Exploração do Ducto Biliar Comum Transcístico Assistida por Robô

Resumo

A coledocolitiase complica a colecistectomia em 10–15% dos pacientes. Em indivíduos com bypass gástrico de Roux em Y prévio (RYGB), a anatomia alterada do intestino anterior torna a tradicional colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) tecnicamente desafiadora ou malsucedida. Este relatório detalha o uso da exploração endoscópica endoscópica transcística assistida por robô (TCBDE) em um paciente com RYGB e coledocolitiase. Para pacientes com anatomia cirurgicamente alterada e necessidade urgente de eliminação de pedras, a TCBDE robótica representa uma alternativa segura, econômica e de estágio único às abordagens de dois estágios, contornando efetivamente as limitações anatômicas impostas pelo RYGB.

Palavras-chave

Exploração endoscópica transcística do ducto biliar comum; coledocolitiase; colecistectomia.

Visão Geral do Caso

Contexto

A coledocolitiase é uma condição prevalente que complica o manejo de aproximadamente 10–15% dos pacientes submetidos a colecistectomia para colelitiase sintomática e simples. ¹ O manejo convencional desses pacientes frequentemente envolve uma abordagem em duas etapas, utilizando colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) pré-operatória ou pós-operatória em conjunto com colecistectomia laparoscópica. Embora a CPRE seja altamente eficaz para a depuração biliar na anatomia padrão, ela apresenta desafios significativos em pacientes que já passaram por procedimentos bariátricos como o bypass gástrico de Roux-en-Y (RYGB).
A rápida perda de peso associada à cirurgia de bypass gástrico aumenta inerentemente a incidência de formação de cálculos biliares. ² No entanto, a alteração cirúrgica da anatomia do intestino anterior restringe o acesso endoscópico tradicional à árvore biliar. Isso levou ao desenvolvimento de várias técnicas inovadoras, incluindo a CPRE transgástrica laparoscópica, a CPRE assistida por EUS, a CPRE com balão duplo e a exploração minimamente invasiva do ducto biliar comum transcístico. ^3–6

Histórico Focado do Paciente

O paciente é um homem de 69 anos com histórico médico significativo para obesidade classe III, que passou por RYGB aproximadamente 10 anos antes da apresentação. Inicialmente, ele se apresentou em um hospital externo com coledocolitiase. Lá, uma CPRE foi inicialmente tentada, mas não pôde ser realizada devido à anatomia do bypass. Portanto, ele passou pela colocação percutânea do tubo de colecistostomia com planos para litotripsia assim que o trato estiver bem epitelalizado em 4 a 6 semanas. Infelizmente, o paciente apareceu novamente aproximadamente duas semanas depois com piora da dor abdominal, leucocitose, hiperbilirrubinemia e bacteriemia gram-negativa devido à oclusão do dreno biliar. Embora sua condição tenha melhorado com a limpeza do ralo, ele foi transferido para nossa instituição para maior gerenciamento. Dada a incapacidade de limpar os ductos anteriormente por meio da CPRE, o paciente recebeu a oferta de colecistectomia robótica com exploração endoscópica transcística do ducto biliar comum. Ele foi diagnosticado com cirrose pós-operatória, com base na aparência do fígado durante a cirurgia e na presença de ascite nas imagens pós-operatórias. Isso foi confirmado com uma biópsia transjugular do fígado. Sua pontuação MELD no período pós-operatório foi 21.

Exame Físico

O exame físico foi significativo para a icterícia visível na pele, esclera e palato mole do paciente. Ele também apresentou sensibilidade leve no quadrante superior direito.

Imagem

Tomografia computadorizada (TC) do abdômen revelou posição adequada do tubo percutâneo de colecistostomia, mas com coledocolitiase contínua com dilatação biliar intra e extra-hepática.

