小児女性の鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下皮外腹膜閉鎖術(LPEC)

小児鼠径ヘルニアは間接的であり、持続性膣突起(PPV)によって引き起こされます。これらのヘルニアは自然治癒せず、深刻かつ持続的な収容リスクを伴います。そのため、入院リスクを最小限に抑えるために、診断直後に手術修復が推奨されることが多いです。

この報告書は、大網を含む縮小可能な左鼠径ヘルニアを持つ4歳の女児の詳細を紹介しています。治療法には、標準的な開放性鼠径ヘルニアヘルヘルフィまたは低侵襲腹腔鏡経皮外腹膜閉鎖術(LPEC)が含まれます。

オープンリペアは依然として広く受け入れられ、安全かつコスト効率の高い方法であり、優れた美容効果を持つため、信頼できる標準技術として機能し続けています。LPECは視覚化の向上、優れた美容効果、そして同じ手術中に対側のPPVを特定し修復する能力を提供し、特に技術的に単純な技術を持つ女性において、転時ヘルニアのリスクを減らします。累積された経験と一貫して良好な結果を経て、小児鼠径ヘルニア修復の標準的な治療法となっています。

LPEC技術は、ラパ・ハー・クロージャーという特殊な装置を利用しています。この手術の成功は、特に女性患者においていくつかの重要な技術的ステップに依存しています。

• 針の回転:針先端の回転が最も重要なステップで、右側は時計回り、左側は反時計回りです。この回転により、より広い解剖面が生まれ、腹膜前腔の円滑な進行が可能になります。
• 血管保存:回転と慎重な前進により、外腸骨血管の後方損傷を防ぎつつ、針を子宮の円靭帯に向かって内側に向けます。
• 正確な結紮:腹膜だけが縫合糸で囲まれ、腹膜前脂肪や筋肉などの隣接構造を除き、しっかりと効果的な高結紮を実現します。

LPECは、適切な閉鎖と優れた長期予後を保証する基本的で安全かつ効果的な技術です。

小児外科、小児鼠径ヘルニア;女性;LPEC、ラパ・ハー・クロージャー。

成人の鼠径ヘルニアとは異なり、小児の鼠径ヘルニアの最大99%は間接性であり、膣突起(PPV)によるものです。¹ 胚発生の過程で、腹膜の突起である膣突起(processus vaginalis)がガベルナキュラムに沿って形成され、雌の円靭帯に伴います。この構造が消滅しなければ、PPVとして残り、子宮の円靭帯に隣接する鼠径管内に存在します。^{したがって} 、小児鼠径ヘルニアの決定的な修復は、通常、成人の直接ヘルニアで後壁の弱さのために必要なメッシュ補強なしのヘルニア嚢の高い結紮によって行われます。未修復ヘルニアの収容率は、全小児患者で約7%と報告されており、早産児では11%に上昇しています。³ このアプローチは、幼少期から成人初期にかけて腸や性腺収容のリスクを効果的に排除します。⁴

本報告書は、左鼠径部に膨隆が現れ、初回入院の約1週間前に初めて確認された4歳の女児の症例を説明しています。母親によると、その腫瘤は当初は小さくなっていなかったが、患者が仰向けになっている間に自然に消えたという。それ以来、膨らみは毎日のように観察され、母親は地元のクリニックに相談することになりました。そこで鼠径ヘルニアが疑われ、患者はその後、さらなる評価のため当院に紹介されました。

症状は収監に至っておらず、紹介時には痛みや消化器系の不調の兆候は見られませんでした。

身体検査では、患者が立っている状態で左側鼠径部に突出した腫瘤が認められたが、対側には異常は認められなかった。患者が仰向けになると腫瘤は自然に減少し、縮小可能なヘルニアと一致しました。

