रोबोटिक-असिस्टेड ट्रांससिस्टिक एंडोस्कोपिक कॉमन बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन
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अमूर्त
कोलेडोकोलिथियासिस 10-15% रोगियों में कोलेसिस्टेक्टोमी को जटिल बनाता है। पूर्व रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) वाले व्यक्तियों में, परिवर्तित फोरगट एनाटॉमी पारंपरिक एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रिएटोग्राफी (ईआरसीपी) को तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण या असफल बनाती है। इस रिपोर्ट में RYGB और कोलेडोकोलिथियासिस के रोगी में रोबोट-असिस्टेड ट्रांससिस्टिक एंडोस्कोपिक कॉमन बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन (TCBDE) के उपयोग का विवरण दिया गया है। शल्य चिकित्सा द्वारा परिवर्तित शरीर रचना विज्ञान और पथरी निकासी की तत्काल आवश्यकता वाले रोगियों के लिए, रोबोटिक टीसीबीडीई दो-चरण दृष्टिकोणों के लिए एक सुरक्षित, लागत प्रभावी, एकल-चरण विकल्प का प्रतिनिधित्व करता है, जो आरवाईजीबी द्वारा लगाई गई शारीरिक सीमाओं को प्रभावी ढंग से दरकिनार करता है।
कीवर्ड
ट्रांससिस्टिक एंडोस्कोपिक आम पित्त नली की खोज; कोलेडोकोलिथियासिस; कोलेसिस्टेक्टोमी।
मामले का अवलोकन
पृष्ठभूमि
कोलेडोकोलिथियासिस एक प्रचलित स्थिति है जो सरल, रोगसूचक कोलेलिथियसिस के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले लगभग 10-15% रोगियों के प्रबंधन को जटिल बनाती है। 1 इन रोगियों के पारंपरिक प्रबंधन में अक्सर लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संयोजन के रूप में प्रीऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रिएटोग्राफी (ईआरसीपी) का उपयोग करने वाला दो-चरण दृष्टिकोण शामिल होता है। जबकि ईआरसीपी मानक शरीर रचना विज्ञान में पित्त निकासी के लिए अत्यधिक प्रभावी है, यह उन रोगियों में महत्वपूर्ण चुनौतियां प्रस्तुत करता है जो पहले रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) जैसी बेरिएट्रिक प्रक्रियाओं से गुजर चुके हैं।
गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी से जुड़े तेजी से वजन घटाने स्वाभाविक रूप से पित्त पथरी के गठन की घटनाओं को बढ़ाता है। 2 हालांकि, फोरगट एनाटॉमी का सर्जिकल परिवर्तन पित्त के पेड़ तक पारंपरिक एंडोस्कोपिक पहुंच को प्रतिबंधित करता है। इससे लेप्रोस्कोपिक ट्रांस-गैस्ट्रिक ईआरसीपी, ईयूएस-असिस्टेड ईआरसीपी, डबल-बैलून ईआरसीपी और न्यूनतम इनवेसिव ट्रांससिस्टिक कॉमन बाइल डक्टर एक्सप्लोरेशन सहित कई नई तकनीकों का विकास हुआ। 3–6
रोगी का केंद्रित इतिहास
रोगी एक 69 वर्षीय पुरुष है जिसका पिछला चिकित्सा इतिहास कक्षा III के मोटापे के लिए महत्वपूर्ण है, जो प्रस्तुति से लगभग 10 साल पहले RYGB से गुजरा था। उन्होंने शुरू में कोलेडोकोलिथियासिस के साथ एक बाहरी अस्पताल में प्रस्तुत किया। वहां, शुरू में एक ईआरसीपी का प्रयास किया गया था लेकिन बाईपास एनाटॉमी के कारण इसे पूरा नहीं किया जा सका। इसलिए उन्होंने 4-6 सप्ताह में एक पथ को अच्छी तरह से एपिथेलियलाइज़ करने के बाद लिथोट्रिप्सी की योजना के साथ पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट से गुजरा। दुर्भाग्य से, रोगी ने लगभग दो सप्ताह बाद फिर से पेट दर्द के बिगड़ने के साथ प्रस्तुत किया, ल्यूकोसाइटोसिस, हाइपरबिलिरुबिनमिया, और पित्त नाली रोड़ा के कारण ग्राम-नकारात्मक जीवाणु। हालांकि नाली फ्लशिंग के साथ उनकी स्थिति में सुधार हुआ, उन्हें आगे के प्रबंधन के लिए हमारे संस्थान में स्थानांतरित कर दिया गया। ईआरसीपी के माध्यम से पहले नलिकाओं को साफ करने में असमर्थता को देखते हुए, रोगी को ट्रांससिस्टिक एंडोस्कोपिक कॉमन पित्त नली अन्वेषण के साथ रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी की पेशकश की गई थी। उन्हें इंट्राऑपरेटिव रूप से अपने जिगर की उपस्थिति और पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग पर जलोदर की उपस्थिति के आधार पर सिरोसिस के साथ पोस्टऑपरेटिव रूप से निदान किया गया था। इसकी पुष्टि ट्रांसजुगुलर लीवर बायोप्सी से की गई थी। पश्चात की अवधि में उनका MELD स्कोर 21 था।
शारीरिक परीक्षा
रोगी की त्वचा, श्वेतपटल और नरम तालू पर दिखाई देने वाले पीलिया के लिए शारीरिक परीक्षा महत्वपूर्ण थी। उन्होंने हल्के दाएं ऊपरी चतुर्थांश कोमलता को भी बनाए रखा।
