Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) bei einem leistenalen Leistenbruch bei einer pädiatrischen Frau

Pädiatrische leistenhernien sind indirekt und resultieren aus einer persistenten, offenen Processus vaginalis (PPV). Diese Hernien heilen nicht spontan und bergen ein ernsthaftes, anhaltendes Risiko einer Inhaftierung. Daher wird eine chirurgische Reparatur in der Regel kurz nach der Diagnose empfohlen, um das Risiko einer Inhaftierung zu minimieren.

Dieser Bericht beschreibt ein vierjähriges Mädchen mit einem reduzierbaren linken Leistenbruch, der das große Omentum enthält. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören der standardmäßige offene Leistenherniorrhaphy oder der minimalinvasive laparoskopische perkutane extraperitoneale Verschluss (LPEC).

Offene Reparatur bleibt ein weithin akzeptierter, sicherer und kostengünstiger Ansatz mit hervorragenden kosmetischen Ergebnissen und dient daher weiterhin als verlässliche Standardtechnik. LPEC bietet eine verbesserte Sichtbarkeit, bessere kosmetische Ergebnisse und die Möglichkeit, kontralaterale PPV während desselben Eingriffs zu erkennen und zu reparieren, was das Risiko eines metachronen Hernien reduziert – insbesondere bei Frauen, wo die Technik technisch unkompliziert ist. Basierend auf gesammelten Erfahrungen und durchgehend günstigen Ergebnissen ist es zu unserem routinemäßigen Ansatz für die Behandlung eines pädiatrischen Leistenhernienbruchs geworden.

Die LPEC-Technik verwendet ein spezialisiertes Gerät, die Lapa-Her-Closure. Der Erfolg dieses Verfahrens hängt von mehreren wichtigen technischen Schritten ab, insbesondere bei weiblichen Patientinnen:

• Nadeldrehung: Die Drehung der Nadelspitze ist der kritischste Schritt – im rechten und links gegen den Uhrzeigersinn. Diese Rotation ermöglicht eine sanfte Fortbewegung durch den präperitonealen Raum, indem sie eine breitere Sektionsebene erzeugt.
• Gefäßerhaltung: Die Rotation und vorsichtige Bewegung zielen darauf ab, Verletzungen der äußeren iliakalen Gefäße hinten zu vermeiden, während die Nadel medial zum runden Band der Gebärmutter geführt wird.
• Präzise Ligatur: Stellen Sie sicher, dass nur das Peritoneum von der Naht umgeben ist, wobei benachbarte Strukturen wie präperitoneales Fett oder Muskel ausgeschlossen werden, um eine enge und effektive Hochligation zu erreichen.

LPEC ist eine grundlegende, sichere und effektive Technik, die einen ordnungsgemäßen Abschluss und eine ausgezeichnete Langzeitprognose gewährleistet.

Kinderchirurgie; pädiatrischer Leistenhernie; Weiblich; LPEC, Lapa-Her-Closure.

Im Gegensatz zu leistenalen Hernien in der Erwachsenenpopulation sind bis zu 99 % der leistenalen Hernien bei Kindern indirekt und resultieren aus einer offenen Processus vaginalis (PPV). ¹ Während der embryologischen Entwicklung bildet sich entlang des Gubernakulums ein Outpouching des Peritoneums, bekannt als Processus vaginalis, und begleitet das runde Band bei Weibchen. Wenn diese Struktur nicht verschwindet, bleibt sie als PPV bestehen, das sich im Leistenkanal neben dem runden Band der Gebärmutter befindet. ² Folglich erfolgt die endgültige Reparatur von pädiatrischen Leistenhernien durch eine hohe Ligation des Herniensacks ohne Netzverstärkung, was bei direkten Hernien bei Erwachsenen aufgrund von Schwäche an der hinteren Wand typischerweise erforderlich ist. Die Inzidenz von Inhaftierungen bei nicht reparierten Hernien wurde bei allen pädiatrischen Patienten mit etwa 7 % angegeben, bei Frühgeborenen steigt es auf 11 %. ³ Dieser Ansatz eliminiert effektiv das Risiko einer Darm- oder Gonadeninhaftierung durch die Kindheit und ins frühe Erwachsenenalter. ⁴

Dieser Bericht beschreibt den Fall eines vierjährigen Mädchens, das mit einer wölbenden Masse im linken Leistenbereich vorkam, die etwa eine Woche vor ihrem ersten Besuch in unserem Krankenhaus erstmals festgestellt worden war. Laut ihrer Mutter war die Masse anfangs schwer zu reduzieren, verschwand aber spontan, wenn der Patient in der Rückenlage lag. Seitdem wurde die Wölbung täglich beobachtet, was ihre Mutter dazu veranlasste, eine örtliche Klinik aufzusuchen. Dort wurde ein Leistenhernie vermutet, und der Patient wurde anschließend zur weiteren Untersuchung an unser Krankenhaus überwiesen.

