頭骨弓動脈瘤の瘻孔造影

アメリカ合衆国では年間10万件以上の動静脈瘻(AVF)が作られますが、静脈流出狭窄症、動脈瘤形成、動脈瘤の形成など、血管造影の評価や介入を必要とする動脈瘤によって複雑化することが多いです。頭状弓狭窄症は、上腕頭骨瘻の高流量による機能障害の特に一般的な原因です。これは通常、瘻孔誘導型血管形成術で管理されますが、繰り返しの介入は再狭窄やアクセス関連合併症と関連しています。

我々は、左上肢の腕頭動脈室室収容を経由して透析中の腎小球腎炎に続発する末期腎疾患を持つ63歳の右利き優位男性の症例を提示し、再発性の頭弓狭窄症により複数回の血管形成術を要し、最終的に頭弓動脈瘤の発症に至った。その後の裂孔造影では、複数回の試みにもかかわらず通過できない高度狭窄症が示されました。

包括的な術前評価には、集中的な病歴、身体検査、二重超音波検査、コンピュータ断層撮影静脈造影が含まれていました。本記事で記述された割孔造影は、近位頭静脈の麻状動脈瘤(最大28mm)で血栓なし、血行力学的に有意な流速制限狭窄症を示唆した高流量AVFを示しました。流量制限が存在せず、将来のアクセスを損なうリスクがあったため、ステント挿入は延期されました。

この事例は、複雑なAVF合併症の管理において個別化された意思決定の重要性を強調しています。瘻造影は重要な診断および治療ツールとして機能し、解剖学的および血流をリアルタイムで評価して介入を導きます。特定の患者では、監視を伴う保存的血管内管理がアクセスの耐久性を維持し、より侵襲的な処置の必要性を遅らせる可能性があります。

透析アクセス;フィスチログラム;動脈瘤。

動静脈瘻(AVF)を用いた腎置換療法(RRT)は、米国で年間10万人以上の患者に実施されており、腎移植への長期的な血液透析を支援しています。^AVF は血管アクセスの好ましい形態であるものの、狭窄、動脈瘤形成、動脈瘤によって複雑化することが多いもので、多くは血管造影の評価と介入を必要とします。² 瘻造影は、アクセス関連合併症の診断と治療において中心的な役割を果たします。

アクセス関連合併症の中で、頭弓狭窄症はAVF機能障害の一般的かつ臨床的に重要な原因であり、全瘻の約15%、腕頭骨裂孔の最大39%に発生します。³ 頭骨弓の病変は、通常、裂孔造影ガイド付き血管形成術を用いて評価・治療されます。しかし、繰り返しのバルーン拡張は再狭窄やアクセス関連合併症と関連しています。^2,4,5 本記事では、頭弓動脈瘤患者に対する術前評価を説明し、診断評価および治療的介入のための瘻孔造影実施に伴う技術的手順を示します。

瘻孔の詳細な経緯とアクセス末端の集中した身体的検査は、瘻造影の事前評価において不可欠な要素です。重要な要素として、瘻孔の生成タイミング、事前アクセス部位、動脈の流入および静脈流出の詳細が含まれ、これらの要因は診断解釈や手技計画の両方に影響を与えます。⁵

透析の性能は見直すべきです。これには流量、透析の適切性、カニュレーションの困難、針抜き後の長期出血、ポンプ圧力の変化などが含まれ、これらの所見は基礎的なアクセス機能障害を示す可能性があります。アクセス関連合併症を示唆する症状、例えば腕の腫れ、痛み、またはスティール症候群に関連する神経症状も評価する必要があります。⁶

血管形成術、ステント入れ、外科的再修正などの既往アクセス介入の既往歴は、予想される解剖学的特徴や再狭窄の可能性を理解する上で非常に重要です。さらに、慢性感染症、アクセス部位の皮膚疾患、免疫抑制などの併存疾患も記録しておくべきであり、これらの要因は手技的アプローチやリスク層分けに影響を与える可能性があります。

当院の患者は63歳の右利き型男性で、形質細胞疾患の既往があり、化学療法、糸球体腎炎、末期腎疾患を自宅血液透析で管理しています。2021年に左上肢頭腕瘻の創設を受け、頭足狭窄症により複雑化し、外来機関での介入腎内科による静脈形成術と、遠位瘻で10mm、頭弓および鎖骨下静脈に8mm拡張した静脈形成術が必要となりました。その後の割孔造影では、頭状弓偽動脈瘤と高度狭窄を伴う動脈瘤が判明し、外部機関の介入放射線科による2度の交渉が試みられました。2025年7月に外部機関のインターベンショナル放射線科で行われた最新の瘻造影では、持続性頭状弓偽動脈瘤と動脈瘤が確認され、血管外科の評価を勧められました。

