Fistulograma para um aneurisma do arco cefálico

Mais de 100.000 fístulas arteriovenosas (AVFs) são criadas anualmente nos Estados Unidos, mas frequentemente são complicadas por estenose de saída venosa, formação de aneurisma e aneurismas que frequentemente requerem avaliação e intervenção angiográfica. A estenose do arco cefálico é uma causa particularmente comum de disfunção nas fístulas braquiocefálicas devido ao alto fluxo. Isso geralmente é tratado com angioplastia guiada por fistulograma, embora intervenções repetidas estejam associadas a restenose e complicações relacionadas ao acesso.

Apresentamos o caso de um homem de 63 anos, dominante na mão direita, com doença renal terminal secundária a glomerulonefrite em diálise por meio de uma FV braquiocefálica do membro superior esquerdo, que foi complicada por estenose recorrente do arco cefálico que exigiu múltiplas angioplastias, o que resultou no desenvolvimento de um aneurisma do arco cefálico. Fistulogramas subsequentes demonstraram uma estenose de alto grau que não pôde ser atravessada apesar de múltiplas tentativas.

A avaliação pré-operatória abrangente incluiu histórico focado, exame físico, ultrassom duplex e tomografia computadorizada. O fistulogoma descrito neste artigo demonstrou uma FV patente de alto fluxo, com aneurisma saccular da veia cefálica proximal medindo até 28 mm, sem trombo e sem estenose limitante de fluxo hemodinamicamente significativa. Dada a ausência de limitação de fluxo e o risco de comprometer o acesso futuro, a colocação do stent foi adiada.

Este caso destaca a importância da tomada de decisão individualizada no manejo de complicações complexas da FV. Os fistulogramas servem como uma ferramenta diagnóstica e terapêutica fundamental, permitindo a avaliação em tempo real da anatomia e do fluxo para orientar a intervenção. Em pacientes selecionados, o manejo endovascular conservador com vigilância pode preservar a durabilidade do acesso e atrasar a necessidade de procedimentos mais invasivos.

acesso para diálise; fistulograma; aneurisma.

A terapia de reposição renal (TRR) via fístulas arteriovenosas (AVFs) é realizada em mais de 100.000 pacientes anualmente nos Estados Unidos para apoiar a hemodiálise de longo prazo como ponte para um possível transplante renal. ¹ Embora as FVs continuem sendo uma forma preferida de acesso vascular, elas frequentemente são complicadas por estenose, formação de aneurismas e aneurismas, muitos dos quais requerem avaliação e intervenção angiográfica. ² Os fistulogramas desempenham um papel central tanto no diagnóstico quanto no tratamento de complicações relacionadas ao acesso.

Entre as complicações relacionadas ao acesso, a estenose do arco cefálico representa uma causa comum e clinicamente significativa de disfunção do FV, ocorrendo em aproximadamente 15% de todas as fístulas e em até 39% das fístulas braquiocefálicas. ³ Lesões no arco cefálico são rotineiramente avaliadas e tratadas por angioplastia guiada por fistulograma; No entanto, dilatações repetidas com balão estão associadas à restenose e complicações relacionadas ao acesso. ^2,4,5 Neste artigo, descrevemos a avaliação pré-operatória e demonstramos os passos técnicos envolvidos na realização de um fistulogoma tanto para avaliação diagnóstica quanto para intervenção terapêutica em um paciente com aneurisma do arco cefálico.

Um histórico detalhado da criação da fístula e um exame físico focado da extremidade de acesso são componentes essenciais da avaliação pré-procedimental para fistulogramas. Elementos-chave incluem o momento da formação da fístula, os locais de acesso prévio e detalhes sobre a entrada arterial e a saída venosa, pois esses fatores influenciam tanto a interpretação diagnóstica quanto o planejamento procedural. ⁵

O desempenho na diálise deve ser revisado. Isso inclui taxas de fluxo, adequação da diálise, dificuldade com a canulação, sangramento prolongado após a remoção da agulha ou alterações na pressão da bomba, pois esses achados podem indicar disfunção subjacente de acesso. Sintomas sugestivos de complicações relacionadas ao acesso também devem ser avaliados, incluindo inchaço no braço, dor ou sintomas neurológicos relacionados à síndrome de Stol. ⁶

Um histórico de intervenções de acesso prévio, como angioplastia, aplicação de stent ou revisão cirúrgica, é fundamental para entender a anatomia esperada e a probabilidade de restenose. Além disso, condições comórbidas incluindo infecção crônica, doença dermatológica no local de acesso e imunossupressão devem ser documentadas, pois esses fatores podem influenciar a abordagem procedimental e a estratificação de risco.