Die Symptome hatten sich nicht bis zur Inhaftierung ausgebreitet, und der Patient zeigte zum Zeitpunkt der Überweisung keine Anzeichen von Schmerzen oder Magen-Darm-Beschwerden.

Bei der körperlichen Untersuchung wurde im linken Leistenbereich eine hervortretende Masse deutlich beobachtet, während der Patient im Stehen stand, während auf der kontralateralen Seite keine abnormalen Befunde festgestellt wurden. Die Masse nahm spontan ab, als der Patient die Rückenposition einnahm, was mit einem reduzierbaren Leistenbruch übereinstimmt.

Diese Befunde reichten aus, um die klinische Diagnose eines Leistenhernieus gemäß der gängigen pädiatrischen chirurgischen Praxis festzulegen.

Obwohl die Diagnose eines Leistenhernieus in erster Linie klinisch ist, bestätigte die Ultraschalluntersuchung die Diagnose eines linken indirekten leistenalen Hernies, wobei ein Vorsprung des großen Omentums durch eine PPV sichtbar wurde, die mit sanftem Druck reduziert werden konnte. Bei der Untersuchung wurde kein kontralateraler Hernie festgestellt.

In unserer Einrichtung wird Ultraschall routinemäßig als ergänzendes Werkzeug eingesetzt, um die Hernien zu visualisieren und in Fällen mit subtilen äußeren Befunden diagnostische Sicherheit zu bieten, wobei vollständig anerkannt wird, dass eine klinische Untersuchung allein in der Regel für die Diagnose ausreicht.

Bei pädiatrischen Patienten verschwinden Leistenhernien in der Regel nicht spontan und neigen dazu, sich mit der Zeit zu vergrößern. Die vorgewölbte Masse wird oft deutlicher und nimmt mit zunehmendem intraabdominalem Druck (z. B. Weinen, Husten, Anstrengung oder Defäkation) zu. ⁵ Es besteht außerdem ein Risiko der Inhaftierung oder Strangulation des vorgebrochenen Inhalts, was nach der Diagnose einen chirurgischen Eingriff erforderlich macht. ³

Nach einer chirurgischen Reparatur haben pädiatrische Leistenhernien in der Regel eine ausgezeichnete Prognose. Die Rückfallraten sind niedrig, typischerweise unter 2 %, und postoperative Komplikationen wie Infektionen oder Hämatom sind im Leistenbereich im Allgemeinen selten. ^3,5 Infektionen mit der Nabelschnur können bei laparoskopischen Reparaturen häufiger auftreten, obwohl diese meist mild und selbstbegrenzt sind.

Die meisten Kinder können innerhalb einer Woche wieder normale Aktivitäten aufnehmen. Ein ordnungsgemäßer chirurgischer Verschluss verhindert effektiv Rückfall, Inhaftierung und langfristige funktionelle Beeinträchtigungen.

Diese Prinzipien gelten unabhängig davon, ob die Reparatur mit einer offenen oder laparoskopischen Technik durchgeführt wird, da beide Ansätze darauf abzielen, das Risiko einer Inhaftierung in der Kindheit zu eliminieren.

Die chirurgische Reparatur, bekannt als Herniorrhaphie, ist gekennzeichnet durch eine hohe Ligation des Leistensacks auf Höhe des inneren Leistenrings. Die wichtigsten chirurgischen Ansätze umfassen:⁵

• Offener Leistenbruchbruch: Dieser traditionelle Ansatz ist sicher und äußerst effektiv. Dabei handelt es sich um einen kleinen Schnitt in der Leiste, eine Dissektion des Leistenbruchsacks und eine hohe Ligation. Offene Reparatur bleibt weltweit eine weit verbreitete Technik und gilt in vielen Zentren aufgrund ihrer Zuverlässigkeit, Kosteneffizienz und hervorragenden Ergebnisse als Standardansatz.
• Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC): Diese minimalinvasive Technik verwendet eine laparoskopische Kamera und ein perkutanes Nadelsystem, um eine hohe Ligation des Bruchsacks zu erreichen. Die Laparoskopie ermöglicht auch eine direkte Inspektion des kontralateralen inneren Rings, was bei Patienten mit Risiko für beidseitige Erkrankungen nützlich sein kann.

