소아 여성의 서혜 탈장에 대한 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)

1장

저는 일본 오사카 여성아동병원 소아외과 수석 외과의인 노구치 유키입니다. 우리 병원은 대학 소속 센터를 제외한 일본 내 다섯 대 소아과 병원 중 하나로 인정받고 있습니다. 저희는 신체 표면, 흉부, 위장관, 간췌담도, 종양학 수술을 포함한 소아 수술의 거의 모든 스펙트럼을 다룹니다. 또한 신생아 수술과 최소 침습 접근법, 예를 들어 복강경 경피적 복막외 폐쇄술(LPEC)에서도 선도적인 역할을 하고 있습니다. 수석 외과의로서 저는 개복술과 복강경 접근법을 모두 사용하여 소아 서혜부 탈장 수술을 다수 수행하고 있습니다. 최근에는 복강경 접근법이 주된 방법으로 자리 잡았습니다. 서혜 탈장은 소아 수술에서 가장 흔한 질환으로, 전체 신생아의 최대 5%에서 발생하고, 조산아에서는 최소 두 배 이상 발생하지만, 보고된 비율은 연구마다 다릅니다. 전통적으로 보수는 서혜부 주름 절개에 대한 표준 개방 접근법으로 시행됩니다. 그러나 복강경 접근법은 우수한 시야 노출, 합병증 감소 가능한 최소한의 박리, 유사한 재발률, 중시성 반대측 탈장 위험 감소, 미용 결과 개선 등 여러 잠재적 이점을 제공합니다. 그 결과, LPEC는 일본에서 소아 서혜부 탈장 수술에 선호되는 치료법이 되었습니다. 저희는 모든 연령대의 소아 환자에게 LPEC를 시행하지만, 평균 연령은 보통 5세 미만입니다. 이번 사례는 4세 소녀가 처음 방문 몇 주 전에 발견한 왼쪽 서타부 부위에 돌출된 혹이 있었습니다. 환자가 누워 있으면 종양은 자연스럽게 줄었지만, 매일 나타났습니다. 따라서 우리는 수감과 같은 잠재적 합병증을 방지하기 위해 LPEC를 진행하기로 결정했습니다. 이 시술에서는 Lapa-Her-Closure(복강경 탈장 폐쇄)라는 특수 장치를 사용합니다. 수술 중에 간단히 설명했듯이, 이 기구는 바늘 안의 고리 선을 열고 닫는 방식으로 작동합니다. 개념은 간단하지만, 바늘 끝을 부드럽게 복막 전부 공간으로 전진시키려면 연습이 필요합니다. 수술 중에 언급했듯이, 핵심 기법 중 하나는 고리 모양의 와이어에 최대 3밀리미터 이내의 실을 삽입하는 것입니다. 남성과 여성 환자 사이에서 기법이 약간 다르며, 남성 환자에 대한 기법에 대해서는 별도의 보고서에서 다룰 예정입니다. 여성 환자, 예를 들어 이 경우, 팁 회전이 가장 중요한 단계로, 오른쪽은 시계 방향, 왼쪽은 반시계 방향으로 회전합니다. 남성 환자와 달리 정관과 정관을 피해야 하는 반면, 여성에서는 외장골혈관을 피해야 하는 주요 구조가 있습니다. 끝을 적절히 회전시키면 바늘을 자궁의 둥근 인대 안쪽으로 유도하여 내측 경로에서 올라온 실을 회수할 수 있습니다. 최적의 조건에서는 피부 절개부터 닫힘까지 20분 이내에 시술이 소요됩니다. 하지만 이번 경우에는 약 40분이 소요되었습니다. 따라서 이상적인 케이스는 아니었지만, 문제 해결 능력을 보여주는 것은 도움이 됩니다. 적절한 크기의 기구가 없었기 때문에, 이번에 사용된 복강경 겸자는 평소와 달랐다. 키가 큰 환자를 위해 설계되어 너무 길어 복강경과 서스펜션 프레임에 간섭을 일으켰습니다. 이는 소아 환자마다 체격이 매우 크기 차이가 크기 때문에 적절한 크기의 기구 사용이 중요함을 강조합니다. 게다가 비정형 질환으로 인해 수술 도중 복강에 우연히 구멍이 났는데, 이는 기본적으로 피해야 할 시술 중 하나입니다. 하지만 이럴 때는 팁을 약간 당겼다가 내부 서혜부 링을 감싸면서 복막 표면의 실이 노출되지 않도록 올바르게 다시 삽입하는 것이 필수적입니다. LPEC는 보통 오전에 시행되며, 환자들은 같은 날 늦게 퇴원합니다. 상처는 수술 후 일주일 외래 방문 시 평가되며, 이 방문 전까지는 상처를 물에 담그는 것을 피할 것을 권장합니다. 방문 시 치유가 만족스럽게 이루어지면 환자는 정상적인 활동을 재개할 수 있습니다. 하지만 약 한 달 동안은 상처에 직접적인 스트레스나 늘어짐을 피해야 합니다. 합병증의 경우 재발이 여전히 주요 우려 사항입니다. 개복술과 복강경 접근법 간 재발률 차이는 여전히 논쟁 중입니다. 일부 연구에서는 복강경 수술의 비율이 더 높다고 보고하는 반면, 다른 연구는 전반적인 합병증이 적다고 합니다. 위험을 줄이기 위해 에티본드와 같은 흡수성 봉합사가 흔히 사용됩니다. 저희 경험상 대부분의 경우 LPEC를 시행하고 있으며, 과거 개방 수리에 비해 재발 증가는 없었습니다. 또 다른 중요한 점은 무증상 개막 질경돌(PPV)의 존재로, 이는 성인기에 서혜부 탈장이 발생할 위험 요인으로 알려져 있습니다. 복강경 접근법의 장점 중 하나는 개방 수술법이 보통 영향을 받은 쪽만 치료하는 반면, 반대쪽 PPV도 동시에 치료할 수 있다는 점입니다. 결론적으로, LPEC는 소아외과 의사에게 기본적인 기술이며, 서혜부 탈장을 간단하고 안전하며 효과적으로 복구할 수 있는 방법을 제공합니다.

