Fistulogramm für ein Cephalisches Bogenaneurysma

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Anahita Dua. Ich bin Gefäßchirurg am Mass General Hospital und außerordentlicher Professor für Chirurgie an der Harvard Medical School. Und heute kümmern wir uns um einen 63-jährigen Mann, der Dialyse macht und gerade zu mir kommt, weil er ein großes Pseudoaneurysma in seiner Kopfvene hat. Was wir heute tun werden, ist, tatsächlich eine Nadel in seine Fistel zu stechen und Farbstoff in die Fistel zu spritzen, um das Ganze zu untersuchen, auch bekannt als Fistulogram. Und was wir betrachten werden, ist der Ausfluss und der Zustrom dieser Fistel. Der Ausfluss ist die Zephalvene, und der Zufluss ist im Grunde die Anastomose zwischen der Cephalvene und der Arteria radialis.

KAPITEL 2

Zunächst einmal... Man sieht offensichtlich, dass wir viele davon in Süd-New Hampshire machen, übrigens. Du kannst also sehen, dass das offensichtlich die Ader ist, oder? Richtig, und man sieht ziemlich große Äste, die da rausgehen, okay? Aber es ist also schon geöffnet, offensichtlich eine wunderschöne funktionierende Fistel. Runter, runter, runter, und das wird die Verbindung sein. Da unten, also wenn wir diese drücken, bleibt nur noch die Arterie übrig, oder? Siehst du die Arterie pulsieren? Und wenn ich sie freigebe, ist die Vene offen. So weißt du es sicher, oder? Und dann, wenn wir nach unten gehen, folgt es ganz nach unten, richtig? Komm jetzt wieder hierher. Da steigt die Verbindung auf. Also, ich fange einfach damit an, einen guten Blick zu werfen. Okay, das ist aneurysmisch, aber kein Problem. Das ist sehr typisch. Ich sehe keinen Thrombus oder so, sieht gut aus. Davon habe ich noch ein bisschen mehr. Eine ziemlich schöne Fistel, muss ich sagen. Hast du Probleme, wenn du Dialyse bekommst, fühlt sich deine Hand taub an oder so etwas? Nein. Nein, du bist gut, oder? Und wann wurde diese Fistel gemacht? Erinnerst du dich zufällig an den Monat? Es ist okay, wenn du es nicht tust, ich frage nur. Ich glaube, es war im August 2021. Ja, es ist wunderschön. Es ist eine wirklich wunderschöne Fistel. Das ist etwa vier Jahre her. Ja, es ist wirklich hübsch. Um einen kompletten Fistulogram zu machen, richtig? Es gibt zwei wichtige Dinge. Erstens: Was passiert im zentralen Aspekt, wo der Patient im Grunde den Atem anhält, eine Spritze nimmt und sicherstellt, dass beim Eintauchen der Vene in den SVC keine Stenose auftritt? Und das zweite Große ist, wenn man das alles macht, ein vollständiges Fistilogramm, man muss sich auch die Anastomose ansehen. Um fair zu sein, sieht diese Anastomose im Ultraschall absolut großartig aus, aber auch hier machen wir bei Southern viele davon, und sehr häufig ist der Zufluss das Problem. Und dann musst du hier richtig fest drücken, richtig fest, und dann, richtig, und es gibt rückläufigen Reflux. Aber nehmen wir an, da gibt es ein Problem, du musst es so vorstellen. Es ist also nicht ungewöhnlich, besonders bei thrombosierten Fisteln und so, dass man in beide Richtungen gehen und Dinge machen muss, okay? Kannst du mir jetzt die AV-Fistel zeigen? Natürlich, ja. Ich dachte, es sei etwas näher an der Stelle, dass, ja, genau da war es. Richtig, ja, hier. Genau hier. Wo bist du – ja, ja. So wie in diesem Bereich hier. Aber es ist interessant, siehst du diesen Schnitt? Es wäre also wahrscheinlich ungefähr dort. Aber wir wissen, dass das nicht das Problem ist. Also tun wir nicht... Das Beste ist immer, so nah wie möglich daran heranzukommen, ohne tatsächlich in der Gegend zu sein. Aber hier gibt es keinen Grund, das alles wunderschön zu sehen, und wir wissen, dass das okay ist. Wenn er mit einem Problem gekommen wäre, wie dass die Fistel nicht funktioniert, würdest du sagen: Wow, schau dir diese riesigen Äste an, die abfallen. Du kennst diese riesigen Äste, die vielleicht ligiert werden müssen.

