Fechamento Extraperitoneal Percutâneo Laparoscópico (LPEC) para uma hérnia inguinal em uma mulher pediátrica

CAPÍTULO 1

Sou Yuki Noguchi, cirurgiã-chefe de cirurgia pediátrica no Hospital Feminino e Infantil de Osaka, em Osaka, Japão. Nosso hospital é reconhecido como um dos cinco principais hospitais pediátricos do Japão, fora dos centros afiliados a universidades. Abrangemos quase todo o espectro de cirurgia pediátrica, incluindo procedimentos de superfície corporal, torácicos, gastrointestinais, hepatopancreaticobiliares e oncológicos. Também desempenhamos um papel de liderança na cirurgia neonatal e abordagens minimamente invasivas, entre as quais o fechamento laparoscópico percutâneo extraperitoneal, ou LPEC. Como cirurgião-chefe, realizo rotineiramente um grande número de reparos de hérnia inguinal pediátrica usando abordagens abertas e laparoscópicas. Recentemente, a abordagem laparoscópica tornou-se o método predominante. A hérnia inguinal é a condição mais comum na cirurgia pediátrica, ocorrendo em até 5% de todos os recém-nascidos e pelo menos duas vezes mais frequente em recém-nascidos prematuros, embora as taxas relatadas variem entre os estudos. Tradicionalmente, o reparo é realizado por meio de uma abordagem aberta padrão para uma incisão na dobra inguinal. No entanto, a abordagem laparoscópica oferece várias vantagens potenciais para crianças, incluindo exposição visual superior, dissecação mínima que pode reduzir complicações, taxas de recidiva comparáveis, menor risco de hérnia contralateral metacrona e melhores resultados estéticos. Consequentemente, a LPEC tornou-se o método preferido para reparo de hérnia inguinal pediátrica no Japão. Realizamos LPEC em pacientes pediátricos de todas as idades, embora a idade média geralmente seja inferior a 5 anos. Esse caso em particular envolveu uma menina de quatro anos que apresentou uma massa saliente na região inguinal esquerda, notada algumas semanas antes da visita inicial. A massa diminuía espontaneamente quando o paciente se deitava, mas tornava-se evidente diariamente. Por isso, decidimos prosseguir com o LPEC para evitar possíveis complicações, como a prisão. Para esse procedimento, utilizamos um dispositivo especializado chamado Lapa-Her-Closure, que significa fechamento laparoscópico de hérnia. Como expliquei brevemente durante a cirurgia, o instrumento funciona abrindo e fechando um fio em laço dentro da agulha. Embora o conceito seja simples, ele exige prática para avançar a ponta da agulha suavemente para o espaço pré-peritoneal. Como mencionei durante a cirurgia, uma das técnicas principais é inserir no máximo três milímetros de linha no fio em laço. As técnicas diferem levemente entre pacientes homens e mulheres, e discutirei a técnica para pacientes do sexo masculino em um relatório separado. Em pacientes do sexo feminino, como neste caso, a rotação da ponta é o passo mais importante, no sentido horário do lado direito e no sentido anti-horário do lado esquerdo. Ao contrário dos pacientes do sexo masculino, onde é preciso ter cuidado para evitar os vasos espermáticos e o canal deferente, a estrutura principal a evitar nas mulheres são os vasos ilíacos externos. Ao girar corretamente a ponta, a agulha pode ser guiada medial ao ligamento redondo do útero, permitindo a recuperação do fio elevado pela via medial. Em condições ideais, o procedimento leva menos de 20 minutos desde a incisão da pele até o fechamento. Neste caso, porém, o procedimento durou aproximadamente 40 minutos. Portanto, não era um caso ideal, mas demonstrar a solução de problemas é considerado útil. Como não havia um instrumento de tamanho adequado disponível, a pinça laparoscópica usada desta vez diferia da habitual. Ele foi projetado para pacientes mais altos e, portanto, era muito longo, causando interferência com o laparoscópio e a estrutura da suspensão. Isso destaca a importância do uso de instrumentos de tamanho adequado, já que pacientes pediátricos variam amplamente em tamanho corporal. Além disso, as condições atípicas levaram a uma perfuração acidental na cavidade abdominal durante o procedimento, que basicamente é um dos procedimentos que devem ser evitados. Quando isso ocorre, no entanto, é essencial retrair levemente a ponta e reinseri-la corretamente para circundar o anel inguinal interno sem expor a rosca na superfície peritoneal. A LPEC é normalmente realizada pela manhã, com alta dos pacientes no mesmo dia. A ferida é avaliada uma semana após a cirurgia durante uma consulta ambulatorial e, até essa consulta, recomenda-se que os pacientes evitem mergulhar a ferida em água. Se a recuperação for satisfatória na consulta, os pacientes podem retomar as atividades normais. No entanto, o estresse direto ou o alongamento da ferida devem ser evitados por cerca de um mês. Quando se trata de complicações, a recorrência continua sendo uma das principais preocupações. A diferença nas taxas de recorrência entre abordagens abertas e laparoscópicas ainda é debatida. Alguns estudos relatam taxas mais altas com laparoscopia, enquanto outros apresentam menos complicações no geral. Para reduzir riscos, pontos não absorvíveis, como Ethibond, são comumente utilizados. Na nossa própria experiência, atualmente realizamos LPEC na maioria dos casos, e não vimos aumento na recorrência em comparação com reparos abertos históricos. Outro ponto importante é a presença de um processo vaginal assintomático e patente, ou VPP, que é conhecido por ser um fator de risco para desenvolver uma hérnia inguinal mais tarde na vida adulta. Uma vantagem da abordagem laparoscópica é que ela permite tratar o PPV contralateral ao mesmo tempo, enquanto o método aberto geralmente atende apenas o lado afetado. Para concluir, a LPEC é uma habilidade fundamental para cirurgiões pediátricos e oferece um método simples, seguro e eficaz para reparar hérnias inguinais.

