儿科女性腹股沟疝腹腔镜闭合术（LPEC）

第一章

我是野口由纪，日本大阪妇女儿童医院儿科外科主任外科医生。我们医院被公认为日本除大学附属中心外的五大领先儿科医院之一。我们几乎涵盖儿科手术的全谱，包括体表外科、胸外科、胃肠外科、肝胰胆道外科和肿瘤外科手术。我们也在新生儿手术和微创手术中发挥领导作用，其中包括腹腔镜经皮腹膜闭合术（LPEC）。作为一名主刀外科医生，我经常使用开放式和腹腔镜两种方法进行大量儿童腹股沟疝修复手术。近年来，腹腔镜手术已成为主流方法。腹股沟疝是儿科手术中最常见的疾病，发生率高达5%，早产儿的发病率至少是新生儿的两倍，尽管不同研究报告的发病率有所不同。传统上，修复通过标准的开放式腹股沟缝切口进行。然而，腹腔镜方法为儿童带来了多项潜在优势，包括更优越的视觉暴露、可能减少并发症的最小夹层、相似的复发率、降低跨时性对侧疝气的风险以及改善美容效果。因此，LPEC已成为日本儿童腹股沟疝修复的首选方法。我们为各年龄段的儿科患者进行LPEC，尽管平均年龄通常低于5岁。这例特别涉及一名四岁女孩，她在首次就诊前几周首次注意到左腹股沟区域有一个肿块。患者躺下时肿块会自发减轻，但每天都会明显。因此，我们决定继续进行LPEC，以防止监禁等潜在并发症。在此手术中，我们使用一种名为Lapa-Her-Closure的专用设备，即腹腔镜疝气闭合术。正如我在手术中简要解释的，该器械通过开合针内的环状导线来运作。虽然这个概念很简单，但需要练习才能让针尖平滑地进入腹膜前腔。正如我在手术中提到的，关键技术之一是将不超过三毫米的线插入环状金属丝中。男女患者的技术略有差异，我将在另一篇报告中讨论男性患者的技术。对于女性患者，如本例，尖端旋转是最重要的步骤，右侧顺时针，左侧逆时针。与男性患者不同，男性患者需注意避开精管和输精管，女性主要应避免的结构是外髂动脉。通过正确旋转针尖，针头可以向内侧引导至子宫的圆韧带，从而从内侧路径取回凸起的线。在最佳条件下，从皮肤切口到闭合手术不到20分钟。但这次手术大约持续了40分钟。因此，这并不是理想的案例，但展示故障排除能力被认为是有帮助的。由于当时没有合适尺寸的器械，这次使用的腹腔镜产钳与以往不同。它为较高的患者设计，因此过长，导致腹腔镜和悬挂架受阻。这凸显了使用合适尺寸器械的重要性，因为儿科患者的体型差异很大。此外，这些非典型情况导致手术中途意外穿透腹腔，这基本上是应避免的手术之一。但发生这种情况时，必须稍微收回尖端并正确插入，以环绕腹股沟内环，同时避免暴露腹膜表面的线。LPEC通常在上午进行，患者当天晚些时候出院。伤口在术后一周的门诊评估，在此之前，建议患者避免将伤口浸入水中。如果就诊时愈合情况令人满意，患者可以恢复正常活动。但应避免直接拉伤或拉伸伤口，约一个月内。在并发症方面，复发仍是主要关注点。开腹手术和腹腔镜手术之间复发率的差异仍有争议。一些研究报告腹腔镜手术的发生率更高，而另一些则显示整体并发症较少。为降低风险，常用非吸收性缝线，如Ethibond。根据我们自己的经验，现在大多数情况下我们都进行LPEC，且与历史开放式修复相比，复发率并未增加。另一个重要点是无症状阴道突结（PPV）的存在，这被认为是成年后发展腹股沟疝的风险因素。腹腔镜方法的一个优点是可以同时治疗对侧的PPV，而开放法通常只针对受影响的一侧。总之，LPEC是儿科外科医生的基本技能，它提供了一种简单、安全且有效的腹股沟疝修复方法。

