机器人辅助的跨囊内镜总胆管探查

第一章

我叫乔什·温德。我是普通外科医生。我专攻微创手术，也就是机器人手术和治疗性内镜。我在宾夕法尼亚州赫尔希的宾夕法尼亚州立大学健康中心工作。我在这里工作了大约五年，真正热爱的是内窥镜和微创手术。我认为为患者提供尖端技术，可以让他们更快出院，降低发病率，当然也能提高患者满意度。这位63岁的男性，拥有胃旁路手术的解剖结构。他之前做过Roux-en-Y胃旁路手术。手术是腹腔镜手术，他因为黄疸和右上腹疼痛，被送到了一家外院。在那里他们做了一些影像检查。他们发现他有扩张的胆道和一颗看起来像远端总胆管结石的肿瘤。因为他的搭桥结构，他们无法做ERCP，于是决定在胆囊里放引流管，希望能减压整个胆道系统。一开始确实有一点，但不幸的是引流管似乎倒流了，流到了他的腹部。大约10天后他又出现了腹痛、加重的黄疸和发烧。他们做了一张影像，显示他现在有游离腹腔积液，但情况不清楚，因此他们把他送到这里。他大约一天半前乘坐药品服务来到这里。他们昨天让我们参与进来了。我说，“我们可能需要调查一下这个人。”看起来他有远端总胆管结石，对于搭桥手术患者来说，治疗方法不多。其中一种是EDGE手术，胃肠科医生会通过囊袋放置支架进入残余胃，然后通过它进行常规的ERCP。另一种选择是让IR通过胆道系统经皮置入引流管，只要引流管是扩张的。这叫做PTC排水，他们可以在那里对系统进行减压，这是一种暂时的措施。最后的选择是手术检查，所以我选择了这个。我觉得这可能是最好的选择，尤其是考虑到他有那么多腹水，游离液体在我看来很可能是胆汁，因为引流管没能有效控制，胆汁流到腹部。计划是腹腔镜手术。这次我们要用机器人。评估所有情况，检查所有情况，找出引流管位置，确认是否真的胆汁，然后做胆囊切除术。一旦我们获得安全关键判断，看到囊性管和囊性动脉，就会进行导管切开并进行胆管造影，评估胆管造影上是否真的有远端结石。如果有，我们可以介入。所以我的计划是通过囊性导管放一根钢丝，用内窥镜检查钢丝，然后用篮子取出结石，或者用碎石术把结石打碎并冲洗下来。完成后，我们就可以完成胆囊切除手术了。如果做不到，另一个选择是做经胃内膜内膜切除术。在这种情况下，我会识别出他残留的胃，将其贴近腹壁，然后让我的同事或胃肠科医生在手术中进来，通过他的原生胃进行ERCP。为了帮助这一点，我会通过管道做一根逆向电线。然后他们可以用侧面观测镜与该物体会合。最后，如果这两件事都做不到，我们得想办法抽干他的血。我们得减压那个胆道。所以我的计划是通过导管穿过安蓬管，放一个支架，然后把他的胃压在腹壁上，也就是残留的胃，如果可以的话插胃管。这样我们就可以回去做ERCP。我知道他因为我的支架而减压了。以后我仍然可以选择做ERCP。所以在我们知道他有解剖结构改变的情况下，我们知道他有搭桥手术，所以这部分就不考虑了。然而，他的胆道解剖结构不应被改变。所有这些都应该是本地的。这应该是正常的。我想他会有相当多的炎症。这种情况已经持续一段时间了。根据我们现有的扫描，胆囊似乎发炎，所有部位都扩张了，所以我们知道胆囊切除术会很困难。它会发炎。这将是一场血腥的战斗。我们知道。但只要我们能清晰描绘他的解剖结构，就能一镜到底完成。这正是这位患者的真正目标。我认为这会降低他的整体发病率，减少住院时间，减少他去手术室清理导管的次数，说实话，我觉得这对减重患者和搭桥患者来说是个很好的选择。

第二章

切口。刀还手。明白了吗？我完全没见过筋膜。好了。看起来像筋膜状。这儿挺有力气的。嗯哼。后层。再来一次。那是进去的。就在它后面。我们拭目以待。好，拿上那个摄像机。抓紧那个闭孔。我们可能还有一层小叠加。你为什么不把那个闭孔塞回去？好的。看起来像是腹膜前的，不是吗？嗯哼。好了，好了。真是太棒了。好吧。我要打开这个。等等。我以为我们会看到液体，果然出现了。我们正在给腹部做保温。没错。看看能不能塞尔丁格进来。把这个摄像机放下。没有。我把摄像机装进去，然后它就滑了。再看看那个闭合器。那是进去的。按住左舷。从整体来看，肯定有一些胆汁酸性液体。这是排水口，有点像随风飘着。我希望它能和肝脏边缘相对，但实际上并没有。这正是我们所怀疑的。我们以为引流管有点脱落，导致了胆汁性腹水，这正是我们看到的情况。现在我们已经把港口装好了，来看看情况。那看起来更偏向腹膜。同意。是的，他症状不明显。准备好了，我们需要一些反向特伦德伦堡。反方向，反方向。是的，我们需要他抬头。谢谢。马克，我们得往那边摆动，这样我们才能最终把C臂拉进来。我们为什么不就在这里装港口？那我们先把他们的侧面那块装进去，然后再用中间那个折中。这将是8分，如果有，那就有。一旦你放了一个，那又要再拿一个8，才能拿到那个falci。相当顺从。给你。喜欢。不错。你为什么不做个耻骨上方的垂直按摩呢？你要12号还是8号？这次会是12分。你有那个金属闭合器吗？很好。没错。没错。放松点。给你。不错。我们就在这边装个8号，但我们可以留着，这样你想开气都可以，理顺打结。他那边有点粘连。谢谢。好，我们要不要对接看看胆汁管穿过肝实壁的方向？

第三章

我们先从吸力灌溉器开始，然后换成热剪刀。是右侧上腹部对接。这两根要慢慢来，因为它们离肠道很近。我们会确保在你把乐器带进来之前先做个可视化。那很好。就在那儿。然后你能稍微转动一下吊臂吗？你甚至可以用杆子再往上一点。我们会做到的。你给我带那个吸引冲洗器了吗？我来接。我们会在一个用有孔型双相障碍，第二个用ProGrasp。没错。去吧，把那家伙带进来。不错。看起来挺不错的。我们试试看。

