Fistulogramma per un aneurisma dell'arco cefalico

Negli Stati Uniti vengono create ogni anno più di 100.000 fistole arteriovenose (AVF), ma sono frequentemente complicate da stenosi di uscita venosa, formazione di aneurismi e aneurismi che spesso richiedono valutazione e intervento angiografico. La stenosi dell'arco cefalico è una causa particolarmente comune di disfunzione nelle fistole brachiocefaliche dovute a un alto flusso. Questo viene solitamente gestito con angioplastica guidata da fistulogramma, anche se interventi ripetuti sono associati a restenosi e complicazioni legate all'accesso.

Presentiamo il caso di un uomo dominante destra di 63 anni con malattia renale terminale secondaria a glomerulonefrite durante la dialisi tramite una AVF brachiocefalica dell'arto superiore sinistro, complicata da una stenosi ricorrente dell'arco cefalico che richiedeva angioplastiche multiple, che alla fine ha portato allo sviluppo di un aneurisma dell'arco cefalico. Fistogrammi successivi hanno dimostrato una stenosi di alto grado che non poteva essere attraversata nonostante molteplici tentativi.

La valutazione preoperatoria completa ha incluso anamnesi focalizzata, esame fisico, ecografia duplex e tomografia computerizzata. Il fistulograma descritto in questo articolo ha dimostrato una patente AVF ad alto flusso con un aneurisma saccolare della vena cefalica prossimale di misura fino a 28 mm senza trombo e senza stenosi limitante del flusso emodinamicamente significativa. Data l'assenza di limitazioni del flusso e il rischio di compromettere l'accesso futuro, la posa dello stent è stata posticipata.

Questo caso evidenzia l'importanza del processo decisionale individualizzato nella gestione delle complicanze complesse della FAV. Le fistulogrammi rappresentano uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale, consentendo una valutazione in tempo reale dell'anatomia e del flusso per guidare l'intervento. In alcuni pazienti, una gestione endovascolare conservativa con sorveglianza può preservare la durabilità dell'accesso e ritardare la necessità di procedure più invasive.

accesso alla dialisi; fistulogramma; aneurisma.

La terapia sostitutiva renale (RRT) tramite fistole arteriovenose (AVF) viene eseguita ogni anno in oltre 100.000 pazienti negli Stati Uniti per supportare l'emodialisi a lungo termine come ponte verso un potenziale trapianto renale. ¹ Sebbene le AVF rimangano una forma preferita di accesso vascolare, sono frequentemente complicate da stenesi, formazione di aneurismi e aneurismi, molti dei quali richiedono valutazione e intervento angiografico. ² Le fistulogrammi svolgono un ruolo centrale sia nella diagnosi che nel trattamento delle complicanze legate all'accesso.

Tra le complicazioni legate all'accesso, la stenosi dell'arco cefalico rappresenta una causa comune e clinicamente significativa di disfunzione AVF, che si verifica in circa il 15% di tutte le fistole e in fino al 39% delle fistole brachiocefale. ³ Le lesioni all'arco cefalico sono valutate e trattate di routine tramite angioplastica guidata da fistulogramma; tuttavia, dilatazioni ripetute con palloncini sono associate a restenosi e complicazioni legate all'accesso. ^2,4,5 In questo articolo descriviamo la valutazione preoperatoria e dimostriamo i passaggi tecnici coinvolti nell'esecuzione di un fistulogoma sia per la valutazione diagnostica sia per l'intervento terapeutico in un paziente con aneurisma dell'arco cefalico.

Una storia dettagliata della formazione della fistola e un esame fisico mirato dell'estremità di accesso sono componenti essenziali della valutazione preprocedurale per i fistulogrammi. Gli elementi chiave includono il momento della creazione della fistola, i siti di accesso anticipato e i dettagli riguardanti l'afflusso arterioso e l'uscita venosa, poiché questi fattori influenzano sia l'interpretazione diagnostica sia la pianificazione procedurale. ⁵

Le prestazioni della dialisi dovrebbero essere valutate. Questi includono le portate, l'adeguatezza della dialisi, la difficoltà con la canulazione, il sanguinamento prolungato dopo la rimozione dell'ago o variazioni nella pressione della pompa, poiché questi riscontri possono indicare una disfunzione di accesso sottostante. Devono essere valutati anche i sintomi che suggeriscono complicazioni legate all'accesso, inclusi gonfiore al braccio, dolore o sintomi neurologici relativi alla sindrome di steal. ⁶

Una storia di interventi di accesso precedente, come angioplastica, stent o revisione chirurgica, è fondamentale per comprendere l'anatomia attesa e la probabilità di restenosi. Inoltre, devono essere documentate condizioni comorbide tra cui infezioni croniche, malattie dermatologiche nel sito di accesso e immunosoppressione, poiché questi fattori possono influenzare l'approccio procedurale e la stratificazione del rischio.

