एक बाल चिकित्सा महिला में एक वंक्षण हर्निया के लिए लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी)

अध्याय 1

मैं युकी नोगुची, जापान के ओसाका में ओसाका महिला और बच्चों के अस्पताल में बाल चिकित्सा सर्जरी का एक मुख्य सर्जन हूं। हमारे अस्पताल को विश्वविद्यालय से संबद्ध केंद्रों के बाहर जापान में पांच प्रमुख बाल चिकित्सा अस्पतालों में से एक के रूप में मान्यता प्राप्त है। हम बाल चिकित्सा सर्जरी के लगभग पूरे स्पेक्ट्रम को कवर करते हैं, जिसमें शरीर की सतह, वक्ष, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, हेपेटोपैंक्रिएटिकोबिलरी और ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रियाएं शामिल हैं। हम नवजात सर्जरी और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण में भी अग्रणी भूमिका निभाते हैं, जिनमें से लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर, या एलपीईसी है। एक मुख्य सर्जन के रूप में, मैं नियमित रूप से खुले और लेप्रोस्कोपिक दोनों दृष्टिकोणों का उपयोग करके बड़ी संख्या में बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत करता हूं। हाल ही में, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण प्रमुख तरीका बन गया है। बाल चिकित्सा सर्जरी में वंक्षण हर्निया सबसे आम स्थिति है, जो सभी नवजात शिशुओं में से 5% तक और समय से पहले नवजात शिशुओं में कम से कम दो बार होती है, हालांकि रिपोर्ट की गई दरें अध्ययनों में भिन्न होती हैं। परंपरागत रूप से, मरम्मत एक वंक्षण क्रीज चीरा के लिए एक मानक खुले दृष्टिकोण के माध्यम से की जाती है। हालांकि, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण बच्चों के लिए कई संभावित लाभ प्रदान करता है, जिसमें बेहतर दृश्य जोखिम, न्यूनतम विच्छेदन शामिल है जो जटिलताओं को कम कर सकता है, तुलनीय पुनरावृत्ति दर, मेटाक्रोनस कॉन्ट्रालेटरल हर्निया का कम जोखिम और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम। नतीजतन, एलपीईसी जापान में बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए पसंदीदा तरीका बन गया है। हम सभी उम्र के बाल रोगियों में एलपीईसी करते हैं, हालांकि औसत आयु आमतौर पर 5 वर्ष से कम होती है। इस विशेष मामले में एक चार वर्षीय लड़की शामिल थी, जिसने बाएं वंक्षण क्षेत्र में एक उभड़ा हुआ द्रव्यमान प्रस्तुत किया था, जिसे पहली बार उसकी प्रारंभिक यात्रा से कुछ सप्ताह पहले देखा गया था। जब रोगी लेट जाता है तो द्रव्यमान अनायास कम हो जाता है, लेकिन यह दैनिक रूप से स्पष्ट हो जाता है। इसलिए हमने कैद जैसी संभावित जटिलताओं को रोकने के लिए एलपीईसी के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया। इस प्रक्रिया के लिए, हम लापा-हर-क्लोजर नामक एक विशेष उपकरण का उपयोग करते हैं, जो लेप्रोस्कोपिक हर्निया क्लोजर के लिए खड़ा है। जैसा कि मैंने सर्जरी के दौरान संक्षेप में बताया, उपकरण सुई के भीतर एक लूप वाले तार को खोलकर और बंद करके कार्य करता है। जबकि अवधारणा सरल है, सुई की नोक को प्रीपेरिटोनियल स्पेस में आसानी से आगे बढ़ाने के लिए अभ्यास की आवश्यकता होती है। जैसा कि मैंने सर्जरी के दौरान उल्लेख किया है, प्रमुख तकनीकों में से एक लूप वाले तार में तीन मिलीमीटर से अधिक धागा नहीं डालना है। पुरुष और महिला रोगियों के बीच तकनीक थोड़ी भिन्न होती है, और मैं एक अलग रिपोर्ट में पुरुष रोगियों के लिए तकनीक पर चर्चा करूंगा। महिला रोगियों में, जैसे कि इस मामले में, टिप