Exploração do Ducto Biliar Comum Transcístico Assistida por Robô

CAPÍTULO 1

Meu nome é Josh Winder. Sou cirurgião geral. Sou especialista em cirurgia minimamente invasiva, então cirurgia robótica e endoscopia terapêutica. Trabalho aqui na Penn State Health em Hershey, Pensilvânia. Estou aqui há cerca de cinco anos e, de fato, minha paixão é endoscopia e cirurgia minimamente invasiva. Acho que fornecer aos pacientes técnicas de ponta os tira do hospital mais rápido, diminui a morbidade e certamente aumenta a satisfação dos pacientes. Este é um homem de 63 anos que tem anatomia de bypass gástrico. Ele fez um bypass gástrico Roux-en-Y há algum tempo. Foi feito por laparoscopia, e ele estava em um hospital externo porque estava com icterícia e dor no quadrante superior direito. Lá fizeram algumas imagens. Eles viram que ele tinha uma árvore biliar dilatada e o que parecia ser uma pedra distal comum no ducto biliar. Por causa da anatomia do bypass, não conseguiram fazer uma ERCP, então decidiram colocar um dreno na vesícula biliar, esperando que isso descomprimisse todo o sistema biliar. No começo deu um pouco, mas infelizmente o dreno parecia ter recuado e estava drenando para o abdômen. Então, cerca de 10 dias depois, ele voltou com dor abdominal, icterícia piorando, febre. Eles fizeram uma imagem que mostrava que agora ele tinha líquido intraabdominal livre, o que não entendiam, e por isso o mandaram para cá. Ele chegou aqui no serviço de remédios há cerca de um dia e meio. Eles nos envolveram ontem. E eu disse: "Provavelmente precisamos explorar esse cara." Parece que ele tem pedras distais nos ductos biliares comuns, e em um paciente de bypass, há poucas formas de lidar com isso. Um deles é um procedimento EDGE, onde o gastroenterologista coloca um stent através da bolsa até o estômago remanescente e, por meio disso, faz a CPRE regular. Outra opção é que o IR coloque um dreno percutaneamente pelo sistema biliar, desde que esteja dilatado. Isso se chama dreno PTC, onde eles podem descomprimir o sistema, o que é uma espécie de medida temporizante. As últimas opções são explorar cirurgicamente, então optei por essa. Achei que essa provavelmente era a melhor opção, especialmente considerando a quantidade de ascite que ele tinha, o fluido livre, que na minha cabeça provavelmente era bile que estava escorrendo para o abdômen, já que o dreno não estava controlando adequadamente. O plano é fazer a cirurgia laparoscópica. Desta vez vamos usar um robô. Avalie tudo, olhe tudo, veja onde está o dreno, veja se realmente é bile e então faça uma colecistectomia. Quando tivermos nossa visão crítica da segurança, depois de vermos o ducto cístico e a artéria cística, então faremos nossa ductotomia, um colangiogrografia e avaliaremos se realmente há pedras distais no nosso colangiogros. Se houver, podemos intervir. Então, meu plano é colocar um fio pelo ducto cístico, passar um endoscópio sobre o fio e então usar cestos para recuperar as pedras ou litotripsia para quebrar as pedras e enxaguá-las. Depois disso, podemos terminar nossa colecistectomia. Se eu não puder fazer isso, outra opção seria fazer uma ERCP transgástrica. Nesse caso, eu identificaria o estômago remanescente, puxaria contra a parede abdominal e então pediria para meu colega ou gastroenterologista entrar na intracirurgia e realizar uma CPRE pelo estômago nativo. Para ajudar nisso, vou passar um fio antegrade pelo duto. Eles podem então se encontrar com ele usando seu visor lateral. Por fim, se não conseguirmos fazer nenhuma dessas coisas, temos que drená-lo de alguma forma. Temos que descomprimir essa árvore biliar. Então meu plano seria tentar passar um fio pelo ducto além da ampola, colocar um stent sobre ela e então prender o estômago dele contra a parede abdominal, o estômago remanescente, colocar uma sonda gástrica se puder. Assim podemos voltar e fazer uma ERCP. Eu sei que ele está descomprimido por causa do meu stent. Ainda tenho a opção de fazer um ERCP no futuro. Então, neste caso, em que sabemos que ele tem anatomia alterada, sabemos que ele tem anatomia de bypass, então isso vai ficar fora de questão. No entanto, nenhuma parte de sua anatomia biliar deve ser alterada. Tudo isso deveria ser nativo. Deveria ser normal. Imagino que ele terá uma boa quantidade de inflamação. Isso já vem acontecendo há algum tempo. Nos exames que temos, parece que a vesícula está inflamada, tudo está dilatado, então sabemos que a parte da colecistectomia vai ser difícil. Vai ficar inflamado. Vai ser sangrento. Sabemos disso. Mas enquanto conseguirmos delinear claramente a anatomia dele, devemos conseguir fazer tudo isso em uma única tomada. Esse é realmente o objetivo desse paciente. Acho que isso vai diminuir a morbidade geral dele, vai diminuir a internação hospitalar, vai diminuir as idas à sala de procedimentos da sala cirúrgica para deixar o ducto limpo no final, e, honestamente, acho que é uma ótima opção para pacientes bariátricos, para pacientes de bypass.

CAPÍTULO 2

Incisão. Faca de volta. Entendeu? Não vi nenhuma fáscia. Pronto. Isso parece fascioide. Um pouco de músculo aí. Uh-huh. Camada posterior ali. Mais uma. Está dentro. Atrás dele. Vamos ver. Certo, pega essa câmera. Segure esse obturador. Talvez tenhamos mais uma camada ali. Por que você não coloca esse obturador de volta? Ok. Isso parece pré-peritoneal, não parece? Hum. Pronto, pronto. Isso é uau. Certo. Vou abrir isso. Espera aí. Achei que estaríamos vendo fluido, e lá está. Estamos isolando o abdômen. Sim. Ver se conseguimos entrar com o Seldinger. Abaixe essa câmera. Não. Eu coloquei a câmera e então ela meio que esquiou. Vamos ver esse obturador mais uma vez. Está dentro. Segure a bombordo. Então, olhando para a situação, definitivamente há um pouco de líquido ácido biliar. Aqui está o ralo, meio que flutuando na brisa. Gostaria de ver isso bem diferente da borda do fígado, que não é. Que era o que suspeitávamos. Achamos que o dreno estava meio deslocado e levando a essa ascite biliosa, que é o que estamos vendo. Agora que já colocamos nosso porto, só dando uma olhada nas coisas. Isso parece mais peritoneal. Concordo. Sim, ele não apresenta sintomas muito presentes. Quando estiver pronto, vamos precisar de um Trendelenburg invertido. Outro jeito, outro lado. Sim, precisamos dele com a cabeça erguida. Obrigado. Mark, vamos ter que balançar para cá para poder trazer o braço C eventualmente. Por que não pegamos nosso porto aqui mesmo? Bem, vamos colocar a lateral deles primeiro e depois dividimos a diferença com a do meio. Esse vai ser um 8, então se isso está lá, está lá. Depois que você colocar um, vai ser outro 8, pegando aquele falci. Bem obediente. Aí está. Adoro. Legal. Por que você não faz uma espécie de coisa vertical suprapúbica? Quer um 12 ou um 8? Esse vai ser um 12. E você tem aquele obturador de metal? Bom. Sim. Sim. Relaxe um pouco. Aí está. Legal. Vamos colocar um 8 aqui, mas podemos deixar isso, assim você pode deixar o gás ligado, o que quiser, desembaraçar as coisas. Ele tem umas aderências ali. Obrigado. Ok, devemos acoplar e ver por onde o tubo de colis está passando pelo parênquima do fígado?

