小児女性の鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下皮外腹膜閉鎖術(LPEC)

第1章

私は大阪婦人小児病院の小児外科主任外科医、野口由希です。当病院は大学系センターを除けば、日本でトップ5の小児病院の一つとして認められています。私たちは、体表面外科、胸部外科、消化器外科、肝膵胆管外科、腫瘍外科の手術など、小児外科のほぼ全スペクトラムをカバーしています。また、新生児手術や低侵襲アプローチにおいても主導的な役割を果たしており、その中でも腹腔鏡経皮的腹膜閉鎖術(LPEC)があります。主任外科医として、私は開腹手術と腹腔鏡手術の両方で多数の小児鼠径ヘルニア修復を日常的に行っています。近年では腹腔鏡手術が主流となっています。鼠径ヘルニアは小児外科で最も一般的な疾患であり、全新生児の最大5%に発症し、早産児では少なくとも2倍の頻度で発生しますが、報告された発生率は研究によって異なります。伝統的に、修復は標準的な開放アプローチで鼠径部の溝切開を行います。しかし、腹腔鏡的アプローチは、優れた視覚露出、合併症を減らす可能性のある最小限の解離、同等の再発率、後時性対側ヘルニアのリスク低減、そして美容的な改善など、子どもにとっていくつかの潜在的な利点を提供します。その結果、LPECは日本における小児鼠径ヘルニア修復の主流方法となっています。私たちはすべての年齢の小児患者にLPECを実施していますが、平均年齢は通常5歳未満です。この症例は、初診の数週間前に左側鼠径部に膨らみが現れる4歳の女の子でした。患者が横になると腫瘤は自然に減少しましたが、毎日のように明らかになりました。そのため、収監などの合併症を防ぐためにLPECを進めることに決めました。この手術では、ラパヘルクロージャー(腹腔鏡ヘルニア閉鎖)という特殊な装置を使用します。手術中に簡単に説明したように、この器具は針内のループ状のワイヤーを開閉することで機能します。この概念はシンプルですが、針先を円滑に腹膜前腔に進めるには練習が必要です。手術中に述べたように、重要な技術の一つはループ状のワイヤーに最大3ミリメートルの糸を挿入することです。技術は男性と女性患者で若干異なるため、男性患者向けの技術については別の報告で論じます。女性患者、例えばこの症例では、先端の回転が最も重要です。右側は時計回り、左側は反時計回りです。男性患者とは異なり、精管や輸精管を避ける必要があるのに対し、女性で避けるべき主な構造は外腸骨血管です。針先を適切に回転させることで、針を子宮の丸靭帯の内側へ誘導し、内側経路から盛り上がった糸を回収できるようにします。最適な条件下では、皮膚切開から閉鎖まで20分未満で手術が完了します。しかし今回の場合は、手術に約40分かかりました。したがって理想的なケースではありませんでしたが、トラブルシューティングの実演は役立つと考えられています。適切なサイズの器具がなかったため、今回使用された腹腔鏡用鉗子は通常のものとは異なりました。背の高い患者向けに設計されていたため、長すぎて腹腔鏡やサスペンションフレームに干渉していました。これは、小児患者によって体格が大きく異なるため、適切なサイズの器具を使用することの重要性を強調しています。さらに、非定型の症状により手術中に誤って腹腔に穴が開いてしまい、これは基本的に避けるべき手術の一つです。ただし、その場合は、先端を少し引っ込めて正しく再挿入し、腹膜面の糸を露出させないように内鼠径輪を囲むことが重要です。LPECは通常午前中に実施され、患者は同日中に退院します。傷は術後1週間の外来診察で行われ、その間は患者に水浸しを避けるよう助言されます。診察時に治癒が満足できれば、患者は通常の活動を再開できます。ただし、約1か月間は傷口への直接的なストレスや伸ばしは避けるべきです。合併症に関しては、再発が依然として主要な懸念事項です。開腹手術と腹腔鏡手術の再発率の違いについては、いまだに議論があります。一部の研究では腹腔鏡手術の発症率が高いと報告され、他の研究では全体的な合併症が少ないと報告されています。リスクを減らすために、エシボンドのような非吸収性縫合糸が一般的に使用されます。私たちの経験では、現在はほとんどの場合LPECを実施しており、過去の開放型修復と比べて再発の増加は見られていません。もう一つ重要な点は、無症状の膣突起(PPV)の存在であり、これは成人後に鼠径ヘルニアを発症するリスク要因として知られています。腹腔鏡的アプローチの利点の一つは、反対側のPPVを同時に治療できることです。一方、開腹法は通常、影響を受けた側のみを治療します。結論として、LPECは小児外科医にとって基本的なスキルであり、鼠径ヘルニアの修復に簡単で安全かつ効果的な方法を提供します。

