Pediatrik bir kadında inguinal fıtık için laparoskopik perkutan ekstraperitoneal kapanma (LPEC)

Pediatrik inguinal herniler dolaylıdır ve kalıcı patentli vaginalis processus (PPV) nedeniyle ortaya çıkar. Bu fıtıklar kendiliğinden iyileşmez ve ciddi ve kalıcı hapse girme riski taşır. Bu nedenle, teşhis konduktan kısa süre sonra cerrahi onarım önerilir ve hapse düşme riskini en aza indirmek için yapılır.

Bu rapor, büyük omentum içeren indirgenebilir sol kaga fıtığı olan 4 yaşındaki bir kız çocuğunu detaylandırıyor. Tedavi seçenekleri arasında standart açık inguinal herniorafi veya minimal invaziv laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC) bulunur.

Açık onarım, mükemmel kozmetik sonuçlara sahip yaygın olarak kabul gören, güvenli ve maliyet etkin bir yaklaşım olmaya devam etmekte ve bu nedenle güvenilir bir standart teknik olarak hizmet etmeye devam etmektedir. LPEC, daha iyi görselleştirme, üstün kozmetik sonuçlar ve aynı işlem sırasında karşı taraflı PPV'yi tespit edip onarabilme yeteneği sunar; bu da özellikle teknik olarak basit olan kızlarda metakron fıtık riskini azaltır. Birikmiş deneyim ve sürekli olumlu sonuçlar temelinde, pediatrik inguinal herni onarımı için rutin yaklaşımımız haline geldi.

LPEC tekniği, Lapa-Her-Closure adlı özel bir cihaz kullanır. Bu prosedürün başarısı, özellikle kadın hastalarda birkaç önemli teknik adıma bağlıdır:

• İğne Dönüşü: İğne ucunun döndürülmesi en kritik adımdır—sağ tarafta saat yönünde, sol tarafta saat yönünün tersine. Bu dönüş, daha geniş bir diseksiyon düzlemi oluşturarak preperitoneal uzayda düzgün ilerlemeyi kolaylaştırır.
• Damar Koruma: Dönme ve dikkatli ilerletme, dış iliak damarların geride yaralanmasını önlemeyi amaçlarken, iğneyi medial olarak rahmin yuvarlak bağına yönlendirir.
• Hassas Ligasyon: Dikiş ile sadece peritoneumun çevrelendiğinden emin olun; preperitoneal yağ veya kas gibi bitişik yapılar hariç tutularak sıkı ve etkili bir yüksek ligasyon elde edilir.

LPEC, doğru kapanış ve uzun vadeli iyi prognoz sağlayan temel, güvenli ve etkili bir tekniktir.

Pediatrik cerrahi; pediatrik inguinal fıtığı; kadın; LPEC, Lapa-Her-Closure.

Yetişkin popülasyondaki kasık fıtıklarının aksine, çocuklardaki inguinal hernilerin %99'una kadar var, bu da patent processus vaginalis (PPV) nedeniyle dolaylıdır. ¹ Embriyolojik gelişim sırasında, peritoneumun dışkı olan processus vaginalis olarak bilinen bir tabakası gubernakulum boyunca oluşur ve dişilerde yuvarlak bağa eşlik eder. Bu yapı yok olamazsa, PPV olarak devam eder ve bu PPV rahimin yuvarlak bağının yanında kasık kanalında bulunur. ² Sonuç olarak, pediatrik inguinal hernilerin kesin onarımı, genellikle arka duvar zayıflığı nedeniyle yetişkin doğrudan fıtıklarda genellikle gerekli olan ağ takviyesiz fıtık kesesinin yüksek ligasyonu ile gerçekleştirilir. Onarılmamış fıtıklarda hapis tutma sıklığı tüm pediatrik hastalar arasında yaklaşık %7 olup, erken bebeklerde %11'e yükselmiştir. ³ Bu yaklaşım, çocukluk ve erken yetişkinlik döneminde bağırsak veya gonadal hapse girme riskini etkili bir şekilde ortadan kaldırır. ⁴

