Robotik Destekli Transkistik Endoskopik Ortak Safra Kanalı Keşfi

BÖLÜM 1

Benim adım Josh Winder. Ben genel cerrahım. Minimal invaziv cerrahi konusunda uzman olduğum için robotik cerrahi ve terapötik endoskopi. Burada, Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Health'te çalışıyorum. Burada yaklaşık beş yıldır çalışıyorum ve gerçekten tutkum endoskopi ve minimal invaziv cerrahi. Bence hastalara en son teknikler sunmak, onları hastaneden daha hızlı çıkarır, hastalıkları azaltır ve kesinlikle hasta memnuniyetini artırır. Bu, gastrik bypass anatomisi olan 63 yaşında bir adam. Bir süre önce Roux-en-Y mide bypass ameliyatı geçirdi. Laparoskopik olarak yapıldı ve sarılığı olduğu için ve sağ üst kuvart ağrısı nedeniyle dışarıda bir hastanedeydi. Orada bazı görüntüleme yaptılar. Onlar, onun genişlemiş bir safra ağacı ve distal ortak safra kanalı taşına benzeyen bir şey olduğunu gördüler. Bu yüzden bypass anatomisi nedeniyle ERCP yapamadılar ve safra kesesine bir drenaj koymaya karar verdiler, umarak tüm safra sistemini dekompresyon edecekti. Başta biraz oldu, ama ne yazık ki drenaj geri çekilmiş ve karın bölgesine akıyordu. Yaklaşık 10 gün sonra karın ağrısı, kötüleşen sarılık ve ateşle tekrar başvurdu. Şimdi serbest karın içi sıvısı olduğunu gösteren bir görüntü yaptılar, bu konuda net değillerdi ve bu yüzden buraya gönderildi. Buraya ilaç servisiyle yaklaşık bir buçuk gün önce geldi. Dün bizi bu işe dahil ettiler. Ben de dedim ki, "Muhtemelen bu adamı keşfetmemiz gerekiyor." Distal ortak safra kanalı taşları var gibi görünüyor ve bypass hastasında bunu tedavi etmenin sadece birkaç yolu var. Bunlardan biri EDGE prosedürüdür; gastroenterolog keseden kalan mideye stent yerleştirir ve oradan normal ERCP yapar. Bir diğer seçenek ise, IR'nin safra sistemi boyunca perkutan olarak bir drenaj yerleştirmesi, yeter ki genişlemişse. Buna PTC drenajı denir, böylece sistemi dekompresif yapabilirler, bu da zamanlayıcı bir önlemdir. Son seçenekler cerrahi olarak keşfetmek, ben de bunu seçtim. Bunun muhtemelen en iyi seçenek olduğunu düşündüm, özellikle de sahip olduğu ascites miktarı göz önüne alındığında, serbest sıvı ki aklımda muhtemelen karın bölgesine dökülen safra yüzünden, çünkü drenaj yeterince kontrol edemiyordu. Plan laparoskopik olarak girmek. Bu sefer bir robot kullanacağız. Her şeyi değerlendirin, her şeye bakın, drenajın nerede olduğunu görün, gerçekten safra olup olmadığını görün ve ardından kolesistektomi yapın. Güvenlik konusunda kritik görüşümüzü aldıktan sonra, kistik kanalı ve kistik artaryı gördükten sonra, düktotomimizi yapacağız, kolanjiyogram yapacağız ve kolanjiyogramda gerçekten distal taşlar olup olmadığını değerlendireceğiz. Varsa, müdahale edebiliriz. Planım, kistik kanaldan bir tel yerleştirmek, telin üzerinden bir dürbünle geçirmek, sonra taşları almak için sepetlerle ya da taşları parçalayıp aşağı yıkamak için litotripsi kullanmak. Bunu yaptıktan sonra kolesistektomimizi bitirebiliriz. Bunu yapamazsam, başka bir seçenek transgastrik ERCP yapmak olur. Bu durumda, kalan midesini tespit eder, karın duvarına çeker, sonra meslektaşım veya gastroenterologum ameliyat sırasında gelip doğma midesinden ERCP yapar. Buna yardımcı olmak için, kanaldan bir kablo antegrad geçireceğim. Sonra yan görüş dürbünleriyle onunla buluşabilirler. Son olarak, eğer bunlardan hiçbirini yapamazsak, onu bir şekilde boşaltmamız gerekiyor. O safra ağacını dekompres yapmamız lazım. Planım, ampullanın yanından kanaldan bir tel geçirmek, üzerine bir stent yerleştirmek ve sonra karnını karın duvarına, kalan mideyse G-tüpü takmak. Böylece geri dönüp bir ERCP yapabiliriz. Stentim yüzünden dekompres geçirdiğini biliyorum. İleride ERCP yapma seçeneğim hala var. Bu durumda, anatomisini değiştirdiğini biliyoruzsa, anatomini atladığını da biliyoruz, bu yüzden bu masadan kalkacak. Ancak, safra anatomisinin hiçbiri değiştirilmeliydi. Hepsi yerli olmalı. Normal olmalı. Sanırım oldukça fazla iltihap olacak. Bu bir süredir devam ediyor. Yaptığımız taramalarda safra kesesi iltihaplanmış, her şey genişlemiş gibi görünüyor, yani kolesistektomi kısmının zor olacağını biliyoruz. İltihaplanacak. Kanlı olacak. Bunu biliyoruz. Ama anatomisini net bir şekilde belirleyebildiğimiz sürece, bunu tek seferde başarılı olacağız. Bu hastanın asıl amacı bu. Bence genel morbiditesini azaltacak, hastanede kalma süresini azaltacak, kanalını nihayetinde temizlemek için ameliyathane prosedür salonuna gitme süresini azaltacak ve dürüst olmak gerekirse, bariatrik hastalar ve bypass hastaları için harika bir seçenek olduğunu düşünüyorum.

BÖLÜM 2

Kesi. Bıçak geri ver. Anladın mı? Hiç fasiya görmedim. İşte bu. Bu bir şekilde faşyaik görünüyor. Biraz kas. Hı-hı. Arka tabaka orada. Bir tane daha. O geldi. Arkasında. Göreceğiz. Tamam, o kamerayı al. O obturatörden tutun. Belki orada bir küçük katman daha olur. Neden o obturatoru tekrar takmıyorsun? Tamam. Bu preperitoneal gibi görünüyor, değil mi? Hmm. İşte bu. Bu tam bir hava. Peki. Bunu açacağım. Bekle. Sıvı göreceğimizi düşündüm ve işte orada. Karın bölgesini izolasyon yapıyoruz. Evet. Seldinger'ı içeri alabilir miyiz bakalım. Bu kamerayı indir. Hayır. Kamerayı takmıştım ve sonra biraz kayağa başladı. O obturatoru bir kez daha görelim. O geldi. Limanı tutun. Yani olaylara baktığımızda, kesinlikle billi asidik sıvı var. İşte gider, biraz rüzgarda süzülüyor. Bunu karaciğerin kenarına karşı görmek isterim, ki öyle değil. Şüphelendiğimiz buydu. Drenajın biraz yerinden çıktığını ve bu bilirli asitlere yol açtığını düşündük, ki gördüğümüz şey bu. Şimdi limanımızı aldığımıza göre, sadece bir göz atıyoruz. Bu daha peritonal görünüyor. Katılıyorum. Evet, çok semptomatik değil. Hazır olduğunda, biraz ters Trendelenburg'a ihtiyacımız olacak. Diğer taraf, diğer taraf. Evet, ona başını dikmemiz lazım. Teşekkürler. Mark, C-kolunu sonunda içeri getirebilmek için şu tarafa dönmemiz gerekecek. Neden limanımızı tam buraya almıyoruz? Önce yanlarını koyalım, sonra ortadaki olanla aradaki farkı paylaşalım. Bu 8 olacak, eğer oradaysa, orada. Bir tane koyduğunda, o falci almak için bir 8 tane daha olacak. Oldukça uyumlu. İşte bu. Bayıldım. Güzel. Neden biraz suprapubik dikey bir şey yapmıyorsun? 12 mi yoksa 8 mi istiyorsun? Bu 12 olacak. Ve o metal obturatörü aldın mı? İyi. Evet. Evet. Biraz biraz rahatla. İşte bu. Güzel. Buraya 8 koyacağız ama onu da bırakabiliriz, böylece gazı açık bırakabilirsin, ne istersen çözebilirsin. Orada biraz yapışma var. Teşekkürler. Tamam, onu kesip kol tüpünün karaciğer parenximasından nereye geçtiğine bakalım mı?

BÖLÜM 3

Burada emici irrigatorla başlayalım, sonra sıcak makasla değiştirelim. Üst karın sağdan kenetleme olacak. Bu ikisiyle çok yavaş gel, çünkü bağırsaklara çok yakınlar. Aletleri getirmeden önce bunu görselleştireceğimizden emin olacağız. Bu iyi. Tam orada. Sonra boomu biraz döndürebilir misin? Boomla biraz daha yukarı çıkabilirsiniz. Oraya varacağız. O emici irrigatoru bana aldın mı? Ben alırım. Birincisinde fenestrasyonlu bipolar ve ikiye ProGrasp yapacağız. Evet. Hadi o adamı getir. Güzel. Oldukça iyi görünüyor. Deneyelim.

