두두궁 동맥류에 대한 누공조영술

미국에서는 매년 10만 건 이상의 동정맥 누공(AVF)이 생성되지만, 정맥 유출 협착증, 동맥류 형성, 동맥류로 인해 종종 혈관조영술 평가와 개입이 필요한 동맥류로 인해 복잡해집니다. 두두궁 협착증은 높은 유량으로 인해 상완두염 누공에서 기능 장애를 일으키는 특히 흔한 원인입니다. 이는 일반적으로 누공조영술 유도 혈관성형술로 관리되지만, 반복적인 개입은 재협착과 접근성 관련 합병증과 관련이 있습니다.

우리는 63세의 오른손잡이 우세 남성으로, 좌측 상완 상완 방실수강을 통해 투석 중 사구신염으로 인한 말기 신장 질환을 보고하며, 반복적인 두궁궁 협착증으로 여러 차례 혈관성형술이 필요했고, 결국 두궁 동맥류가 발생했습니다. 이후 누공조영술에서는 여러 차례 시도했음에도 통과할 수 없는 고등급 협착이 발견되었습니다.

포괄적인 수술 전 평가에는 집중 병력, 신체 검사, 이중 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영 정맥조영술이 포함되었습니다. 이 논문에서 기술된 누공조영술은 혈전 없이 최대 28mm의 상쇄성 동맥류가 있는 고유속 AVF를 입증했으며, 혈역학적으로 유의미한 유동 제한 협착증도 없음을 보였습니다. 유량 제한이 없고 향후 접근성 저하 위험이 있어 스텐트 삽입이 연기되었습니다.

이 사례는 복잡한 AVF 합병증 관리에서 개별화된 의사결정의 중요성을 강조합니다. 누공조영술은 해부학과 혈류를 실시간으로 평가하여 개입을 안내하는 중요한 진단 및 치료 도구로 작용합니다. 일부 환자에서는 관측 관찰을 동반한 보존적 혈관내 관리가 접근성 내구성을 유지하고 더 침습적인 시술의 필요성을 지연시킬 수 있습니다.

투석 접근성; 누공조영술; 동맥류.

동정맥누공(AVF)을 통한 신장 대체 요법(RRT)은 미국에서 매년 10만 명 이상의 환자에게 시행되며, 이는 잠재적인 신장 이식으로 가는 장기 혈액투석을 지원하기 위한 것입니다. ¹ AVF는 여전히 선호되는 혈관 접근법이지만, 협착, 동맥류 형성, 동맥류로 인해 자주 복잡해지며, 이들 중 다수는 혈관조영술 평가와 개입이 필요합니다. ² 누공조영술은 접근성 관련 합병증의 진단과 치료에서 중심적인 역할을 합니다.

접근성 관련 합병증 중 두궁 협착증은 AVF 기능 장애의 흔하고 임상적으로 중요한 원인으로, 전체 누공의 약 15%, 상완두부 균공의 최대 39%에서 발생합니다. ³ 두궁의 병변은 누공조영술 유도 혈관성형술을 통해 정기적으로 평가 및 치료됩니다; 그러나 반복적인 풍선 확장은 재협착과 접근성 관련 합병증과 관련이 있습니다. ^2,4,5 본 글에서는 두골 동맥류 환자에서 진단 평가와 치료 중재를 위한 피스툴로그램 검사를 수행하는 데 필요한 기술적 단계를 설명하고 있습니다.

누공 생성의 상세한 병력과 접근성 말단에 대한 집중적인 신체 검사는 누공조영술 사전 평가의 필수 요소입니다. 주요 요소로는 누공 생성 시기, 사전 접근 부위, 동맥 유입 및 정맥 유출에 관한 세부 사항이 포함되며, 이러한 요소들은 진단 해석과 절차 계획에 영향을 미칩니다. ⁵

투석 수행 성과를 검토해야 합니다. 여기에는 유량, 투석 충분성, 캐널 삽입 어려움, 바늘 제거 후 장기간 출혈, 펌프 압력 변화 등이 포함되며, 이러한 소견은 근본적인 접근 기능 장애를 나타낼 수 있습니다. 접근성 관련 합병증을 암시하는 증상, 예를 들어 팔 부종, 통증 또는 스틸 증후군과 관련된 신경학적 증상도 평가해야 합니다. ⁶

혈관성형술, 스텐트 삽입, 수술 재조정과 같은 이전 접근법 이력이 기대되는 해부학적 구조와 재협착 가능성을 이해하는 데 매우 중요합니다. 또한, 만성 감염, 접근 부위의 피부 질환, 면역억제 등 동반 질환도 문서화해야 하며, 이러한 요인들은 시술적 접근과 위험 계층화에 영향을 줄 수 있습니다.

