Fistulograme pour un anévrisme de l’arc céphalique

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Anahita Dua. Je suis chirurgien vasculaire à l’hôpital général du Massachusetts et professeur associé de chirurgie à la Harvard Medical School. Aujourd’hui, nous allons nous occuper d’un homme de 63 ans qui est en dialyse et qui vient actuellement me voir car il a un gros pseudo-anévrisme dans sa veine céphalique. Ce que nous allons faire aujourd’hui, c’est insérer une aiguille dans sa fistule, projeter du colorant dans la fistule pour évaluer son intégralité, autrement dit fistulogramme. Et ce que nous allons observer, c’est l’écoulement et l’entrée de cette fistule. L’écoulement sera la veine céphalique, et l’afflux sera essentiellement l’anastomose entre la veine céphalique et l’artère radiale.

CHAPITRE 2

Pour commencer... Vous pouvez voir évidemment que c’est, nous faisons beaucoup de ces choses dans le sud du New Hampshire, d’ailleurs. Donc tu peux voir, genre, c’est évidemment la veine, non ? D’accord, et tu peux voir de grosses branches qui s’en détachent, d’accord ? Mais, elle est déjà dilatée, évidemment une belle fistule en fonctionnement. Descendre, descendre, descendre, et c’est ça qui va être la connexion. Là-bas, donc si on appuie dessus, il ne reste que les artères, non ? Tu vois l’artère pulser ? Et quand je le relâche, la veine est ouverte. C’est comme ça qu’on en est sûr, non ? Et en descendant, ça descend complètement, non ? Remonte ici maintenant. Voilà la connexion qui monte. Donc, je vais commencer par un joli regard. D’accord, c’est anévrisme, mais ce n’est pas un problème. C’est très typique. Je ne vois aucun thrombus ni rien, ça a l’air bien. J’en ai un peu plus. Une fistule assez belle, je dois dire. Avez-vous des difficultés lors de la dialyse, votre main a-t-elle une sensation d’engourdissement ou quelque chose comme ça ? Non. Non, ça va, non ? Et quand cette fistule a-t-elle été fabriquée ? Vous vous souvenez du mois par hasard ? Ce n’est pas grave si tu ne le fais pas, je demande juste. Je crois que c’était en août 2021. Oui, c’est magnifique. C’est une fistule vraiment magnifique. C’était il y a environ quatre ans. Oui, c’est vraiment joli. Pour faire un fistulogramme de complétion, n’est-ce pas ? Il y a deux choses importantes. Premièrement, ce qui se passe au niveau central des choses, où l’on fait en sorte que le patient retient sa respiration, prenne une injection, et s’assure qu’au fur et à mesure que la veine entre profondément dans le SVC, il n’y a pas de sténose. Et la deuxième chose importante, c’est que, disons que vous faites tout cela, un fistilogramme complet, il faut aussi regarder l’anastomose. Pour être juste, cette anastomose est absolument magnifique à l’échographie, mais encore une fois, chez Southern, nous en faisons beaucoup, et très souvent c’est l’afflux qui pose problème. Et ensuite, ce qu’il faut faire, c’est appuyer très fort ici, très fort, et ensuite, oui, ça revient à un reflux rétrograde. Mais supposons qu’il y ait un problème, il faut le faire ainsi. Donc ce n’est pas rare, surtout dans les fistules thrombosées et autres, qu’il faille aller dans les deux sens et faire des choses, d’accord ? Pouvez-vous me montrer la fistule AV tout de suite ? Bien sûr, oui. Je pensais que c’était un peu plus proche de là où oui, c’est bien là que c’était. Voilà, oui, tiens. Juste ici. Où es-tu - oui, oui. Comme dans cette zone. Mais c’est intéressant, tu vois cette incision ? Donc ce serait probablement juste là. Mais nous savons que c’est le cas, donc nous savons que ce n’est pas le problème. Alors on ne... L’idéal est toujours de s’en approcher le plus possible sans être réellement dans la zone. Mais ici, tu sais, il n’y a aucune raison de, genre, tout ça est magnifique et on sait que c’est normal. Maintenant, s’il avait eu un problème comme le fait que la fistule ne fonctionne pas, l’une des choses que vous diriez serait : wow, regardez ces énormes branches qui se détachent. Vous savez, ces grosses branches qu’il faudrait peut-être ligatur.

