Sefalik ark anevrizması için fistülogram

Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 100.000'den fazla arteriyovenöz fistül (AVF) oluşturulur, ancak genellikle venöz çıkış stenozu, anevrizma oluşumu ve anjiyografik değerlendirme ve müdahale gerektiren anevrizmalar nedeniyle komplikasyon yaşar. Sefalik ark stenozu, yüksek akış nedeniyle brakiyosefalik fistüllerde özellikle yaygın bir işlev bozukluğu nedenidir. Bu genellikle fistülogram rehberli anjiyoplasti ile yönetilir, ancak tekrarlayan müdahaleler restenoz ve erişim kaynaklı komplikasyonlarla ilişkilidir.

63 yaşında, sağ el baskın bir erkeğin, sol üst ekstremite brakiyosefalik AVF ile glomerulonefritin sekider olarak son evre hastalığına sahip ve sol üst ekstremite brakiyosefalik AVF ile komplikasyon gösteren ve çoklu anjiyoplasti gerektiren tekrarlayan cephalic arch stenozu ile komplikasyon yaratan bir erkek vakasını sunuyoruz; bu durum sonunda cephalic arch anevrizmasının gelişimine yol açtı. Sonraki fistulogramlar, birden fazla denemeye rağmen geçilemeyen yüksek dereceli bir stenoz gösterdi.

Kapsamlı ameliyat öncesi değerlendirme, odaklanmış öykü, fizik muayene, dupleks ultrason ve bilgisayarlı tomografi veyografisini içerdi. Bu makalede anlatılan fistulogram, proksimal sefalik venin saccular anevrizması ile patentli, yüksek akışlı bir AVF gösterdi; bu anevrizma trombus olmadan 28 mm'ye kadar ve hemodinamik olarak anlamlı akış sınırlayıcı stenoz olmadı. Akış kısıtlamasının olmaması ve gelecekteki erişimin tehlikeye girme riski nedeniyle stent yerleştirme ertelendi.

Bu vaka, karmaşık AVF komplikasyonlarının yönetiminde bireysel karar vermenin önemini vurgulamaktadır. Fistulogramlar, anatomi ve akışın gerçek zamanlı değerlendirmesine olanak tanıyan kritik bir tanı ve tedavi aracı olarak hizmet vererek müdahaleyi yönlendirir. Belirli hastalarda, gözetimle konservatif endovasküler yönetim erişim dayanıklılığını koruyabilir ve daha invaziv işlemlere olan ihtiyacı geciktirebilir.

Diyaliz erişimi; fistilogram; anevrizma.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 100.000'den fazla hastaya arteriovenöz fistüller (AVF) aracılığıyla böbrek replasman tedavisi (RRT) uygulanmakta, potansiyel böbrek nakline bir köprü olarak uzun vadeli hemodiyalizi desteklemekte olmaktadır. ¹ AVF'ler damar erişiminde tercih edilen bir biçim olmaya devam etseler de, sıkça stenoz, anevrizma oluşumu ve anevrizmalar ile karmaşıklaşır; bunların birçoğu anjiyografik değerlendirme ve müdahale gerektirir. ² Fistulogramlar, erişimle ilgili komplikasyonların hem tanısında hem de tedavisinde merkezi bir rol oynar.

Erişim ile ilgili komplikasyonlar arasında, cephalic arch stenozu AVF disfonksiyonunun yaygın ve klinik açıdan önemli bir nedenini oluşturur; tüm fistüllerin yaklaşık %15'inde ve brakiyosefalik fistüllerin %39'una kadar kadar gerçekleşir. ³ Sefalik kemer üzerindeki lezyonlar rutin olarak fistulogram rehberli anjiyoplasti ile değerlendirilir ve tedavi edilir; ancak tekrarlayan balon genişlemeleri restenoz ve erişim ile ilgili komplikasyonlarla ilişkilidir. ^2,4,5 Bu makalede, cephalic arch anevrizması olan bir hastada hem tanı değerlendirmesi hem de terapötik müdahale için fistulogram yapılması için uygulanan teknik adımları anlatıyor ve ameliyat öncesi değerlendirmeyi anlatıyoruz.

