Fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique (LPEC) pour une hernie inguinale chez une femme pédiatrique

Les hernies inguinales pédiatriques sont indirectes, résultant d’un processus vaginal persistant (PPV). Ces hernies ne guérissent pas spontanément et comportent un risque sérieux et persistant d’incarcération. Par conséquent, la réparation chirurgicale est généralement conseillée peu après le diagnostic afin de minimiser le risque d’incarcération.

Ce rapport décrit une fillette de 4 ans avec une hernie inguinale gauche réductible contenant le grand omentum. Les options de traitement incluent l’herniorrhaphie inguinale ouverte standard ou la fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique peu invasive (LPEC).

La réparation ouverte reste une approche largement acceptée, sûre et rentable, avec d’excellents résultats esthétiques, et continue donc de servir de technique standard fiable. Le LPEC offre une meilleure visualisation, des résultats esthétiques supérieurs et la capacité d’identifier et de réparer la VPP controlatérale lors de la même procédure, ce qui réduit le risque de hernie métachrono—en particulier chez les filles, où la technique est techniquement simple. Sur la base de l’expérience accumulée et des résultats constamment favorables, c’est devenu notre approche courante pour la réparation de la hernie inguinale pédiatrique.

La technique LPEC utilise un dispositif spécialisé, le Lapa-Her-Closure. Le succès de cette intervention repose sur plusieurs étapes techniques clés, en particulier chez les patientes féminines :

• Rotation de l’aiguille : La rotation de la pointe de l’aiguille est l’étape la plus critique — dans le sens horaire du côté droit et antihoraire du côté gauche. Cette rotation facilite une progression fluide à travers l’espace prépéritonéal en créant un plan de dissection plus large.
• Préservation des vaisseaux : La rotation et l’avancement soigneux visent à éviter les dommages postérieurs des vaisseaux iliaques externes, tout en orientant l’aiguille médialement vers le ligament rond de l’utérus.
• Ligature précise : Assurez-vous que seul le péritoine est entouré par la suture, à l’exclusion des structures adjacentes telles que la graisse prépéritonéale ou le muscle, afin d’obtenir une ligature haute serrée et efficace.

Le LPEC est une technique fondamentale, sûre et efficace garantissant une fermeture adéquate et un excellent pronostic à long terme.

Chirurgie pédiatrique ; hernie inguinale pédiatrique ; femme ; LPEC, Lapa-Her-Closure.

Contrairement aux hernies inguinales chez l’adulte, jusqu’à 99 % des hernies inguinales chez les enfants sont indirectes, résultant d’un processus vaginal (VPP) breveté. ¹ Au cours du développement embryonnaire, un outoche du péritoine, appelé processus vaginalis, se forme le long du gouvernacule et accompagne le ligament rond chez les femelles. Si cette structure ne parvient pas à s’effacer, elle persiste sous forme de VPP, qui réside dans le canal inguinal le long du ligament rond de l’utérus. ² Par conséquent, la réparation définitive des hernies inguinales pédiatriques est réalisée par une ligature haute du sac herniaire sans renforcement en maille, ce qui est généralement nécessaire dans les hernies directes adultes dues à la faiblesse de la paroi postérieure. L’incidence de l’incarcération dans les hernies non réparées a été rapportée à environ 7 % chez tous les patients pédiatriques, atteignant 11 % chez les nourrissons prématurés. ³ Cette approche élimine efficacement le risque d’incarcération intestinale ou gonadiale durant l’enfance et jusqu’au début de l’âge adulte. ⁴

Ce rapport décrit le cas d’une fillette de 4 ans qui présentait une masse bombée dans la région inguinale gauche, observée pour la première fois environ une semaine avant sa première visite à l’hôpital. Selon sa mère, la masse avait d’abord été difficile à réduire mais disparaissait spontanément lorsque le patient était en position couchée. Depuis lors, la bosse était observée quotidiennement, ce qui a poussé sa mère à consulter une clinique locale. Là, une hernie inguinale a été suspectée, et le patient a ensuite été orienté vers notre hôpital pour une évaluation complémentaire.

Les symptômes n’avaient pas évolué jusqu’à l’incarcération, et le patient ne présentait aucun signe de douleur ou de détresse gastro-intestinale au moment de la consultation.

Lors de l’examen physique, une masse bombée a été observée de façon marquée dans la région inguinale gauche alors que le patient était debout, tandis qu’aucun résultat anormal n’a été observé du côté controlatéral. La masse diminuait spontanément lorsque le patient prenait position couchée, ce qui correspondait à une hernie réductible.

Ces résultats ont suffi à établir le diagnostic clinique d’une hernie inguinale, conformément à la pratique chirurgicale pédiatrique standard.