第2章

これは、数週間前に初めて気づいた左鼠径部に膨隆した腫瘤を呈した4歳の女の子のケースです。母親によると、最初は縮小が難しかったが、横になると膨らみは自然に消えたという。しかしそれ以来、膨らみは毎日観察され、母親は鼠径ヘルニアが疑われる地元のクリニックに連れて行き、さらなる評価のために当院に紹介されました。身体検査では、立っているときに膨らみがはっきりと見え、反対側とは対照的で、超音波検査で外側鼠径ヘルニアと診断され、大網膜が膣突起を通って突出していることが確認されました。そのため、収容などの合併症を防ぐために、腹腔鏡経皮的腹膜外閉鎖術(LPEC)を実施することにしました。この処置には、日本で一般的に使われている「ラパハークロージャー」と呼ばれる特殊な装置を通常使用します。この用語は腹腔鏡ヘルニア閉鎖の略です。この楽器は主に二つの部品、ハンドルと針で構成されています。針の内側にはこのようなループ状のワイヤーがあり、このハンドルをこのように操作することで、開閉・ロックで操作できます。手術中は、このループ状のワイヤーを使ってヘルニア修復のための縫合糸を引っ張ったり外したりします。また、糸がこのようにループ状のワイヤーの中にあまりにも深く伸びると、手術中の可動性が損なわれることがあります。そのため、スムーズな扱いを保つために、このように糸は最大3ミリメートル以内に挿入することを推奨します。

第3章

このように臍の基部を前方に十分に引っ込め、5ミリポート挿入に必要な最小限の切開を上部に行わなければなりません。大丈夫です。はい、あなたが待ってて。大丈夫です。メッツェンバウムをもらえますか?そして少しカット。じゃあ、モスキートを一匹もらえる?大丈夫です。筋肉のリトラクターを挿入してもらえますか?両足の間に、いい?いいえ。大丈夫です。それで、曲がった蚊をもらえますか?そのため、モスキートを直接挿入するのが時に難しいことがあります。大丈夫です。メッツェンバウムをもらえますか?大丈夫です。よし、まっすぐの蚊だ。うん。うん。わかった。うんうん。君が挿入するんだ。いや、違う、それじゃない。そうそう。こっちだ、反対側だ。大丈夫です。大丈夫です。うんうん。わかった。うわっ。ここは。ええいいです。そして解放しろ。解放しろ。大丈夫です。今、腸と腹腔が見えます。大丈夫です。うん。中を見てみよう。はい。大丈夫です。よし、これで腸が見える。つまり腹腔にいる。それで、つながってくれない?それでは、気の始まりです。気門を8ミリメートルの水銀の圧力で中流で始められますか?大丈夫です。確認しよう。医原性損傷はありません。大丈夫です。うん。わかった。まずは両者の立場を観察しましょう。左側鼠径部に膨らんだ腫瘤があります。しかし右側も開いているように見えます。じゃあ、向こう側を見てくれない?わかった、明らかに開いてる。だから今回は両側を修復しなければならない。そして次のステップは、港の設置場所を特定することです。でもポートの配置を確定する前に、腹腔鏡下、いや腹腔鏡下鉗子をもらえますか?鉗子が左側に十分届くこと、そして右側が近すぎないことを確認してください。この件に関してはここが最適な場所です。2ミリポートスリーブのみはどうですか?ここだ、この辺りのどこかだ。はい、どうぞ。そして11番の刃。ここに切開をしてください。ストレートモスキートをもらえますか?内側のカニューレ付きのポートを教えてください。大丈夫です。だから、見せて...チップを見せてください。どこ。はい、はい。こっちだ、こっちだ。大丈夫です。大丈夫です。では、麻酔科医に患者をトレンデレンバーグ体位に置くよう頼んでください。下に降りていただけますか?はい、ありがとうございます。鉗子を使って腸を動かしてください。外腸骨血管はここやこちらにも見ることができます。大丈夫です。それと、子宮の円靭帯の経過も確認する必要があります。あちこちで。ええいいです。