BÖLÜM 4

Eh, bu garip görünen safra kesesi, değil mi? Mark, onu diğer elinle kaldırırım. ProGrasp'ınızla ikiye ayırıp sonra fenestrasyonlu bipolar ile altına koymanızı öneririm. Ooh, taşlar var. Evet. Evet. Evet, bunu biraz deneyebilirsin. Ve hadi bunun altında emelim. Bu senin... Evet, mavi pedal. Tamam. Bu omentum tam burada mı? Evet, öyle. Evet. Yani bu ya omentum ya da senin... Perikolik yağ olabilir mi? Evet. Yani, senin enine kolon burada olacak. Hepatik fleksur burada olacak, yani bu ya omentum ya da sadece... Bak, bu bana bir omentum gibi görünüyor, buraya kadar uzanıyor. Tamam. Evet. Kötü görünen bir karaciğer dostum. Çok fazla safra. Bu biliuse rengi mi? Evet. Dikkatli ol o karaciğere sürtün, Mark. Sol elinizle onu aşağı itip sağ elinizle emebilirsiniz. Evet, öyle. Bu yüzden safra kesesini yukarı kaldırdı. Komik görünüyor çünkü içinde sıvı yok. Genellikle safra kesesinde biraz sıvı olur. Daha çok bir balona benziyor. Burası taşlarla dolu olduğu için ve etrafında sıvı olmadığı için topraklı ve engebeli görünüyor. Yani gördüğün şey, bu adamın safra kesesindeki tüm taşlar. Dört tanesini sıcak makasla değiştireceğiz. Uzaklaştır, Mark. Ah, işte oldu. İyi.