第四章

哇，那胆囊看起来挺奇怪的，是吧？马克，我建议你用另一只手把它举起来。我会用ProGrasp把它抬起来，然后用带窗的双极性双极装置在下面工作。哦，有石头。没错。是的。是的，你可以试试看。让我们在它下面吸吮一下。这是你的......是的，是蓝色踏板的问题。明白了。这块网膜在这里吗？确实如此。是的。所以这要么是网膜，要么是你的......可能是结肠周围脂肪？是的。我的意思是，你的横结肠会在这里。肝屈曲会在这里，所以这要么是网膜，要么只是你的......你看，这看起来像是大片，这种往里伸出来的感觉。好的。没错。那肝脏看起来真难看，伙计。胆汁多了。这是胆量的颜色吗？是的。小心点，马克，小心点擦肝脏。你可以用左手按压它，右手吸出。是的。所以这让他的胆囊被抬高了。看起来奇怪，因为里面没有液体。通常胆囊里会有一些液体。它看起来更像个气球。看起来全是凹凸不平的，因为里面满是石头，周围没有液体。所以你看到的是这个人胆囊里的所有结石。我们要把四个换成热剪刀。拉远点，马克。哦，来了。很好。

第五章

有趣的是，这种融合看起来如此。没错。所以我正在切除胆囊上的粘连，试图更好地观察眼底，沿着身体向下，直到漏斗。扫一点，马克。这对组合能迅速崛起。像嗡嗡声，扫扫，扫。是的，是的。这里有点扫视。看看有什么能刷掉。没错。很好。是的，非常愤怒和发炎。是的，你可能想用你的二号球稍微往下掐，看看效果如何。你们有长子弹吗？你有普通的吗？我们可以试试普通的，看看能不能达到。是的，我觉得你能挺过这些，马克。是的，就像你现在做的那样。那很好。它看起来就是很生气。这正是我们要找的。这正是我们要找的。那可能是容器，没错。试着下来。你咬伤时抓到了腹膜。试着抓住胆囊，看看能不能从内侧抬起来。没错。全身发炎且流血。愤怒。你打什么？这里可以拉远一点。他必须归入法尔奇。没错。是的，那是法尔奇向肝脏方向下行。它挂在腹部上方。所以看起来很发炎，这也是我们预料的，对吧？你实际上可以看到这是他的Roux四肢向袋子的方向，这也是我们在这里的原因。他有搭桥手术。他很难轻易获得RCP，所以我们来这里尝试用跨囊法，你知道，这在最好的情况下说起来容易做起来难，而这里一切都发炎且糟糕透顶。但我们不得不出手，因为他从医院外面放置的胆囊管中吐出胆汁。马克，再拉远一点。让他把吸力冲洗器拿过来。给你。给我两秒钟。我得绕着你的胳膊工作。好的。好的，太好了。没错。是的，就是放到牵引点时撕裂。你可能想试着把你的有孔双相情感障碍带到那边去。马克，我可能会先离开那个地方，让它稍微压住一下。是的，去非常浅层，看看能不能清理一些腹膜。我一会儿会坐在马克坐的位置。看起来这可能是原因。很好。那很好，马克。那很好。我的意思是，看起来这里快变成漏斗了。是的，我们得先下去，才能真正让胆囊后壁产生张力和牵引力。那是不是动脉还不清楚，但那条静脉往上延伸，看起来挺不错的。这东西卡住了。这里有个东西的边缘。你看到了吗？是的。这就是需要放下的关键吗？我想是的。我想是的。这边卡住了。但看起来像是漏斗。情况有点收紧。这些看起来都像外皮。是的，果皮。我们的风管可能就在下面某个地方。我们得理清，你知道，什么是谁。这边前面这边看起来更像腹膜，我们会继续剥离。我喜欢用吸力冲洗器，Ben，因为你可以边做边清理。那下面看起来更像是个空地。他前面有几根小树枝。他这里有两件事，可能那里有点什么，也许那边有点什么。这看起来像是流血的节点，马克控制着。看起来那可能是我们动脉后面的窗户。这从医学上来说并不容易。换换我们的抓握。看来我们卡在这里了。是的。这里有一堆东西支撑着这件事。等我们修好它，会有个......切入这条乐队，尽量降低音量。是的，前面的那些东西也是一样。开始吧。是的，我们换个。用那把剪刀慢慢来，因为有点低。好的。你还好吗？你要我出来还是你自己看看？我是说，你很厉害。你没事吧？让我看看能不能带着......嗯哼。我们稍微比起了剑。抱歉。没关系。有东西在流血......看看能不能把腹膜压下来。很粘。嗯哼。是的，你看，这看起来没什么，对吧？是的。这些看起来就像外皮。你同意吗？同意。我觉得只要把这里的点连起来，就能解决。嗯哼。这里，也许走这条路会更容易。胆囊，对吧？胆囊。最糟糕的。想象一下做这段腹腔。是的，保持那个位置。是的，我们可以更亲密地互相抱怨。这看起来像是......什么东西。没错。只是外皮。好，挺好。这很偏向内侧。我刚才在想这支乐队。这可能是个小树枝，所以我打算这样处理。让我感觉好一点。太好了。东西在移动。是的，我觉得这一切都会消失。出来了。进来了。这也许会是我们回来的机会。嗯。我觉得我们快到了。我们拿到了那块后面剩下的皮......右。右。但我觉得那是正确的地方。因为这里这些东西，就在这里，这块皮。没错。它被遮挡了。我看到了，是的。直接穿过去。我同意。我同意。让我们看看能否通过这些问题来缓解，更好地从医学角度看待。有趣。好吧。我觉得这会让我们稍微看到一些视角。前面有东西吗？你看，看起来好像有东西往这边走，然后前面有个东西？我们要去看看吗？让我们看看。是的，那太好了。是的，确实有一点胆汁。好了，我们来看看。所以萤火虫，帮不上什么忙。这会发光，这有点和我们想要的相反，对吧？那个节点发光得挺好。我是说，也许那里有个管道。右？好吧，我要换回去了。用Fene Bi可能能更好地抓住它。让我想想。是的，小心肝脏。是的，凝血量升到五。这里我能做到。好了，我们把它放回去。你带着那个吸引器回来吗？是的，前面有个东西，我觉得风管会在后面。是的。我觉得这是......看起来里面可能有些血管问题。可能只是淋巴血管方面的问题。是的，就是那些微小的淋巴细胞在扭曲它。我是说，我不知道那整个东西是不是把东西困在风管前面，还是只是以奇怪的方式扭曲了风管。但我可以做一点吸引。我在想我能不能从下面钻进去。我是应该试着从这边拉出来，还是让它流血？好了，我们把这个往上抬一点。这看起来像是......仔细看，我觉得你说得对。你觉得它只是压在上面吗？是的。是的。这正是我想知道的。就像是这样走。是的。我们又吵架了。给你。嗯哼。等等。我也可以再多修一会儿这个窗户。继续清理肝脏后侧，或者说胆囊向肝脏方向。嗯哼。嗯哼。保持高处，就像这里一样。是的，多留在袋子上。这些焦黑正好在我想待的地方。它开得不太好。我可以试试......让我来拿......我想我打算再用一次那个吸引冲洗器。我会继续用它来经营这个空间。让我来对付这家伙。我们可以装上胆管造影导管。你们对此有什么问题吗？连接三向止水阀，所有东西。如果你想，Ben，如果你只是想用那个五端口，穿过肋缘而不是用血管导管，那就直接做吧。试着多练练这侧面，因为那里还有很多。雨有点下山了。是的，这个腹膜都要切除了。我们会清理这边。是的。哦，那真好。是的。是的。同样，如果我们继续往上推胆囊，就能把胆囊抬起来。没错。没错。即使现在，我们也能更清楚地看到囊导管和漏斗交界。这一切都是......我觉得这大概是侧腹膜附着的，随便吧。我们的动脉在风中漂浮得更明显了。是的，那种“绳索”那种......这些东西会被清理掉。而这个，我们可以把这一切都拆掉。继续清理后方空间。让我拉远一点。你可以把那五个放进去。你说你准备好了。帮我跳过去。为什么这么血腥？看看能不能把它带到这里。排水管是进去还是出去？排水口大部分都排完了。有点进去了。你可以看到胆囊已经减压，只有结石。腹部的液体是胆汁吗？非常恶心。我已经做完胆管造影了，随时可以开始。太好了。没错。准备做导管切开手术。我觉得用望远镜下去应该没问题，因为一切都会非常扩张。好的。我们先把剪刀剪一会儿？看看能不能把这个腹膜拆下来。我脑子里满了，埃里克。天哪。如果我脑子满了，我能回家吗？它已经满载了。没事的。我们还好。试着勾住这个腹膜。你看到他的肝脏了吗？挺不错的。哦，给你。真有趣。乔什，当你的上手不在时，你就没法再回来了。现在我们已经解剖好了，可能可以抓住这里。是的，我们可以试试。我们试试这个。我们回到四号线的吸引冲洗器。乔什，这种可能性肯定会一直持续扩大。是的。是的，是的，我同意。那个胡说八道......它前面有个东西，非常烦人，我正试图弄清楚到底是什么。那个，我是说，那条长螺旋，显然直接通向胆囊，不管它是什么。这些东西。我觉得风管大概从那里开始。我不确定。我不用ICG，因为我看不到它。ICG之前帮不上忙。我们的节点亮得相当不错。那真有趣。乔什，这东西卡得很严重，但如果你从剪刀前面或后面转，把胆囊往那边摆动，做一点背部清扫，它会一直打开到那里。但那个，是的，那个......这些东西。让我想想。那会降下来的。这些都必须被清除。是的。这东西。有窗户。它就在那儿。你是想用右手拿着马里兰号，还是卡迪尔号，然后抓住它然后拉下去？也许吧。看看它会不会直接剥落。我们试试吧。你有卡迪尔吗？我们有辆卡迪耶。我们现在有点卡住了，但无所谓。好，试试四号Cadiere。我很喜欢。好了，看看这些会不会有点皮。哦。哦，是的。太棒了。天哪。这里重要的是......哦，找到了。避免伤害关键部位。并且希望能有所进展。缓慢的进步依然是进步。有点卡在那里。慢就是顺畅，顺畅就是快。好了，从另一边看怎么样？你要做的是把这个极度异常、发炎的胆囊......我做的是大部分胆囊腹腔。埃里克并不总是做胆囊问题，但当他做的时候......我并不总是做胆囊。但当我看到时，它们不会是这样的。他们都是门诊的。是的，就是这个东西。这到底是怎么回事？这些会继续分开，乔什。这会比你想象的更开阔，你可能想从背面仔细看，转一转。是的，伙计。开始吧。还有那个侧面出血。嗯哼。也许更好。你能把它拿到这里，这样拿着吗？我们试试吧。然后你想当场敞开心扉。是的。它似乎正在打开。你确实有点优势。这东西。那是你做窗户的起点，对吧？没错。你的窗户就在那上面。那只是唇和屁股的关系。所以对我来说，那就是外皮。是的，我同意。我们能挺过去。来吧。我们遇到了机器人移植实际上很有帮助的情况。右？绕过这个疯狂的角度。囊性动脉可能有一小支直接通向胆管，但并不是所有的支线都直接进入胆囊。让我想想。让我想想。我们看起来挺不错的。这些东西还在。对我来说，这全都是尿道。我想这就是你灵斗的终点了。你的管道起点就在这里。就在这附近。背部可能有少量外皮，但如果你用抓取的部位横切胆管造影，那绝对是做导管切开术的安全部位。我也这么认为。我觉得我们很容易就能解决这个问题。是的，我觉得这里还有点污渍。我觉得你的风管就在后面，这块是风管顶部的皮。但再说一次，如果你在这里做导管切开术并做胆管造影，那你会有很多线索可以研究。你知道，这取决于我的囊性导管到底有多长。也许这能让你更有信心，如果需要的话，可以把它稍微低一点。再往内侧走一点。试试看？试试那种管道切开术？是的。也许先把尸体藏起来。都是背部流血，你懂吗？就像......好了，我们一会儿就要在这里拍拍照片了。看看能不能把导尿管放下去。好的。看起来好一点了。是的，我同意。好吧。

