Cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC) para una hernia inguinal en una mujer pediátrica

CAPÍTULO 1

Soy Yuki Noguchi, cirujano jefe de cirugía pediátrica en el Hospital de Mujeres y Niños de Osaka en Osaka, Japón. Nuestro hospital está reconocido como uno de los cinco principales hospitales pediátricos de Japón fuera de los centros afiliados a universidades. Cubrimos casi todo el espectro de cirugía pediátrica, incluyendo procedimientos de superficie corporal, torácicos, gastrointestinales, hepatopancreaticobiliares y oncológicos. También desempeñamos un papel principal en cirugía neonatal y enfoques mínimamente invasivos, entre los que se encuentra el cierre percutáneo extraperitoneal laparoscópico, o LPEC. Como cirujano jefe, realizo rutinariamente un gran número de reparaciones de hernias inguinales pediátricas utilizando tanto enfoques abiertos como laparoscópicos. Recientemente, el enfoque laparoscópico se ha convertido en el método predominante. La hernia inguinal es la afección más común en cirugía pediátrica, ocurriendo en hasta un 5% de todos los recién nacidos y al menos el doble de frecuentemente en recién nacidos prematuros, aunque las tasas reportadas varían entre estudios. Tradicionalmente, la reparación se realiza mediante un enfoque abierto estándar en una incisión en el pliegue inguinal. Sin embargo, el enfoque laparoscópico ofrece varias ventajas potenciales para los niños, incluyendo una exposición visual superior, una disección mínima que puede reducir complicaciones, tasas de recurrencia comparables, menor riesgo de hernia contralateral metacrónica y mejores resultados estéticos. En consecuencia, la LPEC se ha convertido en el método preferido para la reparación de la hernia inguinal pediátrica en Japón. Realizamos LPEC en pacientes pediátricos de todas las edades, aunque la edad media suele ser inferior a 5 años. Este caso en particular involucró a una niña de cuatro años que presentó una masa abultada en la región inguinal izquierda que fue detectada por primera vez unas semanas antes de su visita inicial. La masa disminuía espontáneamente cuando el paciente se tumbaba, pero se hacía evidente cada día. Por ello, decidimos proceder con LPEC para evitar posibles complicaciones como el encarcelamiento. Para este procedimiento, utilizamos un dispositivo especializado llamado Lapa-Her-Closure, que significa cierre laparoscópico de hernia. Como expliqué brevemente durante la cirugía, el instrumento funciona abriendo y cerrando un cable en bucle dentro de la aguja. Aunque el concepto es sencillo, requiere práctica para avanzar suavemente la punta de la aguja hacia el espacio preperitoneal. Como mencioné durante la cirugía, una de las técnicas clave es insertar no más de tres milímetros de hilo en el hilo enrollado. Las técnicas difieren ligeramente entre pacientes masculinos y femeninos, y hablaré de la técnica para pacientes masculinos en un informe aparte. En pacientes femeninas, como en este caso, la rotación de la punta es el paso más importante, en sentido horario por la derecha y antihorario por la izquierda. A diferencia de los pacientes masculinos, donde se debe tener cuidado para evitar los vasos espermáticos y el conducto deferente, la estructura principal a evitar en las hembras son los vasos ilíacos externos. Al girar correctamente la punta, la aguja puede guiarse medialmente al ligamento redondo del útero, permitiendo la extracción del hilo elevado por la vía medial. En condiciones óptimas, el procedimiento dura menos de 20 minutos desde la incisión cutánea hasta el cierre. En este caso, sin embargo, el procedimiento duró aproximadamente 40 minutos. Por lo tanto, no era un caso ideal, pero demostrar la resolución de problemas se considera útil. Como no había un instrumento del tamaño adecuado, las pinzas laparoscópicas utilizadas esta vez diferían de las habituales. Estaba diseñado para pacientes más altos y, por tanto, era demasiado largo, lo que causaba interferencias con el laparoscopio y el bastidor de suspensión. Esto pone de manifiesto la importancia de utilizar instrumentos de tamaño adecuado, ya que los pacientes pediátricos varían mucho en tamaño corporal. Además, las condiciones atípicas provocaron una punción accidental en la cavidad abdominal a mitad del procedimiento, que es básicamente uno de los procedimientos que se deben evitar. Sin embargo, cuando esto ocurre, es esencial retraer ligeramente la punta y volver a insertarla correctamente para rodear el anillo inguinal interno sin exponer el hilo en la superficie peritoneal. La LPEC suele realizarse por la mañana y los pacientes son dados de alta más tarde ese mismo día. La herida se evalúa una semana después de la operación durante una consulta ambulatoria, y hasta esta visita, se recomienda a los pacientes evitar sumergirla en agua. Si la curación es satisfactoria durante la visita, los pacientes pueden retomar sus actividades normales. Sin embargo, se debe evitar el estrés directo o el estiramiento de la herida durante aproximadamente un mes. En lo que respecta a las complicaciones, la recurrencia sigue siendo una preocupación principal. La diferencia en las tasas de recurrencia entre los enfoques abierto y laparoscópico sigue siendo objeto de debate. Algunos estudios informan de tasas más altas con la laparoscopía, mientras que otros muestran menos complicaciones generales. Para reducir el riesgo, se utilizan comúnmente suturas no absorbibles, como Ethibond. En nuestra propia experiencia, ahora realizamos LPEC en la mayoría de los casos, y no hemos visto un aumento en la recurrencia en comparación con las reparaciones abiertas históricas. Otro punto importante es la presencia de un proceso vaginal patentado asintomático, o VPP, que se sabe que es un factor de riesgo para desarrollar una hernia inguinal más adelante en la edad adulta. Una ventaja del enfoque laparoscópico es que nos permite tratar la VPP contralateral al mismo tiempo, mientras que el método abierto suele tratar solo el lado afectado. Para concluir, la LPEC es una habilidad fundamental para los cirujanos pediátricos y proporciona un método sencillo, seguro y eficaz para reparar las hernias inguinales.

