Fechamento Extraperitoneal Percutâneo Laparoscópico (LPEC) para uma hérnia inguinal em uma mulher pediátrica

Hérnias inguinais pediátricas são indiretas, resultantes de um persistente processo vaginal patenteado (VPP). Essas hérnias não cicatrizam espontaneamente e apresentam um risco sério e persistente de encarceramento. Consequentemente, o reparo cirúrgico é geralmente recomendado logo após o diagnóstico para minimizar o risco de encarceramento.

Este relatório detalha uma menina de 4 anos com uma hérnia inguinal esquerda redutível contendo o omento maior. As opções de tratamento incluem a herniorrafia inguinal aberta padrão ou o fechamento extraperitoneal laparoscópico minimamente invasivo (LPEC).

O reparo aberto continua sendo uma abordagem amplamente aceita, segura e econômica, com excelentes resultados estéticos, e por isso continua servindo como uma técnica padrão confiável. O LPEC oferece visualização aprimorada, resultados estéticos superiores e a capacidade de identificar e reparar o PPV contralateral durante o mesmo procedimento, o que reduz o risco de hérnia metacrónica — especialmente em meninas, onde a técnica é tecnicamente simples. Com base na experiência acumulada e resultados consistentemente favoráveis, isso se tornou nossa abordagem rotineira para o reparo da hérnia inguinal pediátrica.

A técnica LPEC utiliza um dispositivo especializado, o Lapa-Her-Closure. O sucesso desse procedimento depende de várias etapas técnicas chave, especialmente em pacientes do sexo feminino:

• Rotação da agulha: A rotação da ponta da agulha é o passo mais crítico—no sentido horário do lado direito e anti-horário do lado esquerdo. Essa rotação facilita o avanço suave pelo espaço pré-peritoneal ao criar um plano de dissecação mais largo.
• Preservação do vaso: A rotação e o avanço cuidadoso visam evitar lesões nos vasos ilíacos externos na parte posterior, enquanto direcionam a agulha medialmente em direção ao ligamento redondo do útero.
• Ligadura Precisa: Certifique-se de que apenas o peritônio seja cercado pela sutura, excluindo estruturas adjacentes como gordura pré-peritoneal ou músculo, para alcançar uma ligadura alta firme e eficaz.

A LPEC é uma técnica fundamental, segura e eficaz, garantindo fechamento adequado e excelente prognóstico a longo prazo.

Cirurgia pediátrica; hérnia inguinal pediátrica; feminino; LPEC, Lapa-Sú-Fechamento.

Em contraste com hérnias inguinais na população adulta, até 99% das hérnias inguinais em crianças são indiretas, resultantes de um processo vaginal patente (VPP). ¹ Durante o desenvolvimento embriológico, uma protuberância do peritônio, conhecida como processo vaginal, forma-se ao longo do gubernáculo e acompanha o ligamento redondo nas mulheres. Se essa estrutura não obliterar, ela persiste como um VPP, que reside no canal inguinal ao lado do ligamento redondo do útero. ² Consequentemente, a reparação definitiva das hérnias inguinais pediátricas é realizada por ligadura alta do saco da hérnia sem reforço em malha, o que normalmente é necessário em hérnias diretas adultas devido à fraqueza da parede posterior. A incidência de encarceramento em hérnias não reparadas foi relatada como aproximadamente 7% entre todos os pacientes pediátricos, subindo para 11% em bebês prematuros. ³ Essa abordagem elimina efetivamente o risco de encarceramento intestinal ou gonadal durante a infância e até o início da vida adulta. ⁴

Este relatório descreve o caso de uma menina de 4 anos que apresentou uma massa saliente na região inguinal esquerda, que havia sido observada pela primeira vez aproximadamente uma semana antes de sua visita inicial ao nosso hospital. Segundo sua mãe, a massa inicialmente era difícil de reduzir, mas desaparecia espontaneamente quando o paciente estava em posição deitada. Desde então, o volume era observado diariamente, o que levou sua mãe a consultar uma clínica local. Lá, suspeitou-se de uma hérnia inguinal, e o paciente foi posteriormente encaminhado ao nosso hospital para avaliação adicional.

Os sintomas não haviam avançado para a prisão, e o paciente não apresentava sinais de dor ou desconforto gastrointestinal no momento do encaminhamento.

No exame físico, uma massa saliente foi observada de forma proeminente na região inguinal esquerda enquanto o paciente estava em pé, enquanto nenhum achado anormais foi observado no lado contralateral. A massa diminuiu espontaneamente quando o paciente assumiu a posição supina, compatível com uma hérnia redutível.

Esses achados foram suficientes para estabelecer o diagnóstico clínico de hérnia inguinal, de acordo com a prática cirúrgica pediátrica padrão.

