Fistulograme pour un anévrisme de l’arc céphalique

Plus de 100 000 fistules artérioveineuses (FVA) sont créées chaque année aux États-Unis, mais sont fréquemment compliquées par une sténose d’écoulement veineux, la formation d’anévrismes et des anévrismes nécessitant fréquemment une évaluation et une intervention angiographique. La sténose de l’arc céphalique est une cause particulièrement fréquente de dysfonctionnement des fistules brachiocéphales dues à un débit élevé. Cela est généralement géré par une angioplastie guidée par fistulogramme, bien que des interventions répétées soient associées à la resténose et à des complications liées à l’accès.

Nous présentons le cas d’un homme de 63 ans, dominant la main droite, atteint d’une maladie rénale terminale secondaire à une glomérulonéphrite lors d’une dialyse via une FV brachiocéphalique du membre supérieur gauche, compliquée par une sténose récurrente de l’arc céphalique nécessitant plusieurs angioplasties, ce qui a finalement conduit au développement d’un anévrisme de l’arc céphalique. Les fistulographies ultérieures ont démontré une sténose de haut grade qui ne pouvait être franchie malgré de multiples tentatives.

L’évaluation préopératoire complète comprenait l’historique ciblé, l’examen physique, l’échographie duplex et la venographie par tomodensitométrie. Le fistulograme décrit dans cet article a démontré une FV à haut débit et évidente avec un anévrisme sacculaire de la veine céphalique proximale mesurant jusqu’à 28 mm sans thrombus et sans sténose limitante de flux hémodynamiquement significative. Compte tenu de l’absence de limitation du débit et du risque de compromettre l’accès futur, la pose du stent a été reportée.

Ce cas met en lumière l’importance d’une prise de décision individualisée dans la prise en charge des complications complexes de la FVA. Les fistulographies constituent un outil diagnostique et thérapeutique essentiel, permettant une évaluation en temps réel de l’anatomie et du flux pour guider l’intervention. Chez certains patients, une prise en charge endovasculaire conservatrice avec surveillance peut préserver la durabilité de l’accès et retarder la nécessité de procédures plus invasives.

Accès à la dialyse ; fistulogramme ; Anévrisme.

La thérapie de remplacement rénal (TRR) via des fistules artérioveineuses (FVA) est réalisée chaque année chez plus de 100 000 patients aux États-Unis afin de soutenir l’hémodialyse à long terme servant de pont vers une transplantation rénale potentielle. ¹ Bien que les FVA restent une forme privilégiée d’accès vasculaire, elles sont fréquemment compliquées par la sténose, la formation d’anévrismes et les anévrismes, dont beaucoup nécessitent une évaluation angiographique et une intervention. ² Les fistulographies jouent un rôle central tant dans le diagnostic que dans le traitement des complications liées à l’accès.

Parmi les complications liées à l’accès, la sténose de l’arc céphalique représente une cause fréquente et cliniquement significative de dysfonctionnement de la FV, survenant dans environ 15 % de toutes les fistules et jusqu’à 39 % des fistules brachiocéphaliques. ³ Les lésions à l’arc céphalique sont régulièrement évaluées et traitées par angioplastie guidée par fistulogramme ; cependant, des dilatations répétées par ballonnet sont associées à une resténose et à des complications liées à l’accès. ^2,4,5 Dans cet article, nous décrivons l’évaluation préopératoire et démontrons les étapes techniques nécessaires à la réalisation d’un fistulograme à la fois pour l’évaluation diagnostique et l’intervention thérapeutique chez un patient atteint d’anévrisme de l’arc céphalique.

Un historique détaillé de la formation de la fistule et un examen physique ciblé de l’extrémité d’accès sont des éléments essentiels de l’évaluation précédurale des fistulographies. Les éléments clés incluent le moment de la création de la fistule, les sites d’accès antérieur, ainsi que les détails concernant l’entrée artérielle et la sortie veineuse, ces facteurs influençant à la fois l’interprétation diagnostique et la planification procédurale. ⁵

La performance en dialyse doit être évaluée. Cela inclut les débits, l’adéquation de la dialyse, la difficulté à la canulation, les saignements prolongés après le retrait de l’aiguille ou les variations de pression de la pompe, car ces résultats peuvent indiquer un dysfonctionnement sous-jacent de l’access. Les symptômes suggérant des complications liées à l’accès doivent également être évalués, notamment le gonflement du bras, la douleur ou les symptômes neurologiques liés au syndrome de l’Épaule. ⁶

Un historique d’interventions d’accès antérieur, telles que l’angioplastie, la pose de stent ou la révision chirurgicale, est essentiel pour comprendre l’anatomie attendue et la probabilité de resténose. De plus, des conditions comorbides telles que l’infection chronique, les maladies dermatologiques au site d’accès et l’immunosuppression doivent être documentées, car ces facteurs peuvent influencer l’approche procédurale et la stratification du risque.

