Roboterassistierte transzystische endoskopische Erkundung gemeinsamer Gallengänge

KAPITEL 1

Mein Name ist Josh Winder. Ich bin Allgemeinchirurg. Ich bin auf minimalinvasive Chirurgie spezialisiert, also auf robotergestützte Chirurgie und therapeutische Endoskopie. Ich arbeite hier bei Penn State Health in Hershey, Pennsylvania. Ich bin seit etwa fünf Jahren hier, und meine wirkliche Leidenschaft ist die Endoskopie und minimalinvasive Chirurgie. Ich denke, wenn Patienten mit modernsten Techniken ausgestattet werden, werden sie schneller aus dem Krankenhaus entlassen, die Morbidität verringert und sicherlich die Patientenzufriedenheit erhöht. Das ist ein 63-jähriger Mann mit Magenbypass-Anatomie. Er hatte vor einiger Zeit einen Roux-en-Y Magenbypass. Es wurde laparoskopisch durchgeführt, und er war in einem Außenkrankenhaus, weil er gelbgelb war und Schmerzen im rechten oberen Quadranten hatte. Dort machten sie Bildgebung. Sie sahen, dass er einen geweiteten Gallengang und etwas hatte, das wie ein distaler gemeinsamer Gallenkanalstein aussah. Wegen seiner Bypass-Anatomie konnten sie keine ERCP durchführen, also beschlossen sie, einen Drain in seine Gallenblase zu legen, in der Hoffnung, dass das sein ganzes Gallenwegssystem entlastet. Anfangs tat es ein wenig, aber leider schien der Abfluss zurückgelaufen zu sein und in seinen Bauch zu fließen. Etwa 10 Tage später zeigte er sich erneut mit Bauchschmerzen, zunehmender Gelbsucht und Fieber. Sie machten ein Bild, das zeigte, dass er nun freie intraabdominale Flüssigkeit hatte, was ihnen unklar war, und deshalb schickten sie ihn hierher. Er ist vor etwa anderthalb Tagen mit dem Medizinservice hierher gekommen. Sie haben uns gestern mit reingezogen. Und ich sagte: "Wir müssen diesen Typen wahrscheinlich erkunden." Es sieht so aus, als hätte er distale gemeinsame Gallengangsteine, und bei einem Bypass-Patienten gibt es nur wenige Möglichkeiten, das zu beheben. Eines davon ist ein EDGE-Verfahren, bei dem der Magen-Darm-Chirurg einen Stent durch den Beutel in den verbliebenen Magen setzt und dann seinen regulären ERCP durchführt. Eine weitere Möglichkeit ist, dass IR einen Drainage perkutan durch das Gallenwegssystem legen lässt, solange er geöffnet ist. Das nennt man PTC-Drain, bei dem sie das System dekomprimieren können, was eine Art temporäre Maßnahme ist. Die letzten Optionen sind chirurgische Erkundungen, also habe ich mich dafür entschieden. Ich dachte, das wäre wahrscheinlich die beste Option, besonders angesichts der Menge an Ascites, die er hatte, die freie Flüssigkeit, die in meinem Kopf wahrscheinlich Galle war, die in seinen Bauch auslief, da der Abfluss ihn nicht ausreichend kontrollierte. Der Plan ist, laparoskopisch zu gehen. Diesmal benutzen wir einen Roboter. Untersuchen Sie alles, schauen Sie sich alles an, sehen Sie, wo der Abfluss ist, prüfen Sie, ob es tatsächlich Galle ist, und machen Sie dann eine Cholezystektomie. Sobald wir unsere kritische Sicherheitseinschätzung haben, sobald wir den zystischen Gang und die zystische Arterie sehen, machen wir unsere Ductotomie, führen ein Cholangiogramm durch und prüfen, ob tatsächlich distale Steine auf unserem Cholangiogramm sind. Wenn ja, können wir eingreifen. Mein Plan ist also, einen Draht durch den zystischen Gang zu legen, ein Endoskop über den Draht zu führen und dann entweder Körbe zu verwenden, um die Steine herauszuholen, oder mit Lithotripsie die Steine aufzubrechen und herunterzuspülen. Sobald wir das gemacht haben, können wir unsere Cholezystektomie beenden. Wenn ich das nicht machen kann, wäre eine andere Möglichkeit, ein transgastrisches ERCP zu machen. In diesem Fall würde ich also seinen verbliebenen Magen identifizieren, ihn an die Bauchwand ziehen und dann meinen Kollegen oder meinen Magen-Enterologen intraoperativ hereinkommen lassen und eine ERCP durch seinen natürlichen Magen durchführen. Um das zu unterstützen, werde ich einen Vordraht durch den Kanal führen. Sie können sich dann mit ihrem Seitensichtfernrohr darauf treffen. Zuletzt, wenn wir keines von beidem können, müssen wir ihn irgendwie aussaugen. Wir müssen den Gallengang dekomprimieren. Mein Plan wäre also, einen Draht durch den Gang an der Ampulle vorbei zu führen, einen Stent darüber zu setzen und dann seinen Bauch an die Bauchwand, den übrigen Magen, zu drücken und wenn möglich eine G-Sonde einzusetzen. So können wir zurückgehen und ein ERCP machen. Ich weiß, dass er wegen meines Stents dekomprimiert ist. Ich habe trotzdem die Möglichkeit, später ein ERCP zu machen. In diesem Fall, in dem wir wissen, dass er eine veränderte Anatomie hat, wissen wir, dass er eine Bypass-Anatomie hat, also ist das nicht möglich. Allerdings sollte keine seiner gallenförmigen Anatomie verändert werden. Alles sollte einheimisch sein. Das sollte normal sein. Ich nehme an, er wird eine ganze Menge Entzündungen haben. Das geht schon seit einiger Zeit so. Auf den Scans, die wir haben, sieht es so aus, als sei die Gallenblase entzündet, alles ist erweitert, also wissen wir, dass der Cholezystektomie-Teil schwierig wird. Es wird entzündet sein. Es wird blutig. Das wissen wir. Aber solange wir seine Anatomie klar abgrenzen können, sollten wir das alles in einem Take schaffen. Das ist wirklich das Ziel dieses Patienten. Ich denke, es wird seine Gesamtmorbidität verringern, seinen Krankenhausaufenthalt verkürzen, seine Fahrten zum OP-Operationsraum, um seinen Gang letztlich sauber zu machen, verringern, und ehrlich gesagt halte ich es für eine großartige Option für bariatrische Patienten, für Bypass-Patienten.

KAPITEL 2

Schnitt. Messer zurück. Verstanden? Ich habe überhaupt keine Faszie gesehen. Da haben wir's. Das sieht faszioid aus. Was für Muskeln. Aha. Hintere Schicht dort. Noch eins. Das ist drin. Dahinter. Wir werden sehen. Okay, schnapp dir die Kamera. Halt den Obturator fest. Vielleicht haben wir noch eine kleine Schicht. Warum steckst du den Obturator nicht wieder rein? Okay. Das sieht doch präperitoneal aus, oder? Mm hmm. So, da haben wir's. Das ist Bow-wow. Alles klar. Ich werde das hier öffnen. Warte. Ich dachte, wir würden Flüssigkeit sehen, und da ist es. Wir isolieren den Bauch. Ja. Mal sehen, ob wir Seldinger reinbekommen. Senken Sie diese Kamera. Nein. Ich hatte die Kamera drin und dann ist sie irgendwie hochgefahren. Lass uns den Obturator noch einmal sehen. Das ist drin. Halt die Backbord. Wenn man die Sache betrachtet, gibt es definitiv etwas gallenhaltige saure Flüssigkeit. Hier ist der Abfluss, der irgendwie einfach im Wind weht. Ich würde das gerne gut im Gegensatz zum Leberrand sehen, was es nicht ist. Genau das haben wir vermutet. Wir dachten, der Abfluss sei irgendwie gelöst und hätte zu diesem gallenhaften Aszites geführt, was wir sehen. Jetzt, wo wir unseren Port haben, schauen wir uns nur die Sachen an. Das sieht eher peritoneal aus. Stimme zu. Ja, er hat keine großen Symptome. Wenn du bereit bist, brauchen wir etwas umgekehrtes Trendelenburg. Andere Richtung, andere Richtung. Ja, wir brauchen ihn mit dem Kopf nach oben. Danke. Mark, wir müssen hier rüberschwingen, damit wir den C-Arm irgendwann reinholen können. Warum holen wir unseren Port nicht gleich hier? Dann holen wir zuerst ihren lateralen rein, und dann teilen wir uns den Unterschied mit dem mittleren. Das wird eine 8, also wenn das da ist, dann ist es da. Sobald du einen gesetzt hast, sind es noch weitere 8, um die Falci zu bekommen. Ziemlich kooperativ. Da hast du es. Ich liebe es. Schön. Warum machst du nicht so etwas wie eine suprapubische vertikale Sache? Willst du eine 12 oder 8? Das wird eine 12. Und du hast diesen Metallobturator? Gut. Ja. Ja. Entspann dich ein bisschen. Da hast du es. Schön. Wir setzen hier einfach eine 8 rein, aber die können wir lassen, also kannst du das Gas anlassen, was immer du willst, um die Dinge zu entwirren. Er hat da drüben ein bisschen Verwachsungen. Danke. Okay, sollen wir andocken und sehen, wo das Chole-Rohr durch das Leberparenchym führt?