रोटेशन सबसे महत्वपूर्ण कदम है, दाईं ओर दक्षिणावर्त और बाईं ओर वामावर्त। पुरुष रोगियों के विपरीत, जहां शुक्राणु वाहिकाओं और वास डेफेरेंस से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, महिलाओं में बचने के लिए प्राथमिक संरचना बाहरी इलियाक वाहिकाएं हैं। टिप को ठीक से घुमाकर, सुई को गर्भाशय के गोल लिगामेंट में औसत दर्जे का निर्देशित किया जा सकता है, जिससे औसत दर्जे के मार्ग से उठाए गए धागे की पुनर्प्राप्ति की अनुमति मिलती है। इष्टतम परिस्थितियों में, प्रक्रिया में त्वचा के चीरे से बंद होने तक 20 मिनट से भी कम समय लगता है। इस मामले में, हालांकि, प्रक्रिया में लगभग 40 मिनट लगे। इसलिए, यह एक आदर्श मामला नहीं था, लेकिन समस्या निवारण का प्रदर्शन करना मददगार माना जाता है। क्योंकि एक उचित आकार का उपकरण उपलब्ध नहीं था, इस बार इस्तेमाल किए जाने वाले लेप्रोस्कोपिक संदंश सामान्य से भिन्न थे। यह लंबे रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया था और इसलिए, बहुत लंबा था, जिससे लैप्रोस्कोप और सस्पेंशन फ्रेम में हस्तक्षेप हुआ। यह उचित आकार के उपकरणों का उपयोग करने के महत्व पर प्रकाश डालता है, क्योंकि बाल रोगी शरीर के आकार में व्यापक रूप से भिन्न होते हैं। इसके अतिरिक्त, असामान्य स्थितियों के कारण उदर गुहा के मध्य प्रक्रिया में एक आकस्मिक पंचर हो गया, जो मूल रूप से उन प्रक्रियाओं में से एक है जिनसे बचा जाना चाहिए। जब ऐसा होता है, हालांकि, टिप को थोड़ा पीछे खींचना और पेरिटोनियल सतह पर धागे को उजागर किए बिना आंतरिक वंक्षण रिंग को घेरने के लिए इसे सही ढंग से फिर से लगाना आवश्यक है। एलपीईसी आमतौर पर सुबह में किया जाता है, जिसमें रोगियों को उसी दिन बाद में छुट्टी दे दी जाती है। एक आउट पेशेंट यात्रा के दौरान घाव का एक सप्ताह बाद का मूल्यांकन किया जाता है, और इस यात्रा तक, रोगियों को सलाह दी जाती है कि वे घाव को पानी में डुबोने से बचें। यदि यात्रा में उपचार संतोषजनक है, तो रोगी सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं। हालांकि, घाव के सीधे तनाव या खिंचाव से लगभग एक महीने तक बचना चाहिए। जब जटिलताओं की बात आती है, तो पुनरावृत्ति एक मुख्य चिंता का विषय बनी रहती है। खुले और लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों के बीच पुनरावृत्ति दर में अंतर पर अभी भी बहस चल रही है। कुछ अध्ययन लैप्रोस्कोपी के साथ उच्च दर की रिपोर्ट करते हैं, जबकि अन्य कम समग्र जटिलताएं दिखाते हैं। जोखिम को कम करने के लिए, गैर-अवशोषित टांके, जैसे कि एथिबॉन्ड, आमतौर पर उपयोग किए जाते हैं। अपने स्वयं के अनुभव में, अब हम ज्यादातर मामलों में एलपीईसी करते हैं, और हमने ऐतिहासिक खुली मरम्मत की तुलना में पुनरावृत्ति में वृद्धि नहीं देखी है। एक अन्य महत्वपूर्ण बिंदु एक स्पर्शोन्मुख पेटेंट प्रोसेसस वेजिनेलिस, या पीपीवी की उपस्थिति है, जिसे वयस्कता में बाद में वंक्षण हर्निया विकसित करने के लिए एक जोखिम कारक के रूप में जाना जाता है। लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का एक लाभ यह है कि यह हमें एक ही समय में कॉन्ट्रालेटरल पीपीवी का इलाज करने की अनुमति देता है, जबकि खुली विधि आमतौर पर केवल प्रभावित पक्ष को संबोधित करती है। निष्कर्ष निकालने के लिए, एलपीईसी बाल चिकित्सा सर्जनों के लिए एक मौलिक कौशल है, और यह वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए एक सरल, सुरक्षित और प्रभावी तरीका प्रदान करता है।