CHAPITRE 3

Un petit piqûre et une brûlure, ce n’est que l’engourdissement. Je me lève parce que tu ne veux pas, d’accord. Je prends ça, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Donc pour celui-ci, je ne fais pas d’incision. Et bien souvent, je ne sais même pas... Juste à l’intérieur, tu vois l’aiguille juste là ? Allez, vas-y. Il faut être très prudent. Dis-moi si ça va doucement. Facile. Doucement, doucement. D’accord, maintenant je vais laisser tomber, laisser prendre l’angle que vous voulez, puis l’angle dans lequel il se trouve, c’est comme ça que vous voulez aller plutôt que de le tenir dans cette position particulière. D’accord, regardons, s’il vous plaît. Je dirais que c’est assez pulsatif, ce qui, soit dit en passant, est mauvais car cela signifie qu’il y a quelque chose de potentiellement central. Cependant, quand on a de gros anévrismes comme celui-là, cela peut aussi être pulsatif. Et cela dépend juste du rythme du rythme. Un peu plus, donc c’est clairement très bien. Je vais prendre le microcathéter, s’il vous plaît. Merci. Merci. Comment vas-tu, ma chère, ça va ? Oui. Bien, excellent, très bien, commençons.

CHAPITRE 5

Je vais prendre un peu de teinture, s’il vous plaît, 50/50 ça va. On peut venir un peu, oui, s’il vous plaît. On va commencer ici puis aller jusqu’au coffre. Je vais tirer un peu en arrière pour qu’on puisse vraiment voir l’ensemble. Exact. Cela correspond donc parfaitement à ce que nous voyons à l’échographie. D’accord, puis-je avoir le, pourquoi ne pas me donner le Benson, s’il vous plaît ? Et ensuite, je prendrai ce petit six. Ainsi, les feuilles de fistulograme sont beaucoup plus petites que les plus courtes. Il faut donc être très prudent. Oui, oh, bien sûr. Parce qu’ils peuvent sortir tout de suite. Tu t’enroules dans cet anévrisme, tu vois ça ? D’accord. Maintenant, puis-je avoir un peu de poussée, d’accord, rien de fou. Ce short reste là, s’il vous plaît. Et quand j’appuie dessus, comme quand je fais ce que je fais en ce moment, je ressens un bon frisson, donc je sais que le flux est bon. La vraie question sera celle-ci. Et ce qui se passe dans ces cas-là, c’est que tu peux le stenter, mais pour l’instant il n’en a pas besoin, ce n’est pas ce qui est nécessaire. Oui, voilà. D’accord, allez-y, mettez le cathéter confortable ici, s’il vous plaît. Puis-je avoir un peu de sérum physiologique ? Merci, merci. Merci, merveilleux, d’accord. Tiens bon, excellent. Alors pourquoi ne pas en venir à cette région et prendre un plan d’ici, puis un plan central avec lui qui retient son souffle. Prends un peu de teinture, s’il te plaît. Merci beaucoup. Très bien, Alex, si tu veux bien élargir un peu pour moi, s’il te plaît. Merci beaucoup, ma belle. Oh, ça a l’air pas mal. Ça, tu vois ça juste au milieu de la partie, juste là, c’est de ça qu’ils parlent, qui les préoccupent. Oui, donc on va faire quelques vues là-dessus. Est-ce plutôt un anévrisme veineux ? Parce que vous voyez qu’il y a une certaine sténose distalement. C’est probablement une dilatation post-sténotique, donc il va falloir y toucher un peu. Et ce qui s’est passé, c’est que c’est tellement serré. Le problème est que, chez ces patients, les résections des côtes sont indiquées pour le syndrome évidemment du sorti thoracique, mais aussi chez les patients qui ont de grandes fistules où ils commencent à avoir des tensions ou des problèmes à cet endroit précis, et disons que vous voulez poser un stent ou un ballon, vous voulez rester ouvert, Tu ne pourras pas faire ça s’il y a une côte là, bien sûr, tout comme tu ne peux pas le faire dans aucune autre, donc parfois chez certains patients avec des problèmes très, tu veux vraiment maintenir la dialyse, c’est une très belle fistule, non ? Donc tu ne voudrais pas le perdre. Ce n’est pas ce qui se passe ici, mais vous pouvez clairement voir, et nous allons nous rapprocher un peu. Je peux avoir, pourquoi ne pas me donner un fil de glisse, s’il te plaît ? Alex, si ça ne te dérange pas. Oui, merci. C’est la longue ? Court. Ça va. J’ai juste besoin de faire ça, ça devrait aller, non ? Ça devrait aller. Oui. Donc on va juste passer à côté de ça. Et Alex, je vais peut-être avoir besoin d’un V18 parce que je vais peut-être devoir... Tu veux le court ou le long ? Que se passe-t-il ici ? Un peu long, s’il vous plaît. En fait, tu sais quoi, Alex ? Pourquoi tu ne me donnes pas ça