Pediatrik bir kadında inguinal fıtık için laparoskopik perkutan ekstraperitoneal kapanma (LPEC)

BÖLÜM 1

Ben Yuki Noguchi, Japonya'nın Osaka kentindeki Osaka Kadın ve Çocuk Hastanesi'nde çocuk cerrahisi baş cerrahıyım. Hastanemiz, üniversite bağlı merkezler dışında Japonya'daki önde gelen beş çocuk hastanesinden biri olarak tanınmaktadır. Vücut yüzeyi, göğüs, gastrointestinal, hepatopankreatikobilyer ve onkolojik işlemler dahil olmak üzere pediatrik cerrahinin neredeyse tüm yelpazesini kapsıyoruz. Ayrıca yenidoğan cerrahisi ve minimal invaziv yaklaşımlarda öncü bir rol oynuyoruz; bunlar arasında laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC) bulunmaktadır. Baş cerrah olarak, hem açık hem de laparoskopik yöntemlerle çok sayıda pediatrik inguinal herni onarımı yapıyorum. Son zamanlarda laparoskopik yaklaşım baskın yöntem haline gelmiştir. Inguinal fıtık, pediatrik cerrahide en yaygın durumdur; tüm yenidoğanların %5'ine kadar, erken doğan doğanlarda ise en az iki kat daha sık görülür; ancak rapor edilen oranlar çalışmalar arasında değişiklik göstermektedir. Geleneksel olarak, onarım standart açık bir yaklaşımla inguinal kıvrım kesisine yapılır. Ancak, laparoskopik yaklaşım çocuklar için daha yüksek görsel maruziyet, komplikasyonları azaltabilecek minimum diseksik, karşılaştırılabilir neski oranları, daha düşük metakron kontralateral fıtık riski ve daha iyi kozmetik sonuçlar gibi birçok potansiyel avantaj sunar. Sonuç olarak, LPEC Japonya'da pediatrik inguinal herni onarımında tercih edilen yöntem haline gelmiştir. LPEC uygulamalarını her yaştan pediatrik hastalarda yapıyoruz, ancak ortalama yaş genellikle 5 yaşın altındadır. Bu özel vaka, ilk ziyaretinden birkaç hafta önce fark edilen sol inguinal bölgede şişkin bir kitle bulunan dört yaşındaki bir kız kızı ile ilgiliydi. Hasta yattığında kitle aniden azalırdı, ancak her gün belirginleşti. Bu nedenle, hapis gibi olası komplikasyonları önlemek için LPEC tedavisine devam etmeye karar verdik. Bu işlem için, laparoskopik fıtık kapanması anlamına gelen Lapa-Her-Closure adlı özel bir cihaz kullanıyoruz. Ameliyat sırasında kısaca açıkladığım gibi, cihaz iğne içinde bir halkalı teli açıp kapatarak çalışır. Kavram basit olsa da, iğne ucunu preperitoneal alana pürüzsüzce ilerletmek için pratik gerektirir. Ameliyat sırasında da belirttiğim gibi, temel tekniklerden biri, halkalı telin içine üç milimetreden fazla iplik sokmamaktır. Erkek ve kadın hastalar arasında teknikler biraz farklılık gösterir ve erkek hastalar için bu tekniği ayrı bir raporda tartışacağım. Bu durum gibi kadın hastalarda, uç ucu döndürme en önemli adımdır; sağ tarafta saat yönünde ve sol tarafta saat yönünün tersine. Erkek hastalarda spermatik damarlardan ve vas deferens'ten kaçınmak için dikkatli olmak gerekirken, kadınlarda kaçınılması gereken birincil yapı dış iliak damarlardır. Ucu doğru şekilde döndürerek, iğne medial olarak rahmin yuvarlak bağına yönlendirilebilir ve böylece yükselmiş iplik medial yoldan geri alınabilir. Optimal koşullarda, işlem cilt kesisinden kapanmaya kadar 20 dakikadan az sürer. Ancak bu durumda işlem yaklaşık 40 dakika sürdü. Bu yüzden ideal bir durum değildi, ancak sorun giderme yöntemini göstermek faydalı sayılır. Uygun boyutta bir alet bulunmadığı için, bu sefer kullanılan laparoskopik forseps alışılmıştan farklıydı. Daha uzun hastalar için tasarlanmıştı ve bu nedenle çok uzundu; bu nedenle laparoskop ve süspansiyon çerçevesine parazit yaratıyordu. Bu, pediatrik hastaların vücut boyutlarında büyük farklılıklar gösterdiği için uygun boyutlu aletlerin kullanılmasının önemini vurgular. Ayrıca, atipik durumlar işlemin ortasında karın boşluğuna kazara delinmesine yol açtı ki bu temelde kaçınılması gereken işlemlerden biridir. Ancak bu olduğunda, uçun hafifçe geri çekilip doğru şekilde yeniden yerleştirilmesi, iç inguinal halkayı çevrelemesi ve peritoneal yüzeydeki ipliği ortaya çıkarmadan tekrar yerleştirilmesi önemlidir. LPEC genellikle sabah yapılır ve hastalar aynı günün ilerleyen saatlerinde taburcu edilir. Yara, ameliyattan bir hafta sonra ayaktan tedavi sırasında değerlendirilir ve bu ziyarete kadar hastalara yarayı suya batırmamaları tavsiye edilir. Ziyarette iyileşme tatmin edici olursa, hastalar normal aktivitelerine dönebilir. Ancak, yaranın doğrudan gerilmesinden veya gerilmesinden yaklaşık bir ay boyunca kaçınılmalıdır. Komplikasyonlar söz konusu olduğunda, nüks durumu hâlâ başlıca bir endişe olarak kalmaktadır. Açık ve laparoskopik yaklaşımlar arasındaki tekrarlanma oranlarındaki fark hâlâ tartışmalıdır. Bazı çalışmalar laparoskopide daha yüksek oranlar gösterirken, diğerleri genel komplikasyonları daha az gösteriyor. Riski azaltmak için, Ethibond gibi emilmez dikişler yaygın olarak kullanılır. Kendi deneyimimizde, artık çoğu durumda LPEC yapıyoruz ve geçmiş açık onarımlara kıyasla tekrarlanma artışı görmedik. Bir diğer önemli nokta ise, yetişkinlikte ilerleyen dönemde inguinal fıtık gelişme riski olarak bilinen asemptomatik patent processus vaginalis (PPV) varlığıdır. Laparoskopik yaklaşımın bir avantajı, karşı taraf PPV'yi aynı anda tedavi etmemize olanak tanırken, açık yöntem genellikle sadece etkilenen tarafı ele alır. Sonuç olarak, LPEC çocuk cerrahları için temel bir beceridir ve inguinal fıtıkların onarılması için basit, güvenli ve etkili bir yöntem sunar.

