सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार के लिए फिस्टुलोग्राम

संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना 100,000 से अधिक धमनीशिरापरक फिस्टुला (एवीएफ) बनाए जाते हैं, लेकिन अक्सर शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस, धमनीविस्फार गठन और धमनीविस्फार से जटिल होते हैं जिन्हें अक्सर एंजियोग्राफिक मूल्यांकन और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस उच्च प्रवाह के कारण ब्राचियोसेफेलिक फिस्टुला में शिथिलता का एक विशेष रूप से सामान्य कारण है। यह आमतौर पर फिस्टुलोग्राम-निर्देशित एंजियोप्लास्टी के साथ प्रबंधित किया जाता है, हालांकि बार-बार हस्तक्षेप रेस्टेनोसिस और पहुंच-संबंधित जटिलताओं से जुड़ा होता है।

हम एक 63 वर्षीय दाएं हाथ के प्रमुख पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसमें अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी है, जो बाएं ऊपरी छोर के माध्यम से डायलिसिस पर ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के लिए माध्यमिक है, जो कि आवर्तक सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस से जटिल था, जिसके लिए कई एंजियोप्लास्टी की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप अंततः एक सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार का विकास हुआ। बाद के फिस्टुलोग्राम ने एक उच्च-श्रेणी के स्टेनोसिस का प्रदर्शन किया जिसे कई प्रयासों के बावजूद पार नहीं किया जा सका।

व्यापक प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में केंद्रित इतिहास, शारीरिक परीक्षा, डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड और कंप्यूटेड टोमोग्राफी वेनोग्राफी शामिल थे। इस लेख में वर्णित फिस्टुलोग्राम ने थ्रोम्बस के बिना 28 मिमी तक मापने वाली समीपस्थ सेफेलिक नस के सैकुलर एन्यूरिज्म के साथ एक पेटेंट, उच्च-प्रवाह एवीएफ का प्रदर्शन किया और कोई हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण प्रवाह-सीमित स्टेनोसिस नहीं है। प्रवाह सीमा की अनुपस्थिति और भविष्य की पहुंच से समझौता करने के जोखिम को देखते हुए, स्टेंट लगाने को स्थगित कर दिया गया था।

यह मामला जटिल एवीएफ जटिलताओं के प्रबंधन में व्यक्तिगत निर्णय लेने के महत्व पर प्रकाश डालता है। फिस्टुलोग्राम एक महत्वपूर्ण नैदानिक और चिकित्सीय उपकरण के रूप में काम करते हैं, जो शरीर रचना विज्ञान के वास्तविक समय के मूल्यांकन और हस्तक्षेप को निर्देशित करने के लिए प्रवाह की अनुमति देते हैं। चुनिंदा रोगियों में, निगरानी के साथ रूढ़िवादी एंडोवास्कुलर प्रबंधन पहुंच स्थायित्व को संरक्षित कर सकता है और अधिक आक्रामक प्रक्रियाओं की आवश्यकता में देरी कर सकता है।

डायलिसिस का उपयोग; फिस्टुलोग्राम; धमनीविस्फार।

संभावित गुर्दे प्रत्यारोपण के लिए एक पुल के रूप में दीर्घकालिक हेमोडायलिसिस का समर्थन करने के लिए संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना 100,000 से अधिक रोगियों में धमनीशिरापरक फिस्टुला (एवीएफ) के माध्यम से गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की जाती है। ¹ हालांकि एवीएफ संवहनी पहुंच का एक पसंदीदा रूप बने हुए हैं, वे अक्सर स्टेनोसिस, धमनीविस्फार गठन और धमनीविस्फार से जटिल होते हैं, जिनमें से कई को एंजियोग्राफिक मूल्यांकन और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ² फिस्टुलोग्राम पहुंच-संबंधित जटिलताओं के निदान और उपचार दोनों में एक केंद्रीय भूमिका निभाता है।

