Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) bei einem leistenalen Leistenbruch bei einer pädiatrischen Frau

KAPITEL 1

Ich bin Yuki Noguchi, Chefchirurgin für Kinderchirurgie am Osaka Frauen- und Kinderkrankenhaus in Osaka, Japan. Unser Krankenhaus gilt als eines der fünf führenden pädiatrischen Krankenhäuser Japans, abgesehen von universitätsnahen Zentren. Wir decken nahezu das gesamte Spektrum der pädiatrischen Chirurgie ab, einschließlich Körperoberfläche, Thorax-, Magen-Darm-, Hepatopankreatikobiliar- und onkologischen Eingriffe. Wir spielen auch eine führende Rolle in der neonatalen Chirurgie und minimalinvasiven Ansätzen, darunter die laparoskopische perkutane extraperitoneale Verschlüssung (LPEC). Als Chefchirurg führe ich routinemäßig zahlreiche pädiatrische Leistenbruchreparaturen sowohl mit offener als auch mit laparoskopischer Methode durch. In letzter Zeit ist der laparoskopische Ansatz zur vorherrschenden Methode geworden. Der Leistenbruch ist die häufigste Erkrankung in der pädiatrischen Chirurgie und tritt bei bis zu 5 % aller Neugeborenen und mindestens doppelt so häufig bei Frühgeborenen auf, obwohl die berichteten Häufigkeiten je nach Studie variieren. Traditionell erfolgt die Reparatur mit einem standardisierten offenen Ansatz bei einem Leistenfaltenschnitt. Der laparoskopische Ansatz bietet jedoch mehrere potenzielle Vorteile für Kinder, darunter eine bessere visuelle Exposition, minimale Dissektion, die Komplikationen reduzieren kann, vergleichbare Rückfallraten, ein geringeres Risiko für metachrone kontralaterale Hernien und bessere kosmetische Ergebnisse. Daher ist LPEC in Japan zur bevorzugten Methode für die Behandlung von pädiatrischen Leistenhernien geworden. Wir führen LPEC bei pädiatrischen Patienten jeden Alters durch, wobei das Durchschnittsalter typischerweise unter 5 Jahren liegt. Dieser spezielle Fall betraf ein vierjähriges Mädchen, das mit einer vorwölbten Masse im linken Leistenbereich auftauchte, die einige Wochen vor ihrem ersten Besuch erstmals bemerkt wurde. Die Masse nahm spontan ab, wenn der Patient sich hinlegte, wurde aber täglich sichtbar. Wir entschieden uns daher, mit LPEC fortzufahren, um mögliche Komplikationen wie Inhaftierung zu verhindern. Für diesen Eingriff verwenden wir ein spezialisiertes Gerät namens Lapa-Her-Closure, was für laparoskopisches Hernieenschloss steht. Wie ich während der Operation kurz erklärt habe, funktioniert das Instrument, indem es einen geschlungenen Draht innerhalb der Nadel öffnet und schließt. Obwohl das Konzept einfach ist, erfordert es Übung, um die Nadelspitze sanft in den präperitonealen Raum zu führen. Wie ich während der Operation erwähnt habe, ist eine der wichtigsten Techniken, nicht mehr als drei Millimeter Faden in den geschlaufenen Draht einzuführen. Die Techniken unterscheiden sich leicht zwischen männlichen und weiblichen Patienten, und ich werde die Technik für männliche Patienten in einem separaten Bericht besprechen. Bei weiblichen Patientinnen, wie in diesem Fall, ist die Spitzenrotation der wichtigste Schritt – im Uhrzeigersinn auf der rechten Seite und gegen den