Fistulogramm für ein Cephalisches Bogenaneurysma

In den Vereinigten Staaten werden jährlich mehr als 100.000 arteriovenöse Fisteln (AVFs) gebildet, werden jedoch häufig durch venöse Ausflussstenose, Aneurysmenbildung und Aneurysmen erschwert, die häufig eine angiographische Untersuchung und Intervention erfordern. Die Cephalische Bogenstenose ist eine besonders häufige Ursache für Funktionsstörungen in brachiozephalen Fisteln aufgrund des hohen Blutflusses. Dies wird typischerweise mit einer Fistulogram-geführten Angioplastie behandelt, wobei wiederholte Eingriffe mit Restenose und zugangsbedingten Komplikationen verbunden sind.

Wir präsentieren den Fall eines 63-jährigen, rechtsdominanten Mannes mit Endstadium der Nierenerkrankung sekundär zur Glomerulonephritis bei Dialyse durch eine brachiozeephalische AVF der linken oberen Extremität, die durch eine wiederkehrende Cephalia-Bogen-Stenose erschwert wurde, die mehrere Angioplastien erforderte, was letztlich zur Entwicklung eines Cephal-Bogen-Aneurysma führte. Nachfolgende Fistuloggramme zeigten eine hochgradige Stenose, die trotz mehrerer Versuche nicht überwindbar war.

Die umfassende präoperative Untersuchung umfasste fokussierte Anamnese, körperliche Untersuchung, Duplex-Ultraschall und Computertomographie-Venographie. Das in diesem Artikel beschriebene Fistulogramm zeigte ein patentiertes, hochdurchflussiges AVF mit einem sakkularen Aneurysma der proximalen Cephalvene mit einer Länge von bis zu 28 mm ohne Thrombus und ohne hämodynamisch signifikante flussbegrenzende Stenose. Angesichts des Fehlens von Durchflussbeschränkungen und des Risikos, den zukünftigen Zugang zu beeinträchtigen, wurde die Stentplatzierung verschoben.

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung individueller Entscheidungsfindung im Management komplexer AVF-Komplikationen. Fistulogramme dienen als wichtiges diagnostisches und therapeutisches Werkzeug, das eine Echtzeitbewertung von Anatomie und Fluss ermöglicht, um die Intervention zu steuern. Bei ausgewählten Patienten kann eine konservative endovaskuläre Behandlung mit Überwachung den Zugang erhalten und den Bedarf an invasiveren Eingriffen verzögern.

Zugang zur Dialyse; Fistulogram; Aneurysma.

Die Nierenersatztherapie (RRT) mittels arteriovenöser Fisteln (AVFs) wird jährlich bei über 100.000 Patienten in den Vereinigten Staaten durchgeführt, um die Langzeithämodialyse als Brücke zu einer möglichen Nierentransplantation zu unterstützen. ¹ Obwohl AVFs weiterhin eine bevorzugte Form des Gefäßzugangs sind, werden sie häufig durch Stenose, Aneurysmenbildung und Aneurysmen erschwert, von denen viele eine angiographische Untersuchung und Intervention erfordern. ² Fistulogramme spielen eine zentrale Rolle sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung von zugangsbedingten Komplikationen.

Unter den zugangsbedingten Komplikationen stellt die cephalische Bogenstenose eine häufige und klinisch bedeutende Ursache für AVF-Dysfunktion dar, die bei etwa 15 % aller Fisteln und bis zu 39 % der brachiozephalen Fisteln auftritt. ³ Läsionen am Kopfbogen werden routinemäßig mit einer fistulogramgeführten Angioplastie untersucht und behandelt; wiederholte Ballondilatationen sind jedoch mit Restenose und zugangsbedingten Komplikationen verbunden. ^2,4,5 In diesem Artikel beschreiben wir die präoperative Untersuchung und zeigen die technischen Schritte vor, die bei der Durchführung eines Fistulogramms sowohl zur diagnostischen Beurteilung als auch zur therapeutischen Behandlung bei einem Patienten mit einem Cephalia-Bogenaneurysma erforderlich sind.

