Fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique (LPEC) pour une hernie inguinale chez une femme pédiatrique

CHAPITRE 1

Je suis Yuki Noguchi, chirurgien en chef de chirurgie pédiatrique à l’Osaka Women’s and Children’s Hospital à Osaka, Japon. Notre hôpital est reconnu comme l’un des cinq principaux hôpitaux pédiatriques du Japon, en dehors des centres affiliés à l’université. Nous couvrons presque tout le spectre de la chirurgie pédiatrique, y compris les procédures de surface corporelle, thoracique, gastro-intestinales, hépatopancréaticocaliaires et oncologiques. Nous jouons également un rôle de premier plan dans la chirurgie néonatale et les approches mini-invasives, parmi lesquelles figure la fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique, ou LPEC. En tant que chirurgien en chef, je réalise régulièrement un grand nombre de réparations de hernies inguinales pédiatriques en utilisant à la fois des approches ouvertes et laparoscopiques. Récemment, l’approche laparoscopique est devenue la méthode prédominante. La hernie inguinale est la condition la plus courante en chirurgie pédiatrique, survenant chez jusqu’à 5 % de tous les nouveau-nés et au moins deux fois plus fréquemment chez les nouveau-nés prématurés, bien que les taux rapportés varient selon les études. Traditionnellement, la réparation est réalisée par une approche ouverte standard d’une incision dans le pli inguinal. Cependant, l’approche laparoscopique offre plusieurs avantages potentiels pour les enfants, notamment une meilleure exposition visuelle, une dissection minimale pouvant réduire les complications, des taux de récidive comparables, un risque réduit de hernie contralatérale métachrono et de meilleurs résultats esthétiques. Par conséquent, la LPEC est devenue la méthode privilégiée pour la réparation de la hernie inguinale pédiatrique au Japon. Nous réalisons la LPEC chez des patients pédiatriques de tous âges, bien que l’âge moyen soit généralement inférieur à 5 ans. Ce cas particulier concernait une fillette de quatre ans qui présentait une masse bombée dans la région inguinale gauche, remarquée quelques semaines avant sa première visite. La masse diminuait spontanément lorsque le patient s’allongeait, mais elle devenait apparente chaque jour. Nous avons donc décidé de poursuivre avec le LPEC afin d’éviter d’éventuelles complications telles que l’incarcération. Pour cette procédure, nous utilisons un dispositif spécialisé appelé Lapa-Her-Closure, qui signifie laparoscopic hernia closure. Comme je l’ai brièvement expliqué pendant l’opération, l’instrument fonctionne en ouvrant et fermant un fil bouclé à l’intérieur de l’aiguille. Bien que le concept soit simple, il faut s’entraîner pour faire avancer la pointe de l’aiguille en douceur dans l’espace prépéritonéal. Comme je l’ai mentionné lors de l’opération, l’une des techniques clés consiste à insérer au maximum trois millimètres de fil dans le fil bouclé. Les techniques diffèrent légèrement entre les patients masculins et féminins, et j’en parlerai pour les patients masculins dans un rapport séparé. Chez les patientes féminines, comme dans ce cas, la rotation de la pointe est l’étape la plus importante, dans le sens horaire du côté droit et antihoraire du côté gauche. Contrairement aux patients masculins, où il faut veiller à éviter les vaisseaux spermatiques et le canal déférent, la structure principale à éviter chez les femelles est constituée par les vaisseaux iliaques externes. En faisant tourner correctement la pointe, l’aiguille peut être guidée médialement vers le ligament rond de l’utérus, permettant ainsi la récupération du fil surélevé par la voie médiale. Dans des conditions optimales, la procédure dure moins de 20 minutes entre l’incision cutanée et la fermeture. Dans ce cas, cependant, la procédure a duré environ 40 minutes. Par conséquent, ce n’était pas un cas idéal, mais démontrer le dépannage est considéré comme utile. Comme un instrument de taille appropriée n’était pas disponible, les pinces laparoscopiques utilisées cette fois différaient de l’instrument habituel. Il était conçu pour des patients plus grands et était donc trop long, causant des interférences avec le laparoscope et le cadre de suspension. Cela souligne l’importance d’utiliser des instruments de taille appropriée, car les patients pédiatriques varient considérablement en taille corporelle. De plus, ces conditions atypiques ont conduit à une perforation accidentelle dans la cavité abdominale en plein milieu de l’intervention, ce qui est essentiellement l’une des interventions à éviter. Lorsque cela se produit, il est cependant essentiel de rétracter légèrement la pointe et de la réinsérer correctement pour entourer l’anneau inguinal interne sans exposer le fil sur la surface péritonéale. Le LPEC est généralement réalisé le matin, les patients étant sortis plus tard dans la journée. La plaie est évaluée une semaine après l’opération lors d’une consultation ambulatoire, et jusqu’à cette visite, il est conseillé aux patients d’éviter de la plonger dans l’eau. Si la guérison est satisfaisante lors de la consultation, les patients peuvent reprendre leurs activités normales. Cependant, le stress direct ou l’étirement de la plaie doit être évité pendant environ un mois. En ce qui concerne les complications, la récidive reste une préoccupation majeure. La différence de taux de récidive entre les approches ouvertes et laparoscopiques fait encore débat. Certaines études rapportent des taux plus élevés lors de la laparoscopie, tandis que d’autres montrent moins de complications globales. Pour réduire les risques, des points de suture non absorbables, comme Ethibond, sont couramment utilisés. D’après notre propre expérience, nous réalisons désormais la LPEC dans la plupart des cas, et nous n’avons pas constaté d’augmentation de la récurrence par rapport aux réparations ouvertes historiques. Un autre point important est la présence d’un processus vaginal asymptomatique et asymptomatique, ou VPP, qui est connu pour être un facteur de risque de développement d’une hernie inguinale plus tard à l’âge adulte. Un avantage de l’approche laparoscopique est qu’elle permet de traiter la VPP controlatérale en même temps, alors que la méthode ouverte ne traite généralement que le côté affecté. En conclusion, la LPEC est une compétence fondamentale pour les chirurgiens pédiatriques et elle offre une méthode simple, sûre et efficace pour réparer les hernies inguinales.