Uhrzeigersinn auf der linken Seite. Im Gegensatz zu männlichen Patienten, bei denen darauf geachtet werden muss, die Samengefäße und die Samenleiter zu vermeiden, ist bei Frauen die primäre Struktur, die bei Frauen zu vermeiden ist, die äußeren Iliac-Gefäße. Durch richtiges Drehen der Spitze kann die Nadel medial zum runden Band der Gebärmutter geführt werden, wodurch der erhabene Faden aus dem medialen Weg entnommen werden kann. Unter optimalen Bedingungen dauert der Eingriff weniger als 20 Minuten vom Hautschnitt bis zum Verschluss. In diesem Fall dauerte der Eingriff jedoch etwa 40 Minuten. Daher war es kein idealer Fall, aber eine Demonstration der Fehlersuche gilt als hilfreich. Da kein passendes Instrument verfügbar war, unterschied sich die diesmal verwendete laparoskopische Zange von der üblichen. Er war für größere Patienten konzipiert und war daher zu lang, was zu Störungen am Laparoskop und am Federungsrahmen führte. Dies unterstreicht die Bedeutung geeigneter Instrumente, da pädiatrische Patienten in ihrer Körpergröße stark variieren. Außerdem führten die atypischen Zustände zu einem versehentlichen Stich in die Bauchhöhle während des Eingriffs, was im Grunde eine der Maßnahmen ist, die vermieden werden sollten. Wenn dies geschieht, ist es jedoch wichtig, die Spitze leicht zurückzuziehen und korrekt wieder einzusetzen, um den inneren Leistenring zu umschließen, ohne den Faden auf der Peritonealfläche freizulegen. LPEC wird typischerweise morgens durchgeführt, die Patienten werden später am selben Tag entlassen. Die Wunde wird eine Woche postoperativ während eines ambulanten Besuchs begutachtet, und bis zu diesem Besuch wird den Patienten geraten, die Wunde nicht in Wasser zu tauchen. Wenn die Heilung beim Besuch zufriedenstellend ist, können die Patienten ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen. Direkte Belastung oder Dehnung der Wunde sollte jedoch etwa einen Monat lang vermieden werden. Was Komplikationen betrifft, bleibt Rückfall ein Hauptproblem. Der Unterschied in den Rückfallraten zwischen offenen und laparoskopischen Ansätzen ist weiterhin umstritten. Einige Studien berichten von höheren Raten bei der Laparoskopie, während andere insgesamt weniger Komplikationen zeigen. Um das Risiko zu verringern, werden häufig nicht absorbierbare Nähte wie Ethibond verwendet. Nach unserer eigenen Erfahrung führen wir jetzt in den meisten Fällen LPEC durch, und wir haben keinen Anstieg der Wiederholungen im Vergleich zu historischen offenen Reparaturen festgestellt. Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Vorhandensein einer asymptomatischen offenen Processus vaginalis, kurz PPV, die als Risikofaktor für die Entwicklung eines Leistenhernieus später im Erwachsenenalter gilt. Ein Vorteil des laparoskopischen Ansatzes besteht darin, dass wir das kontralaterale PPV gleichzeitig behandeln können, während das offene Verfahren in der Regel nur die betroffene Seite behandelt. Abschließend lässt sich sagen, dass LPEC eine grundlegende Fähigkeit für Kinderchirurgen ist und eine einfache, sichere und effektive Methode zur Reparatur von Leistenhernien bietet.

