소아 여성의 서혜 탈장에 대한 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)

소아 서혜부 탈장은 간접 질환으로, 지속적인 질 돌출부(PPV)로 인해 발생합니다. 이 탈장들은 자연적으로 치유되지 않으며 심각하고 지속적인 투옥 위험을 동반합니다. 따라서 수감 위험을 최소화하기 위해 진단 직후 수술적 수리가 일반적으로 권장됩니다.

이 보고서는 4세 소녀가 대대망막을 포함하는 축소 가능한 좌측 서혜부 탈장을 가진 사례를 상세히 다룹니다. 치료 옵션으로는 표준 개방 서타구니 탈장술 또는 최소 침습 복강경 경피적 복막외 폐쇄술(LPEC)이 있습니다.

개방 수리는 여전히 널리 인정받고 안전하고 비용 효율적인 방법으로, 우수한 미용 효과를 가지고 있어 신뢰할 수 있는 표준 기법으로 계속 사용되고 있습니다. LPEC는 향상된 시각화, 우수한 미용 결과, 그리고 같은 시술 중에 반대쪽 PPV를 식별하고 수리할 수 있는 능력을 제공하여 특히 기술적으로 직관적인 여성의 중시성 탈장 위험을 줄여줍니다. 쌓인 경험과 꾸준히 긍정적인 결과를 바탕으로, 소아 서혜부 탈장 수술에 있어 저희의 일상적인 접근법이 되었습니다.

LPEC 기법은 특수 장치인 Lapa-Her-Closure를 사용합니다. 이 시술의 성공은 특히 여성 환자에서 몇 가지 핵심 기술적 단계에 달려 있습니다:

• 바늘 회전: 바늘 끝의 회전이 가장 중요한 단계로, 오른쪽은 시계 방향, 왼쪽은 반시계 방향으로 회전합니다. 이 회전은 더 넓은 박리면을 만들어 복강 전공을 원활하게 통과할 수 있게 합니다.
• 혈관 보존: 회전과 신중한 전진은 바늘을 자궁의 둥근 인대 쪽으로 향하게 하여 외장골 혈관 후방 손상을 방지하는 것을 목표로 합니다.
• 정밀 결찰: 복막 전지방이나 근육 등 인접 구조를 제외하고 봉합선에 의해 복막만 둘러싸여 단단하고 효과적인 높은 결찰을 달성하세요.

LPEC는 적절한 폐쇄와 우수한 장기 예후를 보장하는 기본적이고 안전하며 효과적인 기법입니다.

소아외과; 소아 서혜부 탈장; 여성; LPEC, 라파-허-클로저.

성인 인구의 서혜부 탈장과 달리, 어린이의 서혜부 탈장의 최대 99%는 간접적으로 발생하며, 이는 질기 개성 돌출부(PPV)에 의해 발생합니다. ¹ 배아 발달 중에 복막의 돌출부인 '진기돌기(processus vaginalis)'가 구부를 따라 형성되며, 암컷의 경우 둥근 인대와 함께 형성됩니다. 이 구조가 완전히 파괴되지 않으면 PPV로 남아 있으며, 이는 자궁의 둥근 인대 옆 서혜관 내에 존재합니다. ² 따라서 소아 서혜부 탈장의 최종 수리는 일반적으로 성인 직접 탈장에서 후벽 약화로 인해 필요로 하는 메쉬 보강 없이 탈장낭의 높은 결속을 통해 이루어집니다. 미수술된 탈장에 대한 투옥 발생률은 모든 소아 환자에서 약 7%로 보고되었으며, 조산아에서는 11%로 증가했습니다. ³ 이 접근법은 아동기부터 성인 초기 생전까지 장 또는 생식샘 감금 위험을 효과적으로 제거합니다. ⁴

이 보고서는 4세 소녀가 왼쪽 서혜부 부위에 돌출된 혹이 발견된 사례를 설명합니다. 이 종양은 병원 처음 방문하기 약 일주일 전에 처음 발견되었습니다. 어머니에 따르면, 처음에는 종양을 줄이는 것이 어려웠으나 환자가 누운 상태일 때 자연스럽게 사라졌다고 합니다. 그 이후로 이 돌출부는 매일 관찰되었고, 어머니는 지역 클리닉을 방문하게 되었다. 그곳에서 서혜부 탈장이 의심되었고, 환자는 추가 평가를 위해 우리 병원으로 의뢰되었습니다.

증상은 수감으로 진행되지 않았으며, 의뢰 당시 환자는 통증이나 위장 장애의 징후를 보이지 않았습니다.

신체 검사에서 환자가 서 있는 상태에서 왼쪽 서혜부 부위에 돌출된 종괴가 두드러지게 관찰되었으나, 반대쪽에서는 이상 소견이 없었습니다. 환자가 누운 자세를 취하면 종양이 자연스럽게 줄어들었으며, 이는 축소 탈장과 일치합니다.

이러한 소견은 표준 소아 외과 관행에 따라 서혜부 탈장의 임상 진단을 확립하기에 충분했습니다.