CAPÍTULO 2

Este es el caso de una niña de cuatro años que presentó una masa abultada en la región inguinal izquierda, detectada por primera vez hace varias semanas. Según su madre, al principio era difícil reducirla, pero el bulto desaparecía espontáneamente cuando estaba tumbada. Pero desde entonces, el bulto se ha observado a diario, lo que llevó a su madre a llevar a la niña a una clínica local donde se sospechaba una hernia inguinal, y fue derivada a nuestro hospital para una evaluación más detallada. En el examen físico, el bulto era claramente visible cuando estaba de pie, en contraste con el lado contralateral, y la ecografía confirmó el diagnóstico de una hernia inguinal lateral con el omento mayor sobresaliendo a través de un proceso vaginal patentado. Por eso decidimos proceder con el cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico, comúnmente conocido como LPEC, para evitar posibles complicaciones como el encarcelamiento. Y para este procedimiento, normalmente usamos este dispositivo especializado, que se usa comúnmente en Japón, llamado Lapa-Her-Closure. El término significa cierre laparoscópico de hernia. Y este instrumento consta de dos componentes principales: un mango y una aguja. Y el interior de la aguja tiene un alambre en lazo, como este, que se puede controlar manipulando esta manilla así, abrir, cerrar y bloquear. Y durante la cirugía, este alambre en bucle se utiliza para atrapar y liberar suturas para la reparación de la hernia. Y es importante señalar que si el hilo se extiende demasiado dentro del alambre en bucle como este, la maniobrabilidad durante la cirugía puede verse comprometida. Por eso recomendamos no insertar más de tres milímetros de hilo, así, para mantener un manejo suave.