पहुंच से संबंधित जटिलताओं के बीच, सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस एवीएफ शिथिलता के एक सामान्य और नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण कारण का प्रतिनिधित्व करता है, जो सभी फिस्टुला के लगभग 15% और ब्राचियोसेफेलिक फिस्टुला के 39% तक में होता है। 3 सेफेलिक आर्च पर घावों का नियमित रूप से मूल्यांकन किया जाता है और फिस्टुलोग्राम-निर्देशित एंजियोप्लास्टी का उपयोग करके इलाज किया जाता है; हालांकि, बार-बार गुब्बारा फैलाव रेस्टेनोसिस और पहुंच-संबंधित जटिलताओं से जुड़ा हुआ है। ^2,4,5 इस लेख में, हम प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का वर्णन करते हैं और सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार वाले रोगी में नैदानिक मूल्यांकन और चिकित्सीय हस्तक्षेप दोनों के लिए फिस्टुलोग्राम करने में शामिल तकनीकी चरणों को प्रदर्शित करते हैं।

फिस्टुला निर्माण का एक विस्तृत इतिहास और पहुंच चरम सीमा की एक केंद्रित शारीरिक परीक्षा फिस्टुलोग्राम के लिए पूर्व-प्रक्रियात्मक मूल्यांकन के आवश्यक घटक हैं। प्रमुख तत्वों में फिस्टुला निर्माण का समय, पूर्व पहुंच स्थल और धमनी प्रवाह और शिरापरक बहिर्वाह के बारे में विवरण शामिल हैं, क्योंकि ये कारक नैदानिक व्याख्या और प्रक्रियात्मक योजना दोनों को प्रभावित करते हैं। ⁵

डायलिसिस के प्रदर्शन की समीक्षा की जानी चाहिए। इसमें प्रवाह दर, डायलिसिस की पर्याप्तता, कैनुलेशन में कठिनाई, सुई हटाने के बाद लंबे समय तक रक्तस्राव, या पंप दबाव में परिवर्तन शामिल हैं, क्योंकि ये निष्कर्ष अंतर्निहित पहुंच शिथिलता का संकेत दे सकते हैं। पहुंच से संबंधित जटिलताओं के संकेत देने वाले लक्षणों का भी आकलन किया जाना चाहिए, जिसमें हाथ की सूजन, दर्द, या चोरी सिंड्रोम से संबंधित न्यूरोलॉजिकल लक्षण शामिल हैं। ⁶

एंजियोप्लास्टी, स्टेंटिंग, या सर्जिकल संशोधन जैसे पूर्व पहुंच हस्तक्षेपों का इतिहास, अपेक्षित शरीर रचना विज्ञान और रेस्टेनोसिस की संभावना को समझने के लिए महत्वपूर्ण है। इसके अतिरिक्त, क्रोनिक संक्रमण, पहुंच स्थल पर त्वचाविज्ञान रोग और इम्यूनोसप्रेशन सहित कोमोरबिड स्थितियों का दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए, क्योंकि ये कारक प्रक्रियात्मक दृष्टिकोण और जोखिम स्तरीकरण को प्रभावित कर सकते हैं।

हमारा रोगी एक 63 वर्षीय दाहिने हाथ का प्रमुख पुरुष है, जिसका प्लाज्मा सेल विकार का इतिहास है, जिसका इलाज कीमोथेरेपी, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी के साथ किया जाता है, जिसे घरेलू हेमोडायलिसिस के साथ प्रबंधित किया जाता है। उन्होंने 2021 में एक बाएं ऊपरी छोर ब्रैकियोसेफेलिक फिस्टुला का निर्माण किया, जो सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस से जटिल था, जिसमें एक बाहरी संस्थान में इंटरवेंशनल नेफ्रोलॉजी द्वारा डिस्टल फिस्टुला में 10 मिमी और सेफेलिक आर्क और सबक्लेवियन नस में 8 मिमी तक फैलाव के साथ वेनोप्लास्टी की आवश्यकता होती थी। बाद के फिस्टुलोग्राम ने उच्च श्रेणी के स्टेनोसिस के साथ एक सेफेलिक आर्क स्यूडोएन्यूरिज्म बनाम धमनीविस्फार का प्रदर्शन किया, जिसे एक बाहरी संस्थान में इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी द्वारा दो प्रयासों के बावजूद पार नहीं किया जा सकता था। जुलाई 2025 में एक बाहरी संस्थान में इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी द्वारा किए गए सबसे हालिया फिस्टुलोग्राम में एक लगातार सेफेलिक आर्क स्यूडोएन्यूरिज्म बनाम धमनीविस्फार का वर्णन किया गया है, जो संवहनी शल्य चिकित्सा मूल्यांकन के लिए रेफरल को प्रेरित करता है।