KAPITEL 2

Dies ist ein Fall eines vierjährigen Mädchens, das vor einigen Wochen mit einer vorgewölbten Masse im linken Leistenbereich auftauchte. Laut ihrer Mutter war es anfangs schwierig zu reduzieren, aber die Beule verschwand spontan, wenn sie lag. Seitdem wurde die Ausbuchtung täglich beobachtet, was ihre Mutter dazu veranlasste, das Kind in eine örtliche Klinik zu bringen, wo ein Leistenbruch vermutet wurde, und sie wurde zur weiteren Untersuchung an unser Krankenhaus überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung war die Ausbuchtung beim Stehen deutlich sichtbar, im Gegensatz zur Gegenseite, und der Ultraschall bestätigte die Diagnose eines lateralen Leistenbruchs, bei dem das große Omentum durch eine offene Processus vaginalis hervorragte. Deshalb entschieden wir uns, mit laparoskopischem perkutanem extraperitonealem Verschluss, allgemein bekannt als LPEC, fortzufahren, um mögliche Komplikationen wie Inhaftierung zu vermeiden. Für dieses Verfahren verwenden wir normalerweise dieses spezialisierte Gerät, das in Japan häufig verwendet wird, genannt Lapa-Her-Closure. Der Begriff steht für laparoskopisches Hernieenschloss. Dieses Instrument besteht aus zwei Hauptkomponenten: einem Griff und einer Nadel. Und im Inneren der Nadel befindet sich ein geschlaufener Draht, wie dieser, der durch das Manipulieren des Griffs so gesteuert werden kann: Öffnen, Schließen und Verriegeln. Und während der Operation wird dieser geschlaufene Draht verwendet, um Nähte für die Hernienreparatur zu fangen und zu lösen. Und es ist wichtig zu beachten, dass, wenn der Faden zu weit in den Draht hineinragt, wie hier, die Manövrierfähigkeit während der Operation beeinträchtigt werden kann. Wir empfehlen daher, nicht mehr als drei Millimeter Faden einzuführen, so wie dieser, um eine reibungslose Handhabung zu gewährleisten.

KAPITEL 3

Wir müssen die Basis des Nabels ausreichend nach vorne zurückziehen, so wie hier, und dann einen minimalen Schnitt oben machen, der nur für einen 5-Millimeter-Porteinsatz notwendig ist. Okay. Okay, du wartest. Okay. Kann ich einen Metzenbaum haben? Und ein bisschen schneiden. Okay, und kann ich dann eine reine Mücke haben? Okay. Könntest du also die Muskelretraktoren einsetzen? Zwischen die beiden Beine, okay? Nein. Okay. Also, kann ich bitte eine gebogene Mücke haben? Deshalb ist es manchmal schwierig, die einfache Mücke einzuführen. Okay. Kann ich einen Metzenbaum haben? Okay. Okay, reine Mücke. Mm. Mm. Okay. Mm-hmm. Du fügst ein. Nein, nein, nicht das. Ja, ja. Hier entlang, in die andere Richtung. Okay. Okay. Mhm. Okay. Whoop. Hier. Okay, gut. Und lass es frei. Lass es los. Okay. Jetzt sehen wir den Darm und die Bauchhöhle. Okay. Mm. Lass uns drinnen nachsehen. Ja. Okay. Okay, jetzt können wir den Darm sehen, also sind wir in der Bauchhöhle. Also, könntest du dich verbinden? Und beginnen wir mit dem Pneumoperitoneum. Könnten Sie das Pneumoperitoneum mit einem mittleren Durchfluss bei einem Druck von 8 Millimeter Quecksilber beginnen? Okay. Lass uns nachsehen. Okay, keine iatrogene Verletzung. Okay. Mm. Okay. Zunächst betrachten wir beide Seiten. Sie hat also eine vorgewölbte Masse im linken Leistenbereich. Aber es sieht auch auf der rechten Seite offen aus. Okay, und schau, könntest du auf die andere Seite schauen? Okay, es ist offensichtlich offen. Diesmal müssen wir also beide Seiten reparieren. Und der nächste Schritt ist, den Standort des Hafens zu bestimmen. Aber bevor ich die Port-Platzierung endgültig festlege, kann ich bitte die laparoskopische, nein, laparoskopische Pinzette bekommen? Bitte stellen Sie sicher, dass die Pinzette die linke Seite ausreichend erreicht und gleichzeitig die rechte Seite nicht zu nah ist. Hier ist also der beste Ort für diesen Fall. Und kann ich nur eine 2-Millimeter-Port-Hülse bekommen? Hier, also irgendwo hier in der Nähe. Okay, hier. Und dann die 11-Klinge. Mache hier einen Schnitt. Kann ich die Straight Mosquito bekommen? Und den Anschluss mit einer inneren Kanüle, bitte? Okay. Also, zeig das... Zeigen Sie bitte das Trinkgeld. Wo? Hier, hier. Hier entlang, hier lang. Okay. Okay. Okay, und dann bitte den Anästhesisten, den Patienten in die Trendelenburg-Position zu legen. Könntest du bitte runtergehen? Okay, danke, und benutze die Pinzette, um den Darm zu bewegen. Wir können hier und auch hier die äußeren Darmbeingefäße sehen. Okay. Außerdem müssen wir den Verlauf des runden Bandes der Gebärmutter überprüfen. Hier und da. Okay, gut.