第六章

那我们就在袋子上打个洞吧。没错。好了，那个有脉搏。脉搏减弱。好吧，我们试试吗？停顿一下。准备好了。这里面有东西。好吧。那么......？声音是从后面传来的。当我们抬起它时，看不到它，但当我们翻转胆囊时......再给我那个吸引冲洗器。是的，我也撞到了这面墙上的动脉。现在我手放在我们的导管切开口处，里面有出血点。我右手能拿到像卡迪尔那样的吗？让它脱掉。我觉得你的下巴在里面，导尿管没在。没错。我要把导尿管稍微推进一点。我让你自己纠正。没错。没错。你可以把所有东西稍微往后退一点。给你。嗯哼。太好了。抓住得不错，Ben，因为你不仅把它放好了，而且你抓住的方向是那个流血的。也把那个出血点拉上。所以你会用一个来做事情。太好了。好吧。你要先吃点生理盐水吗？是的，是的。让我们看看。好了，我们准备好见奶奶了。我们得把手臂张开一点。所以本，现在我没在2号或4号上吃任何东西。我们也可以往后移三个。一和四，一和四。二号负责胆囊。然后我们会从这个缝隙直接从顶端过去。是的，你头部没问题。你没事的。我们就拍一拍，看看我们离目标有多近。如果不行，我们可以脱离一号和二号，从侧面进入。好了，去找个地方坐。这还不错。我们能把图像正转吗？是的。不错。所以我们得走了，实际上我们稍微低一点。我们血量低了。没错。我们得走这边。好的。来试试？我们回去吧。试试看。我们得180度平行。是的。图像需要旋转。你的奥尔森在哪儿？这是你的奥尔森夹子吗？屏幕左侧是我们的奥尔森夹具。是的。所以我认为我们处于一个完美的位置。这并不坏。是的，是的。好吧。你有对比剂吗？我减少了一些对比剂。给我一秒钟。好了，大家准备好了吗？我们要换成荧光。我们用大深度补牙，就像这样。下面那块石头真大。这是一块巨大的岩石。但我们有一个非常大的囊性导管。我们有。巨大的囊性导管。没错。而且我们看到胆囊有很多逆行，胆道树上却没什么，对吧？是的，但看起来......看起来我们有一条大而扩张的囊性导管，通向这块大结石。这全是大而扩张的管。这里有点补补。这里有个大缺陷。好的。