Bu rapor, 4 yaşındaki bir kız çocuğun, hastanemize ilk ziyaretinden yaklaşık bir hafta önce ilk kez fark edilen sol inguinal bölgesinde şişkin bir kitle ile ortaya çıktığını anlatıyor. Annesine göre, kitle başlangıçta azaltılması zordu ancak hasta sırtüstü pozisyonda olduğunda aniden kayboluyordu. O zamandan beri şişkinlik günlük olarak gözlemleniyordu ve annesi yerel bir kliniğe başvurdu. Orada bir inguinal fıtık şüphesi vardı ve hasta daha sonra daha ileri değerlendirme için hastanemize sevk edildi.

Belirtiler hapse doğru ilerlememişti ve hasta sevk sırasında ağrı veya gastrointestinal rahatsızlık belirtisi göstermemişti.

Fiziksel muayenede, hasta ayakta dururken sol inguinal bölgede belirgin bir şişkinlik tespit edildi, kontralateral tarafta ise anormal bir bulgu gözlemlenmedi. Hasta sırtüstü pozisyona geçtiğinde kitle kendiliğinden azaldı; bu da indirgenebilir fıtıkla tutarlıdır.

Bu bulgular, standart pediatrik cerrahi uygulamalara uygun olarak inguinal hernisinin klinik teşhisini belirlemek için yeterliydi.

Kukun fıtığı tanısı öncelikle klinik olsa da, ultrasonografi sol dolaylı kamatik fıtığı teşhisini doğruladı ve PPV ile büyük omentumun çıkıntısını ortaya çıkardı; bu basınç hafif basınçla azaltılabilirdi. Taramada karşı taraf fıtık tespit edilmedi.

Kurumumuzda, ultrason, fıtık içeriğini görselleştirmek ve dış bulguların ince olduğu durumlarda tanısal güvence sağlamak için rutin olarak ek bir araç olarak kullanılır; ancak sadece klinik muayenenin genellikle teşhis için yeterli olduğunu tamamen kabul eder.

Pediatrik hastalarda, inguinal herniler genellikle kendiliğinden çözülmez ve zamanla büyüme eğilimindedir. Şişkin kitle genellikle daha belirgin hale gelir ve karın içi basınç arttıkça (örneğin, ağlama, öksürük, zorlanma veya dışkılama) büyür. ⁵ Ayrıca, fıtık içeriğinin hapsedilmesi veya boğulma riski vardır; bu da teşhis konduktan sonra cerrahi müdahale gerektirir. ³

Cerrahi onarımın ardından, pediatrik inguinal herniler genellikle iyi bir prognoza sahiptir. Nükleme oranları düşüktür, genellikle %2'nin altındadır ve enfeksiyon veya hematom gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar genellikle inguinal bölgede nadirdir. ^3,5 Umbilikal port bölgesi enfeksiyonları laparoskopik onarımlarda daha sık görülebilir, ancak bunlar genellikle hafif ve kendi kendine sınırlıdır.

Çoğu çocuk bir hafta içinde normal aktivitelere dönebilir. Doğru cerrahi kapatma, tekrarlamayı, hapse girmeyi ve uzun vadeli fonksiyonel bozulmayı etkili bir şekilde önler.

Bu prensipler, onarımın açık veya laparoskopik bir teknikle yapılmasına bakılmaksızın geçerlidir; her iki yaklaşım da çocuklukta hapse girme riskini ortadan kaldırmayı amaçlar.

Cerrahi onarım, herniorifi olarak adlandırılır ve fıtık kesesinin iç inguinal halka seviyesinde yüksek ligasyonu ile karakterizedir. Başlıca cerrahi yaklaşımlar şunlardır:⁵

• Açık Kume Herniorfisi: Bu geleneksel yaklaşım güvenli ve son derece etkilidir. Kasıkta küçük bir kesi, fıtık kesesinin diseksiyonu ve yüksek ligasyonu içerir. Açık onarım, dünya çapında yaygın olarak uygulanan bir teknik olmaya devam etmekte olup, güvenilirliği, maliyet etkinliği ve mükemmel sonuçları nedeniyle birçok merkezde standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir.
• Laparoskopik Perkütan Ekstraperitoneal Kapanış (LPEC): Bu minimal invaziv teknik, fıtık kesesinin yüksek ligasyonu sağlamak için laparoskopik kamera ve perkutan iğne sistemi kullanır. Laparoskopi ayrıca, çift taraflı hastalık riski taşıyan hastalarda faydalı olabilecek kontralateral iç halkanın doğrudan incelenmesine olanak tanır.

