Préparation d’une thyroïdectomie totale ouverte (South College, Knoxville, TN)

CHAPITRE 1

Salut. Je m’appelle Melissa Yearwood et je suis instructrice adjointe en laboratoire ici au South College à Knoxville, Tennessee, pour le programme de technologie chirurgicale. Et ce que je veux faire aujourd’hui, c’est vous montrer comment faire une installation basique pour une procédure thyroïdienne ouverte. Comme vous pouvez le voir, la majorité de mes fournitures sont déjà évacuées et j’ai aussi déjà ouvert mon plateau. Je suis déjà déjà en blouse et en gants.

CHAPITRE 2

Donc, avant de venir au bloc opératoire pour la journée, j’aurais en fait déjà fait mon gommage chirurgical pour les mains, que ce soit un gommage à base d’eau ou un gommage à base d’alcool sans eau. Après avoir fait cela, je rentrerai, j’enfilais ma blouse et mes gants. J’aime personnellement porter un double gant pour chaque intervention. Cela signifie que j’ai un gant indicateur comme gant sous le gant, puis juste un gant blanc normal en haut. Donc votre gant indicateur sera généralement d’une couleur différente. Dans ce cas, le mien est vert et l’avantage est que si je me blessais à une piqûre d’aiguille ou pendant que je prépare, si je perceais accidentellement un trou dans mes gants du haut, si je le mettais dans un liquide ou quoi que ce soit de ce genre, le vert de ce gant ressortirait, ce qui indique que j’ai percé cela. Cela me ferait donc prendre conscience que je dois changer soit uniquement ma paire de gants du haut, soit complètement les deux.

CHAPITRE 3

Maintenant que vous voyez que j’ai mes fournitures ouvertes, je vais commencer à organiser ma table arrière. Le but est donc de déplacer les choses le moins possible, de préférence une seule fois. Alors on va commencer. Donc, en plus de mon sac, j’ai ma blouse de chirurgien. Je vais déplacer ça ici. Mon infirmière a déjà ouvert mes gants de chirurgien. Encore une fois, nous avons cet indicateur, qui est dans ce cas vert. J’aime les mettre dans l’ordre où ils vont les mettre. Je vais donc mettre mes gants blancs en bas et mes gants indicateurs verts ou de la couleur que vous avez en haut. Et je vais la poser juste sur ma blouse de chirurgien. Ensuite, il s’agit simplement d’un coussin absorbant dans le sac. Vous pouvez l’utiliser sur le patient lors de la procédure si vous avez beaucoup de perte de liquide, par exemple si vous utilisez beaucoup d’irrigation ou ce genre de choses. Mais pour cette fois, je vais juste poser ça en bas, ici, dans le coin. Ensuite, il y a une feuille 3/4. Encore une fois, ce sera pour le patient. Parfois, nous avons des patients très grands ou, s’il y a une zone exposée après avoir recouvert le drapé du patient qui reste encore en attente, nous pouvons utiliser ce drap comme un niveau de protection supplémentaire pour nous assurer de bien couvrir toutes les zones exposées de notre patient. Je vais donc mettre ça là aussi. Ensuite, j’ai un pad magnétique. Je vais donc en fait poser ça sur mon support Mayo car nous allons le poser sur l’abdomen du patient. C’est vraiment utile pour l’instrumentation magnétisée car nous en utilisons pas mal tout au long de cette procédure. Le chirurgien peut donc simplement placer cela sur ce coussinet aimant et cela empêchera qu’il glisse pendant toute la procédure. Et ensuite, il y a juste des serviettes chirurgicales que je vais poser ici à côté de mon rideau. Et maintenant, voici notre rideau pour patients. Comme c’est le premier drapé que je vais utiliser, je vais en fait le poser sur le dessus dans le coin avec tous mes autres rideaux. Et ceci est juste un rideau transparent. Je ne vais pas l’utiliser pour cette procédure car tous les chirurgiens ne vont pas l’utiliser. Aussi, ce n’est qu’un sac de suture. Encore une fois, je ne les utilise pas, j’utilise généralement mon bassin rénal si j’ai des déchets pour mieux contenir. Je vais donc simplement mettre les deux de côté. Maintenant, mon bassin à anneaux, je vais juste tout prendre et le monter à ma table. Ces petits titres ici, on appelle des rideaux utilitaires. Le bon côté, c’est que cette petite bande blanche ici se détache directement et expose un côté adhésif. Donc c’est vraiment bon à utiliser. Quand vous délimitez le côté de l’incision, vous pouvez simplement décoller cette bande blanche qui expose l’adhésif et la placer au bon endroit. Donc, j’aime les poser sur le dessus de mon drapé patient parce que notre séquence de drapage sera de quatre serviettes ou quatre rideaux utilitaires. Ensuite, on va mettre notre drap de patient. Et si autre chose est exposé, on peut utiliser ces 3/4 de drap ou d’autres rideaux supplémentaires pour couvrir ces zones.