KAPITEL 3

Ein kleiner Stich und ein Brennen, das ist nur die Betäubung. Ich hebe auf, weil du nicht willst, okay. Ich nehme das bitte.

KAPITEL 4

Bei diesem mache ich keinen Schnitt. Und oft glaube ich nicht einmal... Direkt drin, siehst du die Nadel da? Gut, mach weiter. Man muss sehr vorsichtig sein. Sag mir, ob es leicht läuft. Ganz einfach. Ganz ruhig, ganz ruhig. Okay, jetzt lasse ich es in den gewünschten Winkel nehmen, und dann in welchem Winkel es sich befindet, das ist der Weg, den du willst, anstatt ihn in dieser Position zu halten. Okay, schauen wir es uns bitte an. Ich muss sagen, es ist ziemlich pulsativ, was übrigens schlecht ist, weil das bedeutet, dass etwas potenziell Zentrales vorliegt. Bei solchen großen Aneurysmen kann es jedoch auch pulsierend sein. Und das hat einfach mit dem Fluss zu tun. Ein bisschen mehr, also ist das eindeutig ziemlich gut. Ich nehme bitte den Mikrokatheter. Danke. Danke. Wie geht es dir, mein Schatz, geht es dir gut? Ja. Gut, ausgezeichnet, alles klar, fangen wir an.