CAPÍTULO 3

Vamos começar com o irrigador de sucção aqui e depois vamos trocar para a tesoura quente. Vai ser o abdômen superior se encaixando do lado direito. Vá bem devagar com esses dois, porque eles estão bem perto do intestino ali. Vamos garantir que visualizamos antes de você trazer os instrumentos. Isso é bom. Bem ali. E aí você pode girar um pouco o boom? Você pode até subir um pouco mais com o boom. Vamos chegar lá. Você trouxe aquele irrigador de sucção para mim? Eu aceito. Vamos fazer bipolar fenestrado em um e ProGrasp em dois. Sim. Pode trazer esse cara. Legal. Parece bem bom. Vamos tentar.

CAPÍTULO 4

Bem, essa vesícula é estranha, né? Mark, eu levantaria isso com a outra mão. Eu levantaria ele com seu ProGrasp em dois e depois trabalharia por baixo dele com seu bipolar fenestrado. Ooh, tem umas pedras. Sim. Sim. Sim, você pode tentar isso por um tempo. E vamos chupar por baixo dele. É seu... Sim, é o pedal azul. Pode deixar. Esse omento está aqui? É sim. Sim. Então isso é ou um omento ou faz parte do seu... Pode ser gordura perigosa? Sim. Quer dizer, seu cólon transverso vai estar aqui em cima. A flexura hepática vai ficar aqui em cima, então isso é ou omento ou faz parte do seu... Veja, isso parece omento para mim, esse tipo de alcançamento aqui. Ok. Sim. Esse fígado está feio, cara. Muita bile. Essa é a cor da bile biliar? Sim. Cuidado ao esfregar naquele fígado, Mark. Você pode pressionar isso para baixo com a mão esquerda e sugar com a direita. Isso mesmo. Então isso fez a vesícula dele subir. Parece engraçado porque não tem fluido dentro. Normalmente a vesícula biliar tem um pouco de líquido. Parece mais um balão. Isso parece todo irregular, irregular assim porque está cheio de pedras e não há fluido ao redor delas. Então o que você está vendo são todas as pedras na vesícula desse cara. Vamos trocar quatro por uma tesoura quente. Afaste o zoom, Mark. Ah, aí está. Bom.