Notre patient est un homme de 63 ans, main droite dominante, avec des antécédents de troubles des cellules plasmatiques, traité par chimiothérapie, glomérulonéphrite et maladie rénale terminale gérée par hémodialyse à domicile. Il a subi la création d’une fistule brachiocéphale du membre supérieur gauche en 2021, compliquée par une sténose de l’arc céphalique nécessitant une vénoplastie avec dilatation à 10 mm dans la fistule distale et 8 mm dans l’arc céphalique et la veine subclavière par néphrologie interventionnelle dans un établissement externe. Un fistulograme ultérieur a démontré un pseudoanévrisme de l’arc céphalique contre un anévrisme avec sténose de haut grade qui n’a pas pu être franchi malgré deux tentatives de radiologie interventionnelle dans un établissement externe. La fistulogramme la plus récente, réalisée par une radiologie interventionnelle dans un établissement externe en juillet 2025, a décrit un pseudoanévrisme persistant de l’arc céphalique par rapport à un anévrisme, ce qui a conduit à une orientation vers une évaluation chirurgicale vasculaire.

L’examen physique d’un AVF doit suivre une approche systématique du type « regarder, écouter, toucher », intégrant inspection, palpation et auscultation afin d’identifier les indicateurs cliniques de dysfonctionnement de l’access. ⁷

L’inspection doit évaluer la présence d’œdème de l’extrémité d’accès, d’asymétrie du bras ou de présence de collatéraux veineux le long de la paroi thoracique, ce qui peut indiquer une obstruction veineuse centrale. La peau recouvrant la FV doit être soigneusement évaluée pour détecter un amincissement de la texture, de la brillance, de l’hypopigmentation, des ulcères ou des zones de dilatation focale sur les segments anévrismaux, ce qui peut indiquer une rupture imminente. Des pulsations visibles et exagérées le long de la fistule peuvent suggérer une pression d’accès élevée due à une sténose de sortie veineuse. La palpation doit évaluer la présence et la qualité d’un frisson. Un frisson continu et à faible résistance est caractéristique d’une fistule bien fonctionnelle, tandis qu’une pulsation prononcée ou une perte continue de frisson peut indiquer une sténose de sortie significative. ⁷ Un faible frisson, en particulier dans une fistule récemment créée, peut suggérer une sténose anastomotique ou d’afflux artériel. L’auscultation doit révéler un bruit continu, de ton moyen. Un bruit aigu ou discontinu peut indiquer une sténose focale ou une diminution du débit.

L’examen de la main distal à la fistule est essentiel et doit inclure une évaluation de la couleur de la peau, de la température, du remplissage capillaire, de la fonction motrice et de la sensation afin d’évaluer une perfusion distale adéquate. Les pouls radiaux et ulnaires doivent être palpés autant que possible. Les symptômes ou signes d’ischémie, tels que douleur, engourdissement, faiblesse ou sensation de froid, devraient susciter des inquiétudes concernant le syndrome de steal associé à l’accès à la dialyse.

Dans notre cas, l’examen physique n’a montré aucun œdème visible du bras, bien que des collatéraux veineux aient été observés le long de la paroi thoracique. Il n’y avait ni hypopigmentation ni dégradation cutanée au-dessus de la fistule bien développée. À la palpation, une pulsatilité accrue a été appréciée distant par rapport aux boutonnières d’accès, tout en conservant un frisson continu. L’auscultation a révélé un bruit aigu et sifflant proche du site d’accès, inquiétant une sténose veineuse.