Fistülün oluşumunun ayrıntılı bir geçmişi ve erişim uçunun odaklanmış fiziksel muayenesi, fistulogramlar için prosedür öncesi değerlendirmenin temel bileşenleridir. Temel unsurlar arasında fistülün oluşumunun zamanlaması, önceden erişim alanları ve arterial giriş ile venöz çıkışla ilgili detaylar yer alır; bu faktörler hem tanı yorumlamasını hem de prosedürel planlamayı etkiler. ⁵

Diyaliz performansı gözden geçirilmelidir. Buna akış hızları, diyaliz yeterliliği, kanülasyon zorlukları, iğne çıkardıktan sonra uzun süreli kanama veya pompa basınçlarındaki değişiklikler dahildir; çünkü bu bulgular altta yatan erişim bozukluğunu gösterebilir. Erişimle ilgili komplikasyonları gösteren belirtiler de değerlendirilmelidir; bunlar arasında kol şişmesi, ağrı veya steal sendromu ile ilgili nörolojik semptomlar da vardır. ⁶

Anjiyoplasti, stentleme veya cerrahi revizyon gibi önceden erişim müdahalelerinin öyküsü, beklenen anatomiyi ve restenoz olasılığını anlamak için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, kronik enfeksiyon, erişim bölgesinde dermatolojik hastalık ve bağışıklık baskısı gibi eş zamanlı durumlar belgelenmelidir; çünkü bu faktörler prosedür yaklaşımını ve risk tabakalaşmasını etkileyebilir.

Hastamız, kemoterapi, glomerulonefrit ve evde hemodiyalizle tedavi edilen son evre böbrek hastalığı ile tedavi edilen plazma hücresi bozukluğu öyküsü olan 63 yaşında, sağ el baskın bir erkektir. 2021 yılında sol üst ekstremite brakiosefal fistülü oluşturuldu; bu durum, dış bir kurumda girişimsel nefroloji yöntemiyle distal fistülde 10 mm, cephalic arch ve subklavian vende 8 mm genişleme gerektiren cephalic arch stenozu nedeniyle komplikasyonlaştı. Sonraki bir fistulogramda, dış bir kurumda girişimsel radyoloji tarafından iki kez denemeye rağmen çapraz bulunamayan yüksek dereceli stenozlu anevrizma ile sefalik ark psödoanevrizması gösterildi. Temmuz 2025'te dış bir kurumda girişimsel radyoloji tarafından yapılan en son fistülogram, kalıcı bir sefalik ark psödoanevrizması ile anevrizma arasında tanımlandı ve damar cerrahi değerlendirmesi için sevk edilmesini sağladı.

AVF'nin fiziksel muayenesi, erişim bozukluğunun klinik göstergelerini belirlemek için muayene, palpasyon ve auskültasyonu içeren sistematik bir "bak, dinle, hisset" yaklaşımını izlemelidir. ⁷

İnspektör, erişim uçunun ödemi, kol asimetrisi veya göğüs duvarı boyunca venöz kollaterallerin varlığını değerlendirmelidir; bu da merkezi venöz tıkanıklığı gösterebilir. AVF'nin üzerindeki deri, incelme, parlaklık, hipopigmentasyon, ülserasyon veya anevrizmal segmentler üzerindeki fokal genişleme alanları açısından dikkatlice değerlendirilmelidir; bu da yaklaşan yırtılma işareti olabilir. Fistula boyunca görünür, abartılı nabızlar, venöz çıkış stenozu nedeniyle yüksek erişim basınclarını gösterebilir. Palpasyon heyecanın varlığını ve kalitesini değerlendirmelidir. Sürekli düşük dirençli bir heyecan, iyi işleyen bir fistülün karakteristiktir; belirgin bir darbe veya sürekli heyecanın kaybı ise belirgin çıkış stenozunu gösterebilir. ⁷ Özellikle yeni oluşturulan bir fistülde zayıf bir heyecan, anastomotik veya arteriyal giriş stenozunu gösterebilir. Auskultasyon sürekli, orta tizlikli bir bruit ortaya çıkarmalıdır. Yüksek perdeli veya kesikli bir bruit, fokal stenoz veya azalmış akışı gösterebilir.