KAPITEL 4

Und dann besteht der nächste Schritt darin, die Einstichstelle zu bestimmen. Und um dies zu erreichen, wird der leistenalen Bereich an der geplanten Stichstelle, irgendwo hier in der Nähe, extern komprimiert, um dessen Beziehung zu den intraabdominalen Strukturen direkt oberhalb der Öffnung des Processus vaginalis zu bestätigen. Okay, hier. Also... Hier in der Gegend. Okay? Und dann einen kleinen Schnitt mit einer 18-Gauge-Nadel machen. Weil wir glauben, dass es hilft, unbeabsichtigte tiefe Penetration mit dem Lapa-Her-Closure zu verhindern. Also führe die Lapa-Her-Closure-Nadel durch das kleine Loch, bis du die Spitze sehen kannst. Und dann die Nadel zuerst seitlich vorschieben. Okay. Okay, so. Und für diesen Schritt ist es sehr wichtig, präperitoneales Fett an der Nadelspitze irgendwo hier zu vermeiden, da dieses Fett den Widerstand erhöhen und das glatte Vorkommen der Nadel danach behindern kann. Und diesmal fangen wir kein Fett an der Spitze, also sieht es gut aus. Und sobald man in die richtige Schicht eingetreten ist, dreht man die Spitze so im Medial, also im Uhrzeigersinn auf der rechten Seite, auf der anderen Seite gegen den Uhrzeigersinn auf der linken Seite. Und verläuft so vorne zu den äußeren Gefäßen und dann nach hinten zum runden Band der Gebärmutter. Und sobald es medial am Band ist, dann das Peritoneum in die Bauchhöhle durchbohren, um den Faden zu lösen. Okay, und benutze die Pinzette, um sich frei in die Bauchhöhle zu ziehen. Schließe dann die Schlaufe und ziehe die Nadel knapp unterhalb der Einstichstelle zurück, ohne die Muskelschicht vollständig zu verlassen. Du musst also die Spitze durch das Peritoneum sichtbar halten, so wie hier. Und dann... Schiebe die Nadel als Nächstes auf die gleiche Weise medizinisch vor. Okay. Okay. Und führe die Nadel an dieselbe Stichstelle. Zu lange. Also... Okay. Also zur gleichen Einstichstelle, wie hier. Normalerweise verwenden wir bei dieser Operation kürzere Pinzette, aber diesmal ist sie zu lang, sodass es etwas schwierig ist, den Griff zu bedienen. Okay. Also dieselbe Einstichstelle und dann wieder eintreten. Okay. Okay. Und holen Sie den Faden. Okay. Und schließen Sie Lapa-Her-Closure. Und ziehe die Nadel zurück und ziehe die ganze Nadel vollständig, aber langsam und vorsichtig heraus, um die Öffnung des Processus vaginalis nicht zu schließen. Gleichzeitig müssen Sie also die Pinzette in die patentierte Processus vaginalis einführen, um ein vorzeitiges Verschließen durch die Nahtspannung zu verhindern. Bitte stelle also sicher, dass der Faden die gesamte Öffnung des Processus vaginalis so umschließt. Sieht gut aus. Und dann lässt der Assistent den Leistenkanal extern komprimieren, so wie diese, um das Gas aus dem Sack zu entfernen, bevor der Knoten gebunden wird. Also, könntest du hier drücken? Okay, kann ich eine Schere haben? Okay. Wenn die kontralaterale Beteiligung vorliegt, wiederholt man dasselbe Verfahren.