Eine detaillierte Vorgeschichte der Fistelentstehung und eine gezielte körperliche Untersuchung der Zugangsextremität sind wesentliche Bestandteile der vorprozeduralen Untersuchung bei Fistulograms. Wesentliche Elemente sind der Zeitpunkt der Fistelbildung, vorherige Zugangsstellen sowie Details zum arteriellen und venösen Abfluss, da diese Faktoren sowohl die diagnostische Interpretation als auch die Verfahrensplanung beeinflussen. ⁵

Die Dialyseleistung sollte überprüft werden. Dazu gehören Durchflussraten, die Ausreichendheit der Dialyse, Schwierigkeiten bei der Kanunulation, verlängerte Blutungen nach der Nadelentfernung oder Veränderungen des Pumpendrucks, da diese Befunde auf eine zugrundeliegende Zugangsstörung hinweisen können. Symptome, die auf zugangsbedingte Komplikationen hindeuten, sollten ebenfalls bewertet werden, darunter Armschwellungen, Schmerzen oder neurologische Symptome, die das Steal-Syndrom befürchten. ⁶

Eine Vorgeschichte von Vorbehandlungen wie Angioplastie, Stenting oder chirurgischer Revision ist entscheidend, um die erwartete Anatomie und die Wahrscheinlichkeit einer Restenose zu verstehen. Zusätzlich sollten Begleiterkrankungen wie chronische Infektionen, dermatologische Erkrankungen an der Zugangsstelle und Immunsuppression dokumentiert werden, da diese Faktoren den prozeduralen Ansatz und die Risikostratifizierung beeinflussen können.

Unser Patient ist ein 63-jähriger, rechtshändiger dominanter Mann mit einer Vorgeschichte von Plasmazellerkrankungen, behandelt mit Chemotherapie, Glomerulonephritis und einer Endstadium der Nierenerkrankung, die mit Homehämodialyse behandelt wurde. 2021 unterzog er sich einer brachiozephalen Fistel der linken oberen Extremität, die durch eine Stenose des Cephalischen Bogens erschwert wurde, die eine Venoplastik mit Dilatation auf 10 mm in der distalen Fistel und 8 mm im Cephalalbogen sowie der subclavia Vene durch interventionelle Nephrologie in einer externen Einrichtung erforderte. Ein anschließendes Fistulogramm zeigte ein Pseudoaneurysma des Cephalischen Bogens im Gegensatz zu einem Aneurysma mit hochgradiger Stenose, das trotz zweier Versuche der interventionellen Radiologie in einer externen Einrichtung nicht überwunden werden konnte. Das jüngste Fistulogram, das im Juli 2025 von der interventionellen Radiologie an einer externen Einrichtung durchgeführt wurde, beschrieb ein persistierendes Pseudoaneurysma des cephalischen Bogens im Gegensatz zu einem Aneurysma, was zur Überweisung zur vaskulären chirurgischen Untersuchung führte.

Die körperliche Untersuchung eines AVF sollte einem systematischen "Schauen, Hören, Fühlen"-Ansatz folgen, der Inspektion, Palpation und Auskultation einbezieht, um klinische Anzeichen einer Zugangsstörung zu identifizieren. ⁷

Die Untersuchung sollte auf Ödem der Zugangsextremität, Asymmetrie im Arm oder das Vorhandensein von venösen Kollateralzellen entlang der Brustwand prüfen, was auf eine zentrale Venenblockade hindeuten könnte. Die Haut über dem AVF sollte sorgfältig auf Ausdünnung, Glänzen, Hypopigmentierung, Geschwüre oder Bereiche mit fokaler Dilatation über aneurysmalen Segmenten untersucht werden, was auf einen bevorstehenden Riss hindeuten kann. Sichtbare, übertriebene Pulsationen entlang der Fistel können auf erhöhte Zugangsdrücke aufgrund venöser Ausflussstenose hindeuten. Die Palpation sollte auf das Vorhandensein und die Qualität eines Nervenkitzels prüfen. Ein kontinuierlicher, widerstandsarmer Nervenkitzel ist charakteristisch für eine gut funktionierende Fistel, während eine ausgeprägte Pulsation oder ein Verlust des kontinuierlichen Nervenkitzels auf eine erhebliche Ausflussstenose hinweisen kann. ⁷ Ein schwacher Kick, insbesondere in einer kürzlich gebildeten Fistel, kann auf eine anastomotische oder arterielle Zuflussstenose hindeuten. Auskultation sollte einen kontinuierlichen, mittelgestimmten Bruit zeigen. Ein hochfrequenter oder diskontinuierlicher Bruit kann auf fokale Stenose oder verminderten Blutfluss hinweisen.