Fistülün distal elinin muayenesi gereklidir ve yeterli distal perfüzyonun değerlendirilmesi için cilt rengi, sıcaklık, kapiller dolgu, motor fonksiyon ve hissi değerlendirmesini içermelidir. Radyal ve ulnar nabızlar mümkün olduğunda palpe edilmelidir. Ağrı, uyuşma, zayıflık veya soğukluk gibi iskemi belirtileri veya belirtileri, diyaliz erişimi ile ilişkili çalma sendromu için endişe yaratmalıdır.

Bizim durumumuzda fiziksel muayenede görünür bir kol ödemi yoktu, ancak göğüs duvarında venöz kol ödemleri tespit edildi. İyi gelişmiş fistülde hipopigmentasyon veya cilt çöküşü yoktu. Palpasyon zamanı, düğme deliğine erişim noktalarının uzaklığında artan nabız değeri görüldü ve sürekli bir heyecanın korunması sağlandı. Auskultasyonda, erişim bölgesine yakın tiz perdeli, ıslık çalan bir bruit ortaya çıktı ve venöz stenoz açısından endişe duyuldu.

Fistulogramdan önce ilk görüntüleme yöntemi olarak dupleks ultrason önerilir. AVF'nin değerlendirilmesi, afferent arter, anastomoz ve tüm venöz çıkış sistemini değerlendiren sistematik bir protokolü takip eder. ⁸

Klinik olarak anlamlı stenozun tespiti için, daralma noktasında hemen yukarı segmente kıyasla 2.0 ≥ tepe sistolik hız (PSV) oranı yaklaşık %80 pozitif bir tahmin değerine sahiptir. ⁹ Brakial arterin değerlendirilmesi, erişim ile ilgili komplikasyonların belirlenmesi için özellikle önemlidir. Stenoz veya tromboz için daha fazla değerlendirmeyi gerektiren bulgular arasında brakial arter çapı 5,4 mm≤, hacim akışı ≤ 460 mL/m, nabız indeksi > 1,04 veya direnç indeksi > 0,60 yer alır. Perkutan arteriyovenöz fistüller için, yaklaşık 800–1.000 mL/dakika hacimli bir brakiyal arter akışı optimal kabul edilir.
Bu durumda yapılan dupleks ultrason, erişim devresinde 3.037–4.330 mL/dakika ölçülü, yüksek hacimli akıntıya sahip patentli sol üst ekstremite brakiyosefalik arteriovenöz fistülün ortaya çıktığını gösterdi. Pik sistolik hızlar proksimal anastomozda (369 cm/s) yükseldi ancak belirgin bir hız artışı veya aşağı akış daralması olmadı. Giriş arteriyel hızları kabul edilebilir aralıklarda kaldı (brakial arter 181–254 cm/s). Venöz çıkış geniş çapta tanınmıştı ve cephalik ven çapları 11,5–15,4 mm idi. Duplex, hemodinamik açıdan anlamlı giriş veya çıkış stenozu kanıtı göstermedi.

Bilgisayarlı tomografi venogramı (CTV) dahil olmak üzere ek görüntüleme yöntemleri, merkezi damar sistemini daha iyi değerlendirmek için seçilmiş vakalarda faydalı olabilir. Bu hastada, müdahale öncesi cephalic arch anevrizmasını büyüklük, morfoloji ve çevre anatomi açısından daha iyi karakterize etmek için bir CTV alındı. Bu hastada, sol proksimal sefalik venden kaynaklanan ve intraluminal veya duvar trombüsleri olmadan 20 x 28 mm ölçüsünde büyük bir sakküler pseudoanevrizma vardı; bu tromb, dış hastanede girişimsel radyoloji tarafından daha önce ölçülen fistelugramdan daha küçük çaptaydı. Damar radyoloji, bunun bir psödoanevrizma mı yoksa gerçek bir anevrizma mı olduğunu kesin olarak belirleyemedi.

Doğa Tarihi
AVF'de venöz çıkış stenozu, neotimal hiperplaziden kaynaklanan ilerleyici bir durumdur. AVF'lerin yaklaşık %40'ı venöz çıkış stenozu için bir yıl içinde müdahale gerektirir. ¹⁰ Stenotik lezyonlar genellikle öngörülebilir anatomik bölgelerde, özellikle cephalic arch içinde gelişir. Tedavi edilmezse, venöz stenoz mutlaka trombozdan önce gelir ve neredeyse tüm trombozlu AVF'lerde altta yatan anatomik bir kusur tespit edilir. ¹¹

Bu durumda, sefalik ark stenozunun tedavisi anevrizma gelişimiyle karmaşıklaştı. Kanülasyon bölgelerinde anevrizma oluşumu literatürde iyi ^{tanımlanmış olsa} da, cephalic arch gibi tedavi edilen merkezi venöz segmentleri içeren anevrizmalar nadir ve daha az karakterize edilmiştir.

