एक बाल चिकित्सा महिला में एक वंक्षण हर्निया के लिए लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी)

बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया अप्रत्यक्ष हैं, जो लगातार पेटेंट प्रोसेसस योनि (पीपीवी) के परिणामस्वरूप होते हैं। ये हर्निया अनायास ठीक नहीं होंगे और कैद का गंभीर, लगातार जोखिम उठाएंगी। नतीजतन, कारावास के जोखिम को कम करने के लिए निदान के तुरंत बाद सर्जिकल मरम्मत की सलाह दी जाती है।

इस रिपोर्ट में एक 4 वर्षीय लड़की का विवरण दिया गया है जिसमें एक कम करने योग्य बाएं वंक्षण हर्निया है जिसमें अधिक से अधिक ओमेंटम है। उपचार के विकल्पों में मानक ओपन वंक्षण हर्नियोराफी या न्यूनतम इनवेसिव लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी) शामिल हैं।

ओपन रिपेयर उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणामों के साथ एक व्यापक रूप से स्वीकृत, सुरक्षित और लागत प्रभावी दृष्टिकोण बना हुआ है, और इस प्रकार एक विश्वसनीय मानक तकनीक के रूप में काम करना जारी रखता है। एलपीईसी बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन, बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम और एक ही प्रक्रिया के दौरान कॉन्ट्रालेटरल पीपीवी की पहचान और मरम्मत करने की क्षमता प्रदान करता है, जो मेटाक्रोनस हर्निया के जोखिम को कम करता है - विशेष रूप से लड़कियों में, जहां तकनीक तकनीकी रूप से सरल है। संचित अनुभव और लगातार अनुकूल परिणामों के आधार पर, यह बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए हमारा नियमित दृष्टिकोण बन गया है।

एलपीईसी तकनीक एक विशेष उपकरण, लापा-हर-क्लोजर का उपयोग करती है। इस प्रक्रिया की सफलता कई प्रमुख तकनीकी चरणों पर निर्भर करती है, खासकर महिला रोगियों में:

• सुई घुमाना: सुई की नोक को घुमाना सबसे महत्वपूर्ण कदम है - दाईं ओर दक्षिणावर्त और बाईं ओर वामावर्त। यह रोटेशन एक व्यापक विच्छेदन विमान बनाकर प्रीपेरिटोनियल स्पेस के माध्यम से सुचारू उन्नति की सुविधा प्रदान करता है।
• पोत संरक्षण: रोटेशन और सावधानीपूर्वक उन्नति का उद्देश्य बाहरी इलियाक वाहिकाओं को पीछे की ओर चोट से बचाना है, जबकि सुई को औसत दर्जे का गर्भाशय के गोल लिगामेंट की ओर निर्देशित करना है।
• सटीक बंधबंधन: सुनिश्चित करें कि केवल पेरिटोनियम सिवनी से घिरा हुआ है, एक तंग और प्रभावी उच्च बंधाव प्राप्त करने के लिए प्रीपेरिटोनियल वसा या मांसपेशियों जैसी आसन्न संरचनाओं को छोड़कर।

एलपीईसी एक मौलिक, सुरक्षित और प्रभावी तकनीक है जो उचित समापन और उत्कृष्ट दीर्घकालिक रोग का निदान सुनिश्चित करती है।

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वयस्क आबादी में वंक्षण हर्निया के विपरीत, बच्चों में 99% तक वंक्षण हर्निया अप्रत्यक्ष होते हैं, जो पेटेंट प्रोसेसस योनि (पीपीवी) के परिणामस्वरूप होते हैं। ¹ भ्रूण संबंधी विकास के दौरान, पेरिटोनियम का एक आउटपाउचिंग, जिसे प्रोसेसस वेजिनेलिस के रूप में जाना जाता है, गुबर्नकुलम के साथ बनता है और महिलाओं में गोल लिगामेंट के साथ होता है। यदि यह संरचना नष्ट होने में विफल रहती है, तो यह एक पीपीवी के रूप में बनी रहती है, जो गर्भाशय के गोल लिगामेंट के साथ वंक्षण नहर के भीतर रहती है। ² नतीजतन, बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की निश्चित मरम्मत जाल सुदृढीकरण के बिना हर्निया थैली के उच्च बंधाव द्वारा की जाती है, जो आमतौर पर पीछे की दीवार की कमजोरी के कारण वयस्क प्रत्यक्ष हर्निया में आवश्यक होती है। बिना मरम्मत किए गए हर्निया में कैद की घटना सभी बाल रोगियों में लगभग 7% बताई गई है, जो समय से पहले जन्मे शिशुओं में 11% तक बढ़ गई है। ³ यह दृष्टिकोण बचपन के माध्यम से और प्रारंभिक वयस्क जीवन में आंत्र या गोनाडल कैद के जोखिम को प्रभावी ढंग से समाप्त करता है। ⁴