Il nostro paziente è un uomo dominante destrorsa di 63 anni con una storia di disturbi delle cellule plasmatiche trattato con chemioterapia, glomerulonefrite e malattia renale terminale gestita con emodialisi domiciliare. Nel 2021 ha subito la creazione di una fistola brachiocefalica dell'estremità superiore sinistra, complicata da una stenosi dell'arco cefalico che ha richiesto una venoplastica con dilatazione a 10 mm nella fistola distale e 8 mm nell'arco cefalico e nella vena succlavia tramite nefrologia interventistica in un istituto esterno. Un fistulogoma successivo ha dimostrato un pseudoaneurisma dell'arco cefalico rispetto ad aneurisma con stenosi di alto grado che non è stato incrociato nonostante due tentativi di radiologia interventistica presso un istituto esterno. L'ultima fistulogramma, eseguita da radiologia interventistica presso un istituto esterno nel luglio 2025, ha descritto un pseudoaneurisma persistente dell'arco cefalico rispetto ad aneurisma, portando a un rinvio per una valutazione chirurgica vascolare.

L'esame fisico di una AVF dovrebbe seguire un approccio sistematico di "guarda, ascolta, senti", incorporando ispezione, palpazione e auscultazione per identificare indicatori clinici di disfunzione dell'accesso. ⁷

L'ispezione dovrebbe valutare la presenza di edema dell'estremità di accesso, asimmetria del braccio o presenza di collaterali venosi lungo la parete toracica, che possono suggerire un'ostruzione venosa centrale. La pelle che sovrasta l'AVF deve essere valutata attentamente per assottigliamento, lucidità, ipopigmentazione, ulcera o aree di dilatazione focale sui segmenti aneurismatici, che possono indicare una rottura imminente. Pulsazioni visibili ed esagerate lungo la fistola possono suggerire pressioni di accesso elevate dovute a una stenosi di uscita venosa. La palpazione dovrebbe valutare la presenza e la qualità di un'emozione. Un brivido continuo e a bassa resistenza è caratteristico di una fistola ben funzionante, mentre una pulsazione prominente o una perdita di brivido continuo può indicare una significativa stenosi di uscita in uscita. ⁷ Un brivido debole, in particolare in una fistola appena creata, può suggerire una stenosi anastomotica o di afflusso arterioso. L'auscultazione dovrebbe rivelare un brugito continuo e di tono medio. Un brumore acuto o discontinuo può indicare una stenosi focale o una riduzione del flusso.

L'esame della mano distale rispetto alla fistola è essenziale e dovrebbe includere la valutazione del colore della pelle, della temperatura, del riempimento capillare, della funzione motoria e della sensibilità per valutare una corretta perfusione distale. I pulsi radiali e ulnari devono essere palpati quando possibile. Sintomi o segni di ischemia, tra cui dolore, intorpidimento, debolezza o freddezza, dovrebbero destare preoccupazioni per la sindrome di steal associata all'accesso alla dialisi.

Nel nostro caso, l'esame fisico non ha mostrato edema visibile al braccio, anche se sono stati osservati collaterali venosi lungo la parete toracica. Non c'era ipopigmentazione né degradazione cutanea sopra la fistola ben sviluppata. Alla palpazione, una pulsatilità aumentata è stata apprezzata distalmente rispetto ai punti di accesso a bottoni, mantenendo un brivido continuo. L'auscultazione ha rivelato un brumulo acuto e fischiante vicino al sito di accesso, preoccupante per una stenosi venosa.

L'ecografia duplex è raccomandata come modalità di imaging iniziale prima di una fistulogramma. La valutazione di una FV segue un protocollo sistematico che valuta l'arteria afferente, l'anastomosi e l'intero sistema venoso di uscita in uscita. ⁸

