Fistulograma para un aneurisma del arco cefálico

CAPÍTULO 1

Hola, me llamo Anahita Dua. Soy cirujano vascular en el Mass General Hospital y profesor asociado de cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard. Y hoy vamos a atender a un hombre de 63 años que ha estado en diálisis y que actualmente viene a verme porque tiene un gran pseudoaneurisma en la vena cefálica. Así que lo que haremos hoy es insertar una aguja en su fístula, inyectar tinte en la fístula para evaluar su totalidad, también conocido como fistulograma. Y lo que veremos es la salida y la entrada de esa fístula. La salida será la vena cefálica, y la entrada será básicamente la anastomosis entre la vena cefálica y la arteria radial.

CAPÍTULO 2

Para empezar... Por cierto, se puede ver que eso es lo que hacemos mucho en el sur de New Hampshire. Así que puedes ver, obviamente, esa es la vena, ¿no? Claro, y puedes ver unas ramas bastante grandes saliendo de ahí, ¿vale? Pero, ya está dilatada, obviamente una fístula funcional preciosa. Bajar, bajar, bajar, y esa va a ser la conexión. Ahí abajo, así que si pulsamos esto, solo quedan arterias, ¿no? ¿Ves la arteria palpitando? Y cuando lo suelto, la vena está abierta. Así es como lo sabes con certeza, ¿no? Y luego, a medida que bajámos, sigue todo el camino, ¿verdad? Sube aquí otra vez. Ahí está la conexión subiendo. Así que voy a empezar por mirar bien. Vale, eso es aneurismático, pero no es un problema. Eso es muy típico. No veo ningún trombo ni nada, parece bien. Tengo un poco más de eso. Una fístula bastante bonita, tengo que decirlo. ¿Tienes algún problema cuando te hacen diálisis, sientes la mano entumecida o algo así? No. No, estás bien, ¿verdad? ¿Y cuándo se hizo esta fístula? ¿Recuerdas el mes por casualidad? No pasa nada si no lo haces, solo pregunto. Creo que fue en agosto de 2021. Sí, es precioso. Es una fístula realmente preciosa. Hace unos cuatro años. Sí, es realmente bonito. Para hacer un fistulograma de completación, ¿verdad? Hay dos cosas importantes. Primero, lo que ocurre en el aspecto central de las cosas, donde básicamente haces que el paciente contenga la respiración, se ponga una inyección y se asegure de que, a medida que la vena entra y se adentra profundamente en el SVC, no haya estenosis. Y la segunda gran cosa es, digamos que haces todo eso, un fistilograma completo, tienes que mirar también la anastomosis. Ahora, para ser justos, esta anastomosis queda absolutamente preciosa en ecografía, pero de nuevo, en Southern hacemos un montón de estas y muy a menudo el problema es la entrada. Y luego lo que tienes que hacer es presionar muy fuerte aquí, muy fuerte, y luego, ¿vale?, y se produce reflujo retrógrado. Pero digamos que hay un problema ahí, tienes que solucionarlo así. Así que no es raro, especialmente en fístulas trombosadas y cosas así, que tengas que ir en ambos sentidos y hacer cosas, ¿vale? ¿Puedes enseñarme la fístula AV ahora mismo? Por supuesto, sí. Pensaba que era un poco más cercano a donde sí, eso es donde estaba. Vale, sí, aquí. Aquí mismo. ¿Dónde estás? - sí, sí. Como en esta zona. Pero es interesante, ¿ves esta incisión? Así que probablemente sería justo ahí. Pero sabemos que eso es, así que sabemos que ese no es el problema. Así que no... Lo ideal siempre es acercarte lo máximo posible sin estar realmente en la zona. Pero aquí mismo, no hay razón para, como, todo esto es precioso y sabemos que está bien. Ahora, si hubiera venido con un problema como que la fístula no funciona, una de las cosas que dirías sería: vaya, mira esas ramas enormes que se salen. Ya sabes, esas ramas enormes, que quizá necesiten ligadas.

CAPÍTULO 3

Un pequeño pinchazo y una quemadura, esto es solo el adormece. Levanto porque no quieres, ¿vale? Me quedo con eso, por favor.