우리 환자는 63세의 오른손잡이 우세 남성으로, 혈질세포 질환 병력이 있으며 항암치료, 사구체신염, 말기 신장 질환으로 치료를 받고 가정 혈액투석으로 관리되고 있습니다. 그는 2021년에 좌상완 상완두염 누공을 수술했으며, 이는 구두궁 협착증으로 인해 외부 기관에서 중재적 신장학을 통해 원위 누공에서 10mm, 두궁 및 쇄골하정맥에서 8mm까지 확장하는 정맥성형술이 필요했습니다. 후속 누공조영술에서는 두궁 가성동맥류와 고등급 협착이 동반된 동맥류가 나타났으며, 외부 기관의 중재적 방사선과가 두 차례 시도했음에도 불구하고 교차하지 못했습니다. 가장 최근 누공조영술은 2025년 7월 외부 기관에서 중재 방사선과에서 시행되었으며, 지속적인 두궁 가성 동맥류와 동맥류가 나타났으며, 혈관 외과 평가를 의뢰했습니다.

AVF의 신체 검사는 접근성 장애의 임상 징후를 파악하기 위해 검사, 촉진, 청진을 포함한 체계적인 '보기, 청취, 만져보기' 방식을 따라야 합니다. ⁷

검사는 접근성 말단의 부종, 팔의 비대칭, 또는 흉벽을 따라 정맥 측수선이 있는지 평가하여 중심정맥 폐색을 시사할 수 있습니다. AVF 위의 피부는 얇아짐, 윤기, 저색소침착, 궤양, 또는 동맥류 구간의 국소 확장 부위 여부를 신중히 평가하여 파열이 임박했음을 나타냅니다. 누공을 따라 보이는 과장된 맥박은 정맥 유출 협착증으로 인한 접근압 상승을 시사할 수 있습니다. 촉진은 스릴의 존재와 질을 평가해야 합니다. 지속적이고 저항이 낮은 스릴은 잘 작동하는 누공의 특징이며, 두드러진 맥박이나 지속적인 스릴의 상실은 유출 협착증을 나타낼 수 있습니다. ^특히 최근에 생긴 누공에서 약한 스릴은 문합적(문합) 또는 동맥 유입 협착을 시사할 수 있습니다. 청진으로 보면 연속적이고 중간 음의 브루이트가 드러날 것입니다. 고음이거나 불연속적인 브루이트는 국소 협착증이나 혈류 감소를 나타낼 수 있습니다.

누공 말위부의 손 검사는 필수적이며, 피부색, 체온, 모세혈관 충전 상태, 운동 기능 및 감각 평가를 포함하여 적절한 원위 관류 여부를 평가해야 합니다. 요골 및 척골 맥박은 가능하면 촉진해야 합니다. 통증, 무감각, 무기력, 냉각 등 허혈의 증상이나 징후는 투석 접근성 관련 스틸증후군에 대한 우려를 불러일으켜야 합니다.

우리 경우, 신체검사에서는 눈에 띄는 팔 부종은 없었으나, 흉벽을 따라 정맥 측수선이 관찰되었습니다. 잘 발달된 누공 위에 저색소침착이나 피부 손상은 없었습니다. 촉진 시 단추구멍 접근부의 원위에서 맥박 증가가 확인되었고, 지속적인 스릴이 유지되었습니다. 청진 결과 접근 부위 근처에서 고음의 휘파람 소리 나는 멍이 발견되어 정맥 협착증 가능성을 우려했다.

이중 초음파는 누공조영술 전 초기 영상 기법으로 권장됩니다. AVF 평가는 구심성 동맥, 문합부, 그리고 전체 정맥 유출계를 체계적으로 평가하는 프로토콜을 따릅니다. ⁸

