Chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC) per un'ernia inguinale in una donna pediatrica

CAPITOLO 1

Sono Yuki Noguchi, chirurgo capo di chirurgia pediatrica presso l'Osaka Women's and Children's Hospital di Osaka, Giappone. Il nostro ospedale è riconosciuto come uno dei cinque principali ospedali pediatrici in Giappone, al di fuori dei centri affiliati alle università. Copriamo quasi tutto lo spettro della chirurgia pediatrica, inclusi le procedure della superficie corporea, toracica, gastrointestinale, epatopancreaticobiliare e oncologica. Svolgiamo inoltre un ruolo di primo piano nella chirurgia neonatale e negli approcci minimamente invasivi, tra cui la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica, o LPEC. Come chirurgo capo, eseguo regolarmente numerose riparazioni di ernie inguinali pediatriche utilizzando sia approcci aperti che laparoscopici. Recentemente, l'approccio laparoscopico è diventato il metodo predominante. L'ernia inguinale è la condizione più comune nella chirurgia pediatrica, che si verifica in fino al 5% di tutti i neonati e almeno il doppio dei neonati prematuri, anche se i tassi riportati variano tra gli studi. Tradizionalmente, la riparazione viene eseguita tramite un approccio aperto standard per un'incisione nella piega inguinale. Tuttavia, l'approccio laparoscopico offre diversi potenziali vantaggi per i bambini, tra cui una migliore esposizione visiva, una dissezione minima che può ridurre le complicazioni, tassi di recidiva comparabili, minore rischio di ernia metacronica controlaterale e migliori risultati estetici. Di conseguenza, la LPEC è diventata il metodo preferito per la riparazione dell'ernia inguinale pediatrica in Giappone. Eseguiamo LPEC in pazienti pediatrici di tutte le età, anche se l'età media è tipicamente inferiore a 5 anni. Questo caso particolare ha coinvolto una bambina di quattro anni che si è presentata con una massa gonfia nella regione inguinale sinistra, notata per la prima volta poche settimane prima della sua visita iniziale. La massa si riduceva spontaneamente quando il paziente si sdraiava, ma diventava evidente ogni giorno. Abbiamo quindi deciso di procedere con LPEC per prevenire potenziali complicazioni come l'incarcerazione. Per questa procedura utilizziamo un dispositivo specializzato chiamato Lapa-Her-Closure, che sta per laparoscopic hernia closure. Come ho spiegato brevemente durante l'intervento, lo strumento funziona aprendo e chiudendo un filo ad anello all'interno dell'ago. Sebbene il concetto sia semplice, richiede pratica per far avanzare la punta dell'ago in modo fluido nello spazio preperitoneale. Come ho detto durante l'intervento, una delle tecniche chiave è inserire non più di tre millimetri di filo nel filo ad anello. Le tecniche differiscono leggermente tra pazienti maschi e femmine, e discuterò la tecnica per i pazienti maschi in un rapporto separato. Nelle pazienti femminili, come in questo caso, la rotazione della punta è il passaggio più importante, in senso orario sul lato destro e in senso antiorario sul lato sinistro. A differenza dei pazienti maschi, dove bisogna fare attenzione a evitare i vasi spermatici e i dotti deferenti, la struttura principale da evitare nelle femmine sono i vasi iliaci esterni. Ruotando correttamente la punta, l'ago può essere guidato medialmente al legamento rotondo dell'utero, permettendo il recupero del filo sollevato dalla via mediale. In condizioni ottimali, la procedura dura meno di 20 minuti dall'incisione cutanea alla chiusura. In questo caso, però, la procedura è durata circa 40 minuti. Pertanto, non era un caso ideale, ma dimostrare la risoluzione dei problemi è considerato utile. Poiché non era disponibile uno strumento di dimensioni adeguate, la pinza laparoscopica utilizzata in questa volta differiva da quella abituale. Era progettato per pazienti più alti e quindi troppo lungo, causando interferenze con il laparoscopio e il telaio della sospensione. Questo sottolinea l'importanza dell'uso di strumenti di dimensioni adeguate, poiché i pazienti pediatrici variano notevolmente in dimensioni corporee. Inoltre, le condizioni atipiche hanno portato a una puntura accidentale nella cavità addominale a metà procedura, che è fondamentalmente una delle procedure da evitare. Quando ciò accade, tuttavia, è essenziale ritrarre leggermente la punta e reinserirla correttamente per circondare l'anello inguinale interno senza esporre il filo sulla superficie peritoneale. La LPEC viene tipicamente eseguita al mattino, con i pazienti dimessi più tardi lo stesso giorno. La ferita viene valutata una settimana dopo l'intervento durante una visita ambulatoriale e, fino a questa visita, si consiglia ai pazienti di evitare di immergere la ferita nell'acqua. Se la guarigione è soddisfacente durante la visita, i pazienti possono riprendere le normali attività. Tuttavia, lo stress diretto o lo stretching della ferita dovrebbero essere evitati per circa un mese. Quando si tratta di complicazioni, la recidiva rimane una delle principali preoccupazioni. La differenza nei tassi di ricorrenza tra approcci aperti e laparoscopici è ancora oggetto di dibattito. Alcuni studi riportano tassi più alti con la laparoscopia, mentre altri mostrano minori complicazioni complessive. Per ridurre il rischio, si usano comunemente suture non assorbibili, come Ethibond. Secondo la nostra esperienza, ora eseguiamo LPEC nella maggior parte dei casi, e non abbiamo visto un aumento della ricorrenza rispetto alle riparazioni aperte storiche. Un altro punto importante è la presenza di un patent processus vaginalis asintomatico, o PPV, che è noto come fattore di rischio per lo sviluppo di un'ernia inguinale più avanti nell'età adulta. Un vantaggio dell'approccio laparoscopico è che permette di trattare la PPV controlaterale contemporaneamente, mentre il metodo aperto di solito si occupa solo del lato interessato. In conclusione, la LPEC è una competenza fondamentale per i chirurghi pediatrici e offre un metodo semplice, sicuro ed efficace per riparare le ernie inguinali.