CAPÍTULO 4

Así que con este no hago una incisión. Y muchas veces ni siquiera... Justo dentro, ¿ves la aguja ahí? Vale, adelante. Tienes que tener mucho cuidado. Dime si va fácil. Fácil. Tranquilo, tranquilo. Vale, ahora voy a dejar que tome el ángulo que quieras, y luego el ángulo en el que esté, así es como quieres ir en lugar de mantenerlo en esa posición concreta. Vale, vamos a echar un vistazo, por favor. Diría que es bastante pulsátil, lo cual, por cierto, es malo porque significa que hay algo potencialmente central. Sin embargo, cuando tienes aneurismas grandes como ese, también puede ser pulsátil. Y eso tiene que ver con cómo fluye. Un poco más, así que está claro que está bastante bien. Me llevo el microcatéter, por favor. Gracias. Gracias. ¿Cómo estás, querida, estás bien? Sí. Bien, excelente, muy bien, empecemos.

CAPÍTULO 5

Aceptaré un poco de tinte, por favor, 50/50 está bien. ¿Podemos ir un poco? Sí, por favor. Empezaremos aquí y luego iremos hasta el cofre. Voy a alejar un poco esto para que podamos verlo todo. Derecha. Así que eso encaja muy bien con lo que estamos viendo en la ecografía. Vale, ¿puedo traer el, por favor, por qué no me das el Benson, por favor? Y luego me quedo con ese seis corto. Así que las láminas de fistulogoma son mucho más pequeñas que las más cortas. Así que tienes que tener mucho cuidado. Sí, claro. Porque pueden salir directamente. Enroscando ese aneurisma, ¿ves eso? Vale. Ahora, ¿me permite? Vas a sentir un pequeño empujón, vale, nada fuera de lo común. Ese corto se queda ahí, por favor. Y cuando presiono hacia abajo, como cuando hago lo que estoy haciendo ahora, siento una agradable emoción, así que sé que el flujo está bien. La verdadera pregunta va a ser esa. Y lo que pasa en estos casos es que puedes ponerle stent, pero ahora mismo no lo necesita, eso no es lo necesario. Sí, ahí está. Vale, adelante, pon aquí el catéter cómodo, por favor. ¿Puedo tomar un poco de suero fisiológico de heparina? Gracias, gracias. Gracias, maravilloso, vale. Aguanta, excelente. Así que, ¿por qué no hablamos de esta región y tomamos una toma desde aquí y luego una toma central con él conteniendo la respiración? Toma un poco de tinte, por favor. Muchas gracias. Muy bien, Alex, si puedes ensanchar arriba y abajo, solo un poco para mí, por favor. Muchas gracias, guapa. Oh, tiene buena pinta. Eso, ves esto justo en la parte media, justo ahí, eso es de lo que hablan, de lo que les preocupa. Sí, así que haremos varias vistas de eso. ¿Es más bien como un aneurisma venoso? Porque ves, hay algo de estenosis distal. Así que probablemente sea dilatación postestenótica, así que probablemente tendremos que tocar eso un poco. Y lo que ha pasado es que eso es tan ajustado. Ahora, el problema es que, en estos pacientes, las resecciones de costillas están indicadas para el síndrome de salida torácica, obviamente, pero también en pacientes con fístulas grandes donde empiezan a tener rigidez o problemas en ese punto y, por ejemplo, quieres hacer un stent o un globo, quieres mantenerlo abierto, No vas a poder hacer eso si hay una costilla ahí, claro, igual que en ninguna otra, así que ocasionalmente en algunos pacientes con diálisis muy, por ejemplo, quieres mantener la diálisis, esta es una fístula preciosa, ¿verdad? Así que no querrás perderlo. No es eso lo que está pasando aquí, pero se puede ver claramente, y nos acercaremos un poco más. ¿Me das, por favor, un cable deslizante? Alex, si no te importa. Sí, gracias. ¿Es este el largo? Corto. Está bien. Solo necesito meter esto, debería estar bien, ¿no? Debería estar bien. Sí. Así que vamos a pasar por alto de ahí. Y Alex, puede que necesite un V18 porque puede que tenga que... ¿Quieres el corto o el largo? ¿Qué está pasando aquí? Un poco largo, por favor. En realidad, ¿sabes qué, Alex? ¿Por qué no me lo das desde el principio? Algo de acción aquí con este cómodo. Porque luego lo que haremos es coger la V18 y subir hasta