KAPITEL 3

Fangen wir hier mit dem Saugbewässerungsgerät an und wechseln dann auf die heiße Schere. Es wird das Andocken des Oberbauchs von der rechten Seite sein. Komm einfach ganz langsam mit diesen beiden rein, weil sie ganz nah am Darm sind. Wir stellen sicher, dass wir es uns vorstellen, bevor Sie die Instrumente hereinbringen. Das ist gut. Genau da. Und kannst du dann den Ausleger ein wenig drehen? Man kann sogar mit dem Ausleger etwas höher gehen. Wir schaffen das. Hast du mir den Saugbewässerer besorgt? Ich nehme es. Wir machen fenestratierte bipolare Störung in einem und ProGrasp in zweien. Ja. Hol den Typen ruhig rein. Schön. Sieht ziemlich gut aus. Lass es uns versuchen.

KAPITEL 4

Das ist doch eine lustig aussehende Gallenblase, oder? Mark, ich würde das mit der anderen Hand hochheben. Ich würde es mit deinem ProGrasp in zwei Teile hochziehen und dann mit deiner fenestrierten Bipolarität darunter arbeiten. Oh, da sind ein paar Steine. Ja. Ja. Ja, das könntest du eine Weile ausprobieren. Und lass uns darunter saugen. Es ist dein... Ja, es ist das blaue Pedal. Mach ich. Ist dieses Omentum genau hier? Das ist es. Ja. Also ist das entweder Omentum oder Teil deiner... Könnte es perikolisches Fett sein? Ja. Ich meine, dein Querdarm wird hier oben sein. Die Leberbeugung wird hier oben sein, also ist das entweder Omentum oder einfach Teil von deinem... Siehst du, das sieht für mich aus wie ein Omentum, das hier irgendwie nach oben ragt. Okay. Ja. Das ist eine eklige Leber, Mann. Viel Übelkeit. Ist das die Farbe der Galle? Ja. Reib vorsichtig an der Leber, Mark. Du kannst das mit der linken Hand nach unten drücken und mit der rechten aussaugen. Das ist ja. Das hat seine Gallenblase hochgehoben. Es sieht lustig aus, weil keine Flüssigkeit drin ist. Normalerweise enthält die Gallenblase etwas Flüssigkeit. Es sieht eher aus wie ein Ballon. Das sieht so klumpig und uneben aus, weil es voller Steine ist und keine Flüssigkeit um diese Steine herum ist. Was du also siehst, sind alle Steine in der Gallenblase dieses Mannes. Wir tauschen vier gegen eine heiße Schere aus. Zoom raus, Mark. Oh, da haben wir's. Gut.