dès le départ ? Il y a de l’action ici avec ce confort. Parce qu’ensuite, on prendra le V18 et on montera jusqu’à là. On va tirer le plan car il faudra peut-être le faire distalement, car je pense que tout va bien. Le problème, c’est que s’il a une thrombose là, tout s’éteint. Et il y a clairement du post-sténotique, on peut le voir, mais on le verra plus clairement à mesure qu’on s’approche. C’est comme un poststénotique opposé ? Parce qu’en général, la dilatation devrait être après ou distale, non, mais c’est juste avant ? Oui, cela dépend de la direction que prend le flux. Rappelez-vous que c’est la fistule, non ? Donc le flux est différent de d’habitude, d’accord. Attends une seconde, d’accord, charmant. C’est l’anévrisme là, d’accord. On va donc vouloir s’approcher un peu plus. Nous ne voulons évidemment pas causer de problèmes avec ça. Tout jusqu’ici est parfait. C’est pour ça que j’ai choisi le V18, parce que le V18 est vraiment calme, il va continuer comme ça, tu vois, mais on va le retirer un instant et ensuite on va faire une petite courbe dans un instant, jusqu’à ce qu’il y ait un peu de teinture, s’il vous plaît. Monsieur, je vais vous demander un service, d’accord ? Je vais vous demander, oui monsieur, oui monsieur. Alors, voici ce que je vais te demander de faire. Dans un instant, je vais te dire de prendre une grande inspiration, puis je veux que tu retennes ta respiration, d’accord ? Alors, entraînons-nous, prenons une grande inspiration. Retiens ta respiration, tiens, tiens, tiens, tiens, et tu peux respirer. Excellent, on va recommencer, d’accord ? Je te dirai quand, respire profondément, tu retiens ton souffle. Tiens-le, tiens-le, tiens-le, tiens-le, et tu peux respirer. Excellent. Alex, peux-tu me donner un autre point de vue pour que je puisse voir, tu sais, je pense que ça vient vers nous, donc je ne sais pas trop dans quelle direction, mais peut-être un peu d’angolation. Oui, il va peut-être falloir monter et descendre. On dirait que c’est derrière l’anévrisme, comme l’anévrisme... Je crois que ça arrive, oui. Ce que nous voulons voir, c’est dans quoi est le canal, voyons voir. Monsieur, encore une fois, une grande inspiration, retenez votre souffle. Tiens-le, tiens-le, tiens-le, tiens-le, et tu peux respirer. Tu vois, le gros problème c’est que tant que ça ne pousse pas, c’est une échographie, il faudrait juste faire une échographie et confirmer. Cela ne va pas provoquer de thrombose, mais la vraie question est : devons-nous faire quelque chose, est-ce qu’il y a assez de sténose ? Je veux dire, il y a des trucs qui s’enfoncent là-dedans. Alex, on y va, on va très raide vers LAO, s’il te plaît. Oui. C’est agréable, circonscript, c’est absolument un anévrisme. Donc la réponse est un stent. Tu sais, tu mettrais un stent couvert dessus, mais encore une fois, regarde l’emplacement. La question devient donc : avez-vous besoin de faire quelque chose ? Et la vraie question est : est-ce que ça grandit ? Est-ce que c’est, est-ce que c’est, tu sais... Est-ce parce que c’est trop proche, ou est-ce que... ? Non, non, non, non, à cause des côtes là. Donc si vous le mettiez en stent, vous pourriez écraser votre stent. Donc, à moins que tu ne commences à enlever la côte et tout, tu ne peux pas juste, c’est un mauvais endroit pour un stent. Tu vois ce que je veux dire ? Je vais reculer un peu. Je me demande si on est un peu dedans. Tu sais, je me demande si on est dans l’anévrisme. Peut-être. Approche-le plus de toi. Tu peux donner 3 000 d’héparine, s’il te plaît ? 3000. S’il vous plaît. C’est super, Alex, merci. Très bien, monsieur, respirez profondément, retiens ton souffle. Tiens, tiens, tiens, tiens, tiens. Tu peux respirer. Tu sais, je ne déteste pas... Et si tu poses un stent couvert, honnêtement tu pourrais geler ce débit, ce qui pourrait être... Oh, on le ferait. Nous le gelerions à 100 % car ce sera un stent couvert. Et oui, et ce serait, je veux dire, est-ce que ça a de l’importance ? C’est la vraie question, vous savez, parce que vous avez plein, mais maintenant ça s’annonce plutôt bien. Ça ne me semble pas sténotique. Tu sais, on dirait qu’il n’a pas forcément besoin de quoi que ce soit. Alex, on peut essayer complètement dans l’autre sens et il faudra peut-être essayer le crânien. On dirait qu’elle vient vers nous. Oui, peut-être qu’on devrait essayer ça. Je n’ai pas besoin qu’il la