CAPÍTULO 5

É interessante como isso parece fundido. Sim. Então, é só desmontar algumas aderências na vesícula, tentando ter uma visão melhor do fundo do fundo e descendo pelo corpo, até o fundíbulo. Varre um pouco, Mark. A dupla pode surgir muito rápido. Tipo zumbido, varre, varre. Sim, sim. Um pouco de varrimento aí. Veja o que escova. Sim. Bom. Sim, bem inflamado e irritado. Sim, talvez você queira engasgar aqui daqui a pouco com seu número dois, só veja como fica. Vocês têm balas longas? Você tem uns normais? Podemos tentar um normal e ver se ele alcança. Sim, acho que você pode simplesmente, você pode superar um pouco disso, Mark. Sim, como você está fazendo. Isso é bom. Parecia que estava com raiva. É isso que estamos procurando. É isso que estamos procurando. Pode ser o recipiente, sim. Tente sair. Você está agarrando o peritônio com essa mordida. Tente segurar a vesícula biliar e veja se consegue levantá-la medialmente. Sim. Está tudo inflamado e sangrento. Irritado. O que você está batendo? Afaste o zoom rapidinho ali. Ele tem que ficar sob o comando do Falci. Correto. Sim, isso é Falci descendo em direção ao fígado. Está pendurado na parte superior do abdômen. Então parece bem inflamado, que era o que esperávamos, certo? Você pode ver aqui que este é o membro Roux dele subindo em direção à bolsa, por isso estamos aqui. Ele tem anatomia de bypass. Ele não consegue fazer RCP facilmente, então estamos aqui para tentar fazer isso por meio de uma abordagem transcística, que, sabe, é muito mais fácil falar do que fazer nas melhores circunstâncias, e aqui tudo está inflamado e horrendo. Mas nossa mão foi forçada porque ele estava derramando bile no abdômen por causa desse tubo de perc de cole, que tinham colocado no hospital de fora. Afasta o zoom de novo rapidinho, Mark. Deixe ele levar o irrigador de sucção até aqui. Aí está. Me dá dois segundos. Tenho que me adaptar ao seu braço. Ok. Ok, ótimo. Sim. Sim, só rasga quando você coloca em tração. Você pode querer tentar colocar seu bipolar fenestrado lá. Mark, talvez eu deixe esse ponto um pouco, deixe um pouco tamponar. Sim, vá bem superficial e veja se consegue eliminar um pouco desse peritônio. Vou sentar onde o Mark está aqui daqui a pouco. Parece que isso pode ser o fim. Bom. Isso é bom, Mark. Isso é bom. Quer dizer, parece que isso está virando infundíbulo aqui. Sim, precisamos desmontar antes de conseguirmos realmente criar tensão e tração na parede posterior da vesícula. Se é artéria ou não, não está claro, mas é uma veia bem bonita subindo até ela. Isso está ficando preso em alguma coisa. Tem um pouco de coisa aqui. Viu isso? Sim. Tipo, essa é a borda que precisa ser descer? Acho que sim. Acho que sim. Está travando aqui no meio do caminho. Mas parece um infundíbulo talvez. As coisas estão meio que diminuindo. E tudo isso parece casca. Sim, Rind. Nosso duto pode estar embaixo em algum lugar. Temos que resolver o que é o quê. Isso está mais parecido com peritônio desse lado anterior aqui, do nosso lado, então vamos continuar descascando isso. Gosto de usar o irrigador por sucção nesses casos, Ben, porque você pode ir limpando conforme avança. Parece mais um lugar limpo ali embaixo. Ele tem alguns galhos aqui na frente. Ele tem meio que duas coisas acontecendo aqui, talvez algo ali, talvez algo ali. Isso parece um nódulo que estava sangrando e que o Mark controlou. Parece que pode ser nossa janela atrás da artéria ali. Isso não está sendo fácil para o mediado. Mude um pouco nosso domínio. Parece que é aí que estamos ficando travados. Sim. Tem um monte de coisas bem aqui que sustenta isso. Quando consertarmos, tem um... Corte essa faixa e tente diminuir o ritmo. Sim, e o mesmo com a parte anterior ali. Vamos nessa. Sim, vamos trocar. Entra devagar com essa tesoura, porque estava meio baixa. Ok. Você está bem? Quer que eu saia ou pode ver? Quer dizer, você é boa. Você está bem? Deixa eu ver se consigo entrar com o... Hum. Estamos lutando um pouco com espada. Desculpa. Tudo bem. Algo está sangrando agora... Vamos ver se conseguimos fazer esse peritônio descer. É pegajoso. Hum. Sim, isso parece nada, né? Sim. Tudo isso parece só casca. Você concorda? Concordo. Acho que se a gente ligar os pontos dali até ali, isso resolve. Hum. Aqui, talvez seja mais fácil vir por aqui. Vesículas biliares, não é? Vesículas biliares. O pior. Imagine fazer essa volta. Sim, deixe isso aí. Sim, poderíamos reclamar um para o outro ainda mais de perto. Isso parece... Algo. Sim. É só casca. Ok, legal. É bem medial. Tem uma banda bem aqui que eu estava pensando. Pode ser um galho pequeno, então vou pegar e fazer assim. Me faça sentir um pouco melhor. Ótimo. As coisas estão se movendo. Sim, acho que tudo isso vai acabar. Saindo do armário. Entrando. Talvez essa seja nossa janela aqui atrás. Hmm. Acho que estamos perto. Temos aquela casca que sobrou no lado de trás do... Certo. Certo. Mas acho que esse é o lugar certo. Porque isso aqui, aqui, essa casca ali. Sim. Está obstruído. Consigo ver que é, sim. Passa por ali. Concordo. Concordo. Vamos ver se conseguimos resolver um pouco disso e enxergar melhor o nível dos médicos. Divertido. Certo. Acho que isso vai nos dar uma visão de ideia. Agora, tem algo aqui na frente? Você vê como parece que talvez algo esteja indo para cá e depois tem algo na frente? Vamos dar uma olhada? Vamos dar uma olhada. Sim, seria ótimo. Sim, definitivamente tem um pouco de bile ali. Certo, vamos dar uma olhada. Então, Firefly, não é muito útil. Isso brilha, o que é meio que o oposto do que gostaríamos, certo? Esse nó está brilhando bem. Quer dizer, talvez tenha um duto ali. Certo? Certo, vou trocar de volta. Talvez consiga pegar melhor com o fene bi. Vamos ver. Sim, só cuidado com esse fígado. Sim, coagule até cinco. Aqui eu consigo. Certo, vamos deixar isso de volta. Você vai voltar com essa sucção? Sim, tem uma coisa na frente, e acho que o duto vai ficar lá atrás. Sim. Acho que isso é... Parece que pode haver algum material vascular nele. Pode ser apenas uma coisa linfovascular. Sim, aquelas pequenas linfáticas que estão distorcendo isso. Quer dizer, não sei se tudo isso está deixando coisas presas na frente do duto ou se está distorcendo o duto de um jeito estranho. Mas posso fazer um pouco de sucção. Estou me perguntando se vou conseguir passar por baixo disso. Se devo tentar trazer daqui ou só fazer sangrar. Certo, vamos levantar isso um pouco. Isso me parece... Olhando melhor, acho que você está certo. Você acha que está só por cima? Sim. Sim. É mais ou menos isso que eu estou pensando. É assim mesmo. Sim. Estamos brigando de novo. Aí está. Hum. Espera aí. Também posso trabalhar um pouco mais nessa janela. Continue limpando esse lado posterior do fígado, ou seja, a vesícula em direção ao fígado. Uh-huh. Uh-huh. Fique alto, tipo aqui em cima. Sim, fique mais na bolsa. Toda essa carvão exatamente onde eu quero estar. Não está se abrindo muito bem. Eu poderia tentar... Deixa eu pegar isso... Acho que vou usar aquele irrigador de sucção de novo. Vou continuar trabalhando nesse espaço com ele. Deixa eu pegar esse cara. Podemos preparar o cateter de colangiografia. Vocês têm alguma dúvida sobre isso? Ligar a torneira de três vias, tudo isso. Se você quiser só, Ben, se quiser usar aquele cinco portas e passar pela margem costal em vez de usar o angiocath, vamos fazer isso. Tente trabalhar um pouco mais esse lado lateral, porque ainda tem muita coisa ali. Está baixando um pouco. Sim, esse peritônio vai acabar todo. Vamos limpar esse lado bem aqui. Sim. Ah, que legal. Sim. Sim. De novo, se continuarmos empurrando para cima na vesícula, isso vai levantar a sensação de vontade. Sim. Sim. E mesmo hoje conseguimos ver muito melhor a junção do ducto cístico, do fundíbulo. Isso tudo é... Acho que isso vai ser meio que anexões laterais do peritônio, tanto faz. Deixamos nossa artéria flutuando um pouco mais na brisa. É, aquelas coisas tipo fios... Isso vai acabar. E isso, a gente pode tirar tudo isso do ar. Continue limpando esse espaço posterior. Deixa eu dar um zoom out. Você pode colocar esse cinco. Você disse que está pronto. Pula para lá pra mim. Por que está tão sangrento? Veja se consegue trazer bem aqui. O ralo estava dentro ou fora? O ralo estava quase desaparecido. Está um pouco dentro. Você pode ver que a vesícula foi descomprimida e eram apenas pedras. E o líquido no abdômen era bilar ou não? Muito bilhosa. Tenho o colangiogrografia pronta e pronta para usar. Ótimo. Sim. Pronto para ductotomia. Acho que vamos conseguir descer com o endoscópio porque tudo vai ficar super dilatado. Ok. Por que não pegamos essa tesoura um minuto? Vamos ver se conseguimos derrubar um pouco desse peritônio. Minha cabeça está cheia, Eric. Caramba. Se meu cérebro estiver cheio, posso ir para casa? Está no máximo. Está tudo bem. Estamos indo bem. Tente prender um pouco desse peritônio. Você viu o fígado dele? Bem legal. Ah, aí está. Muito divertido. Josh, quando sua mão para cima não está, você meio que não tem retração para cima. Agora que dissecamos isso, provavelmente podemos pegar aqui. Sim, podemos tentar. Vamos tentar isso por um minuto. Vamos voltar para aquele irrigador de sucção no quarto minuto. Isso vai continuar se abrindo assim, Josh, com certeza. Sim. Sim, sim, sim, concordo. Aquela coisa boba ali... Tem uma coisa na frente que é super irritante, e eu estou tentando entender o que é o quê. Essa espiral longa, claramente vai direto para a vesícula, seja lá o que for. Essas coisas. Acho que o duto está começando mais ou menos por ali. Não tenho certeza. Eu não uso o ICG porque não consigo vê-lo de qualquer forma. O ICG não ajudava antes. Nosso nó se iluminou bem. Foi divertido. Essa coisa aqui, Josh, está bem presa, mas se você for da frente da tesoura ou de trás, se você girar a vesícula biliar desse jeito, dá uma pequena dissecação da parte de trás e isso vai abrir até mais ou menos ali. Mas isso, sim, isso... Essas coisas. Vamos ver. Isso vai descer. Tudo isso precisa ser eliminado. Sim. Essa coisa. Tem uma janela. Vai estar bem ali. Você quer um Maryland, ou um Cadiere naquela mão direita só para pegar e puxar para baixo? Talvez. Veja se ela simplesmente descasca. Vamos tentar. Você tem uma Cadiere? Temos uma Cadiere. Estamos um pouco presos ali, mas tudo bem. Certo, vamos tentar o Cadiere em quatro. Eu adoro. Certo, vamos ver se alguma dessas coisas descasca. Ah. Ah, sim. Muito bom. Nossa. A parte importante aqui é... Ah, aí está. Não machucar algo que é crítico. E para meio que progredir. Progresso lento ainda é progresso. Um pouco preso ali. Devagar é suave e suave é rápido. Certo, como é do outro lado? O que você quer fazer é pegar essa vesícula biliar inflamada e anormal... Faço a maior parte da minha laparoscopia da vesícula. Eric nem sempre faz vesícula, mas quando faz... Eu nem sempre uso vesícula biliar. Mas quando faço isso, eles não parecem assim. Todos são ambulatoriais. Sim, essa coisa. Que diabos? Essas vão continuar se separando, Josh. Isso vai abrir mais do que você imagina, e talvez seja bom olhar de trás e girá-lo novamente. Sim, cara. Vamos nessa. Ainda tem essa coisa lateral sangrando. Hum. Talvez melhor. Você pode pegar aqui e pegar por ali? Vamos tentar. E então você quer se abrir ali mesmo. Sim. Parece que está abrindo. Você tem, tem uma pequena ponta ali. Essa coisa. Esse é o começo de onde você fez a janela, certo? Sim. Sua janela fica acima disso. Isso é só a questão do lábio e do traseiro. Então, para mim, isso é casca. Sim, concordo. Podemos superar tudo isso. Vamos lá. Temos uma situação em que uma porta robótica é realmente útil. Certo? Contorne esse ângulo maluco. Eles podem ter um pequeno ramo da artéria cística diretamente dentro que vai para o ducto, mas não é, quero dizer, tudo que está lá dentro vai direto para a vesícula. Vamos ver. Vamos ver. Estamos indo bem. Ainda tem essa coisa. Para mim, isso é tudo infundíbulo. Acho que este é o fim do seu infundíbulo. O início do seu duto é bem ali. Em algum lugar bem aqui. Provavelmente há uma pequena casca na parte de trás ali, mas, quero dizer, se você fotografar um colangiograma onde está segurando aqui, certamente é um lugar seguro para fazer uma ductotomia. Eu também acho. E acho que podemos contornar isso facilmente. Sim, acho que ainda tem um pouco de sujeira aqui. Acho que seu duto real fica lá atrás, e isso é meio que uma casca em cima do duto. Mas, de novo, se você fizer uma ductotomia aqui e gravar um colangiotografia, isso te dá bastante material para trabalhar. Sabe, depende do tamanho real do meu ducto cístico. Talvez isso te dê um pouco mais de confiança para limpar um pouco mais se precisar. Vá um pouco mais medial. Tentar? Tentar uma ductotomia como ali? Sim. Talvez esconda os corpos primeiro. É tudo só sangramento nas costas, sabe? É como se... Certo, vamos filmar nossa avó aqui daqui a pouco. Veja se conseguimos colocar nosso cateter lá embaixo. Ok. Assim está um pouco melhor. Sim, concordo. Certo.