Venöz çıkış stenozu için yaygın kullanılan iki tedavi perkutan transluminal anjiyoplasti (PTA) ve stent yerleştirmedir. PTA, venöz çıkış stenozu için ilk müdahale olarak sıkça kullanılır; 15 çalışmada 2.166 vakadan oluşan bir grup ile desteklenir ve altı ayda %62 birincil açıklık oranı ve %85 kümülatif açıklık göstermektedir. ¹⁰ Daha agresif veya tekrarlayan stenotik lezyonlar için stent yerleştirilmesi düşünülebilir; ancak mevcut veriler sınırlıdır. Küçük bir çalışmada, primer anjiyoplasti ile çıplak metal stent yerleştirilmesi ile tedavi edilen lezyonlar arasında bir yıllık primer açıklıkta anlamlı bir fark gözlemlenmedi. ⁴ PTA ile karşılaştırıldığında kapalı stentlerle yapılan başka bir küçük prospektif çalışmada, kapalı stent grubu bir yıl içinde hedef lezyonun birincil açıklığında %28,4 iyileşme ve daha az yeniden müdahale gösterdi. ¹³

Kapalı stentler ayrıca seçilmiş anevrizmaların tedavisinde kullanılabilir; Ancak, stent konumlandırmasına dikkat edilmelidir. Stent sıkıştırma riski nedeniyle birinci kaburganın arkasına yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Distal çıkış damarları kapalı stent tarafından tutulmamalıdır, çünkü bu gelecekteki endovasküler veya cerrahi tedavi seçeneklerini tehlikeye atabilir. Anevrizmalar ayrıca bobin embolizasyonu ile tedavi edilebilir, ancak bu yaklaşım AVF'ler bağlamında iyi incelenmemiştir.

Belirli durumlarda, anevrizmamorrafi dahil açık cerrahi rekonstrüksiyon düşünülebilir; ¹⁴ Ancak, bu işlemler, lezyonların anatomik konumu nedeniyle önemli morbidite taşır. Cerrahi bypass genellikle klaviküler rezeksiyon veya sternotomi gerektirir; bu da hastaları ameliyat riskinin artmasına ve iyileşmenin uzun sürmesine maruz bırakır.

Tedavinin birincil amacı, merkezi venöz stenozun şiddetini değerlendirmek ve olası müdahale için sefalik ark anevrizmasının morfolojisini belirlemekti. Fistulogramlar, erişim anatomisi, akış özellikleri ve lezyon şiddetinin gerçek zamanlı değerlendirilmesini sağlayan kapsamlı bir tanı ve tedavi platformu sağlar. Akış sınırlayıcı stenozun varlığı, anevrizmanın aralık genişlemesi veya psödoanevrizma tanımlanması gibi ameliyat içi bulgulara dayanarak, uygun tedavi stratejisi seçilebilir.

Tekrarlayan erişim ile ilgili komplikasyonlar geçmişi olan hastalarda, AVF'de erişim noktasının seçimi dikkatlice değerlendirilmelidir. Stenotik segment şüphesi olduğunda, lezyonun ardından fistula erişimi genellikle tanı değerlendirmesi ve olası müdahaleyi kolaylaştırmak için akıllıca olur. Anastomoz stenotikse, daha yakın bir şekilde erişim ve retrograd tedavi her zaman mümkündür.

Böbrek nakli için aday olan hastalar, özellikle nakil bekleme listesinde üst sıralarda olanlar, arteriovenöz fistüllerin nakile geçici bir köprü görevi görmesi nedeniyle daha konservatif bir girişimsel strateji gerektirebilir.