यह रिपोर्ट एक 4 वर्षीय लड़की के मामले का वर्णन करती है, जिसने बाएं वंक्षण क्षेत्र में एक उभड़ा हुआ द्रव्यमान प्रस्तुत किया था, जिसे पहली बार हमारे अस्पताल में उसकी प्रारंभिक यात्रा से लगभग एक सप्ताह पहले नोट किया गया था। उसकी मां के अनुसार, द्रव्यमान को शुरू में कम करना मुश्किल था, लेकिन जब रोगी लापरवाह स्थिति में होता था तो यह अनायास गायब हो जाता था। उस समय से, उभार दैनिक आधार पर देखा गया था, जिससे उसकी मां को एक स्थानीय क्लिनिक से परामर्श करने के लिए प्रेरित किया गया था। वहां, वंक्षण हर्निया का संदेह था, और रोगी को बाद में आगे के मूल्यांकन के लिए हमारे अस्पताल में भेजा गया था।

लक्षण कैद में नहीं गए थे, और रेफरल के समय रोगी ने दर्द या गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संकट के कोई लक्षण प्रदर्शित नहीं किए।

शारीरिक परीक्षण पर, बाएं वंक्षण क्षेत्र में एक उभड़ा हुआ द्रव्यमान प्रमुखता से देखा गया था, जबकि रोगी खड़े होने की स्थिति में था, जबकि विपरीत पक्ष पर कोई असामान्य निष्कर्ष नहीं देखा गया था। द्रव्यमान अनायास कम हो गया जब रोगी ने लापरवाह स्थिति ग्रहण की, जो एक कम करने योग्य हर्निया के अनुरूप था।

ये निष्कर्ष मानक बाल चिकित्सा शल्य चिकित्सा अभ्यास के अनुसार, वंक्षण हर्निया के नैदानिक निदान को स्थापित करने के लिए पर्याप्त थे।

यद्यपि वंक्षण हर्निया का निदान मुख्य रूप से नैदानिक है, अल्ट्रासोनोग्राफी ने बाएं अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया के निदान की पुष्टि की, जिससे पीपीवी के माध्यम से अधिक से अधिक ओमेंटम के फलाव का पता चला, जो कोमल दबाव के साथ कम किया जा सकता था। स्क्रीनिंग पर कोई कॉन्ट्रालेटरल हर्निया नहीं पाया गया।

हमारी संस्था में, अल्ट्रासाउंड नियमित रूप से हर्नियेटेड सामग्री की कल्पना करने के लिए एक पूरक उपकरण के रूप में उपयोग किया जाता है और उन मामलों में नैदानिक आश्वासन प्रदान करने के लिए जहां बाहरी निष्कर्ष सूक्ष्म होते हैं, जबकि पूरी तरह से स्वीकार करते हैं कि अकेले नैदानिक परीक्षा आमतौर पर निदान के लिए पर्याप्त है।

बाल रोगियों में, वंक्षण हर्निया आमतौर पर अनायास हल नहीं होते हैं और समय के साथ बढ़ते हैं। उभड़ा हुआ द्रव्यमान अक्सर अधिक ध्यान देने योग्य हो जाता है और इंट्रा-पेट के दबाव (जैसे, रोना, खांसना, तनाव या शौच) में वृद्धि के साथ आकार में बढ़ जाता है। ⁵ हर्नियेटेड सामग्री के कैद या गला घोंटने का भी खतरा होता है, जिसके लिए निदान के बाद सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ³