Opções de Tratamento

Para coledocolitiase no contexto da CGI, o paciente teve várias opções de tratamento. Incluem: exploração aberta do ducto biliar comum, colecistectomia com colocação de gastrostomia para futura CPRE, litectomia biliar endoscópica percutânea (PEBL) através do tubo de colecistectomia percutânea, CPRE transgástrica laparoscópica, CPRE assistida por EUS, CPRE com balão duplo e exploração minimamente invasiva do ducto biliar comum transcístico.

Justificativa para o Tratamento Cirúrgico

Diante da falha em descomprimir adequadamente a árvore biliar com colecistectomia percutânea e a progressão para bacteriemia e possível colangite ascendente, o paciente precisava de eliminação de pedras de forma mais urgente. Diante da preocupação com cirrose subjacente, preferiu-se uma opção menos invasiva. No entanto, ele não era candidato para PEBL, devido à colangite persistente sem tempo suficiente para o trato se formar. Durante o processo de consentimento, a paciente recebeu a oferta de colecistectomia assistida por robô, com coledocoscopia e litotripsia. Ele também foi informado sobre a possível falha em eliminar completamente a árvore biliar, o que exigiria a colocação de um tubo de gastrostomia e possível CPRE na mesa ou futura para limpeza biliar.

Discussão

O manejo dos cálculos comuns dos ductos biliares é caracterizado por um esforço contínuo para a preservação anatômica e a minimização de traumas procedimentais. Historicamente, colecistectomia aberta combinada com a exploração aberta do ducto biliar comum era o padrão definitivo de cuidado. O surgimento da colecistectomia laparoscópica no final dos anos 1980 revolucionou o manejo da doença da vesícula biliar. Isso introduziu o novo desafio da coledocolitiase concomitante por meios minimamente invasivos. Inicialmente, o campo mudou fortemente para uma abordagem em duas etapas utilizando ERCP. Com o tempo, as limitações intrínsecas da CPRE, incluindo o risco de pancreatite pós-procedimental, destruição do esfíncter de Oddi e a carga fisiológica de múltiplos eventos anestésicos, catalisaram o desenvolvimento de intervenções laparoscópicas de estágio único. ⁷ A exploração laparoscópica do ducto biliar comum transcístico surgiu ao utilizar o conduto anatômico existente do ducto cístico para acessar e limpar a árvore biliar sem a necessidade de uma coledototomia formal.

A exploração laparoscópica do ducto biliar comum transcístico é indicada principalmente quando pedras comuns do ducto biliar são confirmadas durante colecistectomia laparoscópica por meio de colangiografia intraoperatória ou ultrassom. A via transcística é particularmente favorável e indicada para pacientes com menor quantidade de cálculos, cálculos menores que 10 mm de diâmetro e calibre do ducto cístico de 4 mm ou mais. ⁸ Além disso, a anatomia gastrointestinal alterada, como um RYGB anterior, serve como um forte indicativo para essa abordagem devido às dificuldades técnicas de realizar uma CPRE tradicional. ⁹

Coledocoscópios dedicados reutilizáveis, ureteroscópios digitais ou telescópios descartáveis descartáveis de uso único, como o Boston Scientific Spyglass Discover (Boston Scientific Corp., Boston, MA, EUA), são todas opções razoáveis de endoscópio que fornecem visualização endoscópica direta do duto, além de um canal de trabalho que pode fornecer instrumentos como sondas de litotricia, cestos e fios. Cirurgiões que oferecem esse serviço devem estar familiarizados com o que sua instituição oferece tanto em termos de endoscópios quanto de instrumentos endoscópicos. Usamos rotineiramente o telescópio SpyGlass Discover devido à facilidade de uso, embalagem estéril, imagens digitais e nossa familiaridade com o dispositivo.