KAPITEL 5

Ich nehme bitte etwas Farbstoff, 50/50 ist in Ordnung. Können wir ein bisschen mitkommen, ja, bitte. Wir fangen einfach hier an und gehen dann bis zur Truhe. Ich ziehe das jetzt ein bisschen zurück, damit wir das Ganze wirklich sehen können. Rechts. Das passt sehr gut zu dem, was wir im Ultraschall sehen. Okay, darf ich bitte den, warum gibst du mir nicht den Benson, bitte? Und dann nehme ich diese kurze sechs. Die Fistulogrammblätter sind also viel kleiner als die kürzeren. Man muss also sehr vorsichtig sein. Ja, oh, natürlich. Weil sie einfach rauskommen können. Du windest dich in diesem Aneurysma, siehst du das? Okay. Darf ich bitte, du wirst ein bisschen einen Schubs spüren, okay, nichts Verrücktes. Der Short bleibt da kleben, bitte. Und wenn ich aber darauf drücke, zum Beispiel bei dem, was ich gerade mache, spüre ich einen schönen Nervenkitzel, also weiß ich, dass der Fluss in Ordnung ist. Die eigentliche Frage wird das sein. Und was in solchen Fällen passiert, ist, dass man es stenten kann, aber im Moment braucht er das nicht, das ist nicht notwendig. Ja, da haben wir's. Okay, legen Sie bitte den bequemen Katheter hier drauf. Kann ich etwas Heparin-Kochsalzlösung haben? Danke, danke. Danke, wunderbar, okay. Halt dich fest, ausgezeichnet. Warum kommen wir nicht etwa zu dieser Region und machen eine Aufnahme von hier und dann eine zentrale Aufnahme, in der er den Atem anhält. Nimm bitte etwas Farbstoff. Vielen Dank. Okay, Alex, wenn du dich mal breiter machst, bitte ein bisschen für mich. Vielen Dank, Schöne. Sieht ziemlich gut aus. Das, du siehst genau in der Mitte dort, genau da, das ist es, worüber sie sprechen, worüber sie sich Sorgen machen. Ja, wir machen ein paar Ansichten davon. Ist es eher wie ein venöses Aneurysma? Denn du siehst, dass es distal eine Stenose gibt. Das ist also wahrscheinlich poststenotische Dilatation, also müssen wir das wohl ein wenig anfassen. Und was passiert ist, ist, weil das so eng ist. Das Problem ist jedoch, dass bei diesen Patienten Rippenresektionen bei offensichtlich thorakalem Output-Syndrom angezeigt sind, aber auch bei Patienten mit großen Fisteln, bei denen sie an dieser einen Stelle eine Enge oder Probleme bekommen, und sagen wir, Sie wollen einen Stent machen oder aufblasen, Sie wollen offen bleiben, Das wird man natürlich nicht können, wenn eine Rippe da ist, genauso wie bei keinem anderen auch, also gelegentlich möchte man bei einigen Patienten die Dialyse wirklich aufrechterhalten, das ist eine schöne Fistel, oder? Du willst es also nicht verlieren. Das ist hier nicht der Fall, aber du kannst es deutlich sehen, und wir werden uns ein bisschen näher annähern. Kann ich, warum gibst du mir nicht ein Gleitseil, bitte? Alex, wenn es dir nichts ausmacht. Ja, danke. Ist das der lange? Kurz. Ist schon okay. Ich muss das nur noch einreichen, das sollte doch okay sein, oder? Sollte in Ordnung sein. Ja. Also schleichen wir uns einfach daran vorbei. Und Alex, ich brauche vielleicht einen V18, weil ich vielleicht... Willst du den kurzen oder den langen? Was geht hier vor? Ein bisschen länger, bitte. Weißt du was, Alex? Warum gibst du mir das nicht gleich von Anfang an? Hier passiert etwas Action mit diesem bequemen. Denn dann nehmen wir die V18 und fahren dorthin. Wir drehen die Aufnahme, weil wir das vielleicht distal machen müssen, weil ich denke, dass alles in Ordnung ist. Das Problem ist, wenn er dort eine Thrombose bekommt, geht alles aus. Und es gibt definitiv poststenotisch, man sieht es, aber wir werden es klarer sehen, je näher wir kommen. Das ist wie ein gegenteiliger Poststenotisch? Denn normalerweise sollte die Dilatation danach oder distal davon sein, oder, aber das ist direkt davor? Ja, es kommt darauf an, in welche Richtung der Fluss geht. Denk daran, das ist die Fistel, oder? Der Fluss ist also anders als sonst, okay. Warte mal einen Moment hier, alles klar, Liebling. Das ist das Aneurysma da, okay. Wir wollen also ein bisschen näher herankommen. Wir wollen damit natürlich keinen Ärger machen. Bis hierher ist alles in Ordnung. Deshalb habe ich den V18 gewählt, denn der V18 ist wirklich ziemlich ziemlich, er wird das immer wieder so machen, weißt du, aber lass uns das mal rausnehmen und dann gleich eine kleine Krümmung machen, bis dahin nehme ich bitte etwas Farbstoff. Sir, ich werde Sie um einen Gefallen bitten, okay? Ich frage dich, ja, Sir, ja, Sir. Also, das ist es, was ich dich bitten werde zu tun. Gleich sage ich dir, du sollst tief einatmen, und dann möchte ich, dass du den Atem anhältst, okay? Also lass uns üben, tief durchatmen. Halte den Atem an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, und du kannst atmen. Ausgezeichnet, das machen wir nochmal, okay? Ich sage dir, wann, tief einatmen, den Atem anhalten. Halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, und du kannst atmen. Ausgezeichnet. Alex, kannst du mir eine andere Sicht darauf geben, damit ich sehen kann, weißt du, ich glaube, das kommt auf uns zu, also weiß ich nicht genau, in welche Richtung, aber vielleicht ein bisschen Winkel. Ja, wir müssen vielleicht auf und ab gehen. Es scheint, als stecke das hinter dem Aneurysma, wie das Aneurysma... Ich glaube, es kommt gleich, ja. Was wir also sehen wollen, ist, in welchem Kanal der Kanal ist, mal sehen. Sir, noch einmal, tief einatmen, den Atem anhalten. Halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, und du kannst atmen. Siehst du, das Wichtigste daran ist, solange es nicht wächst – das ist eine ultraschallbasierte Sache, müsstest du einfach ultraschall machen und es bestätigen. Es wird nicht thrombosieren, aber die eigentliche Frage ist, ob wir irgendetwas tun sollten, zum Beispiel ob es genug Stenose gibt? Ich meine, da bleibt da was hängen. Alex, lass uns das machen, lass uns sehr steil LAO nehmen, bitte. Ja. Es ist schön, begrenzt, es ist absolut ein Aneurysma. Die Antwort darauf ist also ein Stent. Man würde einen abgedeckten Stent darüber legen, aber schau dir auch mal die Lage an. Die Frage ist also: Musst du überhaupt etwas tun? Und eigentlich ist die Frage: Wächst es? Ist es, ist es, weißt du... Liegt es daran, dass es zu nah ist, oder ist es...? Nein, nein, nein, nein, wegen der Rippchen da. Wenn du ihn also stentet hast, könntest du deinen Stent zerquetschen. Also, es sei denn, du fängst an, die Rippe rauszunehmen und so weiter, kannst du nicht einfach – das ist ein schlechter Ort für einen Stent. Weißt du, was ich meine? Ich ziehe das jetzt ein bisschen zurück. Ich frage mich, ob wir ein bisschen drin sind. Weißt du, ich frage mich, ob wir im Aneurysma sind. Könnte sein. Bewege es mehr zu dir. Würden Sie bitte 3.000 Heparin geben? 