Fistulogramlar, diyaliz sırasında klinik işlev bozukluğu veya dupleks ultrason değerlendirmesinde anormal bulgular gösteren AVF'ler için yaygın olarak yapılır. Uygun anatomiye ve daha uzun beklenen yaşam sürelerine sahip hastalarda RRT için tercih edilen damar erişimi olan AVF'ler, kateterler veya greftlere kıyasla daha iyi uzun vadeli sonuçlar sunar; ancak sıkça stenoz, anevrizma oluşumu ve endovasküler değerlendirme ve müdahale gerektiren anevrizmalar ile karmaşıklaşır. ¹⁵ Bu komplikasyonlar arasında, sefalik ark stenozu, brakiyosefalik fistüllerde AVF disfonksiyonunun özellikle yaygın bir nedenidir ve genellikle fistilogram rehberliğinde anjiyoplasti ile yönetilir. ⁹ Yüksek teknik başarı oranlarına rağmen, restenoz ve erişimle ilgili komplikasyonlar nedeniyle sık sık tekrarlayan müdahaleler gereklidir.

Bu durumda, glomerulonefritin sebebi nedeniyle son evre böbrek hastalığı olan 63 yaşında bir erkeği, tekrarlayan cephalic arch stenozu nedeniyle komplikasyonlaşan sol üst ekstremite brakiyosefalik fistülün oluşması sonucu tanımlanmıştır. Birçok önceki anjiyoplasti sonucunda cephalic arch psödoanevrizması ve anevrizma ile karşılaştırılması ortaya çıkmıştır. Sonraki endovasküler değerlendirme, birçok denemeye rağmen çapraz hale getirilemeyen yüksek dereceli bir stenoz gösterdi. Bu videoda tekrar edilen fistülogramda, anormallik daha önce bildirilenden daha küçük olan ve maksimum çapı 2 cm olan bir anevrizma olarak tanımlandı ve ilişkili daralma akış sınırlayıcı değildi. Bu bulgular ışığında, kesin müdahale ertelendi. İlk kaburganın getirdiği anatomik kısıtlama, stent sıkıştırılması konusunda endişe yarattı ve o dönemde stent yerleştirilmesi, gelecekteki erişim seçeneklerini tehlikeye atıp fistülün yüzüne çıkmasına yol açabilirdi. Önemli olarak, fistülün yakınında kompresyon uygulanırken kılıfın içinden kontrast enjekte edilmesiyle yapılan retrograd DSA, açık ve hızlı distal çıkış göstermiştir. Hasta aynı gün taburcu edildi ve takip sırasında klinik stabilite gösterdi; anevrizma ilerlemesini izlemek için aralıklı görüntüleme planları yapıldı.

Merkezi venöz stenoz, özellikle endotel hasarının neointimal hiperplazi ve luminal daralma eğiliminde, özellikle subklavian ven bölgesinde ön merkezi venöz kateterizasyona bağlanır. ¹⁶ İkinci katkıda bulunan faktör ise, türbülans akış ve anormal kesme stresi oluşturabilen, ilerleyici venöz yeniden yapılanmaya yol açan arteriovenöz şant tarafından oluşturulan yüksek akış durumudur. ¹⁷ Özellikle, bu durumda hastanın geçici diyaliz kateter yerleştirme öyküsü olmamıştır; bu da yüksek akış hemodinamiklerinin sefalik ark patolojisinin gelişiminde muhtemelen birincil rol oynadığını göstermektedir.

Tarihsel olarak, merkezi venöz stenozun yönetimi açık cerrahi rekonstrüksiyona dayanıyordu; bu rekonstrüksiyon, bu lezyonların anatomik konumu nedeniyle önemli morbidite taşır. Eski açık cerrahi bypass seçeneklerinde, klaviküler rezeksiyon veya sternotomi gerektiren bu da hastaları ameliyat riskinin artmasına ve iyileşmenin uzamasına yol açmıştır. ¹⁸ Cerrahi seriler bir yıl içinde birincil açıklık oranlarının %80'e yaklaştığını bildirse de, bu işlemler artık genellikle endovasküler seçenekleri tükenmiş seçili düşük riskli hastalara ayrılmıştır. Çağdaş açık prosedürler arasında, klavikül rezeksiyon veya sternotomi gerektirmeyen ve venöz çıkışı daha düşük dirençli merkezi venlere yönlendiren ve böylece stenotik cephalic arch atlanan cephalic ven transpozitsiyonu (CVT) bulunur. Bir çalışma, CVT'nin 6 ve 12 ayda sırasıyla %100 ve %87,5 olarak birincil destekli açıklık oranlarına ulaştığını, PTA ise %68,2 ve %57,3 olduğunu ^{göstermiştir.19} Tekrarlayan stenoz veya müdahaleye dirençli şiddetli venöz hipertansiyon durumunda, alternatif erişim oluşturulmasıyla fistula ligasyonu gerekebilir. ⁵