allí. Dispararemos porque quizá tengamos que hacerlo distalmente porque creo que todo está bien. El problema es que si se trombosa ahí, todo se va. Y definitivamente hay postestenótico, como que se puede ver, pero lo veremos más claramente a medida que nos acerquemos. ¿Esto es como un postestenótico opuesto? Porque normalmente, la dilatación debería ser después o distal, ¿no?, pero esto es justo antes? Sí, depende de hacia dónde vaya el flujo. Recuerda que esto es la fístula, ¿verdad? Así que el flujo es diferente al habitual, ¿vale? Espera un momento, vale, precioso. Ese es el aneurisma, ¿vale? Así que vamos a querer acercarnos un poco más. Obviamente, no queremos causar problemas con ella. Todo hasta aquí está bien. Por eso elegí el V18, porque el V18 es bastante tranquilo, va a seguir así, ya sabes, pero vamos a sacarlo un momento y luego le pondremos una pequeña curva en un momento, hasta entonces tomaré un poco de tinte, por favor. Señor, le voy a pedir un favor, ¿vale? Voy a preguntarte, sí señor, sí señor. Así que esto es lo que te voy a pedir que hagas. En un momento te voy a decir que respires hondo y luego quiero que contuvieras la respiración, ¿vale? Así que practiquemos, respiremos hondo. Aguanta la respiración, aguanta, aguanta, aguanta, y podrás respirar. Excelente, lo vamos a repetir, ¿vale? Te diré cuando, respira hondo, aguanta la respiración. Aguantad, aguantad, sujétalos, sujétalos, sujétalos, y podréis respirar. Excelente. Alex, ¿puedes darme una perspectiva diferente para que pueda ver, sabes, creo que esto viene hacia nosotros, así que no estoy seguro de hacia dónde, pero quizá un poco de angulación. Sí, puede que tengamos que subir y bajar. Parece que eso está detrás del aneurisma, como el aneurisma... Creo que se acerca, sí. Así que lo que queremos ver es en qué está el canal, veamos. Señor, una vez más, respire hondo, contenga la respiración. Aguantad, aguantad, sujétalos, sujétalos, sujétalos, y podréis respirar. Verás, lo importante es que mientras no esté creciendo, esto es algo basado en ecografía, solo tienes que hacer ecografía y confirmar. No va a trombozar, pero la verdadera pregunta es, ¿deberíamos hacer algo, por ejemplo, si hay suficiente estenosis? Quiero decir, las cosas se están quedando atascadas ahí. Alex, vamos a hacerlo, vamos muy pronunciadamente a LAO, por favor. Sí. Es agradable, circunscrito, es absolutamente un aneurisma. Así que la respuesta a esto es un stent. Como, ya sabes, pondrías un stent cubierto sobre esto, pero de nuevo, mira la ubicación. Así que la pregunta es: ¿necesitas hacer algo? Y realmente la pregunta es, ¿está creciendo? ¿Es, es, ya sabes... ¿Es porque es demasiado cercana, o es...? No, no, no, no, porque las costillas están ahí. Así que si le pusieras un stent, podrías aplastar el stent. Así que, a menos que empieces a quitar la costilla y esas cosas, no puedes simplemente, ese es un mal sitio para un stent. ¿Sabes a lo que me refiero? Voy a recuar un poco esto. Me pregunto si estaremos un poco metidos en ello. Sabes, me pregunto si estamos como en el aneurisma. Podría ser. Muévelo más hacia ti. ¿Me darías 3.000 de heparina, por favor? 3000. Por favor. Eso es genial, Alex, gracias. Muy bien, señor, respire hondo, contenga la respiración. Aguanta, aguanta, aguanta, sujétalo, sujétalo. Puedes respirar. Sabes, no odio... Y si pones un stent cubierto, honestamente podrías gelificar esa salida, que podría ser... Oh, sí que lo haríamos. Nosotros lo gelificaríamos al 100% porque va a ser un stent tapadero. Y sí, y eso sería, quiero decir, si importa es la verdadera pregunta, ya sabes, porque tienes el full completo, pero ahora eso pinta bastante bien. Eso no me parece estenótico. Sabes, no parece que necesite necesariamente nada. Alex, ¿podemos intentarlo todo al revés? Y quizá tengamos que probar con craneal. Parece que viene hacia nosotros. Sí, quizá deberíamos intentarlo. No necesito que lo sostenga. Eso es un poco mejor. Es