Pediatrik inguinal hernilerin cerrahi olarak yönetilmesi kararı iki önemli gerçeğe dayanır: fıtık kendiliğinden düzelmeyecek ve ciddi ve kalıcı bir hapse düşme riski vardır. Hapsedilme, özellikle bağırsak olmak üzere fıtık içeriğinde sürekli olarak iskemik hasar riski teşkil ettiği için akut cerrahi bir acil durum oluşturur. Kadın hastalarda, fıtık kesesi genellikle yumurtalık veya fallop tüpü gibi üreme organları içerir ve uzun süreli hapsedilme burulma, damar konsepsiyonu ve geri döndürülemez hasara yol açabilir. ⁶ Bu nedenle, bu riskleri ortadan kaldırmak için teşhis konusu hemen ardından seçici onarım önerilir.

Kamuk fıtığı, çocuk cerrahisinde yaygın bir durumdur ve tüm yenidoğanların yaklaşık %5'inde ve erken doğan yenidoğanların neredeyse %10'unda görülür. ⁷ Geleneksel olarak, inguinal herni onarımı standart açık teknikle, bir inguinal kırışık kesisi yoluyla yapılır. Ancak, son çalışmalar, çocuklarda laparoskopik onarımın gelişmiş görselleştirme, minimum diseksiyon, karşılaştırılabilir nüks oranları, metakron fıtık riskinin azalması ve kozmetik sonuçların iyileşmesi gibi çeşitli avantajları rapor etmiştir. ⁸ Yine de, açık onarım yaygın olarak kabul gören, güvenli ve maliyet etkin bir yaklaşım olmaya devam ediyor ve uzun vadede mükemmel sonuçlar vermeye devam ediyor.

LPEC sırasında karşı taraf PPV'nin tespit oranı %20–60 arasında değişir. ⁹ Tüm asemptomatik PPV'ler klinik olarak görülen fıtıklara geçmese de, önceki çalışmalar kalıcı PPV'nin metakron veya gelecekteki fıtık gelişimine katkıda bulunabileceğini göstermiştir. ^10–12 Metakronoz fıtık, LPEC'ten sonra daha az sık görülür; kısmen kontralateral PPV'nin aynı anda ele alınabilmesi. ¹¹ Kadın hastalarda, sınırlı yapıların korunması nedeniyle bu işlem nispeten teknik olarak kolaylıkla yapılabilir; bu nedenle, kurumumuzda LPEC tedavisi gören kızlarda karşı tarafı rutin olarak değerlendirip onarıyoruz. Bu, laparoskopik yaklaşımın açık onarıma kıyasla pratik avantajlarından birini temsil eder. Buna karşılık, erkek çocuklarda LPEC spermatik damarların ve vas deferens'in dikkatli korunmasını gerektirir, ancak işlem uygun dikkatle güvenli şekilde gerçekleştirilebilir. Erkek hastalar için cinsiyete özgü tekniğin detayları ayrı bir raporda sunulacaktır.

Kasık fıtığı onarımının başlıca komplikasyonu tekrarlamadır. Nüklemeye katkıda bulunan faktörler arasında iç halkada fıtık kesesinin yüksek ligasyonun ^{sağlanamaması,} inguinal kanal tabanında yaralanmaya yol açan operatif travma, iç halkanın yeterince kapanmaması ve ameliyat sonrası hematom veya yara enfeksiyonu yer alır. Ancak randomize kontrollü çalışmalara dayalı ¹⁴ Meta-analiz, laparoskopik ve açık onarımlar arasında neks oranlarının karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir. ^15,16 İğnenin preperitoneal alanda dikkatli ilerletilmesi ve dikişe sadece peritoneumun dahil edilmesi tekrarlanma riskini azaltmak için gereklidir. Periton yanlışlıkla delilirse, iğne doğru düzlem olarak yönlendirilmelidir ki dikiş intraperitonal olarak açığa çıkmasını önler. Etibond gibi emilen dikişler de sıkça tekrarlanma riskini azaltmak için kullanılır.