3000. Bitte. Das ist großartig, Alex, danke. Alles klar, Sir, tief durchatmen, den Atem anhalten. Halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt, halt. Du kannst atmen. Weißt du, ich hasse es nicht... Und wenn du einen überdachten Stent anlegst, könntest du ehrlich gesagt diesen Ausfluss gelieren, was ... Oh, das würden wir. Wir würden es zu 100 % gelieren, weil es ein überdachter Stent sein wird. Und ja, und das wäre die eigentliche Frage, ob es eine Rolle spielt, weißt du, denn du hast voll, aber jetzt sieht das ziemlich gut aus. Das sieht für mich nicht stenotisch aus. Weißt du, es sieht nicht so aus, als bräuchte es unbedingt etwas. Alex, können wir es ganz in die andere Richtung versuchen? Vielleicht müssen wir es mit Schädeln versuchen. Es scheint, als käme es auf uns zu. Ja, vielleicht probieren wir das mal aus. Ich brauche nicht, dass er es hält. Das ist ein bisschen besser. Es ist ein bisschen besser. Es sieht wirklich so aus, als würde es ein bisschen zu uns hinauskommen. Willst du das... Lass es uns tun, ja, bitte, lass es uns tun. Wir sind fast fertig, du machst das so gut. Ich habe fast das Gefühl, dass es aus dieser Sicht der ganze Klump ist. Als hätte es gar keinen Schwanz. Es ist fast wie das Ganze. Weißt du, was ich meine? So ist es so, im Gegensatz zu einer geraden Linie mit einem sakulären Ding, das auf dich zukommt. In diesem Fall... Rechts. Während der CT-Scan auch passen würde, und man sieht, wie diese Dilatation auch distal auftritt. Alex, darf ich dich bitte um einen Hydro ST bitten? Und dann können wir zu unserer Standardposition zurückkehren. Vielen Dank. Weißt du, er hat keine Probleme mit Flussvolumina oder so etwas. Als wäre das alles kein Problem. Es ist nur... Ein bisschen 90-Grad-Kurve, nichts Verrücktes. Mal sehen, ob wir es kriegen, weißt du, halt das. Ah, wir müssen ihn dazu bringen, Sir, ja. Ich werde dich bitten, dieses Atem-Ding für mich zu machen, okay? Ja. Also, atme tief ein. Halt den Atem an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an, halt an. Wunderbar, wunderschön, großartige Arbeit. Das ist alles wunderschön. Ich sehe wirklich keinen Grund, das zu vergrößern oder etwas dagegen zu machen. Ich denke, es sollte einfach in Ruhe gelassen werden. Es war sehr einfach, sich mit nur der kleinen Kurve hineinzudrehen, was darauf hindeutet, dass dort eigentlich keine Stenose vorliegt. Ja, die V18, die er dir gegeben hat, darf ich die haben? Können wir bitte einen, sorry, einen Monocryl auf dem Feld haben. Der einzige Weg, wie das wäre, ist, dass man es offensichtlich nicht von dort aus machen kann, wo wir herkommen, oder? Die einzige Möglichkeit, das wirklich zu reparieren, ist, es abzuschneiden und zu reparieren, alternativ zum Beispiel quasi zu coilen. Die Frage wird die Versorgung, also warum, weißt du, also der einzige Grund, warum du... Genau das ist es. Um fair zu sein, ist es arterialisiert. Technisch gesehen ist es also eine Arterie, andererseits eine Vene. Und wenn es also nicht wächst, nichts tut und kein Thrombus darin ist und nichts, wie groß ist dann das Risiko, dass es einfach platzt? Also, im Moment denke ich nicht, dass es etwas gibt, aber jetzt, wo ich ein gutes Gefühl habe, wäre die Idee im Grunde, dass, wenn wir wirklich etwas tun müssten, es ein überdachter Stent wäre, der das erledigt, und das würde sich darum kümmern. Wir wären fertig, aber ich weiß nicht, ob das nötig ist. Nun, ich meine, genau das ist es, du müsstest dieses Stück machen, oder? Also wären wir fertig, aber ich weiß nicht, ob das mit oder ohne Rippe das Richtige ist. Alex, kannst du mir noch einen letzten Gefallen tun? Kannst du das bitte für mich messen, das Aneurysma? Das Aneurysma? Ja, bitte, Heparin-Kochsalzlösung, bitte, für mich. In Ordnung, mein Schatz, wir sind in zwei Minuten fertig. Okay, du hast das großartig gemacht. Wir machen jetzt die letzte Aufnahme des Retrograde-Flusses. Du siehst also ungefähr zwei, oder? Weißt du, da fängst du an, über Dinge zu reden, oder? Solange ein guter Abfluss vorhanden ist, weil es durchströmt und unter Druck gesetzt wird. Solange es einen guten Abfluss gibt, gibt es nichts, was sollte... Größer machen? Ja. Ja, andererseits ist es eine Vene, also hat sie nicht die gleiche Zugfestigkeit wie eine Arterie. Wir werden sehen, und wir werden es im Auge behalten. Es braucht derzeit nichts, Alex, letzte Aufnahme, nur die Anastomose, bitte. Also ein bisschen tiefer. Sag mir, wenn es weiß ist. Es ist weiß. Wunderschön, das ist die Aufnahme, die du willst. Ich kann es nicht ansehen, halten und schießen. Ich kann es nicht, also muss mir jemand anderes sagen. Aber das ist eine wunderschöne Anastomose, ja, oder? Das ist ein kompletter Fistulogram, das sind alle Teile. Es ist interessant, sieht man das irgendwie von oben kommen? Ich frage mich, weißt du... Ist das ein großer Ast? Klar, wissen Sie, ganz klar. Heparin-Kochsalzlösung, bitte, und darf ich dann das Monocryl haben? Also kannst du den II einfach rausnehmen. Lass mich dir dann diesen letzten Teil zeigen. Also speziell für das Fistulogramm, wie wir es schließen, und ich könnte Ihre Hilfe brauchen, danke.