un poco mejor. Realmente parece que está saliendo hacia nosotros, ya sabes, un poco. ¿Quieres probar el... Hagámoslo, sí, por favor, hagámoslo. Ya casi hemos terminado, lo estás haciendo muy bien. Desde esta perspectiva, casi siento que es como todo el bulto. Como si en realidad no tuviera cola. Es casi como la totalidad. ¿Sabes a lo que me refiero? Es como si fuera así, en vez de que es una línea recta con algo sacular acercándose hacia ti. En ese caso... Derecha. Mientras que la tomografía también encajaría con ella, y ves cómo hay dilatación distalmente también. Alex, ¿puedo pedirte un Hydro ST, por favor? Y luego podemos volver a nuestra posición estándar. Muchas gracias. Sabes, no tiene problemas con los volúmenes de flujo ni nada por el estilo. Como si nada de eso fuera un problema. Es solo que... Una pequeña curva de 90 grados, nada fuera de lo común. A ver si podemos conseguirlo, ya sabes, aguantar eso. Ah, tendremos que conseguirlo, señor, sí. Te voy a pedir que hagas eso de respirar por mí, ¿vale? Sí. Muy bien, respira hondo. Aguanta la respiración, aguanta, aguanta, aguanta, aguanta. Maravilloso, precioso, gran trabajo. Así que todo esto es precioso. No veo ninguna razón para inflarse o hacer nada con esto. Creo que debería dejarse como está. Fue muy fácil darle la vuelta con solo la pequeña curva, lo que indica que realmente no hay estenosis ahí. Sí, ese V18 que te dio, ¿me lo das? ¿Podríamos, perdón, un Monocryl en el campo, por favor? Así que la única forma en que esto sería, quiero decir, obviamente no puedes hacerlo desde donde venimos, ¿verdad? Así que la única forma de reparar esto es cortarlo y repararlo, o simplemente enrollarlo en espiral. La pregunta se convierte en la utilidad, como por qué, ya sabes, así que la única razón por la que tú... Bueno, ese es el problema. Así que, para ser justos, está arterializado. Así que técnicamente es una arteria, en cambio, es una vena. Y, si no crece y no hace nada y no hay trombo ni nada, ¿cuál es el riesgo de que simplemente se rompa? Así que, en este momento, no creo que haya nada, pero ahora que lo tengo claro, la idea básicamente sería que si realmente necesitáramos hacer algo, sería un stent cubierto, ya sabes, que lo hiciera y lo solucionara. Es decir, ya estábamos acabados, pero no sé si es necesario. Bueno, eso es lo que pasa, tendrías que hacer esa pieza, ¿no? Así que ya estaríamos listos, pero no sé si, con o sin costilla, no creo que sea lo correcto. Alex, ¿puedes hacerme un último favor? ¿Puedes medir eso, por favor, el aneurisma? ¿El aneurisma? Sí, por favor, suero de heparina, por favor, para mí. Muy bien, querida, terminaremos en dos minutos. Vale, lo has hecho genial. Vamos a hacer esa última toma del flujo retrógrado. Así que estás hablando de unos dos, ¿no? Sabes, es cuando empiezas a hablar de cosas, ¿no? Mientras haya buen caudal, porque está perfundido y presurizado desde él. Mientras haya buen flujo de emisiones, no hay nada que deba... ¿Que sea más grande? Sí. Sí, por otro lado, es una vena, así que no tiene la misma resistencia a la tracción que una arteria. Así que ya veremos, y lo vigilaremos. Ahora mismo no necesita nada, Alex, última toma, solo la anastomosis, por favor. Así que un poco más abajo. Dime cuándo es blanco. Es blanco. Precioso, esa es la foto que quieres. No puedo mirarla, sujetarla y dispararla. No puedo hacerlo, así que tengo que pedir a alguien más que me lo diga. Pero, eso es una anastomosis preciosa, ¿verdad? Eso es un fistulograma de completación, eso es todo lo que hay que decir. Es interesante, ¿ves eso saliendo de arriba? Me pregunto, ya sabes... ¿Es una rama grande? Claramente, ya sabes, claramente sí. Por favor, suero fisiológico, ¿y luego me puedes dar ese Monocryl? Así que puedes seguir adelante y quitar el II. Déjame mostrarte esta última parte entonces. Así que, en cuanto al fistulogoma en concreto, la forma en que lo cerramos, y puede que necesite tu ayuda, gracias.