एक एवीएफ की शारीरिक परीक्षा को एक व्यवस्थित "देखो, सुनो, महसूस करो" दृष्टिकोण का पालन करना चाहिए, जिसमें पहुंच शिथिलता के नैदानिक संकेतकों की पहचान करने के लिए निरीक्षण, तालमेल और गुदाभ्रंश शामिल है। ⁷

निरीक्षण पहुंच चरम सीमा, हाथ विषमता, या छाती की दीवार के साथ शिरापरक संपार्श्विक की उपस्थिति के एडिमा के लिए आकलन करना चाहिए, जो केंद्रीय शिरापरक रुकावट का सुझाव दे सकता है। एवीएफ के ऊपर की त्वचा का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन पतलेपन, चमक, हाइपोपिग्मेंटेशन, अल्सरेशन, या धमनीविस्फार खंडों पर फोकल फैलाव के क्षेत्रों के लिए किया जाना चाहिए, जो आसन्न टूटने का संकेत दे सकता है। फिस्टुला के साथ दृश्यमान, अतिरंजित स्पंदन शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस के कारण ऊंचे पहुंच दबाव का सुझाव दे सकते हैं। पैल्पेशन को रोमांच की उपस्थिति और गुणवत्ता का आकलन करना चाहिए। एक निरंतर, कम-प्रतिरोध रोमांच एक अच्छी तरह से काम करने वाले फिस्टुला की विशेषता है, जबकि एक प्रमुख स्पंदन या निरंतर रोमांच का नुकसान महत्वपूर्ण बहिर्वाह स्टेनोसिस का संकेत दे सकता है। ⁷ एक कमजोर रोमांच, विशेष रूप से हाल ही में बनाए गए फिस्टुला में, एनास्टोमोटिक या धमनी प्रवाह स्टेनोसिस का संकेत दे सकता है। गुदाभ्रंश को एक निरंतर, मध्यम-पिच वाले ब्रूट को प्रकट करना चाहिए। एक उच्च-पिच या असंतत चोट फोकल स्टेनोसिस या कम प्रवाह का संकेत दे सकती है।

फिस्टुला के लिए हाथ डिस्टल की परीक्षा आवश्यक है और इसमें त्वचा के रंग, तापमान, केशिका रिफिल, मोटर फ़ंक्शन और सनसनी का आकलन शामिल होना चाहिए ताकि पर्याप्त डिस्टल छिड़काव का मूल्यांकन किया जा सके। रेडियल और उलनार दालों को जब संभव हो तो टटोलना चाहिए। दर्द, सुन्नता, कमजोरी या ठंडक सहित इस्किमिया के लक्षण या संकेत, डायलिसिस एक्सेस-एसोसिएटेड चोरी सिंड्रोम के लिए चिंता पैदा करनी चाहिए।

हमारे मामले में, शारीरिक परीक्षा ने कोई दृश्यमान हाथ एडिमा का प्रदर्शन नहीं किया, हालांकि छाती की दीवार के साथ शिरापरक संपार्श्विक नोट किए गए थे। अच्छी तरह से विकसित फिस्टुला पर कोई हाइपोपिग्मेंटेशन या त्वचा का टूटना नहीं था। पैल्पेशन पर, बढ़ी हुई स्पंदन को बटनहोल एक्सेस साइटों के लिए डिस्टल की सराहना की गई, एक निरंतर रोमांच के संरक्षण के साथ। ऑस्कल्टेशन ने शिरापरक स्टेनोसिस के लिए संबंधित पहुंच स्थल के समीपस्थ एक उच्च-स्वर, सीटी बजाने वाले ब्रूट का खुलासा किया।

डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड को फिस्टुलोग्राम से पहले प्रारंभिक इमेजिंग साधन के रूप में अनुशंसित किया जाता है। एवीएफ का मूल्यांकन अभिवाही धमनी, एनास्टोमोसिस और पूरे शिरापरक बहिर्वाह प्रणाली का आकलन करने वाले एक व्यवस्थित प्रोटोकॉल का पालन करता है। ⁸

नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस का पता लगाने के लिए, तुरंत अपस्ट्रीम खंड की तुलना में संकुचन की साइट पर 2.0 ≥ एक शिखर सिस्टोलिक वेग (पीएसवी) अनुपात लगभग 80% सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य है। ⁹ पहुंच से संबंधित जटिलताओं की पहचान करने के लिए ब्रैकियल धमनी का आकलन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। स्टेनोसिस या घनास्त्रता के लिए आगे के मूल्यांकन का संकेत देने वाले निष्कर्षों में 5.4 मिमी ≤ एक ब्रेकियल धमनी व्यास, 460 एमएल/मिनट ≤ आयतन प्रवाह, 1.04 > स्पंदनशीलता सूचकांक, या प्रतिरोध सूचकांक > 0.60 शामिल हैं। पर्क्यूटेनियस धमनीशिरापरक फिस्टुला के लिए, लगभग 800-1,000 एमएल/मिनट का एक ब्रैकियल धमनी वॉल्यूमेट्रिक प्रवाह इष्टतम माना जाता है।
इस मामले में एक डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड ने उच्च मात्रा प्रवाह के साथ एक पेटेंट बाएं ऊपरी छोर ब्राचियोसेफेलिक धमनीशिरापरक फिस्टुला दिखाया, जो एक्सेस सर्किट में 3,037-4,330 एमएल/मिनट मापता है। पीक सिस्टोलिक वेगों को समीपस्थ एनास्टोमोसिस (369 सेमी/सेकेंड) पर बढ़ाया गया था, लेकिन बिना किसी महत्वपूर्ण वेग के स्टेप-अप या डाउनस्ट्रीम संकुचन के। अंतर्वाह धमनी वेग स्वीकार्य सीमाओं (ब्रेकियल धमनी 181-254 सेमी/सेकेंड) के भीतर रहे। शिरापरक बहिर्वाह व्यापक रूप से पेटेंट था, जिसमें 11.5-15.4 मिमी के सेफेलिक शिरा व्यास थे। डुप्लेक्स ने हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण प्रवाह या बहिर्वाह स्टेनोसिस के प्रमाण का प्रदर्शन नहीं किया।

कंप्यूटेड टोमोग्राफी वेनोग्राम (सीटीवी) सहित अतिरिक्त इमेजिंग तौर-तरीके, केंद्रीय वाहिका का बेहतर आकलन करने के लिए चयनित मामलों में उपयोगी हो सकते हैं। इस रोगी में, हस्तक्षेप से पहले आकार, आकृति विज्ञान और आसपास की शारीरिक रचना विज्ञान के संदर्भ में सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार को और अधिक चिह्नित करने के लिए एक सीटीवी प्राप्त किया गया था। इस रोगी के पास एक बड़ा सैकुलर स्यूडोएन्यूरिज्म बनाम धमनीविस्फार था जो बाएं समीपस्थ सेफेलिक नस से उत्पन्न होता था, जो इंट्राल्यूमिनल या भित्ति थ्रोम्बस के बिना 20 x 28 मिमी मापता था, जो पहले एक बाहरी अस्पताल में इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी द्वारा किए गए फिस्टुलोग्राम द्वारा मापा गया व्यास था। संवहनी रेडियोलॉजी निश्चित रूप से यह निर्धारित करने में असमर्थ थी कि यह एक स्यूडोएन्यूरिज्म या एक सच्चे धमनीविस्फार का प्रतिनिधित्व करता है या नहीं।