서혜부 탈장의 진단은 주로 임상적이지만, 초음파 검사를 통해 좌측 간접 서혜부 탈장이 확인되었으며, PPV를 통해 대대망막이 돌출되어 부드러운 압박으로 줄일 수 있었습니다. 검진 검사에서 반대쪽 탈장은 발견되지 않았습니다.

우리 기관에서는 초음파가 탈출된 내용물을 시각화하고, 외부 소견이 미묘할 때 진단적 안심을 제공하는 보조 도구로 일상적으로 사용되며, 임상 검사만으로도 일반적으로 진단에 충분하다는 점을 충분히 인정합니다.

소아 환자의 서혜부 탈장은 일반적으로 자연스럽게 해결되지 않고 시간이 지남에 따라 커지는 경향이 있습니다. 돌출된 덩어리는 복압이 증가할수록 더 눈에 띄고 크기가 커지는 경우가 많습니다(예: 울기, 기침, 힘주, 배변). ⁵ 탈출된 내용물이 갇히거나 목이 조르는 위험도 있어 진단 후 외과적 개입이 필요합니다. ³

수술 후 소아 서혜부 탈장은 일반적으로 매우 좋은 예후를 보입니다. 재발률은 낮아 보통 2% 미만이며, 감염이나 혈종과 같은 수술 후 합병증은 서혜부 부위에서 드문 편입니다. ^3,5 탯줄 항구 감염은 복강경 수리 시 더 자주 발생할 수 있으나, 보통 경미하고 자기한정적입니다.

대부분의 아이들은 일주일 이내에 정상적인 활동을 재개할 수 있습니다. 적절한 수술 폐쇄는 재발, 투옥, 장기적인 기능 장애를 효과적으로 예방합니다.

이 원칙들은 개복술이든 복강경 수술이든 수리 시술을 시행하는지에 관계없이 적용되며, 두 방법 모두 아동 수감 위험을 제거하는 것을 목표로 합니다.

수술 수리는 탈장하피(herniorrhaphy)라고 하며, 내부 서혜부 고리 수준에서 탈장낭의 높은 결합이 특징입니다. 주요 수술적 접근법은 다음과 같습니다:⁵

• 개방 서혜부 탈장술: 이 전통적인 방법은 안전하고 매우 효과적입니다. 이 과정은 사타구니에 작은 절개를 하고, 탈장낭을 해리하며, 고결직을 포함합니다. 개방 수리는 전 세계적으로 널리 시행되는 기법이며, 신뢰성, 비용 효율성, 우수한 결과 덕분에 많은 센터에서 표준 접근법으로 간주됩니다.
• 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC): 이 최소 침습 기법은 복강경 카메라와 경피적 바늘 시스템을 사용하여 탈장낭의 높은 결찰을 달성합니다. 복강경 수술은 또한 양측 질환 위험이 있는 환자에게 반대쪽 내부 링을 직접 검사할 수 있게 합니다.

소아 서혜부 탈장을 외과적으로 관리하기로 한 결정은 두 가지 중요한 사실에 근거합니다: 탈장이 자연적으로 해결되지 않을 것이고, 심각하고 지속적인 입원 위험이 있다는 점입니다. 수감은 특히 장을 포함한 탈출물에 허혈성 손상을 지속적으로 초래하기 때문에 급성 외과적 응급 상황에 해당합니다. 여성 환자의 경우 탈장낭에는 난소나 나팔관과 같은 생식 기관이 포함되어 있으며, 장기간 감금되면 염전, 혈관 손상, 돌이킬 수 없는 손상이 발생할 수 있습니다. ^따라서 이러한 위험을 제거하기 위해 진단 후 신속히 선택적 수술을 권장합니다.

서혜부 탈장은 소아 수술에서 흔한 질환으로, 신생아의 약 5%, 조산아의 약 10%에서 발생합니다. ^전통 적으로 서혜부 탈장 수술은 서혜부 주름 절개를 통한 표준 개방 기법을 사용하여 시행되어 왔습니다. 그러나 최근 연구들은 소아에서 복강경 수술이 시각 향상, 최소한의 박리, 유사한 재발률, 중시선 탈장 위험 감소, 미용 결과 개선 등 여러 이점을 보고했습니다. ^그 럼에도 불구하고 개방 수리는 여전히 널리 받아들여지고 안전하며 비용 효율적인 접근법으로, 장기적으로 우수한 결과를 계속 이끌어내고 있습니다.

LPEC 중 반대쪽 PPV 검출률은 20–60% 사이입니다. ⁹ 모든 무증상 PPV가 임상적으로 명백한 탈장으로 진행되는 것은 아니지만, 이전 연구들은 지속적인 PPV가 중시성 또는 미래 탈장 발달에 기여할 수 있음을 시사했습니다. ^10–12 LPEC 이후 메타크루스 탈장은 반대쪽 PPV를 동시에 다룰 수 있기 때문에 덜 흔하게 나타납니다. ¹¹ 여성 환자의 경우, 보존해야 할 구조물이 제한적이기 때문에 기술적으로 비교적 쉽게 수행할 수 있습니다; 따라서 저희 기관에서 LPEC를 받는 여학생들의 반대쪽 부위를 정기적으로 평가하고 수리합니다. 이는 개복 수술과 비교했을 때 복강경 접근법의 실질적인 장점 중 하나입니다. 반면, 소아의 LPEC는 정자혈관과 정관의 신중한 보존이 필요하지만, 적절한 주의를 기울이면 안전하게 시행할 수 있습니다. 남성 환자를 위한 성별 특이적 기법에 대한 자세한 내용은 별도의 보고서에서 제시될 예정입니다.