Die Untersuchung der Hand distal zur Fistel ist unerlässlich und sollte die Beurteilung von Hautfarbe, Temperatur, Kapillarfüllung, motorischer Funktion und Empfindung umfassen, um eine ausreichende distale Perfusion zu prüfen. Radial- und Ulnarpulse sollten, wenn möglich, palpiert werden. Symptome oder Anzeichen einer Ischämie, darunter Schmerzen, Taubheit, Schwäche oder Kühle, sollten Bedenken hinsichtlich des dialyse-zugangs assoziierten Steal-Syndroms auslösen.

Bei uns zeigte die körperliche Untersuchung kein sichtbares Ödem im Arm, obwohl venöse Kollateralen entlang der Brustwand festgestellt wurden. Es gab keine Hypopigmentierung oder Hautabbau über der gut entwickelten Fistel. Bei der Abtastung wurde die Pulsatilität unmittelbar zu den Knopfloch-Zugangsstellen geschätzt, wobei ein kontinuierlicher Nervenkitzel erhalten blieb. Die Auskultation zeigte einen hochfrequenten, pfeifenden Bruit nahe der Zugangsstelle, was eine venöse Stenose befürchtete.

Ein Duplex-Ultraschall wird als erste bildgebende Methode vor einem Fistulogram empfohlen. Die Beurteilung einer AVF folgt einem systematischen Protokoll, das die afferente Arterie, die Anastomose und das gesamte venöse Abflusssystem untersucht. ⁸

Für den Nachweis einer klinisch signifikanten Stenose hat ein Peak-systolische Geschwindigkeitsverhältnis (PSV) ≥ 2,0 an der Verengungsstelle im Vergleich zum unmittelbar obergelagerten Segment einen etwa 80 % positiven Prädiktionswert. ⁹ Die Beurteilung der Brachialarterie ist besonders wichtig, um zugangsbedingte Komplikationen zu identifizieren. Befunde, die eine weitere Untersuchung bei Stenose oder Thrombose erforderlich machen sollten, sind ein Durchmesser der Brachialarterie ≤ 5,4 mm, ein Volumendurchfluss ≤ 460 mL/min, der Pulsatilitätsindex > 1,04 oder der Widerstandsindex > 0,60. Für perkutane arteriovenöse Fisteln gilt ein volumenmäßiger Fluss der Arterie brachiale Arteria von etwa 800–1.000 mL/min als optimal.
Ein Duplex-Ultraschall zeigte in diesem Fall eine offensichtliche brachiozephalische arteriovenöse Fistel der linken oberen Extremität mit hohem Volumenstrom, die 3.037–4.330 mL/min über den Zugangskreis maß. Die maximalen systolischen Geschwindigkeiten waren bei der proximalen Anastomose (369 cm/s) erhöht, jedoch ohne eine signifikante Geschwindigkeitsverengung nach oben oder stromabwärts. Die arteriellen Zuflussgeschwindigkeiten blieben innerhalb akzeptabler Bereiche (Brachialarterie 181–254 cm/s). Venenabfluss war weitgehend patentiert, mit Cephalvendurchmessern von 11,5–15,4 mm. Duplex zeigte keine Hinweise auf hämodynamisch signifikante Ein- oder Ausflussstenose.

Weitere bildgebende Verfahren, darunter Computertomographie-Venographie (CTV), können in ausgewählten Fällen nützlich sein, um die zentrale Gefäßstruktur besser zu beurteilen. Bei diesem Patienten wurde eine CTV durchgeführt, um das cephalische Bogenaneurysma in Bezug auf Größe, Morphologie und umgebende Anatomie vor der Intervention weiter zu charakterisieren. Dieser Patient hatte ein großes sacculäres Pseudoaneurysma im Vergleich zu einem Aneurysma, das aus der linken proximalen Cephaliavene entstand und 20 x 28 mm maß, ohne intraluminalen oder muralen Thrombus, was einen kleineren Durchmesser hatte als zuvor durch ein Fistulogramm der interventionellen Radiologie in einem externen Krankenhaus gemessen. Die Gefäßradiologie konnte nicht endgültig feststellen, ob es sich um ein Pseudoaneurysma oder ein echtes Aneurysma handelte.