KAPITEL 5

Es ist interessant, wie verschmolzen das aussieht. Ja. Also nehmen wir einfach einige Verwachsungen an der Gallenblase ab, versuchen, einen besseren Blick auf den Fundus und durch den Körper bis zum Infundibulum zu bekommen. Fegen Sie ein bisschen, Mark. Das Duo kann sehr schnell auftauchen. Wie Summen, Sweep, Sweep. Ja, ja. Ein bisschen Sweep da. Schau, was sich abbürst. Ja. Gut. Ja, ziemlich entzündet und wütend. Ja, du solltest vielleicht gleich mit deiner Nummer zwei nachhaken, einfach sehen, wie sie aussieht. Habt ihr lange Kugeln? Hast du normale? Wir können es mit einem normalen versuchen und sehen, ob das ankommt. Ja, ich denke, du kannst einfach, du kannst einiges davon durchstehen, Mark. Ja, so wie du es tust. Das ist gut. Es wirkte einfach wütend. Genau das suchen wir. Genau das suchen wir. Das könnte das Gefäß sein, ja. Versuch abzunehmen. Du packst mit dem Biss das Bauchfell. Versuche einfach, die Gallenblase zu greifen und schau, ob du sie medial hochheben kannst. Ja. Alles ist entzündet und blutig. Wütend. Was schlägst du? Zoom schnell raus. Er muss unter Falci kommen. Richtig. Ja, das ist Falci, der in Richtung Leber hinuntergeht. Es hängt von der Oberseite des Bauches. Es sieht also ziemlich entzündet aus, was wir erwartet hatten, oder? Man kann hier tatsächlich sehen, dass sein Roux-Glied zum Beutel nach oben geht, weshalb wir hier sind. Er hat eine Bypass-Anatomie. Er kann nicht leicht RCP bekommen, also versuchen wir es mit einem transzystischen Ansatz, was, wissen Sie, unter den besten Umständen viel leichter gesagt als getan ist, und hier ist alles entzündet und schrecklich. Aber unsere Hand wurde gezwungen, weil er Galle aus diesem Perc-Chole-Schlauch, den sie im Außenkrankenhaus eingesetzt hatten, in seinen Bauch verschüttete. Zoom schnell wieder raus, Mark. Lass ihn den Saugbewässerer rüberholen. Da hast du es. Gib mir zwei Sekunden. Ich muss um deinen Arm herum arbeiten. Okay. Okay, super. Ja. Ja, es reißt nur, wenn man es auf Traktion legt. Du könntest versuchen, deinen fenestrierten Bipolaren dort zu bekommen. Mark, ich lasse diese Stelle vielleicht eine Weile stehen und lasse es ein bisschen tamponadieren. Ja, geh ganz oberflächlich und schau, ob du etwas von dem Peritoneum entfernen kannst. Ich werde gleich dort sitzen, wo Mark sitzt. Das sieht so aus, als könnte es das sein. Gut. Das ist gut, Mark. Das ist gut. Ich meine, es sieht so aus, als würde das hier zu Infundibulum werden. Ja, wir müssen abnehmen, bevor wir tatsächlich Spannung und Traktion an der hinteren Wand der Gallenblase bekommen. Ob das eine Arterie ist oder nicht, ist unklar, aber das ist eine ziemlich gut aussehende Vene, die darauf verläuft. Das ist, sich an etwas festzukleben. Hier ist so ein Rand von Zeug. Siehst du das? Ja. Ist das der Rand, der runtergelassen werden muss? Ich denke schon. Ich denke schon. Es bleibt hier mittlerweile hängen. Aber es sieht vielleicht wie ein Infundibulum aus. Die Dinge lassen langsam nach. Und das sieht alles aus wie Schale. Ja, Rind. Unser Kanal könnte irgendwo darunter sein. Wir müssen klären, was was ist. Das sieht eher nach Peritoneum auf dieser vorderen Seite aus, auf unserer Seite, also werden wir das weiter abziehen. Ich benutze gerne den Saugbewässerer bei diesen, Ben, weil man unterwegs aufräumen kann. Das sieht da unten eher nach einem freien Platz aus. Er hat hier vorne ein paar kleine Äste. Er hat hier irgendwie zwei Dinge am Laufen, vielleicht etwas da, vielleicht etwas da. Das sieht aus wie ein Knoten, der geblutet und Mark kontrolliert wurde. Das sieht so aus, als könnte es unser Fenster hinter der Arterie sein. Das geht medial nicht besonders leicht. Ändern Sie unseren Griff ein wenig. Sieht so aus, als würden wir uns dort aufhalten. Ja. Hier ist eine Gruppe von Sachen, die das hier aufhält. Wenn wir es reparieren, gibt es ein... Schneide durch dieses Band und versuche einfach, es runterzubringen. Ja, und das Gleiche gilt für die vorderen Dinge dort. Lass es uns tun. Ja, lass es uns austauschen. Komm langsam mit der Schere rein, denn sie war ein bisschen tief. Okay. Alles in Ordnung? Willst du, dass ich rauskomme, oder kannst du es sehen? Ich meine, du bist gut. Alles gut? Lass mich mal sehen, ob ich mit dem... Mm hmm. Wir kämpfen ein bisschen mit dem Schwert. Entschuldigung. Ist schon okay. Irgendetwas blutet gerade... Mal sehen, ob wir das Peritoneum herunterbekommen. Es ist klebrig. Mm hmm. Ja, siehst du, das sieht nach nichts aus, oder? Ja. Das sieht alles nur aus wie Schale. Stimmen Sie zu? Stimme zu. Ich denke, wenn wir einfach die Punkte von dort nach dort verbinden, reicht das. Mm hmm. Hier ist es vielleicht leichter, diesen Weg zu kommen. Gallenblasen, oder? Gallenblasen. Das Schlimmste. Stell dir vor, du machst diese Runde. Ja, lass das dort. Ja, wir könnten uns noch enger gegenseitig beschweren. Das sieht aus wie... Irgendetwas. Ja. Es ist nur Schale. Okay, schön. Es ist ziemlich medial. Hier ist diese Band, an die ich gedacht habe. Das könnte ein kleiner Zweig sein, also nehme ich ihn und mache es so. Lass mich ein bisschen besser fühlen. Super. Die Dinge bewegen sich. Ja, ich denke, das alles wird verschwinden. Ich komme raus. Ich komme rein. Das wird vielleicht unser Fenster hier hinten. Hmm. Ich glaube, wir sind nah dran. Wir haben die übrig gebliebene Schale auf der hinteren Seite der... Rechts. Rechts. Aber ich denke, das ist der richtige Ort. Denn das Zeug hier, genau hier, diese Schale genau da. Ja. Es ist verstopft. Ich sehe es, ja. Geh einfach da durch. Ich stimme zu. Ich stimme zu. Schauen wir, ob wir etwas davon abbauen und es medizinisch verbessern können. Spaß. Alles klar. Ich denke, das wird uns einen kleinen Überblick geben. Gibt es hier vorne Sachen? Siehst du, wie es aussieht, als würde vielleicht etwas in diese Richtung gehen und dann ist da etwas davor? Sollen wir mal nachsehen? Schauen wir mal. Ja, das wäre super. Ja, da ist definitiv ein bisschen Galle drin. Gut, schauen wir mal. Also Firefly, nicht besonders hilfreich. Das leuchtet, was irgendwie das Gegenteil von dem ist, was wir uns wünschen würden, oder? Dieser Knoten leuchtet ziemlich gut. Ich meine, vielleicht gibt es dort einen Lüftungskanal. Rechts? Okay, ich tausche zurück. Vielleicht kannst du es mit dem Fene Bi besser greifen. Mal sehen. Ja, nur vorsichtig mit der Leber. Ja, Koagulation auf fünf erhöht. Hier kann ich es machen. Okay, lass es uns zurücklassen. Kommst du mit dem Absaugen zurück? Ja, es hat dieses Ding vorne, und ich glaube, der Kanal wird da hinten sein. Ja. Ich glaube, das ist... Es sieht so aus, als könnte sich etwas Gefäßmaterial darin befinden. Es könnte einfach eine lymphovaskuläre Sache sein. Ja, die winzigen Lymphatiken, die sie verzerren. Ich meine, ich weiß nicht, ob das ganze Ding etwas vor dem Lüftungskanal verlagert oder ob es den Kanal auf eine merkwürdige Weise verzerrt. Aber ich kann ein bisschen absaugen. Ich frage mich, ob ich darunter hindurchkommen kann. Ob ich versuchen soll, es hier rauszuholen oder es einfach bluten zu lassen. Okay, lass uns das ein bisschen hochheben und rausziehen. Das sieht für mich aus wie... Wenn ich es genauer betrachte, denke ich, dass du recht hast. Denkst du, es liegt einfach drauf? Ja. Ja. Das frage ich mich auch ungefähr. Es ist genau so, als würde man es so machen. Ja. Wir kämpfen wieder. Da hast du es. Mm hmm. Warte mal. Ich kann auch noch etwas mehr an diesem Fenster arbeiten. Entfernen Sie weiterhin diese hintere Seite der Leber oder die Gallenblase in Richtung Leber. Aha. Aha. Bleib hoch, hier oben. Ja, bleib mehr im Gepäck. All diese Kohle genau da, wo ich sein will. Es öffnet sich nicht besonders gut. Ich könnte es versuchen... Lass mich das nehmen... Ich werde diesen Saugbewässerungsgerät nochmal nehmen, denke ich. Ich werde einfach weiter in diesem Bereich arbeiten. Lass mich diesen Kerl nehmen. Wir können den Cholangiogramm-Katheter einrichten. Habt ihr Fragen dazu? Den Drei-Wege-Stopphahn anschließen, all die Dinge. Wenn du einfach, Ben, einfach diese Fünf-Anschlüsse nutzen und sie durch die Küstenmarge stechen willst, statt den Angiokath, dann machen wir das einfach. Versuch, diese seitliche Seite etwas mehr zu bearbeiten, denn da ist noch viel da. Es fällt ein bisschen runter. Ja, dieses Peritoneum wird komplett verschwinden. Wir räumen diese Seite hier frei. Ja. Oh, das ist wirklich schön. Ja. Ja. Wenn wir einfach weiter auf die Gallenblase drücken, wird das gut angehoben. Ja. Ja. Und selbst jetzt sehen wir den zystischen Gang und den Infundibulum-Übergang viel besser. Das ist alles... Ich denke, das wird eher laterale Peritoneum-Ansätze sein, was auch immer. Unsere Arterie schwebt ein bisschen mehr im Wind. Ja, das ist so ein Strang-Zeug... Das Zeug wird weg. Und das hier, wir könnten das alles abreißen. Räumen Sie weiter diesen hinteren Raum frei. Lass mich herauszoomen. Du kannst die fünf reinstecken. Du hast gesagt, du bist bereit. Hüpf für mich hin. Warum ist es so blutig? Schau, ob du es hierher bringen kannst. War der Abfluss drin oder raus? Der Abfluss war größtenteils leer. Es ist ein bisschen drin. Man sieht, dass die Gallenblase entkomprimiert war und es nur Steine waren. Und war die Flüssigkeit im Bauchraum galle oder nicht? Sehr gallisch. Ich habe das Cholangiogramm komplett vorbereitet und bereit. Super. Ja. Bereit für die Duknotomie. Ich denke, wir werden mit dem Scope klarkommen, weil alles super geöffnet sein wird. Okay. Warum nehmen wir nicht kurz die Schere? Mal sehen, ob wir etwas von diesem Peritoneum entfernen können. Mein Gehirn ist voll, Eric. Heiliger Strohsack. Wenn mein Gehirn voll ist, kann ich dann nach Hause gehen? Es ist voll ausgebucht. Es ist in Ordnung. Uns geht's gut. Versuche, etwas von diesem Peritoneum zu haken. Siehst du seine Leber? Ziemlich cool. Oh, da hast du es. So viel Spaß. Josh, wenn deine Up-Hand nicht ist, hast du quasi keine Aufwärtsretraktion mehr. Jetzt, wo wir das seziert haben, könnten wir wahrscheinlich hier zugreifen. Ja, wir könnten es versuchen. Versuchen wir das mal kurz. Gehen wir in vier Minuten zurück zum Saugbewässerungsgerät. Das wird sich auf jeden Fall weiter so öffnen, Josh. Ja. Ja, ja ja, ich stimme zu. Dieses Unsinnsding da... Es ist da so ein Ding, das super nervig ist, und ich versuche herauszufinden, was was ist. Diese lange Spirale führt eindeutig direkt zur Gallenblase, was auch immer es ist. Dieses Zeug. Ich glaube, der Kanal beginnt ungefähr dort. Ich bin mir nicht sicher. Ich benutze ICG nicht, weil ich es sowieso nicht sehen kann. Das ICG war vorher nicht hilfreich. Unser Knoten leuchtete ziemlich gut auf. Das hat Spaß gemacht. Das Zeug hier, Josh, ich meine, es steckt ziemlich fest, aber wenn du von vorne oder hinten an die Gallenblase schwingst, wenn du die Gallenblase in diese Richtung schwingst, dann bekommst du eine kleine Rückseite-Dissektion, und das öffnet sich bis ungefähr da. Aber das, ja, das... Dieses Zeug. Mal sehen. Das wird herunterkommen. Das alles muss weg. Ja. Dieses Ding. Da ist ein Fenster. Es wird direkt da sein. Willst du zum Beispiel einen Maryland oder einen Cadiere in der rechten Hand, der ihn einfach packt und nach unten zieht? Vielleicht. Schau, ob es sich einfach abblättert. Versuchen wir es. Hast du einen Cadiere? Wir haben einen Cadiere. Wir stecken da ein bisschen fest, aber egal. Okay, versuchen wir den Cadiere in vier. Ich liebe es. Okay, mal sehen, ob sich etwas davon abblättert. Oh. Oh ja. So gut. Oh Mann. Das Wichtige hier ist... Oh, da ist es. Um nichts zu verletzen, das kritisch ist. Und um irgendwie Fortschritte zu machen. Langsamer Fortschritt ist immer noch Fortschritt. Ein bisschen festgefahren. Langsam ist sanft und sanft ist schnell. Also, wie sieht es von der anderen Seite aus? Was du tun willst, ist diese grob abnormale, entzündete Gallenblase zu nehmen... Ich mache die meisten meiner Gallenblasenlaps. Eric macht nicht immer Gallenblasen, aber wenn er es tut... Ich mache nicht immer Gallenblasen. Aber wenn ich es tue, sehen sie nicht so aus. Sie sind alle ambulant. Ja, dieses Ding. Was zum Teufel? Diese werden sich weiter trennen, Josh. Das wird sich mehr öffnen, als du denkst, und du möchtest es vielleicht noch einmal von hinten betrachten und herumdrehen. Ja, Mann. Lass es uns tun. Es gibt immer noch dieses seitliche Blutungsproblem. Mm hmm. Vielleicht besser. Kannst du es hier holen und es so nehmen? Versuchen wir es. Und dann willst du dich direkt dort öffnen. Ja. Es scheint sich zu öffnen. Du hast, da ist eine kleine Schärfe. Dieses Ding. Das ist der Anfang dessen, wo du das Fenster gemacht hast, oder? Ja. Dein Fenster kommt darüber hinaus. Das ist nur das mit dem Rand und dem Hinterteil. Für mich ist das also Schale. Ja, ich stimme zu. Wir schaffen das alles. Komm schon. Wir haben eine Situation, in der ein Roboterport tatsächlich hilfreich ist. Rechts? Komm um diesen verrückten Winkel herum. Sie haben vielleicht einen kleinen Ast der zystropischen Arterie direkt darin, der zum Gang führt, aber das ist nicht so, ich meine, alles darin geht direkt in die Gallenblase. Mal sehen. Mal sehen. Wir sehen ziemlich gut aus. Es gibt immer noch dieses Zeug. Für mich ist das alles nur Unsinn. Ich glaube, das ist das Ende deines Infundibulums. Der Anfang deines Kanals ist genau dort. Irgendwo genau hier. Da ist wahrscheinlich eine kleine Menge Schale auf der Rückseite, aber wenn man hier über ein Cholangiogramm schießt, wo man greift – das ist auf jeden Fall ein sicherer Ort für eine Ductotomie. Ich denke das auch. Und ich denke, das können wir ziemlich leicht umgehen. Ja, ich meine, ich glaube, hier ist noch etwas Dreck. Ich glaube, dein eigentlicher Kanal ist da hinten, und das ist sozusagen eine Schale oben auf dem Kanal. Aber nochmal, wenn du hier eine Duknotomie machst und ein Cholangiogramm machst, hast du genug Material zum Arbeiten. Weißt du, das hängt davon ab, wie lang mein zystischer Gang tatsächlich ist. Vielleicht gibt dir das mehr Selbstvertrauen, das etwas niedriger zu klären, falls du es brauchst. Geh etwas mehr medial. Probier es aus? Versuch mal eine Ductotomie wie dort? Ja. Vielleicht versteckst du zuerst die Leichen. Das ist alles nur Rückblutung, weißt du? Es ist wie... Okay, wir werden gleich unsere Oma drehen. Mal sehen, ob wir unseren Katheter da unten bekommen können. Okay. Das sieht etwas besser aus. Ja, ich stimme zu. Alles klar.