CAPÍTULO 6

Então vamos fazer um buraco na bolsa bem aqui. Sim. Certo, e isso tem pulso. Menos pulso. Certo, vamos tentar? Pausa por um segundo. Pronto. Tem algo aqui atrás. Certo. Então, onde...? Está vindo de lá atrás. E quando levantamos nele, não conseguimos ver, mas quando viramos a vesícula... Me dê aquele irrigador de sucção de novo. Sim, também bati em uma artéria dessa parede aqui. Então, agora estou com a mão na nossa ductotomia que tem um sangramento. Posso pegar um Cadiere na minha mão direita? Deixe sair. Acho que sua mandíbula está dentro e seu cateter não. Sim. Vou avançar um pouco esse cateter. Vou deixar você corrigir. Sim. Sim. Só que você pode recuar um pouco em tudo. Aí está. Uh-huh. Ótimo. Bela pegada, Ben, porque você não só está no lugar, como também agarrou na direção daquele sangramento. Pegue esse sangrador também. Então você meio que faz as coisas com um. Que ótimo. Certo. Quer um pouco de soro salino primeiro? Sim, sim. Vamos dar uma olhada. Ok, estamos prontos para nossa avó. Temos que abrir bastante os braços. Então, Ben, agora não estou tomando nada no dois ou quatro. Também podemos mover três para trás. Um e quatro, um e quatro. O dois tem a vesícula biliar. E então vamos passar por cima por essa abertura. Sim, você é bom na cabeça. Você está bem. Vamos só atirar e ver o quão perto estamos. E se não, podemos desacoplar o um e o dois e entrar pelo lado. Certo, pode sentar. Isso não é terrível. Podemos girar a imagem do lado reto? Sim. Legal. Então temos que ir, na verdade estamos um pouco abaixo. Estamos com pouco. Sim. Precisamos ir por aqui. Ok. Atirar ali? Vamos voltar para dentro. Atire aí. Precisamos alinhar 180. Sim. A imagem precisa ser girada. Cadê seu Olsen? Esse é seu grampo Olsen aqui? Esse é nosso grampo Olsen na tela à esquerda. Sim. Então acho que estamos em uma posição perfeita. Isso não é ruim. Sim, sim. Certo. Tem contraste? Eu perdi um pouco de contraste. Me dá um segundo. Certo, todo mundo pronto? Vamos trocar para fluoro. Temos um grande preenchimento lá fundo assim. Essa é uma pedra enorme lá embaixo. É uma pedra enorme. Mas temos um ducto cístico muito grande. Nós sabemos. Ducto cístico enorme. Sim. E estamos tendo muitos retrogrados na vesícula e poucos na árvore biliar, certo? Sim, mas parece que... Parece que temos um ducto cístico grande e dilatado descendo até essa pedra grande. Parece que tudo isso é um ducto grande e dilatado. Um pouco de preenchimento aqui. Grande defeito aqui. Ok.