प्रकृति-विज्ञान
एवीएफ में शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस एक प्रगतिशील स्थिति है जो नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया के परिणामस्वरूप होती है। लगभग 40% एवीएफ को शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस के लिए एक वर्ष के भीतर हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ¹⁰ स्टेनोटिक घाव पूर्वानुमानित शारीरिक स्थलों पर विकसित होते हैं, आमतौर पर सेफेलिक आर्च के भीतर। जब अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो शिरापरक स्टेनोसिस हमेशा घनास्त्रता से पहले होता है, जिसमें लगभग सभी थ्रोम्बोस्ड एवीएफ में एक अंतर्निहित शारीरिक दोष की पहचान की जाती है। ¹¹

इस मामले में, धमनीविस्फार के विकास से सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस का उपचार जटिल था। जबकि कैनुलेशन साइटों पर धमनीविस्फार के गठन को साहित्य में अच्छी तरह से वर्णित किया गया है, ¹² धमनीविस्फार जैसे कि सेफेलिक आर्क जैसे इलाज किए गए केंद्रीय शिरापरक खंडों को शामिल करना असामान्य और कम अच्छी तरह से विशेषता है।

शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस के लिए आमतौर पर नियोजित दो उपचारों में पर्क्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी (पीटीए) और स्टेंट प्लेसमेंट शामिल हैं। पीटीए को अक्सर शिरापरक बहिर्वाह स्टेनोसिस के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप के रूप में नियोजित किया जाता है, जो 15 अध्ययनों में 2,166 मामलों के एक समूह द्वारा समर्थित है, जो छह महीने में 62% की प्राथमिक धैर्य दर और 85% की संचयी धैर्य का प्रदर्शन करता है। ¹⁰ अधिक आक्रामक या आवर्तक स्टेनोटिक घावों के लिए स्टेंट प्लेसमेंट पर विचार किया जा सकता है; हालाँकि, उपलब्ध डेटा सीमित हैं। एक छोटे से अध्ययन में, प्राथमिक एंजियोप्लास्टी बनाम नंगे-धातु स्टेंट प्लेसमेंट के साथ इलाज किए गए घावों के बीच एक साल की प्राथमिक धैर्य में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं देखा गया था। ⁴ पीटीए की तुलना में कवर किए गए स्टेंट के एक और छोटे संभावित अध्ययन में, कवर किए गए स्टेंट समूह ने एक वर्ष में 28.4% बेहतर लक्ष्य घाव प्राथमिक धैर्य और कम हस्तक्षेप दिखाया। ¹³

कवर स्टेंट भी चुनिंदा धमनीविस्फार के उपचार में इस्तेमाल किया जा सकता है; हालांकि, स्टेंट की स्थिति पर सावधानीपूर्वक ध्यान देना चाहिए। स्टेंट संपीड़न के जोखिम के कारण पहली पसली के पीछे के प्लेसमेंट से बचा जाना चाहिए। डिस्टल बहिर्वाह नसों को कवर स्टेंट द्वारा जेल में नहीं डाला जाना चाहिए, क्योंकि यह भविष्य के एंडोवास्कुलर या सर्जिकल उपचार विकल्पों से समझौता कर सकता है। एन्यूरिज्म का इलाज कॉइल एम्बोलिज़ेशन के साथ भी किया जा सकता है, हालांकि एवीएफ के संदर्भ में इस दृष्टिकोण का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है।

चुनिंदा मामलों में, खुले सर्जिकल पुनर्निर्माण पर विचार किया जा सकता है, जिसमें धमनीविस्मोराफी भी शामिल है; ¹⁴ हालांकि, इन प्रक्रियाओं में घावों के शारीरिक स्थान के कारण पर्याप्त रुग्णता होती है। सर्जिकल बाईपास को अक्सर हंसली लकीर या स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है, जिससे रोगियों को ऑपरेटिव जोखिम बढ़ जाता है और लंबे समय तक वसूली होती है।

