Fistulograma para un aneurisma del arco cefálico

En Estados Unidos se crean más de 100.000 fístulas arteriovenosas (AVF) anualmente, pero con frecuencia se complican por estenosis de salida venosa, formación de aneurismas y aneurismas que a menudo requieren evaluación e intervención angiográfica. La estenosis del arco cefálico es una causa especialmente común de disfunción en las fístulas braquiocefálicas debido a un alto caudal. Esto suele tratarse mediante angioplastia guiada por fistulograma, aunque las intervenciones repetidas se asocian con restenosis y complicaciones relacionadas con el acceso.

Presentamos el caso de un hombre de 63 años, dominante en la mano derecha, con enfermedad renal terminal secundaria a glomerulonefritis en diálisis mediante una FVV braquiocefálica en la extremidad superior izquierda que se complicó por estenosis recurrente del arco cefálico que requirió múltiples angioplastias, lo que finalmente resultó en el desarrollo de un aneurisma del arco cefálico. Fistulogramas posteriores demostraron una estenosis de alto grado que no pudo ser atravesada a pesar de múltiples intentos.

La evaluación preoperatoria integral incluyó historia clínica enfocada, examen físico, ecografía dúplex y venografía por tomografía computarizada. El fistulogoma descrito en este artículo demostró un AVF patentado de alto flujo con un aneurisma saccular de la vena cefálica proximal de hasta 28 mm sin trombo y sin estenosis limitante de flujo hemodinámicamente significativa. Dada la ausencia de limitación del flujo y el riesgo de comprometer el acceso futuro, la colocación del stent se aplazó.

Este caso destaca la importancia de la toma de decisiones individualizada en el manejo de complicaciones complejas de la FV. Las fistulografías sirven como una herramienta diagnóstica y terapéutica fundamental, permitiendo la evaluación en tiempo real de la anatomía y el flujo para guiar la intervención. En pacientes seleccionados, el manejo endovascular conservador con vigilancia puede preservar la durabilidad del acceso y retrasar la necesidad de procedimientos más invasivos.

acceso a diálisis; fistulograma; aneurisma.

La terapia de reemplazo renal (TRR) mediante fístulas arteriovenosas (FV) se realiza anualmente en más de 100.000 pacientes en Estados Unidos para apoyar la hemodiálisis a largo plazo como puente hacia un posible trasplante renal. ¹ Aunque las FV siguen siendo una forma preferida de acceso vascular, frecuentemente se complican por estenosis, formación de aneurismas y aneurismas, muchos de los cuales requieren evaluación e intervención angiográfica. ² Las fistulogramas desempeñan un papel central tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el acceso.

Entre las complicaciones relacionadas con el acceso, la estenosis del arco cefálico representa una causa común y clínicamente significativa de la disfunción del FV, ocurriendo en aproximadamente el 15% de todas las fístulas y en hasta el 39% de las fístulas braquiocefálicas. ³ Las lesiones en el arco cefálico se evalúan y tratan rutinariamente mediante angioplastia guiada por fistulograma; sin embargo, las dilataciones repetidas con balón se asocian a restenosis y complicaciones relacionadas con el acceso. ^2,4,5 En este artículo, describimos la evaluación preoperatoria y demostramos los pasos técnicos implicados en la realización de un fistulogoma tanto para la evaluación diagnóstica como para la intervención terapéutica en un paciente con aneurisma del arco cefálico.

Una historia detallada de la formación de la fístula y un examen físico focalizado de la extremidad de acceso son componentes esenciales de la evaluación preprocedimental para los fistulogramas. Los elementos clave incluyen el momento de la creación de la fístula, los sitios de acceso previo y los detalles sobre la entrada arterial y la salida venosa, ya que estos factores influyen tanto en la interpretación diagnóstica como en la planificación procedimental. ⁵

El rendimiento en diálisis debe revisarse. Esto incluye caudales, adecuación de la diálisis, dificultad para la canulación, sangrado prolongado tras la extracción de la aguja o cambios en la presión de la bomba, ya que estos hallazgos pueden indicar disfunción subyacente del acceso. También deben evaluarse los síntomas que sugieran complicaciones relacionadas con el acceso, incluyendo hinchazón en el brazo, dolor o síntomas neurológicos relacionados con el síndrome de stall. ⁶

Un historial de intervenciones de acceso previo, como angioplastia, colocación de stent o revisión quirúrgica, es fundamental para comprender la anatomía esperada y la probabilidad de restenosis. Además, deben documentarse condiciones comórbidas como infecciones crónicas, enfermedades dermatológicas en el lugar de acceso e inmunosupresión, ya que estos factores pueden influir en el enfoque procedimental y la estratificación del riesgo.