L’échographie duplex est recommandée comme modalité d’imagerie initiale avant une fistulogramme. L’évaluation d’un AVF suit un protocole systématique évaluant l’artère afférente, l’anastomose et l’ensemble du système veineux de sortie. ⁸

Pour la détection d’une sténose cliniquement significative, un rapport de vitesse systolique maximale (PSV) ≥ 2,0 au site de rétrécissement par rapport au segment immédiatement en amont présente une valeur prédictive positive d’environ 80 %. ⁹ L’évaluation de l’artère brachiale est particulièrement importante pour identifier les complications liées à l’accès. Les résultats qui devraient inciter à une évaluation supplémentaire pour la sténose ou la thrombose incluent un diamètre de l’artère brachiale ≤ 5,4 mm, un débit volumique ≤ 460 mL/min, un indice de pulsatilité > 1,04, ou un indice de résistance > 0,60. Pour les fistules artérioveineuses percutanées, un débit volumétrique de l’artère brachiale d’environ 800 à 1 000 mL/min est considéré comme optimal.
Une échographie duplex dans ce cas a montré une fistule artérioveineuse brachiocéphale supérieure gauche avec un débit de haut volume, mesurant entre 3 037 et 4 330 mL/min à travers le circuit d’accès. Les vitesses systoriques maximales étaient élevées à l’anastomose proximale (369 cm/s) mais sans augmentation significative de la vitesse ni rétrécissement en aval. Les vitesses artérielles d’entrée restaient dans des plages acceptables (artère brachiale 181–254 cm/s). Le flux veineux était largement présent, avec des diamètres de veines céphaliques de 11,5 à 15,4 mm. Le duplex n’a pas montré de signes de sténose d’entrée ou de sortie hémodynamiquement significative.

Des modalités d’imagerie supplémentaires, notamment la télémétrie par tomodensitométrie (CTV), peuvent être utiles dans certains cas pour mieux évaluer la vascularisation centrale. Chez ce patient, une CTV a été réalisée pour mieux caractériser l’anévrisme de l’arc céphalique en termes de taille, de morphologie et d’anatomie environnante avant l’intervention. Ce patient présentait un pseudoanévrisme sacculaire important contre anévrisme provenant de la veine céphalique proximale gauche, mesurant 20 x 28 mm sans thrombus intraluminal ni mural, un diamètre plus petit que celui mesuré précédemment par fistulograme effectué par la radiologie interventionnelle dans un hôpital externe. La radiologie vasculaire n’a pas pu déterminer de manière définitive s’il s’agissait d’un pseudoanévrisme ou d’un véritable anévrisme.

Histoire naturelle
La sténose de sortie veineuse dans la FV est une affection progressive résultant d’une hyperplasie néointimiste. Environ 40 % des FV nécessitent une intervention dans l’année pour une sténose d’écoulement veineux. ¹⁰ Les lésions sténotiques ont tendance à se développer à des sites anatomiques prévisibles, le plus souvent au sein de l’arc céphalique. Lorsqu’elle n’est pas traitée, la sténose veineuse précède invariablement la thrombose, avec un défaut anatomique sous-jacent identifié dans presque toutes les FV thrombosées. ¹¹

Dans ce cas, le traitement de la sténose de l’arc céphalique a été compliqué par le développement d’un anévrisme. Bien que la formation d’anévrismes aux sites de canulation soit bien décrite dans la littérature, ¹² anévrismes impliquant des segments veineux centraux traités tels que l’arc céphalique sont rares et moins bien caractérisés.

Deux traitements couramment utilisés pour la sténose de sortie veineuse incluent l’angioplastie transluminale percutanée (PTA) et la pose de stents. L’APE est fréquemment utilisée comme intervention initiale pour la sténose de sortie veineuse, soutenue par une cohorte combinée de 2 166 cas répartis dans 15 études démontrant un taux de pernocence primaire de 62 % et une permanence cumulative de 85 % à six mois. La pose ^{de 10} stents peut être envisagée pour des lésions sténotiques plus agressives ou récurrentes ; cependant, les données disponibles sont limitées. Dans une petite étude, aucune différence significative de patence primaire sur un an n’a été observée entre les lésions traitées par angioplastie primaire et la pose de stent en métal nu. ⁴ Dans une autre petite étude prospective sur les stents couverts comparée à l’APT, le groupe des stent couverts a montré une amélioration de 28,4 % de la permanence primaire de la lésion cible et moins de réinterventions en un an. ¹³

Les stents recouverts peuvent également être utilisés dans le traitement de certains anévrismes ; Cependant, il faut prêter une attention particulière au positionnement des stents. Il faut éviter de placer derrière la première côte en raison du risque de compression du stent. Les veines d’écoulement distales ne doivent pas être emprisonnées par le stent couvert, car cela pourrait compromettre les options de traitement endovasculaire ou chirurgical futures. Les anévrismes peuvent également être traités par embolisation en coil, bien que cette approche soit peu étudiée dans le contexte des FV.