CHAPITRE 2

Il s’agit d’un cas d’une fillette de quatre ans qui a présenté une masse bombée dans la région inguinale gauche, remarquée pour la première fois il y a plusieurs semaines. Selon sa mère, il était d’abord difficile de la rédure, mais la bosse disparaissait spontanément lorsqu’elle était allongée. Mais depuis, la bosse est observée quotidiennement, ce qui a poussé sa mère à emmener l’enfant dans une clinique locale où une hernie inguinale a été suspectée, et elle a été orientée vers notre hôpital pour une évaluation complémentaire. Lors de l’examen physique, la bosse était clairement visible lorsqu’elle était debout, contrairement au côté controlatéral, et l’échographie a confirmé le diagnostic d’une hernie inguinale latérale avec le gros omentum dépassant à travers un processus vaginal breveté. Nous avons donc décidé de procéder à une fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique, communément appelée LPEC, afin d’éviter d’éventuelles complications telles que l’incarcération. Et pour cette procédure, nous utilisons généralement ce dispositif spécialisé, couramment utilisé au Japon, appelé Lapa-Her-Closure. Le terme désigne la fermeture de la hernie laparoscopique. Cet instrument se compose de deux composants principaux : un manche et une aiguille. Et l’intérieur de l’aiguille a un fil en boucle, comme celui-ci, qui peut être contrôlé en manipulant cette poignée comme ça, ouvrir, fermer et verrouiller. Et pendant l’opération, ce fil bouclé sert à attraper et à libérer les points de suture pour la réparation de la hernie. Il est important de noter que si le fil s’étend trop dans le fil bouclé, comme ceci, la maniabilité lors de l’opération peut être compromise. Nous recommandons donc d’insérer au maximum trois millimètres de fil, comme ceci, pour maintenir une manipulation fluide.