Per la rilevazione di stenosi clinicamente significativa, un rapporto di velocità sistolica massima (PSV) ≥ 2,0 nel sito di restringimento rispetto al segmento immediatamente a monte ha un valore predittivo positivo di circa l'80%. ⁹ La valutazione dell'arteria brachiale è particolarmente importante per identificare le complicazioni legate all'accesso. I risultati che dovrebbero richiedere ulteriori valutazioni per stenosi o trombosi includono un diametro dell'arteria brachiale ≤ 5,4 mm, portata volumetrica ≤ 460 mL/min, indice di pulsatilità > 1,04 o indice di resistenza > 0,60. Per le fistole arteriovenose percutanee, un flusso volumetrico dell'arteria brachiale di circa 800–1.000 mL/min è considerato ottimale.
Un'ecografia duplex in questo caso ha mostrato una fistola arteriovenosa brachiocefalica dell'estremità superiore sinistra con flusso ad alto volume, misurando 3.037–4.330 mL/min attraverso il circuito di accesso. Le velocità sistoliche di picco erano elevate all'anastomosi prossimale (369 cm/s) ma senza un significativo salto di velocità o un restringimento a valle. Le velocità arteriose di ingresso rimasero entro intervalli accettabili (arteria brachiale 181–254 cm/s). Il flusso venoso era ampiamente diffuso, con diametri delle vene cefaliche di 11,5–15,4 mm. Il duplex non ha mostrato evidenza di stenosi di ingresso o uscita emodinamicamente significativa.

Ulteriori modalità di imaging, tra cui la tomografia computerizzata (CTV), possono essere utili in casi selezionati per valutare meglio la vascolatura centrale. In questo paziente è stata ottenuta una CTV per caratterizzare ulteriormente l'aneurisma dell'arco cefalico in termini di dimensioni, morfologia e anatomia circostante prima dell'intervento. Questo paziente presentava un grande pseudoaneurisma saccolare rispetto all'aneurisma derivante dalla vena cefalica prossimale sinistra, di misura 20 x 28 mm senza trombo intraluminale o murale, con un diametro minore rispetto a quello precedentemente misurato dal fistulogramo eseguito dalla radiologia interventistica in ospedale esterno. La radiologia vascolare non è stata in grado di determinare con certezza se ciò rappresentasse un pseudoaneurisma o un vero aneurisma.

Storia naturale
La stenosi di uscita venosa nell'AVF è una condizione progressiva derivante da iperplasia neointima. Circa il 40% delle AVF richiede un intervento entro un anno per la stenosi di uscita venosa. ¹⁰ Le lesioni stenotiche tendono a svilupparsi in siti anatomici prevedibili, più comunemente all'interno dell'arco cefalico. Quando non trattata, la stenosi venosa precede invariabilmente la trombosi, con un difetto anatomico sottostante identificato in quasi tutte le AVF trombosate. ¹¹

In questo caso, il trattamento della stenosi dell'arco cefalico è stato complicato dallo sviluppo di un aneurisma. Sebbene la formazione di aneurismi nei siti di cannullazione sia ben descritta in letteratura, ¹² aneurismi che coinvolgono segmenti venosi centrali trattati come l'arco cefalico sono rari e meno ben caratterizzati.

Due trattamenti comunemente utilizzati per la stenosi di uscita venosa includono l'angioplastica transluminale percutanea (PTA) e il posizionamento di stent. La PTA viene frequentemente impiegata come intervento iniziale per la stenosi di uscita venosa, supportata da una coorte aggregata di 2.166 casi in 15 studi che dimostrano un tasso di permeabilità primaria del 62% e una permeabilità cumulativa dell'85% a sei mesi. ^{Il posizionamento di 10} stent può essere considerato per lesioni stenotiche più aggressive o ricorrenti; tuttavia, i dati disponibili sono limitati. In un piccolo studio, non è stata osservata una differenza significativa nella permeabilità primaria annuale tra le lesioni trattate con angioplastica primaria e quelle con il posizionamento dello stent in metallo nudo. ^In un altro piccolo studio prospettico sugli stent coperti rispetto al PTA, il gruppo con stent coperto ha mostrato un miglioramento del 28,4% nella permeabilità primaria della lesione bersaglio e meno interventi in un anno. ¹³

Gli stent coperti possono anche essere utilizzati nel trattamento di alcuni aneurismi; Tuttavia, bisogna prestare molta attenzione al posizionamento degli stent. La posizione posteriore alla prima costola dovrebbe essere evitata a causa del rischio di compressione dello stent. Le vene distali di uscita non dovrebbero essere bloccate dallo stent coperto, poiché ciò potrebbe compromettere le future opzioni di trattamento endovascolare o chirurgico. Gli aneurismi possono anche essere trattati con embolizzazione a coil, anche se questo approccio non è ben studiato nel contesto delle AVF.