2장

이 경우는 왼쪽 서혜부 부위에 돌출된 혹이 몇 주 전에 처음 발견된 네 살 여자아이의 경우입니다. 어머니 말로는 처음에는 줄이기 어려웠지만, 누워 있으면 돌출부가 자연스럽게 사라졌다고 합니다. 하지만 그 이후로 매일 그 돌출부가 관찰되었고, 어머니는 아이를 지역 클리닉에 데려가 서혜부 탈장이 의심되었고, 추가 평가를 위해 우리 병원으로 의뢰되었습니다. 신체 검사에서 서 있을 때는 반대쪽과 달리 돌출부가 뚜렷하게 보였고, 초음파 검사 결과 대망막이 특허 돌출된 질돌출부를 통해 돌출된 측면 서혜부 탈장으로 진단되었습니다. 그래서 우리는 구금 같은 합병증을 예방하기 위해 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)를 진행하기로 결정했습니다. 이 시술에는 보통 일본에서 흔히 사용되는 라파-허-클로저(Lapa-Her-Closure)라는 특수 장치를 사용합니다. 이 용어는 복강경 탈장 폐쇄를 의미합니다. 이 악기는 손잡이와 바늘 두 가지 주요 구성 요소로 구성되어 있습니다. 바늘 안쪽에는 이렇게 고리 모양의 와이어가 있는데, 이 손잡이를 이렇게 조작하면 열고, 닫고, 잠글 수 있어요. 수술 중에는 이 고리 모양의 와이어를 이용해 탈장 수술을 위한 봉합사를 잡았다가 풀어줍니다. 그리고 실이 이렇게 고리 모양의 와이어 안으로 너무 깊게 뻗으면 수술 중 조작성이 저하될 수 있다는 점을 유념하는 것이 중요합니다. 따라서 원활한 조작을 위해 이렇게 3밀리미터 이하로 실 길이를 끼우는 것을 권장합니다.