CHAPITRE 4

Et puis ça, j’ai juste un bassin et mon pichet, donc ça va servir pour les fluides que je vais utiliser pour l’irrigation pendant la procédure. J’ai aussi une seringue bulbe. Encore une fois, cela servira simplement à mettre le fluide que nous allons utiliser pour l’irrigation. J’ai mes éponges pour laparotomie et mes éponges Ray-Tec. J’aime les mettre ici parce que quand on installe sa table, il faut vraiment garder à l’esprit de la diviser en sections. Donc cette section ici va être ce qu’on appelle mon côté de travail. C’est la zone que je viserai la plupart du temps. Je vais faire tirer ce côté de la table vers mon patient. Et les instruments que je vais utiliser le plus tout au long de ma procédure seront de ce côté. Ce côté-ci est mon côté non fonctionnel. Donc c’est ici que j’aurai ma blouse de chirurgien et mes gants, tous mes rideaux, tout rechange dont j’aurai besoin pendant la procédure, mais je n’aurai pas autant besoin que des objets ici. J’ai mon bassin rénal, qui contient des gobelets de médicaments. Donc, si vous devez avoir un anesthésique local pour l’intervention, vous devez le mettre ici. J’ai un marqueur cutané pour qu’on puisse affiner les marques d’incision cutanées. Parfois, après la préparation, ces marques peuvent disparaître. Nous aimons donc toujours avoir un marqueur stérile pour pouvoir les affiner si besoin. J’ai un paquet de cravates en soie qu’on peut utiliser. Ils sont vraiment efficaces pour se lier autour des vaisseaux sanguins afin d’aider à obstruer le flux. J’ai une seringue de contrôle de 10 cc. Le bon côté ceux-ci, c’est que celui-ci a des bagues de doigt. Souvent, les chirurgiens aiment utiliser ces médicaments car ils estiment que cela leur donne un meilleur contrôle lors de l’injection d’anesthésie locale. J’ai juste une simple règle en plastique. Il a des pouces et des centimètres. Donc, selon ce que le chirurgien veut mesurer, il peut utiliser cette règle. Et puis j’ai des Kittners ou des cacahuètes. Selon où vous en êtes, les gens appellent ces choses différemment. Ce sont des éléments dénombrables. Nous ne voulons pas laisser ça chez le patient. Nous les utiliserons pour la dissection contondante. Et chaque fois que nous commencerons à installer notre instrumentation sur notre support Mayo, je pourrai vous montrer comment charger ces instruments. J’ai aussi juste une boîte à points de suture standard, et elle sera à l’intérieur, j’ai déjà quelques-uns de mes objets tranchants. Nous allons les compter dans quelques instants. J’ai aussi un serviette rose. Cela s’appelle une zone sans passe ou zone neutre. Donc ceux-ci sont vraiment utiles quand tu as le manche de la lame chargé avec ton scalpel. Si vous avez votre seringue avec votre aiguille hypodermique, si vous avez des points chargés prêts à être appliqués, c’est un très bon endroit pour la poser. Vous pouvez annoncer que vous avez des joueurs pointus dans cette zone sans passe, donc personne ne les attrape et ils risquent une blessure potentielle liée aux joueurs défensifs. Et dans mon seau, ce que je vais laisser, c’est que j’ai mon Bovie, mon électrocautérage pour couper et coaguler. J’ai un tube d’aspiration, et j’ai aussi juste une poignée jetable pour lumière. Nous pouvons donc la placer sur notre lampe chirurgicale pour manipuler la lumière de manière stérile pendant la chirurgie. Et ensuite, je vais juste remettre ça ici dans mon bassin circulaire.