Nosso paciente é um homem de 63 anos, de domínio destro, com histórico de distúrbio das células plasmáticas, tratado com quimioterapia, glomerulonefrite e doença renal em estágio terminal, tratada com hemodiálise domiciliar. Ele passou pela criação de uma fístula braquiocefálica no membro superior esquerdo em 2021, que foi complicada por estenose do arco cefálico que exigiu venoplastia com dilatação de até 10 mm na fístula distal e 8 mm no arco cefálico e na veia subclávia por nefrologia intervencionista em uma instituição externa. Um fistulogoma subsequente demonstrou um pseudoaneurisma do arco cefálico versus aneurisma com estenose de alto grau que não pôde ser cruzado apesar de duas tentativas de radiologia intervencionista em uma instituição externa. A fistulografia mais recente, realizada por radiologia intervencionista em uma instituição externa em julho de 2025, descreveu um pseudoaneurisma persistente do arco cefálico versus aneurisma, levando ao encaminhamento para avaliação cirúrgica vascular.

O exame físico de um AVF deve seguir uma abordagem sistemática de "olhar, ouvir, sentir", incorporando inspeção, palpação e auscultação para identificar indicadores clínicos de disfunção de acesso. ⁷

A inspeção deve avaliar edema do membro de acesso, assimetria do braço ou presença de colaterais venosos ao longo da parede torácica, que podem sugerir obstrução venosa central. A pele que cobre o AVF deve ser cuidadosamente avaliada quanto a afinamento, brilho, hipopigmentação, ulceração ou áreas de dilatação focal sobre segmentos aneurismáticos, que podem indicar ruptura iminente. Pulsações visíveis e exageradas ao longo da fístula podem sugerir pressões de acesso elevadas devido à estenose de saída venosa. A palpação deve avaliar a presença e qualidade de uma emoção. Uma emoção contínua e de baixa resistência é característica de uma fístula bem funcional, enquanto uma pulsação proeminente ou perda de emoção contínua pode indicar uma estenose significativa de saída. ⁷ Um tremor fraco, especialmente em uma fístula recentemente criada, pode sugerir estenose anastomótica ou de fluxo arterial. A auscultação deve revelar um bruit contínuo e de tom médio. Um bruto agudo ou descontínuo pode indicar estenose focal ou fluxo reduzido.

O exame da mão distal à fístula é essencial e deve incluir avaliação da cor da pele, temperatura, recarga capilar, função motora e sensibilidade para avaliar a perfusão distal adequada. Pulsos radiais e ulnares devem ser palpados sempre que possível. Sintomas ou sinais de isquemia, incluindo dor, dormência, fraqueza ou frieza, devem levantar preocupações sobre a síndrome de steal associada ao acesso à diálise.

No nosso caso, o exame físico não mostrou edema visível no braço, embora colaterais venosos tenham sido observados ao longo da parede torácica. Não houve hipopigmentação ou degradação da pele sobre a fístula bem desenvolvida. Ao palpar, a pulsatilidade aumentada foi apreciada distalmente em relação aos locais de acesso das botõezas, preservando uma emoção contínua. A auscultação revelou um ruído agudo e assobiante próximo ao local de acesso, preocupante com estenose venosa.

O ultrassom duplex é recomendado como modalidade inicial de imagem antes de uma fistulografia. A avaliação de um AVF segue um protocolo sistemático que avalia a artéria aferente, a anastomose e todo o sistema venoso de saída. ⁸