Naturgeschichte
Venöse Ausflussstenose bei AVF ist eine fortschreitende Erkrankung, die durch neointime Hyperplasie verursacht wird. Etwa 40 % der AVFs benötigen innerhalb eines Jahres eine Intervention bei venöser Abflussstenose. ¹⁰ Stenotische Läsionen neigen dazu, sich an vorhersehbaren anatomischen Stellen zu entwickeln, am häufigsten innerhalb des Kopfbogens. Wenn sie unbehandelt bleibt, geht eine venöse Stenose unweigerlich einer Thrombose voraus, wobei bei fast allen thrombosierten AVFs ein zugrunde liegender anatomischer Defekt festgestellt wird. ¹¹

In diesem Fall wurde die Behandlung der Kopfbogenstenose durch die Entstehung eines Aneurysma erschwert. Während die Aneurysmenbildung an Kanülenstellen in der Literatur gut beschrieben ist, sind ¹² Aneurysmen mit behandelten zentralvenösen Segmenten wie dem Kopfbogen selten und weniger gut charakterisiert.

Zwei häufig eingesetzte Behandlungen für venöse Ausflussstenose sind die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und das Einsetzen eines Stents. PTA wird häufig als erste Intervention bei venöser Ausflussstenose eingesetzt, unterstützt durch eine zusammengelegte Kohorte von 2.166 Fällen aus 15 Studien, die eine primäre Patency Rate von 62 % und eine kumulative Patency von 85 % nach sechs Monaten zeigen. ¹⁰ Stent-Einsetzen kann bei aggressiveren oder wiederkehrenden stenotischen Läsionen in Betracht gezogen werden; allerdings sind die verfügbaren Daten begrenzt. In einer kleinen Studie wurde kein signifikanter Unterschied in der einjährigen primären Patency zwischen Läsionen beobachtet, die mit primärer Angioplastie und der Platzierung eines Bare-Metal-Stents behandelt wurden. ⁴ In einer weiteren kleinen prospektiven Studie zu abgedeckten Stents im Vergleich zu PTA zeigte die abgedeckte Stent-Gruppe eine 28,4 % verbesserte primäre Patency der Zielläsion und weniger Reinterventionen nach einem Jahr. ¹³

Bedeckte Stents können auch bei der Behandlung ausgewählter Aneurysmen verwendet werden; Allerdings muss bei der Platzierung des Stents sorgfältig geachtet werden. Eine Platzierung hinter der ersten Rippe sollte vermieden werden, da das Risiko einer Stentkompression besteht. Distale Abflussvenen sollten nicht durch den abgedeckten Stent blockiert werden, da dies zukünftige endovaskuläre oder chirurgische Behandlungsoptionen beeinträchtigen könnte. Aneurysmen können auch mit Coil-Embolisation behandelt werden, obwohl dieser Ansatz im Kontext von AVFs wenig untersucht ist.

In ausgewählten Fällen kann eine offene chirurgische Rekonstruktion, einschließlich Aneurysmorrhaphie, in Betracht gezogen werden; ¹⁴ Diese Eingriffe hingegen weisen aufgrund der anatomischen Lage der Läsionen erhebliche Morbidität mit sich. Chirurgische Bypass-Operationen erfordern oft eine Schlüsselbeinresektion oder Sternotomie, wodurch die Patienten einem erhöhten operativen Risiko und einer verlängerten Genesung ausgesetzt sind.

Das Hauptziel der Behandlung war es, den Schweregrad der zentralvenösen Stenose zu bewerten und die Morphologie des cephalischen Bogenaneurysma für eine mögliche Intervention zu bestimmen. Fistulogramme bieten eine umfassende diagnostische und therapeutische Plattform, die eine Echtzeitbewertung der Zugangsanatomie, der Flussmerkmale und des Schwere der Läsion ermöglicht. Basierend auf intraoperativen Befunden, wie dem Vorhandensein einer flussbegrenzenden Stenose, einer Intervallvergrößerung des Aneurysma oder der Identifizierung eines Pseudoaneurysmas, könnte die geeignete Behandlungsstrategie ausgewählt werden.