CHAPITRE 5

Et maintenant que j’ai organisé tous mes doux et dièses, je vais aller chercher mon plateau d’instruments. Encore une fois, j’ai déjà vérifié mes indicateurs stériles donc je sais que mes indicateurs stériles sont corrects. Je vais quand même vérifier à nouveau. Il y a donc deux indicateurs stériles. Tu vas attraper l’intérieur. Assurez-vous de garder cette distance. Il faut toujours être à 12 à 18 pouces de tout ce qui n’est pas stérile. Vous allez donc prendre ces poignées, en veillant à ne rien toucher à l’extérieur et tirer droit vers le haut. Maintenant, ce que tu vas vouloir faire maintenant, tiens ce plateau hors de ton corps. La raison est que vous voulez vous assurer que votre infirmière circulante vérifie l’intérieur de ce plateau pour s’assurer qu’il n’est pas contaminé. Ce qu’ils recherchent, c’est tout type d’humidité, de débris, tout ce qui pourrait compromettre ces instruments car si cela arrive, ces instruments ne sont pas efficaces, nous ne pouvons pas les utiliser. Si j’ai ce plateau retiré de mon corps, il suffit de changer mes gants. Cependant, si je tire ce plateau à instruments vers moi et que mon infirmière me dit qu’il est contaminé, je dois enlever ma blouse et mes gants, me frotter et me ganter, donc... Ils ont dit que c’était bien. Je vais donc poser ça sur ma table. Et ensuite, je vais immédiatement faire une serviette roulée. Et ce sera pour mes instruments. Autre anecdote amusante sur la chirurgie thyroïdienne, dans la plupart des établissements de notre région, vous n’avez pas besoin de compter les instruments car vous n’entrez pas dans une cavité corporelle. Vous pouvez travailler quelque part où il faut le compter, mais dans notre région, ce n’est pas le cas. Je vais donc compter mes coups doux et tranchants, car que vous fassiez une chirurgie thyroïdienne ou autre, il faut toujours compter les coups mous et tranchants, car ce qui va chez votre patient, il faut s’assurer que ça sorte. J’ai mes instruments sortis et je vais commencer à organiser certains de mes instruments, et je vais vous guider à travers les noms de certains de ces instruments. Alors, voyons voir. Pour commencer, j’ai des manches de couteaux. J’ai juste ici, voici un manche de couteau numéro sept. Je vais le mettre sur ma zone d’interdiction de passe. J’ai aussi un manche de couteau numéro trois. C’est la principale que nous allons utiliser pendant la procédure aujourd’hui. Mes écarteurs, j’ai un rétracteur Weitlaner auto-rétenable. Celle-ci est directe. Gardez à l’esprit que ces instruments sont parfois tranchants et bruts. Donc cela dépendra de la procédure que vous effectuez et des préférences de votre chirurgien, qui est choisi. Pour cette procédure spécifique, nous allons utiliser un modèle obsédé. J’ai aussi un Harrington, ou un écarteur de type sweetheart. J’ai un écarteur Richardson, et j’ai deux écarteurs Army-Navy. J’ai aussi des pinces à serviettes ici, mais comme nous avons des rideaux utilitaires collants, je n’aurai pas besoin de ces pinces pour les serviettes. Maintenant, si vous n’avez pas de rideaux polyvalents collants et que vous allez utiliser des serviettes normales pour enlever votre patient, vous aurez besoin de ces serviettes pour fixer ces serviettes. J’ai aussi deux écarteurs en forme de S. J’ai une aspiration Yankauer, que je vais aussi placer ici sur mon support de mayo parce que je sais que je vais l’utiliser pour cette procédure. Et puis nos micros. Donc lors de nos récupérations, nous aimons organiser ça. Nous aimons avoir des micros non traumatiques ou non pénétrants du côté de travail et des micros ou pinces traumatiques ou pénétrants à notre extrémité non fonctionnelle. J’ai une paire de micros lisses, une paire de micros à dents de rat, une paire de micros Debakey, et aussi une paire d’Adson avec des micros dents.