Embora o diagnóstico de hérnia inguinal seja principalmente clínico, a ultrassonografia confirmou o diagnóstico de hérnia inguinal indireta esquerda, revelando a protrusão do omento maior por meio de uma VPP, que foi reduzível com pressão suave. Nenhuma hérnia contralateral foi detectada no exame.

Em nossa instituição, o ultrassom é rotineiramente usado como uma ferramenta suplementar para visualizar o conteúdo herniado e fornecer segurança diagnóstica em casos onde achados externos são sutis, reconhecendo plenamente que o exame clínico sozinho geralmente é suficiente para o diagnóstico.

Em pacientes pediátricos, hérnias inguinais geralmente não se resolvem espontaneamente e tendem a aumentar com o tempo. A massa saliente frequentemente se torna mais perceptível e aumenta de tamanho com o aumento da pressão intraabdominal (por exemplo, choro, tosse, esforço ou defecação). ⁵ Há também o risco de encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniado, o que requer intervenção cirúrgica após o diagnóstico. ³

Após o reparo cirúrgico, as hérnias inguinais pediátricas geralmente apresentam um excelente prognóstico. As taxas de recidiva são baixas, tipicamente inferiores a 2%, e complicações pós-operatórias, como infecção ou hematoma, são geralmente incomuns na região inguinal. ^3,5 Infecções umbilicais no sítio do porto podem ocorrer com mais frequência em reparos laparoscópicos, embora geralmente sejam leves e autolimitadas.

A maioria das crianças consegue retomar as atividades normais em até uma semana. O fechamento cirúrgico adequado previne efetivamente recidiva, encarceramento e comprometimento funcional a longo prazo.

Esses princípios se aplicam independentemente de o reparo ser realizado por técnica aberta ou laparoscópica, pois ambas as abordagens visam eliminar o risco de encarceramento durante a infância.

O reparo cirúrgico, chamado de herniorrafia, é caracterizado por alta ligadura do saco da hérnia ao nível do anel inguinal interno. As principais abordagens cirúrgicas incluem:⁵

• Herniorrafia Inguinal Aberta: Essa abordagem tradicional é segura e altamente eficaz. Envolve uma pequena incisão na virilha, dissecação da bolsa da hérnia e ligadura alta. O reparo aberto continua sendo uma técnica amplamente praticada mundialmente e é considerado a abordagem padrão em muitos centros devido à sua confiabilidade, custo-benefício e excelentes resultados.
• Fechamento Extraperitoneal Percutâneo Laparoscópico (LPEC): Esta técnica minimamente invasiva utiliza uma câmera laparoscópica e um sistema de agulhas percutâneas para alcançar alta ligadura do saco herniano. A laparoscopia também permite a inspeção direta do anel interno contralateral, o que pode ser útil em pacientes com risco de doença bilateral.

A decisão de tratar cirurgicamente as hérnias inguinais pediátricas baseia-se em dois fatos cruciais: a hérnia não se resolve espontaneamente e existe um risco sério e persistente de encarceramento. A prisão constitui uma emergência cirúrgica aguda, pois apresenta consistentemente risco de lesão isquêmica no conteúdo herniado, especialmente no intestino. Em pacientes do sexo feminino, o saco hernial frequentemente contém órgãos reprodutivos como o ovário ou a trompa de Falópio, e o encarceramento prolongado pode levar a torção, comprometimento vascular e danos irreversíveis. ⁶ Portanto, o reparo eletivo é recomendado imediatamente após o diagnóstico para eliminar esses riscos.

A hérnia inguinal é uma condição comum em cirurgia pediátrica, ocorrendo em aproximadamente 5% de todos os recém-nascidos e em quase 10% dos recém-nascidos prematuros. ⁷ Tradicionalmente, a reparação da hérnia inguinal é realizada usando a técnica aberta padrão por meio de uma incisão na dobra inguinal. No entanto, estudos recentes relataram várias vantagens do reparo laparoscópico em crianças, incluindo visualização aprimorada, dissecação mínima, taxas de recorrência comparáveis, redução do risco de hérnia metacrônica e melhorias nos desfechos estéticos. ⁸ Ainda assim, o reparo aberto continua sendo uma abordagem amplamente aceita, segura e econômica, que continua a gerar excelentes resultados a longo prazo.