Bei Patienten mit einer Vorgeschichte wiederholter zugangsbedingter Komplikationen sollte die Wahl des Zugangsortes auf der AVF sorgfältig geprüft werden. Wenn ein stenotisches Segment vermutet wird, ist es oft ratsam, die Fistel über die Läsion hinaus zu erreichen, um eine diagnostische Untersuchung und eine mögliche Intervention zu erleichtern. Wenn die Anastomose stenotisch ist, ist ein näherer Zugang möglich und eine Behandlung des Retrograden ist immer möglich.

Patienten, die Kandidaten für eine Nierentransplantation sind, insbesondere solche, die möglicherweise weit oben auf der Transplantationswarteliste stehen, könnten eine konservativere interventionelle Strategie benötigen, da arteriovenöse Fisteln als temporäre Brücke zur Transplantation dienen.

Fistulogramme werden häufig bei AVFs durchgeführt, die klinische Funktionsstörungen während der Dialyse oder abnormale Befunde bei Duplex-Ultraschalluntersuchung aufweisen. Als bevorzugter vaskulärer Zugang für RRT bei Patienten mit geeigneter Anatomie und längerer erwarteter Lebensdauer bieten AVFs bessere Langzeitergebnisse im Vergleich zu Kathetern oder Transplantaten; Sie werden jedoch häufig durch Stenose, Aneurysmabildung und Aneurysmen, die endovaskuläre Untersuchung und Intervention erfordern, erschwert. ¹⁵ Unter diesen Komplikationen ist die cephalische Bogenstenose eine besonders häufige Ursache für eine AVF-Dysfunktion bei brachiocephalen Fisteln, die typischerweise mit einer fistulogramgeleiteten Angioplastie behandelt wird. ⁹ Trotz hoher technischer Erfolgsraten sind wiederholte Eingriffe aufgrund von Restenosis und zugangsbedingten Komplikationen häufig erforderlich.

In diesem Fall beschreiben wir einen 63-jährigen Mann mit Endstadium der Nierenerkrankung sekundär zur Glomerulonephritis, der eine brachiozephale Fistel der linken oberen Extremität erlitten hat, die durch eine wiederkehrende Cephalische Bogenstenose kompliziert ist. Mehrere vorherige Angioplastien führten zur Entwicklung eines Pseudoaneurysma des Kopfbogens im Kopfbogen statt eines Aneurysmas. Die anschließende endovaskuläre Untersuchung zeigte eine hochgradige Stenose, die trotz mehrerer Versuche nicht überwunden werden konnte. Beim in diesem Video gezeigten Fistulogramm wurde die Anomalie als Aneurysma charakterisiert, das einen maximalen Durchmesser von 2 cm maß, was kleiner war als zuvor berichtet, und die damit verbundene Stenose war nicht fließbegrenzend. Angesichts dieser Ergebnisse wurde die endgültige Intervention verschoben. Die anatomische Einschränkung durch die erste Rippe weckte Bedenken hinsichtlich der Stentkompression, und das Stentplatzieren hätte das Risiko gehabt, zukünftige Zugangsmöglichkeiten zu beeinträchtigen und Fistelversagen auszulösen. Wichtig ist, dass eine retrograde DSA, durchgeführt durch das Injizieren von Kontrastmittel durch die Scheide und während der Kompression proximal zur Fistel angewendet wurde, einen offenen und zügigen distalen Ausfluss zeigte. Der Patient wurde am selben Tag entlassen und zeigte bei der Nachsorge klinische Stabilität, mit Intervallbildgebung zur Überwachung des Aneurysmaverlaufs.

Die zentralvenöse Stenose wird am häufigsten auf eine vorherige zentralvenöse Katheterisation zurückgeführt, insbesondere an der Vene subclavia, wo eine Endothelverletzung zu neointimer Hyperplasie und luminaler Verengung anfällt. ¹⁶ Ein zweiter beitragender Faktor ist der Hochstromzustand, der durch einen arteriovenösen Shunt erzeugt wird, der turbulente Strömungen und abnormale Scherspannung erzeugen kann und so eine progressive venöse Umstrukturierung fördert. ¹⁷ Bemerkenswert ist, dass der Patient in diesem Fall keine Vorgeschichte mit vorübergehender Dialysekatheter hatte, was darauf hindeutet, dass Hochfluss-Hämodynamik wahrscheinlich eine Hauptrolle bei der Entwicklung der Pathologie des Cephalischen Bogens spielte.