CAPÍTULO 7

Cadê nosso SpyGlass? Ah, é ali. Você está desfazendo o fio? Sim. Ok. Podemos desbloquear o braço em C por um segundo? Vamos ter que derrubá-la. E aí você pode tirar um pouco mais dessa curva? Fora do arco-íris? Sim, do arco-íris. É assim que vocês chamam? Eu adoro isso. Sim. Sim. É uma palavra divertida. Ok, vamos tentar ali. Ok, preciso que você pegue esse tubo de soro e passe para cá no Ben para podermos ligar a corrente. Ok, gostei disso. Consegui ligar em dupla. Ótimo. Passando pela pedra, hein? Passando pela pedra. Ótimo. Ah, deixa eu te passar a sonda de litotripsia. Vamos conectar tudo de uma vez. Acho que pode funcionar melhor se tivéssemos o carrinho do SpyGlass bem aqui. Ok. Temos a sonda de litotricia? Ok, quer me passar tubo intravenoso? Ok. Deixa eu colocar isso nesse saco de soro. Vocês podem preparar o primer. Certo, a sonda de litotripsia está conectada, então precisamos do nosso pedal para ela. Certo, você tem tudo? Sim, então isso é... Agora você quer colocar sua bainha sobre o fio. Tem uma coisa azul, que é o obturador que desce pelo outro lado da coisa branca. E depois algo azul na parte de trás do branco. Você pode pegar a mão livre e segurar o fio para segurá-lo para ele quando ele puxar o fio. Espera aí. Não, não, não pegue nosso metrô. Só, sim, pega um microfone. Pega um fio, ótimo. Pegue um microfone. Ótimo. Ok, vou tirar o braço, a porta lateral. Me passa essa bainha. Bem na frente do caso, bem aqui. E então precisamos trocar esse monitor para que ele tenha a visão do SpyGlass. Então troque para o monitor um. Vá em frente e bombeie e dê descarga até sair água da ponta. Sim. Abra. Você não precisa ir até o fundo com o obturador. Você tem escuta? Sim. Ótimo. Saiu? Sim. Bom. Quer que eu tire isso? Sim. Certo. Outra coisa que pode ajudar aqui em um minuto é fixar a bainha em vez do fio. Você consegue uma visão colorida disso? Você consegue enxergar através dessa brecha? É meio terrível. Se você tiver um microfone, vai entrar bem. Quer que eu solte? Sim. Então, olhe para a sua mira e você terá que torcar a mira para colocá-la na orientação correta. Você pode ir em frente e irrigar agora. Então pressione um pouco de irrigação para limpar essa visão. Agora torça para que você possa entrar no fio. Mark, solta. Sim, ele só mantém... Uh-huh. Talvez você queira diminuir o empurrão anterior e ver se consegue torcê-lo um pouco melhor para conseguir descer. Sim. Vê como você precisa torcer o torque, tipo 180 graus, para conseguir descer? Uh-huh. Sim. Bom. Ok. Então Mark, você está livre. Você não precisa fazer nada agora. Sim, é só segurar a bainha. Sim. Só não aperte com muita força. Só segure um pouco e segure um pouco. Tão bom assim? Sim, por enquanto está tudo bem. E estamos gravando essa visão? Ótimo. Ok. Sim, continue irrigando. Você está indo bem. Lá está nossa... Estou vendo uma pedra ali? Eu vejo uma pedra. Isso é uma pedra. Ok. Ok. Então eu vou... Quer queimar arame? Queimar o arame, sim. Sim. Compra lenta e longa. Então estou pensando que isso é... Não tenho certeza de quantas dessas pedras vão puxar ou empurrar para esse lado. Você quer fazer a esfinteroplastia primeiro? Quer dizer, agora que você já dominou a telescópia do telescópio. Sim. Posso reprogramar para completar a esfinteroplastia. Esse é o nosso cara, bem ali. Por que eu não pego essa primeiro, começo e depois o outro lado? Você está bem distal aí? Eu não consigo... Tenho uma visão mínima da tela aqui. Acho que sou bem desmoralizado. Você acha que isso vai sair? Por que isso é estranho? Não sei. Mas... O raio-x foi embora? Tudo bem. Ei, o que aconteceu com nosso fluoro? Nossas imagens estão ficando estranhas para nós. Vamos tentar. Acho que pode sair. Isso não é... Pegamos um segundo monitor? Entendi. Ótimo. Onde está? Bem aqui. Ok. Vamos colocar o monitor assim. Ok. O que você acha, Josh? Não consigo ver muito bem. Quão grande é? É grande. E tem umas dobras ali. A gente passou pelo duto e tudo mais com tanta facilidade. Sim. Acho que podemos tentar. E se não fizermos, quebramos o fio, e aí nós... Quebrar o fio é o pior. É o pior. O que você acha, Dr. Pauli? Você acha que essa é a pedra distal? Acho que é uma pedra. Só vi uma pedra lá. Sim. É bem distante, e foi, sabe, mais obstrutivo. Sim. Acho que é maior do que o que você está vendo, baseado na fluorosfera no... Sim. Você pode ir direto ao ponto? Você tirou seu fio? Eu tirei meu fio, mas não... Você pode tirar o fio até o fim e colocá-lo na bainha. Só certifique-se de saber qual lado é o lado pontudo e qual lado é o lado flácido. Minha preocupação ao olhar para isso é: como você vai conseguir abrir uma cesta ao redor dela? Sim, é principalmente oclusão. É principalmente obstrutivo, e você precisa de espaço para colocar uma cesta ao redor dela. Você está numa posição tão boa agora. Vamos quebrar isso. Eu simplesmente explodiria aquilo em pedaços. Sim. Sim. Sim, acho que vai quebrar. Aí está. Chegue um pouco mais perto. Posso apertar o pedal para você também, se ficar muito estranho. Rega. Certo, irrigando. Sim, isso está quebrando bem. Sim. Igual ao Tootsie Roll Pop: duro por fora, macio por dentro. Sim. Legal, Ben. Puxe um pouco para trás. Aí está. Puxe um pouco para trás. E vocês deram glucagon, né? Anestesia, vocês deram glucagon? Sim, 80 mg de glucagon. Obrigado. Sim. Se precisar de mais, me avise, porque posso ligar. Ok. Eu só ligaria para isso. Ok. Tem um coágulo atrás disso. Viu isso? Vi um pouco de rosa por um momento. Pode ser só como mucosa que você está vendo. Sim, está ligada. Aí está. Sim, continue dando descarga. Temos esse monitor? Legal. Ainda preto no branco, né? Ainda preto no branco, não faço ideia do que está acontecendo. Outra opção é, em vez de usar esse cabo, usar o cabo VGA. Vamos usar o VGA. É tudo que eu tenho. Esse cara que está do outro lado. Tudo bem. Vamos trazer. Aí está. Certo, vamos pegar esse cara. Como está, Ben? Bom. Aquelas pedras se separaram muito bem. Agora estou na ampola. Você consegue ver a ampola? Sim. Ótimo. Acho que sim. Espera aí. Sim. Continue irrigando. Sim, parece coágulo. Concordo. Mas você concorda que isso é como uma ampola, passando por ela? Sim. Concordo. Isso vai ser em breve. Ben, tem um 5-porta nisso? Não. Ah, eu teria deixado a 5-porta e olhado por ela. Foi mal. Entendi o que você está dizendo. Então isso... Sim, você tem um pouco impactado aí, mas acho que vai conseguir. Você pode dar aquele miligrama extra de glucagon. Precisa de mais um miligrama de glucagon? Sim. Ah, sim. Você está empurrando eles, Ben. Eu adoro. É 100. Obrigado. Ben, é mais fácil para você olhar para onde está olhando, ou prefere virar o corpo para esse lado e olhar para este? Quer...? Nenhum dos dois. Nenhum dos dois. Resposta certa. Quer dizer, posso trazer essa aqui para cá, mas... Existe alguma chance de ser... Não pode estar lá, certo? Tudo bem. Tudo bem. Isso está funcionando para mim, então... Agora só estamos jogando todos os detritos pela ampola, certo? Vou quebrar todos os... Vê como eles estão simplesmente voando por ali enquanto você irriga? Você vai fazer a cirurgia, sabia disso, né? Eu sou? Quer dizer, você me entregou a coisa, está jogando tudo pelo chão. Só estou apertando o pedal aqui. Sim, quebre aquelas partes maiores. Esta é a parte do procedimento em que o Dr. Pauli pergunta: "Vamos fazer cirurgia? Isso é cirurgia?" Quebre essa. Sim, está bonito, Ben. Continue trabalhando essas pedrinhas. Uh-huh. Só jogando tudo no chão. Não existe uma maneira ótima de cortar o esfíncter. Agora você poderia fazer uma esfinteroplastia, tentar dilatar com balão, que era o que o Ben estava perguntando inicialmente. Está ficando muito melhor. Concordo. Continue irrigando. Só queremos derrubar tudo isso. Isso está ficando muito melhor, Ben. Um pedacinho ali. Essas pedras se quebram tão facilmente. Tem aquela dobra estranha que você estava olhando antes, né? Você deu esse glucagon extra? Já perguntei isso? Ok. Muito bem. Já te demos uma cesta? Você só desparafusa a parte branca da parte vermelha. Você não precisa se preocupar com essa outra parte. E uma pequena pedra. Nesse caso, você tem uma pedra enorme que não achamos que passaria bem pelo ducto cístico, então agora estamos quebrá-la em detritos muito menores, e agora temos que lidar com todos os detritos. Parte dela vai descer. Algumas delas podemos acabar sugando para fora. Tudo isso parece muito menor. Não estou vendo aqueles blocos grandes como antes. Quer fazer um arrasto de cesto com essa coisa? Ou prefere ficar abaixado e continuar dando descarga? Acho que ainda estamos, acho que ainda estamos ganhando. Sim. Então... Tudo bem. Continue. Sim, vou apenas voltar atrás para ver com o que estamos lidando. Sim. Profundidade enorme. Caramba. É como um mini cólon. Isso vai ser... Fico pensando se aquilo foi um ducto cístico, junção de CBD, bem aqui onde estava aquela pedra. Sim. Sim. Aquele entroncamento é ali? Provavelmente? Ok. Não consigo dizer. Vou deslocar de novo e garantir que isso seja... A bainha está como na bolsa agora, o que está ótimo. Só fique atento a isso. Não, tudo bem. O que você precisa, Ben? Não, só queria saber se seria útil fixar o... A bainha? A bainha em um nível que, quero dizer, de forma robótica, conseguiríamos segurar a bainha e mantê-la no lugar? Sim, podemos tentar. Às vezes fica um pouco mais difícil colocar e tirar o telescópio, mas podemos fazer isso. Está apertado demais? Não, você está bem. Isso funciona muito bem para mim. Obrigado, Mark. Isso é coágulo? Sim. Sim. Aí está. Sim, quebre essa. Muitas vezes, trago o boom do outro lado, mas essa sala é meio difícil porque eles têm aquele boom separado ali. Sim, você traz o boom do lado esquerdo do paciente, posiciona seu SpyGlass nos pés, e funciona muito bem. Isso não é exsanguinar, então estamos bem. Sim, é uma quantidade razoável. Quer dar uma limpeza? Sim. Ei, Mark. E então, bem, vamos fazer isso. Por que não tentamos uma revisão? Então você está lá embaixo. Ah, sim, sim, sim. Vamos soltar uma cesta, varrer esse duto todo, e aí eu sugo tudo. Parece que ele está sangrando da parede abdominal. Viu isso? Sim, continue dando descarga. Sim, está descendo de onde colocamos naquele porto, Ben. Sério? Sim. Ok. Por isso está borbulhando. Ok, eu tenho uma boa preparação, vou sair. Só mantenha a cesta aberta enquanto você tira, e depois puxe um pouco a bainha para fora conforme for voltar com a luneta. Uh-huh. Uh-huh. Ótimo. Sim, um monte de tralha. Certo, abra. Podemos começar a montar tudo. Bom. Ok, você pode fechar sua cesta. Quase? Sim. Vamos precisar voltar de novo? Provavelmente. Ok. Espera um segundo. Deixe-me te dar uma possibilidade. Você tem espaço aí. Tudo bem. Está indo bem? Está indo bem. Certo. O que você vê? Está bonito por aqui, aberto. Você quer sair de uma bainha. Está preso? Ah, aí está. Bom. Está sangrando ao longo da bainha da parede abdominal. Vamos precisar suturar, ligar quando puxarmos isso, fazer um transabdominal... De volta àquela dobra estranha. Ok. Aquela ampola está aí? Sim, isso é ampola. Acho que você ainda está na investigação. Você está indo muito bem, aliás. Obrigado pela ajuda. Sim, cara. Agora desacelere a irrigação, porque você vai voltar para baixo e tentar empurrar para passar. Agora. Agora acelere. Foi um caroço lento e agradável. Estamos chegando lá, amigos. Estamos chegando lá. Estamos ganhando esse jogo. Essa é a dobra estranha? Sim. Ok. Fico pensando se isso é realmente produção. Pode ser. Pode ser. Sim, essa é uma ótima lavagem de pressão. Legal. Então, sabe, surge a pergunta: em que momento essas pequenas coisas vão simplesmente passar sozinhas, certo? Sim. E em que momento você se sente confortável em deixar as coisas? É difícil. É uma pergunta difícil. Acho isso muito difícil. Sim. Sou tão persistente, porque voltar aqui é muito difícil. Sim. Concordo. Quer dizer, para ele não é terrível. Tentar refazer um transcístico não é nada terrível. Ele também dilatou isso, então um terapeuta... O PTC é provavelmente o que eu faria, pediria para o IR colocar um dreno e depois limpar ele novamente. Legal. Não vi nada grande recentemente. Eu também não. Acho que estamos ganhando de verdade. Acho que sim. Acho que vou voltar todo e depois avançar devagar, e tentar fazer cesta nas que sobrar. Adoro. Sim, acho que é uma boa ideia. Pausa, pausa. Espera, espera. Sim, vamos separar esse cara. Separar? Sim. A menos que você queira só colocar isso no cesto de uma cesta. Salve a gente de tirar todos os detritos. Faça. Sim, só faça a cesta de um jogo. Vocês estão bem? Ok. Esse ainda é seu cara? Sim. Ok. Você só está descendo sua cesta? Aí está. Abra. Dá descarga devagar. Sim. Descarga. Quase. Quase. Eu só arrastava até o fim, cara. Você pode abrir de novo? Sim, até o fim. Deixe um pouco fora do seu telescópio. Me avise se quiser que eu saia dessa bainha. Segure aberto. Até o fim? O que você tem, Ben? Está perto. Parece que você está bem perto de... Você está tipo no ducto cístico. Ok. Sim, vou voltar para onde... Ok. Sim, tem só um pequeno... Não tem nada nele. Tudo bem. Ok, esse é nosso próximo, espero que último olhar. Isso é claro, isso é claro. Sim. É estranho. Empurre. Empurrando. Há mais pressão. Ainda há... Isso é estranho. Tem uma pedra? Tipo, isso é uma pedra que ainda não resolvemos agora? Você pode puxar para cima. Dá mais descarga. Dá descarga forte. Sim. Continue dando descarga, continue dando descarga. Aí está. Fica melhor. Sim. Provavelmente tivemos cerca de 200 cc de perda de sangue. Ok. Ouviu isso, doutor? Eu ouvi. Aí está. Está melhor. Sim. É estranho. Tem... Parece quase extrínseco, mas a pedra certamente está no lúmen, sabe? Sim, a questão é: isso é algo extrínseco ou é junção cística-ducta de CBD, e estamos vendo... Coisas próximas? Pedras proximais de CBD parecem impactar o lúmen do ducto cístico. Sim. O que é estranho. Não é uma alternativa absurda. Sim, ver se conseguimos quebrar algumas dessas coisas, e aí podemos voltar e olhar aquele cruzamento de novo. Parece que tudo isso está acontecendo? Certo, para na irrigação por um segundo, porque você está saindo bolhas. Estamos quase terminando de limpar... O duto. O duto. Sim. Depois disso, temos que tirar a vesícula, o que vai levar cerca de 30 minutos. Isso é passar fácil. Então volte. É um pequeno destroço, um pouco de coágulo, a decolagem. Bem, infelizmente agora tem uma grande bolha lá. Está tentando parecer próximo? Sim. Ok. Acho que você tem que tentar quebrar isso mais. Sim. Acho que está meio pendurado bem ali na junção. Sim, vamos lá. Você ainda tem uma sonda de litotripsia? Veja se consegue quebrar por este lado, desacelerar a irrigação por um segundo. Ok. Sim, a parede abdominal dele está sangrando pra caramba. É para gerenciar o- Ok. Problema aqui. Você está cheio de sangue aí. Sim, é da parede abdominal aqui. Qual é o problema desse cara? O problema é que ele tem uma obstrução completa do ducto biliar, que foi mal controlada por um dreno que basicamente ficava só metade na vesícula. Ok? Acho que quando insuflamos, batemos no... Então, seu único objetivo nessa operação é descomprimir o ducto biliar dele, e não importa como você faça, ok? Isso é tudo ducto cístico, certo? Sim. Se a IR não consegue... Então vá para o lado distal. Desça até o fim. E então vamos nos convencer de que não há nada de grande e que tudo vai passar. Tem um monte de coisinhas. Sim. Tem ampola. Conversamos sobre isso como uma opção. Como uma laparoscópia assistida... Basta colocar um dreno de volta na vesícula. Você economiza e fecha por hoje, tá? Puxe sua sonda para trás. Desça até o fim. Sim, isso é de passagem. Sim, isso parece bom. Ok. Feliz? Sim. Até agora. Vamos continuar voltando. Eu não acho... Tentei algumas vezes, mas acho que não vou conseguir fazer o retroflexo todo.

