Chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC) per un'ernia inguinale in una donna pediatrica

Le ernie inguinali pediatriche sono indirette, derivanti da un persistente processo vaginale patentato (PPV). Queste ernie non guariscono spontaneamente e comportano un rischio serio e persistente di incarcerazione. Di conseguenza, la riparazione chirurgica è solitamente consigliata poco dopo la diagnosi per minimizzare il rischio di reclusione.

Questo rapporto descrive una bambina di 4 anni con un'ernia inguinale sinistra riducibile contenente l'omento maggiore. Le opzioni di trattamento includono l'erniorrafia inguinale aperta standard o la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica minimamente invasiva (LPEC).

La riparazione aperta rimane un approccio ampiamente accettato, sicuro ed economico con eccellenti risultati estetici, e quindi continua a servire come una tecnica standard affidabile. LPEC offre una visualizzazione migliorata, risultati estetici superiori e la capacità di identificare e riparare la PPV controlaterale durante la stessa procedura, riducendo così il rischio di ernia metacrona — in particolare nelle ragazze, dove la tecnica è tecnicamente semplice. Basandosi sull'esperienza accumulata e sui risultati costantemente favorevoli, è diventato il nostro approccio abituale per la riparazione dell'ernia inguinale pediatrica.

La tecnica LPEC utilizza un dispositivo specializzato, il Lapa-Her-Closure. Il successo di questa procedura dipende da diversi passaggi tecnici chiave, in particolare nelle pazienti femminili:

• Rotazione dell'ago: La rotazione della punta dell'ago è il passaggio più critico—in senso orario a destra e antiorario a sinistra. Questa rotazione facilita un avanzamento fluido attraverso lo spazio preperitoneale creando un piano di dissezione più ampio.
• Conservazione dei vasi: La rotazione e l'avanzamento attento mirano a evitare lesioni ai vasi iliaci esterni posteriori, mentre l'ago viene indirizzato medialmente verso il legamento rotondo dell'utero.
• Legatura precisa: Assicurarsi che solo il peritoneo sia circondato dalla sutura, escludendo strutture adiacenti come grasso o muscolo preperitoneale, per ottenere una ligatura alta stretta ed efficace.

La LPEC è una tecnica fondamentale, sicura ed efficace che garantisce una corretta chiusura e un'eccellente prognosi a lungo termine.

Chirurgia pediatrica; ernia inguinale pediatrica; femmina; LPEC, Lapa-I-Chiusura.

A differenza delle ernie inguinali nella popolazione adulta, fino al 99% delle ernie inguinali nei bambini sono indirette, derivanti da un processo vaginale patentato (PPV). ¹ Durante lo sviluppo embrionale, una sporca del peritoneo, nota come processus vaginalis, si forma lungo il gubernacolo e accompagna il legamento rotondo nelle femmine. Se questa struttura non riesce a distruggersi, persiste come PPV, che risiede all'interno del canale inguinale accanto al legamento rotondo dell'utero. ² Di conseguenza, la riparazione definitiva delle ernie inguinali pediatriche avviene tramite una legatura alta del sacco erniaco senza rinforzo a rete, tipicamente richiesta nelle ernie dirette adulte a causa della debolezza della parete posteriore. L'incidenza di incarcerazione nelle ernie non riparate è stata segnalata come circa il 7% tra tutti i pazienti pediatrici, salendo all'11% nei neonati prematuri. ³ Questo approccio elimina efficacemente il rischio di incarcerazione intestinale o gonadale durante l'infanzia e nella prima età adulta. ⁴

Questo rapporto descrive il caso di una bambina di 4 anni che presentava una massa gonfia nella regione inguinale sinistra, che era stata notata per la prima volta circa una settimana prima della sua prima visita nel nostro ospedale. Secondo sua madre, la massa era inizialmente difficile da ridurre ma spariva spontaneamente quando il paziente era in posizione supina. Da allora, il rigonfiamento era stato osservato quotidianamente, spingendo sua madre a consultare una clinica locale. Lì si sospettò un'ernia inguinale e il paziente fu successivamente indirizzato al nostro ospedale per ulteriori valutazioni.

I sintomi non erano progrediti fino alla detenzione e il paziente non mostrava segni di dolore o disturbi gastrointestinali al momento del rinchio.

Durante l'esame fisico, è stata osservata in modo prominente una massa gonfia nella regione inguinale sinistra mentre il paziente era in piedi, mentre non sono stati osservati riscontri anomali sul lato controlaterale. La massa si riduceva spontaneamente quando il paziente assumeva la posizione supina, compatibile con un'ernia riducibile.

Questi risultati sono stati sufficienti per stabilire la diagnosi clinica di un'ernia inguinale, in conformità con la pratica chirurgica pediatrica standard.

Sebbene la diagnosi di ernia inguinale sia principalmente clinica, l'ecografia ha confermato la diagnosi di un'ernia inguinale indiretta sinistra, rivelando la protrusione dell'omento maggiore tramite una PPV, riducibile con una pressione leggera. Non è stata rilevata alcuna ernia controlaterale durante lo screening.