BÖLÜM 2

Bu, birkaç hafta önce ilk kez fark edilen sol kamatik bölgede şişkin bir kitle bulunan dört yaşındaki bir kız çocuğunun durumu. Annesine göre, başlangıçta küçültmek zordu, ancak yattığında şişkinlik aniden kayboluyordu. Ancak o zamandan beri, şişkinlik her gün gözlemleniyor, bu yüzden annesi çocuğu gasık fıtığı şüpheli olan yerel bir klinikte götürdü ve daha ileri değerlendirme için hastanemize sevk edildi. Fiziksel muayenede, şişkinlik ayakta dururken net bir şekilde görünüyordu; karşı taraf ise ultrasonda lateral inguinal fıtık teşhisi verildi; büyük omentum patent processus vaginalis üzerinden dışarı çıktı. Bu nedenle, hapse atılma gibi olası komplikasyonları önlemek için genellikle LPEC olarak bilinen laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma yöntemine devam etmeye karar verdik. Bu işlem için genellikle Japonya'da yaygın olarak kullanılan Lapa-Her-Closure adlı özel bir cihazı kullanırız. Bu terim, laparoskopik fıtık kapanması anlamına gelir. Ve bu enstrüman iki ana bileşenden oluşur: bir sap ve bir iğne. İğnenin içinde ise böyle bir halkalı tel var, bu kaba bu şekilde manipüle edilerek açılır, kapanır ve kilitlenir. Ameliyat sırasında, bu halkalı tel fıtık onarımı için dikişleri yakalamak ve serbest bırakmak için kullanılır. Ve iplik, bu şekilde döngülü telin içine çok uzanırsa, ameliyat sırasında manevra kabiliyetinin zarar görebileceğini belirtmek önemlidir. Bu yüzden, düzgün tutuşun iyi olması için bu şekilde üç milimetreden fazla iplik sokmamanızı öneriyoruz.