CHAPITRE 6

Maintenant que tout est organisé, je serai prêt à compter mes notes douces et dièses avec mon circulateur. Je vais donc le faire pour l’instant. On commence toujours par les éponges quand on commence par les doux et les dièses. Je vais donc commencer par mes longueurs. Tu vois comment ils ont un groupe autour d’eux ? Tu ne veux jamais enlever cette bande tant que tu n’es pas prêt à compter. Et la raison, c’est que parfois il y en a plusieurs et on ne veut jamais les mélanger car tout est suivi par numéro de lot. Donc il faut toujours les garder séparés jusqu’à ce que vous sachiez que le décompte est exact. Et j’aime aussi éventer mes éponges quand je les compte pour qu’elles soient facilement visibles, car nous voulons les voir une à une. Donc, en commençant par mes tours, j’ai un, deux, trois, quatre, cinq tours. Et je les remettrai dans leur secteur. Ensuite, j’ai mes éponges Ray-Tec. Encore une fois, j’enlève la bande quand je suis prêt à compter. Éventez-les un peu. Et j’ai une, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, huit, neuf et dix éponges Ray-Tec. Encore une fois, je vais ramener ces objets ici, dans leur petit coin. Et ensuite, je vais commencer mes dièses. J’aime toujours utiliser un manche de couteau quand je compte mes aiguilles tranchantes, juste pour ajouter un niveau de protection supplémentaire et éviter de prendre des piqûres d’aiguille pendant que je compte. Donc d’abord, j’ai une lame de scalpel, premièrement. Bovie tip, j’en ai un et deux. J’ai une hypo. J’ai un ou deux points de suture. Des cacahuètes, j’en ai un, deux, trois, quatre et cinq. Encre, j’en ai un, deux. Nous voulons toujours compter l’encre avec autant de pièces qu’il y a. Donc s’il y a un marqueur et un couvercle, ce serait un, deux. Certains marqueurs ont deux couvercles. Dans ce cas, votre marqueur serait un seul, mais chaque couvercle serait aussi un morceau. Donc, cela représenterait en fait un total de trois. Vous voulez aussi compter votre règle en plastique. Encore une fois, cela pourrait être laissé chez quelqu’un. Il n’y a pas de matériel radiopaque ici. Donc, si pour une raison quelconque cela se retrouvait accidentellement chez le patient, la radiographie ne pourrait pas détecter cela et cela pourrait potentiellement provoquer une infection grave.

CHAPITRE 7

Maintenant que j’ai compté tous mes doux et dièses, je vais commencer à installer mon stand de maionese. Et comme il me reste tellement de place dans mon plateau, j’aime juste garder mon cordon directement ici. Certaines personnes mettent les leurs en dessous, ce qui est tout à fait normal. Il faut juste le placer à un endroit où il est pour qu’après la procédure vous puissiez y accéder et refaire les cordes de vos instruments ou tout ce dont votre établissement a besoin pour aider au renouvellement. Pour cette procédure en particulier, je vais commencer généralement par environ deux de tout ce que je mets là-haut, car ce que le chirurgien aime faire, l’assistant le fait aussi. Donc je vais faire deux Criles courbés. Certains endroits appellent ces hémostats, d’autres des snaps. Donc prends-en juste deux. Je vais ensuite placer deux pinces Kelly. Les Kellies sont un peu plus épaisses que les hématostates, donc elles fonctionnent très bien sur des tissus denses, plus épais. Je vais faire deux pinces Allis. Nous les utiliserons directement sur la glande thyroïde. Donc, quand on expose la glande thyroïde, on peut vraiment bien toucher cette zone. Nous pouvons utiliser cela pour rétracter. Je vais ensuite prendre un angle droit. Cela sera très efficace pour disséquer autour des vaisseaux sanguins ou des nerfs. Donc, si on doit mettre des attaches, on peut mettre ça sous cette zone, mettre une attache, la fixer, puis faire une coupe entre ces travaux. Même chose pour nos amygdales. Les amygdales ont une pointe bien plus fine. Ils sont un peu plus longs que tes Kellies et tes Criles. Ils sont vraiment bons pour la dissection contondante. Ils peuvent aussi descendre un peu comme votre angle droit, contourner ces vaisseaux sanguins et ces nerfs. Et parfois, ce qu’ils font, c’est qu’ils descendent avec les pointes, ils peuvent en fait étaler ces pointes et Bovie entre les pointes si besoin. Donc pour l’instant, comme j’ai pas mal d’instruments en main, je vais commencer à installer ma Mayo, puis je pourrai toujours revenir chercher ce dont j’ai besoin. Et pour mes ciseaux, je vais prendre une paire de ciseaux Metzenbaum, et une paire de ciseaux Mayo droits. Les Metzenbaum sont encore très efficaces pour la dissection fine. Ils peuvent vraiment s’y glisser, sous la glande thyroïde ou sous la peau. Ils peuvent s’y glisser dessous, étaler ces pointes pour pouvoir disséquer. Aussi, nous allons utiliser des cravates en soie dans ce cas. Ils mettent donc des traverses autour du récipient et utilisent des Metzenbaums pour couper entre ces traverses. Et les ciseaux Mayo droits que j’ai juste ici, vous pouvez voir qu’ils ont des pointes émoussées. Ces éléments sont strictement utilisés pour couper la suture à la fin de l’affaire. Ils peuvent aussi servir à couper les liens. Donc, quand votre chirurgien les attache, vous pouvez couper ce fil de tissu. La plupart des chirurgiens pour cette procédure vont vouloir un système de surveillance nerveuse. Ils peuvent donc utiliser un tube ET de NIM qui se connecte à quelque chose. Ils peuvent utiliser des électrodes de surveillance nerveuse classiques qui s’incrustent un peu dans la peau. Mais vous voudrez un certain type de surveillance nerveuse pendant cette procédure car le risque de blessure du nerf laryngé récurrent est très élevé lors de l’ablation de la thyroïde. Nous voulons donc éliminer cela ou réduire le risque autant que possible. Certains chirurgiens utilisent aussi ce qu’on appelle un dispositif LigaSure. C’est un appareil portatif qui cautérise et coupe les tissus. Donc, quand ils dissèquent le cou, ils peuvent utiliser ça. Pour mon installation, au lieu d’avoir un appareil LigaSure portable, j’ai des cravates en soie.