Para a detecção de estenose clinicamente significativa, uma razão máxima de velocidade sistólica (PSV) ≥ 2,0 no local do estreitamento em comparação com o segmento imediatamente a montante apresenta um valor preditivo positivo de aproximadamente 80%. ⁹ A avaliação da artéria braquial é particularmente importante para identificar complicações relacionadas ao acesso. Achados que devem motivar uma avaliação adicional para estenose ou trombose incluem diâmetro da artéria braquial ≤ 5,4 mm, fluxo volumétrico ≤ 460 mL/min, índice de pulsatilidade > 1,04 ou índice de resistência > 0,60. Para fístulas arteriovenosas percutâneas, um fluxo volumétrico da artéria braquial de aproximadamente 800–1.000 mL/min é considerado o ideal.
Um ultrassom duplex neste caso mostrou uma fístula arteriovenosa braquiocefálica esquerda patente com fluxo de alto volume, medindo 3.037–4.330 mL/min através do circuito de acesso. As velocidades sistólicas de pico foram elevadas na anastomose proximal (369 cm/s), mas sem um aumento significativo de velocidade ou estreitamento a jusante. As velocidades arteriais de entrada permaneceram dentro dos intervalos aceitáveis (artéria braquial 181–254 cm/s). O fluxo venoso era amplamente patente, com diâmetros das veias cefálicas de 11,5–15,4 mm. O duplex não demonstrou evidência de estenose de entrada ou saída hemodinamicamente significativa.

Modalidades adicionais de imagem, incluindo venografia por tomografia computorizada (CTV), podem ser úteis em casos selecionados para avaliar melhor a vasculatura central. Neste paciente, foi obtido um CTV para caracterizar melhor o aneurisma do arco cefálico em termos de tamanho, morfologia e anatomia ao redor antes da intervenção. Esse paciente teve um grande pseudoaneurisma saccular vs aneurisma originado da veia cefálica proximal esquerda, medindo 20 x 28 mm sem trombo intraluminal ou mural, que tinha um diâmetro menor do que o medido anteriormente por fistulogoma realizado por radiologia intervencionista em hospital externo. A radiologia vascular não conseguiu determinar de forma definitiva se isso representava um pseudoaneurisma ou um aneurisma verdadeiro.

História Natural
A estenose de saída venosa na FVV é uma condição progressiva resultante da hiperplasia neoíntima. Aproximadamente 40% dos AVFs requerem intervenção dentro de um ano para estenose de saída venosa. ¹⁰ Lesões estenóticas tendem a se desenvolver em sítios anatômicos previsíveis, mais comumente dentro do arco cefálico. Quando não tratada, a estenose venosa invariavelmente precede a trombose, com um defeito anatômico subjacente identificado em quase todos os FVs trombosados. ¹¹

Neste caso, o tratamento da estenose do arco cefálico foi complicado pelo desenvolvimento de um aneurisma. Embora a formação de aneurismas em locais de canulação seja bem descrita na literatura, ¹² aneurismas envolvendo segmentos venosos centrais tratados, como o arco cefálico, são incomuns e menos bem caracterizados.

Dois tratamentos comumente empregados para estenose de saída venosa incluem a angioplastia transluminal percutânea (PTA) e a colocação de stent. A PTA é frequentemente empregada como intervenção inicial para estenose de saída venosa, apoiada por uma coorte agrupada de 2.166 casos em 15 estudos que demonstram uma taxa primária de permeabilidade de 62% e uma permeabilidade acumulada de 85% aos seis meses. ^{A colocação de 10} stent pode ser considerada para lesões estenóticas mais agressivas ou recorrentes; no entanto, os dados disponíveis são limitados. Em um pequeno estudo, não foi observada diferença significativa na patência primária de um ano entre lesões tratadas com angioplastia primária e colocação de stent com metal nu. ⁴ Em outro pequeno estudo prospectivo de stents cobertos em comparação com PTA, o grupo de stent coberto mostrou 28,4% melhora na permeabilidade primária da lesão-alvo e menos reintervenções em um ano. ¹³

Stents cobertos também podem ser usados no tratamento de aneurismas selecionados; no entanto, é preciso prestar atenção cuidadosa ao posicionamento dos stents. A colocação posterior à primeira costela deve ser evitada devido ao risco de compressão do stent. Veias de saída distais não devem ser presas pelo stent coberto, pois isso pode comprometer futuras opções de tratamento endovascular ou cirúrgico. Aneurismas também podem ser tratados com embolização em coil, embora essa abordagem não seja bem estudada no contexto das FV.