第七章

我们的望远镜在哪里？哦，就在那边。你把线拆下来了吗？是的。好的。我们能先解锁C臂吗？我们得把它拆下来。然后你能不能再把它拉远一点？彩虹里？是的，彩虹中。你们是这么称呼的吗？我喜欢这个。是的。是的。这是个有趣的词。好，我们试试那边。好，我需要你把静脉输液管送到Ben这边，这样我们才能插上。好吧，我喜欢这个。我已经把它接成双人组了。太好了。越过那块石头，是吧？越过那块岩石。太好了。哦，我给你拿个碎石探头。我们会一次性全部接上。我觉得如果我们把SpyGlass卡带放在这里，可能会更合适。好的。我们有石板碎石探头吗？好，你想给我输液管吗？好的。让我把这个插到生理盐水袋里。你们可以先打底。好了，碎石探头插好了，然后我们需要踏板。好了，你都带齐了吗？是的，所以这是......现在你要把鞘套放在钢丝上。有一个蓝色的东西，那是从白色物体另一侧向下的闭孔。然后白色后端有蓝色的东西。你可以用空着的手抓住电线，等他把电线拉出来后帮他固定。等等。不，不，别拿我们的管子。就是，是的，拿个线。拿个线，好。拿根电线。太好了。好，我要拆下侧面接口的臂膀。把那个鞘递给我。就在案子前面，就在这里。然后我们需要切换这个显示器，让他能看到SpyGlass的视角。所以切换到显示器1。去抽水，冲洗直到水从顶端流出来。没错。开门。你不需要用闭孔完全往下。你有线吗？是的。太好了。它被揭露了吗？没错。很好。你要我把这个脱掉吗？是的。好吧。马上还有一点可能有用的是，固定鞘而不是钢丝。你能拍一下彩色画面吗？你能透过那个缝隙看到吗？这有点糟糕。如果你有窃听器，你就能顺利进去。你想让我放手？是的。所以看看你的瞄准镜视图，你得扭转瞄准镜才能调整到正确的方向。你现在可以开始灌溉了。所以要加大灌溉，清理视野。现在把它扭转，这样你就能用钢丝进去。马克，放开。是的，它就是一直......嗯哼。你可能需要放松一下前推，看看能不能扭得更紧一些，把它收进去。没错。你看，你得扭转一下，比如180度才能放下去？嗯哼。没错。很好。好的。所以马克，你自由了。你现在什么都不用做。是的，只要握住鞘就行。是的。只是别捏得太用力。只要稍微握住它，固定好。那么好吗？是的，目前这样没问题。我们是在记录这个画面吗？太好了。好的。是的，继续灌溉。你做得很好。那是我们的......我看到那边有块石头吗？我确实看到一块石头。那是块石头。好的。好的。所以我要......你想烧线？烧掉电线，是的。没错。慢而长的购买。所以我在想，这......我不确定这些石头中会有多少会被拉出来或推向这边。你想先做括约肌成形术吗？我是说，现在你已经掌握了瞄准镜。是的。我可以重新接线，做完整的括约肌成形术。那就是我们的人。我先拿这个，先开始，再拍另一边怎么样？你那边位置比较远吗？我做不到......我这里只能看到屏幕。我觉得我位置比较远。你觉得这会曝光吗？为什么这会很奇怪？我不知道。但是......X光片离开了吗？没关系。嘿，我们的透视图怎么了？我们的影像开始变得怪异。我们试试看吧。我觉得可能会曝光。那不是......我们有第二个显示器吗？我明白了。太好了。在哪儿？就在这里。好的。我们把显示器放这里。好的。你怎么看，乔什？我看不太清楚。它有多大？它很大。那里有些褶皱。我们从风管那边顺利通过，一切都很顺利。是的。我觉得我们可以试试。如果不行，我们就断线，然后我们......断线是最糟糕的。那是最糟糕的。你怎么看，泡利博士？你觉得那是远端结石吗？我觉得是块石头。我只看到一块石头。是的。它位置相当远，而且大多是阻塞性。是的。我觉得这比你从透视中看到的还要严重......是的。你能直接说点吗？你拔掉线了吗？我把线拔出来了，但我没......你可以把钢丝完全拔出来，放进护套里。只要确保你知道哪一面是尖头，哪一面是软面。我担心的是，怎么才能把篮子打开围着它？是的，主要是遮蔽。它主要是阻塞性的，你需要一些空间来装篮子。你现在处境非常好。我们来打破它。我真想把那东西炸成碎片。没错。没错。是的，我觉得它会坏。给你。靠近一点。如果太尴尬，我也可以帮你踩油门。灌洗。好了，灌溉。是的，这确实很漂亮。没错。就像Tootsie Roll Pop一样：外层硬，里面柔软。没错。不错，Ben。稍微后退一点。给你。稍微后退一点。你们给了胰高血糖素，对吧？麻醉师，你们给了点胰高血糖素吗？是的，80毫克胰高血糖素。谢谢。没错。如果你需要更多，告诉我，我可以打电话。好的。我会直接打电话。好的。后面有血栓。你看到了吗？我刚才看到那里有点粉色。你看到的可能只是黏膜。是的，它已经通电了。给你。是的，继续冲水。我们有那个监视器吗？不错。还是黑白分明，是吧？依然是黑白分明，我完全不知道发生了什么。另一种选择是不用那根线，改用VGA线。我们要用VGA接口。这就是我能说的全部。就是那个在另一边的家伙。没关系。我们会带来的。给你。好了，干掉这家伙。怎么样，本？很好。那些石头碎得很漂亮。现在我来到ampulla。你能看到安普拉？是的。太好了。我想是的。等等。没错。继续灌溉。是的，看起来像血栓。我同意。但你同意这就像是用安普拉把它穿过去？没错。我同意。这很快就会在Duey的播出中。Ben，那上面有5口吗？不。哦，我会留着5口，直接用瞄准镜检查。是我错了。我明白你的意思。所以......是的，你那里有个有点受影响，但我觉得你应该能拿到。你可以多给一毫克胰高血糖素。你需要再加一毫克胰高血糖素吗？没错。哦，是的。你在逼他们过去，本。我很喜欢。是100。谢谢。本，你看你看的地方更容易，还是想转身看这个？你想......？都不是。都不是。正确答案。我是说，我可以把这个拿到这里，但......有没有可能......它不可能在那里，对吧？没关系。这样没问题。这方法对我来说很管用，所以......所以现在我们只是把所有杂物冲进安瓀，对吧？要打破所有......你看，浇灌时它们就像飞快地穿过那里？你要做手术，你知道吧？我是吗？我是说，你把东西递给我，你却把它们全冲进去。我只是踩油门而已。是的，把那些大块弄坏。这是手术的环节，保利医生说：“我们要做手术吗？这是手术吗？”打破那个。是啊，看起来不错，Ben。继续用小石子清理。嗯哼。只是把水冲下去。没有什么好方法可以切开括约肌。现在你可以做括约肌成形术，尝试用气球扩张，这也是本最初问的。看起来好多了。我同意。继续灌溉。我们只是想把这些东西都吹倒。看起来好多了，Ben。那儿有一小块。这些石头很容易碎裂。