AVFの身体検査は、検査、触診、聴診を含む体系的な「見て、聞いて、触診する」アプローチで、アクセス機能障害の臨床的指標を特定するべきです。⁷

検査ではアクセス端の浮腫、腕の左右対称性、または胸壁に沿った静脈側支の有無を評価し、中心静脈閉塞を示唆することがあります。AVFの上にある皮膚は、薄くなっている、艶やすみ、色素沈着が減っている、潰瘍、または動脈瘤断片の局所拡張領域など、破裂が差し迫っていることを示す可能性のある部位を慎重に評価する必要があります。瘻孔に沿った目に見える誇張された脈動は、静脈流出狭窄によるアクセス圧の上昇を示唆している可能性があります。触診はスリルの有無とその質を評価するべきです。連続的で抵抗の少ないスリルは機能する瘻孔の特徴ですが、顕著な脈動や連続的なスリルの喪失は著しい流出狭窄を示すことがあります。⁷ 特に新しくできた瘻孔での弱いスリルは、吻合術的または動脈流入狭窄を示唆することがあります。聴診では連続した中程度の音のブルーイトが見つかるはずです。高音または不連続なブルーイットは局所狭窄や血流減少を示すことがあります。

瘻孔の遠位にある手の検査は不可欠であり、皮膚の色、温度、毛細血管の充満、運動機能、感覚の評価を含んで、適切な遠位灌流の有無を評価すべきです。橈骨および尺骨脈拍は可能な限り触診してください。痛み、しびれ、脱力感、冷えなどの虚血の症状や兆候は、透析アクセスに関連する盗み症候群の懸念を呼び起こす必要があります。

私たちの場合、身体検査では腕の浮腫は認められませんでしたが、胸壁沿いに静脈側支線が認められました。よく発達した瘻孔の色素沈着や皮膚の損傷はありませんでした。触診では、ボタンホールアクセス部位の遠位で脈動性の増加が認められ、継続的なスリルが維持されました。聴診により、アクセス部位の近位に高音の笛のような打撲音が見つかり、静脈狭窄の疑いが示されました。

裂孔造影の前の初期画像検査として、二重超音波検査が推奨されます。AVFの評価は、求心性動脈、吻合部、および静脈流出系全体を評価する体系的なプロトコルに従って行われます。⁸

臨床的に有意な狭窄の検出において、狭窄部位のピーク収縮速度(PSV)比が2.0≥、直上流区間と比べて約80%の陽性命中率を示します。⁹ 上腕動脈の評価は、アクセス関連の合併症を特定する上で特に重要です。狭窄や血栓症のさらなる評価を促すべき所見としては、腕動脈径≤5.4mm、流量≤460 mL/分、脈拍指数>1.04、抵抗指数>0.60が含まれます。経皮的動静脈裂孔では、腕動脈の体積流量が約800〜1,000 mL/minが最適と考えられています。
この場合の二重超音波検査では、左上肢頭腕動脈静脈瘻孔に大流量があり、アクセス回路全体で3,037〜4,330 mL/分の流量が確認されました。収縮期のピーク速度は近位吻合部(369 cm/s)で上昇しましたが、速度のステップアップや下流の狭窄は顕著ではありませんでした。流入動脈の速度は許容範囲内に収まっていました(腕動脈181〜254 cm/s)。静脈流出は広く透明で、頭静脈径は11.5〜15.4mmでした。二重性は血行力学的に有意な流入または流出狭窄の証拠を示しませんでした。

CTVなどの追加の画像診断手法は、特定の症例で中心血管の評価を良くするために有用である場合があります。この患者では、介入前に頭弓動脈瘤の大きさ、形態、周囲の解剖学的特徴をさらに特徴付けるためにCTVが取得されました。この患者は左近位頭静脈から生じる大きな鞍状偽動脈瘤(20 x 28 mm)で、内腔内血栓や壁血栓なしで、これは外部病院の介入放射線科で行われた割孔造影よりも直径が小さいものでした。血管放射線科では、これが偽動脈瘤か真動脈瘤かを決定的に判断できませんでした。

自然史
AVFにおける静脈流出狭窄症は、新胆過形成に起因する進行性疾患です。静脈流出狭窄症のAVFの約40%は1年以内に介入が必要です。^狭 窄病変は予測可能な解剖学的部位、特に頭弓内で発生する傾向があります。治療せずに放置すると、静脈狭窄が必ず血栓症に先行し、ほぼすべての血栓性AVFで基礎的な解剖学的欠損が確認されます。¹¹