Em casos selecionados, a reconstrução cirúrgica aberta, incluindo aneurismorrafia, pode ser considerada; ¹⁴ , no entanto, esses procedimentos apresentam morbidade substancial devido à localização anatômica das lesões. O bypass cirúrgico frequentemente requer resseção da clavícula ou esternotomia, expondo os pacientes a maior risco cirúrgico e recuperação prolongada.

O objetivo principal do tratamento foi avaliar a gravidade da estenose venosa central e determinar a morfologia do aneurisma do arco cefálico para uma possível intervenção. Os fistulogramas fornecem uma plataforma diagnóstica e terapêutica abrangente, permitindo avaliação em tempo real da anatomia do acesso, características do fluxo e gravidade da lesão. Com base em achados intraoperatórios, como a presença de uma estenose limitante do fluxo, aumento intervalar do aneurisma ou identificação de um pseudoaneurisma, a estratégia de tratamento adequada pôde então ser selecionada.

Em pacientes com histórico de complicações repetidas relacionadas ao acesso, deve-se considerar cuidadosamente a escolha do local de acesso na FAV. Quando se suspeita de um segmento estenótico, acessar a fístula além da lesão é frequentemente prudente para facilitar a avaliação diagnóstica e a possível intervenção. Se a anastomose for estenotosa, o acesso mais próximo e o tratamento retrógrado são sempre possíveis.

Pacientes candidatos ao transplante renal, especialmente aqueles que podem estar em alta lista de espera, podem justificar uma estratégia intervencionista mais conservadora, já que as fístulas arteriovenosas servem como uma ponte temporária para o transplante.

Fistulografias são comumente realizadas para FVV que demonstram disfunção clínica durante a diálise ou achados anormais na avaliação de ultrassom duplex. Como o acesso vascular preferido para TRR em pacientes com anatomia adequada e expectativa de vida mais longa, as FVs oferecem resultados superiores a longo prazo em comparação com cateteres ou enxertos; no entanto, eles frequentemente são complicados por estenose, formação de aneurismas e aneurismas que exigem avaliação e intervenção endovascular. ^Entre essas complicações, a estenose do arco cefálico é uma causa particularmente comum de disfunção do FV em fístulas braquiocefálicas, tipicamente tratada por angioplastia guiada por fistulograma. ⁹ Apesar das altas taxas de sucesso técnico, intervenções repetidas são frequentemente necessárias devido à restenose e complicações relacionadas ao acesso.

Neste caso, descrevemos um homem de 63 anos com doença renal em estágio terminal, secundária à glomerulonefrite, que passou por criação de uma fístula braquiocefálica do membro superior esquerdo, complicada por estenose recorrente do arco cefálico. Múltiplas angioplastias anteriores resultaram no desenvolvimento de um pseudoaneurisma do arco cefálico versus aneurisma. Avaliações endovasculares subsequentes demonstraram uma estenose de alto grau que não pôde ser cruzada apesar das múltiplas tentativas. Em fistulogoma repetido visto neste vídeo, a anormalidade foi caracterizada como um aneurisma que mediu um diâmetro máximo de 2 cm, menor do que o relatado anteriormente, e a estenose associada não limitava o fluxo. À luz dessas descobertas, a intervenção definitiva foi adiada. A restrição anatômica imposta pela primeira costela gerou preocupação quanto à compressão do stent, e a colocação do stent naquela época poderia comprometer as opções de acesso futuras e precipitar a falha da fístula. Importante, uma DSA retrógrada realizada injetando contraste através da bainha enquanto aplicava compressão proximal à fístula demonstrou um fluxo distal patente e rápido. O paciente recebeu alta no mesmo dia e demonstrou estabilidade clínica no acompanhamento, com planos para imagens intervaladas para monitorar a progressão do aneurisma.

A estenose venosa central é mais comumente atribuída à cateterização venosa central prévia, especialmente envolvendo a veia subclávia, onde a lesão endotelial predispõe à hiperplasia neoíntima e ao estreitamento luminal. ¹⁶ Um segundo fator contribuinte é o estado de alto fluxo criado por um shunt arteriovenoso, que pode gerar fluxo turbulento e estresse de cisalhamento anormal, promovendo a remodelação venosa progressiva. ¹⁷ Notavelmente, neste caso, o paciente não apresentava histórico de colocação temporária de cateter em diálise, sugerindo que a hemodinâmica de fluxo elevado provavelmente desempenhou um papel fundamental no desenvolvimento da patologia do arco cefálico.