Dans certains cas, une reconstruction chirurgicale ouverte, y compris une anévrysmorragie, peut être envisagée ; ¹⁴ cependant, ces interventions présentent une morbidité importante en raison de la localisation anatomique des lésions. Le pontage chirurgical nécessite souvent une résection claviculaire ou une sternotomie, exposant les patients à un risque opératoire accru et à une récupération prolongée.

L’objectif principal du traitement était d’évaluer la gravité de la sténose veineuse centrale et de déterminer la morphologie de l’anévrisme de l’arc céphalique en vue d’une intervention potentielle. Les fistulographies offrent une plateforme diagnostique et thérapeutique complète, permettant une évaluation en temps réel de l’anatomie d’accès, des caractéristiques de flux et de la gravité des lésions. Sur la base des résultats intraopératoires, tels que la présence d’une sténose limitant le flux, l’élargissement intervallé de l’anévrisme ou l’identification d’un pseudoanévrisme, la stratégie thérapeutique appropriée pourrait alors être choisie.

Chez les patients ayant des antécédents de complications répétées liées à l’accès, il convient de prendre soin attention au choix du site d’accès sur la FVA. Lorsqu’un segment sténotique est suspecté, il est souvent judicieux d’accéder à la fistule au-delà de la lésion afin de faciliter l’évaluation diagnostique et une intervention potentielle. Si l’anastomose est sténotique, un accès plus prosché et le traitement rétrograde sont toujours possibles.

Les patients candidats à la transplantation rénale, en particulier ceux qui sont en position élevée sur la liste d’attente, peuvent justifier une stratégie interventionnelle plus conservatrice, car les fistules artérioveineuses servent de pont temporaire vers la transplantation.

Les fistulographies sont couramment réalisées pour les FVA présentant un dysfonctionnement clinique pendant la dialyse ou des résultats anormaux lors de l’évaluation à échographie duplex. En tant qu’accès vasculaire privilégié pour la TRR chez les patients disposant d’une anatomie adaptée et d’une espérance de vie attendue plus longue, les FVA offrent des résultats à long terme supérieurs comparés aux cathéters ou greffons ; Cependant, ils sont fréquemment compliqués par la sténose, la formation d’anévrismes et des anévrismes nécessitant une évaluation et une intervention endovasculaires. ¹⁵ Parmi ces complications, la sténose de l’arc céphalique est une cause particulièrement fréquente de dysfonctionnement de la FV dans les fistules brachiocéphaliques, généralement prise en charge par angioplastie guidée par fistulogramme. ⁹ Malgré des taux de réussite technique élevés, des interventions répétées sont fréquemment nécessaires en raison de la resténose et des complications liées à l’accès.

Dans ce cas, nous décrivons un homme de 63 ans atteint d’une maladie rénale terminale secondaire à une glomérulonéphrite qui a subi la création d’une fistule brachiocéphale du membre supérieur gauche, compliquée par une sténose récurrente de l’arc céphalique. Plusieurs angioplasties antérieures ont conduit au développement d’un pseudoanévrisme de l’arc céphalique versus anévrisme. Une évaluation endovasculaire ultérieure a révélé une sténose de haut grade qui n’a pas pu être franchie malgré plusieurs tentatives. Lors d’un fistulograme répété montré dans cette vidéo, l’anomalie a été caractérisée par un anévrisme mesurant un diamètre maximal de 2 cm, ce qui était plus petit que ce qui avait été rapporté précédemment, et la sténose associée n’était pas limitante du débit. À la lumière de ces constats, l’intervention définitive a été reportée. La contrainte anatomique imposée par la première côte a suscité des inquiétudes quant à la compression du stent, et la pose du stent à ce moment-là aurait risqué de compromettre les options d’accès futures et de provoquer la défaillance de la fistule. Il est important de noter qu’une DSA rétrograde réalisée en injectant du contraste à travers la gaine tout en appliquant une compression proximale à la fistule a démontré un écoulement distal clair et rapide. Le patient a été sorti le jour même et a démontré une stabilité clinique lors du suivi, avec des plans pour l’imagerie intermittente afin de suivre la progression de l’anévrisme.