임상적으로 유의미한 협착증 검출을 위해서는 좁아진 부위에서 수축기 속도(PSV) 최대 수축기 속도(PSV) 비율이 2.0≥ 즉시 상류 구간과 비교해 약 80%의 긍정 예측 가치를 가집니다. ⁹ 상완동맥 평가는 접근성 관련 합병증을 식별하는 데 특히 중요합니다. 협착 또는 혈전증에 대한 추가 평가를 촉진해야 할 소견으로는 상완동맥 직경 ≤ 5.4mm, 부피 유량 ≤ 분당 460 mL, 맥박 지수 > 1.04, 저항 지수 > 0.60이 포함됩니다. 경피적 동정맥 균의 경우, 상완동맥 부피 유량은 약 분당 800–1,000 mL로 최적으로 간주됩니다.
이 경우 이중 초음파 검사에서 왼쪽 상지 상완두부 동정맥 누공이 고용량 유량으로 3,037–4,330 mL/분에 접근선 전체에 나타났습니다. 최고수축기 속도는 근위 문합부(369 cm/s)에서 상승했으나, 유의미한 속도 상승이나 하류 좁힘은 없었다. 유입 동맥 속도는 허용 범위 내에 머물렀습니다(상완동맥 181–254 cm/s). 정맥 유출은 광범위하게 개성이 있었으며, 두정맥 직경은 11.5–15.4 mm였다. 듀플렉스는 혈역학적으로 유의미한 유입 또는 유출 협착증의 증거를 보여주지 못했다.

컴퓨터 단층 정맥촬영(CTV)을 포함한 추가 영상 기법은 특정 사례에서 중심혈관을 더 잘 평가하는 데 유용할 수 있습니다. 이 환자에서는 중재 전에 두궁 동맥류의 크기, 형태, 주변 해부학적 특성을 추가로 특성화하기 위해 CTV를 시행하였습니다. 이 환자는 왼쪽 근위 두정맥에서 발생한 20 x 28mm 크기의 큰 주름성 가성 동맥류를 가지고 있었으며, 인내관내혈전이나 장벽성 혈전이 없었고, 이는 외부 병원에서 중재 방사선과에서 시행한 이전 누공조영술보다 직경이 작았습니다. 혈관 방사선과에서는 이것이 가성 동맥류인지 진짜 동맥류인지 명확히 판단하지 못했습니다.

자연사
AVF에서 발생하는 정맥 유출 협착증은 신내막 과형성증으로 인한 진행성 질환입니다. 약 40%의 AVF는 정맥 유출 협착증에 대해 1년 이내에 중재가 필요합니다. ¹⁰ 협착성 병변은 예측 가능한 해부학적 부위, 특히 두궁 내에서 발생하는 경향이 있습니다. 치료하지 않고 방치할 경우, 정맥 협착증이 혈전증에 먼저 나타나며, 거의 모든 혈전 발생 AVF에서 기저 해부학적 결함이 발견됩니다. ¹¹

이 경우 두궁 협착증 치료는 동맥류의 발생으로 인해 복잡해졌습니다. 관식 부위에서의 동맥류 형성은 문헌에서 잘 설명되어 있으나, 두궁과 같은 치료된 중심정맥 구간과 관련된 ¹² 건의 동맥류는 드물고 덜 명확히 알려져 있습니다.

정맥 유출 협착증에 일반적으로 사용되는 두 가지 치료법은 경피적 관중 동맥 성형술(PTA)과 스텐트 삽입술입니다. PTA는 정맥 유출 협착증의 초기 개입으로 자주 사용되며, 15개 연구에서 2,166건의 공동 코호트를 통해 6개월 시점에 1차 개폐율 62%, 누적 개폐율 85%를 입증했습니다. ¹⁰ 스텐트 삽입은 더 공격적이거나 반복되는 협착성 병변에 대해 고려될 수 있습니다; 하지만 이용 가능한 데이터는 제한적입니다. 한 소규모 연구에서는 1차 혈관성형술 치료와 맨 금속 스텐트 삽입 치료 병변 간 1년 1차 개폐성에 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. ⁴ 덮개를 사용한 스텐트와 PTA를 비교한 또 다른 소규모 전향적 연구에서, 덮개를 받은 스텐트 그룹은 1년 만에 표적 병변의 1차 개폐율이 28.4% 개선되고 재개입 횟수가 적었습니다. ¹³

커버드 스텐트는 특정 동맥류 치료에도 사용될 수 있습니다; 하지만 스텐트 위치 선정에는 주의가 필요합니다. 스텐트 압박 위험 때문에 첫 번째 갈비뼈 뒤쪽에 삽입하는 것은 피해야 합니다. 원위에서 유출정맥을 덮개가 있는 스텐트에 의해 가두면 안 되며, 이는 향후 혈관 내나 수술 치료 옵션에 지장을 줄 수 있습니다. 동맥류는 코일 색전술로도 치료할 수 있으나, AVF 맥락에서는 이 방법이 잘 연구되지 않았습니다.

일부 경우에는 동맥류뇌부술을 포함한 개복 수술 재건술이 고려될 수 있습니다; ^{그러나 병} 변의 해부학적 위치로 인해 이러한 절차들은 상당한 이환율을 동반합니다. 수술적 우회술은 종종 쇄골 절제술이나 흉골 절제술이 필요하며, 이는 환자에게 수술 위험이 증가하고 회복 기간이 길어질 수 있습니다.