BÖLÜM 5

Ne kadar birleşmiş göründüğü ilginç. Evet. Safra kesesindeki bazı yapışkanlıkları alıp fundusu ve vücut boyunca infundibuluma kadar daha iyi görmeye çalışıyorum. Biraz süpür, Mark. İkili çok hızlı bir şekilde yükselebiliyor. Yani vızıltı, süpür, süpür. Evet, evet. Biraz süpürme var. Ne silindiğini gör. Evet. İyi. Evet, oldukça sinirli ve öfkeliydim. Evet, biraz sonra ikinci numaranla biraz boğulmak isteyebilirsin, nasıl göründüğüne bak. Sizde uzun mermiler var mı? Düzenli olanlarınız mı var? Normal bir tane deneyebiliriz ve ulaşıp ulaşmayacağını görebiliriz. Evet, bence bunun bir kısmını atlatabilirsin, Mark. Evet, senin yaptığın gibi. Bu iyi. Sadece öfkeli gibiydi. İşte aradığımız şey bu. İşte aradığımız şey bu. Evet, o kap olabilir. Denemeye çalış ve çık. O ısırıkla periton alıyorsun. Safra kesesini alıp medial olarak kaldırıp kaldıramayacağını deneyin. Evet. Hepsi iltihaplı ve kanlı. Öfkeli. Ne vuruyorsun? Oraya hızlıca uzaklaş. Falci altına girmeli. Doğru. Evet, bu Falci'nin karaciğere doğru aşağı inmesi. Karnının üst tarafından sarkıyor. Yani oldukça iltihaplı görünüyor, ki beklediğimiz buydu, değil mi? Burada aslında Roux kolunun keseye doğru yukarı doğru ilerlediğini görebilirsiniz, bu yüzden buradayız. Anatomisi bypass var. Kolayca RCP alamıyor, bu yüzden bunu transkistik bir yaklaşımla denemeye çalışıyoruz, ki bu, en iyi koşullarda bile söylemesi çok daha kolay, ama burada her şey iltihaplı ve korkunç. Ama elimiz zorlandı çünkü dışarıdaki hastanede yerleştirilen bu perc chole tüpünden karnına safra döküyordu. Tekrar hızlıca uzaklaş, Mark. O emici irrigatoru getirsin. İşte bu. Bana iki saniye ver. Kolunu etrafında çalışmam lazım. Tamam. Tamam, harika. Evet. Evet, sadece traksiyona koyduğunuzda yırtılıyor. Fenestrated bipolar hastanızı oraya götürmeyi deneyebilirsiniz. Mark, belki o yeri biraz bırakırım, biraz tamponat yaparım. Evet, çok yüzeysel olun ve peritoneumun bir kısmını temizleyip temizlemeye çalışın. Birazdan Mark'ın burada oturduğu yerde oturacağım. Bu da bunun olabileceği gibi görünüyor. İyi. İyi, Mark. Bu iyi. Yani, burada bu infundibulum'a dönüşüyor gibi görünüyor. Evet, safra kesesinin arka duvarında gerginlik ve tutuş oluşmadan önce aşağı indirmemiz gerekiyor. Bu arter olup olmadığı belirsiz, ama üzerine çıkan damar oldukça iyi görünüyor. Bu bir şeye yapışıyor. Burada bir kenar var. Görüyor musun? Evet. Yani, bu düşürülmesi gereken kenar mı? Sanırım öyle. Sanırım öyle. Burada ortada takılıp kalıyor. Ama belki de bir infundibulum gibi görünüyor. İşler biraz azalıyor. Ve bunların hepsi kabuk gibi görünüyor. Evet, kabuk. Kanalımız orada bir yerde olabilir. Ne olduğunu çözmemiz lazım. Burada, bizim tarafımızda ön tarafta periton gibi görünüyor, onu soymaya devam edeceğiz. Bunlarda emici irrigator kullanmayı seviyorum, Ben, çünkü ilerledikçe temizleyebiliyorsun. Orada daha çok temiz bir nokta gibi görünüyor. Burada önde birkaç küçük dal var. Burada iki şey var, belki bir şeyler orada, belki bir şeyler orada. Bu, kanayan ve Mark'ın kontrol ettiği bir düğüm gibi görünüyor. Bu, oradaki arterin arkasındaki penceremiz gibi görünüyor. Bu ortamda çok kolay bir şekilde inilmiyor. Kavrayışımızı biraz değiştir. Görünüşe göre işte orada takılıyoruz. Evet. Burada bunu destekleyen bir grup şey var. Tamir ettiğimizde, bir... Bu bandı kesip aşağı indirmeye çalış. Evet, oradaki ön kısım için de aynı. Hadi yapalım. Evet, değiştirelim. O siss'le yavaş gel, çünkü biraz düşüktü. Tamam. İyi misin? Dışarı çıkmamı mı istiyorsun yoksa görebiliyor musun? Yani, iyisin. İyi misin? Bakayım, içeri girebilir miyim... Hmm. Biraz kılıç dövüşü yapıyoruz. Üzgünüm. Sorun değil. Bir şeyler kanamaya devam ediyor... Bu peritoneyumu indirip indiremeyeceğimize bakalım. Yapışkan. Hmm. Evet, bak bu hiçbir şey gibi görünmüyor, değil mi? Evet. Bunların hepsi sadece kabuk gibi görünüyor. Katılıyor musun? Katılıyorum. Bence oradan oraya noktaları birleştirirsek, iş olur. Hmm. Burada, belki bu yoldan gelmek daha kolaydır. Safra kesesi, değil mi? Safra kesesi. En kötüsü. Bu turu yapmayı hayal et. Evet, onu orada tut. Evet, birbirimize daha yakından şikayet edebilirdik. Bu şöyle görünüyor... Bir şey. Evet. Sadece kabuk. Tamam, güzel. Oldukça orta. Burada aklıma gelen bir grup var. Bu küçük bir dal olabilir, o yüzden alıp şöyle yapacağım. Beni biraz daha iyi hissettiriyor. Harika. Şeyler hareket ediyor. Evet, bence tüm bunlar bitecek. Dışarı çıkıyorum. Geliyorum. Belki burası bizim buraya dönüş penceremiz olacak. Hmm. Sanırım yakınız. Arka tarafta kalan kabuk var... Sağ. Sağ. Ama bence doğru yer bu. Çünkü buradaki şey, tam burada, bu kabuk tam orada. Evet. Kapatılmış. Görüyorum, evet. Oradan geç. Katılıyorum. Katılıyorum. Bunun bir kısmını çözüp medial olarak daha iyi görebilip göremeyeceğimize bakalım. Eğlenceli. Peki. Bence bu bize biraz bir bakış açısı verecek. Şimdi burada önünde bir şeyler var mı? Görüyorsunuz ki, belki bir şeyler bu yöne gidiyor ve sonra önde bir şey var? Bakalım mı? Bir bakalım. Evet, harika olurdu. Evet, kesinlikle biraz küfrü var. Tamam, hadi bir bakalım. Yani Firefly, çok yardımcı değil. Bu parlıyor, ki bu istediğimizin tam tersi, değil mi? O düğüm oldukça iyi parlıyor. Yani, belki orada bir kanal vardır. Sağ? Tamam, geri değiştireceğim. Fene bi ile daha iyi yakalanabilir olabilir. Bakalım. Evet, sadece karaciğere dikkat et. Evet, beşe kadar koag yapın. Burada yapabilirim. Tamam, geri bırakalım. O emici ile geri mi geliyorsun? Evet, önünde bir şey var ve sanırım kanal da arkada olacak. Evet. Sanırım bu... İçinde damar bir şey olabilir gibi görünüyor. Sadece limfovasküler bir şey olabilir. Evet, onu bozan küçük lenfatikler. Yani, tüm bu şeyin kanalın önüne bir şeyler mi sıkıştırdığını yoksa kanalı garip bir şekilde mi bozduğunu bilmiyorum. Ama biraz emiş yapabilirim. Bunun altına girebilir miyim diye merak ediyorum. Buradan çıkarmaya mı çalışmalıyım yoksa sadece kanamasını mı sağlamalıyım? Tamam, bunu biraz yukarı kaldıralım. Bu bana öyle geliyor ki... Daha fazla baktığımda, sanırım haklısın. Sence sadece üstüne mi? Evet. Evet. Ben de merak ettiğim şey bu. Tam da böyle gitmek gibi. Evet. Yine kavga ediyoruz. İşte bu. Hmm. Dur. Bu pencere üzerinde biraz daha çalışabilirim. Karaciğerin arka tarafını ya da safra kesesini karaciğere doğru temizlemeye devam edin. Hı-hı. Hı-hı. Yukarıda kal, buradaki gibi. Evet, daha çok çantada kal. Tüm bu yankınlık tam istediğim yerde. Çok iyi açılmıyor. Deneyebilirim... Ben alayım... Sanırım o emici irrigatoru tekrar alacağım. Bu alanda çalışmaya devam edeceğim. Bu adamı ben alayım. Kolanjiyogram kateterini kurabiliriz. Bununla ilgili bir soru var mı? Üç yollu stop musunu takmak, her şey. Eğer sadece ben, o beş portlu portu kullanıp anjiocatı kullanmak yerine kenar marjından geçirmek istiyorsan, bunu yapalım. Bu yan tarafı biraz daha çalışmaya çalış, çünkü orada hâlâ çok şey var. Biraz azalıyor. Evet, bu peritoneum tamamen gidecek. Bu tarafı tam burada temizleyeceğiz. Evet. Ah, bu gerçekten güzel. Evet. Evet. Yine, safra kesesine doğru itmeye devam edersek, o iyi hareket eder. Evet. Evet. Ve hâlâ kistik kanalı, infundibulum birleşimini çok daha iyi görebiliyoruz. Hepsi bu... Sanırım bu bir tür lateral peritoneum bağlanmaları olacak, neyse. Arteriyamızı biraz daha rüzgarda havada süzdük. Evet, bu saç telleri gibi... Bu şeyler gidecek. Ve bunu, hepsini kaldırabiliriz. Bu arka boşluğu temizlemeye devam et. Bir göz açıyorum. O beşi koyabilirsin. Hazır olduğunu söyledin. Benim için oraya zıpla. Neden bu kadar kanlı? Bak buraya getirebilir misin. Gider içeride miydi yoksa dışarıda mı? Gider büyük ölçüde boştu. Biraz içeride. Safra kesesinin dekompresyona uğradığını ve sadece taşların olduğunu görebilirsiniz. Ve karındaki sıvı bileli miydi yoksa değil mi? Çok bilaklı. Kolanjiyogramı tamamen hazır ve hazır. Harika. Evet. Ductotomi için hazır. Bence dürbünle indirmekte sorun olmayacağız çünkü her şey çok genişlemiş olacak. Tamam. Neden o siss'i bir dakika almıyoruz? Bakalım bu peritonumdan biraz kaldırabilir miyiz. Beynim dolu, Eric. Vay canına. Beynim doluysa, eve gidebilir miyim? Maksimuma ulaştı. Sorun değil. İyiyiz. Bu peritonumdan biraz tutmayı deneyin. Karaciğerini görüyor musun? Oldukça tatlı. Ah, işte böyle. Çok eğlenceli. Josh, yukarı elin yukarı çekilmediğinde, yukarı doğru geri çekilmeden biraz uzaklaşıyorsun. Şimdi bunu disseksiye ettiğimize göre, muhtemelen buradan alabiliriz. Evet, deneyebiliriz. Bir dakika deneyelim. Dört dakika sonra o emici irrigatora geri dönelim. Bu kesinlikle böyle açılmaya devam edecek, Josh. Evet. Evet, evet evet, katılıyorum. Şu saçmalık şey... Önünde çok sinir bozucu bir şey var ve neyin ne olduğunu anlamaya çalışıyorum. Yani, o uzun spiral, açıkça safra kesesine gidiyor, neyse. Bu şeyler. Sanırım kanal oradan başlıyor. Emin değilim. ICG kullanmıyorum çünkü zaten göremiyorum. ICG daha önce yardımcı olmadı. Düğümümüz oldukça iyi yandı. Eğlenceliydi. Buradaki şeyler Josh, yani oldukça sıkışmış ama makasın önünden ya da arkasından salladığında, safra kesesini o tarafa sallarsanız, biraz arka taraf diseksiyonu yaparsınız ve oraya kadar açılır. Ama o, evet, o... Bu şeyler. Bakalım. O da iner. Tüm bunların gitmesi gerekiyor. Evet. Bu şey. Bir pencere var. Hemen orada olacak. Maryland gibi bir şey mi istiyorsun, yoksa sağ elinde Cadiere mi var, sadece onu tutup aşağı çekmek için? Belki. Sadece soyuluyor mu bak. Deneyelim. Cadiere var mı? Bir Cadiere var. Biraz orada sıkıştık ama neyse. Tamam, dörtte Cadiere'i deneyelim. Bayıldım. Tamam, bakalım bunlardan herhangi biri soyulacak mı. Ah. Ah evet. Çok iyi. Aman Tanrım. Buradaki önemli kısım... Ah, işte orada. Kritik bir şeyi incitmemek. Ve bir şekilde ilerleme kaydetmek için. Yavaş ilerleme yine de ilerlemedir. Biraz orada sıkışmıştı. Yavaş yumuşaktır ve pürüzsüz hızdır. Peki, diğer taraftan nasıl görünüyor? Yapmak istediğiniz şey, bu aşırı anormal, iltihaplı safra kesesi... Safra kesemin çoğunu lakap ederim. Eric her zaman safra kesesi yapmaz, ama yaptığında... Her zaman safra kesesi kullanmam. Ama ben yaptığımda, böyle görünmüyorlar. Hepsi ayaktan tedavi. Evet, bu şey. Ne oluyor böyle? Bunlar ayrılmaya devam edecek, Josh. Bu, düşündüğünüzden daha fazla açılacak ve arka taraftan tekrar bakıp döndürmek isteyebilirsiniz. Evet, dostum. Hadi yapalım. Hâlâ yan bir şey kanıyor. Hmm. Belki daha iyi. Buradan alıp biraz öyle alabilir misin? Deneyelim. Ve sonra orada orada açılmak istersin. Evet. Açılıyor gibi görünüyor. Orada biraz bir kenar var. Bu şey. Pencereyi yaptığın yerin başlangıcı bu, değil mi? Evet. Penceren bunun üstünde. Bu sadece dudak ve arka taraf meselesi. Yani bana göre bu kabuğu. Evet, katılıyorum. Tüm bunların üstesinden gelebiliriz. Hadi ama. Robotik bir portun aslında faydalı olduğu bir durum var. Sağ? Bu çılgın açıdan dolaş. Belki de içinde kanala giden küçük bir kistik arterin dalı olabilir, ama yani, yine, safra kesesine giden her şey değil. Bakalım. Bakalım. Oldukça iyi görünüyoruz. Hâlâ bu şeyler var. Bana göre bunların hepsi sadece infundibulum. Sanırım bu senin infundibulumunun sonu. Kanalınızın başlangıcı tam orada. Tam burada bir yerde. Arka tarafta muhtemelen az miktarda kabuk vardır ama yani, eğer burada tuttuğun yerde kolanjiyogram yaparsan, orası kesinlikle kanalotomi yapmak için güvenli bir yerdir. Ben de öyle düşünüyorum. Ve bence bunu oldukça kolay aşabiliriz. Evet, yani, bence burada hâlâ biraz pislik var. Sanırım asıl kanalınız orada ve bu kanalın üstünde bir tür kabuk gibi. Ama yine de, burada bir kanalotomi yapıp kolanjiyogram çekerseniz, çalışacak bolca şey verirsiniz. Biliyorsun, kistik kanalımın ne kadar uzun olduğuna bağlı. Belki bu, gerekirse biraz daha aşağıya geçme için biraz daha güven verir. Biraz daha ortaya git. Deneyin? Şuradaki gibi bir kanalotomi deneyin? Evet. Belki önce cesetleri sakla. Hepsi sadece sırt kanaması, anlıyor musun? Sanki... Tamam, birazdan büyükannemizi çekeceğiz. Kateterimizi oraya indirip koymadığımızı görelim. Tamam. Bu biraz daha iyi görünüyor. Evet, katılıyorum. Peki.