सर्जिकल मरम्मत के बाद, बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया में आमतौर पर एक उत्कृष्ट रोग का निदान होता है। पुनरावृत्ति दर कम होती है, आमतौर पर 2% से कम, और पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं, जैसे संक्रमण या हेमेटोमा, वंक्षण क्षेत्र में आमतौर पर असामान्य होती हैं। ^3,5 गर्भनाल बंदरगाह-साइट संक्रमण लेप्रोस्कोपिक मरम्मत में अधिक बार हो सकता है, हालांकि ये आमतौर पर हल्के और स्व-सीमित होते हैं।

अधिकांश बच्चे एक सप्ताह के भीतर सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं। उचित सर्जिकल बंद प्रभावी रूप से पुनरावृत्ति, कैद और दीर्घकालिक कार्यात्मक हानि को रोकता है।

ये सिद्धांत इस बात की परवाह किए बिना लागू होते हैं कि मरम्मत एक खुली या लेप्रोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करके की जाती है या नहीं, क्योंकि दोनों दृष्टिकोणों का उद्देश्य बचपन के दौरान कैद के जोखिम को खत्म करना है।

सर्जिकल मरम्मत, जिसे हर्नियोराफी कहा जाता है, आंतरिक वंक्षण रिंग के स्तर पर हर्निया थैली के उच्च बंधाव की विशेषता है। प्रमुख शल्य चिकित्सा दृष्टिकोणों में शामिल हैं:⁵

• ओपन वंक्षण हर्नियोराफी: यह पारंपरिक दृष्टिकोण सुरक्षित और अत्यधिक प्रभावी है। इसमें कमर में एक छोटा चीरा, हर्निया थैली का विच्छेदन और उच्च बंधाव शामिल है। खुली मरम्मत दुनिया भर में व्यापक रूप से प्रचलित तकनीक बनी हुई है और इसकी विश्वसनीयता, लागत-प्रभावशीलता और उत्कृष्ट परिणामों के कारण इसे कई केंद्रों में मानक दृष्टिकोण माना जाता है।
• लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी): यह न्यूनतम इनवेसिव तकनीक हर्निया थैली के उच्च बंधाव को प्राप्त करने के लिए एक लेप्रोस्कोपिक कैमरा और एक पर्क्यूटेनियस सुई प्रणाली का उपयोग करती है। लैप्रोस्कोपी कॉन्ट्रालेटरल आंतरिक रिंग के प्रत्यक्ष निरीक्षण की भी अनुमति देता है, जो द्विपक्षीय बीमारी के जोखिम वाले रोगियों में उपयोगी हो सकता है।

बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया को शल्य चिकित्सा रूप से प्रबंधित करने का निर्णय दो महत्वपूर्ण तथ्यों पर आधारित है: हर्निया अनायास हल नहीं होगा, और कैद का एक गंभीर, लगातार जोखिम है। कैद एक तीव्र सर्जिकल आपातकाल का गठन करती है क्योंकि यह लगातार हर्नियेटेड सामग्री, विशेष रूप से आंत्र के लिए इस्केमिक चोट का खतरा पैदा करता है। महिला रोगियों में, हर्निया थैली में अक्सर अंडाशय या फैलोपियन ट्यूब जैसे प्रजनन अंग होते हैं, और लंबे समय तक कैद में रहने से मरोड़, संवहनी समझौता और अपरिवर्तनीय क्षति हो सकती है। ⁶ इसलिए, इन जोखिमों को खत्म करने के लिए निदान के तुरंत बाद वैकल्पिक मरम्मत की सिफारिश की जाती है।

बाल चिकित्सा सर्जरी में वंक्षण हर्निया एक सामान्य स्थिति है, जो सभी नवजात शिशुओं में से लगभग 5% और समय से पहले जन्मे लगभग 10% नवजात शिशुओं में होती है। ⁷ परंपरागत रूप से, वंक्षण हर्निया की मरम्मत एक वंक्षण क्रीज चीरा के माध्यम से मानक खुली तकनीक का उपयोग करके की गई है। हालांकि, हाल के अध्ययनों ने बच्चों में लेप्रोस्कोपिक मरम्मत के कई लाभों की सूचना दी है, जिसमें बढ़ाया विज़ुअलाइज़ेशन, न्यूनतम विच्छेदन, तुलनीय पुनरावृत्ति दर, मेटाक्रोनस हर्निया का कम जोखिम और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम शामिल हैं। ⁸ फिर भी, खुली मरम्मत एक व्यापक रूप से स्वीकृत, सुरक्षित और लागत प्रभावी दृष्टिकोण बनी हुई है जो उत्कृष्ट दीर्घकालिक परिणाम देना जारी रखती है।