CAPÍTULO 3

Necesitamos retraer adecuadamente la base del ombligo en la dirección anterior, así, y luego hacer una incisión mínima en la parte superior, solo necesaria para la inserción de un puerto de 5 milímetros. Bien. Vale, espera. Bien. ¿Puedo tener un Metzenbaum? Y corta un poco. Vale, ¿y entonces puedo tener un mosquito puro? Bien. ¿Podrías insertar los separadores musculares? Entre las dos piernas, ¿vale? No. Bien. Entonces, ¿me puedes dar un mosquito curvo, por favor? Por eso a veces es difícil insertar el mosquito recto. Bien. ¿Puedo tener un Metzenbaum? Bien. Vale, mosquito puro. Mm. Mm. Vale. Ajá. Insertas. No, no, no eso. Sí, sí. Por aquí, por el otro lado. Bien. Bien. Ajá. Vale. ¡Uy! Toma. Vale, bien. Y lo suelta. Libéralo. Bien. Ahora podemos ver el intestino y la cavidad abdominal. Bien. Mm. Vamos a mirar dentro. Sí. Bien. Vale, ahora podemos ver el intestino, así que estamos en la cavidad abdominal. ¿Podrías conectar? Y empecemos con el neumoperiteo. ¿Podrías empezar el neumoperitoneo con un flujo medio a una presión de 8 milímetros de mercurio? Bien. Vamos a comprobarlo. Vale, no hay lesión iatrogénica. Bien. Mm. Vale. Primero, observemos ambos lados. Así que tiene una masa abultada en la región inguinal izquierda. Pero también parece abierto en el lado derecho. Vale, y mira, ¿podrías mirar al otro lado? Vale, obviamente está abierto. Así que, esta vez tenemos que reparar ambos lados. Y el siguiente paso, necesitamos determinar el lugar de colocación del puerto. Pero antes de finalizar la colocación del puerto, ¿puedo conseguir las pinzas laparoscópicas, no, laparoscópicas, por favor? Por favor, asegúrate de confirmar que las pinzas pueden alcanzar adecuadamente el lado izquierdo y, al mismo tiempo, que el derecho no esté demasiado cerca. Así que aquí es el mejor lugar para este caso. ¿Y puedo tener solo una funda de puerto de 2 milímetros? Aquí, por aquí cerca. Vale, toma. Y luego la hoja 11. Haz una incisión aquí. ¿Puedo coger el mosquito puro? ¿Y el puerto con cánula interior, por favor? Bien. Así que, muéstrale el... Muestra la propina, por favor. ¿Dónde? Aquí, aquí. Por aquí, por aquí. Bien. Bien. Vale, y luego pide al anestesista que coloque al paciente en la posición de Trendelenburg. ¿Podrías bajar, por favor? Vale, gracias, y usa las pinzas para mover el intestino. Podemos ver los vasos ilíacos externos aquí y también aquí. Bien. Y también necesitamos revisar el curso del ligamento redondo del útero. Aquí y allá. Vale, bien.

CAPÍTULO 4

Y luego, el siguiente paso es determinar el lugar de la punción. Y para ello, comprimir externamente la región inguinal en el lugar de punción previsto, en algún lugar de aquí, para confirmar su relación con las estructuras intraabdominales justo encima de la apertura del proceso vaginal. Vale, toma. Así que... Por aquí. ¿Bien? Y luego hacer una pequeña incisión con una aguja calibre 18. Porque creemos que ayuda a prevenir penetraciones profundas no intencionadas con el Lapa-Her-Closure. Así que introduce la aguja Lapa-Her-Closure por el agujero diminuto hasta que puedas ver la punta. Y luego, avanza la aguja lateralmente primero. Bien. Vale, así. Y para este paso, es muy importante evitar atrapar cualquier grasa preperitoneal en la punta de la aguja, por aquí, ya que esta grasa puede aumentar la resistencia y dificultar el avance suave de la aguja después. Y esta vez, no pillamos grasa en la punta, así que queda bien. Y una vez que entras en la capa correcta, gira la punta medialmente así, es decir, en sentido horario por el lado derecho, por otro lado, en sentido antihorario por el lado izquierdo. Y pasando por delante de los vasos externos así y luego por detrás del ligamento redondo del útero. Y una vez medial al ligamento, perfora el peritoneo en la cavidad abdominal para liberar el hilo. Vale, y usa las pinzas para extraer libremente en la cavidad abdominal. Luego cierra el lazo y retrae la aguja justo debajo del punto de la punción pero sin salir completamente de la capa muscular. Así que tienes que mantener la punta visible a través del peritoneo, así. Y entonces... Avanza la aguja medialmente de la misma manera. Bien. Bien. Y avanzar la aguja hasta el mismo lugar de la punción. Demasiado tiempo. Así que... Bien. Así que al mismo sitio de pinchazo, así. Normalmente usamos pinzas más cortas para esta cirugía, pero esta vez es demasiado larga, así que es un poco difícil manipular el mango. Bien. Así que mismo sitio de pinchazo y luego vuelvo a entrar. Bien. Bien. Y recuperar el hilo. Bien. Y cierra Lapa-Her-Closure. Y retrae la aguja y saca toda la aguja completamente, pero despacio y con cuidado, sin cerrar la abertura del proceso vaginal. Así que, al mismo tiempo, necesitas insertar las pinzas en el proceso vaginal patentado para evitar un cierre prematuro con la tensión de la sutura. Así que, por favor, asegúrate de confirmar que el hilo rodea toda la abertura del proceso vaginal así. Tiene buena pinta. Y luego, que el asistente comprima externamente el canal inguinal, así, para evacuar el gas del saco antes de atar el nudo. ¿Podrías empujar aquí? Vale, ¿puedo tener unas tijeras? Bien. Luego, si hay implicación contralateral, se repite el mismo procedimiento.