Endovasküler tekniklerdeki gelişmelerle birlikte, PTA merkezi venöz stenozun standart ilk tedavisi haline gelmiştir. Ancak, stentlemenin rolü hâlâ inceliklidir. Bazı çalışmalar anjiyoplasti ile stentleme arasında uzun vadeli açıklıkta önemli bir fark göstermemiş olsa da^{, diğerleri} stentlerin elastik geri tepmeyi azaltarak, yaralı intimayı hariç tutarak ve yüksek uyumlu merkezi damarlarda yapısal destek sağlayarak merkezi venöz stenozda mütevazı iyileşmeler sağlayabileceğini öne sürmektedir. ^20,21 Bu faydalar en belirgin geri tepme veya sadece anjiyoplasti sonrası erken restenozlu lezyonlarda belirgin şekilde ortaya çıkar. Buna rağmen, birincil açıklık oranları sınırlı kalmaktadır ve çoğu hasta uzun vadeli erişim fonksiyonunu korumak için tekrar müdahalelere ihtiyaç duyar. ²² Önemli olarak, stent yerleştirme gelecekteki tedavi seçeneklerini kısıtlayabilir ve bu nedenle genç hastalarda veya böbrek nakli bekleyen hastalarda dikkatlice değerlendirilmelidir.

Peritoneal diyaliz dahil alternatif diyaliz yöntemleri, seçilmiş hastalar için ek seçenekler sunmaktadır. Popülasyon düzeyindeki çalışmalar, özellikle diyaliz başlandıktan sonraki ilk yıllarda peritoneal diyaliz ile hemodiyaliz arasında karşılaştırılabilir sağ kalma sonuçları göstermiştir. ²³ Bu durumda, peritoneal diyaliz hastanın plazma hücre hastalığı öyküsü ve önceki kemoterapi nedeniyle uygulanabilir bir seçenek değildi ve bu da fonksiyonel damar erişiminin mümkün olduğunda korunmasının gerekliliğini vurgulamaktadır.

Bu vaka, karmaşık AVF komplikasyonlarının yönetiminde bireysel karar vermenin önemini vurgulamaktadır. Endovasküler teknolojideki gelişmeler, tedavi seçeneklerini genişleterek klinisyenlerin lezyonun şiddetini dengelemesini, uzun ömürlülüğü ve hastaya özgü faktörleri optimal müdahaleyi belirlemesini sağlamıştır. Seçilmiş durumlarda, agresif tedavinin ertelenmesi ve gözetim ve akış optimizasyonu tercih edilmesi, erişim fonksiyonunu koruyabilir ve daha invaziv işlemlere olan ihtiyacı geciktirebilir. Son evre böbrek hastalığı hasta nüfusu büyümeye devam ettikçe, gelişen endovasküler stratejilerin düşünceli uygulanması, sonuçları optimize etmek ve morbiditeyi en aza indirmek için hayati olmaya devam etmektedir.

• Standart küçük damar aletleri tepsisi, steril örtü ve elektrokoter.
• Damar erişimi için ultrason cihazı.
• Tanıtıcı kılıf: 6-Fr kısa kılıf.
• Tanısal kateterler: 5-Fr Berenstein kateteri.
• Kılavuz teller:
  • 0.035" hidrofilik Glidewire (180 cm).
  • 0.035" Bentson kablosu.
  • 0.018" V-18 ControlWire (300 cm).
  • 0.014" Hydro ST (hidrofilik yönlendirilebilir yönlendirilebilir kılavuz tel).
• Kateter: Kumpe kateter.
• Mini erişim kiti (4 Fr, 0.018" sistem).
• Şırıngalar ve kontrast dağıtım sistemi.
• Tuzlu sulama yöntemi.
• Hemostaz ve kapatma malzemeleri; dikişler, cilt yapıştırıcısı, steril pansumanlar ve sıkıştırma malzemeleri dahildir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.