この場合、頭弓狭窄症の治療は動脈瘤の発生により複雑化しました。カニュレーション部位での動脈瘤形成は文献でよく記述されていますが、頭弓などの治療された中心静脈区間に関与する¹² 例の動脈瘤は稀で、あまり詳しくは説明されていません。

静脈流出狭窄症に対して一般的に用いられる治療法には、経皮的経管内血管形成術(PTA)とステント置入があります。PTAは静脈流出狭窄症の初期介入として頻繁に用いられており、15の研究で2,166例の共同コホートが支持されており、6か月時の一次通気率62%、累積通容率85%を示しました。¹⁰ より攻撃的または再発性狭窄性病変に対してはステント設置が検討されることがあります。しかし、利用可能なデータは限られています。ある小規模研究では、一次血管形成術と裸金属ステント置入の病変間で1年間の一次開通率に有意な差は認められませんでした。⁴ PTAと比較してカバーステントを用いた別の小規模前向き研究では、カバーステント群が標的病変の一次通孔率が28.4%改善し、再介入件数が減少しました。¹³

カバーステントは特定の動脈瘤の治療にも使用されることがあります。ただし、ステントの位置には細心の注意を払う必要があります。ステント圧迫のリスクがあるため、第一肋骨の後方への置き方は避けるべきです。遠位流出静脈は、カバーされたステントによって拘束されるべきではありません。これは将来の血管内治療や外科的治療の選択肢を損なう可能性があるからです。動脈瘤はコイル塞栓術でも治療されることがありますが、AVFの文脈ではこの方法は十分に研究されていません。

特定の症例では、動脈瘤経動を含む開腹外科再建が検討されることもあります。^しかし 、これらの手技は病変の解剖学的場所のためかなりの罹患率を伴います。外科的バイパス手術は鎖骨切除や胸骨切開を伴うことが多く、患者は手術リスクを高め回復を長引くことになります。

治療の主な目的は、中心静脈狭窄症の重症度を評価し、介入可能な頭弓動脈瘤の形態を明らかにすることでした。瘻造影は包括的な診断および治療プラットフォームを提供し、アクセス解剖学、フロー特性、病変の重症度をリアルタイムで評価できます。術中の所見、例えば血流制限狭窄、動脈瘤の間隔拡大、偽動脈瘤の特定などに基づき、適切な治療戦略を選択することができます。

繰り返しのアクセス関連合併症の既往がある患者では、AVFのアクセス部位の選択を慎重に検討する必要があります。狭窄断片が疑われる場合は、病変を越えて瘻孔にアクセスすることが診断評価や介入の可能性を高めるために賢明なことが多いです。吻合が狭窄型の場合は、より近位部からアクセスし、逆行性治療も可能です。

腎移植候補者、特に移植待ちリストの上位にある患者は、動静脈瘻が一時的な移植への橋渡しとして機能するため、より保守的な介入戦略が必要になる場合があります。

瘻造影は、透析中に臨床機能障害が認められたAVFや、二重超音波検査で異常が認められた場合に一般的に行われます。適切な解剖学的特徴とより長い予期寿命を持つ患者におけるRRTの好ましい血管アクセスとして、AVFはカテーテルや移植片と比較して優れた長期的なアウトカムを提供します。しかし、狭窄、動脈瘤形成、血管内評価や介入を必要とする動脈瘤によって複雑化することが多いです。^これらの 合併症の中で、頭頭弓狭窄症は腕頭骨裂孔におけるAVF機能障害の特に一般的な原因であり、通常は割孔造影誘導血管形成術で管理されます。⁹ 高い技術的成功率にもかかわらず、再狭窄やアクセス関連の合併症のために繰り返しの介入が必要となることが多いです。

本例では、63歳の男性で、腎小球腎炎に続発する末期腎疾患を患い、左上肢の頭頭管瘻孔が形成され、再発性の頭弓狭窄症を併発しました。複数回の血管形成術により、頭状弓偽動脈瘤が発生した。その後の血管内検査では、複数回の試みにもかかわらず交差できない高度狭窄症が認められました。このビデオで再現された瘻造影では、最大直径2cmの動脈瘤として特徴付けられ、以前報告されたより小さく、伴う狭窄は流量制限を生じませんでした。これらの発見を受けて、決定的な介入は延期されました。最初の肋骨による解剖学的制約はステント圧迫の懸念を引き起こし、当時のステント設置は将来のアクセス方法を損なうリスクや瘻孔の失敗を引き起こすリスクがありました。重要なのは、皮鞘から造影剤を注入しつつ、フィスチュラ近位部に圧迫をかける逆行性DSAでは、通行性と円滑な遠位流出を示した。患者は同日に退院し、追跡検査で臨床的安定性を示し、動脈瘤の進行を監視するための間隔画像診断を計画しました。