CAPÍTULO 8

Também não acho, mas podemos filmar um grama. Sim. Vamos filmar um grama bem aqui. Posso ir fotografar para você, Ben. Ok, você tem seu Omni. Feche essa linha de válvula só para não vazar. Lá em cima, vocês têm chumbo? Por que você não vai lá e toma um lugar? Sim, ainda está com uma aparência boa. Na verdade, deixa eu tirar esse braço do caminho. Ok, todo mundo que tem chumbo, quer chumbo, e tem chumbo? Ótimo. Certo, atirando no Gram. Pronto. Mais Omni, por favor. Tem algo subindo que sai do sistema. Mas você viu o ducto pancreático dele preenchendo? Acredito que sim. Bem ali? Pâncreas? Tem algo realmente... Isso é algo realmente desagradável? Essas coisas? Não, nem mesmo... Posso conseguir força total? Isso não é nada aí. Isso? Até mesmo distado disso. Aquele pequeno... Essas coisas? Sim. Isso não é nada, né? Pode ser só alguns detritos pequenos. Sim. Estamos salvando automaticamente? Sim. Mas está fazendo coisas negativas. Acho que você está saindo tão rápido que não estamos tendo uma visão próxima razoável. Sim. Vocês são pares? Não, essa não combina. Nós conseguimos. Podemos. Temos uma cama robótica, mas... Talvez faça um pouco de cabeça para baixo e burg e tente aumentar o contraste. Ok. Podemos tentar. Vamos ter que emparelhar a cama com o robô. Posso ter mais contraste, por favor? Tire o braço quatro. Você já ouviu isso? Você pode tirar o braço quatro. Você pode inverter para que ele não fique mais nesse modo reverso? Parece melhor. Quem quer chumbo tem chumbo? Sim, por que está fazendo isso? Você quer... Não. Não? Porque aí, ele está pisando o pedal errado. Qual pedal você está apertando, Ben? O pedal do lado esquerdo. Não acerte aquele que tem o plus. Não bater no que tem o plus? Isso não tem vantagem nisso. Por que você não, você precisa... Por que você não bate do seu lado? Pode ir. Pode falar. Troque do seu lado. Pode falar. Assim está melhor. Sim. Você pode ver a trifurcação ali de forma intermitente. Sim. Sim. Sim, não é ruim. Ok, isso é bom. O que você acha? Eu jogaria mais uma vez com a câmera. Sim. Certifique-se de que está tudo bem. Concordo. Desça para baixo. Você tem um fluxo claro e óbvio. Se você tiver umas pequenas partículas ali... Deve passar. Eles deveriam passar por conta própria. Sim. Os ductos dele estão muito dilatados. Se a vesícula biliar está avariada, o próximo alvo é apenas um dreno de perc. Sim. Tem toda a bile no abdômen. Eles não deveriam nos dar trabalho por isso. A anestesia disse que não fariam porque ele tinha ascite, ou a radiologia não teria. Entendi. Isso parece muito bom. Sim, estou feliz com isso. Você está feliz com isso? Sim, acho que tudo isso parece bem pequeno. Continue voltando devagar. É tudo lixo. Sim. Ele está no ducto cístico agora. São todos pontos de ponta. São pequenas manchas. Ok. Sim, está bom. Sim, vamos fazer isso. Hum. Ótimo. Parece ok. É razoável. Vamos içá-lo, cortar o duto, cortar a artéria e cortar o resto disso. Ok, é seu. Ok.