你刚才看到的那个奇怪的褶皱，对吧？你多给了那个胰高血糖素吗？我问过了吗？好的。很好。我们给你篮子了吗？你只需把白色部分和红色部分拧下来。你不用担心那个部分。还有一块小石头。这次，你有一块巨大的结石，我们原本以为它不会好好通过囊管，所以现在我们把它打碎成更小的碎屑，现在我们得处理所有的碎屑。有些会冲下来的。有些我们可能会直接吸走。这一切看起来都小得多。我现在没看到像以前那样大块的。你想来一篮子拖着这些东西吗？还是你想继续趴下冲水？我觉得我们还在赢。是的。所以......没关系。继续。是的，我只是想备份一下，看看我们面对的是什么。没错。深度极大。天哪。就像一个迷你结肠。那将是......我在想那是不是囊性导管，CBD接合处，就像这里那块结石所在的地方。是的。是的。那个交汇点在那里吗？大概吧？好的。我看不出来。我再去远端检查，确认一下......鞘现在就像在袋子里一样，这没问题。只要注意这一点。没关系。你需要什么，Ben？不，我只是想知道把......鞘？鞘的高度，我是说，机器人操作，我们能抓住鞘并固定住吗？是的，我们可以试试。有时候装进取出瞄准镜会稍微困难一些，但我们可以做到。会不会太紧了？不，你没事。这对我来说非常有效。谢谢你，马克。那是血栓吗？是的。是的。给你。是的，打破那个。很多时候，我会从另一边把伸杆搬进来，但这个房间有点难，因为那边有个单独的伸缩杆。是的，你从病人左侧拉吊杆，把望远镜放在脚边，效果挺不错的。那不是放血过多，所以没事。是的，数量还算不错。你想稍微整理一下吗？是的。嘿，马克。然后，好吧，开始吧。我们为什么不试着扫一扫？所以你在下面。哦，是的，是的，是的。我们先放个篮子，把整个管道都扫出来，然后我会把所有东西都吸出来。看起来他腹部壁在流血。你看到了吗？是的，继续冲水。是的，水从我们放进那个端口的地方降下来，Ben。真的吗？是的。好的。这就是为什么它会浮现出来。好了，我有个不错的布置，我要出来了。拿出时保持篮子打开，拿着望远镜回来时稍微拉开护套。嗯哼。嗯哼。太好了。是的，一堆垃圾。好了，开门。我们可以开始布置一切。很好。好了，你可以关上篮子了。接近吗？没错。我们需要再回去一次吗？大概吧。好的。等一下。让我给你一些空间。你有很大的空间。一切顺利。下去还好吗？下去还行。好吧。你看到了什么？周围看起来不错，开放式。你想从鞘中脱落。卡住了吗？哦，给你。很好。它沿着腹壁的鞘流血。我们只需要在拔出这个东西时缝合结扎，做个经腹式......回到那个奇怪的褶皱处。好的。那是壶腹吗？是的，那是安普拉。我觉得你还在追踪探测器。顺便说一句，你做得很好。谢谢你的帮助。是的，伙计。现在要放慢灌溉速度，因为你会再下去试着把它们推过去。现在。现在加快速度。那是个缓慢的肿块。朋友们，我们正在接近。我们正在接近。我们要赢这场比赛。这是奇怪的折叠吗？是的。好的。我怀疑这是否真的是生产。有可能。有可能。是的，那就是很棒的高压清洗。不错。所以，问题来了，这些小问题什么时候会自己过去？是的。你什么时候能舒服地放下东西？这很难。这是个很难回答的问题。我觉得这真的很难受。是的。我很坚持，因为回来太难了。没错。我同意。对他来说，这并不算太糟。比如重新做一个跨囊切除手术并不算太糟。他还开了宫口，所以物理治疗......我可能会做PTC，让即渗滤器放个引流管，然后再清理。不错。我最近没见过什么大事。我也没有。我觉得我们已经完全赢了。我想是的。我想我会一直往后走，然后慢慢往前走，最后尝试把剩下的球篮子放进篮子。喜欢。是的，我觉得这是个好主意。停顿，停顿。等等，等等。是的，我们把这家伙拆散吧。分开？没错。除非你想直接把它装进篮子里。救我们不用把所有碎片都搬出来。去做吧。是的，直接用篮子。你们还好吗？好的。那还是你的人吗？是的。好的。你只是把篮子放下？就是它。打开。慢慢冲红。没错。冲洗。差不多。差不多。我会直接把它全都挖出来，伙计。你能再开门吗？是的，完全是。把它从你的范围中稍微放开一点。如果你想让我脱离这个鞘，告诉我。保持打开。一直都去？你有什么发现，本？很近。看起来你离......你就像在囊导管里。好的。是的，我要回到那个......好的。是的，只是有一点......里面真的没什么。没关系。好了，这是我们的下一次，希望是最后一次观察。这很明显，真的很清楚。没错。看起来很奇怪。用力。推。压力更大了。还有......这很奇怪。有石头吗？难道这些问题我们还没解决吗？你可以把它拉出来。冲得更用力。冲得更紧。没错。继续用力冲洗，继续用力冲洗。给你。这样看起来更好。是的。我们大概失血了200毫升左右。好的。你听到了吗，医生？我听到了。给你。看起来好多了。是的。看起来很奇怪。它有......看起来几乎像外在的，但石头肯定在流明里，你懂的？是的，问题是，这是外在因素，还是囊性导管与CBD接合，我们看到......近端的？近端的CBD结石会压迫囊肿管腔。是的。这很奇怪。这并不是一个疯狂的替代方案。是的，看看能不能把那些东西拆开，然后我们再回来看看那个交汇点。看起来这些事情都发生了吗？好了，先别再灌了，因为你开始冒泡了。我们快清理完了......管道。管道。没错。之后我们得取出胆囊，大约需要30分钟。这很容易通过。所以回来吧。那是个小碎片，一点血块，起飞时。不幸的是，现在那里有个大泡沫。你想装得近吗？是的。好的。我觉得你得更努力地打破这种状态。没错。我觉得它就在那个交汇处。是的，我们去拿吧。你还有碎石探头吗？看看能不能从这边弄开，稍微放慢灌溉速度。好。是的，他的腹壁真的在流血。就是管理——好吧。这里有个问题。你那儿血迹斑斑。是的，这里是腹壁的。这家伙到底怎么了？问题是他有完全的胆管阻塞，但通过一个引流管控制得不完全，而引流管基本上只在胆囊里一半。明白吗？我觉得我们吸气的时候撞到了......所以，我是说，你这次手术的唯一目标就是减压他的胆管，怎么做其实无所谓，好吗？那都是囊性导管的问题，对吗？是的。如果红外线做不到......所以要去远距离。一直往下走。然后让我们说服自己，没有什么大不了的，一切都会传承下去。有很多小细节。没错。有安普拉。我们讨论过这个选项。就像腹腔镜辅助手术......只要把引流管放回胆囊里就行了。你把钱带进去，然后就算了，好吗？把探测器收回。一直往下走。是的，那是过境。是的，看起来不错。好的。满意了吗？是的。到目前为止。让我们继续回来。我觉得......我试了几次，但我觉得我可能无法完全回卷。