अध्याय 2

यह एक चार साल की लड़की का मामला है, जिसने बाएं वंक्षण क्षेत्र में एक उभड़ा हुआ द्रव्यमान प्रस्तुत किया था, जिसे पहली बार कई हफ्ते पहले देखा गया था। उसकी मां के अनुसार, शुरू में इसे कम करना मुश्किल था, लेकिन जब वह लेटी हुई थी तो उभार अनायास गायब हो जाता था। लेकिन तब से, उभार प्रतिदिन देखा गया है, जिससे उसकी मां को बच्चे को एक स्थानीय क्लिनिक में ले जाने के लिए प्रेरित किया गया था, जहां वंक्षण हर्निया का संदेह था, और उसे आगे के मूल्यांकन के लिए हमारे अस्पताल में भेजा गया था। शारीरिक परीक्षा पर, उभार स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहा था जब वह खड़ी थी, विपरीत पक्ष के विपरीत, और अल्ट्रासाउंड ने एक पेटेंट प्रोसेसस योनि के माध्यम से अधिक ओमेंटम के साथ एक पार्श्व वंक्षण हर्निया के निदान की पुष्टि की। इसलिए हमने कारावास जैसी संभावित जटिलताओं को रोकने के लिए लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर, जिसे आमतौर पर एलपीईसी के रूप में जाना जाता है, के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया। और इस प्रक्रिया के लिए, हम आमतौर पर इस विशेष उपकरण का उपयोग करते हैं, जिसका उपयोग आमतौर पर जापान में किया जाता है, जिसे लापा-हर-क्लोजर कहा जाता है। यह शब्द लेप्रोस्कोपिक हर्निया बंद होने के लिए है। और इस उपकरण में दो मुख्य घटक होते हैं: एक हैंडल और एक सुई। और सुई के अंदर एक लूप वाला तार होता है, जिसे इस तरह से इस हैंडल में हेरफेर करके, खोलकर, बंद करके और लॉक करके नियंत्रित किया जा सकता है। और सर्जरी के दौरान, इस लूप वाले तार का उपयोग हर्निया की मरम्मत के लिए टांके को पकड़ने और छोड़ने के लिए किया जाता है। और यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि यदि धागा इस तरह से लूप वाले तार में बहुत दूर तक फैलता है, तो सर्जरी के दौरान गतिशीलता से समझौता किया जा सकता है। इसलिए हम अनुशंसा करते हैं कि सुचारू संचालन बनाए रखने के लिए इस तरह तीन मिलीमीटर से अधिक धागा न डालें।