In alcuni casi, può essere presa in considerazione la ricostruzione chirurgica aperta, inclusa l'aneurismorrafia; ¹⁴ tuttavia, queste procedure comportano una morbilità significativa a causa della localizzazione anatomica delle lesioni. Il bypass chirurgico spesso richiede una resezione della clavicolare o una sternotomia, esponendo i pazienti a un rischio operatorio aumentato e a un recupero prolungato.

L'obiettivo principale del trattamento era valutare la gravità della stenosi venosa centrale e determinare la morfologia dell'aneurisma dell'arco cefalico per un possibile intervento. Le fistulogrammi forniscono una piattaforma diagnostica e terapeutica completa, permettendo una valutazione in tempo reale dell'anatomia di accesso, delle caratteristiche del flusso e della gravità della lesione. Sulla base dei riscontri intraoperatori, come la presenza di una stenosi limitante del flusso, l'ingrossamento intervallare dell'aneurisma o l'identificazione di uno pseudoaneurisma, è stata quindi selezionata la strategia terapeutica appropriata.

Nei pazienti con una storia di complicazioni ripetute legate all'accesso, è necessario prestare un'attenta attenzione alla scelta del sito di accesso sull'AVF. Quando si sospetta un segmento stenotico, è spesso prudente accedere alla fistola oltre la lesione per facilitare la valutazione diagnostica e un eventuale intervento. Se l'anastomosi è stenotica, è sempre possibile un accesso più prossimale e il trattamento retrogrado.

I pazienti candidati al trapianto renale, in particolare quelli che possono essere in lista d'attesa in alto per il trapianto, possono richiedere una strategia interventista più conservativa, poiché le fistole arteriovenose fungono da ponte temporaneo verso il trapianto.

Le fistulografie vengono comunemente eseguite per AVF che mostrano disfunzioni cliniche durante la dialisi o riscontri anomali nella valutazione a ultrasuoni duplex. Essendo l'accesso vascolare preferito per la RRT in pazienti con anatomia adeguata e una vita attesa più lunga, le AVF offrono risultati a lungo termine superiori rispetto a cateteri o innesti; tuttavia, sono frequentemente complicati da stenesi, formazione di aneurismi e aneurismi che richiedono valutazione e intervento endovascolare. ¹⁵ Tra queste complicazioni, la stenosi dell'arco cefalico è una causa particolarmente comune di disfunzione dell'AVF nelle fistole brachiocefale, tipicamente gestita con angioplastica guidata da fistulogramma. ⁹ Nonostante gli alti tassi di successo tecnico, sono frequentemente necessari interventi ripetuti a causa di restenosi e complicazioni legate all'accesso.

In questo caso, descriviamo un uomo di 63 anni con malattia renale terminale secondaria a glomerulonefrite che ha subito la formazione di una fistola brachiocefalica dell'arto superiore sinistro complicata da una stenosi ricorrente dell'arco cefalico. Molteplici angioplastiche precedenti hanno portato allo sviluppo di un pseudoaneurisma dell'arco cefalico rispetto ad aneurisma. La successiva valutazione endovascolare ha dimostrato una stenosi di alto grado che non è stata incrociata nonostante molteplici tentativi. Su una ripetizione del fistulograma vista in questo video, l'anomalia è stata caratterizzata come un aneurisma che misurava un diametro massimo di 2 cm, minore rispetto a quanto precedentemente riportato, e la stenosi associata non era limitante del flusso. Alla luce di questi risultati, l'intervento definitivo è stato rinviato. Il vincolo anatomico imposto dalla prima costola sollevò preoccupazioni per la compressione dello stent, e la collocazione dello stent in quel momento avrebbe rischiato di compromettere le opzioni di accesso future e di provocare il fallimento della fistola. È importante sottolineare che un DSA retrogrado eseguito iniettando contrasto attraverso la guaina mentre applicava una compressione prossimale alla fistola ha dimostrato un flusso distale evidente e vivace. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno e ha dimostrato stabilità clinica al follow-up, con piani per l'imaging a intervalli per monitorare la progressione dell'aneurisma.

La stenosi venosa centrale è più comunemente attribuita a una precedente cateterizzazione venosa centrale, in particolare coinvolgente della vena succlavia, dove la lesione endoteliale predispone a iperplasia neointima e restringimento luminale. ¹⁶ Un secondo fattore che contribuisce è lo stato di flusso elevato creato da uno shunt arteriovenoso, che può generare flusso turbolento e stress di taglio anomalo, favorendo un progressivo rimodellamento venoso. ¹⁷ In particolare, in questo caso, il paziente non aveva una storia di posizionamento temporaneo di cateteri per dialisi, suggerendo che l'emodinamica ad alto flusso abbia probabilmente avuto un ruolo primario nello sviluppo della patologia dell'arco cefalico.