KAPITEL 6

Also machen wir hier ein Loch in den Sack. Ja. Alles klar, und das hat einen Puls. Weniger Puls. Okay, sollen wir es versuchen? Einen Moment innehalten. Bereit. Hier hinten ist etwas drin. Alles klar. Also, wo...? Es kommt von hinten. Und wenn wir sie anheben, können wir sie nicht sehen, aber wenn wir die Gallenblase umdrehen... Gib mir nochmal den Saugbewässerer. Ja, ich habe hier auch eine Arterie in dieser Wand getroffen. Im Moment habe ich meine Hand an unserer Duknotomie, die einen Bluter enthält. Kann ich zum Beispiel einen Cadiere in meiner rechten Hand bekommen? Lass es abgehen. Ich glaube, dein Kiefer ist drin und dein Katheter nicht. Ja. Ich werde den Katheter ein wenig vorschieben. Ich lasse dich das korrigieren. Ja. Ja. Du kannst einfach alles ein bisschen zurückziehen. Da hast du es. Aha. Super. Guter Griff, Ben, denn du hast nicht nur das an Ort und Stelle gehalten, sondern du hast es auch in die Richtung dieses Bluters gepackt. Schnapp dir auch den Bluter. Man macht also irgendwie Dinge mit einem. Das ist großartig. Alles klar. Willst du erst etwas Kochsalzlösung? Ja, ja. Schauen wir mal. Okay, wir sind bereit für unsere Oma. Wir müssen die Arme ziemlich spreizen. Also Ben, im Moment nehme ich nichts auf zwei oder vier. Wir können auch drei zurücksetzen. Eins und vier, eins und vier. Zwei hat die Gallenblase. Und dann kommen wir direkt über die Spitze durch diese Lücke. Ja, du bist gut für den Kopf. Du bist in Ordnung. Lass uns einfach einen Versuch machen und sehen, wie nah wir dran sind. Und wenn nicht, können wir eins und zwei abdocken und von der Seite kommen. Alles klar, nimm dir einen Platz ein. Das ist nicht schlimm. Können wir das Bild richtig drehen? Ja. Schön. Also müssen wir los, tatsächlich sind wir ein bisschen darunter. Wir sind niedrig. Ja. Wir müssen diesen Weg gehen. Okay. Soll ich da mal schießen? Lass uns wieder reinkommen. Schieß doch. Wir müssen 180 Punkte erreichen. Ja. Das Bild muss gedreht werden. Wo ist dein Olsen? Das ist hier deine Olsen-Klemme? Das ist unsere Olsen-Klemme links auf dem Bildschirm. Ja. Ich denke, wir sind also in einer perfekten Position. Das ist nicht schlecht. Ja, ja. Alles klar. Hast du etwas Kontrast? Ich habe etwas Kontrastmittel weggelassen. Gib mir eine Sekunde. Alles klar, alle bereit? Wir wechseln auf Fluoro. So haben wir eine große Füllung, so tief. Das ist ein verdammt großer Stein da unten. Es ist ein riesiger Stein. Aber wir haben einen sehr großen zystischen Gang. Das tun wir. Massiver zystischer Gang. Ja. Und wir bekommen viele Rückschritte an seiner Gallenblase und nicht viel in den Gallengang, richtig? Ja, aber es sieht so aus, als ob... Sieht so aus, als hätten wir einen großen, erweiterten zystischen Gang, der zu diesem großen Stein führt. Das ist alles ein großer, erweiterter Kanal. Ein bisschen Rückfüllung hier. Großer Defekt hier. Okay.