CHAPITRE 8

Et ensuite, je vais juste mettre une serviette ici pour ma zone interdite parce que, encore une fois, c’est juste un niveau de sécurité supplémentaire. Par exemple, si je suis occupé à prendre quelque chose pour le chirurgien sur ma table arrière, et qu’il suture ou s’il a un scalpel ou l’aiguille parce qu’il s’injecte localement, il peut mettre ça sur cette serviette blanche et dire : « Hé, j’ai un down net sur la zone de non-passe. » Comme ça, je peux immédiatement me concentrer sur ce sujet et le replacer dans ma zone neutre sur ma table arrière pour aider à garder tout le monde en sécurité.

CHAPITRE 9

Et maintenant, ce que je vais faire, c’est que je vais vraiment charger le manche de mon couteau. Voici donc une lame 15, et je vais la charger sur un manche de couteau numéro trois. Et il y a des rainures sur les côtés et des rainures sur le manche de ce couteau aussi. Donc tu peux un peu la remplir et la faire descendre dedans. Et puis il se cassera une fois en place. Et ce que j’aime faire, c’est garder ça pendant que j’ai une très bonne prise sur mon porte-aiguille. Et je tire un peu pour m’assurer que ma lame est bien fixée parce que la dernière chose que vous voulez, c’est que votre chirurgien fasse une incision et que votre lame tombe. Donc je vais placer ça dans ma zone d’interdiction de passe. Je vais garder cette paire de porte-aiguilles ici, sur ma zone interdite de passage sur ma table arrière, car je sais qu’un jour j’en aurai besoin pour la suture.

CHAPITRE 10

Et pour ces Kittners dont je vous parlais, nous les utiliserons aussi pour la dissection contondante. C’est vraiment bien, quand ils sont là-dedans, autour de tissus, de nerfs, de vaisseaux sanguins très délicats, ils peuvent vraiment les charger sur un Kelly et ils le chargent comme ça. Et disons qu’ils font une incision, qu’ils sont là-bas avec des nerfs, ils ne veulent rien abîmer. Ils peuvent simplement utiliser ce morceau de coton bien roulé et serré et le brosser le long de ces zones, et ça fait un très bon travail pour disséquer les structures de façon brutale. Alors je vais en faire charger un là-haut, et je garderai les autres ici. Eh bien, voici mon installation pour une thyroïde ouverte basique. J’espère que vous avez apprécié le visionnement et merci beaucoup.