Die Entscheidung, pädiatrische Leistenhernien chirurgisch zu behandeln, basiert auf zwei entscheidenden Tatsachen: Der Leistenbruch wird sich nicht von selbst lösen, und es besteht ein ernsthaftes, anhaltendes Risiko einer Inhaftierung. Die Inhaftierung stellt einen akuten chirurgischen Notfall dar, da sie konsequent ein Risiko einer ischämischen Verletzung des vorgebrochenen Inhalts, insbesondere des Darms, darstellt. Bei weiblichen Patienten enthält der Bruchsack oft Fortpflanzungsorgane wie den Eierstock oder den Eileiter, und eine längere Inhaftierung kann zu Torsion, Gefäßbeeinträchtigungen und irreversiblen Schäden führen. ⁶ Daher wird eine elektive Reparatur umgehend nach der Diagnose empfohlen, um diese Risiken zu beseitigen.

Der Leistenbruch ist eine häufige Erkrankung in der pädiatrischen Chirurgie und tritt bei etwa 5 % aller Neugeborenen und fast 10 % der Frühgeborenen auf. ⁷ Traditionell wurde die Leistenbruchreparatur mit der Standard-Offen-Technik durch einen Leistenfaltenschnitt durchgeführt. Neuere Studien haben jedoch mehrere Vorteile der laparoskopischen Reparatur bei Kindern berichtet, darunter verbesserte Sichtbarkeit, minimale Dissektion, vergleichbare Rückfallraten, ein geringeres Risiko für metachrone Hernien und verbesserte kosmetische Ergebnisse. ⁸ Dennoch bleibt offene Reparatur ein weithin akzeptierter, sicherer und kosteneffizienter Ansatz, der weiterhin ausgezeichnete langfristige Ergebnisse liefert.

Die Nachweisrate des kontralateralen PPV während LPEC liegt zwischen 20–60 %. ⁹ Obwohl nicht alle asymptomatischen PPVs zu klinisch sichtbaren Hernien übergehen, deuten frühere Studien darauf hin, dass anhaltende PPV entweder zur metachronen oder zukünftigen Hernienentwicklung beitragen kann. ^10–12 Metachrone Hernie tritt nach LPEC seltener auf, teilweise weil kontralaterales PPV gleichzeitig behandelt werden kann. ¹¹ Bei weiblichen Patienten kann dies aufgrund der begrenzten Strukturen, die erhalten werden müssen, relativ leicht durchgeführt werden; daher untersuchen und reparieren wir routinemäßig die kontralaterale Seite bei Mädchen, die sich an unserer Einrichtung dem LPEC unterziehen. Dies stellt einen der praktischen Vorteile des laparoskopischen Ansatzes im Vergleich zur offenen Reparatur dar. Im Gegensatz dazu erfordert LPEC bei Jungen eine sorgfältige Erhaltung der Samengefäße und des Samenleiters, obwohl der Eingriff mit angemessener Aufmerksamkeit sicher durchgeführt werden kann. Details zur geschlechtsspezifischen Technik für männliche Patienten werden in einem separaten Bericht vorgestellt.

Die Hauptkomplikation bei der Leistenbruchreparatur ist das Wiederauftreten. Zu den Faktoren, die zum Rückfall ^{beitragen, gehören} das Scheitern einer hohen Ligation des Leistensacks am inneren Ring, operatives Trauma mit Schäden am Leistenkanalboden, unzureichendes Verschluss des inneren Rings sowie postoperative Hämatom oder Wundinfektionen. ¹⁴ Metaanalysen basierend auf randomisierten kontrollierten Studien haben jedoch gezeigt, dass die Rückfallraten zwischen laparoskopischen und offenen Reparaturen vergleichbar sind. ^15,16 Sorgfältiges Vorschieben der Nadel im präperitonealen Raum und die Sicherstellung, dass nur das Peritoneum in die Naht einbezogen wird, sind unerlässlich, um das Rückfallrisiko zu verringern. Wenn das Peritoneum versehentlich durchdrungen wird, sollte die Nadel in die richtige Ebene umgeleitet werden, um eine intraperitoneale Naht zu vermeiden. Nicht absorbierbare Nähte wie Ethibond werden häufig verwendet, um das Rückfallrisiko weiter zu verringern.