BÖLÜM 3

Umbilikusun tabanını ön yönde, bu şekilde yeterince geri çekmemiz ve ardından üst kısmında minimum bir kesi yapmamız gerekiyor, bu da 5 milimetrelik port yerleştirmesi için yeterli. Tamam. Tamam, sen bekle. Tamam. Metzenbaum alabilir miyim? Ve biraz kesin. Peki, sonra düz bir sivrisinek alabilir miyim? Tamam. Peki kas retraktorlarını takabilir misiniz? İki bacak arasına, tamam mı? Hayır. Tamam. Peki, bana bir kavisli sivrisinek alabilir miyim lütfen? Bu yüzden bazen düz sivrisinekleri yerleştirmek zor olabiliyor. Tamam. Metzenbaum alabilir miyim? Tamam. Tamam, düz sivrisinek. Hmm. Hmm. Tamam. Hmm. Sen yerleştiriyorsun. Hayır, hayır, o değil. Evet, evet. Bu taraftan, diğer taraftan. Tamam. Tamam. Hı hı. Tamam. Hop. Buyur. Tamam, iyi. Ve serbest bırak. Bırak. Tamam. Şimdi bağırsak ve karın boşluğunu görebiliyoruz. Tamam. Hmm. İçeriyi kontrol edelim. Evet. Tamam. Tamam, şimdi bağırsağı görebiliyoruz, yani karın boşluğundayız. Peki, bağlantı kurabilir misin? Ve pnömoperitoneuma başlayalım. Pnömoperitoneum'a 8 milimetre cıva basınçta orta akışla başlayabilir misiniz? Tamam. Bakalım. Tamam, iatrojenik bir yaralanma yok. Tamam. Hmm. Tamam. Öncelikle, her iki tarafı da inceleyelim. Yani sol kamatik bölgesinde şişkin bir kitle var. Ama sağ tarafta da açık görünüyor. Tamam, bak, diğer tarafa bakabilir misin? Tamam, açık. Bu sefer her iki tarafı da tamir etmemiz gerekiyor. Ve sonraki adım, port yerleştirme yerini belirlememiz gerekiyor. Ama port yerleştirmesini kesinleştirmeden önce, laparoskopik, hayır, laparoskopik forsepsi alabilir miyim lütfen? Lütfen forsepsin sol tarafa yeterince ulaşabildiğinden ve aynı zamanda sağ tarafın çok yakın olmadığından emin olun. İşte bu dava için en iyi yer. Ve sadece 2 milimetrelik port kılıfı alabilir miyim? Burada, yani buralarda bir yerde. Tamam, al. Sonra 11 bıçak. Burada bir kesi yapın. Düz sivrisinek alabilir miyim? Ve iç kanüllü port, lütfen? Tamam. O zaman, göster... Bahşişi göster, lütfen. Nerede? Burada, burada. Bu taraftan, buradan. Tamam. Tamam. Tamam, sonra anesteziologdan hastayı Trendelenburg pozisyonuna yerleştirmesini iste. Aşağı inebilir misiniz lütfen? Tamam, teşekkürler, ve pensepsle bağırsağı hareket ettir. Dış iliak damarları burada ve ayrıca burada görebiliriz. Tamam. Ayrıca rahmin yuvarlak bağının gidişini kontrol etmemiz gerekiyor. Burada orada. Tamam, iyi.

BÖLÜM 4

Ve sonra, bir sonraki adım delme yerini belirlemek. Bunu yapmak için, planlanan delikleme bölgesinde, burada bir yerde, dışa doğru sıkıştırın; böylece processus vaginalis açıklığının hemen üzerindeki intraabdominal yapılarla ilişkisini doğrulayın. Tamam, al. Yani... Burada. Tamam mı? Sonra 18 kalibre bir iğneyle küçük bir kesi yapın. Çünkü bunun Lapa-Her-Closure ile istemeden derin penetrasyonu önlemeye yardımcı olduğuna inanıyoruz. Bu yüzden Lapa-Her-Closure iğnesini küçük delikten geçirerek ucunu görebiliyorsunuz. Ve sonra iğneyi önce yanlara doğru ilerlet. Tamam. Tamam, böyle. Ve bu adımda, iğne ucunda, burada bir yerde preperitoneal yağ tutmaktan kaçınmak çok önemlidir; çünkü bu yağ direnci artırabilir ve iğnenin sonrasında düzgün ilerlemesini engelleyebilir. Ve bu sefer, ucunda hiç yağ olmuyor, bu yüzden güzel görünüyor. Doğru katmana girdikten sonra, ucu medial olarak böyle döndür, yani sağ tarafta saat yönünde döndür, diğer yandan sol tarafta saat yönünün tersine. Ve dış damarların önünden bu şekilde ve ardından rahimin yuvarlak bağına arka tarafa geçmesi. Ve bağın medialine geldikten sonra, peritoneumu karın boşluğuna delerek ipliği serbest bırakın. Tamam, pensepsle karın boşluğuna serbest çıkar. Sonra halkayı kapatıp iğneyi delme noktasının hemen altından geri çekin ama kas katmanından tamamen çıkmadan. Bu yüzden ucu peritoneumdan görünür tutmanız gerekiyor, böyle. Ve sonra... İğneyi medial olarak aynı şekilde ilerlet. Tamam. Tamam. Ve iğneyi aynı delme yerine aktar. Çok uzun. Yani... Tamam. Yani aynı delme noktasına, böyle. Genellikle bu ameliyat için daha kısa forseps kullanıyoruz ama bu sefer çok uzun olduğu için sapı manipüle etmek biraz zor. Tamam. Yani aynı delme noktası ve sonra tekrar gir. Tamam. Tamam. Ve ipliği geri al. Tamam. Ve Lapa-Her-Closure'ı kapatın. İğneyi geri çekip iğneyi tamamen ama yavaş ve nazikçe çekin, processus vaginalis açıklığını kapatmamak için. Aynı zamanda, pensleri patentli processus vaginalis'e yerleştirmeniz gerekir ki dikiş gerginliğiyle erken kapanmayı önlersiniz. Bu yüzden, lütfen ipliğin vaginalis processus açılışının tamamını böyle çevrelediğini mutlaka doğrulayın. İyi görünüyor. Ve sonra, asistanın iç kanalını dışarıdan sıkıştırmasını sağlayacak, böylece gaz keseden tahliye edilecek, sonra düğüm bağlanacak. Peki, buraya itebilir misin? Tamam, bir makas alabilir miyim? Tamam. Sonra, kontralateral tutulma varsa, aynı prosedür tekrarlanın.