tient. C’est un peu mieux. C’est un peu mieux. On dirait vraiment que ça s’adresse un peu à nous, tu sais. Tu veux essayer le... Allons-y, oui, s’il te plaît, faisons-le. On a presque fini, tu t’en sors si bien. J’ai presque l’impression que, de cette façon de voir ça, c’est comme une bosse entière. Comme s’il n’avait pas vraiment de queue. C’est presque tout ça. Tu vois ce que je veux dire ? C’est comme ça, alors que c’est une ligne droite avec un objet saculaire qui vient vers toi. Dans ce cas... Exact. Alors que le scanner s’accorderait aussi, et on voit qu’il y a aussi cette dilatation distalement. Alex, puis-je te demander un Hydro ST s’il te plaît ? Et ensuite, on pourra revenir à notre positionnement standard. Merci beaucoup. Vous savez, il n’a aucun problème avec les volumes de débit ou quoi que ce soit de ce genre. Comme si rien de tout ça ne posait de problème. C’est juste... Un petit virage à 90 degrés, rien de fou. On peut l’avoir, tu sais, tenir ça. Ah, il va falloir le convaincre, monsieur, oui. Je vais te demander de faire ce truc de respiration pour moi, d’accord ? Oui. Très bien, alors respire profondément. Retenez votre souffle, retenez, tenez, tenez, tenez. Merveilleux, magnifique, excellent travail. Tout cela est magnifique. Je ne vois pas vraiment de raison de gonfler ou de faire quoi que ce soit à ce sujet. Je pense qu’il faudrait simplement laisser ça tranquille. Il était très facile de s’y retourner avec juste la petite courbe, ce qui montre qu’il n’y a vraiment pas de sténose à cet endroit. Oui, ce V18 qu’il t’a donné, puis-je l’avoir ? On peut avoir un, pardon, un Monocryl sur le terrain, s’il vous plaît. Donc, la seule façon que cela se passe, je veux dire, vous ne pouvez évidemment pas le faire d’où nous venons, non ? Donc la seule façon de vraiment réparer cela serait de le couper et de le réparer, au lieu de le faire en sorte qu’en bobine. La question devient l’utilité, comme pourquoi, tu sais, donc la seule raison pour laquelle tu... Eh bien, c’est ça le problème. Donc, pour être juste, c’est artérisé. Donc techniquement, c’est une artère, mais une veine. Et donc, si ça ne pousse pas, qu’il ne fait rien, qu’il n’y a pas de thrombus dedans et qu’il n’y a rien, tu sais, quel est le risque que ça se rompe ? Donc, à ce stade, je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit, mais maintenant que j’ai une bonne idée, l’idée serait essentiellement que si nous devions vraiment faire quelque chose, ce serait un stent couvert, vous savez, qui ferait cela, et qui réglerait le problème. On aurait fini, mais je ne sais pas si c’est nécessaire. Eh bien, c’est ça le truc, il faudrait que tu fasses ce morceau, non ? Donc on aurait fini, mais je ne sais pas si, côte ou pas, je ne pense pas que ce soit la bonne chose à faire. Alex, tu peux me rendre un dernier service ? Tu peux juste mesurer ça pour moi, s’il te plaît, l’anévrisme ? L’anévrisme ? Oui, s’il vous plaît, sérum d’héparine, s’il vous plaît, pour moi. Très bien, ma chère, on va finir dans deux minutes. D’accord, tu as été génial. Nous allons faire ce dernier plan du flux rétrograde. Donc tu regardes environ deux ans, non. Tu sais, c’est là que tu commences à parler de tout ça, non ? Tant qu’il y a un bon écoulement, car il est perfusé et pressurisé à partir de celui-ci. Tant qu’il y a un bon écoulement, rien ne devrait... La faire plus grande ? Oui. Oui, en revanche, c’est une veine, donc elle n’a pas la même résistance à la traction qu’une artère. On verra bien, et on gardera un œil dessus. Il n’a besoin de rien pour l’instant, Alex, dernière prise, juste de l’anastomose, s’il vous plaît. Donc un peu plus bas. Dis-moi quand il est blanc. C’est blanc. Magnifique, c’est le plan que tu veux. Je ne peux pas la regarder, la tenir et la tirer. Je ne peux pas, donc il faut que quelqu’un d’autre me le dise. Mais c’est une magnifique anastomose, oui, non ? C’est un fistulogramme de complétion, c’est tout ce qu’il y a à faire. C’est intéressant, tu vois ça sortir du début ? Je me demande, tu sais... C’est une grosse branche ? Clairement, tu sais, clairement oui. Sérum physiologique d’héparine, s’il vous plaît, puis-je avoir ce Monocryl ? Donc tu peux enlever le II. Laisse-moi te montrer cette dernière partie alors. Donc, pour le fistulograme en particulier, la façon dont on le ferme, et je pourrais avoir besoin de votre aide, merci.

