Cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC) para una hernia inguinal en una mujer pediátrica

Las hernias inguinales pediátricas son indirectas, resultantes de un persistente proceso vaginal patentado (VPP). Estas hernias no sanarán espontáneamente y conllevan un riesgo serio y persistente de encarcelamiento. Por ello, normalmente se recomienda la reparación quirúrgica poco después del diagnóstico para minimizar el riesgo de encarcelamiento.

Este informe detalla a una niña de 4 años con una hernia inguinal izquierda reducible que contiene el omento mayor. Las opciones de tratamiento incluyen la herniorrafía inguinal abierta estándar o el cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico mínimamente invasivo (LPEC).

La reparación abierta sigue siendo un enfoque ampliamente aceptado, seguro y rentable, con excelentes resultados estéticos, y por tanto sigue siendo una técnica estándar fiable. LPEC ofrece una mejor visualización, resultados estéticos superiores y la capacidad de identificar y reparar la PPV contralateral durante el mismo procedimiento, lo que reduce el riesgo de hernia metacrónica, especialmente en niñas, donde la técnica es técnicamente sencilla. Basándonos en la experiencia acumulada y los resultados consistentemente favorables, se ha convertido en nuestro enfoque habitual para la reparación de la hernia inguinal pediátrica.

La técnica LPEC utiliza un dispositivo especializado, el Lapa-Her-Closure. El éxito de este procedimiento depende de varios pasos técnicos clave, especialmente en pacientes femeninas:

• Rotación de la aguja: La rotación de la punta de la aguja es el paso más crítico: en sentido horario por la derecha y antihorario por la izquierda. Esta rotación facilita un avance suave a través del espacio preperitoneal al crear un plano de disección más ancho.
• Preservación de vasos: La rotación y el avance cuidadoso buscan evitar lesiones en los vasos ilíacos externos en la parte posterior, mientras se dirige la aguja medialmente hacia el ligamento redondo del útero.
• Ligadura precisa: Asegúrese de que solo el peritoneo esté rodeado por la sutura, excluyendo estructuras adyacentes como la grasa o el músculo preperitoneal, para lograr una ligadura alta apretada y eficaz.

La LPEC es una técnica fundamental, segura y eficaz que garantiza un cierre adecuado y un excelente pronóstico a largo plazo.

Cirugía pediátrica; hernia inguinal pediátrica; femenina; LPEC, Lapa-Her-Closure.

En contraste con las hernias inguinales en la población adulta, hasta el 99% de las hernias inguinales en niños son indirectas, resultantes de un proceso vaginal patentado (VPP). ¹ Durante el desarrollo embriológico, se forma una escavación del peritoneo, conocida como proceso vaginal, a lo largo del gubernáculo y acompaña al ligamento redondo en las hembras. Si esta estructura no logra desaparecer, persiste como VPP, que reside dentro del canal inguinal junto al ligamento redondo del útero. ² En consecuencia, la reparación definitiva de las hernias inguinales pediátricas se realiza mediante una ligadura alta del saco hernial sin refuerzo de malla, lo cual suele ser necesario en hernias directas adultas debido a la debilidad de la pared posterior. Se ha informado que la incidencia de encarcelamiento en hernias no reparadas es de aproximadamente el 7% en todos los pacientes pediátricos, aumentando hasta el 11% en bebés prematuros. ³ Este enfoque elimina eficazmente el riesgo de encarcelamiento intestinal o gonadal durante la infancia y la primera edad adulta. ⁴

Este informe describe el caso de una niña de 4 años que presentó una masa abultada en la región inguinal izquierda, que se había detectado por primera vez aproximadamente una semana antes de su primera visita a nuestro hospital. Según su madre, la masa había sido difícil de reducir al principio, pero desaparecía espontáneamente cuando el paciente estaba en posición supina. Desde entonces, el bulto se observaba a diario, lo que llevó a su madre a consultar una clínica local. Allí se sospechó una hernia inguinal y posteriormente el paciente fue derivado a nuestro hospital para una evaluación adicional.

Los síntomas no habían avanzado hasta la encarcelación, y el paciente no mostraba signos de dolor ni molestias gastrointestinales en el momento de la derivación.

En el examen físico, se observó de forma destacada una masa abultada en la región inguinal izquierda mientras el paciente estaba de pie, mientras que no se observaron hallazgos anormales en el lado contralateral. La masa se redujo espontáneamente cuando el paciente adoptó la posición supina, compatible con una hernia reducible.

Estos hallazgos fueron suficientes para establecer el diagnóstico clínico de una hernia inguinal, de acuerdo con la práctica quirúrgica pediátrica estándar.