これらの所見は標準的な小児外科手術の実践に従い、鼠径ヘルニアの臨床診断を確立するのに十分でした。

鼠径ヘルニアの診断は主に臨床的ですが、超音波検査により左側間接鼠径ヘルニアの診断が確認され、PPV検査により大網の突出が確認されました。これは穏やかな圧迫で縮小可能でした。スクリーニングでは対側ヘルニアは検出されませんでした。

私たちの施設では、超音波検査はヘルニア内容物を可視化する補助的なツールとして日常的に使われており、外部の所見が微妙な場合には診断の安心感を提供します。ただし、臨床検査だけで診断に十分なことを十分に認識しています。

小児患者では鼠径ヘルニアは一般的に自然に治癒せず、時間とともに大きくなる傾向があります。膨らんだ腫瘤は腹内圧(例:泣き声、咳、力む、排便など)が上がるとより目立ち、大きくなります。⁵ ヘルニア内容物の拘束や絞殺のリスクもあり、診断後は外科的介入が必要です。³

手術修復後、小児鼠径ヘルニアは一般的に良好な予後を示します。再発率は低く、通常2%未満であり、術後の合併症(感染や血腫など)は鼠径部では一般的にまれです。^3.5 臍帯ポート感染は腹腔鏡修復でより頻繁に発生することがありますが、通常は軽度で自己限定的です。

ほとんどの子どもは1週間以内に通常の活動を再開できます。適切な手術クロージングは再発、収監、長期的な機能障害を効果的に防ぎます。

これらの原則は、開腹手術でも腹腔鏡手術でも、どちらの方法も子どもの収監リスクを排除することを目指しているため、適用されます。

外科的修復はヘルニアラフィと呼ばれ、内鼠径輪のレベルでヘルニア嚢の高い結紮が特徴です。主な外科的アプローチには以下のものがあります:⁵

• 開放式鼠径ヘルニアヘルヘルフィ:この伝統的な方法は安全で非常に効果的です。鼠径部に小さな切開、ヘルニア嚢の剥離、そして高靭帯を含みます。オープンリペアは現在も世界中で広く行われており、その信頼性、費用対効果、優れた結果から多くの施設で標準的なアプローチとされています。
• 腹腔鏡下皮外閉鎖術(LPEC):この低侵襲技術は、腹腔鏡カメラと経皮的針システムを用いてヘルニア嚢の高い結紮を実現します。腹腔鏡鏡下鏡検査も可能で、両側疾患のリスクのある患者に有用です。

小児鼠径ヘルニアの外科的管理を決定する決定は、2つの重要な事実に基づいています。ヘルニアは自然に治癒しないこと、そして深刻かつ持続的な収容リスクがあることです。収監は急性外科的緊急事態であり、特に腸のヘルニア内容物に虚血性損傷のリスクを常に伴います。女性患者では、ヘルニア嚢に卵巣や卵管などの生殖器官が含まれていることが多く、長期間の拘束は捻転、血管の機能不全、不可逆的な損傷を引き起こすことがあります。⁶ したがって、これらのリスクを排除するために、診断直後に選択的修復が推奨されます。

鼠径ヘルニアは小児外科でよく見られる疾患で、全新生児の約5%、早産児の約10%に発症します。⁷ 伝統的に、鼠径ヘルニア修復術は標準的な開放法で鼠径部の溝切開術を用いて行われてきました。しかし、最近の研究では、小児における腹腔鏡修復には、視覚化の強化、最小限の解離、同等の再発率、転時ヘルニアのリスク低減、美容的な転帰の改善など、いくつかの利点が報告されています。^それでも なお、オープンリペアは広く受け入れられ、安全かつ費用対効果の高いアプローチであり、優れた長期的な結果をもたらし続けています。