एलपीईसी के दौरान कॉन्ट्रालेटरल पीपीवी का पता लगाने की दर 20-60% तक होती है। ⁹ हालांकि सभी स्पर्शोन्मुख पीपीवी नैदानिक रूप से स्पष्ट हर्निया में प्रगति नहीं करते हैं, पिछले अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि लगातार पीपीवी मेटाक्रोनस या भविष्य के हर्निया के विकास में योगदान कर सकता है। ^10–12 एलपीईसी के बाद मेटाक्रोनस हर्निया कम बार दिखाई देता है, आंशिक रूप से क्योंकि कॉन्ट्रालेटरल पीपीवी को एक साथ संबोधित किया जा सकता है। ¹¹ महिला रोगियों में, संरक्षण की आवश्यकता वाली सीमित संरचनाओं के कारण इसे सापेक्ष तकनीकी आसानी से किया जा सकता है; इसलिए, हम नियमित रूप से अपने संस्थान में एलपीईसी से गुजरने वाली लड़कियों में विपरीत पक्ष का मूल्यांकन और मरम्मत करते हैं। यह खुली मरम्मत की तुलना में लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के व्यावहारिक लाभों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है। इसके विपरीत, लड़कों में एलपीईसी को शुक्राणु वाहिकाओं और वास डेफेरेंस के सावधानीपूर्वक संरक्षण की आवश्यकता होती है, हालांकि प्रक्रिया को उचित ध्यान के साथ सुरक्षित रूप से किया जा सकता है। पुरुष रोगियों के लिए लिंग-विशिष्ट तकनीक का विवरण एक अलग रिपोर्ट में प्रस्तुत किया जाएगा।

वंक्षण हर्निया की मरम्मत की मुख्य जटिलता पुनरावृत्ति है। पुनरावृत्ति में योगदान देने वाले कारकों में आंतरिक रिंग में हर्निया थैली के उच्च बंधाव को प्राप्त करने में विफलता, ¹³ ऑपरेटिव आघात जिसके परिणामस्वरूप वंक्षण नहर के फर्श पर चोट लगना, आंतरिक रिंग का अपर्याप्त बंद होना और पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा या घाव संक्रमण शामिल है। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के आधार पर ¹⁴ मेटा-विश्लेषण, हालांकि, दिखाया गया है कि पुनरावृत्ति दर लेप्रोस्कोपिक और खुली मरम्मत के बीच तुलनीय हैं। ^15,16 प्रीपेरिटोनियल स्पेस में सुई की सावधानीपूर्वक उन्नति और यह सुनिश्चित करना कि सिवनी में केवल पेरिटोनियम शामिल है, पुनरावृत्ति जोखिम को कम करने के लिए आवश्यक है। यदि पेरिटोनियम अनजाने में घुस गया है, तो सुई को सही विमान पर पुनर्निर्देशित किया जाना चाहिए ताकि सिवनी को इंट्रापेरिटोनली उजागर करने से बचा जा सके। एथिबॉन्ड जैसे गैर-अवशोषित टांके आमतौर पर पुनरावृत्ति के जोखिम को और कम करने के लिए नियोजित किए जाते हैं।

इन लाभों को संस्थागत अनुभव के संदर्भ में माना जाना चाहिए, और खुले और लेप्रोस्कोपिक दोनों दृष्टिकोण वैध और प्रभावी विकल्प बने हुए हैं। इसलिए तकनीक का चयन संस्थागत विशेषज्ञता, सर्जन वरीयता और रोगी कारकों द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए। हमारे अभ्यास में, संचित अनुभव ने एलपीईसी को लड़कों और लड़कियों दोनों में बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए नियमित तकनीक बनने के लिए प्रेरित किया है।