BÖLÜM 6

O zaman çantaya tam buraya bir delik açalım. Evet. Tamam, ve bu nabzı var. Daha az nabz. Peki, deneyelim mi? Bir saniye duraklayın. Hazır. Burada bir şey var. Peki. Peki nerede...? Oradan geliyor. Ve üzerine kalktığımızda göremeyiz, ama safra kesesini çevirdiğimizde... Bana o emici irrigatoru tekrar ver. Evet, bu duvarda da bir artera çarptım. Şu anda elim kanalotomimizde, içinde bir kanama var. Sağ elime Cadiere gibi bir şey alabilir miyim? Bırak çıksın. Sanırım çenen içinde, kateterin yok. Evet. O kateteri biraz daha ilerleteceğim. Düzeltmene izin vereceğim. Evet. Evet. Sadece her şeyi biraz geri çekebilirsin. İşte bu. Hı-hı. Harika. Güzel yakalama, Ben, çünkü sadece o yerinde değil, aynı zamanda o kanayan yönüne doğru yakaladın. O kanamayı da al. Yani bir tane ile bir şeyler yapıyorsun. Harika. Peki. Önce biraz salin ister misin? Evet, evet. Bir bakalım. Tamam, gram için hazırız. O kolları epeyce açmamız lazım. Ben, şu anda iki ya da dört numarada hiçbir şey kullanmıyorum. Ayrıca üç kişiyi geriye taşıyabiliriz. Bir ve dört, bir ve dört. İkisi safra kesesi var. Sonra bu boşluktan tam yukarıdan geçeceğiz. Evet, kafanda iyisin. İyisin. Bir şans verelim ve ne kadar yakın olduğumuzu görelim. Eğer olmazsa, bir ve ikiyi ayırıp yan taraftan girebiliriz. Tamam, bir yer al. Bu kötü değil. Görüntüyü doğru ters çevirebilir miyiz? Evet. Güzel. Yani gitmemiz lazım, aslında biraz altındayız. Düşük. Evet. Bu yoldan gitmemiz lazım. Tamam. Oraya bir atış mı yaptınız? Hadi tekrar içeri girelim. Oradan bir atış yap. Yüz yüz ortalığı değiştirmeliyiz. Evet. Görüntünün döndürülmesi gerekiyor. Olsen'in nerede? Bu senin Olsen kelepçen mi? Ekranın solundaki Olsen kelepçemiz bu. Evet. Yani mükemmel bir konumdayız diye düşünüyorum. Bu fena değil. Evet, evet. Peki. Biraz kontrastın var mı? Biraz kontrast düşürdüm. Bir saniye ver. Tamam, herkes hazır mı? Floroya geçeceğiz. Böyle derinlerde büyük bir dolgu var. Orada büyük bir taş var. Devasa bir kaya. Ama çok büyük bir kistik kanalımız var. Var. Büyük bir kistik kanal. Evet. Safra kesesinde çok fazla retrograd görüyoruz, safra ağacına ise çok fazla değil, değil mi? Evet, ama öyle görünüyor ki... Görünüşe göre bu büyük taşa kadar inen büyük, genişlemiş bir kistik kanalımız var. Sanki bunların hepsi büyük ve genişlemiş bir kanal. Burada biraz geri doldurma var. Burada büyük bir kusur var. Tamam.