치료의 주요 목표는 중심정맥 협착증의 심각도를 평가하고 잠재적 개입을 위한 두궁 동맥류의 형태를 파악하는 것이었습니다. 누공조영술은 접근성 해부학, 흐름 특성, 병변 중증도를 실시간으로 평가할 수 있는 포괄적인 진단 및 치료 플랫폼을 제공합니다. 수술 중 소견, 예를 들어 유류 제한 협착, 동맥류의 간격 확대, 가성 동맥류 확인 등을 바탕으로 적절한 치료 전략을 선택할 수 있습니다.

반복적인 접근 관련 합병증 병력이 있는 환자에서는 AVF에서 접근 부위 선택에 신중히 고려해야 합니다. 협착성 구간이 의심될 때, 병변 너머의 누공을 접근하는 것이 진단 평가와 잠재적 개입을 용이하게 하는 것이 종종 현명한 방법입니다. 문합이 협착된 경우에는 근위부에서 접근하고 역행 치료가 항상 가능합니다.

신장 이식 후보자인 환자, 특히 이식 대기 명단에 상위권에 있는 환자들은 동정맥 누공이 이식으로 가는 임시 다리 역할을 하므로 보다 보수적인 중재 전략이 필요할 수 있습니다.

누공조영술은 투석 중 임상 기능 장애가 나타나거나 이중 초음파 평가에서 이상 소견이 나타난 AVF에 대해 일반적으로 시행됩니다. 적절한 해부학 구조와 더 긴 기대 수명을 가진 환자에서 RRT의 선호 혈관 접근로서, AVF는 카테터나 이식편에 비해 장기적으로 우수한 결과를 제공합니다; 그러나 협착증, 동맥류 형성, 혈관 내 평가 및 개입이 필요한 동맥류로 인해 자주 복잡해집니다. ¹⁵ 이러한 합병증 중 두궁 협착증은 주로 상완두열 관상동맥 조영술 유도 혈관성형술로 관리되는 상완두열 실음 기능 장애의 특히 흔한 원인입니다. ⁹ 높은 기술적 성공률에도 불구하고, 재협착과 접근성 관련 합병증으로 인해 반복적인 개입이 자주 필요합니다.

이 사례에서는 63세 남성으로, 엽체신염으로 인한 말기 신질환을 앓고 있으며, 좌측 상완두염이 형성되어 반복되는 두궁 협착증이 동반되었습니다. 여러 차례의 이전 혈관성형술 결과 동맥류와 동맥류가 아닌 두궁 가성동맥류가 발생했습니다. 이후 혈관내 검사에서 여러 차례 시도했음에도 불구하고 교차할 수 없는 고등급 협착증이 발견되었습니다. 이 영상에서 본 반복 누공조영술에서 이상은 최대 직경 2cm인 동맥류로 특징지어졌으며, 이는 이전에 보고된 것보다 작았으며, 동반된 협착은 혈류를 제한하지 않았습니다. 이러한 발견에 따라 결정적인 개입은 연기되었다. 첫 번째 갈비뼈가 부과한 해부학적 제약은 스텐트 압박에 대한 우려를 불러일으켰으며, 당시 스텐트 삽입은 향후 접근권을 저해하고 누공 파손을 유발할 위험이 있었습니다. 특히, 피질을 통해 조영제를 주입하고 근위부에 압박을 가하는 역행성 DSA는 원위에서 유출이 빠르게 나왔다. 환자는 같은 날 퇴원했으며, 추적 관찰에서 임상적 안정성을 보였으며, 동맥류 진행 모니터링을 위한 간격 영상 촬영 계획이 있었습니다.

중심정맥 협착증은 주로 이전에 중심정맥 카테터 삽입술에 기인하며, 특히 쇄골하정맥에서 발생하며, 내피 손상이 신내막 과형성과 기관강 협착을 유발하기 쉽습니다. ¹⁶ 두 번째 기여 요인은 동정맥 션트가 만들어내는 고유량 상태로, 난류와 비정상적인 전단 응력을 발생시켜 점진적인 정맥 재형성을 촉진합니다. ^특히 이 경우 환자는 일시적 투석 카테터 삽입 병력이 없었으며, 이는 고유량 혈역학이 두궁 병리학 발달에 주된 역할을 했을 가능성을 시사한다.