3장

배꼽 밑부분을 앞쪽으로 적절히 후퇴시키고, 5밀리미터 포트 삽입에 필요한 최소한의 절개를 해야 합니다. 그래. 좋아, 기다려. 그래. 메첸바움 한 잔 주세요? 그리고 조금 줄이세요. 그럼 모기 한 잔 줄 수 있어? 그래. 근육 견인기를 삽입해 주실 수 있나요? 두 다리 사이에, 알겠지? 아니요. 그래. 그럼, 곡선 모기 한 마리 주세요. 그래서 모기를 직접 넣는 것이 때때로 어렵습니다. 그래. 메첸바움 한 잔 주세요? 그래. 좋아, 모기야. 음. 음. 알겠어. 응. 네가 넣어. 아니, 아니, 그게 아니야. 네 네. 이쪽이야, 반대쪽이야. 그래. 그래. 응. 알겠어. 우와. 여기. 그래 좋아. 그리고 그것을 풀어줘. 놓아줘. 그래. 이제 장과 복강이 보입니다. 그래. 음. 안을 확인해 봅시다. 네. 그래. 이제 장이 보여서 복강에 있어요. 그래서, 연결해 줄 수 있어? 그럼 폐동맥 검사를 시작하겠습니다. 수은(수은) 압력 8밀리미터의 중간 흐름으로 기추를 시작할 수 있나요? 그래. 확인해 봅시다. 네, 의료성 손상은 없어요. 그래. 음. 알겠어. 먼저, 양쪽 입장을 살펴봅시다. 그래서 왼쪽 서혜부 부위에 돌출된 덩어리가 있어요. 하지만 오른쪽도 열려 있어 보입니다. 자, 그리고 저쪽도 좀 봐줄래? 알겠어, 분명히 열려 있어. 그래서 이번에는 양쪽 모두를 수리해야 해. 다음 단계로, 항구 설치 위치를 결정해야 합니다. 하지만 포트 삽입을 확정하기 전에 복강경, 아니 복강경 겸자를 받을 수 있을까요? 겸자가 왼쪽에 충분히 닿을 수 있는지, 동시에 오른쪽이 너무 가까이 있지 않은지 꼭 확인하세요. 그래서 이 사건에 가장 적합한 장소가 여기입니다. 그리고 2mm 포트 슬리브만 받을 수 있나요? 여기, 그러니까 이 근처 어딘가. 자, 여기. 그리고 11번 블레이드. 여기 절개해. 모기토 순수한 걸로 줄 수 있을까요? 그리고 내부 캐뉼라가 있는 포트도 부탁해요? 그래. 그러니까, 보여줘... 팁 좀 보여줘. 어디? 여기, 여기. 이쪽이야, 이쪽이야. 그래. 그래. 좋아요, 그리고 마취과 의사에게 환자를 트렌델렌버그 체위로 옮겨 달라고 하세요. 아래로 내려가 주시겠어요? 네, 감사합니다. 그리고 겸자를 사용해서 장을 움직여 주세요. 여기와 여기에도 외부 장골동맥이 보입니다. 그래. 그리고 자궁의 둥근 인대의 경로도 확인해야 합니다. 여기저기. 그래 좋아.

4장

그리고 다음 단계는 펑크 부위를 파악하는 것입니다. 이를 위해 계획된 천자 부위의 서혜부 부위를 외부에서 압박하여 그 부위가 음반돌기(processus vaginalis) 입구 바로 위의 복부 내 구조와 관련이 있는지 확인해야 합니다. 자, 여기. 그래서... 이 근처에서요. 그래? 그리고 18게이지 바늘로 작은 절개를 하세요. 우리는 이것이 Lapa-Her-Closure로 의도치 않은 깊은 침투를 방지하는 데 도움이 된다고 믿기 때문입니다. 그래서 작은 구멍에 Lapa-Her-Closure 바늘을 넣어 끝이 보이도록 하세요. 그리고 먼저 바늘을 옆으로 밀어주세요. 그래. 좋아, 이렇게. 이 단계에서는 바늘 끝 부근에 복막 전지방이 걸리지 않도록 매우 중요합니다. 이 지방이 저항을 증가시켜 바늘의 원활한 전진을 방해할 수 있기 때문입니다. 이번에는 끝에 지방이 전혀 묻지 않아서 보기 좋습니다. 그리고 올바른 층에 들어가면, 팁을 이렇게 안쪽으로 돌리세요. 오른쪽은 시계 방향으로, 반면 왼쪽은 반시계 방향으로요. 그리고 이렇게 외부 혈관 앞쪽을 통과하고, 자궁의 둥근 인대 뒤쪽으로 지나갑니다. 인대 내측에 도달하면 복막을 복강에 구멍 내어 실을 빼주세요. 좋아요, 그리고 겸자를 사용해서 복강 안으로 자유롭게 빼내세요. 그 후 고리를 닫고 바늘을 천자 부위 바로 아래에서 당기되 근육층을 완전히 빠져나가지 않게 합니다. 그래서 끝부분을 복막을 통해 이렇게 보이게 유지해야 합니다. 그런 다음... 다음으로 바늘을 같은 방식으로 내측으로 밀어주세요. 그래. 그래. 그리고 바늘을 같은 구멍 부위로 밀어주세요. 너무 오래됐어. 그래서... 그래. 같은 펑크 부위, 이런 식으로요. 보통 이 수술에는 짧은 겸자를 더 많이 사용하지만, 이번에는 너무 길어서 손잡이를 조작하기가 조금 어렵습니다. 그래. 그래서 같은 구멍 자국을 발견하고 다시 진입하는 거죠. 그래. 그래. 그리고 실을 찾아. 그래. 그리고 라파-허-클로저 닫아. 그리고 바늘을 빼서 바늘 전체를 완전히 천천히, 부드럽게 빼내세요. 마법 과정 부위(processus vaginalis)의 입구를 닫지 않도록 하세요. 즉, 봉합선 장력으로 인해 조기 폐쇄를 방지하기 위해 핀셋을 삽입해야 합니다. 따라서 실이 질소 전체 입구를 이렇게 감싸고 있는지 꼭 확인하세요. 좋아 보여. 그리고 조수가 이렇게 서혜관을 외부 압박해 주머니 안의 가스를 배출한 후 매듭을 묶게 하세요. 여기 좀 밀어줄래? 자, 가위 좀 빌려줄래? 그래. 그 다음, 반대쪽 침범이 있다면 같은 절차를 반복합니다.