Diese Vorteile sollten im Kontext institutioneller Erfahrung berücksichtigt werden, und sowohl offene als auch laparoskopische Ansätze bleiben gültige und effektive Optionen. Die Auswahl der Technik sollte daher von institutioneller Expertise, den Präferenzen des Chirurgen und Patientenfaktoren geleitet werden. In unserer Praxis hat die gesammelte Erfahrung dazu geführt, dass LPEC zur Routinetechnik für die Behandlung von Leistenhernien bei Kindern bei Jungen und Mädchen geworden ist.

Für dieses Verfahren wird in Japan ein spezialisiertes Gerät namens Lapa-Her-Closure (kurz für laparoskopisches Hernieenschloss) verwendet (Abbildung 1). Das Gerät erleichtert das kontrollierte Schleifen und Wiederholen der Naht. Bei weiblichen Patienten erzeugt die Drehung der Nadelspitze – rechts im Uhrzeigersinn und gegen den Uhrzeigersinn links – eine breitere Dissektionsebene, während Verletzungen der äußeren Darmgefäße vermieden und die Nadel zum runden Band geführt wird. Unter optimalen Bedingungen kann der gesamte Eingriff innerhalb von etwa 20 Minuten vom Hautschnitt bis zum Verschluss abgeschlossen werden.

Abbildung 1. Lapa-Her-Closure (Foto mit freundlicher Genehmigung von Hakko Medical Co., Ltd., Japan.).

LPEC wird typischerweise als Tagesoperation durchgeführt, wobei die meisten Patienten am selben Tag wie die Operation entlassen werden. Die postoperative Wunduntersuchung erfolgt etwa eine Woche nach der Operation in einer ambulanten Klinik. Der Schnitt ist mit einem wasserdichten Verband abgedeckt, sodass die Patienten duschen können; das Eintauchen der Wunde in Wasser ist jedoch bis zum Folgetermin verboten. Wenn die Wundheilung zum Zeitpunkt der Untersuchung zufriedenstellend ist, können die Patienten wieder normale tägliche Aktivitäten aufnehmen; Übermäßige Spannung oder direkte Belastung der Wunde sollten jedoch etwa einen Monat lang vermieden werden.

Zusammenfassend stellen sowohl offene als auch laparoskopische Ansätze – einschließlich LPEC – effektive und zuverlässige Techniken für die Behandlung eines pädiatrischen Leistenbruchs dar. LPEC bietet eine minimalinvasive Alternative mit spezifischen Vorteilen, während offene Reparatur weiterhin eine ausgezeichnete und etablierte Option bleibt.

• 18-Gauge-Nadel
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokio, Japan): ein Ligaturträger, bestehend aus einem äußeren Rohr (19-G-stumpfe Nadel) mit einer Schneidkante, durch die eine Stange (17-G-Nadel) an der Spitze mit einem Schlaufdraht gleiten kann, der Nahtmaterialien fangen und lösen kann.
• 2-mm-Anschluss
• 5-mm-Anschluss
• 5-mm, 30-Grad-Laparoskop
• 2-mm-laparoskopische Zangen
• 2-0 nicht absorbierbare Naht (z. B. Ethibond)
• 3-0 absorbierbare Naht (z. B. Vicryl)
• 5-0 resorbierbares Monofilament (z. B. PDS)
  

Nichts zu verraten.

Die Eltern des in diesem Video erwähnten Patienten haben ihre informierte Zustimmung zur Operation gegeben und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Ich möchte dem Medizintechniker Akihito Inoue meinen aufrichtigen Dank für seine unschätzbare Unterstützung und Zusammenarbeit während des gesamten Drehprozesses aussprechen.

Ich bin auch den OP-Krankenschwestern Yuina Morimoto und Miki Hachitani für ihre engagierte Unterstützung während des chirurgischen Eingriffs sehr dankbar.