BÖLÜM 5

Yine, planlanan delme bölgesini buradan dışarıdan sıkıştırarak açıklığın hemen üstündeki intraabdominal yapılarla ilişkisini kontrol edin. Bir sivrisinek alabilir miyim lütfen? Tamam, al. 18 kalibre bir iğne alabilir miyim, hmm? Ve burada küçük bir kesik yap. Ve iğneyi küçük delikten geçirin, ucu peritoneumdan böyle görünecek şekilde görünsün. Ve yine, ucuna preperitoneal yağ bulaşmadığından emin olun. Doğru katmanı aldıktan sonra, iğneyi önce yanlara doğru ilerlet, şöyle. Sonra ucu medial olarak döndürün, bu sefer sol tarafta olduğu için saat yönünün tersine. Böyle. Ve dış iliak damarları önden geçirerek herhangi bir zarar görmez. Ve sonra, rahmin yuvarlak bağının arkasında. Böyle. Sonra peritoneumu karın boşluğuna delerek ipliği serbest bırakın. İpliği karın boşluğuna çıkar, sonra Lapa-Her-Closure'ı kapatıp iğneyi delme noktasının hemen altına geri çek. Ama yine de, kas katmanından tamamen çıkmadan peritoneumdan ucu görünür tutmanız gerekir. Sonra, iğneyi medial olarak ilerlet. Ve iğneyi aynı delme noktasına doğru ilerlet, aynı delme noktasına. Tamam, buraya ve ipliği almak için karın boşluğuna tekrar gir. Tamam. Ve Lapa-Her-Closure'ı kapatıp tüm iğneyi yavaşça ve nazikçe çıkar, açıklığı kapatmamak için. Ve yine, pensleri processus vaginalis içine yerleştirin, böylece dikiş gerginliğiyle erken kapanmayı önleyin. Tamam. Ve bakalım. Ah. Yuvarlak bağı medial ve arka tarafa geri çekerek ipliğin vaginalis processus açıklığını tamamen çevrelediğini ve peritoneal yüzeyde açığa çıkmadığını doğrulayın, böylece iyi görünsün. Ve yine, asistanın gazı boşaltmak için dışarıdan inguinal kanala sıkıştırmasını sağla, sonra düğümü böyle bağla. Hmm. Bir makas alabilir miyim?

BÖLÜM 6

Her iki taraftaki tam kapanış noktasını tekrar kontrol edin. Yuvarlak bağı geri çekin, tamam mı, tam kapanış doğrulansın. Tamam, iyi görünüyor. Tamam. Ve diğer taraf. Evet, iyi görünüyor. Sonra, anesteziologdan masayı nötr konuma geri getirmesini iste. Ve göbek göbek kısmının hemen altında iatrojenik bir yaralanma olmadığını mutlaka doğrulayın, tamam mı? Sonra etrafına bakın. Herhangi bir anormallik kontrol etmek için etrafa bakabilir misin? Genellikle bunu rutin olarak yapıyoruz, özellikle kadın hastalar için. Penset. Forseps... Laparoskopik pens, lütfen?' Tamam. Laparoskopik. Tamam. Özellikle her iki yumurtalıkta, çünkü hastanın karın boşluğunda yumurtalık olmadığı bir cinsel gelişim bozukluğu vakası yaşanıyor. Tamam, bu sefer doğru yumurtalık burada. Ve bu da rahim. Tamam, iyi görünüyor.

BÖLÜM 7

Tamam, o zaman port yerleştirme yerini kontrol edelim, böylece bölgeden kanama yok. Tamam. İyi görünüyor. Peki, o zaman... Evet, çekil. Ve kamera. Ve ince kas retraktorları alabilir miyim, tamam mı, kalan gazı dışarı atabilir miyim?