CAPITOLO 2

Questo è il caso di una bambina di quattro anni che si è presentata con una massa gonfia nella regione inguinale sinistra, osservata per la prima volta alcune settimane fa. Secondo sua madre, inizialmente era difficile ridurlo, ma il rigonfiamento spariva spontaneamente quando era sdraiata. Ma da allora, il rigonfiamento è stato osservato quotidianamente, spingendo sua madre a portare il bambino in una clinica locale dove si sospettava un'ernia inguinale, e fu indirizzata al nostro ospedale per ulteriori valutazioni. All'esame fisico, il rigonfiamento era chiaramente visibile quando era in piedi, a differenza del lato controlaterale, e l'ecografia ha confermato la diagnosi di un'ernia inguinale laterale con l'omento maggiore che sporge attraverso un processo vaginale permeabile. Così abbiamo deciso di procedere con la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica, comunemente nota come LPEC, per prevenire potenziali complicanze come l'incarcerazione. E per questa procedura, di solito usiamo questo dispositivo specializzato, comunemente usato in Giappone, chiamato Lapa-Her-Closure. Il termine indica chiusura laparoscopica dell'ernia. E questo strumento è composto da due componenti principali: un manico e un ago. E l'interno dell'ago ha un filo ad anello come questo, che può essere controllato manipolando questa maniglia così, apri, chiude e blocca. E durante l'intervento, questo filo ad anello viene usato per agganciare e rilasciare le suture per la riparazione dell'ernia. Ed è importante notare che se il filo si estende troppo dentro il filo ad anello, come questo, la manovrabilità durante l'intervento chirurgico può essere compromessa. Quindi consigliamo di inserire non più di tre millimetri di filo, così, per mantenere una maneggevolezza fluida.