第二章

这是一名四岁女孩，几周前首次注意到左腹股沟区域有一个肿块。据她母亲说，起初很难缩小，但当她躺下时，隆起会自发消失。但从那以后，这个肿块每天都被观察到，促使她母亲带孩子去当地诊所，怀疑是腹股沟疝，并将她转诊到我们医院进行进一步评估。体格检查时，站立时明显可见肿块，而对侧则相反，超声确认诊断为侧腹股沟疝，大网膜通过阴道突起突出。因此，我们决定进行腹腔镜经皮腹膜闭合术，简称LPEC，以防止潜在并发症如被囚禁。在这个手术过程中，我们通常使用一种在日本常用的专用设备，叫做Lapa-Her-Closure。该术语代表腹腔镜疝气闭合。这个仪器由两个主要部件组成：手柄和针。针内侧有一根环状的线，就像这样，可以通过这样作这个手柄来控制，开关、锁定。手术中，这根环状金属丝用于固定和释放疝气修复的缝线。需要注意的是，如果线太深入环状线内，比如这样，手术时的作性可能会受到影响。因此，我们建议插入的线长度不超过三毫米，就像这样，以保持作顺畅。

第三章

我们需要像这样向前适当后缩脐基部，然后在顶部做一个最小切口，这对于5毫米的端口插入非常必要。好的。好，你等着。好的。我能要一瓶Metzenbaum吗？再剪一点。好，那我能要一杯纯蚊子吗？好的。那你能插入肌肉牵开器吗？两条腿之间，好吗？不。好的。所以，我能要一只弯曲的蚊子吗？所以有时候插入直蚊子会比较困难。好的。我能要一瓶Metzenbaum吗？好的。好吧，纯粹是蚊子。嗯。嗯。好吧。嗯哼。你来插手。不，不是那个。是的。这边，另一边。好的。好的。嗯哼。好的。哇。给你。好，太好了。然后释放它。放手吧。好的。现在我们可以看到肠道和腹腔。好的。嗯，我们进去看看。是的。好的。好了，现在我们能看到肠道了，所以我们在腹腔里。所以，你能联系上吗？让我们开始气腹。你能用介质流量、压力为8毫米汞柱开始气门吗？好的。我们去看看。好的，没有医源性损伤。好的。嗯，好吧。首先，让我们观察双方的观点。所以她左腹股沟区域有一个肿块突出。但右侧看起来也开着。好，你能看看另一边吗？好吧，显然是开着的。所以这次我们需要修复双方。下一步，我们需要确定港口的布置地点。但在最终确定输液港放置之前，我能不能用腹腔镜产钳，不，是腹腔镜产钳？请确保产钳能足够够到左侧，同时右侧也不要太近。所以这里是处理这个案件的最佳地点。我能只买2毫米口套吗？就在这里，大概就在这里。好，给你。然后是11号刀片。在这里切开。我能买纯蚊子吗？还有带内导管的接口？好的。所以，展示......请出示小费。在哪儿？来，来。这边，这边。好的。好的。好，然后让麻醉师把病人放到特伦德伦堡体位。请你下来一下好吗？好的，谢谢，用镊子移动肠道。我们可以在这里和这里看到外髂动脉血管。好的。我们还需要检查子宫圆韧带的轨迹。偶尔会这样。好，太好了。