KAPITEL 7

Wo ist unser SpyGlass? Oh, es ist da drüben. Bekommst du das Kabel runter? Ja. Okay. Können wir den C-Arm kurz entsperren? Wir müssen es abnehmen. Und kannst du dann ein bisschen mehr aus dieser Kurve herausholen? Aus dem Regenbogen? Ja, aus dem Regenbogen. Nennt ihr das so? Ich liebe das. Ja. Ja. Es ist ein lustiges Wort. Okay, versuchen wir es dort. Okay, ich brauche dich, um diesen Infusionsschlauch zu holen und ihn hier über Ben zu geben, damit wir ihn anschließen können. Okay, das gefällt mir. Ich habe es zu Duo verkabelt. Super. Hinter dem Felsen, ja? Hinter dem Felsen. Super. Oh, ich hole dir die Lithotripsie-Sonde. Wir stecken alles auf einmal ein. Ich denke, es könnte besser funktionieren, wenn wir den SpyGlass-Wagen direkt hier haben. Okay. Haben wir die Lithotripsie-Sonde? Okay, du willst mir eine Infusion geben? Okay. Lass mich das in diese Kochsalzlösung stecken. Ihr könnt es vorbereiten. Okay, die Lithotripsie-Sonde ist eingesteckt, dann brauchen wir unser Pedal dafür. Alles klar, hast du alles? Ja, also das ist... Jetzt solltest du deine Hülle über den Draht legen. Da ist ein blaues Ding, das ist der Obturator, der auf der anderen Seite des weißen Dings nach unten geht. Und dann das blaue Ding am hinteren Ende des weißen. Du kannst deine freie Hand nehmen und den Draht greifen, um ihn zu sichern, sobald er ihn zurückzieht. Warte. Nein, nein, pack nicht unser Schlauch. Einfach ja, schnapp dir ein Kabel. Greif dir ein Kabel, gut. Schnapp dir ein Kabel. Super. Okay, ich nehme den Arm raus, den Seitenport. Gib mir die Scheide. Direkt vor dem Koffer hier. Und dann müssen wir diesen Monitor umstellen, damit er die SpyGlass-Ansicht hat. Wechsle also auf Monitor eins. Pumpe das ruhig und spüle es, bis Wasser aus der Spitze kommt. Ja. Mach auf. Du musst nicht mit dem Obturator ganz nach unten gehen. Hast du Draht? Ja. Super. Ist es herausgekommen? Ja. Gut. Willst du, dass ich das abnehme? Ja. Alles klar. Eine weitere Sache, die hier gleich hilfreich sein könnte, ist, die Hülle statt des Drahts zu sichern. Kannst du eine Farbansicht davon bekommen? Kannst du durch diese Lücke sehen? Es ist irgendwie schrecklich. Wenn du ein Mikrofon hast, kommst du problemlos rein. Willst du, dass ich loslasse? Ja. Schau dir also dein Zielfernrohr an, und du musst das Zielfernrohr drehen, um es in die richtige Ausrichtung zu bringen. Du kannst jetzt schon Bewässerung geben. Also bewässern Sie, um diese Sicht freizumachen. Dreh es jetzt herum, damit du am Draht reinkommst. Mark, lass los. Ja, es bleibt einfach immer wieder... Aha. Du solltest deinen vorderen Druck etwas lockerer machen und sehen, ob du ihn etwas besser drehen kannst, um ihn nach unten zu bekommen. Ja. Siehst du, wie man ihn überdrehen muss, etwa 180 Grad, um ihn runterzubekommen? Aha. Ja. Gut. Okay. Also Mark, du bist frei. Du musst jetzt nichts tun. Ja, einfach die Scheide halten. Ja. Kneif es nur nicht zu fest. Halte es einfach ein bisschen fest und sichere es ein bisschen. So gut? Ja, das ist vorerst in Ordnung. Und nehmen wir diese Ansicht auf? Super. Okay. Ja, weiter bewässern. Du machst das gut. Da ist unser... Sehe ich dort einen Stein? Ich sehe tatsächlich einen Stein. Das ist ein Stein. Okay. Okay. Also werde ich... Willst du Draht abbrennen? Verbrennen Sie den Draht, ja. Ja. Langsamer, langer Kauf. Also denke ich, dass das... Ich bin mir nicht sicher, wie viele dieser Steine sich herausziehen oder in diese Richtung schieben werden. Möchtest du zuerst die Sphinkteroplastik machen? Ich meine, jetzt, wo du dein Teleskop im Griff hast. Ja. Ich kann die Sphinkteroplastik umverkabeln. Das ist unser Mann da. Warum nehme ich nicht zuerst diese hier, fange an und dann die andere Seite? Bist du da ziemlich distal? Ich kann nicht... Ich habe hier nur eine minimale Sicht auf den Bildschirm. Ich bin, glaube ich, ziemlich distal. Glaubst du, das wird rauskommen? Warum ist das seltsam? Ich weiß es nicht. Aber... Ist das Röntgenbild verschwunden? Das ist in Ordnung. Hey, was ist mit unserem Fluorologen passiert? Unsere Bilder laufen für uns seltsam. Lass es uns versuchen. Ich glaube, es könnte rauskommen. Das ist nicht... Haben wir einen zweiten Monitor bekommen? Ich hab's. Super. Wo ist er? Genau hier. Okay. Lass uns den Monitor so hier platzieren. Okay. Was meinst du, Josh? Ich kann es nicht sehr gut sehen. Wie groß ist es? Es ist groß. Und da sind ein paar Falten. Wir sind am Kanal und allem so leicht durchgekommen. Ja. Ich denke, wir können es versuchen. Und wenn nicht, reißen wir den Draht, und dann... Den Draht zu durchbrechen ist das Schlimmste. Es ist das Schlimmste. Was denken Sie, Dr. Pauli? Denkst du, das ist der distale Stein? Ich glaube, es ist ein Stein. Ich habe dort nur einen Stein gesehen. Ja. Es ist ziemlich weit entfernt und war, wissen Sie, größtenteils hinderlich. Ja. Ich denke, es ist größer als das, was du anhand des Fluoros im ... Ja. Kannst du dich darauf konzentrieren? Hast du dein Kabel entfernt? Ich habe mein Kabel rausgenommen, aber ich habe nicht... Du kannst das Kabel ganz herausnehmen und in die Hülle stecken. Stelle nur sicher, dass du weißt, welche Seite spitz und welche Seite die schlaffe Seite ist. Meine Sorge ist, wie man überhaupt einen Korb darum herum öffnen will? Ja, es ist größtenteils Okkludieren. Es ist größtenteils hinderlich, und man braucht etwas Platz, um einen Korb drumherum zu platzieren. Du bist gerade in einer so guten Position. Lass es uns brechen. Ich würde das Ding einfach in Stücke sprengen. Ja. Ja. Ja, ich denke, es wird kaputtgehen. Da hast du es. Komm ein bisschen näher. Ich kann auch für dich aufs Pedal treten, wenn es zu unangenehm ist. Bewässern. Alles klar, Bewässerung. Ja, das ist schön zu brechen. Ja. Ganz wie ein Tootsie Roll Pop: außen hart und innen schön weich. Ja. Schön, Ben. Zieh dich ein wenig zurück. Da hast du es. Zieh dich ein wenig zurück. Und ihr habt Glukagon gegeben, ja? Anästhesie, habt ihr etwas Glukagon gegeben? Ja, 80 mg Glukagon. Danke. Ja. Wenn du noch mehr brauchst, sag Bescheid, denn ich kann es anrufen. Okay. Ich würde es einfach rufen. Okay. Dahinter ist ein Gerinnsel. Siehst du das? Ich habe dort kurz etwas Rosa gesehen. Es könnte einfach wie die Schleimhaut sein, die du siehst. Ja, es ist eingeschaltet. Da hast du es. Ja, spülen Sie weiter. Haben wir diesen Monitor? Schön. Immer noch schwarz-weiß, was? Immer noch schwarz-weiß, ich habe keine Ahnung, was los ist. Die andere Möglichkeit ist, statt dieses Kabels das VGA-Kabel zu verwenden. Wir werden die VGA verwenden. Das ist alles, was ich habe. Dieser Typ, der ganz drüben auf der anderen Seite ist. Ist schon okay. Wir bringen es. Da hast du es. Okay, lasst uns den Kerl erwischen. Wie sieht's aus, Ben? Gut. Diese Steine sind wirklich schön zerbrochen. Jetzt bin ich bei der Ampulle. Du kannst eine Ampulle sehen? Ja. Super. Ich denke schon. Warte. Ja. Bewässern Sie weiter. Ja, es sieht nach Gerinnsel aus. Ich stimme zu. Aber du bist auch einig, dass das hier wie eine Ampulle ist, die man durchführt? Ja. Ich stimme zu. Das wird kurz nach Duey kommen. Ben, gibt es da einen 5-Port? Nein. Oh, ich hätte den 5-Port gelassen und ihn durchgesehen. Mein Fehler. Ich verstehe, was du meinst. Also das... Ja, du hast einen etwas eingeschnidden, aber ich denke, du wirst ihn hinbekommen können. Du kannst einfach das zusätzliche Milligramm Glukagon geben. Brauchst du noch ein Milligramm Glukagon? Ja. Oh ja. Du schiebst sie durch, Ben. Ich liebe es. Es sind 100. Danke. Ben, fällt es dir leichter, dorthin zu schauen, wo du hinschaust, oder willst du deinen Körper in diese Richtung drehen und auf diesen hier schauen? Willst du...? Keines von beidem. Keines von beidem. Richtige Antwort. Ich meine, ich könnte das hier bringen, aber... Gibt es irgendeine Möglichkeit, dass es... Es kann doch nicht da sein, oder? Ist schon okay. Das ist in Ordnung. Das funktioniert für mich, also... Also spülen wir jetzt einfach alle Abfälle durch die Ampulle, richtig? Ich werde alles... Siehst du, wie sie einfach durchfliegen, während du bewässerst? Du machst die Operation, das weißt du, oder? Bin ich? Ich meine, du hast mir das Ding gegeben, du spülst sie alle durch. Ich drücke hier einfach das Gaspedal. Ja, zerstöre die größeren Teile. Dies ist der Teil des Eingriffs, in dem Dr. Pauli sagt: "Machen wir eine Operation? Ist das eine Operation?" Zerbrich das da. Ja, das sieht gut aus, Ben. Arbeite einfach weiter mit den Kieselsteinen durch. Aha. Ich spüle einfach alles runter. Es gibt keinen guten Weg, den Schließmuskel zu durchtrennen. Jetzt könntest du eine Sphinkteroplastik machen und versuchen, sie zu erweitern, was Ben ursprünglich gefragt hat. Es sieht viel besser aus. Ich stimme zu. Einfach weiter bewässern. Wir wollen das alles einfach wegblasen. Das sieht viel besser aus, Ben. Kleines Stück da. Diese Steine brechen so leicht auf. Da ist diese seltsame Falte, die du vorhin angeschaut hast, oder? Hast du das extra Glukagon gegeben? Habe ich das schon gefragt? Okay. Sehr gut. Haben wir dir schon einen Korb gegeben? Man schraubt einfach den weißen Teil vom roten Teil ab. Um das andere Teil musst du dir keine Sorgen machen. Und einen kleinen Stein. Bei diesem hier hat man einen riesigen Stein, von dem wir nicht dachten, dass er gut durch den zystischen Gang kommt, und jetzt zerlegen wir ihn in viel kleinere Trümmer, und wir müssen uns mit all den Trümmern auseinandersetzen. Ein Teil davon wird runtergespült. Manches davon könnten wir am Ende einfach aussaugen. Das alles wirkt viel kleiner. Ich sehe diese großen Stücke nicht mehr wie früher. Willst du das Zeug durchziehen? Oder möchtest du unten bleiben und weiter spülen? Ich glaube, wir gewinnen immer noch. Ja. Also... Das ist in Ordnung. Mach weiter. Ja, ich werde es einfach zurückweisen, um zu sehen, womit wir es zu tun haben. Ja. Riesige Tiefe. Mann. Es ist wie ein Minikolon. Das wird... Ich frage mich, ob das ein zystischer Gang war, eine CBD-Verbindung, genau hier, wo der Stein war. Ja. Ja. Ist diese Kreuzung dort? Wahrscheinlich? Okay. Ich kann es nicht sagen. Ich werde wieder distal gehen und sicherstellen, dass das... Die Scheide ist jetzt wie in der Tasche, was in Ordnung ist. Sei dir dessen nur bewusst. Nein, ist schon gut. Was brauchst du, Ben? Nein, ich wollte nur wissen, ob es hilfreich wäre, das... Die Scheide? Die Scheide auf einer Ebene, bei der wir robotisch überhaupt die Scheide greifen und an Ort und Stelle halten könnten? Ja, wir können es versuchen. Manchmal macht es es etwas schwieriger, das Teleskop hineinzu- und herauszubekommen, aber das schaffen wir. Ist das zu eng? Nein, alles gut. Das funktioniert für mich wirklich gut. Danke, Mark. Ist das ein Gerinnsel? Ja. Ja. Da hast du es. Ja, zerstöre das. Oft bringe ich den Ausleger von der anderen Seite herein, aber dieser Raum ist ziemlich schwierig, weil dort drüben ein separater Ausleger ist. Ja, man bringt den Ausleger von der linken Seite des Patienten herein, stellt das SpyGlass an den Füßen auf, und das funktioniert ziemlich gut. Das ist kein Blutverbrennen, also sind wir in Ordnung. Ja, es ist aber eine ordentliche Menge. Willst du es ein bisschen aufräumen? Ja. Hey, Mark. Und dann, na ja, machen wir das. Warum versuchen wir es nicht mit einem Sweep? Also bist du da unten. Oh, ja, ja, ja. Lass uns einen Korb runterlassen, den ganzen Kanal fegen, und dann sauge ich alles raus. Sieht so aus, als würde er an seiner Bauchwand bluten. Siehst du das? Ja, spülen Sie weiter. Ja, es kommt von der Stelle, wo wir den Port eingebaut haben, runter, Ben. Wirklich? Ja. Okay. Deshalb blubbert es auf. Okay, ich habe ein gutes Setup, ich komme raus. Lass den Korb einfach offen, wenn du ihn herausbringst, und zieh dann die Scheide etwas heraus, wenn du mit deinem Zielfernrohr zurückkommst. Aha. Aha. Super. Ja, ein Haufen Schrott. Alles klar, mach auf. Wir können anfangen, alles aufzubauen. Gut. Okay, du kannst deinen Korb schließen. Fast? Ja. Müssen wir nochmal zurück? Wahrscheinlich. Okay. Warte eine Sekunde. Lass mich dir etwas Spielraum geben. Da hast du Scope. Läuft gut. Geht es gut runter? Geht gut runter. Alles klar. Was siehst du? Sieht gut aus, offen. Du willst von einer Scheide runterkommen. Steckt es fest? Oh, da hast du es. Gut. Es blutet wie entlang der Scheide von der Bauchwand. Wir müssen es nur nähen, binden, wenn wir das Ding ziehen, so eine transabdominale ... Zurück zu diesem seltsamen Falt. Okay. Ist die Ampulle da? Ja, das ist Ampulla. Ich glaube, du bist immer noch heiß auf der Sonde. Du machst das übrigens großartig. Danke für deine Hilfe. Ja, Mann. Jetzt verlangsame die Bewässerung, denn du wirst wieder runtergehen und versuchen, sie durchzuschieben. Jetzt. Jetzt beschleunig es. Das war ein schöner, langsamer Knoten. Wir sind auf dem richtigen Weg, Freunde. Wir sind auf dem richtigen Weg. Wir gewinnen dieses Spiel. Ist das die seltsame Falt? Ja. Okay. Ich frage mich, ob das tatsächlich eine Produktion ist. Könnte sein. Könnte sein. Ja, das ist eine großartige Hochdruckreinigung. Schön. Dann stellt sich die Frage, ab welchem Punkt diese kleinen Dinge einfach von selbst vorbeigehen, oder? Ja. Und ab welchem Punkt fühlst du dich wohl dabei, Dinge zu verlassen? Es ist hart. Das ist eine schwierige Frage. Das finde ich so schwer. Ja. Ich bin so hartnäckig, weil es so schwer ist, hierher zurückzukommen. Ja. Ich stimme zu. Ich meine, für ihn ist es nicht schlimm. Zum Beispiel ist es gar nicht schlimm, ein transzystisches Medikament zu erholen. Er hat das auch erweitert, also eine PT... PTC wäre wahrscheinlich das, was ich tun würde: IR lässt einen Drainage einsetzen und ihn dann erneut freigeben. Schön. Ich habe in letzter Zeit nichts Großes gesehen. Ich auch nicht. Ich glaube, wir gewinnen vollständig. Ich denke schon. Ich denke, ich gehe ganz nach hinten und mache mich dann langsam vorwärts und versuche dann, die übrig sind, zu sortieren. Ich liebe es. Ja, ich denke, das ist eine gute Idee. Pause, Pause. Warte, warte. Ja, lass uns den Typen auseinandernehmen. Trennen? Ja. Außer du möchtest das einfach wegwerfen. Retten Sie uns davor, alle Trümmer rauszuholen. Mach es. Ja, einfach in den Korb werfen. Geht es euch gut? Okay. Ist das immer noch dein Typ? Ja. Okay. Du bekommst gerade deinen Korb runter? Da ist es. Mach auf. Spüle langsam. Ja. Erröten. Fast. Fast. Ich würde es einfach komplett rausholen, Mann. Kannst du wieder öffnen? Ja, ganz und ganz. Lass es ein wenig aus deinem Scope heraus. Sag Bescheid, wenn du willst, dass ich von dieser Scheide runterkomme. Halt es offen. Ganz und ganz? Was hast du, Ben? Es ist nah dran. Sieht so aus, als wärst du ziemlich nah dran... Du bist wie im zystischen Gang. Okay. Ja, ich gehe zurück dorthin, wo... Okay. Ja, da ist nur ein kleines... Da ist wirklich nichts drin. Das ist in Ordnung. Okay, das ist unser nächster, hoffentlich letzter Look. Das ist klar, das ist wie klar. Ja. Es sieht seltsam aus. Drück. Pressen. Es gibt mehr Druck. Es gibt immer noch... Das ist seltsam. Gibt es einen Stein? Ist das alles noch ein Stein, den wir nicht angesprochen haben? Du kannst es hochziehen. Spüle kräftiger. Stark spülen. Ja. Spülen Sie weiter stark, spülen Sie weiter kräftig. Da hast du es. Das sieht besser aus. Ja. Wir hatten wahrscheinlich etwa 200 ml Blutverlust. Okay. Hören Sie das, Doktor? Ich habe es gehört. Da hast du es. Das sieht besser aus. Ja. Es sieht seltsam aus. Es hat... Es sieht fast extrinsisch aus, aber der Stein ist definitiv im Lumen, weißt du? Ja, die Frage ist, ob das eine extrinsische Sache ist oder eine zystische Kanal-CBD-Verbindung, und wir sehen... Proximale Sachen? Proximale CBD-Steine wie das Eindringen auf das Lumen des zystischen Ganges. Ja. Was seltsam ist. Es ist keine verrückte Alternative. Ja, mal sehen, ob wir einige davon auflösen können, und dann können wir zurückkommen und uns die Verbindung nochmal ansehen. Sieht es so aus, als würde das alles passieren? Okay, hör kurz auf mit der Bewässerung, denn du bekommst Blasen. Wir sind fast fertig mit dem Räumen... Der Lüftungskanal. Der Lüftungskanal. Ja. Danach müssen wir die Gallenblase entfernen, was etwa 30 Minuten dauern wird. Das geht leicht durch. Also komm zurück. Das ist ein kleiner Trümmer, ein bisschen Gerinnsel, der Start. Nun, leider gibt es da jetzt eine große Blase. Willst du proximal wirken? Ja. Okay. Ich denke, du musst versuchen, das öfter zu brechen. Ja. Ich glaube, es hängt irgendwie direkt an der Kreuzung dort. Ja, lass uns das holen. Hast du noch eine Lithotripsie-Sonde? Sieh mal, ob du es von dieser Seite durchbrechen kannst, verlangsame die Bewässerung für einen Moment. Okay. Ja, seine Bauchwand blutet verdammt nochmal. Ist, das- Okay. Das Problem hier. Du hast dort Blut abgelaufen. Ja, es kommt von seiner Bauchwand hier. Was ist das Problem von diesem Typen? Das Problem ist, dass er eine vollständige Gallenwegverstopfung hat, die durch einen Drainage, der praktisch nur zur Hälfte in der Gallenblase war, nicht vollständig behoben wurde. Okay? Ich glaube, als wir getrunken haben, haben wir die... Also, dein einziges Ziel bei dieser Operation ist es, seinen Gallengang zu dekomprimieren, und es ist eigentlich egal, wie du das machst, okay? Das ist alles ein zystischer Gang, oder? Ja. Wenn IR es nicht schafft... Also geh distal. Geh ganz nach unten. Und dann überzeugen wir uns davon, dass es nichts Großes gibt und alles weitergegeben wird. Es gibt eine Menge Kleinigkeiten. Ja. Es gibt eine Ampulle. Wir haben darüber gesprochen, dass es eine Option wäre. Wie ein laparoskopisch assistiertes... Steck einfach einen Abfluss zurück in die Gallenblase. Du schlägst es mit der Handtasche ein und beendest es für heute, okay? Zieh deine Sonde zurück. Geh ganz nach unten. Ja, das ist Durchreise. Ja, das sieht gut aus. Okay. Zufrieden? Ja. Bis jetzt. Lass uns immer wieder zurückkommen. Ich glaube nicht... Ich habe es ein paar Mal versucht, aber ich glaube nicht, dass ich das ganze Ding retroflexieren kann.