第八章

我也不这么认为，但我们可以射一克。是的。我们就在这里射一克。我可以帮你拍，Ben。好了，你拿到了你的Omni。把阀门管线封闭，防止漏水漏出去。上方，你们有铅弹吗？你先去找个位置吧。是的，看起来依然不错。其实，让我把那只胳膊挪开。好了，所有有铅的人，想要铅，而且有铅？太好了。好了，射击奶奶。在那里。请再来点Omni。左边系统有点东西在上线。但你看到他的胰管充盈了吗？我相信是的。就在那儿？胰腺问题？这里真的有点......那真的是远端问题吗？这些东西？不，甚至......我能买全剂量吗？那可不是什么。这个？甚至远离那个地方。那个小家伙......这些东西？是的。那算不了什么，对吧？可能只是一些小碎片。是的。我们是自动保存吗？是的。但它的表现却像负面。我觉得你出来太快了，我们没能得到合理的近距离视角。是的。你们是配对吗？不，这个不配对。我们能做到。我们可以。我们有个机器人床，但是......也许可以稍微低头和Burg，试着让对比度提高。好的。我们可以试试。我们得把床和机器人配对。能给我更多对比剂吗？取出第四臂。你听说过吗？你可以拆掉第四个手臂。你能把它翻过来，让它不再处于反向模式吗？看起来更好了。谁想要铅有铅？是的，为什么会这样？你想要......不。不？因为那样的话，他就是踩错了踏板。你踩哪个踏板，Ben？左侧踏板。别打带加号的那个。不要打那个带加号的那张？这并没有优点。你为什么不，你需要......你那边怎么不去？你可以先走。请讲。你这边切换。请讲。好多了。是的。你可以看到那里断断续续出现的三叉状结构。是的。是的。是的，这还不错。好，那就好。你怎么看？我会再用相机再刷一遍。是的。确保看起来没问题。我同意。往远端下去。你的流程清晰明显。如果你那里有几颗小小的碎片......应该能通过。他们应该自己通过。没错。他的导管扩张得很厉害。如果胆囊坏了，下一个目标就是膀胱引流。没错。胆汁全都涌进了他的腹部。他们不应该为难我们做这件事。麻醉科说不会，因为他有腹水，或者介入放射科不会。明白了。看起来挺不错的。是的，我对此很满意。你对此满意吗？是的，我觉得这些东西看起来都很小。慢慢回来。全都是垃圾。是的。他现在在囊肿管里。它们都是斑点。它们很小。好的。是的，看起来不错。好，就这么办。嗯哼。太好了。看起来还不错。这很合理。我们会把它吊起来，剪管，剪动脉，然后把剩下的部分挖出来。好了，交给你了。好的。