CAPÍTULO 6

Así que lo que suelo hacer es poner una puntada así. Obviamente no quieres ser demasiado profundo. Casi en ángulo hacia ese lugar, ¿verdad? Y luego una, algo así, la tiras de nuevo. Excelente. Y luego lo que voy a hacer que hagas, por favor. Y luego solo pon el dedo, sí, adelante. Puedes quitártelo. Solo mira el, ¿ves?, sí, solo toma eso, sí, precioso, buen trabajo. Vale, pon el dedo ahí, vale, baja otra vez. Vale, una vez más, sal de ahí, ¿vale? Ahora déjame ver cómo es. Eso está bastante bien. Pero solo quieres quizá poner una final, ya sabes, para ser, oh, ten cuidado. No te hagas daño, ¿vale? Pon el dedo ahí. Vale, tienes que aguantar una presión que no sea una locura, ¿vale? Tienes que poder sentirlo o se te va a trombar la fístula. Este tío es bastante bueno, pero en general, lo harías. Tijeras, por favor, y si te sale un hematoma grande, seguro que causarás problemas. Mucha gente usa nailon. Yo uso Monocryl porque no es necesario que me lo quiten. Venga, baja un momento, he dado 2.000 de heparina, no todo el mundo hace eso. Normalmente doy 5.000 de heparina a la gente. Esto está muy bien, pero puede que necesite otra puntada, ya veremos. Ya sabes, dale como cinco minutos. Deberías ser super, quiero decir, es extremadamente superficial. Así que puedes imaginar una mordida real que darías y podrías ocluir la fístula, ¿verdad? Pero esta es una fístula realmente bonita, quiero decir, no creo, está empezando a tener una dilatación claramente aneurismática, pero no creo que ahora mismo haya nada, y también lo que es muy bonito de esta fístula es que no está cargada de trombos. A veces lo ves, y él tampoco tiene eso. Hay una solución para esto. Realmente es cuestión de si está creciendo o no. Así que lo que me gustaría que él volviera a verme dentro de un mes con una ecografía de la vena subclavia en su totalidad, y una medición concreta del aneurisma. Y simplemente lo seguiremos, si no crece, si crece, entonces actuamos. Déjame ver, está bastante bien. Está bastante bien. ¿Ves eso? Así que simplemente mantén el dedo ahí. Quizá espera unos cinco minutos, solo que, ya sabes, quieres que no se dilate.

CAPÍTULO 7

Así que esta es tu cabeza, ¿vale? Este es tu brazo. Estoy aquí de pie. Cuando te eché tinte en el brazo, ¿ves este bulto, este baloncesto pequeño ahí? Eso es lo que te pone nervioso a todo el mundo. Porque normalmente, esto debería ser así, ¿ves cómo está esta línea negra justo ahí? Todo esto debería ser solo una línea negra, pero tienes este pequeño embarazo que está en medio del vaso sanguíneo, lo cual está bien. Mientras no crezca, no tenga coágulos y no interrumpa el flujo. La razón por la que te enviaron a mí es porque había preocupación, oye, ¿esto puede reventar, sabes? ¿Es posible? Es posible, pero para reparar esto tal y como está, si fuéramos a poner un stent ahí, tendríamos que hacer una cirugía bastante, como mencioné en la clínica, extensa, en la que tendríamos que sacar una costilla y sería todo este teatro para nada. Así que lo que vamos a hacer ahora que he visto esto y he hecho un montón de vistas y demás, y he visto todo tu flujo es que sé exactamente cómo estás ahora comparado con tus fistulografías anteriores, y lo que vamos a hacer es seguir con la ecografía. Así que no más, no más de estos que acabas de comprar. Y le haremos una ecografía, si esto crece, ahora mismo mide unos dos por dos centímetros. Si esto crece, entonces hablaremos sobre la cirugía para repararlo. Pero sinceramente, creo que vas a estar bien con que siga siendo como está ahora. Y imaginemos que de repente notas, ya sabes, un dolor intenso aquí arriba y quizá sí estalla, lo cual no espero, pero digamos que sí. Entraríamos por tu brazo igual que hicimos y lanzaríamos un stent justo en esa zona. Y obviamente eso sería algo de emergencia y luego te ocupas del resto más adelante. Pero a día de hoy, esto ha sido bastante estable durante bastante tiempo, ¿sabes? Lo que te está pasando, por qué te pasa esto, es porque tu vena, ¿verdad?, y tu fístula son realmente excelentes. Así que esa vena recibe el ritmo del flujo sanguíneo y, con el tiempo, diferentes secciones de ella empiezan a crecer cada vez más. Vale, ¿estás viendo esto aquí? Así que esto es que te estoy pinchando el codo, ¿vale? Este es el tinte, ya puedes, así que esta parte de aquí es esta parte de tu brazo, como aquí, que no está en tu pecho en absoluto, está en tu brazo. Y ya se ven cosas pequeñas y onduladas aquí, ¿verdad? Es el mismo drama que pasa en tu pecho, y también la misma vena. Pero ahí es donde te pinchan para tu diálisis. Así que, con el tiempo, eso también puede empezar a afectarse. Puede que se vuelva demasiado fina, que empiece a erosionarse, y ya nos ocuparemos de eso cuando llegue ese día. Pero a partir de este mismo instante, no necesitamos hacer nada más. Vale, te llevaremos a casa. No deberías tener dolor ni nada, puedes usar tu fístula y te veré en un mes, te pediremos cita para la ecografía y verme. Vale, y hagamos toda la fístula, más la vena subclavia, concretamente de forma independiente, para que no se fijen solo en la fístula, la vena y sí. Vale, ¿alguna pregunta? Muy bien, genial, ya está.