A taxa de detecção de PPV contralateral durante o LPEC varia de 20 a 60%. ⁹ Embora nem todos os PPVs assintomáticos evoluam para hérnias clinicamente aparentes, estudos anteriores sugeriram que o PPV persistente pode contribuir tanto para o desenvolvimento metacrônico quanto para o desenvolvimento futuro de hérnia. ^10–12 A hérnia metacrônica aparece menos frequente após a LPEC, em parte porque a VPP contralateral pode ser tratada simultaneamente. ¹¹ Em pacientes do sexo feminino, isso pode ser realizado com relativa facilidade técnica devido às estruturas limitadas que exigem preservação; por isso, rotineiramente avaliamos e reparamos o lado contralateral em meninas que estão passando pelo LPEC em nossa instituição. Isso representa uma das vantagens práticas da abordagem laparoscópica em comparação com o reparo aberto. Em contraste, a LPEC em meninos requer uma preservação cuidadosa dos vasos espermáticos e dos ductos deferentes, embora o procedimento possa ser realizado com segurança e com a devida atenção. Detalhes da técnica específica por sexo para pacientes do sexo masculino serão apresentados em um relatório separado.

A principal complicação da reparação da hérnia inguinal é a recidiva. Fatores que contribuem para a recorrência incluem falha em alcançar a ligadura alta do saco da hérnia no anel ^{interno, trauma} cirúrgico que resultou em lesão no assoalho do canal inguinal, fechamento insuficiente do anel interno e hematoma pós-operatório ou infecção da ferida. ¹⁴ Meta-análises baseadas em ensaios clínicos randomizados, no entanto, mostraram que as taxas de recorrência são comparáveis entre reparos laparoscópicos e abertos. ^15,16 O avanço cuidadoso da agulha no espaço pré-peritoneal e garantir que apenas o peritônio esteja incluído na sutura são essenciais para reduzir o risco de recidiva. Se o peritônio for penetrado inadvertidamente, a agulha deve ser redirecionada para o plano correto para evitar expor a sutura intraperitonealmente. Suturas não absorvíveis, como o Ethibond, são comumente empregadas para reduzir ainda mais o risco de recidiva.

Essas vantagens devem ser consideradas no contexto da experiência institucional, e tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas permanecem opções válidas e eficazes. A escolha da técnica deve, portanto, ser guiada pela expertise institucional, preferência do cirurgião e fatores do paciente. Em nossa prática, a experiência acumulada fez com que a LPEC se tornasse a técnica rotineira para reparo de hérnia inguinal pediátrica tanto em meninos quanto em meninas.

Para esse procedimento, um dispositivo especializado conhecido como Lapa-Her-Closure (abreviação de fechamento laparoscópico de hérnia) é utilizado no Japão (Figura 1). O dispositivo facilita o controle do looping e a recuperação da sutura. Em pacientes do sexo feminino, a rotação da ponta da agulha — no sentido horário à direita e anti-horário à esquerda — cria um plano de dissecação mais largo, evitando lesões nos vasos ilíacos externos e guiando a agulha em direção ao ligamento redondo. Em condições ideais, todo o procedimento pode ser concluído em aproximadamente 20 minutos, desde a incisão da pele até o fechamento.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografia cortesia da Hakko Medical Co., Ltd., Japão).

A LPEC é normalmente realizada como cirurgia diurna, com a maioria dos pacientes recebendo alta no mesmo dia da operação. A avaliação pós-operatória da ferida é realizada em uma clínica ambulatorial aproximadamente uma semana após a cirurgia. A incisão é coberta com um curativo impermeável, permitindo que os pacientes tomem banho; no entanto, a imersão da ferida em água é proibida até a consulta de acompanhamento. Se a cicatrização da ferida for satisfatória no momento da avaliação, os pacientes podem retomar as atividades diárias normais; No entanto, tensão excessiva ou estresse direto na ferida deve ser evitada por aproximadamente um mês.

Em conclusão, tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas — incluindo LPEC — representam técnicas eficazes e confiáveis para a reparação da hérnia inguinal pediátrica. O LPEC oferece uma alternativa minimamente invasiva com vantagens específicas, enquanto o reparo aberto continua sendo uma opção excelente e bem estabelecida.

• Agulha calibre 18
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tóquio, Japão): um suporte de ligadura composto por um tubo externo (agulha 19-G) com uma lâmina de corte, através do qual uma haste (agulha 17-G) desliza na ponta com um fio em laço que pode prender e liberar materiais de sutura.
• Porta de 2 mm
• Porta de 5 mm
• Laparoscópio de 5 mm e 30 graus
• Pinças laparoscópicas de 2 mm
• Sutura não absorvível 2-0 (por exemplo, Ethibond)
• Sutura absorvível 3-0 (por exemplo, Vicryl)
• Monofilamento absorvível 5-0 (por exemplo, PDS)
  

Nada a revelar.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia seja filmada e estavam cientes de que informações e imagens seriam publicadas online.

Gostaria de expressar minha sincera gratidão ao engenheiro médico Akihito Inoue por sua ajuda e cooperação inestimáveis durante todo o processo de filmagem.

Também sou profundamente grata às enfermeiras da sala de cirurgia Yuina Morimoto e Miki Hachitani pelo apoio dedicado durante o procedimento cirúrgico.