Bien que le diagnostic de hernie inguinale soit principalement clinique, l’échographie a confirmé le diagnostic d’une hernie inguinale indirecte gauche, révélant une protubérance du grand omentum via une VPP, qui était réductible par une pression légère. Aucune hernie controlatérale n’a été détectée lors du dépistage.

Dans notre établissement, l’échographie est couramment utilisée comme outil complémentaire pour visualiser le contenu hernié et rassurer le diagnostic dans les cas de signaux externes subtils, tout en reconnaissant pleinement que l’examen clinique seul suffit généralement au diagnostic.

Chez les patients pédiatriques, les hernies inguinales ne se résolvent généralement pas spontanément et ont tendance à s’agrandir avec le temps. La masse bombée devient souvent plus visible et augmente en taille avec une augmentation de la pression intra-abdominale (par exemple, pleurs, toux, efforts ou défécation). ⁵ Il existe également un risque d’incarcération ou d’étranglement du contenu hernié, ce qui nécessite une intervention chirurgicale une fois diagnostiquée. ³

Après une réparation chirurgicale, les hernies inguinales pédiatriques présentent généralement un excellent pronostic. Les taux de récidive sont faibles, généralement inférieurs à 2 %, et les complications postopératoires, telles qu’une infection ou un hématome, sont généralement rares dans la région inguinale. ^3,5 Les infections du site du port ombilical peuvent survenir plus fréquemment lors des réparations laparoscopiques, bien qu’elles soient généralement légères et autolimitées.

La plupart des enfants peuvent reprendre leurs activités normales en une semaine. Une fermeture chirurgicale adéquate prévient efficacement les récidives, l’incarcération et les troubles fonctionnels à long terme.

Ces principes s’appliquent que la réparation soit réalisée à l’abri ou par laparoscopie, car les deux approches visent à éliminer le risque d’incarcération durant l’enfance.

La réparation chirurgicale, appelée herniorrhaphie, se caractérise par une ligature élevée du sac herniaire au niveau de l’anneau inguinal interne. Les principales approches chirurgicales comprennent : ⁵

• Herniorrhaphie inguinale ouverte : Cette approche traditionnelle est sûre et très efficace. Cela implique une petite incision dans l’aine, une dissection du sac herniaire et une ligature haute. La réparation ouverte reste une technique largement pratiquée dans le monde entier et est considérée comme l’approche standard dans de nombreux centres en raison de sa fiabilité, de son rapport qualité-prix et de ses excellents résultats.
• Fermeture extrapéritonéale percutanée laparoscopique (LPEC) : Cette technique mini-invasive utilise une caméra laparoscopique et un système d’aiguilles percutanées pour obtenir une ligature élevée du sac hernial. La laparoscopie permet également l’inspection directe de l’anneau interne controlatéral, ce qui peut être utile chez les patients à risque de maladie bilatérale.

La décision de gérer chirurgicalement les hernies inguinales pédiatriques repose sur deux faits cruciaux : la hernie ne se résoudra pas spontanément, et il existe un risque sérieux et persistant d’incarcération. L’incarcération constitue une urgence chirurgicale aiguë car elle présente systématiquement un risque de lésion ischémique du contenu hernié, notamment de l’intestin. Chez les femmes, le sac herniaire contient souvent des organes reproducteurs tels que l’ovaire ou la trompe de Fallope, et une incarcération prolongée peut entraîner une torsion, une atteinte vasculaire et des lésions irréversibles. ⁶ Par conséquent, une réparation élective est recommandée rapidement après le diagnostic afin d’éliminer ces risques.

La hernie inguinale est une affection courante en chirurgie pédiatrique, survenant chez environ 5 % de tous les nouveau-nés et près de 10 % des nouveau-nés prématurés. ⁷ Traditionnellement, la réparation de la hernie inguinale a été réalisée selon la technique ouverte standard via une incision dans le pli inguinal. Cependant, des études récentes ont rapporté plusieurs avantages de la réparation laparoscopique chez l’enfant, notamment une meilleure visualisation, une dissection minimale, des taux de récurrence comparables, un risque réduit de hernie métachrono et une amélioration des résultats esthétiques. ⁸ Néanmoins, la réparation ouverte reste une approche largement acceptée, sûre et rentable, qui continue de produire d’excellents résultats à long terme.

Le taux de détection de la PPV controlatérale pendant le LPEC varie de 20 à 60 %. ⁹ Bien que tous les PPV asymptomatiques ne progressent pas vers des hernies cliniquement apparentes, des études antérieures ont suggéré que la VPP persistante pourrait contribuer à un développement métachrono ou futur de la hernie. ^10–12 La hernie métachrono apparaît moins fréquente après la LPEC, en partie parce que la VPP controlatérale peut être traitée simultanément. ¹¹ Chez les patientes féminines, cela peut être réalisé avec une relative facilité technique en raison des structures limitées nécessitant une conservation ; c’est pourquoi nous évaluons et réparons régulièrement le côté controlatéral chez les filles suivant le LPEC dans notre établissement. Cela représente l’un des avantages pratiques de l’approche laparoscopique par rapport à la réparation ouverte. En revanche, la LPEC chez les garçons nécessite une préservation soigneuse des vaisseaux spermatiques et des canaux déférents, bien que la procédure puisse être réalisée en toute sécurité avec une attention appropriée. Les détails de la technique spécifique au sexe pour les patients masculins seront présentés dans un rapport séparé.