Nuestro paciente es un hombre dominante de 63 años con mano derecha y antecedentes de trastorno de células plasmáticas tratado con quimioterapia, glomerulonefritis y enfermedad renal terminal gestionada con hemodiálisis casera. En 2021 se le creó una fístula braquiocefálica en la extremidad superior izquierda, que se complicó por una estenosis del arco cefálico que requirió venoplastia con dilatación a 10 mm en la fístula distal y 8 mm en el arco cefálico y la vena subclavia mediante nefrología intervencionista en una institución externa. Un fistulogoma posterior demostró un pseudoaneurisma del arco cefálico frente a un aneurisma con estenosis de alto grado que no pudo ser cruzado a pesar de dos intentos realizados por radiología intervencionista en una institución externa. La fistulografía más reciente, realizada por radiología intervencionista en una institución externa en julio de 2025, describió un pseudoaneurisma persistente del arco cefálico frente a aneurisma, lo que llevó a la derivación para evaluación quirúrgica vascular.

El examen físico de un FV debe seguir un enfoque sistemático de "mirar, escuchar, sentir", incorporando inspección, palpación y auscultación para identificar indicadores clínicos de disfunción de acceso. ⁷

La inspección debe evaluar edema en la extremidad de acceso, asimetría del brazo o presencia de colaterales venosos a lo largo de la pared torácica, lo que puede sugerir obstrucción venosa central. La piel que cubre el FV debe evaluarse cuidadosamente para detectar delgamiento, brillo, hipopigmentación, ulceración o zonas de dilatación focal sobre los segmentos aneurismáticos, que pueden indicar una ruptura inminente. Las pulsaciones visibles y exageradas a lo largo de la fístula pueden sugerir presiones de acceso elevadas debido a la estenosis de salida venosa. La palpación debe evaluar la presencia y calidad de una emoción. Un escalofrío continuo y de baja resistencia es característico de una fístula bien funcional, mientras que una pulsación prominente o la pérdida de emoción continua puede indicar una estenosis significativa de salida de emisión. ⁷ Una sensación débil, especialmente en una fístula recién creada, puede sugerir estenosis anastomótica o de afluencia arterial. La auscultación debe revelar un bruit continuo y de tono medio. Un bruido agudo o discontinuo puede indicar estenosis focal o reducción del flujo.

El examen de la mano distal a la fístula es esencial y debe incluir la evaluación del color de la piel, la temperatura, el relleno capilar, la función motora y la sensibilidad para evaluar la perfusión distal adecuada. Los pulsos radiales y cubitales deben palparse siempre que sea posible. Los síntomas o signos de isquemia, incluyendo dolor, entumecimiento, debilidad o sensación de frío, deberían generar preocupación por el síndrome de esteal asociado al acceso a la diálisis.

En nuestro caso, el examen físico no mostró edema visible en el brazo, aunque se observaron colaterales venosos a lo largo de la pared torácica. No hubo hipopigmentación ni degradación cutánea sobre la fístula bien desarrollada. Al palpar, se apreció una pulsatilidad aumentada distalmente respecto a los puntos de acceso con ojal de pulsación, preservando una sensación de emoción continua. La auscultación reveló un ruido agudo y silbante próximo al sitio de acceso, preocupante por estenosis venosa.

Se recomienda la ecografía dúplex como modalidad inicial de imagen antes de una fistulografía. La evaluación de un IVF sigue un protocolo sistemático que evalúa la arteria aferente, la anastomosis y todo el sistema venoso de salida. ⁸