La sténose veineuse centrale est le plus souvent attribuée à une cathétérisation veineuse centrale antérieure, en particulier touchant la veine subclavière, où la lésion endothéliale prédispose à une hyperplasie néointime et à un rétrécissement luminal. ¹⁶ Un second facteur contributif est l’état de haut débit créé par un shunt artérioveineux, qui peut générer un écoulement turbulent et une contrainte de cisaillement anormale, favorisant un remodelage veineux progressif. ¹⁷ Notamment, dans ce cas, le patient n’avait pas d’antécédents de pose temporaire de cathéter dialysique, ce qui suggère que l’hémodynamique à débit élevé a probablement joué un rôle principal dans le développement de la pathologie de l’arc céphalique.

Historiquement, la prise en charge de la sténose veineuse centrale reposait sur une reconstruction chirurgicale ouverte, qui présente une morbidité importante en raison de la localisation anatomique de ces lésions. Les anciennes options chirurgicales ouvertes pour le pontage nécessitaient une résection claviculaire ou une sternotomie, exposant les patients à un risque opératoire accru et à une récupération prolongée. ^Bien que les séries chirurgicales aient rapporté des taux de perméabilité primaire approchant 80 % à un an, ces interventions sont désormais généralement réservées à certains patients à faible risque avec des options endovasculaires épuisées. Les procédures ouvertes contemporaines incluent la transposition de la veine céphalique (CVT), qui ne nécessite ni résection de la clavicule ni sternotomie et redirige l’écoulement veineux vers une veine centrale à faible résistance, contournant ainsi l’arc céphalique sténotique. Une étude a démontré que la TCV atteignait des taux de patence assistés par primaire de 100 % et 87,5 % respectivement à 6 et 12 mois, contre 68,2 % et 57,3 % pour l’APT.19 Dans les cas de sténose récurrente ou d’hypertension veineuse sévère réfractaire à l’intervention, une ligature de fistule avec création d’accès alternatif peut être nécessaire. ⁵

Grâce aux avancées des techniques endovasculaires, l’APE est devenue le traitement initial standard pour la sténose veineuse centrale. Cependant, le rôle du stenting reste nuancé. Si certaines études n’ont montré aucune différence significative de perpétuité à long terme entre l’angioplastie et le stent4^, d’autres suggèrent que les stents peuvent offrir des améliorations modestes de la sténose veineuse centrale en réduisant le recul élastique, en excluant les intimes blessées et en assurant un soutien structurel dans des veines centrales très souples. ^20,21 Ces bénéfices apparaissent les plus prononcés dans les lésions présentant un recul marqué ou une resténose précoce après une angioplastie seule. Néanmoins, les taux de permanence primaire restent limités, et la plupart des patients nécessitent des interventions répétées pour maintenir la fonction d’accès à long terme. ²² Il est important de noter que la pose d’un stent peut limiter les options de traitement futures et doit donc être soigneusement envisagée chez les patients plus jeunes ou en attente d’une transplantation rénale.

Les modalités alternatives de dialyse, y compris la dialyse péritonéale, représentent des options supplémentaires pour certains patients. Des études au niveau de la population ont démontré des résultats de survie comparables entre la dialyse péritonéale et l’hémodialyse, en particulier dans les premières années suivant le début de la dialyse. ²³ Dans ce cas, la dialyse péritonéale n’était pas une option viable en raison des antécédents de troubles des cellules plasmocytes et de chimiothérapie antérieure du patient, soulignant la nécessité de préserver l’accès vasculaire fonctionnel autant que possible.

Ce cas met en lumière l’importance d’une prise de décision individualisée dans la prise en charge des complications complexes de la FVA. Les avancées technologiques endovasculaires ont élargi les options thérapeutiques, permettant aux cliniciens d’équilibrer la gravité des lésions, l’accès à la longévité et les facteurs spécifiques au patient lors de la détermination de l’intervention optimale. Dans certains cas, différer un traitement agressif au profit de la surveillance et de l’optimisation du flux peut préserver la fonction d’accès et retarder la nécessité de procédures plus invasives. À mesure que la population de patients atteints de maladie rénale terminale continue de croître, une application réfléchie des stratégies endovasculaires évolutives reste essentielle pour optimiser les résultats tout en minimisant la morbidité.

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Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier le patient, Thomas D. Steele, qui a généreusement participé à cette étude et souhaitait être nommé.