CAPÍTULO 8

Ahora que has visto el fistulograma, un par de cosas importantes para tratar. Así que este paciente en particular, como se ha mencionado, tiene enfermedad renal terminal y lleva tres años con una fístula. Muy comúnmente, en pacientes con fístulas excelentes como la de este paciente, empezarás a ver que las zonas de la vena de salida empiezan a dilatarse porque, por supuesto, la vena no está pensada para tener sangre arterializada ni bombeo arterializado detrás, pero desafortunadamente en la situación de la fístula, eso es exactamente lo que ocurre. Así que ciertas áreas, por ejemplo, como se vio en la parte superior del brazo del paciente, donde repetidamente le pinchaban agujas para diálisis, había zonas que empezaban a volverse aneurismáticas. Por suerte, en esas zonas no vemos ningún trombo, lo cual es excelente. A veces, en estos pacientes, con el tiempo, hay estancamiento y remolinos dentro de esas áreas de dilatación aneurismática que pueden provocar trombos que finalmente provocan oclusión de la fístula. Otros problemas que pueden ocurrir son que esos aneurismas pueden llegar a ser tan grandes que llegan a erosionar la piel, lo cual es una emergencia y requiere llevar al paciente al quirófano inmediatamente para controlar el sangrado. Lo que también viste específicamente, que es único en este caso, es que había un aneurisma grande, y voy a decir grande, pero de unos dos por dos centímetros dentro de la porción venosa de la fístula en el pecho del paciente. Normalmente, cuando tienes algo así, podrías simplemente poner un stent sobre él y cerrar esa zona que es un pseudoaneurisma. Pero en este paciente en particular, esa zona que era el pseudoaneurisma, lamentablemente, estaba justo detrás de una de sus costillas, la primera costilla para ser exactos, lo que significa que si pones un stent ahí, corres el riesgo de que esa zona se trombe y finalmente pierdas toda la salida de la fístula y la propia fístula. Así que si ese aneurisma seguía creciendo y quisiéramos ponerle un stent, tendríamos que considerar quitar la primera costilla para poder poner un stent de forma segura. Alternativamente, podríamos hacer un procedimiento con este paciente en el que realmente haríamos una aneurismorrafia, que es un procedimiento en el que reducimos esa vena subclavia y tomamos los laterales del aneurisma y los suturamos para que sea básicamente del mismo tamaño que el resto de la vena de salida. A estas alturas, no tiene sentido hacer nada con este paciente en particular porque ya le han hecho pruebas de imagen. Le hicieron una tomografía computarizada hace aproximadamente un mes que decía que esta zona se estaba reduciendo. Ya era casi un centímetro más pequeño que antes. Así que la esperanza es que, dado que no está creciendo, no suponga riesgo de rotura, que no tenga trombo dentro, así que es poco probable que algún coágulo avance en el paciente o que ocluya la fístula. Así que lo mejor que podemos hacer en este momento es hacer un seguimiento, y evaluaremos a este paciente con varias ecografías para evaluar esa parte subclavia, y probablemente cada seis meses, una tomografía computarizada para asegurarnos de que la zona sigue permeable y que el flujo sigue siendo adecuado.