KAPITEL 6

Was ich normalerweise mache, ist, eine Masche so zu machen. Du willst natürlich nicht zu tief gehen. Fast in Richtung dieser Stelle, oder? Und dann eins, so ungefähr so, hält es wieder an. Ausgezeichnet. Und dann, was ich von dir will, bitte. Und dann einfach deinen Finger zeigen, ja, mach weiter. Du kannst das ruhig entfernen. Pass einfach auf, siehst du, ja, nimm das einfach, ja, schön, gute Arbeit. Okay, leg deinen Finger genau dahin, okay, komm nochmal runter. Okay, noch einmal, komm da raus, okay. Mal sehen, wie es aussieht. Das ist ziemlich gut. Aber du willst vielleicht ein finales Mal schreiben, weißt du, einfach nur, oh, vorsichtig sein. Tu dich nicht weh, okay, leg deinen Finger da hin. Okay, du darfst keinen verrückten Druck ausüben, okay? Du musst es fühlen können, sonst thrombosierst du die Fistel. Der Typ ist verdammt gut, aber im Allgemeinen wärst du es auch. Schere, bitte, und wenn du ein großes Hämatom bekommst, machst du garantiert Ärger. Viele Leute verwenden Nylon. Ich benutze Monocryl, weil sie es nicht entfernen müssen. Komm mal kurz runter, ich habe 2.000 Heparin gegeben, nicht jeder macht das. Ich gebe normalerweise 5.000 Heparin für Leute. Das ist wirklich schön, aber vielleicht braucht es noch einen Stich, mal sehen. Du gibst ihm etwa fünf Minuten. Du solltest super sein, ich meine, es ist extrem oberflächlich. Du kannst dir also vorstellen, wie du einen echten Biss nehmen würdest, du könntest die Fistel abdecken, richtig? Aber das ist eine wirklich schöne Fistel, ich meine, ich glaube nicht, er bekommt gerade eine eindeutige Aneurysmalerweiterung, aber ich glaube nicht, dass das im Moment irgendetwas ist, und außerdem ist das Schöne an dieser Fistel, dass sie nicht thrombusbeladen ist. Manchmal sieht man, und er hat das auch nicht. Dafür gibt es eine Lösung. Es ist wirklich eine Frage, ob es wächst oder nicht. Deshalb wünsche ich mir, dass er in einem Monat mit einem Ultraschall der gesamten Vene subclavia und spezieller Messung des Aneurysma zu mir kommt. Und wir werden ihm einfach folgen, wenn er nicht wächst, wenn er wächst, dann machen wir einen Zug. Lass mich mal sehen, das ist ziemlich gut. Es ist ziemlich gut. Siehst du das? Also halte einfach deinen Finger dort. Vielleicht etwa fünf Minuten, einfach nur, dass es nicht ausdehnt.