BÖLÜM 7

SpyGlass'ımız nerede? Ah, orada. Teli indiriyor musun? Evet. Tamam. C-kolunu bir saniyeliğine açabilir miyiz? Onu yıkmamız gerekecek. Sonra bu dönüşü biraz daha biraz daha alabilir misin? Gökkuşağından mı çıkacak? Evet, gökkuşağından çıktı. Siz buna böyle mi diyorsunuz? Bunu çok seviyorum. Evet. Evet. Eğlenceli bir kelime. Tamam, orada deneyelim. Tamam, bu serum borusunu alıp Ben'in üzerinden buraya göndermeni istiyorum ki takılabilelim. Tamam, hoşuma gitti. Onu ikili hale getirdim. Harika. Kayanın ötesinde, ha? Kayanın ötesinde. Harika. Ah, sana litotripsi probunu getireyim. Hepsini bir kerede prize takarız. SpyGlass arabası burada olsaydı daha iyi çalışabilir diye düşünüyorum. Tamam. Litotripsi probu var mı? Tamam, bana IV tüp vermek ister misin? Tamam. Bunu bu salin torbasına takayım. Siz astarlayabilirsiniz. Tamam, litotripsi probu prize bağlı, sonra pedalımıza ihtiyacımız var. Tamam, her şey var mı? Evet, demek bu... Şimdi kınını telinin üzerine koymak istiyorsun. Mavi bir şey var, o da beyaz şeyin diğer tarafından aşağı inen obturatör. Sonra beyaz çizginin arka ucunda mavi bir şey. Boşta kalan elini alıp teli tutup onun için sabitleyebilirsin, geri çektiğinde. Bekle. Hayır, hayır, tüpümüzü alma. Sadece, evet, bir tel tut. Bir tel tut, güzel. Bir tel tut. Harika. Tamam, kolu çıkarıyorum, yan portu. O kınını ver bana. Tam burada, vitrinin önünde. Sonra bu monitörü SpyGlass görünümü için değiştirmemiz gerekiyor. O zaman monitör birine geç. Pompalayın ve su çıkana kadar çekin. Evet. Aç kapıyı. Obturatorla tamamen aşağı inmenize gerek yok. Telin var mı? Evet. Harika. Çıktı mı? Evet. İyi. Bunu çıkarmamı mı istiyorsun? Evet. Peki. Burada bir dakika içinde yardımcı olabilecek diğer şey ise tel yerine kılıfı sabitlemektir. Bunun renkli bir görüntüsünü alabilir misin? O boşluktan görebiliyor musun? Biraz korkunç. Eğer telsiz bir cihazın varsa, sorun yaşamazsın. Bırakmamı mı istiyorsun? Evet. Dürbününüze bakın, dürbünü doğru konuma getirmek için çevirmeniz gerekecek. Şimdi sulama verebilirsiniz. Bu yüzden bu manzarayı temizlemek için biraz sulama itin. Şimdi onu çevirin ki tel üzerine girebilesiniz. Mark, bırak. Evet, sadece... Hı-hı. Ön itmeyi biraz hafifletmek isteyebilirsin ve biraz daha iyi bükerek aşağı indirebilirsin. Evet. Kontrol etmek için 180 derece tork yapmak zorunda olduğunu görüyor musun? Hı-hı. Evet. İyi. Tamam. Yani Mark, özgürsün. Şu anda hiçbir şey yapmak zorunda değilsin. Evet, sadece kılıfı tut. Evet. Sadece çok sıkıştırma. Sadece biraz tutun ve biraz sabitleyin. Bu kadar iyi mi? Evet, şimdilik sorun yok. Ve bu görüntüyü kaydediyor muyuz? Harika. Tamam. Evet, sulamaya devam et. İyi gidiyorsun. İşte bizim... Orada bir kaya mı görüyorum? Bir kaya görüyorum. O bir kaya. Tamam. Tamam. O yüzden ben... Tel yakmak mı istiyorsun? Teli yak, evet. Evet. Yavaş uzun alım. Yani bunun bir şey olduğunu düşünüyorum... Bu kayalardan kaç tanesinin bu tarafa çekileceğini ya da iteceğini bilmiyorum. Önce sfinkteroplastiyi yapmak ister misin? Yani, şimdi dürbününü indirdiğine göre. Evet. Sfinkteroplastiyi tamamlamak için yeniden kablolama yapabilirim. İşte bizim adamımız orada. Neden önce bunu alıp başlamıyorum, sonra diğer tarafı? Orada oldukça uzak mu duruyorsun? Yapamam... Burada ekranın neredeyse minimal bir görüntüsü var. Sanırım oldukça uzaktayım. Sence bu ortaya çıkar mı? Neden bu garip şey? Bilmiyorum. Ama... Röntgen gitti mi? Sorun değil. Hey, floromuzla ne oldu? Görüntülerimiz bizim için ters gidiyor. Deneyelim. Sanırım çıkabilir. Bu değil... İkinci bir monitör aldık mı? Ben hallederim. Harika. Nerede? Tam burada. Tamam. Monitörü buraya koyalım. Tamam. Ne düşünüyorsun Josh? Çok iyi göremiyorum. Ne kadar büyük? Büyük. Ve orada bazı kıvrımlar var. Kanal ve her şey çok kolay geçti. Evet. Bence deneyebiliriz. Ve eğer yapmazsak, teli koparız, sonra... Teli kırmak en kötüsü. En kötüsü. Ne düşünüyorsunuz, Dr. Pauli? Sence o distal taş mı? Bence taş. Orada sadece bir taş gördüm. Evet. Oldukça uzak mesafede ve çoğunlukla engelleyiciydi. Evet. Bence gördüğünden daha büyük, çünkü floro... Evet. Konuya girebilir misin? Telini çıkardın mı? Telimi çıkardım ama... Teli tamamen çıkarıp kılıfın içine koyabilirsiniz. Sadece hangi tarafın sivri taraf ve hangi tarafın floppy taraf olduğunu bildiğinizden emin olun. Buna bakarken endişem şu: Etrafında bir sepeti nasıl açacaksınız? Evet, çoğunlukla kapatıcı. Çoğunlukla engelleyici ve etrafına sepet koymak için biraz alana ihtiyacınız var. Şu anda çok iyi bir konumdasın. Hadi kıralım. O şeyi paramparça ederdim. Evet. Evet. Evet, bence kırılacak. İşte bu. Biraz daha yaklaş. Eğer çok garip olursa ben de senin için pedala basabilirim. Sula. Tamam, sulanıyorum. Evet, bu güzel bir kırıntı. Evet. Tıpkı Tootsie Roll Pop gibi: dışarısı sert, içi güzel ve yumuşak. Evet. Güzel, Ben. Biraz geri çekil. İşte bu. Biraz geri çekil. Ve siz glukagon verdiniz, değil mi? Anestezi, siz biraz glukagon mı verdiniz? Evet, 80 mg glukagon. Teşekkürler. Evet. Daha fazlasına ihtiyacın olursa bana haber ver, çünkü ben arayabilirim. Tamam. Ben sadece çağırırdım. Tamam. Arkasında bir pıhtı var. Görüyor musun? Bir an için orada biraz pembe gördüm. Belki de gördüğünüz mukoza gibidir. Evet, güç açtı. İşte bu. Evet, yıkamaya devam et. O monitörümüz var mı? Güzel. Hâlâ siyah ve beyaz, değil mi? Hâlâ siyah-beyaz, ne olduğunu hiç bilmiyorum. Diğer seçenek ise o kabloyu kullanmak yerine VGA kablosunu kullanmak. VGA'yı kullanacağız. Elimde olan tek şey bu. Tam öbür tarafta olan adam. Sorun değil. Getireceğiz. İşte bu. Tamam, hadi bu adamı vuralım. Nasıl görünüyor, Ben? İyi. O taşlar gerçekten güzelce ayrıldı. Şimdi ampulladayım. Ampulla görebiliyor musun? Evet. Harika. Sanırım öyle. Bekle. Evet. Sulamaya devam et. Evet, pıhtı gibi görünüyor. Katılıyorum. Ama bunun ampulla gibi bir şey olduğunu kabul ediyorsun, içinden geçirme gibi mi? Evet. Katılıyorum. Bu yakında başlayacak. Ben, bunun içinde 5-port var mı? Hayır. Ah, 5 portlu cihazdan ayrılıp dürneyle bakırdım. Benim hatam. Ne demek istediğini anlıyorum. Yani... Evet, içinde biraz etkilenmiş bir tane var ama bence onu alabileceksin. O ekstra miligram glukagon verebilirsin. Bir miligram daha glukagon ister misin? Evet. Ah evet. Onları itiyorsun, Ben. Bayıldım. 100. Teşekkürler. Ben, baktığın yere bakman daha mı kolay, yoksa vücudunu bu yöne çevirip bu tarafa mı bakmak istiyorsun? İster misin...? Hiçbiri değil. Hiçbiri değil. Doğru cevap. Yani, bunu buraya getirebilirim ama... Bir ihtimal var mı... Orada olamaz, değil mi? Sorun değil. Bu sorun değil. Bu benim için işe yarıyor, yani... Şimdi tüm enkaz ampulla üzerinden aşağı atıyoruz, değil mi? Tüm şunu kıracağım... Görüyor musun, sen sulanırken oradan nasıl uçup gidiyorlar? Ameliyatı sen yapıyorsun, biliyorsun, değil mi? Ben mi? Yani, bana o şeyi verdin, hepsini içinden atıyorsun. Sadece pedalı basıyorum. Evet, o büyük parçaları kır. Bu, prosedürün Dr. Pauli'nin "Ameliyat mı yapıyoruz? Bu ameliyat mı?" Onu kır. Evet, güzel görünüyor Ben. Sadece o çakılları çözmeye devam et. Hı-hı. Hepsini tamamen yıkıyordum. Sfinkteri kesmenin iyi bir yolu yok. Şimdi sfinkteroplasti yapabilir, balon genişletmeyi deneyebilirsin, ki Ben'in başta istediği buydu. Çok daha iyi görünüyor. Katılıyorum. Sadece sulamaya devam et. Sadece tüm bu şeyleri havaya uçurmak istiyoruz. Bu çok daha iyi görünüyor, Ben. Küçük bir parça orada. Bu taşlar çok kolay parçalanıyor. Daha önce baktığın o garip kıvrım var, değil mi? O ekstra glukagon mı verdin? Bunu zaten sordum mu? Tamam. Pekala. Sana bir sepet verdik mi? Sadece beyaz kısmı kırmızı kısımdan çıkarırsınız. O diğer parça için endişelenmene gerek yok. Ve küçük bir taş. Bu taşta, kistik kanaldan çok iyi geçeceğini düşünmediğimiz devasa bir taş var, şimdi onu çok daha küçük kalıntılara ayırıyoruz ve şimdi tüm kalıntılarla uğraşmamız gerekiyor. Bir kısmı aşağı akacak. Bazılarını sadece çekip çıkarabiliriz. Tüm bunlar çok daha küçük görünüyor. Eskisi gibi büyük parçaları göremiyorum. Bu şeyden bir sepet sürüklemek ister misin? Yoksa yere düşmek ve suyu çekmeye devam mı etmek istiyorsun? Bence hâlâ, hâlâ kazanıyoruz. Evet. Yani... Sorun değil. Devam et. Evet, sadece neyle karşı karşıya olduğumuzu görmek için yedeklerimi paylaşacağım. Evet. Muazzam derinlik. Aman Tanrım. Mini bir kolon gibi. Bu olacak... Acaba burası o taşın olduğu yerde olduğu gibi bir kistik kanal, CBD kavşağı mı? Evet. Evet. O kavşak orada mı? Muhtemelen? Tamam. Anlayamıyorum. Tekrar distal bölgeye gideceğim ve bunun ... Kılıf artık çantada olduğu gibi, bu sorun değil. Sadece farkında ol. Hayır, sorun değil. Ne istiyorsun, Ben? Hayır, sadece acaba sabitlemenin faydalı olur mu diye merak ediyordum... Kılıf mı? Kılıfı, robotik olarak kınını tutup yerinde tutabilecek seviyede? Evet, deneyebiliriz. Bazen dürbünü içeri ve çıkarmayı biraz zorlaştırıyor ama bunu yapabiliyoruz. Çok mu sıkı? Hayır, iyisin. Bu benim için gerçekten çok iyi çalışıyor. Teşekkürler, Mark. Bu pıhtı mı? Evet. Evet. İşte bu. Evet, onu kır. Çoğu zaman boomu diğer taraftan getiriyorum ama bu oda biraz zor çünkü orada ayrı bir boom var. Evet, boom'u hastanın sol tarafından getiriyorsun, SpyGlass'ı ayaklara yerleştiriyorsun ve oldukça iyi çalışıyor. Bu kan çıkarıcı değil, sorun yok. Evet, yine de oldukça makul bir miktar. Biraz temizlemek ister misin? Evet. Hey, Mark. Ve sonra, hadi yapalım. Neden bir süpürme denemeyelim? Yani aşağıdasın. Ah evet, evet, evet. Bir sepet bırakalım, tüm kanalı süpürelim, sonra her şeyi çekeceğim. Görünüşe göre karın duvarından kanıyor. Görüyor musun? Evet, yıkamaya devam et. Evet, o limana koyduğumuz yerden aşağı iniyor, Ben. Gerçekten mi? Evet. Tamam. Bu yüzden bu kabarışlar ortaya çıkıyor. Tamam, iyi bir kurulumum var, çıkacağım. Sepeti çıkarırken açık tut, sonra dürbünle geri döndüğünde kılıfı biraz çıkar. Hı-hı. Hı-hı. Harika. Evet, bir sürü çöp. Tamam, aç. Her şeyi kurmaya başlayabiliriz. İyi. Tamam, sepetini kapatabilirsin. Yakın? Evet. Tekrar geri gitmemiz mi gerekecek? Muhtemelen. Tamam. Bir saniye bekle. Sana biraz kapsam vereyim. Orada bir alanın var. İyi gidiyor. Aşağı iniyor musun? Tamam gidiyor. Peki. Ne görüyorsun? Açık ve etrafta iyi görünüyor. Kılıfından çıkmak istiyorsun. Sıkıştı mı? Ah, işte böyle. İyi. Karın duvarından kılıf boyunca kanıyor. Bu şeyi çekerken sadece dikiş bağlamamız gerekecek, transabdominal gibi yapacağız... O garip folda geri döndüm. Tamam. Orada ampulla mı? Evet, o ampulla. Sanırım hâlâ sondada çok yakınsın. Bu arada harika gidiyorsun. Yardımınız için teşekkürler. Evet, dostum. Şimdi sulamayı yavaşlat, çünkü tekrar aşağı inip onları itmeye çalışacaksın. Şimdi. Şimdi hızlandır. Güzel yavaş bir yumruydu. Oraya varıyoruz, arkadaşlar. Oraya varıyoruz. Bu oyunu kazanıyoruz. Bu garip katlama mı? Evet. Tamam. Acaba bu gerçekten prodüksiyon mu? Olabilir. Olabilir. Evet, bu harika bir power wash işte. Güzel. Sonra, soru ortaya çıkıyor, bu küçük şeyler ne zaman kendi kendine geçecek, değil mi? Evet. Ve hangi noktada bir şeyleri bırakmaya rahat hissediyorsun? Zor. Zor bir soru. Bunu çok zor buluyorum. Evet. Çok ısrcıyım, çünkü buraya geri dönmek çok zor. Evet. Katılıyorum. Yani, onun için kötü değil. Yani transkistik bir işlemi yeniden yapmaya çalışmak kötü değil. Ayrıca onu genişletti, yani bir fizyoterapiya... PTC muhtemelen benim yapacağım şey olurdu, IR'nin bir drenaj koymasını ve sonra tekrar temizlemesini sağlardım. Güzel. Son zamanlarda büyük bir şey görmedim. Ben de değilim. Bence tamamen kazanıyoruz. Sanırım öyle. Sanırım tamamen geri gideceğim, sonra yavaşça ileriye doğru ilerleyeceğim ve kalanları sepetle atmaya çalışacağım. Bayıldım. Evet, bence bu iyi bir fikir. Durakla, durakla. Bekle, bekle. Evet, bu adamı ayıralım. Ayıralım mı? Evet. Yoksa bunu sadece sepete atmak istemezsiniz. Tüm enkazı dışarı çıkarmaktan bizi kurtar. Yap. Evet, sadece sepete at. İyi misiniz? Tamam. Hâlâ senin adamın mı? Evet. Tamam. Sadece sepetini indiriyor musun? İşte orada. Aç. Yavaşça kızar. Evet. Kızarıyor. Yakın. Yakın. Ben de tamamen karıştırırdım, dostum. Tekrar açabilir misin? Evet, sonuna. Biraz dürbününüzden çıkarın. Bu kılıfı çıkarmamı istersen haber ver. Açık tut. Sonuna kadar mı? Ne var Ben? Yakın. Görünüşe göre oldukça yakınsın... Kistik kanalda gibisin. Tamam. Evet, geri döneceğim... Tamam. Evet, sadece biraz... Gerçekten içinde hiçbir şey yok. Sorun değil. Tamam, bu bizim bir sonraki, umarım son görüşümüz. Bu açık, bu tam anlamıyla açık. Evet. Garip görünüyor. İt. İtiyor. Daha fazla baskı var. Hâlâ... Bu garip. Taş var mı? Yani hâlâ sadece bir taş mı, henüz ele almamışız? Açabilirsin. Daha sert al. Sert bir şekilde sigara çek. Evet. Sert yıkamaya devam et, sert yıkamaya devam et. İşte bu. Bu daha iyi bir görünüm. Evet. Muhtemelen yaklaşık 200 cc kan kaybı yaşadık. Tamam. Duydun mu, Doktor? Duydum. İşte bu. Daha iyi görünüyor. Evet. Garip görünüyor. Var... Neredeyse dışsal görünüyor ama taş kesinlikle lümende, anlıyor musun? Evet, soru şu: Bu dışsal bir şey mi yoksa kistik kanal CBD birleşimi mi, ve biz görüyoruz... Proksimal şeyler mi? Proksimal CBD taşları, kistik kanalın lümenine çarpmayı sever. Evet. Bu garip. Çılgın bir alternatif değil. Evet, o şeylerin bir kısmını parçalayıp ayıramayacağımızı göre, sonra geri dönüp o kavşağa tekrar bakabiliriz. Tüm bu olaylar yaşanıyor mu gibi görünüyor? Tamam, bir saniye sulamayı bırak, çünkü köpükler oluşuyor. Neredeyse temizlemeyi bitirdik... Kanal. Kanal. Evet. Sonrasında safra kesesini çıkarmamız gerekiyor, bu yaklaşık 30 dakika sürecek. Bu kolay geçmek. O zaman geri gel. Bu küçük bir enkaz parçası, biraz pıhtı parçası, kalkış. Maalesef orada büyük bir balon var. Yakın görünmeye mi çalışıyorsun? Evet. Tamam. Bence bunu daha fazla kırmaya çalışmalısın. Evet. Sanırım tam kavşakta asılı duruyor. Evet, onu alalım. Hâlâ bir litotripsi probun var mı? Bak bu taraftan kırabiliyor musun, sulamayı biraz yavaşlat. Tamam. Evet, karın duvarı inanılmaz kanıyor. Yönetmek- Tamam. Burada sorun var. Orada kan bitmiş. Evet, buradaki karın duvarından geliyor. Bu adamın sorunu ne? Sorun şu ki, safra kesesinin neredeyse yarısı olan bir drenaj tarafından tam olarak yönetilmemişti. Tamam mı? Sanırım inflasyon yaptığımızda... Yani, bu operasyonun tek amacı safra kanalını dekompres etmek ve nasıl yaptığın pek önemli değil, tamam mı? Bunların hepsi kistik kanal, değil mi? Evet. IR yapamazsa... O zaman distal olarak git. Tamamen aşağı in. Sonra kendimizi ikna edelim ki büyük bir şey yok ve her şey nesilden-nesle aktaracak. Bir sürü küçük şey var. Evet. Ampulla var. Bunu bir seçenek olarak konuştuk. Laparoskopik yardımlı bir şey gibi... Safra kesesine bir drenaj tak. Çantayla kapatıyorsun ve günü bitiriyorsun, tamam mı? Probunu geri çek. Tamamen aşağı in. Evet, bu geçiş yapıyor. Evet, bu iyi görünüyor. Tamam. Mutlu musun? Evet. Şimdilik öyle. Tekrar tekrar gelelim. Sanmıyorum... Birkaç kez denedim ama tüm ürünü geriye yansıtabileceğimi sanmıyorum.