CHAPITRE 6

Donc ce que je faisais généralement, c’est mettre une maille comme ça. Tu ne veux évidemment pas être trop profond. Presque en angle vers cet endroit, non ? Et puis un, un peu comme ça, je le tire à nouveau. Excellent. Et ensuite, ce que je vais te faire faire, s’il te plaît. Et puis mets ton doigt, oui, vas-y. Tu peux y aller et l’enlever. Regarde juste le, tu vois, oui, prends ça, oui, super, beau travail. D’accord, mets ton doigt juste là, d’accord, redescends. Ok, encore une fois, sors de là, d’accord. Maintenant, laissez-moi voir à quoi ça ressemble. C’est plutôt bien. Mais tu veux juste peut-être mettre un examen final, tu sais, juste pour être, oh, faire attention. Ne te fais pas de mal, d’accord, mets ton doigt là. D’accord, tu dois tenir une pression sans être folle, d’accord ? Il faut pouvoir la sentir sinon la fistule sera thrombosée. Ce type est plutôt doué, mais en général, tu le ferais. Des ciseaux, s’il vous plaît, et si vous avez un gros hématome, vous allez sûrement, vous savez, causer des problèmes. Beaucoup de gens utilisent du nylon. J’utilise Monocryl parce qu’ils n’ont pas besoin de l’enlever. Allez, descends un instant, j’ai donné 2 000 d’héparine, tout le monde ne fait pas ça. Je donne généralement 5 000 mg d’héparine pour les gens. C’est vraiment joli, mais il faudra peut-être un autre point de suture, on verra. Tu sais, tu attends cinq minutes. Tu devrais être super, je veux dire, c’est extrêmement superficiel. Donc vous pouvez imaginer une vraie morsure que vous prendriez, vous pourriez obstruer la fistule, non ? Mais c’est une très belle fistule, je veux dire, je ne pense pas, il commence à avoir une dilatation clairement anévristique, mais je ne pense pas qu’en ce moment, et aussi ce qui est vraiment beau avec cette fistule, c’est qu’elle n’est pas chargée de thrombus. Tu sais, parfois tu vois, et lui non plus n’a pas ça. Il existe une solution à cela. C’est vraiment une question de savoir si elle grandit ou non. Ce que j’aimerais pour lui, c’est qu’il revienne me voir dans un mois avec une échographie de la veine sous-clavière en entier, et une mesure spécifique de l’anévrisme. Et nous allons simplement la suivre, si elle ne grandit pas, si elle grandit, alors nous agissons. Laisse-moi voir, c’est plutôt bien. C’est plutôt bien. Tu vois ça ? Alors garde ton doigt là. Peut-être attendre environ cinq minutes, tu veux juste qu’il ne se dilate pas.