Aunque el diagnóstico de hernia inguinal es principalmente clínico, la ecografía confirmó el diagnóstico de una hernia inguinal indirecta izquierda, revelando la protrusión del omento mayor mediante una VPP, que se podía reducir con una presión suave. No se detectó hernia contralateral en el cribado.

En nuestra institución, la ecografía se utiliza habitualmente como herramienta complementaria para visualizar el contenido herniado y proporcionar seguridad diagnóstica en casos donde los hallazgos externos son sutiles, reconociendo plenamente que el examen clínico por sí solo suele ser suficiente para el diagnóstico.

En pacientes pediátricos, las hernias inguinales generalmente no se resuelven espontáneamente y tienden a agrandarse con el tiempo. La masa abultada suele hacerse más visible y aumentar de tamaño con el aumento de la presión intraabdominal (por ejemplo, llanto, tos, esfuerzo o defecación). ⁵ También existe el riesgo de encarcelamiento o estrangulamiento del contenido herniado, lo que requiere intervención quirúrgica una vez diagnosticada. ³

Tras la reparación quirúrgica, las hernias inguinales pediátricas suelen tener un pronóstico excelente. Las tasas de recurrencia son bajas, típicamente inferiores al 2%, y las complicaciones postoperatorias, como infecciones o hematomas, son generalmente poco frecuentes en la región inguinal. ^3,5 Las infecciones del puerto umbilical pueden ocurrir con mayor frecuencia en reparaciones laparoscópicas, aunque suelen ser leves y autolimitadas.

La mayoría de los niños pueden retomar sus actividades normales en menos de una semana. Un cierre quirúrgico adecuado previene eficazmente la recurrencia, el encarcelamiento y el deterioro funcional a largo plazo.

Estos principios se aplican independientemente de si la reparación se realiza mediante una técnica abierta o laparoscópica, ya que ambos enfoques buscan eliminar el riesgo de encarcelamiento durante la infancia.

La reparación quirúrgica, denominada herniorrafia, se caracteriza por una ligadura alta del saco hernial a nivel del anillo inguinal interno. Los principales enfoques quirúrgicos incluyen:⁵

• Herniorrafía Inguinal Abierta: Este enfoque tradicional es seguro y muy eficaz. Consiste en una pequeña incisión en la ingle, disección del saco hernial y ligadura alta. La reparación abierta sigue siendo una técnica ampliamente practicada en todo el mundo y se considera el enfoque estándar en muchos centros debido a su fiabilidad, rentabilidad y excelentes resultados.
• Cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC): Esta técnica mínimamente invasiva utiliza una cámara laparoscópica y un sistema de agujas percutáneas para lograr una ligadura alta del saco hernético. La laparoscopía también permite la inspección directa del anillo interno contralateral, lo cual puede ser útil en pacientes con riesgo de enfermedad bilateral.

La decisión de gestionar quirúrgicamente las hernias inguinales pediátricas se basa en dos hechos cruciales: la hernia no se resolverá espontáneamente y existe un riesgo serio y persistente de encarcelamiento. El encarcelamiento constituye una emergencia quirúrgica aguda, ya que implica un riesgo constante de lesión isquémica en el contenido herniado, especialmente en el intestino. En pacientes femeninas, el saco hernial suele contener órganos reproductores como el ovario o la trompa de Falopio, y el encarcelamiento prolongado puede provocar torsión, compromiso vascular y daños irreversibles. ⁶ Por ello, se recomienda la reparación electiva inmediatamente después del diagnóstico para eliminar estos riesgos.

La hernia inguinal es una afección común en la cirugía pediátrica, que ocurre en aproximadamente el 5% de todos los recién nacidos y casi el 10% de los recién nacidos prematuros. ⁷ Tradicionalmente, la reparación de la hernia inguinal se realiza utilizando la técnica abierta estándar mediante una incisión en el pliegue inguinal. Sin embargo, estudios recientes han informado de varias ventajas de la reparación laparoscópica en niños, incluyendo una visualización mejorada, disección mínima, tasas de recurrencia comparables, menor riesgo de hernia metácrona y mejores resultados estéticos. ⁸ No obstante, la reparación abierta sigue siendo un enfoque ampliamente aceptado, seguro y rentable que sigue dando excelentes resultados a largo plazo.