第九章

好吧。我们去拿......看看能不能把这些都升起来。我们先把吸水灌溉器弄好，然后我们要把四段剪辑，确保对视角满意，然后再剪所有东西。看看你弄出的这些碎片，Ben。好的。我们为什么不走......让我们把带窗的双相情感障碍找回来。等等。我们开始吧。这些都不在他的脑管里了。好的。我们为什么不一次把我们的Fene bi找回来呢。好的。好的，我们四号后会接一个剪辑。好的。嗯，那挺可爱的。你对此满意吗？我看不到屏幕上的内容。是的，我对此很满意。是的。我也是。好吧，我们再拍一段。好的。我们再拍一段。好的。让我给你一个清晰的窗口。是的，我们再来一杯。好的。我们来剪刀四秒。这正是我们需要的。落后。好，那是风管，那边有夹子。同意吗？是的。厚重。呼。好，我们先买个快速的吸引冲洗器，然后开始把这些都剥下来。超级有趣。有孔双相情感障碍，两截或一排，抱歉。然后我们看看能不能开始把肝脏上的东西切下来。

第十章

也许试着从中挖出它。没有。错了。搬来走去。你在忙吗，本？是的，你想在里面加吸力吗？是的，那可能会有帮助。哦，等等。让我给你看看。好吧，是的，也许如果你吸下去，我保持清醒，我们可以一起合作。确实如此。它就在包上。什么都没有。看看能不能找到飞机。嗯哼。这可能正好能成事。本，你能帮我吸一下吗？嗯嗯，嗯嗯。我们总可以稍微保留后墙。这正是我想知道的。我们应该把这个......是的，本，这样好多了。这是个有趣的想法。是的，我想我同意马克的看法。也许是其中之一。想要排水管吗？是的，可能会排水。是的，我在想是不是我应该稍微降低两个。我现在正拼命把它拉起来。也许是类似的。谢谢你，Ben。试着把那只手臂抬起来，让我能从下面工作。好了。我们将采用自上而下的方法。嗯哼。就在那儿，墙上有点东西。希望能不能再回到正确的飞机上。那是我们的PTC或胆囊管进入的声音。不完全是。谢谢你，Ben。那是墙上的。没关系。我们会尽力继续在这边工作。是的，差不多就是那个时候了。排水？是的，我切断了排水管。你看到缝线了吗？不。至少应该只有一个循环进来，然后......看到了吗？那是你必须剪掉的另一个。这边的？是的，就是那个。是的，Perc 胆囊管坏了。本，我可以试着调整一下我的二号，因为我觉得我们有点像在剑斗。我们差不多把线索串起来了。太好了。有点墙，但我觉得我们已经做到大部分了。哦，这倒是件好事。让我用双性恋来处理一下。明白了。想先把胆囊取出来吗？没错。好吧。好吧。是啊，你为什么不吸点那个？

第十一章

帮我灌溉那里。我可以夹在它下面和上面，然后直接烤一烤。八字形什么的？是的。是的。比皮肤出血还深，但又不至于......好吧，让我看看。差不多是这样？我想是的。我真的......我的意思是，这东西的尖端会有点穿透，但我们会试试。哦，太好了。我不知道这会不会成功，Ben。你可以把那段视频取出来。他还在呼吸吗？这是不是我领域里一直遇到波动的原因？是的。你得剪掉它然后做个条带？我们进展如何，本？我们在干什么？TachoSil 现在正在开通。好的。进来了。好了，回头看福萨。哦，你那边那把8助攻？好吧，哪一方需要反对什么？另一边朝下。你们用得比我多。这让我感觉不太好。我能让黄油粘上吗？是的，也许吧。嘿，看看那个。这就像，是的，看起来像玉米棒，伙计。嘿，能给我四号房里换个抓手吗，Cadiere什么的？别粘着我的乐器。你为什么不给我一个吸盘？我会试着吸肝的上半身。我们要把排水管搬进来。我们可能会通过一个车库把它搬进来，然后把它放在上面。你能给我一个有窗型双相情感障碍吗？我准备好了再告诉你。你可以停在那里。没错。谢谢。好吧，也许你能把这东西放上去。这样看起来确实更好。是的。我觉得没问题。

第十二章

好的。明白了吗？还好吗？

第十三章

你有卡特-托马森吗？你们拿了排水口，对吧？是的，我有一个。好的。你们为什么不把它剪短一点？太好了。很好。所以马克，你为什么不把马里兰号什么的从那个侧向端口放进去？没错。然后你要从Ben手里接过排水管，他一边把它送进去。事情就到这里。是的，断了......不。不。被切到喜欢那里吗？是的。是的，是的。你不想放这里吗？不。你想喂......所以他会喂养它。是的，那边那头。好的。你会想抓住它。你会尝试用一只下巴在里面，另一下巴在外面去抓。然后你可以通过你的接口把它拉出来。嗯哼。太好了。你在不断加重。给你。本，给你。谢谢。看起来挺不错的。是的。是的，我喜欢这个。你有引流缝吗？2-0 尼龙？是的。太好了。哦，那是12号吗？我以为是8分。我也以为是8分。结果是12。只是别把上腹部的肌肉袋住。这样你就能帮他保管排水口。在收尾的时候，这会让他的生活更轻松。现在正在安装排水管。接下来我们要做的是取出胆囊，因为我们用了几个12毫米的部位，为了降低疝气风险，我们必须闭合这些部位，而腹腔镜手术最简单。是的，每边30个。所以我们现在在他的腹壁做局部麻醉，让情况麻木。哎呀，抱歉。很好。所以他正在拉伸筋膜，因为胆囊太大无法取出，这也是他完成后打算用缝合线闭合的另一个原因。那边有些大石头，Ben。看到你的手指在里面了。是的。你想感受一下吗？摸摸看。感受里面所有的石头。