BÖLÜM 8

Ben de sanmıyorum ama bir gram ateş edebiliriz. Evet. Burada bir gram atacağız. Senin için çekebilirim, Ben. Tamam, Omni'n var. O vana hattını kapat ki dışarı sızmasın. Yukarıda, kurşun var mı? Neden bir yer almıyorsun? Evet, hâlâ gayet iyi görünüyor. Aslında, o kolu bir kenara çekeyim. Tamam, kurşunu olan herkes kroder ister ve kurşun mu var? Harika. Tamam, gram ateş ediyorum. İşte orada. Daha fazla Omni, lütfen. O sol sistemde bir şeyler yukarı çıkıyor. Ama pankreas kanalının dolduğunu gördün mü? Sanırım öyle. Tam orada mı? Pankreas mi? Gerçekten... Bu gerçekten uzak bir şey mi? Bu şeyler mi? Hayır, hatta... Tam güç alabilir miyim? Orada hiç doğru bir şey yok. Bu mu? Hatta buna uzak bir yerde. O küçük... Bu şeyler mi? Evet. Bu bir şey değil, değil mi? Belki de sadece küçük enkaz şeylerdir. Evet. Otomatik kaydetme mi yapıyoruz? Evet. Ama olumsuz şeyler yapıyor. Bence çok hızlı açılıyorsun ki makul bir yakın görüş alamıyorum. Evet. Eşleşmiş misiniz? Hayır, bu eşleşmiyor. Yapabiliriz. Yapabiliriz. Bir robot yatağımız var ama... Belki biraz baş eğme ve burg hareketi yap ve kontrastı yükseltmeye çalış. Tamam. Deneyebiliriz. Yatağı robotla eşleştirmemiz gerekecek. Daha fazla kontrast alabilir miyim lütfen? Dördüncü kolu etkisiz hale getir. Bunu duydun mu? Dördüncü kolu etkisiz hale getirebilirsin. Artık bu geri modu yapmaması için çevirebilir misiniz? Daha iyi görünüyor. Kim kurşun ister? Evet, neden böyle yapıyor? İster misin... Hayır. Hayır mı? Çünkü o zaman yanlış pedala basıyor. Hangi pedala basıyorsun, Ben? Sol taraf pedal. Üzerinde artı olan olanı vurma. Üzerinde artı olan olanı vurmamak mı? Bunun artı yok. Neden sen, ihtiyacın var mı... Neden kendi tarafında vurmuyorsun? Devam edebilirsin. Devam et. Kendi tarafınızda değiştirin. Devam et. Bu daha iyi. Evet. Orada aralıklı olarak üçlü oluşu görebilirsiniz. Evet. Evet. Evet, fena değil. Tamam, bu iyi. Ne düşünüyorsun? Kamerayla bir kez daha kaydırırdım. Evet. İyi göründüğünden emin ol. Katılıyorum. Uzak mesafeye in. Net ve net bir akış var. Eğer orada birkaç küçük benekin varsa... Geçmeli. Kendi başlarına geçmeliler. Evet. Kanalları büyük ölçüde genişlemiş. Safra kesesi açıksa, bir sonraki hedef sadece bir perme boşalmasıdır. Evet. Tüm safra karnına girdi. Bunu yapmamız konusunda bize zorluk vermemeliler. Anestezi asit olduğu için ya da IR olmadığını söyledi. Anladım. Bu oldukça iyi görünüyor. Evet, bundan memnunum. Bundan memnun musun? Evet, bence tüm bu şeyler oldukça küçük görünüyor. Yavaş yavaş geri gelmeye devam et. Hepsi çöp. Evet. Şu anda kistik kanalda. Hepsi benek. Bunlar küçük benekler. Tamam. Evet, iyi görünüyor. Evet, hadi yapalım. Hmm. Harika. Fena değil. Makul. Kaldıracağız, kanalı keseceğiz, arterayı keseceğiz ve geri kalanını oyacağız. Tamam, tamamen sizin. Tamam.