서혜부 탈장 수술의 주요 합병증은 재발입니다. 재발에 기여하는 요인^{으로는 내} 링 탈장낭의 높은 결찰 실패, 서혜관 바닥 손상으로 인한 수술 외상, 내부 고리의 불충분한 봉합, 그리고 수술 후 혈종 또는 상처 감염이 있습니다. 그러나 무작위 대조 시험을 기반으로 한 ¹⁴ 개의 메타분석에서는 복강경 수술과 개복 수술의 재발률이 유사하다는 것을 보여주었습니다. ^15,16 바늘을 복막 전부 공간에서 조심스럽게 전진시키고 봉합사에 복막만 포함되도록 하는 것이 재발 위험을 줄이기 위해 필수적입니다. 복막이 실수로 침투될 경우, 봉합사가 복강 내에서 노출되지 않도록 바늘을 올바른 평면으로 돌려야 합니다. 재발 위험을 더욱 줄이기 위해 에티본과 같은 비흡수성 봉합사가 흔히 사용됩니다.

이러한 장점은 기관 경험의 맥락에서 고려되어야 하며, 개방 및 복강경 접근법 모두 유효하고 효과적인 선택지로 남아 있습니다. 따라서 기법 선택은 기관의 전문성, 외과의사의 선호도, 환자 요인에 따라 결정되어야 합니다. 저희 진료 과정에서 쌓인 경험을 바탕으로 LPEC는 남녀 모두의 소아 서혜부 탈장 수술에 일상적인 기법이 되었습니다.

이 시술을 위해 일본에서는 Lapa-Her-Closure(복강경 탈장 폐쇄술의 약자)라는 특수 장치가 사용됩니다(그림 1). 이 장치는 봉합사의 통제된 루프 형성과 회수를 가능하게 합니다. 여성 환자의 경우, 바늘 끝을 오른쪽은 시계 방향, 왼쪽은 반시계 방향으로 회전시키면 더 넓은 박리면이 형성되면서 외장골혈관 손상을 피하고 바늘을 둥근 인대 쪽으로 유도합니다. 최적의 조건에서는 피부 절개부터 닫힘까지 약 20분 이내에 전체 시술을 완료할 수 있습니다.

그림 1. 라파허클로저 (사진 제공: 일본 학코메디컬 주식회사).

LPEC는 일반적으로 당일 수술로 시행되며, 대부분의 환자는 수술 당일에 퇴원합니다. 수술 후 상처 평가는 수술 후 약 일주일 후 외래 클리닉에서 진행됩니다. 절개 부위는 방수 드레싱으로 덮여 있어 환자가 샤워할 수 있습니다; 다만, 후속 진료 전까지는 상처를 물에 담그는 행위가 금지되어 있습니다. 평가 시점에 상처 치유가 만족스럽게 이루어지면 환자는 정상적인 일상 활동을 재개할 수 있습니다; 하지만 약 한 달 동안은 상처에 과도한 긴장이나 직접적인 스트레스를 가하지 않도록 해야 합니다.

결론적으로, LPEC를 포함한 개복 및 복강경 접근법 모두 소아 서혜부 탈장 수리에 효과적이고 신뢰할 수 있는 기법을 제공합니다. LPEC는 특정 장점을 가진 최소 침습적 대안을 제공하며, 개방 수술은 여전히 훌륭하고 확립된 선택지입니다.

• 18게이지 바늘
• Lapa-Her-Closure(학코 주식회사 의료기기 부문, 도쿄, 일본): 절단면이 있는 외부 튜브(19-G 둔한 바늘)로 구성된 결찰 캐리어이며, 그 끝에 막대(17-G 바늘)가 미끄러지듯 들어가 루프 와이어가 있어 봉합 재료를 걸고 풀어줍니다.
• 2mm 포트
• 5mm 포트
• 5mm, 30도 복강경
• 2mm 복강경 겸자
• 2-0 비흡수성 봉합사(예: 에티본드)
• 3-0 흡수성 봉합사(예: 비크릴)
• 5-0 흡수성 단필라멘트 (예: PDS)
  

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자의 부모님은 수술 촬영에 대해 충분한 정보를 제공하셨으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있었습니다.

촬영 과정에서 귀중한 도움과 협조를 보여준 의료공학자 이노우에 아키히토에게 진심으로 감사드립니다.

수술 과정에서 헌신적으로 지원해 주신 수술실 간호사 모리모토 유이나 씨와 하시타니 미키 씨에게도 깊이 감사드립니다.