अध्याय 3

हमें इस तरह पूर्वकाल दिशा में नाभि के आधार को पर्याप्त रूप से वापस लेने की आवश्यकता है, और फिर शीर्ष पर एक न्यूनतम चीरा बनाएं, बस 5-मिलीमीटर पोर्ट सम्मिलन के लिए आवश्यक है। ठीक। ठीक है, आप पकड़ो। ठीक। क्या मुझे मेटज़ेनबाम मिल सकता है? और थोड़ा काट लें। ठीक है, और फिर क्या मुझे एक सीधा मच्छर मिल सकता है? ठीक। तो क्या आप मांसपेशी रिट्रैक्टर डाल सकते हैं? दोनों पैरों के बीच, ठीक है? नहीं। ठीक। तो, क्या मुझे एक घुमावदार मच्छर मिल सकता है, कृपया? इसलिए कभी-कभी सीधे मच्छर डालना मुश्किल होता है। ठीक। क्या मुझे मेटज़ेनबाम मिल सकता है? ठीक। ठीक है, सीधा मच्छर। मिमी ठीक है। हम्म-हम्म। आप डालें। नहीं, नहीं, ऐसा नहीं है। हाँ हाँ। इस तरह, दूसरा तरीका। ठीक। ठीक। मम-हम्म। ठीक है। ओह। यहाँ। हाँ अच्छा है। और इसे जारी करें। इसे जारी करें। ठीक। अब हम आंत और उदर गुहा देख सकते हैं। ठीक। मिमी। चलो अंदर की जाँच करते हैं। हाँ। ठीक। ठीक है, अब हम आंत देख सकते हैं, इसलिए हम उदर गुहा में हैं। तो, क्या आप कनेक्ट कर सकते हैं? और चलिए न्यूमोपेरिटोनियम शुरू करते हैं। क्या आप बुध के 8 मिलीमीटर के दबाव पर मध्यम प्रवाह के साथ न्यूमोपेरिटोनियम शुरू कर सकते हैं? ठीक। चलो देखते हैं। ठीक है, कोई आईट्रोजेनिक चोट नहीं। ठीक। ठीक है। सबसे पहले, आइए दोनों पक्षों का निरीक्षण करें। इसलिए उसके पास बाएं वंक्षण क्षेत्र में एक उभरा हुआ द्रव्यमान है। लेकिन यह दाईं ओर भी खुला दिखता है। ठीक है, और देखो, क्या आप दूसरी तरफ देख सकते हैं? ठीक है, यह स्पष्ट रूप से खुला है। इसलिए, इस बार हमें दोनों पक्षों की मरम्मत करने की आवश्यकता है। और अगला चरण, हमें पोर्ट प्लेसमेंट साइट निर्धारित करने की आवश्यकता है। लेकिन पोर्ट प्लेसमेंट को अंतिम रूप देने से पहले, क्या मुझे लेप्रोस्कोपिक मिल सकता है, नहीं, लेप्रोस्कोपिक संदंश, कृपया? कृपया यह पुष्टि करना सुनिश्चित करें कि संदंश पर्याप्त रूप से बाईं ओर पहुंच सकते हैं और साथ ही, दाईं ओर बहुत करीब नहीं है। तो यहाँ इस मामले के लिए सबसे अच्छी जगह है। और क्या मुझे केवल 2-मिलीमीटर पोर्ट स्लीव मिल सकता है। यहाँ, तो यहाँ कहीं आसपास। ठीक है, यहाँ। और फिर 11 ब्लेड। यहां एक चीरा लगाएं। क्या मुझे सीधा मच्छर मिल सकता है? और एक आंतरिक प्रवेशनी के साथ बंदरगाह, कृपया? ठीक। तो, दिखाओ... कृपया, टिप दिखाएं। कहां? यहाँ, यहाँ। इस तरह, इस तरह। ठीक। ठीक। ठीक है, और फिर एनेस्थेसियोलॉजिस्ट से मरीज को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखने के लिए कहें। कृपया, क्या आप नीचे जा सकते हैं? ठीक है, धन्यवाद, और आंत को स्थानांतरित करने के लिए संदंश का उपयोग करें। हम यहां और यहां भी बाहरी इलियाक जहाजों को देख सकते हैं। ठीक। और हमें गर्भाशय के गोल लिगामेंट के पाठ्यक्रम की भी जांच करने की आवश्यकता है। यहाँ और वहाँ। हाँ अच्छा है।