La tasa de detección de PPV contralateral durante LPEC oscila entre el 20 y el 60%. ⁹ Aunque no todos los PPV asintomáticos progresan a hernias clínicamente evidentes, estudios previos han sugerido que el PPV persistente puede contribuir tanto al desarrollo de hernias metacrónicas como al futuro. ^10–12 La hernia metacrónica aparece menos frecuente tras la LPEC, en parte porque la VPP contralateral puede tratarse simultáneamente. ¹¹ En pacientes femeninas, esto puede realizarse con relativa facilidad técnica debido a las estructuras limitadas que requieren preservación; por ello, evaluamos y reparamos rutinariamente el lado contralateral en las niñas que reciben LPEC en nuestra institución. Esto representa una de las ventajas prácticas del enfoque laparoscópico en comparación con la reparación abierta. En cambio, la LPEC en niños requiere una cuidadosa conservación de los vasos espermáticos y conductos deferentes, aunque el procedimiento puede realizarse de forma segura con la debida atención. Los detalles de la técnica específica por sexo para pacientes masculinos se presentarán en un informe aparte.

La principal complicación de la reparación de la hernia inguinal es la recurrencia. Los factores que contribuyen a la recurrencia incluyen la falta de ligadura alta del saco hernial en el anillo ^{interno, el} trauma quirúrgico que resulta en lesión del suelo del canal inguinal, el cierre insuficiente del anillo interno y el hematoma o infección de la herida postoperatoria. Sin embargo, ¹⁴ metaanálisis basados en ensayos controlados aleatorizados han demostrado que las tasas de recurrencia son comparables entre reparaciones laparoscópicas y abiertas. ^15,16 El avance cuidadoso de la aguja en el espacio preperitoneal y asegurar que solo el peritoneo esté incluido en la sutura son esenciales para reducir el riesgo de recurrencia. Si el peritoneo es penetrado inadvertidamente, la aguja debe redirigirse al plano correcto para evitar exponer la sutura intraperitonealmente. Se emplean comúnmente suturas no absorbibles como Ethibond para reducir aún más el riesgo de recurrencia.

Estas ventajas deben considerarse en el contexto de la experiencia institucional, y tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos siguen siendo opciones válidas y efectivas. Por tanto, la selección de la técnica debe guiarse por la experiencia institucional, la preferencia del cirujano y los factores del paciente. En nuestra práctica, la experiencia acumulada ha llevado a que LPEC se convierta en la técnica habitual para la reparación de hernias inguinales pediátricas tanto en niños como en niñas.

Para este procedimiento, en Japón se utiliza un dispositivo especializado conocido como Lapa-Her-Closure (abreviatura de cierre laparoscópico de hernia) (Figura 1). El dispositivo facilita el control del bucle y la recuperación de la sutura. En pacientes femeninas, la rotación de la punta de la aguja—en sentido horario a la derecha y antihorario a la izquierda—crea un plano de disección más ancho mientras evita lesiones en los vasos ilíacos externos y guía la aguja hacia el ligamento redondo. En condiciones óptimas, todo el procedimiento puede completarse en aproximadamente 20 minutos desde la incisión cutánea hasta el cierre.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografía cortesía de Hakko Medical Co., Ltd., Japón).

La LPEC suele realizarse como una cirugía diurna, y la mayoría de los pacientes son dados de alta el mismo día de la operación. La evaluación postoperatoria de la herida se realiza en una clínica ambulatoria aproximadamente una semana después de la cirugía. La incisión está cubierta con un apósito impermeable, permitiendo a los pacientes ducharse; sin embargo, la inmersión de la herida en agua está prohibida hasta la visita de seguimiento. Si la cicatrización de la herida es satisfactoria en el momento de la evaluación, los pacientes pueden retomar las actividades diarias normales; Sin embargo, la tensión excesiva o el estrés directo sobre la herida deben evitarse durante aproximadamente un mes.

En conclusión, tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos —incluido el LPEC— representan técnicas eficaces y fiables para la reparación de la hernia inguinal pediátrica. LPEC ofrece una alternativa mínimamente invasiva con ventajas específicas, mientras que la reparación abierta sigue siendo una opción excelente y bien establecida.

• Aguja calibre 18
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokio, Japón): un portaligaduras que consiste en un tubo exterior (aguja roma de 19 G) con filo cortante, por el cual una varilla (aguja de 17 G) se desliza en su punta con un alambre de lazo que puede atrapar y liberar materiales de sutura.
• Puerto de 2 mm
• Puerto de 5 mm
• Laparoscopio de 5 mm, 30 grados
• Pinzas laparoscópicas de 2 mm
• Sutura no absorbible 2-0 (por ejemplo, Ethibond)
• Sutura absorbible 3-0 (por ejemplo, Vicryl)
• Monofilamento absorbible 5-0 (por ejemplo, PDS)
  

Nada que revelar.

Los padres del paciente mencionado en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y sabían que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Quisiera expresar mi sincero agradecimiento al ingeniero médico Akihito Inoue por su invaluable ayuda y colaboración durante todo el proceso de rodaje.

También estoy profundamente agradecido a las enfermeras de quirófano Yuina Morimoto y Miki Hachitani por su apoyo dedicado durante la intervención quirúrgica.