Historicamente, o manejo da estenose venosa central dependia da reconstrução cirúrgica aberta, que apresenta morbidade substancial devido à localização anatômica dessas lesões. Opções cirúrgicas abertas mais antigas para bypass exigiam resseção clavicular ou esternotomia, expondo os pacientes a maior risco cirúrgico e recuperação prolongada. ^Embora séries cirúrgicas tenham relatado taxas de patência primária próximas a 80% em um ano, esses procedimentos agora são geralmente reservados para pacientes selecionados de baixo risco com opções endovasculares esgotadas. Procedimentos abertos contemporâneos incluem a transposição da veia cefálica (CVT), que não requer resseção da clavícula nem esternotomia e redireciona o fluxo venoso para uma veia central de menor resistência, contornando assim o arco cefálico estenótico. Um estudo demonstrou que a CVT alcançou taxas de patência assistida por primária de 100% e 87,5% aos 6 e 12 meses, respectivamente, em comparação com 68,2% e 57,3% para a ^PTA.19 Em casos de estenose recorrente ou hipertensão venosa grave refratária à intervenção, pode ser necessária a ligadura de fístula com criação de acesso alternativo. ⁵

Com os avanços nas técnicas endovasculares, a PTA tornou-se o tratamento inicial padrão para a estenose venosa central. No entanto, o papel da aplicação de stent permanece sutil. Embora alguns estudos não tenham demonstrado diferença significativa na permeabilidade a longo prazo entre angioplastia e aplicação de stents,4 outros sugerem que os stents podem oferecer melhorias modestas na estenose venosa central ao reduzir o recuo elástico, excluir íntima lesada e fornecer suporte estrutural em veias centrais altamente flexíveis. ^Esses benefícios aparecem mais acentuados em lesões com recuo marcado ou restenose precoce após angioplastia isolada. No entanto, as taxas de patência primária permanecem limitadas, e a maioria dos pacientes precisa de intervenções repetidas para manter a função de acesso a longo prazo. ²² Importante é que a colocação do stent pode restringir as opções de tratamento futuras e, portanto, deve ser cuidadosamente considerada em pacientes mais jovens ou aguardando transplante renal.

Modalidades alternativas de diálise, incluindo diálise peritoneal, representam opções adicionais para pacientes selecionados. Estudos em nível populacional demonstraram resultados comparáveis de sobrevivência entre diálise peritoneal e hemodiálise, especialmente nos primeiros anos após o início da diálise. ²³ Neste caso, a diálise peritoneal não foi uma opção viável devido ao histórico de distúrbio das células plasmáticas do paciente e à quimioterapia prévia, ressaltando a necessidade de preservar o acesso vascular funcional sempre que possível.

Este caso destaca a importância da tomada de decisão individualizada no manejo de complicações complexas da FV. Avanços na tecnologia endovascular ampliaram as opções terapêuticas, permitindo que os profissionais equilibrem a gravidade da lesão, a longevidade do acesso e fatores específicos do paciente ao determinar a intervenção ideal. Em casos selecionados, adiar o tratamento agressivo em favor da vigilância e otimização do fluxo pode preservar a função de acesso e atrasar a necessidade de procedimentos mais invasivos. À medida que a população de pacientes com doença renal terminal continua crescendo, a aplicação cuidadosa de estratégias endovasculares em evolução continua essencial para otimizar os resultados e minimizar a morbidade.

• Bandeja padrão para instrumentos vasculares menores com drapeado estéril e eletrocauterizado.
• Máquina de ultrassom para acesso vascular.
• Bainha introdutora: bainha curta 6-Fr.
• Cateteres diagnósticos: cateter Berenstein 5-Fr.
• Guia:
  • Fio deslizante hidrofílico de 0,035" (180 cm).
  • Fio Bentson de 0,035".
  • Fio de controle V-18 de 0,018" (300 cm).
  • Hydro ST (fio-guia hidrofílico diretor) de 0,014".
• Cateter: cateter Kumpe.
• Mini kit de acesso (sistema de 4 Fr, 0,018").
• Seringas e sistema de contraste.
• Irrigação salina.
• Suprimentos para hemostasia e fechamento, incluindo pontos, adesivo para a pele, curativos estéreis e materiais de compressão.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.