अध्याय 4

और फिर, अगला कदम पंचर साइट का निर्धारण करना है। और ऐसा करने के लिए, नियोजित पंचर स्थल पर वंक्षण क्षेत्र को बाहरी रूप से संपीड़ित करें, कहीं न कहीं, प्रोसेसस योनि के उद्घाटन के ठीक ऊपर इंट्रा-पेट संरचनाओं से इसके संबंध की पुष्टि करने के लिए। ठीक है, यहाँ। इसलिए।।। यहाँ के आसपास। ठीक? और फिर 18-गेज सुई से एक छोटा चीरा लगाएं। क्योंकि हमारा मानना है कि यह लापा-हर-क्लोजर के साथ अनपेक्षित गहरी पैठ को रोकने में मदद करता है। इसलिए छोटे छेद के माध्यम से लापा-हर-क्लोजर सुई डालें जब तक कि आप टिप को देख न सकें। और फिर, पहले सुई को बाद में आगे बढ़ाएं। ठीक। ठीक है, इस तरह। और इस कदम के लिए, सुई की नोक पर किसी भी प्रीपेरिटोनियल वसा को पकड़ने से बचना बहुत महत्वपूर्ण है, यहां कहीं न कहीं, क्योंकि यह वसा प्रतिरोध को बढ़ा सकती है और उसके बाद सुई की सुचारू प्रगति में बाधा डाल सकती है। और इस बार, हम टिप पर कोई चर्बी नहीं पकड़ते हैं, इसलिए यह अच्छा लग रहा है। और एक बार सही परत में प्रवेश करने के बाद, टिप को इस तरह औसत दर्जे का घुमाएं, मेरा मतलब है, दाईं ओर दक्षिणावर्त, दूसरी ओर, बाईं ओर वामावर्त। और इस तरह बाहरी वाहिकाओं के पूर्वकाल से गुजरना और फिर गर्भाशय के गोल लिगामेंट के पीछे की ओर। और एक बार लिगामेंट में औसत दर्जे का, फिर धागे को छोड़ने के लिए पेरिटोनियम को उदर गुहा में पंचर करें। ठीक है, और उदर गुहा में मुक्त निकालने के लिए संदंश का उपयोग करें। फिर लूप को बंद करें और पंचर साइट के ठीक नीचे सुई को वापस ले लें, लेकिन मांसपेशियों की परत से पूरी तरह से बाहर निकले बिना। तो आपको टिप को पेरिटोनियम के माध्यम से इस तरह दिखाई देने की जरूरत है। और फिर।।। सुई को उसी तरह से आगे बढ़ाएं। ठीक। ठीक। और सुई को उसी पंचर साइट पर आगे बढ़ाएं। बहुत लंबा। इसलिए।।। ठीक। तो उसी पंचर साइट पर, इस तरह। हम आमतौर पर इस सर्जरी के लिए अधिक छोटे संदंश का उपयोग करते हैं, लेकिन इस बार यह बहुत लंबा है, इसलिए हैंडल में हेरफेर करना थोड़ा मुश्किल है। ठीक। तो वही पंचर साइट और फिर फिर से दर्ज करें। ठीक। ठीक। और धागा पुनः प्राप्त करें। ठीक। और लापा-हर-क्लोजर को बंद करें। और सुई को वापस लें और पूरी सुई को पूरी तरह से बाहर खींचें लेकिन धीरे-धीरे और धीरे से, प्रोसेसस योनि के उद्घाटन को बंद करने के लिए नहीं। तो एक ही समय में, आपको सिवनी तनाव के साथ समय से पहले बंद होने से रोकने के लिए पेटेंट प्रोसेसस योनि में संदंश डालने की आवश्यकता है। इसलिए, कृपया यह पुष्टि करना सुनिश्चित करें कि धागा इस तरह से प्रोसेसस योनि के पूरे उद्घाटन को घेरता है। अच्छा लग रहा है। और फिर, सहायक को गाँठ बांधने से पहले थैली से गैस निकालने के लिए वंक्षण नहर को बाहरी रूप से संपीड़ित करने के लिए कहें। तो, क्या आप यहां धक्का दे सकते हैं? ठीक है, क्या मुझे कैंची मिल सकती है? ठीक। फिर, यदि विपरीत भागीदारी मौजूद है, तो उसी प्रक्रिया को दोहराएं।