LPEC中の対側PPV検出率は20〜60%の範囲です。⁹ すべての無症状のPPVが臨床的に明らかなヘルニアに進行するわけではありませんが、過去の研究では持続的なPPVが後期ヘルニアまたは将来のヘルニア発症に寄与する可能性が示唆されています。^10–12 LPEC以降、異時ヘルニアの発生頻度は減少しますが、これは対側のPPVを同時に治療できることが一因です。¹¹ 女性患者の場合、保存が必要な構造が限られているため、比較的技術的に容易に実施できます。そのため、当施設ではLPECを受ける少女の反対側を定期的に評価し修復しています。これは開腹修復と比べて腹腔鏡手術の実用的な利点の一つを表しています。一方、男児のLPECは精管と精管の慎重な保存が必要ですが、適切な注意を払えば安全に行うことができます。男性患者に対する性別特異的技術の詳細は別の報告書で示されます。

鼠径ヘルニア修復の主な合併症は再発です。再発の要因には、内環におけるヘルニア嚢の高い結紮^不良、鼠 径管底損傷による手術外傷、内環の閉鎖不全、術後の血腫または創傷感染などが含まれます。しかし、ランダム化比較試験に基づく¹⁴ のメタアナリシスでは、腹腔鏡修復と開腹修復の再発率が同等であることが示されています。^15,16 針を腹膜前腔内で慎重に前進させ、縫合に腹膜のみを含めることが再発リスクを減らすために不可欠です。腹膜が誤って貫通された場合は、縫合糸が腹膜内で露出しないように針を正しい面に向け直す必要があります。再発リスクをさらに低減するために、エチボンドのような吸収性の縫合糸が一般的に用いられます。

これらの利点は機関の経験の文脈で考慮されるべきであり、オープンアプローチと腹腔鏡的アプローチの両方が有効かつ効果的な選択肢として残っています。したがって、技術の選択は機関の専門知識、外科医の好み、患者要因に基づいて導かれるべきです。当院の診療では、累積した経験によりLPECは男女両方の小児鼠径ヘルニア修復の標準技術となっています。

この手術には、日本ではラパハークロージャー(腹腔鏡ヘルニア閉鎖の略)と呼ばれる特殊な装置が使用されます(図1)。この装置は、縫合糸の制御されたループと回収を促進します。女性患者では、針先端を右は時計回り、左は反時計回りに回転させることで、外腸骨血管の損傷を防ぎ、針を円靭帯に向かって導きながら、より広い剥離面を作り出します。最適な条件下では、皮膚切開から閉鎖まで約20分以内に全手術を完了できます。

図1。 ラパ・ハー・クロージャー(写真提供:八甲医療株式会社、日本)。

LPECは通常、日帰り手術として行われ、ほとんどの患者は手術当日に退院します。術後創傷評価は、手術後約1週間後に外来クリニックで行われます。切開部は防水ドレッシングで覆われており、患者はシャワーを浴びることができます。ただし、再診までは傷口を水に浸すことは禁止されています。評価時点で創傷治癒が満足であれば、患者は通常の日常生活を再開できます。ただし、過度な緊張や創傷への直接的なストレスは約1か月間避けるべきです。

結論として、開腹鏡および腹腔鏡的アプローチ(LPECを含む)は、小児鼠径ヘルニア修復において効果的かつ信頼性の高い技術を示しています。LPECは低侵襲の代替手段であり、特定の利点がありますが、開腹修復は依然として優れた確立された選択肢です。

• 18ゲージの針
• Lapa-Her-Closure(八ッコ株式会社医療機器部門、東京、日本):外側のチューブ(19G鈍針)と切断刃からなる結びつきキャリアで、その先端に17Gの針を通る棒がループワイヤーで縫合材を引っ込めたり外したりできます。
• 2mmポート
• 5mmポート
• 5mm、30度腹腔鏡
• 2mm腹腔鏡下ピンセット
• 2-0非吸収性縫合糸(例:エシボンド)
• 3-0吸収性縫合(例:Vicryl)
• 5-0吸収性モノフィラメント(例:PDS)
  

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。

撮影過程を通じてかけがえのないご協力とご協力をいただいた医療技術者の井上明仁氏に心より感謝申し上げます。

手術中に献身的に支えてくださった手術室の看護師、森本由伊奈さんと八谷美紀さんにも深く感謝しています。