Para la detección de estenosis clínicamente significativa, una razón máxima de velocidad sistólica (PSV) ≥ 2,0 en el lugar de estrechamiento en comparación con el segmento inmediatamente aguas arriba tiene un valor predictivo positivo de aproximadamente el 80%. ⁹ La evaluación de la arteria braquial es especialmente importante para identificar complicaciones relacionadas con el acceso. Los hallazgos que deberían motivar una evaluación adicional para estenosis o trombosis incluyen un diámetro de la arteria braquial ≤ 5,4 mm, un flujo volumétrico ≤ 460 mL/min, un índice de pulsatilidad > 1,04 o un índice de resistencia > 0,60. Para las fístulas arteriovenosas percutáneas, se considera óptimo un flujo volumétrico de la arteria braquial de aproximadamente 800–1.000 mL/min.
Una ecografía dúplex en este caso mostró una fístula arteriovenosa braquiocefálica de la extremidad superior izquierda patentada con flujo de alto volumen, que medía entre 3.037 y 4.330 mL/min a lo largo del circuito de acceso. Las velocidades sistólicas máximas se elevaron en la anastomosis proximal (369 cm/s), pero sin un aumento significativo de velocidad ni un estrechamiento aguas abajo. Las velocidades arteriales de entrada se mantuvieron dentro de rangos aceptables (arteria braquial 181–254 cm/s). El flujo venoso era muy evidente, con diámetros de vena cefálica de 11,5 a 15,4 mm. Dúplex no demostró evidencia de estenosis de entrada o salida hemodinámicamente significativa.

Modalidades adicionales de imagen, incluyendo la venografía por tomografía computarizada (CTV), pueden ser útiles en casos seleccionados para evaluar mejor la vasculatura central. En este paciente se obtuvo una CTV para caracterizar mejor el aneurisma del arco cefálico en términos de tamaño, morfología y anatomía circundante antes de la intervención. Este paciente presentaba un pseudoaneurisma saccular grande frente a aneurisma que se originaba en la vena cefálica proximal izquierda, de 20 x 28 mm de 20 x 28 mm, sin trombo intraluminal ni mural, que tenía un diámetro menor que el que se había medido previamente con el fistulogoma realizado por radiología intervencionista en un hospital externo. La radiología vascular no pudo determinar de forma definitiva si esto representaba un pseudoaneurisma o un aneurisma real.

Historia natural
La estenosis de salida venosa en la FVV es una condición progresiva resultante de la hiperplasia neoíntima. Aproximadamente el 40% de los AVF requieren intervención en un plazo de un año para detectar estenosis de salida venosa. ¹⁰ Las lesiones estenóticas tienden a desarrollarse en sitios anatómicos predecibles, más comúnmente dentro del arco cefálico. Cuando no se trata, la estenosis venosa precede invariablemente a la trombosis, identificándose un defecto anatómico subyacente en casi todos los FV trombosados. ¹¹

En este caso, el tratamiento de la estenosis del arco cefálico se complicó con el desarrollo de un aneurisma. Aunque la formación de aneurismas en los lugares de canulación está bien descrita en la literatura, ¹² aneurismas que involucran segmentos venosos centrales tratados, como el arco cefálico, son poco comunes y menos bien caracterizados.

Dos tratamientos comúnmente empleados para la estenosis de salida venosa incluyen la angioplastia transluminal percutánea (PTA) y la colocación de un stent (STENT). La PTA se emplea frecuentemente como intervención inicial para la estenosis de flujo venoso de salida, apoyada por una cohorte agrupada de 2.166 casos en 15 estudios que demuestran una tasa de patencia primaria del 62% y una patencia acumulada del 85% a los seis meses. ¹⁰ La colocación de un stent puede considerarse para lesiones estenóticas más agresivas o recurrentes; sin embargo, los datos disponibles son limitados. En un estudio pequeño, no se observó una diferencia significativa en la patencia primaria a un año entre las lesiones tratadas con angioplastia primaria frente a la colocación de stent con metal desnudo. ⁴ En otro pequeño estudio prospectivo de stents cubiertos en comparación con PTA, el grupo de stent cubierto mostró un 28,4% de mejoría en la patencia primaria de la lesión objetivo y menos reintervenciones al año. ¹³

Los stents cubiertos también pueden usarse en el tratamiento de aneurismas seleccionados; Sin embargo, hay que prestar mucha atención a la colocación del stent. Se debe evitar la colocación posterior a la primera costilla debido al riesgo de compresión del stent. Las venas de salida distales no deben ser encarceladas por el stent cubierto, ya que esto podría comprometer futuras opciones de tratamiento endovascular o quirúrgico. Los aneurismas también pueden tratarse con embolización por bobina, aunque este enfoque no está bien estudiado en el contexto de las FV.

En casos concretos, puede considerarse la reconstrucción quirúrgica abierta, incluida la aneurismorrafia; ¹⁴ sin embargo, estos procedimientos conllevan una morbilidad considerable debido a la localización anatómica de las lesiones. El bypass quirúrgico a menudo requiere resección clavicular o esternotomía, exponiendo a los pacientes a un mayor riesgo operatorio y a una recuperación prolongada.