BÖLÜM 9

Peki. Hadi alalım... Bunların hepsini kaldırıp kaldıramayacağımızı görelim. Hadi hızlıca o emici irrigatoru alalım, sonra dört kişilik klipsler alacağız, görüşümüzden memnun olduğumuzdan emin olacağız ve sonra her şeyi keseceğiz. Bak bu kadar enkazın çıkardın, Ben. Tamam. Neden gitmiyoruz... Fenestrasyonlu bipolar hastamızı geri alalım. Bekle. Hadi bunu alalım. Bunların hepsi artık kanalında değil. Tamam. Neden fene bi'mizi bir arada geri almıyoruz? Tamam. Evet, dört dakikada bir klips uygulayıcısı alacağız. Tamam. Eh, bu çok tatlı. Bundan memnun musun? Ekranımda göremiyorum. Evet, bundan memnunum. Evet. Ben de. Tamam, bir video daha çekeceğiz. Tamam. Bir tane daha çekeceğiz. Tamam. Sana net bir pencere vereyim. Evet, bir tane daha alacağız. Tamam. Dört dakikada bir makas alalım. İhtiyacımız olan bu. Arkaya geç. Tamam, orası kanal, orada klips var. Katılıyor musun? Evet. Kalın. Off. Tamam, belki hızlı bir emici irrigator alalım, sonra hepsini soymaya başlarız. Çok eğlenceli. İki ya da bir inlikte fenestrated bipolar var, özür dilerim. Sonra bakalım karaciğerden bu şeyi oymaya başlayıp çıkaramayacağız.

BÖLÜM 10

Belki bundan bir şeyler çıkarmaya çalışın. Hayır. Yanlış bir tane. Hareket ediyorum. Bir şeyler yapıyor musun, Ben? Evet, oraya emiş ister misin, istemez misin? Evet, muhtemelen faydalı olur. Ah, bekle. Sana bir manzara göstereyim. Tamam, evet, belki sen emdirip ben yukarıda kalsam biraz birlikte çalışabiliriz. Evet, öyle. Çantanın üzerinde. Hiçbir şey. Bir yerde uçak bulabilir miyiz bakalım. Hmm. Belki de bu sadece çantada. Ben, orada emebilir misin, Ben? Hmm, hmm. Her zaman arka duvarı biraz bırakabiliriz. Ben de bunu merak ediyorum. Bunu almalıyız... Evet, Ben, bu biraz daha iyi. Eğlenceli bir düşünce. Evet, sanırım Mark'a katılıyorum. Belki onlardan biri. Bir drenaj ister misin? Evet, muhtemelen boşaltır. Evet, acaba bu noktaya iki kişiyi biraz düşürsem diye düşünüyorum. Şu anda çok sert tutuyorum. Belki de buna benzer bir şey. Teşekkürler, Ben. O kolu yukarı kaldırıp yolumdan çekmeye çalış ki bunun altında çalışabileyim. İşte bu. Yukarıdan aşağı yaklaşım yapacağız. Hmm. Duvarda biraz var. Umarım doğru düzlemde geri dönebilir miyim diye bakabilirim. Bu bizim PTC'miz ya da perc chole tüpümüz içine giriyor. Tam olarak değil. Teşekkürler, Ben. Bu duvara giriyor. Sorun değil. Bu tarafı mümkün olduğunca ilerletmeye devam edeceğiz. Evet, muhtemelen o zaman. Drenajı mı yapalım? Evet, gideri kestim. Dikişleri görüyor musun? Hayır. En az tek bir döngü girmeli ve... Görüyor musun? Kesmen gereken diğer tane bu. Buradaki bu mu? Evet, o o. Evet, perc chole tüpü bitmiş. Ben, ikinci numaramı yeniden ayarlamaya çalışabilirim, çünkü sanırım biraz kılıç dövüşü yapıyoruz. Burada neredeyse bağlantıyı bulduk. Harika. Orada biraz duvar var, ama sanırım çoğunu aldık. Ah, bu bir şey. Bunu fene bi'ye göre anlatayım. Anladım. Önce safra kesesini çıkarmak ister misin? Evet. Peki. Peki. Evet, neden biraz emmiyorsun?

BÖLÜM 11

Orada sulanın. Altına ve üstüne klipsler yapabiliyorum ve sonra sadece kızartabilirim. Sekiz şekilli bir şey mi? Evet. Evet. Deri kanamasından daha derindi, ama o kadar da derin değil ki... Tamam, bakalım. Böyle bir şey mi? Sanırım öyle. Gerçekten... Yani, bu şeyin ucuyla biraz geçecek ama deneyeceğiz. Harika. Bunun işe yarayıp yaramayacağını bilmiyorum, Ben. O klipsi çıkarabilirsin. Nefes alıyor mu? Bu yüzden alanımda sürekli sıvı dalgaları mı alıyorum? Evet. Kesip bir şerit mi yapmalısın? Neredeyiz, Ben? Ne yapıyoruz? TachoSil şu anda açılıyor. Tamam. Geliyorum. Tamam, fossa'ya bakalım. Ah, oradaki o 8-asistli mı? Peki, hangi taraf neye karşı gitmeli? Diğer taraf aşağı. Siz bunu benden çok daha fazla kullandınız. Bu bana iyi hissettirmiyor. Tereyağı yapışabilir miyim? Evet, belki. Hey, şuna bak. Bu şöyle ki, evet, bu bir mısır koçanı gibi görünüyor, dostum. Hey, dörtte başka bir kavracı alabilir miyim, Cadiere falan bir şey? Enstrümanlarıma bağlı kalma. Neden bana bir emiş vermiyorsun? Karaciğerin üst tarafını emmeye çalışacağım. Drenajımızı getireceğiz. Muhtemelen bir kanaldan içeri alıp oraya koyacağız. Bir tanelikli fenestrasyonlu bipolar durumumu verebilir misin? Hazır olduğumda sana söyleyeceğim. Orada durdurabilirsin. Evet. Teşekkürler. Tamam, belki bunu oraya yerleştirebilirsen. Bu kesinlikle daha iyi görünüyor. Evet. Bence sorun yok.

BÖLÜM 12

Tamam. Anlaşıldı mı? İyi misin?

BÖLÜM 13

Carter-Thomason'un var mı? Siz bir drenaj aldınız, değil mi? Evet, bir tane var. Tamam. Neden uzunluğunu biraz kısaltmıyorsunuz? Harika. İyi. Peki Mark, neden bir Maryland falan alıp o yan porttan koymuyorsun? Evet. Sonra Ben gideri alırken o da onu içeri alacaksın. İşte sonu. Evet, kesildi... Hayır. Hayır. Oradaki gibi kesilmek mi? Evet. Evet, evet. Buraya koymak istemez misin? Hayır. Beslemek istiyorsun... O yüzden onu besleyecek. Evet, o sonu oradan. Tamam. Onu almak isteyeceksin. Bir çene içinde, diğer çene dışarıda olacak şekilde yakalamaya çalışacaksınız. Sonra portunuzdan çıkarabilirsiniz. Hı-hı. Harika. Ve sen onu besliyorsun. Buyur. Ben, işte böyle. Teşekkürler. Bu oldukça iyi görünüyor. Evet. Evet, bunu sevdim. Drenaj dikişin mi var? 2-0 naylon mı? Evet. Harika. Aa, bu 12 mi? 8 sandım. Ben de 8 sanmıştım. Meğerse 12 oldu. Sadece epigastrikleri oraya koymayın. Yani onun için gideri tutabilirsin. Bir şeyleri sararken hayatını kolaylaştıracak. Yani şimdi gideri yerleştirmek istiyorum. Sonraki yapacağımız şey safra kesesini çıkarmak ve birkaç 12 milimetrelik yer kullandığımız için fıtık riskini en aza indirmek için onları kapatmamız gerekiyor ve bunu laparoskopik olarak yapmak en kolay yöntem. Evet, her iki tarafta 30 tane var. Şimdi karın duvarında biraz lokal müdahale yapıyoruz, böylece uyuşturuyoruz. Tüh, özür dilerim. İyi. Yani safra kesesi dışarı çıkamayacak kadar büyük olduğu için fasyayı uzatıyor, bu da bitince dikişle kapatmasının bir başka sebebi. Orada büyük taşlar var, Ben. Parmağını orada görüyorsun. Evet. Bunu hissetmek mi istiyorsun? Bir göz at. İçindeki tüm taşları hisset.