5장

다시 말해, 이 근처에서 계획된 천자 부위를 외부에서 압박하여 입구 바로 위의 복부 내 구조물과의 관계를 확인해 보세요. 모기 한 잔 주세요. 자, 여기. 18게이지 바늘 하나 줄 수 있어, 응? 여기 작은 절개를 해. 그리고 바늘을 작은 구멍을 통해 끝이 복막을 통해 보일 때까지 삽입하세요. 그리고 다시 한 번, 끝에 복막 전지방이 묻지 않도록 주의하세요. 그리고 올바른 층이 완성되면 바늘을 먼저 옆으로 앞으로 밀어주세요, 이렇게요. 그리고 끝을 이번에는 반시계 방향으로 회전시키는데, 왼쪽에 있기 때문입니다. 이런 식으로. 그리고 외장골동맥을 그 앞쪽에 지나가면서 손상을 피하는 방법도 있습니다. 그리고 자궁의 둥근 인대 뒤쪽에 있어요. 이런 식으로. 그리고 복막을 복강에 구멍 내어 실을 빼줍니다. 그리고 실을 복강 안으로 빼낸 뒤, 라파허클로저를 닫고 바늘을 천공 부위 바로 아래에서 당기세요. 하지만 다시 말하지만, 근육층을 완전히 벗어나지 않고 복막을 통해 끝이 보이도록 유지해야 합니다. 그리고 다음으로 바늘을 내측으로 밀어주세요. 그리고 바늘을 같은 구멍 부위, 아, 같은 구멍 부위로 밀어주세요. 자, 여기 복강으로 다시 들어가서 실을 꺼내세요. 그래. 그리고 라파허클로저를 닫고 바늘 전체를 천천히, 부드럽게 빼내세요. 입구를 닫지 않도록 하세요. 그리고 다시 한 번, 봉합 장력으로 인한 조기 폐쇄를 방지하기 위해 겸자를 질돌기(processus vaginalis)에 삽입하세요. 그래. 확인해 보자. 아. 원형 인대를 내측과 뒤쪽으로 당겨서 실이 돌반 전체 입구를 감싸고 복막 표면에 노출되지 않도록 하여 보기 좋습니다. 그리고 다시 한 번, 조수가 서혜관 외부에서 압박해 가스를 배출하게 한 뒤 이렇게 매듭을 묶으세요. 음. 가위 좀 줄 수 있을까?

6장

양쪽 모두 완전한 폐쇄 상태를 다시 확인해 보세요. 둥근 인대를 당겨, 완전 닫혔는지 확인하려고. 좋아, 좋아 보여. 그래. 그리고 반대편. 네, 좋아 보입니다. 그리고 마취과 의사에게 테이블을 중립 위치로 돌려놓으라고 요청하세요. 그리고 배꼽 바로 아래에 의료성 손상이 없는지 꼭 확인하세요, 알겠죠? 그리고 주위를 둘러보세요. 주변에 이상 징후가 있는지 확인해 줄 수 있나요? 특히 여성 환자에게 보통 이런 절차를 자주 합니다. 겸자. 겸자... 복강경 겸자 부탁해요.' 그래. 복강경 수술. 그래. 특히 양쪽 난소 모두에 해당하는데, 복강에 난소가 전혀 없었던 성 발달 장애 사례가 있습니다. 자, 이번에는 오른쪽 난소를 보여줘. 그리고 이게 자궁이야. 좋아, 좋아 보여.

7장

좋아요, 그럼 포트 삽입 부위를 확인해 보죠, 출혈이 없도록 말이죠. 그래. 좋아 보여. 그래, 그럼... 그래, 빼. 그리고 카메라도요. 그리고 미세한 근육 견인기를 줄 수 있을까요? 남은 가스를 배출해주실 수 있나요?