KAPITEL 7

Das ist also dein Kopf, okay? Das ist dein Arm. Ich stehe hier drüben. Als ich Farbe in deinen Arm gespritzt habe, siehst du diesen kleinen Basketball da? Das ist es, worüber alle an dir ausflippen. Denn normalerweise sollte das einfach sein: Siehst du, wie diese schwarze Linie genau da ist, so? Das sollte alles nur eine schwarze Linie sein, aber du hast diese kleine, weißt du, Schwangerschaft, die in der Mitte deines Blutgefäßes sitzt, was in Ordnung ist. Solange es nicht wächst, kein Gerinnsel enthält und es keinen Fluss stört. Der Grund, warum du zu mir geschickt wurdest, war, dass es Bedenken gab, hey, kann das Ding platzen, weißt du? Ist das möglich? Es ist möglich, aber um das so zu reparieren, müssten wir, wenn wir dort einen Stent einsetzen wollten, eine ziemliche, wie ich in der Klinik erwähnte, umfangreiche Operation durchführen, bei der wir eine Rippe entfernen müssten und all diese Theaterstücke vielleicht umsonst waren. Also, was wir jetzt machen werden, nachdem ich das gesehen habe und viele Ansichten gemacht habe, und ich habe mir deinen gesamten Fluss angesehen, ich weiß genau, wie du jetzt im Vergleich zu deinen vorherigen Fistulogramen aussiehst, und was wir machen werden, ist, ihn zusammen mit Ultraschall zu verfolgen. Also keine weiteren davon, die du gerade bekommen hast. Und wir machen einen Ultraschall, wenn das Ding wächst, ist es jetzt etwa zwei mal zwei Zentimeter groß. Wenn das Ding wächst, werden wir über eine Operation zur Reparatur sprechen. Aber ehrlich gesagt denke ich, dass du damit klarkommen wirst, dass es so bleibt, wie es derzeit ist. Und tun wir so, als hättest du plötzlich, du weißt schon, starke Schmerzen hier oben bemerkt und vielleicht ist es geplatzt, was ich nicht erwarte, aber sagen wir, es ist passiert. Wir kamen genauso durch deinen Arm und legten einen Stent quer über diesen Bereich. Und das wäre natürlich eine Art Notfall, und dann kümmert man sich später um die anderen Dinge. Aber im Moment ist das Ganze schon ziemlich stabil, weißt du? Was mit dir passiert, warum das passiert, liegt daran, dass deine Vene und deine Fistel wirklich sehr gut sind. Diese Vene bekommt also den Puls des Blutflusses, und mit der Zeit werden verschiedene Bereiche immer größer. Okay, siehst du das hier? Also hier steche ich dich an deinem Ellbogen, okay? Das ist der Farbstoff, du kannst es schon tun, also dieser Teil hier ist dieser Teil deines Arms, so ungefähr hier, der überhaupt nicht in deiner Brust ist, sondern in deinem Arm. Und man sieht hier schon kleine klumpige, kringelige Teile, oder? Es ist das gleiche Drama in deiner Brust, dieselbe Ader. Aber genau dort wirst du wegen deiner Dialyse gepickt. Mit der Zeit kann das auch anfangen, sich zu verschlimmern. Es könnte zu dünn werden, es könnte anfangen zu erodieren, und wir werden uns darum kümmern, wenn dieser Tag kommt. Aber ab diesem Moment müssen wir nichts mehr tun. Also gut, wir bringen dich nach Hause. Du solltest keine Schmerzen haben, du kannst deine Fistel benutzen, und ich sehe dich in einem Monat, wir machen einen Termin für den Ultraschall bei mir. Okay, und lass uns einfach die ganze Fistel sowie die Subclaviavene machen, speziell unabhängig voneinander, damit sie nicht nur auf die Fistel, die Vene und ja. Okay, Fragen? Alles klar, super, fertig.