Storicamente, la gestione della stenosi venosa centrale si basava sulla ricostruzione chirurgica aperta, che comporta una morbilità significativa a causa della localizzazione anatomica di queste lesioni. Le opzioni chirurgiche più vecchie e aperte per il bypass richiedevano resezione clavicolare o sternotomia, esponendo i pazienti a un rischio operatorio aumentato e a un recupero prolungato. ¹⁸ Sebbene le serie chirurgiche abbiano riportato tassi di permeabilità primaria che si avvicinano all'80% a un anno, queste procedure sono ora generalmente riservate a pazienti selezionati a basso rischio con opzioni endovascolari esaurite. Le procedure contemporanee a cielo aperto includono la trasposizione della vena cefalica (CVT), che non richiede resezione della clavicola né sternotomia e reindirizza il flusso venoso in una vena centrale a bassa resistenza, bypassando così l'arco cefalico stenotico. Uno studio ha dimostrato che la CVT ha raggiunto tassi di patenza assistita da primaria del 100% e dell'87,5% rispettivamente a 6 e 12 mesi, rispetto al 68,2% e al 57,3% per la ^PTA.19 Nei casi di stenosi ricorrente o ipertensione venosa grave refrattaria all'intervento, può essere necessaria la legatura della fistola con creazione di accesso alternativo. ⁵

Con i progressi nelle tecniche endovascolari, la PTA è diventata il trattamento iniziale standard per la stenosi venosa centrale. Tuttavia, il ruolo dello stent rimane sfumato. Mentre alcuni studi non hanno dimostrato differenze significative nella permeabilità a lungo termine tra angioplastica e stenting,4 altri suggeriscono che gli stent possano offrire miglioramenti modesti nella stenosi venosa centrale riducendo il rinculo elastico, escludendo l'intima lesionata e fornendo supporto strutturale nelle vene centrali altamente accontentanti. ^20,21 Questi benefici appaiono più evidenti nelle lesioni con marcato rinculo o restenosi precoce dopo l'angioplastica sola. Tuttavia, i tassi di permeabilità primaria rimangono limitati e la maggior parte dei pazienti necessita di interventi ripetuti per mantenere la funzione di accesso a lungo termine. ²² È importante notare che la posa dello stent può limitare le opzioni di trattamento future e deve quindi essere valutata attentamente nei pazienti più giovani o in attesa di trapianto renale.

Le modalità alternative di dialisi, inclusa la dialisi peritoneale, rappresentano opzioni aggiuntive per alcuni pazienti. Studi a livello di popolazione hanno dimostrato risultati di sopravvivenza comparabili tra dialisi peritoneale ed emodialisi, in particolare nei primi anni successivi all'inizio della dialisi. ²³ In questo caso, la dialisi peritoneale non era un'opzione praticabile a causa della storia di disturbi delle cellule plasmatiche e della chemioterapia precedente, sottolineando la necessità di preservare l'accesso vascolare funzionale ogni volta che è possibile.

Questo caso evidenzia l'importanza del processo decisionale individualizzato nella gestione delle complicanze complesse della FAV. I progressi nella tecnologia endovascolare hanno ampliato le opzioni terapeutiche, permettendo ai clinici di bilanciare la gravità della lesione, la longevità dell'accesso e i fattori specifici del paziente nella determinazione dell'intervento ottimale. In casi selezionati, rimandare un trattamento aggressivo a favore di sorveglianza e ottimizzazione del flusso può preservare la funzione di accesso e ritardare la necessità di procedure più invasive. Con la crescita continua della popolazione di pazienti con malattia renale terminale, l'applicazione attenta delle strategie endovascolari in evoluzione rimane essenziale per ottimizzare gli esiti minimizzando la morbilità.

• Vassoio standard per strumenti vascolari minori con drappeggiamento sterile ed elettrocauterizzazione.
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• Guaina introduttiva: guaina corta 6-Fr.
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  • Filo glidewire idrofilo da 0,035" (180 cm).
  • Bentson wire 0,035".
  • Filo di controllo V-18 da 0,018" (300 cm).
  • Hydro ST da 0,014" (filo guida idrofilo sterzo).
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• Mini kit di accesso (4 Fr, sistema 0,018").
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• Irrigazione salina.
• Materiali per l'emostasi e la chiusura, inclusi suturi, adesivi cutaneo, medicazioni sterili e materiali compressivi.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Vorremmo ringraziare il paziente, Thomas D. Steele, che ha gentilmente partecipato a questo studio e ha voluto essere menzionato per nome.