역사적으로 중심정맥 협착증 치료는 개복 수술 재건에 의존했으며, 이 병변의 해부학적 위치로 인해 상당한 이환율이 발생했습니다. 기존의 개방 수술법은 쇄골 절제나 흉골 절제술이 필요해 환자들이 수술 위험이 증가하고 회복이 길어졌습니다. ¹⁸ 수술 시리즈에서 1년 기준 1차 개폐율이 80%에 육박하는 보고가 있지만, 이러한 절차들은 현재 혈관내 선택지가 소진된 저위험 환자에게만 주로 예약되어 있습니다. 현대의 개방 수술로는 쇄골 절제나 흉골절개술이 필요 없는 두정맥 전위(CVT)가 있는데, 이는 정맥 유출을 저항이 낮은 중심정맥으로 우회하여 좁은 두궁을 우회합니다. 한 연구에서는 CVT가 6개월과 12개월에 각각 1차 보조 개폐율 100%와 87.5%를 달성한 반면, PTA는 68.2%와 57.3%에 비해 낮았습니다. ¹⁹ 재발성 협착증 또는 중재에 불응하는 중증 정맥 고혈압의 경우, 대체 접근법 창설을 통한 누공 결찰이 필요할 수 있습니다. ⁵

혈관내 기술의 발전으로 PTA는 중심정맥협착증의 표준 초기 치료법이 되었습니다. 하지만 스텐트 삽입의 역할은 여전히 미묘합니다. 일부 연구에서는 혈관성형술과 스텐트 삽입 간 장기 개폐성 차이가 없음을 ^{보여주었으} 나, 다른 연구들은 스텐트가 탄성 반동을 줄이고 손상된 막막을 제외하며 고도로 순응하는 중심정맥에 구조적 지지를 제공함으로써 중심정맥 협착증에 다소 도움이 될 수 있다고 제안합니다. ^20,21 이러한 이점은 혈관성형술 단독 후 현저한 후퇴나 조기 재협착이 있는 병변에서 가장 두드러지게 나타납니다. 그럼에도 불구하고 1차 개폐율은 제한적이며, 대부분의 환자는 장기 접근성 기능을 유지하기 위해 반복적인 개입이 필요합니다. ²² 중요한 점은, 스텐트 삽입이 향후 치료 옵션을 제한할 수 있으므로 젊은 환자나 신장 이식을 기다리는 환자에게는 신중하게 고려해야 한다는 점입니다.

복막 투석을 포함한 대체 투석 방법들은 선택된 환자들에게 추가적인 선택지를 제공합니다. 인구 수준 연구에서는 복막투석과 혈액투석 간 생존 결과가 유사함을 보여주었으며, 특히 투석 시작 초기 몇 년간에서 더욱 그렇습니다. ²³ 이 경우, 환자가 혈질세포 질환 병력과 이전 항암치료를 받았기 때문에 복막 투석은 현실적인 선택지가 아니었으며, 가능한 한 혈관 접근성을 보존할 필요성을 강조했습니다.

이 사례는 복잡한 AVF 합병증 관리에서 개별화된 의사결정의 중요성을 강조합니다. 혈관 내 기술의 발전으로 치료 옵션이 확대되어, 임상의들이 병변의 심각도, 수명 접근성, 환자별 요인을 균형 있게 고려하여 최적의 개입을 결정할 수 있게 되었습니다. 일부 경우에는 공격적인 치료를 미루고 감시와 흐름 최적화에 집중하는 것이 접근 기능을 유지하고 더 침습적인 시술의 필요성을 늦출 수 있습니다. 말기 신장 질환 환자 수가 계속 증가함에 따라, 진화하는 혈관 내 전략의 신중한 적용은 결과 최적화와 이환율 최소화에 필수적입니다.

• 표준 소규모 혈관 기구 트레이에 멸균 드레이핑과 전기소작이 포함되어 있습니다.
• 혈관 접근을 위한 초음파 기계.
• 도입부 시스: 6-Fr 쇼트 시스.
• 진단용 카테터: 5-Fr 베렌스타인 카테터.
• 가이드와이어:
  • 0.035" 친수성 글라이드와이어 (180 cm).
  • 0.035" 벤트슨 와이어.
  • 0.018인치 V-18 컨트롤와이어 (300 cm).
  • 0.014" 하이드로 ST(친수성 조향 가이드와이어).
• 카테터: 쿰페 카테터.
• 미니 액세스 키트 (4 Fr, 0.018" 시스템).
• 주사기와 조영제 전달 시스템.
• 식염수 세척.
• 봉합사, 피부 접착제, 멸균 드레싱, 압박 재료를 포함한 지혈 및 봉합 용품.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

이 연구에 친절히 참여해 주시고 이름을 밝히고 싶어 하신 환자 토마스 D. 스틸에게 감사드립니다.