KAPITEL 8

Jetzt, wo du das Fistulogram gesehen hast, gibt es ein paar wichtige Dinge zu besprechen. Dieser spezielle Patient, wie erwähnt, hat eine Endstadium der Nierenerkrankung und hat seit drei Jahren eine Fistel. Sehr häufig sieht man bei Patienten mit exzellenten Fisteln wie dieser Patient an, dass sich Bereiche der Ausflussvene erweitern, weil die Vene natürlich nicht für arterialisiertes Blut und arterialisiertes Pumpen dahinter gedacht ist, aber leider passiert genau das in der Fistelsituation. Bestimmte Bereiche, wie Sie zum Beispiel am Oberarm des Patienten gesehen haben, wo er wiederholt mit Nadeln zur Dialyse durchbohrt wurde, begannen, aneurysmal zu werden. Glücklicherweise sehen wir in diesen Bereichen keinen Thrombus, was ausgezeichnet ist. Manchmal kommt es bei diesen Patienten im Laufe der Zeit zu einer Stagnation und einem Wirbel in den Bereichen der aneurysmalen Erweiterung, was zu einem Thrombus führen kann, der letztlich zu einer Verstopfung der Fistel führen kann. Weitere Probleme, die auftreten können, sind, dass diese Aneurysmen so groß werden können, dass sie tatsächlich durch die Haut eindringen können, was ein Notfall ist und erforderlich ist, den Patienten sofort in den Operationssaal zu bringen, um die Blutung zu kontrollieren. Was Sie auch speziell gesehen haben, was für diesen Fall einzigartig ist, ist, dass es ein großes, und ich sage großes, aber etwa zwei mal zwei Zentimeter großes Aneurysma im venösen Teil der Fistel im Brustkorb des Patienten war. Normalerweise könnte man bei so etwas einfach einen Stent darüber legen und diesen Bereich schließen, der ein Pseudoaneurysma ist. Aber bei diesem speziellen Patienten lag der Bereich, der das Pseudoaneurysma war, leider direkt hinter einer seiner Rippen, genauer gesagt der ersten Rippe, was bedeutet, dass man bei einem Stent dort möglicherweise thrombosiert und letztlich den gesamten Ausfluss der Fistel und die Fistel selbst verliert. Wenn das Aneurysma also weiter wächst und wir es stenten wollen, müssten wir in Erwägung ziehen, die erste Rippe zu entfernen, um sicher einen Stent darüber zu legen. Alternativ könnten wir einen Eingriff bei diesem Patienten durchführen, bei dem wir tatsächlich eine Aneurysmorrhaphie durchführen, bei der wir die Subclaviavene reduzieren und die Seiten des Aneurysma nähen, sodass sie im Grunde genauso groß ist wie die restliche Ausflussvene. An diesem Punkt macht es keinen Sinn mehr, diesem Patienten etwas anzutun, da er eine Bildgebung hatte. Er hatte vor etwa einem Monat eine CT-Untersuchung, die zeigte, dass dieser Bereich kleiner wird. Es war bereits fast einen Zentimeter kleiner als zuvor. Die Hoffnung ist also, dass da es nicht wächst, kein Rupturrisiko besteht, kein Thrombus enthalten ist, es daher unwahrscheinlich ist, dass ein Gerinnsel irgendwo im Patienten entsteht oder die Fistel verstopft. Das Beste, was wir derzeit tun können, ist eine Nachverfolgung und wir werden diesen Patienten mit mehreren Ultraschalluntersuchungen durchführen, um den subclavia Anteil zu beurteilen, und wahrscheinlich alle sechs Monate eine CT-Untersuchung, um sicherzustellen, dass der Bereich noch offen ist und der Blutfluss noch angemessen ist.