第4章

そして次のステップは、刺し穴の部位を特定することです。そのために、計画された穿刺部位の鼠径部を外部から圧迫し、膣突起の開口部のすぐ上にある腹内構造との関係を確認します。はい、どうぞ。だから。。。このあたり。大丈夫です。そして18ゲージの針で小さな切開をします。なぜなら、ラパハークロージャーによる意図しない深い挿入を防ぐのに役立つと信じているからです。だから、ラパハークロージャーの針を小さな穴から先端が見えるまで差し込んでください。そして、まず針を横方向に進めます。大丈夫です。はい、こういうことです。この段階では、針先のどこかに腹膜前脂肪を付着させないように非常に注意してください。この脂肪は抵抗を増やし、その後の針のスムーズな進みを妨げる可能性があります。今回は先端に脂肪がつかず、見た目も良いです。正しい層に入ったら、先端をこのように内側に回転させます。つまり、右側は時計回りに、左側は反時計回りに回します。このように外部血管の前方を通り、さらに子宮の円靭帯の後方へと通ります。靭帯の内側に入ったら腹膜を腹腔に刺して糸を解放します。では、鉗子を使って腹腔内に自由に取り出してください。次にループを閉じ、刺し穴のすぐ下で針を引っ込めますが、筋肉層を完全に出さずに。ですので、先端を腹膜を通して見えるように保つ必要があります。それから。。。次に同じ方法で針を内側から進めます。大丈夫です。大丈夫です。そして針を同じ刺し穴に差し出します。長すぎた。だから。。。大丈夫です。同じパンク部位で、こんな感じで。普段は短い鉗子を使いますが、今回は長すぎてハンドルの操作が少し難しいです。大丈夫です。同じ穴を開けてから再入りします。大丈夫です。大丈夫です。そして糸を取り戻す。大丈夫です。そしてラパ・ハー・クローゼルを閉めて。そして針を引き戻し、針全体を完全に、しかしゆっくりと優しく引き抜きます。膣突起の開口部を閉じないように。同時に、縫合の張力による早期閉鎖を防ぐために、鉗子を膣突起に挿入する必要があります。ですので、糸がこのように膣突起の開口部全体を囲んでいるか必ず確認してください。いい感じです。そして、助手にこのように鼠径管を外部から圧迫して、結び目を結ぶ前に袋のガスを排出させます。じゃあ、ここを押してくれない?わかった、ハサミをもらえる?大丈夫です。次に、対側の関与がある場合は同じ手順を繰り返します。

第5章

再び、このあたりから計画された穿刺部位を外部から圧迫し、開口部のすぐ上の腹腔内構造との関係を確認します。ストレートのモスキートをください。はい、どうぞ。18ゲージの針をもらえますか?ここに小さな切開を入れて。そして、小さな穴から針を刺し、腹膜越しに先端が見えるようにします。そして繰り返しますが、先端に腹膜前脂肪が付着しないように注意してください。正しい層ができたら、まず針を横方向に進めます。このように。そして先端を内側に回します。今回は左側にあるので反時計回りです。このように。そして外腸骨血管をその前方に通しつつ、損傷を避けていました。そして子宮の円靭帯の後方に。このように。そして腹膜を腹腔に刺して糸を解放します。そして糸を腹腔内に抜き、ラパハークロージャーを閉じて針を刺し穴のすぐ下に引き戻します。しかし繰り返しますが、筋肉層から完全に出さずに腹膜越しに先端を見えるように保つ必要があります。そして次に針を内側に進めます。そして、針を同じ刺し穴、ああ、同じ刺し穴に差し込む。はい、ここです。そして腹腔に再度入って糸を取り出してください。大丈夫です。そしてラパハークロージャーを閉じて、針全体をゆっくりと優しく引き抜き、開口部を閉じないようにします。そして再度、縫合の張力による早期閉鎖を防ぐために、ピンセットを膣突起に挿入してください。大丈夫です。そして確認しましょう。ああ。丸靭帯を内側と後方に引っ込めて、糸が膣突の開口部全体を囲み、腹膜表面に露出しないことを確認すると良い状態になります。そして、アシスタントに股径管の外側を圧迫してガスを排出させてから結び目を結んでください。うん。ハサミをもらえる?

第6章

両側の完全な閉鎖をもう一度確認してください。円靭帯を引っ込めて、完全に閉鎖されたか確認する。よし、いい感じだ。大丈夫です。そして反対側も。はい、良さそうです。そして、麻酔科医にテーブルをニュートラルな位置に戻すよう頼みます。臍のすぐ下に医源性損傷がないか必ず確認してね。そして、周りを見渡してください。周りに異常がないか確認してくれないか?特に女性患者さんに対して、通常はこれを日常的に行っています。鉗子。鉗子...腹腔鏡下の鉗子をお願いします。』大丈夫です。腹鏡手術。大丈夫です。特に両方の卵巣で、腹腔内に卵巣がなかった性発達障害の症例があることがあります。さて、今回は右の卵巣です。そしてこれが子宮です。うん、いい感じだね。

第7章

では、ポート挿入部位を確認しましょう。出血がないか確認しましょう。大丈夫です。いい感じです。じゃあ...そう、引き出せ。そしてカメラも。それと、細い筋肉のリトラクターをもらって、残ったガスを排出してもいい?