Nel nostro istituto, l'ecografia viene usata regolarmente come strumento supplementare per visualizzare il contenuto erniato e fornire rassicurazione diagnostica nei casi in cui i riscontri esterni siano sottili, riconoscendo pienamente che l'esame clinico da solo è generalmente sufficiente per la diagnosi.

Nei pazienti pediatrici, le ernie inguinali generalmente non si risolvono spontaneamente e tendono a ingrandirsi nel tempo. La massa sporgente spesso diventa più evidente e aumenta di dimensione con l'aumento della pressione intra-addominale (ad esempio, pianto, tosse, sforzo o defecazione). ⁵ Esiste anche il rischio di incarcerazione o strangolamento del contenuto erniato, che richiede interventi chirurgici una volta diagnosticata. ³

Dopo la riparazione chirurgica, le ernie inguinali pediatriche generalmente presentano una prognosi eccellente. I tassi di recidiva sono bassi, tipicamente inferiori al 2%, e le complicazioni post-operatorie, come infezioni o ematomi, sono generalmente rare nella regione inguinale. ^3,5 Le infezioni del sito del porto ombelicale possono verificarsi più frequentemente durante le riparazioni laparoscopiche, anche se di solito sono lievi e autolimitate.

La maggior parte dei bambini può riprendere le attività normali entro una settimana. Una corretta chiusura chirurgica previene efficacemente recidive, incarcerazione e compromissione funzionale a lungo termine.

Questi principi si applicano indipendentemente dal fatto che la riparazione venga eseguita con una tecnica aperta o laparoscopica, poiché entrambi gli approcci mirano a eliminare il rischio di incarcerazione durante l'infanzia.

La riparazione chirurgica, chiamata erniorrafia, è caratterizzata da una forte legatura del sacco ernico al livello dell'anello inguinale interno. Gli approcci chirurgici principali includono:⁵

• Erniorrafia Inguinale Aperta: Questo approccio tradizionale è sicuro ed altamente efficace. Comporta una piccola incisione nell'inguine, la dissezione della sacca ernia e una legatura alta. La riparazione aperta rimane una tecnica ampiamente praticata in tutto il mondo ed è considerata l'approccio standard in molti centri grazie alla sua affidabilità, alla sua costo-efficacia e agli eccellenti risultati.
• Chiusura Extraperitoneale Percutanea Laparoscopica (LPEC): Questa tecnica minimamente invasiva utilizza una camera laparoscopica e un sistema di aghi percutanei per ottenere un'alta legatura della sacca ernica. La laparoscopia consente anche l'ispezione diretta dell'anello interno controlaterale, utile nei pazienti a rischio di malattia bilaterale.

La decisione di gestire chirurgicamente le ernie inguinali pediatriche si basa su due fatti cruciali: l'ernia non si risolverà spontaneamente e vi è un rischio serio e persistente di incarcerazione. La detenzione costituisce un'emergenza chirurgica acuta poiché comporta costantemente un rischio di lesioni ischemiche al contenuto erniato, in particolare all'intestino. Nelle pazienti femminili, la sacca erniaca spesso contiene organi riproduttivi come ovaio o tuba di Falloppio, e una detenzione prolungata può portare a torsione, compromissione vascolare e danni irreversibili. ⁶ Pertanto, la riparazione elettiva è raccomandata immediatamente dopo la diagnosi per eliminare questi rischi.

L'ernia inguinale è una condizione comune nella chirurgia pediatrica, che si verifica in circa il 5% di tutti i neonati e quasi il 10% dei neonati prematuri. ⁷ Tradizionalmente, la riparazione dell'ernia inguinale viene eseguita con la tecnica standard aperta tramite un'incisione nella piega inguinale. Tuttavia, studi recenti hanno riportato diversi vantaggi della riparazione laparoscopica nei bambini, tra cui una visualizzazione migliorata, una dissezione minima, tassi di ricurrenza comparabili, riduzione del rischio di ernia metacronica e miglioramenti estetici. ⁸ Tuttavia, la riparazione aperta rimane un approccio ampiamente accettato, sicuro ed economico che continua a produrre eccellenti risultati a lungo termine.

Il tasso di rilevamento del PPV controlaterale durante LPEC varia dal 20 al 60%. ⁹ Sebbene non tutti i PPV asintomatici progrediscano verso ernie clinicamente evidenti, studi precedenti hanno suggerito che il PPV persistente possa contribuire allo sviluppo di ernie metacrone o future. ^10–12 L'ernia metacrona appare meno frequente dopo la LPEC, in parte perché la PPV controlaterale può essere affrontata simultaneamente. ¹¹ Nelle pazienti femminili, questo può essere eseguito con relativa facilità tecnica grazie alle strutture limitate che richiedono la conservazione; perciò, valutiamo e ripariamo regolarmente il lato controlaterale nelle ragazze che sottopongono LPEC nella nostra istituzione. Questo rappresenta uno dei vantaggi pratici dell'approccio laparoscopico rispetto alla riparazione aperta. Al contrario, la LPEC nei maschi richiede un'attenta conservazione dei vasi spermatici e dei vasi deferenti, anche se la procedura può essere eseguita in sicurezza con la dovuta attenzione. I dettagli della tecnica specifica per sesso per i pazienti maschi saranno presentati in un rapporto separato.