第十四章

3-0, 3-0, 2-0.我们有第一号PDS了吗？我不知道，给他一个吧。他根本分不清。没错。是的，是的，是的。偷偷溜进去。让这家伙偷偷溜过去。标本的胆囊和胆结石。因为我们用结石把胆囊开得很大，所以我们在筋膜上做了一个更大的切口，所以现在我们正式关闭了这个切口，防止他在那里长疝气。你们想怎么处理这个拟音器？我今晚会留着它。是的，不要关闭perc网站。把那个关上。没错。可能想帮帮他。那是流血严重的那根，别拉太多，因为你不想再把那些血流出来。如果你真的想在上面加些尼龙来封闭，那也没问题。你知道，我们用的很多冲洗方式可能都是通过囊性导管切开术流出去的。你说什么？皮肤都闭合了吗？所有皮肤都闭合了。好的。干得好，团队。

第十五章

所以这确实是个棘手的案件，我们也预料到了。肿胀，肿块变厚。刚进去时，我们看到的是胆汁。我们看到他腹部里有很多胆汁。所以，当我们检查排水管时，发现排水管有些脱落。你会期待肝脏贴着腹壁，引流管从那里穿过。我们清楚地看到引流口，所以知道那很可能是他胆汁腹膜炎的根源，也是他感觉如此糟糕的原因。至于胆囊切除术，幸运的是，炎症没有严重到我们看不到自己的结构。我们能找到囊性导管，也能找到囊性动脉。那真是太棒了。做完导管切开后，我们就能把导管下去了，我觉得这很大程度上是因为整个地方都开了大。我觉得它可能已经扩张了一段时间。所以他的整个胆道树，包括囊性导管，都扩张了。我们最初用钢丝把内窥镜放下，但正如你之后多次看到的，由于导管开得很大，我们很容易就能把内窥镜放下来。有时候当肿胀不那么严重或扩张不那么大时，内窥镜更难下去，如果你多次穿刺，我建议每次都用钢丝把内窥镜放下。这次是扩张良好，所以这部分挺直接的。进入管道后，我们看到了好几块大石头。我们知道由于囊肿管的体积，光用一个简单的篮子无法切除这些骨髓，所以我们决定做碎石手术。我们多次请求麻醉师给葡萄糖素，试图打开壶腹，这样更容易冲走一些石头和杂物，你也看到了，但导管里还是有些杂物，我们最后用滤篮把它们拉出来了。不幸的是，这需要很多时间，确保所有风管足够通畅，避免有大块堵塞。所以这花了不少时间。你会看到我们太专注于内镜检查，以至于漏掉了一个皮肤出血或腹壁出血，导致出血流向患者侧面。等我们开灯环顾四周时，发现那个地方流了不少血，我们必须在开放式控制下控制。控制住后，我们又开始做胆囊切除手术。我们清理了导管，做了胆管造影。我们对整体效果很满意。然后它控制囊性导管，像平时一样控制囊性动脉。你看到胆囊还很脆弱。飞机的画面不是特别清晰，但我们最终还是能以圆顶俯视的方式完成。所以有时候当我找不到飞机的后方位置，又担心会伤到东西时，我会从顶部开始，做一个穹顶向下的解剖。这在这件事上实际上相当有效。把它取出来后，还有几个出血部位需要控制，我们做到了。最后，我们进行了冲洗，清洗了肠道，切除了胆囊。他的胆囊因结石而扩张，我们不得不先打开取出点，然后再以开放方式闭合。我最后留下了一个排水管。这背后有争议。我对我的出血控制很满意，也对管道上的夹子很满意，但这次出血时间延长，我们进入了胆囊，所以有些液体和细菌，留下引流管可能不会有害，反而可能指向未来的问题， 如果有胆汁泄漏，如果持续出血，那我们就有安全阀。如果我担心还在流血，我不会留下排水管。我会在离开手术室前控制出血。所以有些人说，“哦，只要留个引流管，你就能知道有没有出血。”问题是引流管很难判断是否出血，因为引流管会凝结，这样你仍然可能有腹腔内出血，但这些出血不是从引流管流出的，你可能会错误地感到安全或误以为没出血，实际上是有的。同样，如果明显有胆汁泄漏，或者我没有正确控制胆管，我绝对会尽量这样做，这样我就不会回来处理解剖结构改变的患者胆汁泄漏，对吧？如果你的病人解剖结构正常，进行内膜内膜切除术（ERCP）减压系统会有帮助，确保通过经皮引流管充分引流。这通常能帮你脱离险境。但在他身上，我们无法再做ERCP，尤其不容易，因此确保良好的胆道控制至关重要。所以在我看来，在这种情况下，我觉得留排水管不会有害。这也能让他腹部里多余的冲洗剂和胆汁通过我们的排水管排出，我之前没能用机器人冲洗和吸出，所以我觉得这是正确的选择。所以对他来说，我们肯定会关注他的化验结果。我们想确认没有失血过多，他也没有因此出现症状。他的T-bili非常高。他今天才17岁，所以我们会观察这个趋势的下降。说实话，只要一切都控制得住，我们认为出血和胆汁泄漏都控制住了，接下来我们会让他开始节食，然后确保所有化验指标都符合趋势。我预计手术后他在医院待的时间不会超过一天左右。如果我们改为开放式手术，发病率会更高。我不知道这是否能对我们当时的治疗和进展有多大帮助，但因为那个大切口带来的疼痛和病痛，他会在医院待更久。所以我觉得努力坚持保持腹腔镜检查，或者说像机器人一样，结果会更好。这样会减少疼痛，减少伤口发病率。他会更快出院。我觉得一次性做所有事情，比如清理他的导管和胆囊切除，绝对能帮他节省时间、金钱和未来的发病风险。