CHAPITRE 3

Nous devons rétracter correctement la base de l’ombilic dans la direction antérieure, comme ceci, puis faire une incision minimale sur le dessus, juste nécessaire pour une insertion de port de 5 millimètres. D’accord. D’accord, tu tiens bon. D’accord. Je peux avoir un Metzenbaum ? Et coupe un peu. D’accord, et puis-je avoir un moustique pur ? D’accord. Alors, pourrais-tu insérer les rétracteurs musculaires ? Entre les deux jambes, d’accord ? Non. D’accord. Alors, je peux avoir un moustique courbé, s’il vous plaît ? Il est donc parfois difficile d’insérer le moustique droit. D’accord. Je peux avoir un Metzenbaum ? D’accord. Ok, moustique pur. Mm. Mm. D’accord. Mm-hmm. Tu insères. Non, non, pas ça. Oui, oui. Par ici, dans l’autre sens. D’accord. D’accord. Mm-hmm. D’accord. Oups. Tiens. D’accord, parfait. Et la relâche. Libérez-le. D’accord. Nous pouvons maintenant voir l’intestin et la cavité abdominale. D’accord. Mm. Allons voir à l’intérieur. Oui. D’accord. D’accord, maintenant on peut voir l’intestin, donc on est dans la cavité abdominale. Alors, tu pourrais te connecter ? Et commençons le pneumopéritoine. Pourriez-vous commencer le pneumopéritoine avec un débit moyen à une pression de 8 millimètres de mercure ? D’accord. Vérifions. D’accord, pas de blessure iatrogène. D’accord. Mm. D’accord. D’abord, observons les deux côtés. Elle a donc une masse bombée dans la région inguinale gauche. Mais il semble aussi ouvert du côté droit. D’accord, et regarde, tu pourrais regarder de l’autre côté ? D’accord, c’est évidemment ouvert. Donc, cette fois, il faut réparer les deux côtés. Et l’étape suivante, nous devons déterminer le site de placement du port. Mais avant de finaliser le placement du port, puis-je avoir la pince laparoscopique, non, laparoscopique, s’il vous plaît ? Veuillez vous assurer que la pince peut atteindre correctement le côté gauche et, en même temps, que le côté droit n’est pas trop proche. Voici donc le meilleur endroit pour cette affaire. Et puis-je avoir uniquement un manche de port 2 millimètres ? Ici, donc quelque part par ici. D’accord, tiens. Et puis la lame 11. Fais une incision ici. Je peux avoir le moustique droit ? Et le port avec canule intérieure, s’il vous plaît ? D’accord. Alors, montre le... Montrez le tuyau, s’il vous plaît. Où ? Tiens, tiens. Par ici, par ici. D’accord. D’accord. D’accord, puis demandez à l’anesthésiste de placer le patient en position de Trendelenburg. Pourriez-vous descendre, s’il vous plaît ? D’accord, merci, et utilisez les pinces pour déplacer l’intestin. On peut voir les vaisseaux iliaciens externes ici et aussi ici. D’accord. Et nous devons aussi vérifier le parcours du ligament rond de l’utérus. Ici et là. D’accord, parfait.

CHAPITRE 4

Ensuite, l’étape suivante est de déterminer le site de la perforation. Et pour cela, compressez externalement la région inguinale au site de ponction prévu, quelque part dans ce secteur, afin de confirmer sa relation avec les structures intra-abdominales juste au-dessus de l’ouverture du processus vaginalis. D’accord, tiens. Ainsi... Par ici. D’accord? Puis faire une petite incision avec une aiguille calibre 18. Parce que nous pensons qu’il aide à prévenir une pénétration profonde involontaire avec le Lapa-Her-Closure. Alors insérez l’aiguille Lapa-Her-Closure dans le petit trou jusqu’à ce que vous puissiez voir la pointe. Ensuite, avancez d’abord l’aiguille latéralement. D’accord. D’accord, comme ça. Et pour cette étape, il est très important d’éviter d’attraper toute graisse prépéritonéale à la pointe de l’aiguille, quelque part par ici, car cette graisse peut augmenter la résistance et gêner l’avancement fluide de l’aiguille par la suite. Et cette fois, on ne remarque pas de graisse sur la pointe, donc ça a l’air bon. Et une fois que vous êtes entré dans la bonne couche, faites pivoter la pointe médialement comme ceci, je veux dire, dans le sens horaire du côté droit, en revanche, dans le sens antihoraire du côté gauche. Et il passe devant les vaisseaux externes comme ceci, puis vers l’arrière du ligament rond de l’utérus. Et une fois médialement au ligament, on percède le péritoine dans la cavité abdominale pour libérer le fil. D’accord, et utilisez les pinces pour extraire librement dans la cavité abdominale. Ensuite, fermez la boucle et rétractez l’aiguille juste sous le site de la perforation mais sans sortir complètement de la couche musculaire. Il faut donc garder la pointe visible à travers le péritoine, comme ceci. Et puis... Avancez l’aiguille ensuite de la même manière. D’accord. D’accord. Et avancez l’aiguille vers le même site de perforation. Trop longtemps. Ainsi... D’accord. Donc au même site de perforation, comme ceci. Nous utilisons généralement des pinces plus courtes pour cette opération, mais cette fois elle est trop longue, donc il est un peu difficile de manipuler la poignée. D’accord. Donc même point de ponction puis rentrée. D’accord. D’accord. Et récupérer le fil. D’accord. Et ferme Lapa-Selle-Fermeture. Et rétracte l’aiguille et retire complètement l’aiguille entièrement, mais lentement et doucement, pour ne pas fermer l’ouverture du processus vaginal. En même temps, il faut insérer la pince dans le processus vaginalis breveté pour éviter une fermeture prématurée avec la tension des sutures. Donc, assurez-vous que le fil entoure toute l’ouverture du processus vaginalis de cette façon. Ça a l’air bien. Ensuite, demandez à l’assistant de compresser extérieurement le canal inguinal, comme ceci, pour évacuer le gaz du sac avant de nouer. Alors, tu pourrais pousser ici ? D’accord, je peux avoir des ciseaux ? D’accord. Ensuite, si l’implication controlatérale est présente, répétez la même procédure.