CHAPITRE 7

Alors c’est ta tête, d’accord ? C’est ton bras. Je suis là. Quand j’ai injecté du colorant dans ton bras, tu vois cette bosse, ce petit ballon de basket juste là ? C’est ce qui fait paniquer tout le monde chez toi. Parce qu’en général, ça devrait juste être, tu vois comment cette ligne noire est juste là comme ça ? Tout cela devrait être une seule ligne noire, mais il y a cette petite sorte de grossesse qui se trouve au milieu de votre vaisseau sanguin, ce qui est très bien. Tant que ça ne pousse pas, qu’il n’y a pas de caillots dedans, et que ça ne perturbe pas ton flux. La raison pour laquelle tu m’as été envoyé, c’est qu’il y avait de l’inquiétude, hé, est-ce que ça peut éclater, tu vois ? Est-ce possible ? C’est possible, mais pour réparer cela comme c’est, si on devait mettre un stent là, il faudrait faire une chirurgie assez importante, comme je l’ai mentionné en clinique, où il faudrait enlever une de vos côtes et ce serait tout ce théâtre pour rien. Donc, ce que nous allons faire maintenant que j’ai vu ça et que j’ai fait plein de vues et autres, et j’ai regardé tout votre flux, c’est que je sais exactement à quoi vous ressemblez maintenant comparé à vos fistulographies précédentes, et ce que nous allons faire, c’est suivre l’échographie. Donc plus de ceux-là que vous venez d’avoir. Et on va faire une échographie, si ça grandit, il mesure actuellement environ deux par deux centimètres. Si ce truc grandit, alors nous parlerons d’une opération pour le réparer. Mais honnêtement, je pense que tu vas accepter que ça soit comme ça actuellement. Et faisons comme si vous aviez soudainement remarqué, vous savez, une douleur intense ici et peut-être qu’elle ait éclaté, ce à quoi je ne m’attendais pas, mais disons que c’est le cas. On entrait par ton bras comme on l’a fait et on lançait un stent à travers cette région. Et évidemment, ce serait une urgence, puis vous gérez le reste plus tard. Mais pour l’instant, cette chose est assez stable depuis un bon moment, tu vois ? Ce qui t’arrive, pourquoi cela arrive, c’est parce que ta veine, n’est-ce pas, et ta fistule sont vraiment excellentes. Cette veine reçoit donc le rythme de ce flux sanguin, et avec le temps, différentes sections commencent à grossir. Ok, tu vois ça ? Donc c’est moi qui te pique le coude, d’accord ? C’est la teinture, tu peux déjà le faire, donc cette partie ici est cette partie de ton bras, comme ici, qui n’est pas du tout dans ta poitrine, c’est dans ton bras. Et on voit déjà des petites choses bosselées et ondulantes ici, non ? C’est le même drame qui se passe dans ta poitrine, même veine aussi. Mais c’est là que tu te fais piquer pour ta dialyse. Avec le temps, cela peut aussi commencer à s’aggraver. Il peut devenir trop mince, commencer à s’éroder, et nous nous en occuperons quand ce jour viendra. Mais à partir de maintenant, nous n’avons rien à faire de plus. Très bien, on va te ramener chez toi. Tu ne devrais pas avoir mal ni rien, tu peux utiliser ta fistule, et je te verrai dans un mois, on prendra ton rendez-vous pour l’échographie pour me voir. D’accord, et faisons toute la fistule, plus la veine sous-clavière, spécifiquement de façon indépendante, pour qu’ils ne regardent pas seulement la fistule, la veine, et oui. Bon, des questions ? Très bien, c’est fini.