中心静脈狭窄症は、特に鎖骨下静脈に関与する先行中心静脈カテーテル術に最も一般的に起因し、内皮損傷により新内膜肥大や腔内狭窄の素因があります。¹⁶ もう一つの要因は、動静脈シャントによって生じる高流量状態であり、乱流や異常なせん断応力を生じさせ、進行性の静脈再形成を促進することがあります。¹⁷ 注目すべきは、この症例では患者に一時的な透析カテーテル挿入の既往がなく、高流量血行動態が頭弓病理の発症に主役であった可能性を示唆しています。

歴史的に、中心静脈狭窄症の治療は開腹手術再建に依存しており、これらの病変の解剖学的位置により大きな罹患率が伴いました。従来の開腹手術のバイパス手術では鎖骨切除や胸骨切開が必要であり、患者は手術リスクが高まり回復期間を長引いています。¹⁸ 手術シリーズでは1年で一次開通率が80%に近づくと報告されていますが、これらの手技は現在、血管内選択肢が尽きた低リスクの選定患者に一般的に限定されています。現代の開放手術には頭静脈移位術(CVT)があり、鎖骨切除や胸骨切開を不要で静脈流出を抵抗の低い中心静脈に迂回させ、狭窄性頭弓をバイパスします。ある研究では、CVTが6ヶ月目と12か月で一次補助開通率100%と87.5%を達成し、PTAの68.2%と57.3%を上回ったことを示しました。¹⁹ 再発性狭窄症や介入に抵抗性の重度静脈高血圧症の場合、代替アクセス創設を伴う瘻結紮が必要となることがあります。⁵

血管内技術の進歩により、PTAは中心静脈狭窄症の標準的な初期治療法となっています。しかし、ステント入りの役割は依然として微妙なものです。一部の研究では血管形成術とステント挿入の間で長期的な通情力に有意な差がないことが示されていますが、^他の 研究では、ステントが弾性反動を減らし、損傷した内膜を除外し、高度に従順な中心静脈に構造的支持を提供することで中心静脈狭窄症の適度な改善をもたらす可能性が示唆されています。^20,21 これらの利点は、血管形成術のみの後に著しい反動や早期再狭窄を伴う病変で特に顕著に現れます。それでも、一次通忍率は依然として限られており、多くの患者は長期的なアクセス機能を維持するために繰り返しの介入を必要とします。²² 重要なのは、ステント挿入が将来の治療選択肢を制限する可能性があるため、若年患者や腎移植を待つ患者では慎重に検討する必要があるということです。

腹膜透析を含む代替透析法は、選ばれた患者に対して追加の選択肢を提供します。集団レベルの研究では、腹膜透析と血液透析の生存率が同等であることが示されており、特に透析開始後初期の数年間において顕著です。²³ この場合、患者の形質細胞障害の既往歴と過去の化学療法のため、腹膜透析は現実的な選択肢ではなく、可能な限り機能的な血管アクセスを維持する必要性が強調されました。

この事例は、複雑なAVF合併症の管理において個別化された意思決定の重要性を強調しています。血管内技術の進歩により治療選択肢が拡大し、臨床医は病変の重症度、アクセス期間、患者特有の要素をバランスよく判断し、最適な介入を決定できるようになりました。特定のケースでは、積極的な治療を先送りして監視やフロー最適化に優先することで、アクセス機能を維持し、より侵襲的な処置の必要性を遅らせる可能性があります。末期腎疾患患者数が増加し続ける中、進化する血管内戦略の慎重な適用は、転後を最適化しつつ罹患率を最小限に抑えるために不可欠です。

• 標準的な軽度血管用器具トレイに無菌ドレープと電気焼灼が施されています。
• 血管アクセス用の超音波検査機。
• 導入鞘:6-Frショートシース。
• 診断用カテーテル:5-Fr Berensteinカテーテル。
• ガイドワイヤー:
  • 0.035インチ親水性グライドワイヤー(180 cm)。
  • 0.035インチのベントソン線。
  • 0.018インチV-18コントロールワイヤー(300cm)。
  • 0.014インチのハイドロST(親水性ステアラブルガイドワイヤー)。
• カテーテル:クンペカテーテル。
• ミニアクセスキット(4フロン、0.018インチシステム)。
• 注射器と造影剤投与システム。
• 生理食塩水洗浄。
• 止血および閉鎖用品、縫合糸、皮膚接着剤、滅菌ドレッシング、圧迫材などが含まれます。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。