La principale complicanza della riparazione dell'ernia inguinale è la recidiva. I fattori che contribuiscono alla recidiva includono il mancato raggiungimento di una ligatura alta del sacco erniario presso l'anello ^interno, traumi operatori che causano lesioni al pavimento del canale inguinale, chiusura insufficiente dell'anello interno e ematoma postoperatorio o infezione della ferita. ¹⁴ Meta-analisi basate su studi controllati randomizzati hanno tuttavia dimostrato che i tassi di ricorrida sono comparabili tra riparazioni laparoscopiche e aperte. ^15,16 Un avanzamento attento dell'ago nello spazio preperitoneale e l'assicurarsi che solo il peritoneo sia incluso nella sutura sono essenziali per ridurre il rischio di recidiva. Se il peritoneo viene penetrato involontariamente, l'ago deve essere deviato nel piano corretto per evitare di esporre la sutura intraperitoneale. Suture non assorbibili come Ethibond sono comunemente impiegate per ridurre ulteriormente il rischio di recidiva.

Questi vantaggi dovrebbero essere considerati nel contesto dell'esperienza istituzionale, e sia gli approcci aperti che quelli laparoscopici rimangono opzioni valide ed efficaci. La scelta della tecnica dovrebbe quindi essere guidata dall'esperienza istituzionale, dalla preferenza del chirurgo e dai fattori per il paziente. Nel nostro studio, l'esperienza accumulata ha portato la LPEC a diventare la tecnica di routine per la riparazione dell'ernia inguinale pediatrica sia nei ragazzi che nelle ragazze.

Per questa procedura, in Giappone viene utilizzato un dispositivo specializzato noto come Lapa-Her-Closure (abbreviazione di laparoscopic hernia closure) (Figura 1). Il dispositivo facilita il controllo controllato del looping e del recupero della sutura. Nelle pazienti femmine, la rotazione della punta dell'ago—in senso orario a destra e in senso antiorario a sinistra—crea un piano di dissezione più ampio, evitando però lesioni ai vasi iliaci esterni e guidando l'ago verso il legamento rotondo. In condizioni ottimali, l'intera procedura può essere completata in circa 20 minuti dall'incisione cutanea alla chiusura.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografia per gentile concessione di Hakko Medical Co., Ltd., Giappone).

La LPEC viene tipicamente eseguita come un intervento diurno, con la maggior parte dei pazienti dimessa lo stesso giorno dell'operazione. La valutazione postoperatoria della ferita viene effettuata in una clinica ambulatoriale circa una settimana dopo l'intervento. L'incisione è coperta da una medicazione impermeabile, permettendo ai pazienti di fare la doccia; tuttavia, l'immersione della ferita nell'acqua è vietata fino alla visita di follow-up. Se la guarigione della ferita è soddisfacente al momento della valutazione, i pazienti possono riprendere le normali attività quotidiane; tuttavia, una tensione eccessiva o uno stress diretto sulla ferita dovrebbero essere evitati per circa un mese.

In conclusione, sia gli approcci aperti che quelli laparoscopici—inclusi i LPEC—rappresentano tecniche efficaci e affidabili per la riparazione dell'ernia inguinale pediatrica. LPEC offre un'alternativa minimamente invasiva con vantaggi specifici, mentre la riparazione aperta rimane un'opzione eccellente e ben affermata.

• Ago calibro 18
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokyo, Giappone): un portalegatura costituito da un tubo esterno (ago smussato 19-G) con un bordo tagliente, attraverso il quale una barra (ago 17-G) scivola alla sua punta con un filo ad anello che può aggrapparsi e rilasciare materiali per la sutura.
• Porta da 2 mm
• Sinistra 5 mm
• Laparoscopio da 5 mm, 30 gradi
• Pinze laparoscopiche da 2 mm
• Sutura non assorbibile 2-0 (ad esempio, Ethibond)
• Sutura assorbibile 3-0 (ad esempio, Vicryl)
• Monofilamento assorbibile 5-0 (ad esempio, PDS)
  

Niente da rivelare.

I genitori del paziente menzionato in questo video hanno dato il loro consenso informato per la registrazione dell'intervento e sapevano che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Vorrei esprimere la mia sincera gratitudine all'ingegnere medico Akihito Inoue per il suo prezioso aiuto e collaborazione durante tutto il processo di ripresa.

Sono anche profondamente grata alle infermiere della sala operatoria Yuina Morimoto e Miki Hachitani per il loro supporto dedicato durante l'intervento.