CAPÍTULO 2

Este é o caso de uma menina de quatro anos que apresentou uma massa saliente na região inguinal esquerda, notada pela primeira vez há algumas semanas. Segundo sua mãe, inicialmente era difícil reduzi-lo, mas o volume desaparecia espontaneamente quando ela estava deitada. Mas desde então, o volume tem sido observado diariamente, o que levou a mãe a levar a criança a uma clínica local onde havia suspeita de uma hérnia inguinal, e ela foi encaminhada ao nosso hospital para avaliação adicional. No exame físico, o volume ficou claramente visível quando ela estava em pé, em contraste com o lado contralateral, e o ultrassom confirmou o diagnóstico de hérnia inguinal lateral com o omento maior protruindo através de um processo vaginal patente. Por isso, decidimos prosseguir com o fechamento percutâneo extraperitoneal laparoscópico, comumente conhecido como LPEC, para evitar complicações potenciais, como o encarceramento. E para esse procedimento, geralmente usamos este dispositivo especializado, comumente usado no Japão, chamado Lapa-Her-Closure. O termo significa fechamento laparoscópico de hérnia. E esse instrumento consiste em dois componentes principais: um cabo e uma agulha. E o interior da agulha tem um fio em laço, assim, que pode ser controlado manipulando essa alça assim, abrir, fechar e travar. E durante a cirurgia, esse fio em laço é usado para prender e soltar pontos para reparo da hérnia. E é importante notar que, se a rosca se estender demais para dentro do fio em laço, assim, a manobrabilidade durante a cirurgia pode ser comprometida. Por isso, recomendamos inserir no máximo três milímetros de linha, assim, para manter um manuseio suave.