El objetivo principal del tratamiento fue evaluar la gravedad de la estenosis venosa central y determinar la morfología del aneurisma del arco cefálico para una posible intervención. Las fistulografías proporcionan una plataforma diagnóstica y terapéutica integral, permitiendo la evaluación en tiempo real de la anatomía de acceso, las características del flujo y la gravedad de las lesiones. Basándose en hallazgos intraoperatorios, como la presencia de una estenosis limitante del flujo, el agrandamiento de intervalos del aneurisma o la identificación de un pseudoaneurisma, se pudo seleccionar la estrategia de tratamiento adecuada.

En pacientes con antecedentes de complicaciones repetidas relacionadas con el acceso, se debe considerar cuidadosamente la elección del lugar de acceso en el AVF. Cuando se sospecha un segmento estenótico, acceder a la fístula más allá de la lesión suele ser prudente para facilitar la evaluación diagnóstica y la posible intervención. Si la anastomosis es estenotosa, siempre es posible acceder más proximalmente y tratar la retrógrada.

Los pacientes candidatos a trasplante de riñón, especialmente aquellos que pueden estar en una lista de espera alta para trasplantes, pueden requerir una estrategia intervencionista más conservadora, ya que las fístulas arteriovenosas actúan como puente temporal hacia el trasplante.

Las fistulografías se realizan habitualmente para las FV que demuestran disfunción clínica durante la diálisis o hallazgos anómalos en la evaluación de ecografía dúplex. Como acceso vascular preferido para la TRR en pacientes con anatomía adecuada y esperanza de vida esperada más larga, las FV ofrecen resultados a largo plazo superiores en comparación con catéteres o injertos; sin embargo, frecuentemente se complican por estenosis, formación de aneurismas y aneurismas que requieren evaluación e intervención endovascular. ¹⁵ Entre estas complicaciones, la estenosis del arco cefálico es una causa especialmente común de disfunción de la FV en las fístulas braquiocefálicas, normalmente gestionada mediante angioplastia guiada por fistulograma. ⁹ A pesar de las altas tasas de éxito técnico, con frecuencia se requieren intervenciones repetidas debido a restenosis y complicaciones relacionadas con el acceso.

En este caso, describimos a un hombre de 63 años con enfermedad renal terminal secundaria a glomerulonefritis que sufrió la creación de una fístula braquiocefálica en la extremidad superior izquierda complicada por estenosis recurrente del arco cefálico. Múltiples angioplastias previas dieron lugar al desarrollo de un pseudoaneurisma del arco cefálico frente a un aneurisma. La evaluación endovascular posterior demostró una estenosis de alto grado que no pudo cruzarse a pesar de los múltiples intentos. En el fistulogoma repetido que se ve en este vídeo, la anomalía se caracterizó como un aneurisma que medía un diámetro máximo de 2 cm, menor que lo previamente informado, y la estenosis asociada no limitaba el flujo. A la luz de estos hallazgos, se aplazó la intervención definitiva. La restricción anatómica impuesta por la primera costilla generó preocupación por la compresión del stent, y la colocación del stent en ese momento habría puesto en riesgo las opciones de acceso futuras y precipitar la falla de la fístula. Es importante destacar que una DSA retrógrada realizada inyectando contraste a través de la vaina mientras aplicaba compresión proximal a la fístula demostró un flujo distal claro y rápido. El paciente fue dado de alta el mismo día y demostró estabilidad clínica en el seguimiento, con planes para la imagen por intervalos para monitorizar la progresión del aneurisma.

La estenosis venosa central se atribuye más comúnmente a una cateterización venosa central previa, especialmente en la vena subclavia, donde la lesión endotelial predispone a hiperplasia neoíntima y estrechamiento luminal. ¹⁶ Un segundo factor que contribuye es el estado de alto flujo creado por un derivación arteriovenosa, que puede generar flujo turbulento y tensión cortante anormal, promoviendo una remodelación venosa progresiva. ^Cabe destacar que, en este caso, el paciente no tenía antecedentes de colocación temporal de catéteres en diálisis, lo que sugiere que la hemodinámica de alto flujo probablemente desempeñó un papel principal en el desarrollo de la patología del arco cefálico.