उपचार का प्राथमिक लक्ष्य केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस की गंभीरता का मूल्यांकन करना और संभावित हस्तक्षेप के लिए सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार की आकृति विज्ञान का निर्धारण करना था। फिस्टुलोग्राम एक व्यापक नैदानिक और चिकित्सीय मंच प्रदान करते हैं, जो पहुंच शरीर रचना विज्ञान, प्रवाह विशेषताओं और घाव की गंभीरता के वास्तविक समय के मूल्यांकन की अनुमति देते हैं। इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों के आधार पर, जैसे कि प्रवाह-सीमित स्टेनोसिस की उपस्थिति, धमनीविस्फार का अंतराल वृद्धि, या स्यूडोएन्यूरिज्म की पहचान, फिर उपयुक्त उपचार रणनीति का चयन किया जा सकता है।

बार-बार पहुंच से संबंधित जटिलताओं के इतिहास वाले रोगियों में, एवीएफ पर एक्सेस साइट की पसंद पर सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए। जब एक स्टेनोटिक खंड का संदेह होता है, तो घाव के बाद फिस्टुला तक पहुंचना अक्सर नैदानिक मूल्यांकन और संभावित हस्तक्षेप की सुविधा के लिए विवेकपूर्ण होता है। यदि एनास्टोमोसिस स्टेनोटिक है, तो अधिक निकटता से पहुंच और प्रतिगामी का इलाज हमेशा संभव है।

जो मरीज गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए उम्मीदवार हैं, विशेष रूप से वे जो प्रत्यारोपण प्रतीक्षा सूची में उच्च हो सकते हैं, वे एक अधिक रूढ़िवादी हस्तक्षेप रणनीति की गारंटी दे सकते हैं, क्योंकि धमनीशिरापरक फिस्टुला प्रत्यारोपण के लिए एक अस्थायी पुल के रूप में काम करते हैं।

फिस्टुलोग्राम आमतौर पर एवीएफ के लिए किए जाते हैं जो डायलिसिस के दौरान नैदानिक शिथिलता या डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन पर असामान्य निष्कर्षों को प्रदर्शित करते हैं। उपयुक्त शरीर रचना विज्ञान और लंबे समय तक अपेक्षित जीवनकाल वाले रोगियों में आरआरटी के लिए पसंदीदा संवहनी पहुंच के रूप में, एवीएफ कैथेटर या ग्राफ्ट की तुलना में बेहतर दीर्घकालिक परिणाम प्रदान करते हैं; हालांकि, वे अक्सर स्टेनोसिस, धमनीविस्फार गठन और धमनीविस्फार से जटिल होते हैं जिनके लिए एंडोवास्कुलर मूल्यांकन और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ¹⁵ इन जटिलताओं के बीच, सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस ब्राचियोसेफेलिक फिस्टुला में एवीएफ डिसफंक्शन का एक विशेष रूप से सामान्य कारण है, जिसे आमतौर पर फिस्टुलोग्राम-निर्देशित एंजियोप्लास्टी के साथ प्रबंधित किया जाता है। ⁹ उच्च तकनीकी सफलता दर के बावजूद, रेस्टेनोसिस और पहुंच-संबंधी जटिलताओं के कारण बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