CAPÍTULO 5

De nuevo, comprime externamente el lugar de punción planeado desde aquí para comprobar su relación con las estructuras intraabdominales justo encima de la abertura. ¿Me das un mosquito puro, por favor? Vale, toma. ¿Puedo tener una aguja calibre 18, ajá? Y haz una pequeña incisión aquí. Y introduce la aguja por el agujero diminuto hasta que la punta sea visible a través del peritoneo así. Y de nuevo, asegúrate de evitar que se enganche grasa preperitoneal en la punta. Y una vez que la capa correcta sea, primero avanza la aguja lateralmente, así. Y luego gira la punta medialmente, esta vez en sentido antihorario porque está en el lado izquierdo. Así. Y pasar por los vasos ilíacos externos, por delante de ellos, evitando cualquier lesión. Y luego, detrás del ligamento redondo del útero. Así. Y luego perforar el peritoneo en la cavidad abdominal para liberar el hilo. Y extrae el hilo libre en la cavidad abdominal, luego cierra el Lapa-Her-Closure y retrae la aguja justo debajo del lugar de la punción. Pero, de nuevo, necesitas mantener la punta visible a través del peritoneo sin salir completamente de la capa muscular. Y luego, avanza la aguja medialmente a continuación. Y, adelanta la aguja al mismo sitio de punción, o sea, al mismo sitio de la punción. Vale, aquí y vuelve a entrar en la cavidad abdominal para recuperar el hilo. Bien. Y cierra el Lapa-Her-Closure y saca toda la aguja despacio y con cuidado, sin cerrar la abertura. Y de nuevo, insertar las pinzas en el proceso vaginal para evitar, oh, para evitar el cierre prematuro con la tensión de la sutura. Bien. Y vamos a comprobarlo. Oh. Retrae el ligamento redondo medial y posterior para confirmar que el hilo rodea toda la abertura del proceso vaginal sin quedar expuesto en la superficie peritoneal, así queda bien. Y de nuevo, que el asistente comprima externamente al canal inguinal para evacuar el gas antes de hacer el nudo así, ¿vale? Mm. ¿Puedo tener unas tijeras?

CAPÍTULO 6

Revisa de nuevo el cierre completo en ambos lados. Retrae el ligamento redondo, ¿vale?, para confirmar el cierre completo. Vale, tiene buena pinta. Bien. Y el otro lado. Sí, tiene buena pinta. Y luego, pide al anestesista que devuelva la mesa a la posición neutral. Y asegúrate de confirmar que no hay lesión iatrogénica justo debajo del umbilicus, ¿vale? Y luego, mira a tu alrededor. ¿Podrías mirar alrededor para comprobar si hay alguna anomalía? Normalmente hacemos esto de forma habitual, especialmente con pacientes femeninas. Pinzas. Pinzas... ¿Pinzas laparoscópicas, por favor?' Bien. Laparoscópica. Bien. Especialmente ambos ovarios, ya que tenemos experiencia con un caso con trastornos del desarrollo sexual en el que el paciente no tenía ovarios en la cavidad abdominal. Vale, esta vez, aquí está el ovario derecho. Y este es el útero. Vale, tiene buena pinta.

CAPÍTULO 7

Vale, entonces revisemos el sitio de inserción del puerto, para que no haya sangrado en el sitio. Bien. Tiene buena pinta. Vale, entonces... Sí, sácalo. Y la cámara. ¿Y puedo tener un buen separador muscular, vale, y expulsar el gas que quede?