Historisch beruhte die Behandlung der zentralvenösen Stenose auf einer offenen chirurgischen Rekonstruktion, die aufgrund der anatomischen Lage dieser Läsionen erhebliche Morbiditäten mit sich bringt. Ältere offene chirurgische Optionen für Bypass erforderten eine klavikuläre Resektion oder Sternotomie, wodurch die Patienten einem erhöhten operativen Risiko und verlängerter Genesung ausgesetzt sind. ¹⁸ Obwohl chirurgische Serien eine Primärpatenzrate von fast 80 % nach einem Jahr gemeldet haben, sind diese Eingriffe heute meist ausgewählten Patienten mit geringem Risiko und ausgeschöpften endovaskulären Optionen vorbehalten. Zeitgenössische offene Verfahren umfassen die Cephalven-Transposition (CVT), die weder eine Schlüsselbeinsresektion noch eine Sternotomie erfordert und den venösen Ausfluss in eine zentrale Vene mit niedrigerem Widerstand umleitet, wodurch der stenotische Cephalbogen umgangen wird. Eine Studie zeigte, dass CVT primär assistierte Patenzraten von 100 % bzw. 87,5 % nach 6 und 12 Monaten erreichte, verglichen mit 68,2 % und 57,3 % bei ^PTA.19 In Fällen von reziduiver Stenose oder schwerer venöser Hypertonie, die refraktär auf die Intervention sind, kann eine Fistelligatur mit alternativer Zugangsschaffung erforderlich sein. ⁵

Mit Fortschritten in endovaskulären Techniken ist PTA zur Standard-Erstbehandlung für zentralvenöse Stenose geworden. Die Rolle des Stentings bleibt jedoch differenziert. Während einige Studien keinen signifikanten Unterschied in der langfristigen Öffnung zwischen Angioplastie und Stenting gezeigt ^haben, deuten andere darauf hin, dass Stents moderate Verbesserungen bei der zentralvenösen Stenose bieten können, indem sie den elastischen Rückstoß reduzieren, verletzte Intima ausschließen und strukturelle Unterstützung in hoch gefügigen zentralen Venen bieten. ^20,21 Diese Vorteile treten am stärksten bei Läsionen mit ausgeprägtem Rückstoß oder früher Restenose nach allein einer Angioplastie auf. Dennoch bleiben die primären Patenzraten begrenzt, und die meisten Patienten benötigen wiederholte Eingriffe, um die langfristige Zugangsfunktion aufrechtzuerhalten. ²² Wichtig ist, dass das Einsetzen eines Stents zukünftige Behandlungsmöglichkeiten einschränken kann und daher bei jüngeren Patienten oder denen, die auf eine Nierentransplantation warten, sorgfältig geprüft werden muss.

Alternative Dialysemodalitäten, einschließlich der Peritonealdialyse, stellen für ausgewählte Patienten zusätzliche Optionen dar. Studien auf Populationsebene haben vergleichbare Überlebensergebnisse zwischen Peritonealdialyse und Hämodialyse gezeigt, insbesondere in den ersten Jahren nach Beginn der Dialyse. ²³ In diesem Fall war die Peritonealdialyse aufgrund der Vorgeschichte der Plasmazellerkrankung und früherer Chemotherapie keine realistische Option, was die Notwendigkeit unterstreicht, den funktionellen Gefäßzugang wann immer möglich zu erhalten.

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung individueller Entscheidungsfindung im Management komplexer AVF-Komplikationen. Fortschritte in der endovaskulären Technologie haben die therapeutischen Möglichkeiten erweitert und ermöglichen es Klinikern, die Schwere der Läsionen, die Zugänglichkeit der Lebensdauer und patientenspezifische Faktoren bei der Bestimmung der optimalen Intervention auszubalancieren. In bestimmten Fällen kann das Aufschieben einer aggressiven Behandlung zugunsten von Überwachung und Flussoptimierung die Zugangsfunktion erhalten und den Bedarf an invasiveren Verfahren verzögern. Da die Patientenzahl mit Nierenerkrankungen im Endstadium weiter wächst, bleibt eine durchdachte Anwendung weiterentwickelnder endovaskulärer Strategien unerlässlich, um die Ergebnisse zu optimieren und die Morbidität zu minimieren.

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Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.