इस मामले में, हम ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के लिए माध्यमिक अंत-चरण गुर्दे की बीमारी वाले 63 वर्षीय पुरुष का वर्णन करते हैं, जो आवर्तक सेफेलिक आर्क स्टेनोसिस द्वारा जटिल बाएं ऊपरी छोर ब्राचियोसेफेलिक फिस्टुला के निर्माण से गुजरता है। कई पूर्व एंजियोप्लास्टी के परिणामस्वरूप एक सेफेलिक आर्क स्यूडोएन्यूरिज्म बनाम धमनीविस्फार का विकास हुआ। बाद के एंडोवास्कुलर मूल्यांकन ने एक उच्च श्रेणी के स्टेनोसिस का प्रदर्शन किया जिसे कई प्रयासों के बावजूद पार नहीं किया जा सका। इस वीडियो में देखे गए दोहराए जाने वाले फिस्टुलोग्राम पर, असामान्यता को एक धमनीविस्फार के रूप में वर्णित किया गया था जो 2 सेमी के अधिकतम व्यास को मापता था, जो पहले रिपोर्ट किए गए से छोटा था, और संबंधित स्टेनोसिस प्रवाह सीमित नहीं था। इन निष्कर्षों के आलोक में, निश्चित हस्तक्षेप को स्थगित कर दिया गया था। पहली पसली द्वारा लगाई गई शारीरिक बाधा ने स्टेंट संपीड़न के लिए चिंता पैदा कर दी, और उस समय स्टेंट लगाने से भविष्य के पहुंच विकल्पों से समझौता करने और फिस्टुला विफलता का खतरा होता। महत्वपूर्ण रूप से, एक प्रतिगामी डीएसए ने फिस्टुला के लिए संपीड़न समीपस्थ को लागू करते हुए म्यान के माध्यम से कंट्रास्ट इंजेक्ट करके पेटेंट और तेज डिस्टल आउटफ्लो का प्रदर्शन किया। रोगी को उसी दिन छुट्टी दे दी गई और अनुवर्ती कार्रवाई पर नैदानिक स्थिरता का प्रदर्शन किया गया, जिसमें धमनीविस्फार की प्रगति की निगरानी के लिए अंतराल इमेजिंग की योजना थी।

केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस को आमतौर पर पूर्व केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है, विशेष रूप से सबक्लेवियन नस को शामिल करना, जहां एंडोथेलियल चोट नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया और ल्यूमिनल संकुचन के लिए पूर्वनिर्धारित होती है। ¹⁶ एक दूसरा योगदान कारक एक धमनीशिरापरक शंट द्वारा बनाई गई उच्च-प्रवाह अवस्था है, जो अशांत प्रवाह और असामान्य कतरनी तनाव उत्पन्न कर सकती है, जिससे प्रगतिशील शिरापरक रीमॉडेलिंग को बढ़ावा मिलता है। ¹⁷ विशेष रूप से, इस मामले में, रोगी के पास अस्थायी डायलिसिस कैथेटर प्लेसमेंट का इतिहास नहीं था, यह सुझाव देते हुए कि उच्च-प्रवाह हेमोडायनामिक्स ने संभवतः सेफेलिक आर्क पैथोलॉजी के विकास में प्राथमिक भूमिका निभाई।

ऐतिहासिक रूप से, केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस का प्रबंधन खुले सर्जिकल पुनर्निर्माण पर निर्भर करता है, जो इन घावों के शारीरिक स्थान के कारण पर्याप्त रुग्णता रखता है। बाईपास के लिए पुराने खुले सर्जिकल विकल्पों में हंसली लकीर या स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है, जिससे रोगियों को ऑपरेटिव जोखिम में वृद्धि और लंबे समय तक वसूली होती है। ¹⁸ हालांकि सर्जिकल श्रृंखला ने एक वर्ष में 80% तक पहुंचने वाली प्राथमिक धैर्य दर की सूचना दी है, ये प्रक्रियाएं अब आम तौर पर थके हुए एंडोवास्कुलर विकल्पों के साथ कम जोखिम वाले चुनिंदा रोगियों के लिए आरक्षित हैं। समकालीन खुली प्रक्रियाओं में सेफेलिक नस ट्रांसपोज़िशन (सीवीटी) शामिल है, जिसमें हंसली लकीर या स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता नहीं होती है और शिरापरक बहिर्वाह को कम-प्रतिरोध केंद्रीय शिरा में पुनर्निर्देशित करता है, जिससे स्टेनोटिक सेफेलिक आर्क को दरकिनार कर दिया जाता है। एक अध्ययन से पता चला है कि सीवीटी ने पीटीए के लिए 68.2% और 57.3% की तुलना में क्रमशः 6 और 12 महीनों में 100% और 87.5% की प्राथमिक-सहायता प्राप्त पेटेंसी दर हासिल ^की। आवर्तक स्टेनोसिस या हस्तक्षेप के लिए गंभीर शिरापरक उच्च रक्तचाप दुर्दम्य के मामलों में, वैकल्पिक पहुंच निर्माण के साथ फिस्टुला बंधाव की आवश्यकता हो सकती है। ⁵