इस प्रक्रिया के लिए, एक विशेष उपकरण के रूप में जाना जाता है लापा-Her-बंद (लेप्रोस्कोपिक हर्निया बंद करने के लिए छोटा) जापान में उपयोग किया जाता है (चित्रा 1). डिवाइस नियंत्रित लूपिंग और सिवनी की पुनर्प्राप्ति की सुविधा प्रदान करता है। महिला रोगियों में, सुई की नोक का रोटेशन - दाईं ओर दक्षिणावर्त और बाईं ओर वामावर्त - बाहरी इलियाक वाहिकाओं को चोट से बचाते हुए और सुई को गोल लिगामेंट की ओर मार्गदर्शन करते हुए एक व्यापक विच्छेदन विमान बनाता है। इष्टतम परिस्थितियों में, पूरी प्रक्रिया को त्वचा के चीरे से बंद होने तक लगभग 20 मिनट के भीतर पूरा किया जा सकता है।

चित्रा 1. लापा-हर-क्लोजर (फोटोग्राफ हक्का मेडिकल कंपनी लिमिटेड, जापान के सौजन्य से।

एलपीईसी आमतौर पर एक दिन की सर्जरी के रूप में किया जाता है, जिसमें अधिकांश रोगियों को ऑपरेशन के दिन ही छुट्टी दे दी जाती है। सर्जरी के लगभग एक सप्ताह बाद एक आउट पेशेंट क्लिनिक में पोस्टऑपरेटिव घाव का मूल्यांकन किया जाता है। चीरा एक जलरोधक ड्रेसिंग के साथ कवर किया गया है, रोगियों को स्नान करने की अनुमति देता है; हालांकि, अनुवर्ती यात्रा तक घाव को पानी में डुबोना प्रतिबंधित है। यदि मूल्यांकन के समय घाव भरना संतोषजनक है, तो रोगी सामान्य दैनिक गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं; हालांकि, घाव पर अत्यधिक तनाव या सीधे तनाव से लगभग एक महीने तक बचना चाहिए।

अंत में, एलपीईसी सहित खुले और लेप्रोस्कोपिक दोनों दृष्टिकोण बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए प्रभावी और विश्वसनीय तकनीकों का प्रतिनिधित्व करते हैं। एलपीईसी विशिष्ट लाभों के साथ एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प प्रदान करता है, जबकि खुली मरम्मत एक उत्कृष्ट और अच्छी तरह से स्थापित विकल्प बनी हुई है।

• 18-गेज सुई
• लापा-हर-क्लोजर (हक्को कं, लिमिटेड मेडिकल डिवाइस डिवीजन, टोक्यो, जापान): एक संयुक्ताक्षर वाहक जिसमें एक बाहरी ट्यूब (19-जी कुंद सुई) होती है, जिसमें एक काटने वाले किनारे के साथ एक बाहरी ट्यूब (19-जी कुंद सुई) होती है, जिसके माध्यम से एक रॉड (17-जी सुई) एक लूप तार के साथ अपनी नोक पर स्लाइड करती है जो सिवनी सामग्री को पकड़ और जारी कर सकती है।
• 2 मिमी पोर्ट
• 5 मिमी पोर्ट
• 5-मिमी, 30-डिग्री लैप्रोस्कोप
• 2 मिमी लेप्रोस्कोपिक संदंश
• 2-0 गैर-अवशोषित सिवनी (जैसे, एथिबॉन्ड)
• 3-0 शोषक सिवनी (जैसे, विक्रिल)
• 5-0 शोषक मोनोफिलामेंट (जैसे, पीडीएस)
  

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो में संदर्भित रोगी के माता-पिता ने सर्जरी को फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उन्हें पता था कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

मैं फिल्मांकन प्रक्रिया के दौरान उनकी अमूल्य सहायता और सहयोग के लिए मेडिकल इंजीनियर अकिहितो इनौ के प्रति अपनी हार्दिक कृतज्ञता व्यक्त करना चाहता हूं।

मैं शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के दौरान उनके समर्पित समर्थन के लिए ऑपरेटिंग रूम नर्स युइना मोरिमोटो और मिकी हचितानी का भी बहुत आभारी हूं।