KAPITEL 8

Ich glaube auch nicht, aber wir können ein Gramm schießen. Ja. Wir schießen hier ein Gramm davon. Ich kann es für dich drehen, Ben. Okay, du hast deinen Omni. Schließe die Ventilleitung, damit sie nicht ausläuft. Oben, habt ihr Blei? Warum nimmst du dir nicht schon mal einen Platz ein? Ja, sieht immer noch ziemlich gut aus. Eigentlich, lass mich den Arm aus dem Weg nehmen. Okay, jeder, der Blei hat, will Blei und hat Blei? Super. Alles klar, ich schieße Gram. Da. Mehr Omni, bitte. Irgendetwas läuft in diesem linken System nach oben. Aber hast du gesehen, wie sich sein Bauchspeicheldrüsengang füllt? Ich glaube schon. Genau da? Bauchspeicheldrüsen? Da ist etwas wirklich... Ist das wirklich etwas Besonderes? Dieses Zeug? Nein, sogar... Kann ich volle Stärke bekommen? Das ist da gar nichts. Das hier? Sogar weit entfernt davon. Dieses kleine... Dieses Zeug? Ja. Das ist doch nichts, oder? Es könnten nur ein paar kleine Trümmer sein. Ja. Speichern wir automatisch? Ja. Aber es wirkt negativ. Ich glaube, du kommst einfach so schnell raus, dass wir keinen vernünftigen proximalen Blick bekommen. Ja. Seid ihr gepaart? Nein, dieser passt nicht zusammen. Wir schaffen das. Wir können es. Wir haben ein Roboterbett, aber... Vielleicht ein bisschen Head Down und Burg machen und versuchen, den Kontrast zu erhöhen. Okay. Wir können es versuchen. Wir müssen das Bett mit dem Roboter paaren. Kann ich bitte mehr Kontrast bekommen? Nimm Arm vier raus. Hast du das gehört? Du kannst Arm vier ausschalten. Kannst du es so umdrehen, dass es diesen Umkehrmodus nicht mehr ausführt? Sieht besser aus. Wer will Blei hat Blei? Ja, warum passiert das so? Willst du es... Nein. Nein? Denn dann drückt er das falsche Gaspedal. Welches Pedal drückst du, Ben? Das linke Pedal. Schlag nicht auf das mit dem Plus. Nicht auf die mit dem Plus schlagen? Das hat nicht den Pluspunkt. Warum brauchst du nicht... Warum machst du es nicht auf deiner Seite? Du kannst vorgehen. Nur zu. Wechsel es auf deiner Seite. Nur zu. So ist es besser. Ja. Man kann die Dreiteilung dort intermittierend sehen. Ja. Ja. Ja, das ist nicht schlecht. Okay, das ist gut. Was denkst du? Ich scrolle noch einmal mit der Kamera durch. Ja. Stell sicher, dass es in Ordnung aussieht. Ich stimme zu. Geh distal runter. Du hast einen klaren und offensichtlichen Fluss. Wenn du da ein paar winzige Flecken hast... Es sollte durchgehen. Sie sollten alleine durchgehen. Ja. Seine Kanäle sind stark erweitert. Wenn die Gallenblase ausfällt, ist das nächste Ziel nur ein Perc-Drain. Ja. Hat die ganze Galle im Bauch. Sie sollten uns deswegen keine Schwierigkeiten machen. Die Anästhesie sagte, sie würden es nicht tun, weil er Ascites oder IR nicht hätte. Verstanden. Das sieht ziemlich gut aus. Ja, damit bin ich zufrieden. Bist du zufrieden damit? Ja, ich finde, das alles sieht ziemlich klein aus. Komm immer langsam zurück. Das ist alles Müll. Ja. Er ist jetzt im zystischen Gang. Das sind alles Sprenkel. Das sind winzige Flecken. Okay. Ja, es sieht gut aus. Ja, machen wir das. Mm hmm. Super. Das sieht okay aus. Es ist vernünftig. Wir werden es hochziehen, den Kanal abschneiden, die Arterie abschneiden und den Rest herausschneiden. Okay, ganz deins. Okay.