KAPITEL 5

Wiederum wird die geplante Stichstelle von hier außen komprimiert, um deren Beziehung zu den intraabdominalen Strukturen direkt über der Öffnung zu überprüfen. Kann ich bitte eine reine Mücke haben? Okay, hier. Kann ich eine 18-Gauge-Nadel haben, mm-hmm? Und mach hier einen kleinen Schnitt. Und führe die Nadel durch das winzige Loch, bis die Spitze durch das Peritoneum sichtbar ist, so wie das hier. Und achten Sie darauf, kein präperitoneales Fett an der Spitze zu bekommen. Und sobald die richtige Schicht ist, schiebe die Nadel zuerst seitlich vor, so. Und dann die Spitze medial drehen, diesmal gegen den Uhrzeigersinn, weil sie auf der linken Seite liegt. So. Und die äußeren Darmbeingefäße vorne zu führen, ohne Verletzungen zu vermeiden. Und dann hinter dem runden Band der Gebärmutter. So. Und dann das Peritoneum in die Bauchhöhle durchbohren, um den Faden zu lösen. Und ziehe den Faden frei in die Bauchhöhle, schließe dann den Lapa-Her-Closure und ziehe die Nadel direkt unterhalb der Einstichstelle zurück. Aber auch hier musst du die Spitze durch das Peritoneum sichtbar lassen, ohne die Muskelschicht vollständig zu verlassen. Und dann die Nadel als Nächstes mittelmäßig vorschieben. Und schiebe die Nadel an dieselbe Stichstelle, oh, dieselbe Stichstelle. Okay, hier, und wieder in die Bauchhöhle eintreten, um den Faden zu holen. Okay. Und schließen Sie die Lapa-Her-Closure und ziehen Sie die ganze Nadel langsam und vorsichtig heraus, um die Öffnung nicht zu schließen. Und erneut wird die Pinzette in den Processus vaginalis eingeführt, um ein vorzeitiges Verschließen durch die Nahtspannung zu verhindern. Okay. Und lass uns nachsehen. Oh. Ziehe das runde Band medial und hinten zurück, um zu bestätigen, dass der Faden die gesamte Öffnung des Processus vaginalis umschließt, ohne auf der Peritonealfläche sichtbar zu sein, damit es gut aussieht. Und nochmal: Lass den Assistenten außen auf den Leistenkanal komprimieren, um das Gas abzulassen, bevor der Knoten so gebunden wird, okay. Mm. Kann ich eine Schere haben?

KAPITEL 6

Überprüfen Sie erneut die vollständige Schließung auf beiden Seiten. Zieh das runde Band zurück, okay, um den vollständigen Verschluss zu bestätigen. Okay, sieht gut aus. Okay. Und die andere Seite. Ja, sieht gut aus. Und dann bitte ich den Anästhesisten, den Tisch wieder in die neutrale Position zu bringen. Und stelle sicher, dass es keine iatrogene Verletzung direkt unter dem Nabelbecher gibt, okay? Und dann schau dich um. Könntest du dich umsehen, um Anomalien zu überprüfen? Das machen wir normalerweise routinemäßig, besonders bei weiblichen Patientinnen. Pinzette. Pinzette... Laparoskopische Pinzette, bitte?' Okay. Laparoskopisch. Okay. Vor allem an beiden Eierstöcken, da wir Erfahrung mit einer Geschlechtsentwicklungsstörung haben, bei der der Patient keine Eierstöcke in der Bauchhöhle hatte. Okay, diesmal hier ist der rechte Eierstock. Und das ist die Gebärmutter. Okay, sieht gut aus.

KAPITEL 7

Okay, dann überprüfen wir die Einführungsstelle des Hafens, damit kein Blut von der Stelle kommt. Okay. Sieht gut aus. Okay, dann... Ja, zieh dich raus. Und die Kamera. Und kann ich einen feinen Muskelretraktor haben, okay, und den restlichen Gas ausstoßen?