CAPÍTULO 3

Precisamos retrair adequadamente a base do umbilico na direção anterior, assim, e então fazer uma incisão mínima no topo, apenas necessária para a inserção do porto de 5 milímetros. Okey. Ok, você segura. Okey. Posso pegar um Metzenbaum? E cortar um pouco. Ok, e depois posso pegar um mosquito puro? Okey. Então, você poderia inserir os retratores musculares? Entre as duas pernas, ok? Não. Okey. Então, posso pegar um mosquito curvo, por favor? Por isso, às vezes é difícil inserir o mosquito reto. Okey. Posso pegar um Metzenbaum? Okey. Ok, mosquito puro. Mm. Mm. Ok. Hum-hum. Você insere. Não, não, não é isso. Sim, sim. Por aqui, para o outro lado. Okey. Okey. Hum-hum. Ok. Ufa. Aqui. Ok, ótimo. E liberar. Solte. Okey. Agora podemos ver o intestino e a cavidade abdominal. Okey. Mm. Vamos dar uma olhada lá dentro. Sim. Okey. Ok, agora podemos ver o intestino, então estamos na cavidade abdominal. Então, você pode se conectar? E vamos começar o pneumoperitônio. Você poderia começar o pneumoperitônio com fluxo médio a uma pressão de 8 milímetros de mercúrio? Okey. Vamos conferir. Ok, sem lesão iatrogênica. Okey. Mm. Ok. Primeiro, vamos observar ambos os lados. Então, ela tem uma massa saliente na região inguinal esquerda. Mas também parece aberto do lado direito. Ok, e olha, você pode olhar para o outro lado? Ok, está obviamente aberto. Então, desta vez precisamos reparar os dois lados. E o próximo passo, precisamos determinar o local de posicionamento do porto. Mas antes de finalizar a colocação da porta, posso pegar a pinça laparoscópica, não, laparoscópica, por favor? Por favor, certifique-se de confirmar se a pinça alcança adequadamente o lado esquerdo e, ao mesmo tempo, que o lado direito não esteja muito próximo. Então aqui está o melhor lugar para esse caso. E posso pegar apenas a manga de porta de 2 milímetros? Aqui, então por aqui em algum lugar. Ok, aqui. E então a lâmina 11. Faça uma incisão aqui. Posso pegar o mosquito puro? E a porta com cânula interna, por favor? Okey. Então, mostre o... Mostre a gorjeta, por favor. Onde? Aqui, aqui. Por aqui, por aqui. Okey. Okey. Ok, e depois peça ao anestesiologista para colocar o paciente na posição de Trendelenburg. Você poderia descer, por favor? Ok, obrigado, e use a pinça para mover o intestino. Podemos ver os vasos ilíacos externos aqui e também aqui. Okey. E também precisamos verificar o curso do ligamento redondo do útero. Aqui e ali. Ok, ótimo.

CAPÍTULO 4

E então, o próximo passo é determinar o local da perfuração. E para isso, comprimir externamente a região inguinal no local planejado da perfuração, em algum lugar por aqui, para confirmar sua relação com as estruturas intra-abdominais logo acima da abertura do processo vaginal. Ok, aqui. Então... Por aqui. Okey? E depois faça uma pequena incisão com uma agulha calibre 18. Porque acreditamos que ajuda a prevenir penetrações profundas não intencionais com o Lapa-Her-Closure. Então insira a agulha Lapa-Her-Closure pelo orifício minúsculo até conseguir ver a ponta. E então, avance a agulha lateralmente primeiro. Okey. Ok, assim. E para essa etapa, é muito importante evitar prender qualquer gordura pré-peritoneal na ponta da agulha, em algum lugar por aqui, pois essa gordura pode aumentar a resistência e dificultar o avanço suave da agulha depois disso. E dessa vez, não pegamos gordura na ponta, então fica bom. E uma vez que entram na camada correta, gire a ponta medialmente assim, quero dizer, no sentido horário do lado direito, por outro lado, no sentido anti-horário do lado esquerdo. E passando para frente aos vasos externos assim e depois para trás do ligamento redondo do útero. E uma vez medial ao ligamento, então perfure o peritônio na cavidade abdominal para liberar o fio. Ok, e use a pinça para extrair livremente na cavidade abdominal. Depois, feche o laço e retraia a agulha logo abaixo do local da perfuração, mas sem sair completamente da camada muscular. Então você precisa manter a ponta visível através do peritônio, assim. E então... Avance a agulha medialmente da mesma forma. Okey. Okey. E avance a agulha até o mesmo local da perfuração. Tempo demais. Então... Okey. Então, para o mesmo local de perfuração, assim. Normalmente usamos pinças mais curtas para essa cirurgia, mas dessa vez está muito longa, então é um pouco difícil manipular a alça. Okey. Então mesmo local de furo e depois reentro. Okey. Okey. E pegar a linha. Okey. E fechar Lapa-Dela-Fecha. E retrair a agulha e puxar toda a agulha completamente, mas devagar e com cuidado, para não fechar a abertura do processo vaginal. Então, ao mesmo tempo, você precisa inserir as pinças no processo vaginal patenteado para evitar o fechamento prematuro com a tensão do ponto. Então, por favor, certifique-se de confirmar que o fio envolve toda a abertura do processo vaginal assim. Parece bom. E então, peça para o assistente comprimir externamente o canal inguinal, assim, para evacuar o gás do saco antes de amarrar o nó. Então, pode empurrar aqui? Ok, posso pegar uma tesoura? Okey. Então, se houver envolvimento contralateral, repita o mesmo procedimento.