Bu avantajlar kurumsal deneyim bağlamında değerlendirilmeli ve hem açık hem de laparoskopik yaklaşımlar geçerli ve etkili seçenekler olarak kalmaktadır. Bu nedenle teknik seçimi kurumsal uzmanlık, cerrah tercihi ve hasta faktörleri tarafından yönlendirilmelidir. Uygulamamızda biriken deneyim, LPEC'i hem erkeklerde hem de kızlarda pediatrik inguinal fıtık onarımında rutin bir teknik haline getirmiştir.

Bu işlem için, Japonya'da Lapa-Her-Closure (laparoskopik fıtık kapanmasının kısaltması) olarak bilinen özel bir cihaz kullanılır (Şekil 1). Cihaz, kontrollü döngü ve dikişin geri alınmasını kolaylaştırır. Kadın hastalarda, iğne ucunun sağda saat yönünde ve solda saat yönünün tersine dönmesi, dış iliak damarların zarar görmesini önlerken ve işeyi yuvarlak bağa yönlendirirken daha geniş bir diseksiyon düzlemi oluşturur. Optimal koşullarda, tüm işlem cilt kesiminden kapanmaya kadar yaklaşık 20 dakika içinde tamamlanabilir.

Şekil 1. Lapa-Her-Closure (Fotoğraf Japonya'daki Hakko Medical Co., Ltd.'nin izniyle).

LPEC genellikle bir günlük ameliyat olarak yapılır ve çoğu hasta ameliyatla aynı gün taburcu edilir. Ameliyat sonrası yara değerlendirmesi, ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra bir ayaktan tedavi kliniğinde yapılır. Kesi, hastaların duş almasına olanak tanıyan su geçirmez bir pansman ile kaplanmıştır; Ancak, yaranın suya daldırılması, takip ziyaretine kadar yasaktır. Değerlendirme sırasında yara iyileşmesi tatmin edici olursa, hastalar normal günlük aktivitelerine dönebilir; Ancak, yaraya aşırı gerginlik veya doğrudan baskı yaklaşık bir ay boyunca uygulanmamalıdır.

Sonuç olarak, hem açık hem de laparoskopik yaklaşımlar—LPEC dahil—pediatrik inguinal herni onarımı için etkili ve güvenilir teknikleri temsil etmektedir. LPEC, belirli avantajlara sahip minimal invaziv bir alternatif sunarken, açık onarım mükemmel ve köklü bir seçenek olmaya devam ediyor.

• 18 kalibre iğne
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Tıbbi Cihaz Bölümü, Tokyo, Japonya): dış bir tüpten (19-G künt iğne) oluşan bir ligatür taşıyıcıdır; kesici kenarı vardır; bu parçanın ucunda bir çubuk (17-G iğne) dikiş malzemelerini yakalayıp serbest bırakabilen bir halka telidir.
• 2 mm port
• 5 mm port
• 5 mm, 30 derece laparoskop
• 2 mm laparoskopik forseps
• 2-0 emilemez dikiş (örneğin, Ethibond)
• 3-0 emilebilir dikiş (örneğin, Vicryl)
• 5-0 emilebilir monofilament (örneğin, PDS)
  

Açıklanacak bir şey yok.

Videoda bahsedilen hastanın ebeveynleri, ameliyatın çekilmesi için bilgilendirilmiş onaylarını vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağını bilmişlerdir.

Çekim sürecinde gösterdiği paha biçilmez yardım ve iş birliği için tıbbi mühendis Akihito Inoue'ye içten teşekkürlerimi sunmak istiyorum.

Ameliyathane hemşireleri Yuina Morimoto ve Miki Hachitani'ye de cerrahi işlem sırasında gösterdikleri özverili destek için derin bir şekilde minnettarım.