एंडोवास्कुलर तकनीकों में प्रगति के साथ, पीटीए केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस के लिए मानक प्रारंभिक उपचार बन गया है। हालांकि, स्टेंटिंग की भूमिका सूक्ष्म बनी हुई है। जबकि कुछ अध्ययनों ने एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग के बीच दीर्घकालिक धैर्य में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया है, ⁴ अन्य सुझाव देते हैं कि स्टेंट लोचदार पुनरावृत्ति को कम करके, घायल इंटिमा को छोड़कर, और अत्यधिक अनुपालन केंद्रीय नसों में संरचनात्मक सहायता प्रदान करके केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस में मामूली सुधार की पेशकश कर सकते हैं। ^20,21 ये लाभ अकेले एंजियोप्लास्टी के बाद चिह्नित पुनरावृत्ति या प्रारंभिक रेस्टेनोसिस के साथ घावों में सबसे अधिक स्पष्ट दिखाई देते हैं। फिर भी, प्राथमिक धैर्य दर सीमित रहती है, और अधिकांश रोगियों को दीर्घकालिक पहुंच फ़ंक्शन को बनाए रखने के लिए बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ²² महत्वपूर्ण रूप से, स्टेंट प्लेसमेंट भविष्य के उपचार के विकल्पों को प्रतिबंधित कर सकता है और इसलिए युवा रोगियों या गुर्दे के प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा कर रहे लोगों में सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए।

पेरिटोनियल डायलिसिस सहित वैकल्पिक डायलिसिस तौर-तरीके, चयनित रोगियों के लिए अतिरिक्त विकल्पों का प्रतिनिधित्व करते हैं। जनसंख्या-स्तरीय अध्ययनों ने पेरिटोनियल डायलिसिस और हेमोडायलिसिस के बीच तुलनीय उत्तरजीविता परिणामों का प्रदर्शन किया है, विशेष रूप से डायलिसिस दीक्षा के बाद के शुरुआती वर्षों में। ²³ इस मामले में, रोगी के प्लाज्मा सेल विकार और पूर्व कीमोथेरेपी के इतिहास के कारण पेरिटोनियल डायलिसिस एक व्यवहार्य विकल्प नहीं था, जब भी संभव हो कार्यात्मक संवहनी पहुंच को संरक्षित करने की आवश्यकता को रेखांकित करता है।

यह मामला जटिल एवीएफ जटिलताओं के प्रबंधन में व्यक्तिगत निर्णय लेने के महत्व पर प्रकाश डालता है। एंडोवास्कुलर तकनीक में प्रगति ने चिकित्सीय विकल्पों का विस्तार किया है, जिससे चिकित्सकों को इष्टतम हस्तक्षेप का निर्धारण करते समय घाव की गंभीरता को संतुलित करने, दीर्घायु तक पहुंचने और रोगी-विशिष्ट कारकों को संतुलित करने की अनुमति मिलती है। चुनिंदा मामलों में, निगरानी और प्रवाह अनुकूलन के पक्ष में आक्रामक उपचार को स्थगित करने से पहुंच फ़ंक्शन को संरक्षित किया जा सकता है और अधिक आक्रामक प्रक्रियाओं की आवश्यकता में देरी हो सकती है। जैसे-जैसे अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों की आबादी बढ़ती जा रही है, रुग्णता को कम करते हुए परिणामों को अनुकूलित करने के लिए एंडोवास्कुलर रणनीतियों को विकसित करने का विचारशील अनुप्रयोग आवश्यक है।

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  • 0.035" बेंटसन तार।
  • 0.018" V-18 कंट्रोलवायर (300 सेमी)।
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• कैथेटर: कुम्पे कैथेटर।
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खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।