CAPÍTULO 9

Certo. Vamos pegar... Vamos ver se conseguimos levantar tudo isso. Vamos pegar o irrigador de sucção rapidinho, depois vamos prender os clipes em quatro, garantir que estamos satisfeitos com a vista, e depois vamos cortar tudo. Olha todos esses destroços que você tirou de lá, Ben. Ok. Por que não vamos... Vamos recuperar nosso bipolar fenestrado. Espera aí. Vamos lá. Tudo isso não está mais em seu duto. Ok. Por que não pegamos nosso fene bi de volta em um só. Ok. Sim, vamos aceitar um pedido de clipe em quatro. Ok. Bem, que fofo. Você está feliz com isso? Não consigo ver na tela. Sim, estou feliz com isso. Sim. Eu também. Certo, vamos gravar outro clipe. Ok. Vamos pegar mais um clipe. Ok. Deixe-me te dar uma janela clara. Sim, vamos querer outro. Beleza. Vamos tomar uma tesoura em quatro. É disso que precisamos. Fique para trás. Ok, ali é o duto, tem o clipe ali. Concorda? Sim. Grosso. Ufa. Ok, vamos pegar um irrigador de sucção rápido talvez, e depois começamos a descascar tudo isso. Super divertido. Bipolar fenestrado em dois, ou em um, desculpe. E depois vamos ver se conseguimos começar a cortar isso do fígado.

CAPÍTULO 10

Talvez tente separá-la disso. Não. Errado. Me movendo. Você está fazendo coisas, Ben? Sim, você quer uma sucção aí dentro ou não? Sim, isso provavelmente ajudaria. Ah, espera aí. Deixe-me mostrar uma vista. Certo, sim, talvez se você sugar down e eu ficar acordado, a gente possa trabalhar um pouco junto. É sim. Está na própria bolsa. Nada. Vamos ver se conseguimos encontrar um avião em algum lugar. Hum. Pode ser que isso esteja só na bolsa. Você pode chupar aí para mim, Ben? Hum, hum. Sempre podemos deixar a parede de trás um pouco mais longe. É isso que eu estou me perguntando. Devemos só aceitar isso... Sim, Ben, assim está um pouco melhor. É uma ideia divertida. Sim, acho que concordo com o Mark. Talvez um desses. Quer um ralo? Sim, provavelmente drenaria. Sim, estou pensando se eu deveria simplesmente baixar um pouco dois para isso. Estou levantando com tanta força agora. Talvez algo assim. Obrigado, Ben. Tente levantar esse braço e tirar do caminho para eu poder trabalhar por baixo disso. Pronto. Vamos fazer uma abordagem de cima para baixo. Hum. Um pouco na parede ali. Ver se consigo voltar para o plano certo, espero. Esse é nosso PTC ou nosso tubo de colesterol perc entrando nele. Ainda não. Valeu, Ben. Isso é para a parede. Tudo bem. Vamos continuar trabalhando deste lado o máximo que pudermos. Sim, provavelmente já está nessa hora. Fazer o ralo? Sim, eu cortei o ralo. Você vê os pontos? Não. Deveria haver pelo menos um único loop que entra, e... Viu isso? Esse é o outro que você tem que cortar. Esse aqui? Sim, é essa mesmo. Sim, o tubo de colesterol perc está fora. Ben, posso tentar reajustar meu número dois, porque acho que estamos meio que lutando com espadas. Quase conectamos os pontos aqui. Ótimo. Tem um pouco de parede ali, mas acho que pegamos a maior parte. Ah, isso é alguma coisa. Deixa eu pegar isso com o fene bi. Entendi. Quer só tirar a vesícula antes? Sim. Certo. Certo. Sim, por que você não chupa um pouco disso?

CAPÍTULO 11

Irrige lá para mim. Posso cortar embaixo e acima e depois apenas torrar. Uma figura de oito ou algo assim? Sim. Sim. Era mais profundo que um sangramento de pele, mas não tão profundo a ponto de... Certo, vamos ver. Algo assim? Acho que sim. Eu realmente não consigo... Quer dizer, vai ser meio que atravessado com a ponta disso, mas vamos tentar. Ah, ótimo. Não sei se isso vai funcionar, Ben. Você pode tirar esse clipe. Ele está respirando? É por isso que continuo tendo ondas de fluido no meu campo? Sim. Você tem que cortar e fazer uma tira? Como estamos, Ben? O que estamos fazendo? TachoSil está abrindo agora. Ok. Entrando. Certo, olhando para a fossa. Ah, aquele 8-assist que você tem ali? Ok, que lado precisa ir contra o quê? Do outro lado para baixo. Vocês usaram isso muito mais do que eu. Isso não me faz sentir bem. Será que a manteiga gruda? Sim, talvez. Ei, olha só. Isso é tipo, sim, isso parece um 'corn on the cob', cara'. Ei, posso pegar outro agarrador em quatro, o Cadiere ou algo assim? Não fique grudado nos meus instrumentos. Por que você não me dá uma sucção em um? Vou tentar sugar o lado superior do fígado. Vamos trazer nosso dreno. Provavelmente vamos trazer por um e colocar lá em cima. Você pode me dar meu bipolar fenestrado em um? Eu te conto quando estiver pronto. Você pode parar por aí. Sim. Obrigado. Tá bom, talvez se você puder colocar isso ali em cima. Isso definitivamente fica melhor. Sim. Acho que estamos bem.

CAPÍTULO 12

Ok. Fui claro? Está bem?

CAPÍTULO 13

Você tem um Carter-Thomason? Vocês pegaram um ralo, né? Sim, eu tenho um. Ok. Por que vocês não cortam um pouco o comprimento? Ótimo. Bom. Então Mark, por que você não pega um Maryland ou algo assim e coloca por aquela porta lateral? Sim. Depois você vai pegar o ralo do Ben enquanto ele passa por ele. Aqui está o fim da história. sim, cortado... Não. Não. Cortado para gostar ali? Sim. Sim, sim. Você não quer colocar aqui? Não. Você quer alimentar... Então ele vai alimentar isso. Sim, aquela ponta passa por ali. Ok. Você vai querer pegar. Você vai tentar segurá-la com uma mandíbula dentro e a outra fora dela. E então você pode puxar pelo seu porto. Uh-huh. Ótimo. E você está alimentando para baixo. Aqui. Ben, aí está. Obrigado. Isso parece muito bom. Sim. Sim, eu gosto disso. Você tem ponto de drenagem? 2-0 Nylon? Sim. Ótimo. Ah, isso é um 12? Achei que era um 8. Eu também achei que era um 8. Acontece que é um 12. Só não coloque os epigástricos lá em cima. Assim você pode segurar o ralo para ele. Enquanto ele está enrolando as coisas, isso vai facilitar sua vida. Então, colocando o ralo no lugar agora. A próxima coisa que vamos fazer é tirar a vesícula biliar, e como usamos alguns sítios de 12 milímetros, para minimizar o risco de hérnia temos que fechá-los, e é mais fácil fazer por laparoscopia. Sim, 30 de cada lado. Então estamos fazendo um pouco de local na parede abdominal agora só para anestesiar. Ops, desculpa. Bom. Então ele está esticando a fáscia porque a vesícula biliar é grande demais para sair, o que é outro motivo para ele fechar com um ponto quando terminar. Umas pedras grandes ali, Ben. Veja seu dedo aí dentro. Sim. Quer sentir isso? Sinta o ambiente. Sinta todas as pedras nela.