CAPITOLO 3

Dobbiamo ritrarre adeguatamente la base dell'ombelico nella direzione anteriore, così, e poi fare un'incisione minima sulla parte superiore, necessaria solo per l'inserimento di un porto da 5 millimetri. Ok. Ok, aspetta. Ok. Posso avere un Metzenbaum? E taglia un po'. Ok, e poi posso avere una zanzara etero? Ok. Quindi potresti inserire i retrattori muscolari? Tra le due gambe, ok? No. Ok. Allora, posso avere una zanzara curva, per favore? Quindi a volte è difficile inserire la zanzara dritta. Ok. Posso avere un Metzenbaum? Ok. Ok, zanzara pura. Mm. Mm. Ok. Mm-hmm. Tu inserisci. No, no, non quello. Sì, sì. Da questa parte, dall'altra parte. Ok. Ok. Mm-hmm. Ok. Whoops. Ecco. Ok, bene. E rilasciarlo. Rilascialo. Ok. Ora possiamo vedere l'intestino e la cavità addominale. Ok. Mm. Diamo un'occhiata dentro. Sì. Ok. Ok, ora possiamo vedere l'intestino, quindi siamo nella cavità addominale. Allora, potresti metterti in contatto? E iniziamo con il pneumoperitoneo. Si potrebbe iniziare il pneumoperitoeo con un flusso medio a una pressione di 8 millimetri di mercurio? Ok. Controlliamo. Ok, nessuna ferita iatrogenica. Ok. Mm. Ok. Prima di tutto, osserviamo entrambi i lati. Quindi ha una massa gonfia nella regione inguinale sinistra. Ma sembra aperto anche sul lato destro. Ok, e guarda, potresti guardare dall'altra parte? Ok, ovviamente è aperta. Quindi, questa volta dobbiamo riparare entrambe le parti. E il passo successivo è determinare il sito di posizionamento del porto. Ma prima di decidere la posizione della porta, posso prendere la pinza laparoscopica, no, laparoscopica, per favore? Assicurati di verificare che la pinza raggiunga adeguatamente il lato sinistro e, allo stesso tempo, che il lato destro non sia troppo vicino. Quindi questo è il posto migliore per questo caso. E posso avere solo la busta porta da 2 millimetri? Qui, quindi da qualche parte qui intorno. Ok, ecco. E poi 11 Blade. Fai un'incisione qui. Posso prendere la zanzara pura? E la porta con una cannula interna, per favore? Ok. Quindi, mostra il... Mostra la mancia, per favore. Dove? Ecco, ecco. Da questa parte, da questa parte. Ok. Ok. Ok, e poi chiedi all'anestesista di posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg. Potresti scendere, per favore? Ok, grazie, e usa le pinze per muovere l'intestino. Possiamo vedere i vasi iliaci esterni qui e anche qui. Ok. E dobbiamo anche controllare il percorso del legamento rotondo dell'utero. Qua e là. Ok, bene.

CAPITOLO 4

E poi, il passo successivo è determinare il sito della puntura. E per farlo, comprimere esternamente la regione inguinale nel sito di puntura previsto, da qualche parte qui, per confermarne la relazione con le strutture intra-addominali appena sopra l'apertura del processus vaginalis. Ok, ecco. Così... Da queste parti. Ok? E poi fai una piccola incisione con un ago calibro 18. Perché crediamo che aiuti a prevenire penetrazioni profonde involontarie con il Lapa-Her-Closure. Quindi inserisci l'ago Lapa-Her-Closure attraverso il piccolo foro finché non puoi vedere la punta. Poi, avanza l'ago lateralmente prima. Ok. Ok, così. E per questo passaggio, è molto importante evitare di catturare qualsiasi grasso preperitoneale sulla punta dell'ago, da qualche parte qui, poiché questo grasso potrebbe aumentare la resistenza e ostacolare il progresso fluido dell'ago in seguito. E questa volta non prendiamo grasso sulla punta, quindi sembra a posto. E una volta entrato nello strato corretto, ruota la punta medialmente così, cioè in senso orario sul lato destro, invece in senso antiorario sul lato sinistro. E passa davanti ai vasi esterni così e poi posteriore al legamento rotondo dell'utero. E una volta medialmente al legamento, si perfora il peritoneo nella cavità addominale per liberare il filo. Ok, e usa la pinza per estrarre liberamente nella cavità addominale. Poi chiudi l'anello e ritrai l'ago appena sotto il punto della puntura ma senza uscire completamente dallo strato muscolare. Quindi devi mantenere la punta visibile attraverso il peritoneo, così. E poi... Avanza l'ago medialmente nello stesso modo. Ok. Ok. E avanzare l'ago nello stesso punto di puntura. Troppo a lungo. Così... Ok. Quindi verso lo stesso punto di puntura, così. Di solito usiamo pinze più corte per questo intervento, ma questa volta è troppo lunga, quindi è un po' difficile manipolare la maniglia. Ok. Quindi stesso punto di puntura e poi rientro. Ok. Ok. E recupera il filo. Ok. E chiudi Lapa-Sua-Chiusura. E ritrae l'ago e tira fuori tutto l'ago completamente ma lentamente e delicatamente, senza chiudere l'apertura del processus vaginalis. Quindi, allo stesso tempo, devi inserire le pinze nel processo vaginale brevettato per evitare una chiusura prematura con la tensione della sutura. Quindi, per favore, assicurati di confermare che il filo circonderà l'intera apertura del processo vaginale in questo modo. Sembra buono. E poi, fai comprimere esternamente il canale inguinale all'assistente, così, per evacuare il gas dal sacco prima di fare il nodo. Allora, potresti spingere qui? Ok, posso avere una forbici? Ok. Poi, se è presente il coinvolgimento controlaterale, ripetiamo la stessa procedura.