第四章

接下来，确定穿刺点。为此，在计划穿刺部位附近对腹股沟区域进行外部压缩，以确认其与阴道突开口上方腹腔内结构的关系。好，给你。所以......就在这附近。明白吗？然后用18号针头做一个小切口。因为我们相信它有助于防止用Lapa-Her-Closure意外深度插入。所以把Lapa-Her-Closure针从那个小孔插入，直到你能看到针尖。然后，先横向推进针头。好的。好，就这样。在这一步中，非常重要的是避免针尖附近卡住腹膜前脂肪，因为这些脂肪可能会增加阻力，妨碍针头后续的顺畅推进。这次，我们没有沾到任何脂肪，所以看起来不错。进入正确的层后，再像这样向中方向旋转尖端，右侧顺时针旋转，左侧逆时针旋转。然后像这样从外部血管的前方，然后再从子宫的圆韧带后方排出。一旦穿到韧带内侧，再将腹膜刺入腹腔释放线。好的，用镊子把东西从腹腔里抽出来。然后闭合针圈，将针头缩回刺穿刺部位下方，但不完全离开肌肉层。所以你需要让顶端通过腹膜清晰可见，就像这样。然后。。。接着以同样方式内侧推进针头。好的。好的。并将针头推向同一个穿刺点。太久了。所以......好的。所以，回到同一个穿刺点，就像这样。这次手术通常用较短的产钳，但这次太长了，作手柄有点困难。好的。所以是同一个穿刺点，然后再重新进入。好的。好的。然后取回线索。好的。关闭Lapa-Her-Closure。然后把针头完全抽出，但要慢慢地、温柔地拉出整根针，不要堵住阴道突的开口。所以同时，你需要将产钳插入阴道突起，以防止缝线张力导致过早闭合。所以，请务必确认线是这样绕着阴道突的整个开口。看起来不错。然后，让助手像这样外部压缩腹股沟管，把囊中的气体排出，然后再打结。那你能推这里吗？好，我能要把剪刀吗？好的。如果存在对侧受累，重复同样的程序。

第五章

同样，从这里外部压缩预定穿刺部位，检查其与腹腔内结构的关系，位于开口上方。能给我来一杯纯蚊子吗？好，给你。我能要一根18号针吗，嗯哼？在这里切一个小口。然后把针头从小孔插入，直到针尖像这样透过腹膜露出来。同样，确保避免在顶端接触到腹膜前脂肪。涂好正确的一层后，先横向推进针头，就像这样。然后向内侧旋转尖端，这次逆时针旋转，因为它在左侧。喜欢这个。并且通过外髂动脉，位于其前方，同时避免受伤。然后是子宫圆韧带的后方。喜欢这个。然后将腹膜刺入腹腔释放线。然后将线抽出进入腹腔，然后关闭Lapa-Her-Closure，将针收回刺穿点下方。但同样，你需要让顶端通过腹膜可见，但不能完全离开肌肉层。接着，将针内侧推进。然后，把针头往同一个穿刺点，哦，同一个穿刺点。好，这里，重新进入腹腔取出线。好的。然后关闭拉帕-赫-闭合器，缓慢而轻柔地拉出整根针，不要关闭开口。同样，将产钳插入阴道突，以防止缝线张力导致过早闭合。好的。我们来看看。哦。向内侧和后方拉开圆韧带，确认线环绕整个阴道突开口且不暴露在腹膜表面，这样看起来良好。再让助理在打结前，先从外部压迫腹股沟管排出气体，好吗？嗯。我能要把剪刀吗？

第六章

再检查一下两侧的完全闭合情况。收回圆韧带，确认完全闭合。好，看起来不错。好的。还有另一边。是的，看起来不错。然后，请麻醉师把手术台放回中立位置。确保脐下方没有医源性损伤，好吗？然后，环顾四周。你能帮忙看看有没有异常吗？我们通常会这样做，尤其是针对女性患者。镊子。镊子......请用腹腔镜镊子？”好的。腹腔镜检查。好的。尤其是两个卵巢，因为我们有过性发育障碍患者腹腔内没有卵巢的案例。好，这次，这里是右侧卵巢。这是子宫。好吧，看起来不错。

第七章

好，那我们检查输液管插入点，确保没有出血。好的。看起来不错。好吧，那......是的，拉出来。还有摄像机。我能不能装个细肌肉牵开器，好吗，把剩下的气体排出去。