BÖLÜM 14

3-0, 3-0, 2-0. Bir numaralı PDS mi var? Bilmiyorum, ona bir tane ver. Farkı fark etmeyecek. Evet. Evet, evet, evet. Oraya gizlice gir. Bu adamın gizlice geçmesine izin ver. Örnek safra kesesi ve safra taşları. Safra kesesini çıkarmak için fasiyada daha büyük bir kesi yaptık, çünkü taşlarla çok genişlemişti, şimdi o kesiyi resmi olarak kapatıyoruz ki orada fıtık oluşmasın. Siz bu Foley ile ne yapmak istiyorsunuz? Bu gece saklardım. Evet, perk sitesini kapatmayın. Onu kapat. Evet. Ona yardım etmek isteyebilirsin. O deli gibi kan aktı, o yüzden onu çok çekme, çünkü o kadar kanamayı tekrar açmak istemezsin. Eğer gerçekten sadece kapatmak için biraz naylon giymek istersen, sorun değil. Biliyorsun, kullandığımız o sulamanın çoğu muhtemelen kistik kanalotomiyle geri gidiyor. Ne dedin? Tüm deri kapalı mı? Tüm deri kapalı. Tamam. İyi iş çıkardınız, takım.

BÖLÜM 15

Yani kesinlikle zor bir davaydı ve bunu bekliyorduk. Her şey alevlenmişti, her şey yoğunlaşmıştı. İlk bindiğimizde safra gördük. Sanki karnında bir sürü safra gördük. Bu yüzden gidere baktığımızda, giderin biraz yerinden çıkmış gibi göründü. Karaciğeri, drenajın geldiği karın duvarına yaslanmış görebilirsiniz. Drenajı net görebiliyorduk, bu yüzden muhtemelen safra peritonitinin kaynağı olduğunu ve neden bu kadar kötü hissettiğini biliyorduk. Kolesistektomi konusunda, neyse ki yapılarımızı göremeyecek kadar iltihaplı değildi. Kistik kanalı bulabiliriz, kistik atardamarı bulabiliriz. Harikaydı. Ductotomi yaptıktan sonra kanaldan aşağı inmeyi başardık ve bunun büyük bir kısmı her şeyin ne kadar genişlemiş olmasından kaynaklanıyordu. Sanırım muhtemelen bir süredir genişlemişti. Yani tüm safra ağacı, kistik kanalı dahil, genişlemişti. Başta dürbünü indirmek için tel kullandık, ama sonrasında birkaç kez gördüğünüz gibi, kanalın çok genişlediği için dürbünü kolayca indirebildik. Bazen işler o kadar iltihaplanmadığında ya da o kadar genişlemediğinde, dürbünü indirmek çok daha zor oluyor ve birden fazla geçiş yapıyorsanız her kez, dürbünü indirmek için kablo kullanırdım. Bu durumda, güzelce genişlemişti, bu yüzden bu kısmı oldukça basitti. Kanala girdiğimizde birden fazla büyük taş görebildik. Kistik kanalın büyüklüğü nedeniyle basit bir sepetle onları çıkaramayacağımızı biliyorduk, bu yüzden litotripsiye karar verdik. Ateziye birkaç kez glukagon vermemizi istedik, böylece ampullayı açmak için taş ve döküntüleri aşağı akıntıya atmak daha kolay olurdu, bunu gördün, ama kanalda hâlâ sepetle çıkardığımız bazı kalıntılar vardı. Ne yazık ki, bu çok zaman alıyor, tüm kanalların yolda engel oluşacak büyük parçalar olmaması için yeterince temiz olduğundan emin olmak için. Bu yüzden epey zaman aldı. Endoskopik olarak yaptığımız işe o kadar odaklandığımızı gördün ki, hastanın yanına yayılan bir cilt kanaması ya da karın duvarı kanaması kaçırmıştık. Işıkları açtıktan ve etrafa baktıktan sonra, o noktadan açık bir şekilde kontrol etmemiz gereken epeyce kanamayı görebildik. Bu kontrol altına alındıktan sonra kolesistektomi yapmaya geri döndük. Kanalı temizledik, kolanjiyogramımızı yaptık. Her şeyin görünüşünden memnunduk. Sonra kistik kanalı kontrol ediyor, normalde olduğu gibi kistik arteri kontrol ediyor. Safra kesesi hâlâ çok kırılgantı. Uçaklar çok net değildi ama sonunda kubbe gibi yapabildik. Bu yüzden bazen uçağı arka tarafta net bulamayınca ve bir şeylere zarar vermekten endişe ettiğimde, en üstten başlıyor ve kubbeli bir diseksiyon yapıyorum. Ve bu durumda aslında oldukça iyi sonuçlandı. Bunu çıkardıktan sonra, kontrol etmemiz gereken birkaç kan noktası daha vardı ve bunu başardık. Sonunda suladık, eşyaları yıkaydık, safra kesesini çıkardık. Safra kesesi taşlarla o kadar genişlemişti ki, çıkarma alanını açıp sonra onu da açık şekilde kapatmak zorunda kaldık. Sonunda bir drenaj bıraktım. Bunun arkasında tartışma var. Kanamayı kontrol ettiğimden memnundum, kanaldaki klipslerimden memnundum, ama bu durumda uzun sürdüğünde, safra kesesine girdik, bu yüzden biraz dökülme ve bakteri falan vardı, drenaj bırakmak muhtemelen zararlı olmayacak ve hatta ileride bir soruna işaret edebilir, Eğer safra sızıntısı varsa, devam eden kanama varsa, o durumda o emniyet valfimiz var. Hâlâ kanamadan endişeleniyorsam drenaj bırakmazdım. Ameliyathaneden çıkmadan önce kanamayı kontrol ederdim. Bazı insanlar "Ah, sadece bir drenaj bırak, kanadığını anlarsın." diyor. Sorun şu ki, drenajlar kanamanın olup olmadığını göstermekte iyi değil çünkü pıhtı akılıyorlar ve yine de drenajdan çıkmayan karın içi kanamalar olabilir ve yanlış bir şekilde kendinizi güvende hissedebilirsiniz ya da aslında kanamadığına dair yanlış bir şekilde güven verebilirsiniz. Benzer şekilde, bariz bir safra sızıntısı varsa ya da kanalı düzgün kontrol edememişsem, kesinlikle bunu yapmaya çalışırdım ki anatomisi değişmiş bir hastada safra sızıntısıyla uğraşmayım, değil mi? Normal anatomiye sahip bir hastada safra sızıntısı varsa, sistemi dekompres etmek için ERCP yapmak yardımcı olur ve perkutan drenajla yeterli şekilde boşaltıldığından emin olur. Bu genellikle sizi ormandan kurtarır. Ama onda ERCP için geri dönemeyiz, kesinlikle kolay değil, bu yüzden iyi bir safra kontrolü sağlamak çok önemli. Bu durumda benim aklımda, drenaj bırakmanın zarar vereceğini düşünmüyorum. Ayrıca karnındaki ekstra irrigant ve safra sıvısının bizim drenajımızdan dışarı çıkmasına izin verecek; robotla sulanıp emip veremediğim, bu yüzden bence doğru karardı. Yani onun için kesinlikle laboratuvarlarını takip edeceğiz. Çok fazla kan kaybetmediğimizden ve onun bundan semptomatik olduğundan emin olmak istiyoruz. T bili çok yüksek. Bugün yaklaşık 17 yaşındaydı, bu yüzden bu trendi aşağıya izleyeceğiz. Dürüst olmak gerekirse, her şey kontrol altında olduğu sürece, ki kanama ve safra sızıntısı açısından öyle olduğunu düşünüyoruz, sırada diyete başlayacağız ve tüm laboratuvar testlerinin uygun şekilde gittiğinden emin olacağız. Ameliyattan sonra hastanede bir günden fazla kalacağını sanmıyorum. Açık bir prosedüre geçseydik, hastalık artardı. Yaptığımız ve işlerin nasıl gittiğine çok yardımcı olurdu bilmiyorum, ama o büyük kesiden kaynaklanan ağrı ve hastalık yüzünden hastanede çok daha uzun kalırdı. Bu yüzden laparoskopik, ya da bu durumda robotik kalmaya çalışmak onun için daha iyi bir sonuç getirecek diye düşünüyorum. Daha az acı, daha az yara hastalıkları olur. Hastaneden daha hızlı çıkacak. Ve yine, her şeyi tek seferde yapmak, yani kanalını temizlemek ve safra kesesini çıkarmak, kesinlikle zaman, para ve ileride hastalıklardan tasarruf edecek.