KAPITEL 9

Alles klar. Lass uns... Mal sehen, ob wir das alles hochheben können. Lass uns schnell den Saugbewässerer holen, dann machen wir Clips in vier, um sicherzugehen, dass wir mit unserer Ansicht zufrieden sind, und dann clippen wir alles. Schau dir all diesen Trümmer an, den du rausgeholt hast, Ben. Okay. Warum gehen wir nicht... Lass uns unseren fenestraten bipolaren Syndrom zurückholen. Warte. Los geht's. All das ist nicht mehr in seinem Lüftungsschacht. Okay. Warum holen wir unser Fene Bi nicht in einer zurück. Okay. Ja, wir nehmen in vier Minuten einen Clip-Applier. Okay. Na, das ist ja süß. Bist du zufrieden damit? Ich kann auf meinem Bildschirm nichts sehen. Ja, damit bin ich zufrieden. Ja. Ich auch. Okay, wir nehmen noch einen Clip. Okay. Wir machen noch einen Clip. Okay. Lass mich dir ein freies Zeitfenster geben. Ja, wir nehmen noch einen. Alles klar. Lass uns eine Schere in vier nehmen. Das brauchen wir. Geh zurück. Okay, das ist der Kanal da, da ist der Clip. Einverstanden? Ja. Dick. Puh. Okay, lass uns vielleicht einen schnellen Saugbewässerer holen, und dann fangen wir an, das alles abzuziehen. Super spaßig. Fenestrated bipolar in zwei oder in einem, sorry. Und dann sehen wir, ob wir anfangen können, das Ding von der Leber abzuschneiden.

KAPITEL 10

Vielleicht versuchst du, es daraus herauszuschneiden. Nein. Falsche. Ich bewege mich herum. Machst du was, Ben? Ja, willst du einen Sog da drin oder nicht? Ja, das wäre wahrscheinlich hilfreich. Oh, warte mal. Lassen Sie mich Ihnen eine Ansicht geben. Okay, ja, vielleicht können wir ein bisschen zusammenarbeiten, wenn du absaugst und ich oben bleibe. Das ist es. Es steht direkt auf der Tasche. Nichts. Mal sehen, ob wir irgendwo ein Flugzeug finden können. Mm hmm. Das könnte einfach in der Tasche sein. Kannst du da für mich saugen, Ben? Mm hmm, mm hmm. Wir können die Rückwand immer noch ein Stück zurücklassen. Das frage ich mich. Wir sollten das einfach nehmen... Ja, Ben, das ist ein bisschen besser. Das ist ein lustiger Gedanke. Ja, ich glaube, ich stimme Mark zu. Vielleicht eines davon. Willst du einen Abfluss? Ja, wahrscheinlich würde es sich entziehen. Ja, ich frage mich, ob ich zwei davon ein bisschen runterziehe. Ich ziehe es gerade richtig hoch. Vielleicht so etwas in der Art. Danke, Ben. Versuche, den Arm hochzuziehen und aus dem Weg zu nehmen, damit ich darunter arbeiten kann. Da haben wir's. Wir werden einen Top-down-Ansatz machen. Mm hmm. Ein bisschen in der Wand, genau da. Hoffentlich mal sehen, ob ich wieder ins richtige Flugzeug komme. Das ist unser PTC oder unser Perc-Chole-Rohr, das hineinkommt. Nicht ganz. Danke, Ben. Das ist in die Wand. Das ist in Ordnung. Wir arbeiten diese Seite so weit wie möglich weiter. Ja, es ist wahrscheinlich ungefähr so weit. Den Abfluss machen? Ja, ich habe den Abfluss durchgeschnitten. Siehst du die Nähte? Nein. Es sollte mindestens eine einzige Schleife geben, die eingeht, und... Siehst du das? Das ist die andere, die du abschneiden musst. Dieser hier drüben? Ja, genau das ist es. Ja, das Perc-Chole-Rohr ist kaputt. Ben, ich kann versuchen, meine Nummer zwei neu zu stellen, weil ich glaube, wir kämpfen ein bisschen mit dem Schwert. Wir haben hier fast die Zusammenhänge erkannt. Super. Ein bisschen Wand da, aber ich glaube, wir haben das meiste davon bekommen. Oh, das ist etwas. Lass mich das mit dem Fene Bi verstehen. Verstanden. Willst du einfach zuerst die Gallenblase entfernen? Ja. Alles klar. Alles klar. Ja, warum saugst du nicht ein bisschen davon?

KAPITEL 11

Bewässern Sie dort für mich. Ich kann darunter und darüber clippen und dann einfach toasten. Eine Achtfigur oder so? Ja. Ja. Es war tiefer als ein Hautbluter, aber nicht so tief, dass es... Gut, mal sehen. So etwas in der Art? Ich denke schon. Ich kann wirklich nicht... Ich meine, mit der Spitze dieses Dings wird es irgendwie durchgehen, aber wir probieren es aus. Oh, super. Ich weiß nicht, ob das funktionieren wird, Ben. Du kannst den Clip rausnehmen. Atmet er? Ist das der Grund, warum ich ständig Wellen von Flüssigkeit in meinem Feld bekomme? Ja. Muss man es schneiden und einen Streifen machen? Wo stehen wir, Ben? Was machen wir? TachoSil wird gerade geöffnet. Okay. Ich komme rein. Alles klar, ich schaue zurück auf die Fossa. Oh, der 8-Assist, den du da drüben hast? Okay, auf welcher Seite muss sich gegen was stellen? Die andere Seite nach unten. Ihr habt das viel öfter benutzt als ich. Das lässt mich nicht gut fühlen. Kann ich die Butter kleben lassen? Ja, vielleicht. Hey, schau dir das an. Das sieht aus wie ein Maiskolben, Mann. Hey, kann ich in vier einen anderen Greifer bekommen, den Cadiere oder so? Bleib nicht an meinen Instrumenten. Warum gibst du mir nicht einen Saug in einem? Ich werde versuchen, die Oberseite der Leber abzusaugen. Wir bringen unseren Abfluss rein. Wahrscheinlich bringen wir es durch eine und legen es dort an. Kannst du mir meine fenestratierte bipolare Störung in einer geben? Ich sage dir Bescheid, wenn ich bereit dafür bin. Du kannst dort aufhören. Ja. Danke. Okay, vielleicht kannst du das Ding da oben verstecken. Das sieht definitiv besser aus. Ja. Ich glaube, wir sind gut.

KAPITEL 12

Okay. Ist das klar? Geht's dir gut?

KAPITEL 13

Hast du einen Carter-Thomason? Ihr habt einen Abfluss geholt, oder? Ja, ich habe einen. Okay. Warum kürzt ihr die Länge nicht ein bisschen? Super. Gut. Also Mark, warum nimmst du nicht einen Maryland oder so und steckst ihn durch diesen Seitenport? Ja. Dann nimmst du den Abfluss von Ben, während er ihn durchführt. Hier ist das Ende. Ja, abgeschnitten... Nein. Nein. Abgeschnitten, um dort zu mögen? Ja. Ja, ja. Willst du es nicht hier hinstellen? Nein. Du willst füttern... Also wird er das füttern. Ja, das Ende da drüben. Okay. Du wirst sie holen wollen. Du wirst versuchen, ihn so zu greifen, wie mit einem Kiefer drin und dem anderen Kiefer außen. Und dann kannst du es durch deinen Port herausziehen. Aha. Super. Und du fütterst es herunter. Hier. Ben, da hast du es. Danke. Das sieht ziemlich gut aus. Ja. Ja, das gefällt mir. Du hast einen Abflussstich? 2-0 Nylon? Ja. Super. Oh, ist das eine 12? Ich dachte, es wäre eine 8. Ich dachte auch, es wäre eine 8. Es stellt sich heraus, es ist eine 12. Pack die Epigastriken dort oben nur nicht ein. Damit du den Abfluss für ihn halten kannst. Während er die Dinge einwickelt, wird es sein Leben erleichtern. Also wird jetzt der Abfluss eingerichtet. Als Nächstes werden wir die Gallenblase entfernen, und da wir ein paar 12-Millimeter-Stellen verwendet haben, müssen wir diese schließen, um das Risiko eines Leistenbruchs zu minimieren, und es ist am einfachsten, eine Laparoskopie durchzuführen. Ja, 30 auf jeder Seite. Deshalb machen wir jetzt etwas lokal in seiner Bauchwand, um die Dinge zu betäuben. Ups, sorry. Gut. Deshalb dehnt er die Faszie aus, weil die Gallenblase zu groß ist, um herauszukommen, was ein weiterer Grund ist, warum er sie nach der Fertigstellung mit einer Naht schließen wird. Da sind es große Steine, Ben. Sieh deinen Finger da drin. Ja. Willst du das fühlen? Fühl dich mal an. Fühle alle Steine darin.