CAPITOLO 5

Ancora una volta, comprimi esternamente il sito di puntura previsto da qui per verificarne la relazione con le strutture intra-addominali appena sopra l'apertura. Posso avere una zanzara pura, per favore? Ok, ecco. Posso avere un ago calibro 18, mm-hmm? E fai una piccola incisione qui. E inserisci l'ago attraverso il piccolo foro finché la punta non è visibile attraverso il peritoneo così. E ancora, assicurati di evitare di catturare grasso preperitoneale sulla punta. E una volta lo strato giusto, poi muovi l'ago lateralmente prima, così. Poi ruota la punta medialmente, questa volta in senso antiorario perché è sul lato sinistro. Così. E di passare i vasi iliaci esterni, davanti a loro, evitando qualsiasi infortunio. E poi, posteriore al legamento rotondo dell'utero. Così. E poi perforare il peritoneo nella cavità addominale per liberare il filo. E estrai il filo libero nella cavità addominale, poi chiudi la chiusura Lapa-Her-Closure e ritrai l'ago appena sotto il punto della puntura. Ma ancora una volta, devi mantenere la punta visibile attraverso il peritoneo senza uscire completamente dallo strato muscolare. E poi, avanza l'ago medialmente. E, avanza l'ago verso lo stesso punto di puntura, oh, lo stesso punto di puntura. Ok, ecco, e rientra nella cavità addominale per recuperare il filo. Ok. E chiudi il Lapa-Sera-Chiusura e tira fuori l'intero ago lentamente e delicatamente, senza chiudere l'apertura. E ancora, inserire le pinze nel processo vaginale per prevenire, oh, per evitare una chiusura prematura con la tensione del punto. Ok. E controlliamo. Oh. Ritrae il legamento rotondo medialmente e posteriormente per confermare che il filo circonderà l'intera apertura del processo vaginale senza essere esposto sulla superficie peritoneale, così che il risultato sia buono. E ancora, fai comprimere l'assistente esternamente al canale inguinale per evacuare il gas prima di legare così, ok. Mm. Posso avere una forbici?

CAPITOLO 6

Controlla ancora una volta la chiusura completa su entrambi i lati. Ritrai il legamento rotondo, ok, per confermare la chiusura completa. Ok, sembra a posto. Ok. E dall'altra parte. Sì, sembra buono. Poi, chiedi all'anestesista di riportare il tavolo in posizione neutra. E assicurati di non esserci alcuna lesione iatrogena appena sotto l'ombilico, ok? E poi, guarda intorno. Potresti guardarti intorno per controllare eventuali anomalie? Di solito lo facciamo regolarmente, soprattutto per pazienti donne. Pinzep. Pinzep... Pinza laparoscopica, per favore?' Ok. Laparoscopica. Ok. Soprattutto entrambe le ovaie, dato che abbiamo un'esperienza di un caso con disturbi dello sviluppo sessuale in cui il paziente non aveva ovaie nella cavità addominale. Ok, questa volta ecco l'ovaio destro. E questo è l'utero. Ok, quindi sembra a posto.

CAPITOLO 7

Ok, allora controlliamo il sito di inserimento della porta, così non ci sia sanguinamento dal sito. Ok. Sembra buono. Va bene, allora... Sì, tira. E la telecamera. E posso avere dei retrattori muscolari buoni, ok, ed espellere il gas residuo.