अध्याय 5

फिर से, बाहरी रूप से यहां से नियोजित पंचर साइट को संपीड़ित करें ताकि उद्घाटन के ठीक ऊपर इंट्रा-पेट संरचनाओं से इसके संबंध की जांच की जा सके। कृपया, क्या मुझे एक सीधा मच्छर मिल सकता है? ठीक है, यहाँ। क्या मेरे पास 18-गेज सुई, मिमी-हम्म हो सकती है? और यहां एक छोटा चीरा लगाएं। और सुई को छोटे छेद के माध्यम से तब तक डालें जब तक कि टिप पेरिटोनियम के माध्यम से इस तरह दिखाई न दे। और फिर, टिप पर किसी भी प्रीपेरिटोनियल वसा को पकड़ने से बचना सुनिश्चित करें। और एक बार सही परत, फिर सुई को पहले इस तरह से आगे बढ़ाएं। और फिर टिप को औसत दर्जे का घुमाएं, इस बार वामावर्त क्योंकि यह बाईं ओर है। इस तरह। और बाहरी इलियाक वाहिकाओं को पार करना, उन्हें किसी भी चोट से बचाते हुए उनके पूर्वकाल। और फिर, गर्भाशय के गोल लिगामेंट के पीछे। इस तरह। और फिर धागे को छोड़ने के लिए पेरिटोनियम को उदर गुहा में पंचर करें। और धागे को उदर गुहा में मुक्त निकालें, और फिर लापा-हर-क्लोजर को बंद करें और पंचर साइट के ठीक नीचे सुई को वापस ले लें। लेकिन फिर से, आपको मांसपेशियों की परत से पूरी तरह से बाहर निकले बिना पेरिटोनियम के माध्यम से टिप को दृश्यमान रखने की आवश्यकता है। और फिर, सुई को औसत दर्जे का आगे बढ़ाएं। और, सुई को उसी पंचर साइट पर आगे बढ़ाएं, ओह, वही पंचर साइट। ठीक है, यहाँ, और धागे को पुनः प्राप्त करने के लिए उदर गुहा में फिर से प्रवेश करें। ठीक। और लापा-हर-क्लोजर को बंद करें और पूरी सुई को धीरे-धीरे और धीरे से बाहर निकालें, उद्घाटन को बंद करने के लिए नहीं। और फिर, सिवनी तनाव के साथ समय से पहले बंद होने को रोकने के लिए प्रोसेसस योनि में संदंश डालें। ठीक। और चलो देखते हैं। ओह। गोल लिगामेंट को औसत दर्जे का और पीछे की ओर से वापस लें यह पुष्टि करने के लिए कि धागा पेरिटोनियल सतह पर उजागर किए बिना प्रोसेसस योनि के पूरे उद्घाटन को घेरता है, इसलिए यह अच्छा दिखता है। और फिर, इस तरह से गाँठ बाँधने से पहले गैस को खाली करने के लिए सहायक को वंक्षण नहर में बाहरी रूप से संपीड़ित करें, ठीक है। एमएम। क्या मुझे कैंची मिल सकती है?

अध्याय 6

दोनों तरफ पूर्ण बंद की फिर से जाँच करें। गोल लिगामेंट को वापस ले लें, ठीक है, पूर्ण बंद होने की पुष्टि करने के लिए। ठीक है, अच्छा लग रहा है। ठीक। और दूसरी तरफ। हाँ, अच्छा लग रहा है। और फिर, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट से टेबल को तटस्थ स्थिति में वापस करने के लिए कहें। और नाभि के ठीक नीचे कोई आईट्रोजेनिक चोट की पुष्टि करना सुनिश्चित करें, ठीक है? और फिर, चारों ओर देखो। क्या आप किसी भी विसंगतियों की जांच करने के लिए चारों ओर देख सकते हैं? हम आमतौर पर नियमित रूप से ऐसा करते हैं, खासकर महिला रोगियों के लिए। सँड़सी। सँड़सी।।। लेप्रोस्कोपिक संदंश, कृपया?' ठीक। लेप्रोस्कोपिक। ठीक। विशेष रूप से दोनों अंडाशय, क्योंकि हमारे पास यौन विकास के विकारों के साथ एक मामले का अनुभव है जिसमें रोगी के उदर गुहा में कोई अंडाशय नहीं था। ठीक है, तो इस बार, यहाँ सही अंडाशय है। और यह गर्भाशय है। ठीक है, तो अच्छा लग रहा है।

अध्याय 7

ठीक है, तो आइए पोर्ट सम्मिलन स्थल की जांच करें, ताकि साइट से कोई रक्तस्राव न हो। ठीक। अच्छा लग रहा है। ठीक है, तो ... हाँ, बाहर खींचो। और कैमरा। और क्या मेरे पास एक ठीक मांसपेशी रिट्रैक्टर हो सकता है, ठीक है, और शेष गैस को बाहर निकाल सकता हूं।