CHAPITRE 8

Maintenant que vous avez vu le fistulogramme, quelques points importants à aborder. Ainsi, ce patient en particulier, comme mentionné, souffre d’une maladie rénale terminale et souffre d’une fistule depuis trois ans maintenant. Très fréquemment, chez les patients ayant d’excellentes fistules comme celle-ci, on commence à voir des zones de la veine d’écoulement commencer à se dilater car la veine, bien sûr, n’est pas censée contenir de sang artériel ni de pompage artériel derrière, mais malheureusement, dans la situation de la fistule, c’est exactement ce qui se passe. Ainsi, certaines zones, par exemple, comme vous l’avez vu dans le haut du bras du patient, où il était à plusieurs reprises piqué avec des aiguilles pour la dialyse, certaines zones commençaient à devenir anévristes. Heureusement, dans ces zones, nous ne voyons aucun thrombus, ce qui est excellent. Parfois, chez ces patients, avec le temps, il y a une stagnation et des tourbillons dans ces zones de dilatation anévristique qui peuvent entraîner un thrombus pouvant finalement entraîner une obstruction de la fistule. D’autres problèmes peuvent survenir : ces anévrismes peuvent devenir si gros qu’ils peuvent même éroder la peau, ce qui est une urgence et nécessite d’emmener le patient immédiatement en salle d’opération pour contrôler le saignement. Ce que vous avez aussi observé spécifiquement, ce qui est unique à ce cas, c’est qu’il y avait un gros, et je dirais gros, mais il s’agissait d’environ deux par deux centimètres d’anévrisme dans la partie veineuse de la fistule dans la poitrine du patient. Normalement, quand on a ce genre de chose, on peut potentiellement simplement poser un stent dessus et refermer la zone qui est un pseudoanévrisme. Mais chez ce patient en particulier, la zone du pseudo-anévrisme était malheureusement juste derrière une de ses côtes, la première côte pour être exact, ce qui signifie que si vous posez un stent à cet endroit, vous risquez que cette zone se blesse et que la perte soit totalement de la sortie de la fistule et la perte de la fistule elle-même. Donc, si cet anévrisme continuait à s’aggraver et que nous voulions le stenter, il faudrait envisager d’enlever la première côte afin de poser un stent en toute sécurité. Sinon, nous pourrions faire une intervention sur ce patient où nous ferions une anévrysmorrhapie, qui consiste à réduire la veine sous-clavière et à suturer les côtés de l’anévrisme pour qu’ils aient à peu près la même taille que le reste de la veine d’écoulement. À ce stade, il n’a aucun sens de faire quoi que ce soit à ce patient en particulier car il a passé des examens d’imagerie. Il a passé un scanner il y a environ un mois qui a montré que cette zone diminuait. Elle était déjà presque un centimètre plus petite qu’avant. L’espoir est donc que, puisqu’il ne grandit pas, qu’il ne présente pas de risque de rupture, qu’il n’y ait pas de thrombus à l’intérieur, donc il est peu probable qu’un caillot se propage dans le patient ou obstrue la fistule. La meilleure chose à faire pour l’instant est de faire un suivi, et nous examinerons ce patient avec plusieurs échographies pour évaluer la partie sous-clavière, et probablement tous les six mois, un scanner pour s’assurer que la zone est toujours visible et que le flux est toujours approprié.