Diversas abordagens alternativas foram desenvolvidas para o manejo da coledocolitiase em pacientes com anatomia do RYGB. A CPRE assistida por laparoscopia (LA-ERCP) combina acesso laparoscópico ao estômago excluído com a CPRE convencional e historicamente foi considerada um padrão de referência, alcançando taxas de sucesso técnico superiores a 95%. ^3–6 Mais recentemente, a CPRE transgástrica dirigida à EUS (EDGE) surgiu como uma alternativa minimamente invasiva. O EDGE cria uma fístula gastrogástrica temporária usando um stent metálico que se opone ao lúmen, permitindo o acesso convencional da CPRE à árvore biliar. ^10,11 Múltiplos estudos demonstraram taxas de sucesso técnico e clínico comparáveis ao LA-ERCP, ao mesmo tempo em que potencialmente reduzem a complexidade do procedimento e a utilização de recursos. ^10–12 No entanto, persistem preocupações quanto à formação persistente de fístulas e eventos adversos relacionados a stents. ¹²

A drenagem biliar guiada por EUS (EUS-BD) e a drenagem biliar trans-hepática percutânea (PTBD) oferecem opções adicionais quando o acesso biliar convencional não pode ser alcançado. O EUS-BD oferece descompressão biliar interna por hepaticogastrostomia ou coledocoduodenostomia e demonstrou altas taxas de sucesso técnico e clínico em centros especializados. ^13,14 Comparado com a PTBD, EUS-BD pode oferecer eficácia semelhante enquanto reduz eventos adversos e evita a necessidade de cateteres externos de drenagem. ^{A 14} PTBD continua sendo uma técnica de resgate eficaz, especialmente em pacientes com colangite aguda ou aqueles inadequados para intervenção endoscópica; No entanto, cateteres de drenagem externos podem afetar negativamente a qualidade de vida e frequentemente exigem intervenções repetidas. ^13,14

Apesar de sua eficácia, existem contraindicações absolutas e relativas distintas à abordagem transcística. A presença de cálculos maiores que 1 centímetro de diâmetro ou uma alta carga de pedras de dez ou mais pedras normalmente contraindica o procedimento, pois esses fatores aumentam significativamente o tempo cirúrgico e o risco de trauma ductal ou fragmentos retidos. ^{A localização de 8} Stone é igualmente crítica; Pedras localizadas no ducto hepático comum ou proximal à inserção do ducto cístico são mais difíceis de eliminar pela via transcística.

Quando aplicada adequadamente, as taxas de sucesso para a exploração laparoscópica do ducto biliar comum transcístico são excelentes, variando tipicamente de 85–95%. ¹⁵ O procedimento demonstrou consistentemente ser mais econômico do que a CPRE pós-operatória, principalmente devido à redução da internação hospitalar acumulada e à evitação de custos de procedimentos secundários. ^16,17 Quando a depuração transcística falha, alternativas cirúrgicas como coledocotomia laparoscópica, exploração do ducto biliar comum ou manejo endoscópico pós-operatório devem ser empregadas para garantir a completa depuração biliar.

Optamos por usar a plataforma robótica neste caso devido à sua disponibilidade, embora uma abordagem laparoscópica teria sido igualmente eficaz. Alguns podem argumentar que a plataforma robótica oferece visão melhorada, controle mais estável ao realizar procedimentos tecnicamente avançados e diminuição do estresse físico e fadiga em casos longos e mais árduos, mas os resultados clínicos entre colecistectomia robótica e laparoscópica com exploração comum dos ductos biliares não foram relatados. De forma anedótica, o cirurgião cirúrgico deve estar ciente de que trabalhar ao lado do leito com o braço robótico aberto pode ser um tanto trabalhoso, pois exige que você consiga contornar os braços robóticos. Dependendo da instituição, podem existir diferenças tanto na disponibilidade quanto no custo, e isso deve ser considerado ao decidir a abordagem cirúrgica.

Equipamento

• Sistema Robótico Da Vinci Xi
• Sistema de Visualização Direta SpyGlass DS

Divulgações

Winder: Boston Scientific Corp. Honorários de consultoria.

Os autores não relatam outros conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamentos, patrocínios, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.