CAPÍTULO 5

Novamente, comprima externamente o local planejado da perfuração daqui para verificar sua relação com estruturas intraabdominais logo acima da abertura. Posso pegar um mosquito puro, por favor? Ok, aqui. Posso ter uma agulha calibre 18, hum-hum? E faça uma pequena incisão aqui. E insira a agulha pelo orifício minúsculo até que a ponta fique visível através do peritônio assim. E, novamente, certifique-se de evitar prender qualquer gordura pré-peritoneal na ponta. E uma vez que a camada correta está certa, avance a agulha lateralmente primeiro, assim. E então gire a ponta medialmente, desta vez no sentido anti-horário porque está do lado esquerdo. Assim. E passando pelos vasos ilíacos externos, à frente deles, evitando qualquer ferimento. E depois, atrás do ligamento redondo do útero. Assim. E então perfurar o peritônio na cavidade abdominal para liberar o fio. E extraia o fio livre para a cavidade abdominal, depois feche o Lapa-Her-Closure e retraia a agulha logo abaixo do local da perfuração. Mas, novamente, você precisa manter a ponta visível através do peritônio sem sair completamente da camada muscular. E então, avance a agulha para a mediatura em seguida. E, avance a agulha para o mesmo local da perfuração, ah, mesmo local da perfuração. Ok, aqui, e reentre na cavidade abdominal para pegar o fio. Okey. E feche o Lapa-Dela-Fechamento e puxe a agulha inteira devagar e com cuidado, sem fechar a abertura. E novamente, insira as pinças no processo vaginal para evitar, ah, para evitar o fechamento prematuro com a tensão do ponto. Okey. E vamos conferir. Ah. Retraa o ligamento redondo medial e posteriormente para confirmar que o fio circunda toda a abertura do processo vaginal sem ficar exposto na superfície peritoneal, para que fique bom. E novamente, peça para o assistente comprimir externamente no canal inguinal para evacuar o gás antes de amarrar o nó assim, ok. Mm. Posso pegar uma tesoura?

CAPÍTULO 6

Verifique novamente o fechamento completo dos dois lados. Retrai o ligamento redondo, ok, para confirmar o fechamento completo. Ok, parece bom. Okey. E do outro lado. Sim, parece bom. E então, peça ao anestesiologista para devolver a mesa à posição neutra. E certifique-se de não haver lesão iatrogênica logo abaixo do umbílico, ok? E então, olhe ao redor. Você poderia olhar ao redor para verificar alguma anomalia? Normalmente fazemos isso rotineiramente, especialmente para pacientes do sexo feminino. Pinça. Pinças... Pinças laparoscópicas, por favor?' Okey. Laparoscópia. Okey. Especialmente ambos os ovários, pois temos uma experiência com um caso com distúrbios do desenvolvimento sexual em que o paciente não tinha ovários na cavidade abdominal. Ok, então desta vez, aqui está o ovário direito. E este é o útero. Ok, então parece bom.

CAPÍTULO 7

Ok, então vamos verificar o local de inserção da porta, para que não haja sangramento do local. Okey. Parece bom. Ok, então... Sim, puxe para fora. E a câmera. E posso ter um bom retrator muscular, ok, e expulsar o gás restante?