CAPÍTULO 14

3-0, 3-0, 2-0. Temos o PDS número um? Não sei, só dá um desses. Ele não vai notar a diferença. Sim. Sim, sim, sim. Entra escondido lá. Deixa esse cara passar escondido. Vesícula biliar e cálculos biliares do espécime. Como fizemos uma incisão maior na fáscia para tirar a vesícula biliar porque estava tão dilatada com pedras, estamos fechando formalmente essa incisão agora para que ele não tenha hérnia ali. O que vocês querem fazer com esse Foley? Eu ficaria com ele hoje à noite. Sim, não feche o site do PERC. Feche esse. Sim. Talvez queira ajudá-lo. Esse é o que sangrou muito, então não puxe muito, porque você não quer soltar todo esse sangramento de novo. Se você realmente quiser só colocar meias-meias ali só para fechar, tudo bem. Bem, sabe, muita da irrigação que usamos provavelmente está voltando pela ductotomia cística. O que você disse? Toda a pele está fechada? Toda a pele está fechada. Ok. Bom trabalho, equipe.

CAPÍTULO 15

Então foi um caso difícil, com certeza, e já esperávamos isso ao começar. As coisas estavam inflamadas, as coisas estavam mais espessas. Inicialmente, quando chegamos, vimos bile. Tipo, vimos um monte de bile no abdômen dele. Então, quando olhamos para o ralo, parecia que ele estava um pouco deslocado. Você esperaria ver o fígado encostado na parede abdominal por onde o dreno estava passando. Podíamos ver claramente o dreno, então sabíamos que provavelmente era a origem da peritonite bile dele e por que ele estava se sentindo tão mal. Quanto à colecistectomia, felizmente não estava tão inflamada a ponto de não conseguirmos ver nossas estruturas. Podemos encontrar o ducto cístico, podemos encontrar a artéria cística. Isso foi ótimo. Depois que fizemos a ductotomia, conseguimos descer pelo duto, e acho que grande parte disso foi por causa da dilatação de tudo. Acho que provavelmente já estava dilatada há algum tempo. Então, toda a árvore biliar dele, incluindo o ducto cístico, estava dilatada. Usamos um fio inicialmente para baixar nosso telescópio, mas como você viu várias vezes depois disso, conseguimos facilmente baixar o endoscópio por causa da dilatação do duto. Às vezes, quando as coisas não estão tão inflamadas ou não tão dilatadas, fica muito mais difícil acertar o endoscópio, e eu usaria um fio toda vez para baixar o endoscópio se você estiver fazendo várias passadas. Neste caso, estava bem dilatado, então essa parte foi bem simples. Quando entramos no duto, pudemos ver várias pedras grandes. Sabíamos que não conseguiríamos remover isso apenas com uma cesta simples por causa do tamanho do ducto cístico, então fomos internados para a litotripsia. Pedimos alguns exames para a anestesia dar glucagon para tentar abrir a ampola e facilitar a lavagem de algumas pedras e detritos rio abaixo, o que você viu, mas ainda havia alguns detritos no duto que acabamos puxando junto com o cesto. Isso leva muito tempo, infelizmente, garantir que todo esse duto esteja limpo o suficiente para que não haja pedaços grandes que possam causar obstrução na estrada. Então isso levou um bom tempo. Você viu que estávamos tão focados no que estávamos fazendo endoscópicamente que deixamos passar um sangramento na pele ou na parede abdominal que estava sangrando para o lado do paciente. Quando acendemos as luzes e olhamos ao redor, vimos bastante sangramento daquele ponto que tivemos que controlar de forma aberta. Depois que isso estava sob controle, voltamos a realizar nossa colecistectomia. Já havíamos limpado o duto, realizamos nosso colangiografia. Ficamos satisfeitos com a aparência de tudo. Aí é controlar o ducto cístico, controlar a artéria cística como normalmente faria. Você viu que a vesícula biliar ainda era muito friável. Os planos não estavam super claros, mas conseguimos fazer isso de forma com uma curva para baixo. Então, às vezes, quando não consigo encontrar claramente o plano na parte posterior e estou preocupado em machucar algo, começo pelo topo e faço uma dissecação em forma de cúpula para baixo. E isso realmente funcionou bem nesse caso. Depois que tiramos isso, havia mais alguns pontos de sangramento que precisávamos controlar, o que fizemos. Por fim, irrigamos, lavamos tudo, tiramos a vesícula dele. A vesícula dele estava tão dilatada com pedras que você viu que tivemos que abrir o local de extração e depois fechar de forma aberta também. Acabei deixando um ralo. Há controvérsia por trás disso. Fiquei satisfeito com o controle do sangramento, estava satisfeito com os clipes no duto, mas acho que nesse caso, quando foi prolongado, entramos na vesícula biliar, então houve algum vazamento, bactérias e tal, deixar um dreno provavelmente não vai ser prejudicial, e se for o caso, pode nos indicar um problema no futuro, Se houver vazamento biliar, se houver sangramento contínuo, nesse caso temos essa válvula de segurança. Eu não deixaria um dreno se estivesse preocupado que ainda estivesse sangrando. Eu controlaria o sangramento antes de sair da sala cirúrgica. Então algumas pessoas dizem: "Ah, é só deixar um dreno que você vai saber se está sangrando." O problema é que os drenos não mostram muito bem se está sangrando porque eles se soltam, e aí você ainda pode ter sangramento intraabdominal que não sai do dreno, e você pode se sentir falsamente seguro ou falsamente tranquilizado de que as coisas não estão sangrando, quando na verdade estão. Da mesma forma, se houver um vazamento óbvio de bile ou se eu não tivesse controle adequado do ducto, eu tentaria fazer isso para não voltar e lidar com um vazamento biliar em um paciente com anatomia alterada, certo? Se você tiver um vazamento de bile em um paciente com anatomia normal, fazer uma CPRE para descomprimir o sistema ajuda, garantindo que ele esteja adequadamente drenado com drenagem percutânea. Isso geralmente te tira da floresta. Mas nele, não conseguimos voltar para uma CPRE, certamente não facilmente, então garantir um bom controle biliar é essencial. Então, na minha opinião, neste caso, não acho que deixar um ralo vá causar dano. Também vai permitir que todo aquele irrigante extra e bile que estava no abdômen dele escoe pelo nosso dreno que eu não consegui irrigar e sugar com o robô, então acho que foi a decisão certa. Então, para ele, certamente vamos acompanhar seus exames. Queremos garantir que não perdemos muito sangue e que ele está sintomático por causa disso. A T bili dele está super elevada. Ele tinha uns 17 anos hoje, então vamos acompanhar essa tendência para baixo. Honestamente, desde que tudo esteja controlado, o que achamos que é o caso de sangramento e vazamento de bílis, o próximo passo é começar uma dieta para ele e garantir que todos esses exames estejam indo na tendência adequada. Não espero que ele fique no hospital por muito mais de um dia ou dois após a cirurgia. Se tivéssemos convertido para um procedimento aberto, a morbidade teria aumentado. Não sei se teria ajudado muito com o que estávamos fazendo e como as coisas estavam indo, mas ele teria ficado muito mais tempo no hospital só por causa da dor e morbidade daquela grande incisão. Então, acho que lutar para continuar laparoscópico, ou robótico neste caso, vai resultar em um resultado melhor para ele. Isso vai resultar em menos dor, menos morbidade da ferida. Ele vai sair do hospital mais rápido. E, de novo, acho que fazer tudo de uma vez só, ou seja, limpar o ducto e remover a vesícula, vai economizar tempo, dinheiro e problemas no futuro.