Históricamente, el manejo de la estenosis venosa central se basaba en la reconstrucción quirúrgica abierta, que conlleva una morbilidad considerable debido a la localización anatómica de estas lesiones. Las opciones quirúrgicas abiertas más antiguas para el bypass han requerido resección clavicular o esternotomía, exponiendo a los pacientes a un mayor riesgo quirúrgico y a una recuperación prolongada. ^Aunque las series quirúrgicas han reportado tasas de patencia primaria cercanas al 80% al año, estos procedimientos ahora se reservan generalmente para pacientes de bajo riesgo con opciones endovasculares agotadas. Los procedimientos abiertos contemporáneos incluyen la transposición de la vena cefálica (CVT), que no requiere resección de clavícula ni esternotomía y redirige el flujo venoso hacia una vena central de menor resistencia, evitando así el arco cefólico estenótico. Un estudio demostró que la CVT alcanzó tasas de patencia asistida por primaria del 100% y 87,5% a los 6 y 12 meses, respectivamente, frente al 68,2% y 57,3% de la ^PTA.19 En casos de estenosis recurrente o hipertensión venosa grave refractaria a la intervención, puede ser necesaria la ligadura de fístula con creación de acceso alternativo. ⁵

Con los avances en técnicas endovasculares, la PTA se ha convertido en el tratamiento inicial estándar para la estenosis venosa central. Sin embargo, el papel de la colocación de stents sigue siendo matizado. Aunque algunos estudios no han demostrado diferencias significativas en la patencia a largo plazo entre angioplastia y colocación de ^stents,4 otros sugieren que los stents pueden ofrecer mejoras modestas en la estenosis venosa central al reducir el retroceso elástico, excluir la íntima lesionada y proporcionar soporte estructural en venas centrales altamente flexibles. ^20,21 Estos beneficios se manifiestan más en lesiones con retroceso marcado o restenosis precoz tras la angioplastia única. No obstante, las tasas de patencia primaria siguen siendo limitadas y la mayoría de los pacientes requieren intervenciones repetidas para mantener la función de acceso a largo plazo. ²² Es importante destacar que la colocación de un stent puede limitar las opciones de tratamiento futuras y, por tanto, debe considerarse cuidadosamente en pacientes más jóvenes o en espera de trasplante renal.

Las modalidades alternativas de diálisis, incluida la diálisis peritoneal, representan opciones adicionales para pacientes seleccionados. Los estudios a nivel poblacional han demostrado resultados de supervivencia comparables entre la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, especialmente en los primeros años tras el inicio de la diálisis. ²³ En este caso, la diálisis peritoneal no fue una opción viable debido al historial de trastorno de células plasmáticas del paciente y a la quimioterapia previa, lo que subraya la necesidad de preservar el acceso vascular funcional siempre que sea posible.

Este caso destaca la importancia de la toma de decisiones individualizada en el manejo de complicaciones complejas de la FV. Los avances en la tecnología endovascular han ampliado las opciones terapéuticas, permitiendo a los clínicos equilibrar la gravedad de la lesión, la longevidad del acceso y los factores específicos del paciente a la hora de determinar la intervención óptima. En casos concretos, posponer el tratamiento agresivo en favor de la vigilancia y la optimización del flujo puede preservar la función de acceso y retrasar la necesidad de procedimientos más invasivos. A medida que la población de pacientes con enfermedad renal terminal sigue creciendo, la aplicación reflexiva de estrategias endovasculares evolutivas sigue siendo esencial para optimizar los resultados minimizando la morbilidad.

• Bandeja estándar para instrumentos vasculares menores con drapeado estéril y electrocauterización.
• Máquina de ultrasonidos para acceso vascular.
• Vaina introductora: funda corta 6-Fr.
• Catéteres diagnósticos: catéter Berenstein 5-Fr.
• Guías:
  • Glidewire hidrofílico de 0,035" (180 cm).
  • Cable Bentson de 0,035".
  • Cable de control V-18 de 0,018" (300 cm).
  • Hydro ST (cable guía hidrofílico y direccionable) de 0,014".
• Catéter: Catéter Kumpe.
• Mini kit de acceso (4 fr, sistema de 0,018").
• Jeringuillas y sistema de administración de contraste.
• Riego salino.
• Suministros para hemostasia y cierre, incluyendo suturas, adhesivo para la piel, apósitos estériles y materiales para compresión.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Queremos agradecer al paciente, Thomas D. Steele, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionado por su nombre.