KAPITEL 14

3-0, 3-0, 2-0. Haben wir die Nummer eins PDS? Ich weiß nicht, gib ihm einfach so einen. Er wird den Unterschied nicht merken. Ja. Ja, ja, ja. Schleich dich da rein. Lass diesen Typen einfach vorbeischleichen. Gallenblase und Gallensteine des Exemplars. Da wir einen größeren Schnitt an der Faszie gemacht haben, um die Gallenblase zu entfernen, weil sie so mit Steinen geöffnet war, schließen wir den Schnitt jetzt offiziell, damit er dort keinen Leistenbruch bekommt. Was wollt ihr mit diesem Foley machen? Ich würde es heute Abend behalten. Ja, schließe die PERC-Seite nicht. Mach das zu. Ja. Vielleicht möchtest du ihm helfen. Das ist der, der wie verrückt geblutet hat, also zieh nicht zu viel daran, denn du willst nicht wieder so viel Blutung auslösen. Wenn du wirklich einfach ein paar Nylonstrümpfe machen willst, um es zu schließen, ist das in Ordnung. Nun, ein Großteil der Spülung, die wir verwenden, wird wahrscheinlich durch die zystische Dukotomie zurückgeführt. Was hast du gesagt? Ist die ganze Haut geschlossen? Die ganze Haut ist geschlossen. Okay. Gute Arbeit, Team.

KAPITEL 15

Es war also ein schwieriger Fall, absolut, und das haben wir erwartet. Die Dinge waren entzündet, die Dinge wurden verdickt. Als wir ankamen, sahen wir Galle. Wir haben eine Menge Galle in seinem Bauch gesehen. Als wir den Abfluss überprüften, sah es so aus, als wäre er etwas verschoben. Man würde erwarten, die Leber an der Bauchwand zu sehen, wo der Abfluss durchläuft. Wir konnten den Abfluss deutlich sehen, also wussten wir, dass das wahrscheinlich die Ursache seiner Gallen-Peritonitis war und warum er sich so mies fühlte. Was die Cholezystektomie angeht, zum Glück war sie nicht so entzündet, dass wir unsere Strukturen nicht sehen konnten. Wir könnten den zystischen Gang finden, wir könnten die zystische Arterie finden. Das war großartig. Nachdem wir unsere Duknotomie gemacht hatten, konnten wir durch den Kanal gelangen, und ich denke, ein großer Teil davon lag daran, wie geöffnet alles war. Ich denke, sie war wahrscheinlich schon seit einiger Zeit geöffnet. Sein gesamter Gallengang, einschließlich seines zystischen Ganges, war also geweitet. Anfangs haben wir ein Kabel benutzt, um unser Teleskop abzubauen, aber wie Sie danach mehrfach gesehen haben, konnten wir das Teleskop leicht abbauen, weil der Kanal so weit geöffnet war. Manchmal, wenn Dinge nicht so entzündet oder nicht so geöffnet sind, ist es viel schwieriger, das Teleskop herunterzubekommen, und ich würde jedes Mal einen Draht verwenden, um das Teleskop zu entfernen, wenn du mehrere Durchgänge machst. In diesem Fall war es schön geöffnet, sodass dieser Teil ziemlich unkompliziert war. Als wir in den Kanal kamen, konnten wir mehrere große Steine sehen. Wir wussten, dass wir diese wegen der Größe des zystischen Kanals nicht mit einem einfachen Korb entfernen konnten, also entschieden wir uns für eine Lithotripsie. Wir haben die Anästhesie ein paar Mal gebeten, Glukagon zu geben, um zu versuchen, die Ampulle zu öffnen, damit es leichter ist, einen Teil des Steins und der Trümmer flussabwärts zu spülen, was man gesehen hat, aber es war immer noch etwas Schmutz im Kanal, den wir einfach mit dem Korb herausgezogen haben. Das kostet leider viel Zeit, um sicherzustellen, dass der gesamte Kanal frei genug ist, damit keine großen Stücke entstehen, die später ein Hindernis verursachen. Das hat also ziemlich lange gedauert. Man sah, dass wir so fokussiert waren, was wir endoskopisch taten, dass wir eine Hautblutung oder eine Bauchwandblutung übersehen haben, die an der Seite des Patienten ausgeblutet hat. Als wir das Licht anmachten und uns umsahen, konnten wir eine ordentliche Menge Blutung an dieser Stelle sehen, die wir offen kontrollieren mussten. Als das unter Kontrolle war, führten wir unsere Cholezystektomie wieder durch. Wir hatten den Lüftungsschacht freigemacht, wir haben unser Cholangiogramm durchgeführt. Wir waren zufrieden damit, wie alles aussah. Dann wird der zystische Gang kontrolliert, die zystische Arterie gesteuert, wie man es normalerweise tun würde. Du hast gesehen, dass die Gallenblase immer noch sehr brüchig war. Die Flugzeuge waren nicht besonders klar, aber letztlich konnten wir es im Kuppel-Down-Stil machen. Manchmal, wenn ich das Flugzeug hinten nicht klar finde und Angst habe, Dinge zu verletzen, fange ich oben an und mache einfach eine Kuppel-Down-Dissektion. Und das hat in diesem Fall tatsächlich ziemlich gut funktioniert. Als wir das entfernt hatten, gab es noch ein paar weitere Blutungsstellen, die wir kontrollieren mussten, was uns auch gelang. Schließlich haben wir gespült, alles ausgewaschen und seine Gallenblase entfernt. Seine Gallenblase war so mit Steinen geweitet, wie man sah, dass wir die Extraktionsstelle öffnen und dann auch diese offen schließen mussten. Am Ende habe ich einen Abfluss zurückgelassen. Dahinter gibt es Kontroversen. Ich war zufrieden mit meiner Blutungskontrolle, ich war zufrieden mit meinen Clips am Kanal, aber ich denke, in diesem Fall, in dem es länger dauerte, sind wir in die Gallenblase gekommen, sodass es etwas Verschüttung und Bakterien und so gab, ein Abfluss zu lassen, ist wahrscheinlich nicht schädlich, und wenn überhaupt, könnte es uns später auf ein Problem hinweisen. Wenn es ein Gallefleck gibt, wenn es weiterhin Blutungen gibt, dann haben wir das Sicherheitsventil. Ich würde keinen Abfluss hinterlassen, wenn ich befürchten würde, dass es noch blutet. Ich würde die Blutung kontrollieren, bevor ich den OP verlasse. Also sagen manche Leute: "Lass einfach einen Abfluss liegen, dann weißt du, ob es blutet." Das Problem ist, dass Abflüsse nicht gut darin sind, dir zu zeigen, ob es blutet, weil sie gerinnen, und dann kannst du immer noch eine intraabdominale Blutung haben, die nicht aus dem Abfluss kommt, und du kannst dich fälschlicherweise sicher fühlen oder fälschlicherweise beruhigt sein, dass es nicht blutet, obwohl sie es tatsächlich tun. Ebenso, wenn es ein offensichtliches Galleleck gibt oder ich den Gang nicht richtig kontrollieren konnte, würde ich das auf jeden Fall versuchen, damit ich nicht zurückkomme und bei einem Patienten mit veränderter Anatomie mit einem Gallefleck zu tun habe, richtig? Wenn Sie bei einem Patienten mit normaler Anatomie ein Gallefleck haben, hilft eine ERCP zur Dekomprimierung des Systems und sorgt dafür, dass es mit einem perkutanen Drainage ausreichend entwässert wird. Das bringt dich meistens aus dem Wald. Aber bei ihm können wir für eine ERCP nicht einfach zurückkehren, und daher ist eine gute Gallenwegskontrolle unerlässlich. In meinem Kopf denke ich in diesem Fall nicht, dass das Hinterlassen eines Abflusses Schaden anrichten wird. Außerdem wird das ganze zusätzliche Bewässerungsmittel und die Galle, die in seinem Bauch waren, durch unseren Abfluss abfließen können, den ich nicht mit dem Roboter absaugen konnte, daher denke ich, dass es der richtige Weg war. Für ihn werden wir auf jeden Fall seine Labore verfolgen. Wir wollen sicherstellen, dass wir nicht zu viel Blut verloren haben und er dadurch Symptome zeigt. Sein T-Bili ist extrem erhöht. Er war heute etwa 17, also werden wir diesen Trend weiter unten beobachten. Ehrlich gesagt, solange alles unter Kontrolle ist – was wir bei Blutungen und Gallenaustritten glauben wir – starten wir als Nächstes mit einer Diät und stellen sicher, dass alle Laborwerte entsprechend im Trend sind. Ich erwarte nicht, dass er nach der Operation viel länger als einen Tag oder so im Krankenhaus bleibt. Hätten wir auf ein offenes Verfahren umgestellt, wäre die Morbidität gestiegen. Ich weiß nicht, ob es viel geholfen hätte bei dem, was wir gemacht haben und wie es lief, aber er wäre viel länger im Krankenhaus geblieben, allein wegen der Schmerzen und der Morbidität durch diesen großen Schnitt. Deshalb denke ich, dass der Kampf darum, laparoskopisch zu bleiben – oder in diesem Fall robotisch – zu einem besseren Ergebnis für ihn führen wird. Das führt zu weniger Schmerzen, weniger Wunderkrankung. Er wird schneller aus dem Krankenhaus rauskommen. Und wieder denke ich, dass alles auf einmal zu machen, also seinen Kanal zu reinigen und die Gallenblase zu entfernen, das wird ihm auf jeden Fall Zeit, Geld und Morbidität sparen.