CHAPITRE 5

Encore une fois, compressez extérieurement le site de ponction prévu à partir d’ici pour vérifier sa relation avec les structures intra-abdominales juste au-dessus de l’ouverture. Je peux avoir un moustique pur, s’il vous plaît ? D’accord, tiens. Puis-je avoir une aiguille calibre 18, mm-hmm ? Et fais une petite incision ici. Et insérez l’aiguille par le petit trou jusqu’à ce que la pointe soit visible à travers le péritoine comme ceci. Et encore une fois, veillez à éviter d’attraper de la graisse prépéritonéale sur le bout. Et une fois la bonne couche, avancez d’abord l’aiguille latéralement, comme ceci. Puis faites pivoter la pointe médialement, cette fois dans le sens inverse des aiguilles d’une montre car elle est du côté gauche. Comme ça. Et en passant les vaisseaux iliaques externes, en avant tout en évitant toute blessure. Puis, en postérieur au ligament rond de l’utérus. Comme ça. Puis on perconce le péritoine dans la cavité abdominale pour libérer le fil. Extraire le fil librement dans la cavité abdominale, puis fermer la fermeture Lapa et rétracter l’aiguille juste sous le site de la perforation. Mais encore une fois, il faut garder la pointe visible à travers le péritoine sans sortir complètement de la couche musculaire. Ensuite, avancez l’aiguille en passant par la moyenne. Et, avancez l’aiguille vers le même site de perforation, oh, même site de ponction. D’accord, tiens, et rentre dans la cavité abdominale pour récupérer le fil. D’accord. Et ferme la Lapa-Selle-Fermeture et retire lentement et doucement toute l’aiguille, sans fermer l’ouverture. Et encore, insérer les pinces dans le processus vaginal pour empêcher, oh, pour éviter une fermeture prématurée avec la tension des sutures. D’accord. Et vérifions. Oh. Rétractez le ligament rond médialement et postérieurement pour confirmer que le fil entoure toute l’ouverture du processus vaginal sans être exposé sur la surface péritonéale, afin que cela ait un bon aspect. Et encore une fois, faites en sorte que l’assistant compresse extérieurement au canal inguinal pour évacuer le gaz avant de faire le nœud comme ça, d’accord. Mm. Je peux avoir des ciseaux ?

CHAPITRE 6

Vérifiez à nouveau la fermeture complète des deux côtés. Rétracte le ligament rond, d’accord, pour confirmer la fermeture complète. D’accord, ça a l’air bien. D’accord. Et l’autre côté. Oui, ça a l’air bien. Ensuite, demandez à l’anesthésiste de remettre la table en position neutre. Et assurez-vous de ne pas avoir de blessure iatrogène juste sous l’ombilicus, d’accord ? Et puis, regarde autour de toi. Pourriez-vous regarder autour de vous pour vérifier d’éventuelles anomalies ? Nous faisons généralement cela régulièrement, surtout pour les patientes féminines. Pinces. Pinces... Pinces laparoscopiques, s’il vous plaît ? » D’accord. Laparoscopique. D’accord. Surtout pour les deux ovaires, car nous avons l’expérience d’un cas avec un trouble du développement sexuel où le patient n’avait aucun ovaire dans la cavité abdominale. Bon, cette fois, voici l’ovaire droit. Et voici l’utérus. D’accord, ça a l’air bien.

CHAPITRE 7

D’accord, alors vérifions le site d’insertion du port, pour qu’il n’y ait pas de saignement à partir du site. D’accord. Ça a l’air bien. Bon, alors... Oui, retire-toi. Et la caméra. Et puis-je avoir un bon rétracteur musculaire, d’accord, et expulser le reste du gaz ?