La principale complication de la réparation de la hernie inguinale est la récidive. Les facteurs contribuant à la récidive incluent l’incapacité à obtenir une ligature élevée du sac herniaire au niveau de l’anneau interne, ^un traumatisme opératoire entraînant une lésion du plancher du canal inguinal, une fermeture insuffisante de l’anneau interne, ainsi que des hématomes ou infections postopératoires de la plaie. ¹⁴ méta-analyses basées sur des essais contrôlés randomisés ont cependant montré que les taux de récidive sont comparables entre les réparations laparoscopiques et ouvertes. ^15,16 Un avancement attentif de l’aiguille dans l’espace prépéritonéal et s’assurer que seul le péritoine est inclus dans la suture sont essentiels pour réduire le risque de récidive. Si le péritoine est pénétré par inadvertance, l’aiguille doit être redirigée vers le bon plan afin d’éviter d’exposer la suture intrapéritonéale. Des points non absorbables comme Ethibond sont couramment utilisés pour réduire davantage le risque de récidive.

Ces avantages doivent être pris en compte dans le contexte de l’expérience institutionnelle, et les approches ouvertes comme laparoscopiques restent des options valides et efficaces. Le choix de la technique doit donc être guidé par l’expertise institutionnelle, la préférence du chirurgien et les facteurs liés aux patients. Dans notre cabinet, l’expérience accumulée a fait de la LPEC la technique de routine pour la réparation des hernies inguinales pédiatriques chez les garçons comme chez les filles.

Pour cette procédure, un dispositif spécialisé appelé Lapa-Her-Closure (abréviation de laparoscopic hernia closure) est utilisé au Japon (Figure 1). L’appareil facilite le contrôle du bouclage et de la récupération de la suture. Chez les patientes, la rotation de la pointe de l’aiguille — dans le sens horaire à droite et antihoraire à gauche — crée un plan de dissection plus large tout en évitant de blesser les vaisseaux iliaques externes et en guidant l’aiguille vers le ligament rond. Dans des conditions optimales, l’ensemble de la procédure peut être réalisé en environ 20 minutes, entre l’incision cutanée et la fermeture.

Figure 1. Lapa-Her-Closure (photographie avec l’aimable autorisation de Hakko Medical Co., Ltd., Japon).

La LPEC est généralement réalisée sous forme de chirurgie d’une journée, la plupart des patients étant sortis le jour même de l’opération. L’évaluation postopératoire de la plaie est réalisée en consultation externe environ une semaine après l’opération. L’incision est recouverte d’un pansement imperméable, permettant aux patients de prendre une douche ; cependant, l’immersion de la plaie dans l’eau est interdite jusqu’à la visite de suivi. Si la cicatrisation de la plaie est satisfaisante au moment de l’évaluation, les patients peuvent reprendre leurs activités quotidiennes normales ; Cependant, une tension excessive ou une contrainte directe sur la plaie doit être évitée pendant environ un mois.

En conclusion, les approches ouvertes et laparoscopiques — y compris la LPEC — représentent des techniques efficaces et fiables pour la réparation de la hernie inguinale pédiatrique. Le LPEC propose une alternative peu invasive avec des avantages spécifiques, tandis que la réparation ouverte reste une option excellente et bien établie.

• Aiguille de calibre 18
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokyo, Japon) : un support de ligature composé d’un tube extérieur (aiguille émoussée 19-G) avec un tranchant, à travers lequel une tige (aiguille 17-G) glisse à son extrémité avec un fil en boucle capable d’attraper et de libérer les matériaux de suture.
• Ouverture de 2 mm
• Ouverture de 5 mm
• Laparoscope 5 mm, 30 degrés
• Pinces laparoscopiques de 2 mm
• Suture non absorbable 2-0 (par exemple, Ethibond)
• Suture absorbable 3-0 (par exemple, Vicryl)
• Monofilament absorbable 5-0 (par exemple, PDS)
  

Rien à divulguer.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et étaient informés que les informations et images seraient publiées en ligne.

Je tiens à exprimer ma sincère gratitude à l’ingénieur médical Akihito Inoue pour son aide précieuse et sa coopération tout au long du tournage.

Je suis également profondément reconnaissante aux infirmières du bloc opératoire Yuina Morimoto et Miki Hachitani pour leur soutien dévoué pendant l’opération.