इमेजिंग
पेट की कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) ने पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब की पर्याप्त स्थिति का खुलासा किया, लेकिन इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त फैलाव के साथ चल रहे कोलेडोकोलिथियासिस के साथ।
उपचार का विकल्प
आरवाईजीबी की सेटिंग में कोलेडोकोलिथियासिस के लिए, रोगी के पास उपचार के कई विकल्प थे। इनमें शामिल हैं: ओपन कॉमन पित्त डक्ट एक्सप्लोरेशन, भविष्य के ईआरसीपी के लिए गैस्ट्रोस्टोमी प्लेसमेंट के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी, पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टेक्टोमी ट्यूब के माध्यम से पर्क्यूटेनियस एंडोस्कोपिक पित्त लिथेक्टोमी (पीईबीएल), लेप्रोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक ईआरसीपी, ईयूएस-असिस्टेड ईआरसीपी, डबल-बैलून ईआरसीपी, और न्यूनतम इनवेसिव ट्रांससिस्टिक कॉमन बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन।
सर्जिकल उपचार के लिए तर्क
पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टेक्टोमी और बैक्टीरेमिया और संभावित आरोही हैजांगाइटिस की प्रगति के साथ पित्त के पेड़ को पर्याप्त रूप से विघटित करने में विफलता को देखते हुए, रोगी को अधिक जरूरी तरीके से पत्थर की निकासी की आवश्यकता होती है। अंतर्निहित सिरोसिस के लिए चिंता को देखते हुए, एक कम आक्रामक विकल्प को प्राथमिकता दी गई थी। हालांकि, वह पीईबीएल के लिए उम्मीदवार नहीं थे, क्योंकि पथ के बनने के लिए पर्याप्त समय के बिना चल रहे कोलेजनिटिस को देखते हुए। सहमति प्रक्रिया के दौरान, रोगी को कोलेडोकोस्कोपी और लिथोट्रिप्सी के साथ रोबोटिक-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी की पेशकश की गई थी। उन्हें पित्त के पेड़ को पूरी तरह से साफ करने में संभावित विफलता के बारे में भी सूचित किया गया था, जिसके लिए अंततः पित्त निकासी के लिए गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब प्लेसमेंट और संभावित ऑन-टेबल या भविष्य के ईआरसीपी की आवश्यकता होगी।
विचार-विमर्श
सामान्य पित्त नली की पथरी के प्रबंधन को शारीरिक संरक्षण और प्रक्रियात्मक आघात को कम करने की दिशा में एक निरंतर ड्राइव की विशेषता है। ऐतिहासिक रूप से, खुले आम पित्त नली की खोज के साथ जोड़ा गया खुला कोलेसिस्टेक्टोमी देखभाल का निश्चित मानक था। 1980 के दशक के अंत में लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के आगमन ने पित्ताशय की थैली रोग के प्रबंधन में क्रांति ला दी। इसने न्यूनतम इनवेसिव साधनों के माध्यम से सहवर्ती कोलेडोकोलिथियासिस की नई चुनौती पेश की। प्रारंभ में, क्षेत्र ईआरसीपी का उपयोग करके दो-चरण दृष्टिकोण की ओर भारी रूप से स्थानांतरित हो गया। समय के साथ, ईआरसीपी की आंतरिक सीमाएं, जिसमें प्रक्रियात्मक अग्नाशयशोथ का जोखिम, ओड्डी विनाश का दबानेवाला यंत्र और कई संज्ञाहरण की घटनाओं का शारीरिक बोझ शामिल है, ने एकल-चरण लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों के विकास को उत्प्रेरित किया। 7 लेप्रोस्कोपिक ट्रांससिस्टिक कॉमन पित्त नली की खोज उभरी क्योंकि यह औपचारिक कोलेडोकोटॉमी की आवश्यकता के बिना पित्त के पेड़ तक पहुंचने और साफ करने के लिए सिस्टिक वाहिनी के मौजूदा शारीरिक नाली का उपयोग करता है।
लेप्रोस्कोपिक ट्रांससिस्टिक आम पित्त नली की खोज मुख्य रूप से संकेत दिया जाता है जब आम पित्त नली पत्थरों की पुष्टि इंट्राऑपरेटिव कोलेजियोग्राफी या अल्ट्रासाउंड के माध्यम से लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान की जाती है। ट्रांससिस्टिक मार्ग विशेष रूप से अनुकूल है और कम पत्थरों के पत्थर के बोझ, 10 मिमी से छोटे पत्थर और 4 मिमी या उससे अधिक के सिस्टिक डक्ट कैलिबर वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। 8 इसके अलावा, परिवर्तित गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनाटॉमी, जैसे कि पूर्व आरवाईजीबी, पारंपरिक ईआरसीपी करने की तकनीकी कठिनाइयों के कारण इस दृष्टिकोण के लिए एक मजबूत संकेत के रूप में कार्य करता है। 9
समर्पित पुन: प्रयोज्य कोलेडोकोस्कोप, डिजिटल यूरेटेरोस्कोप, या बोस्टन साइंटिफिक स्पाईग्लास डिस्कवर स्कोप (बोस्टन साइंटिफिक कॉर्प, बोस्टन, एमए, यूएसए) जैसे डिस्पोजेबल एकल-उपयोग वाले स्कोप सभी उचित गुंजाइश विकल्प हैं जो डक्ट के प्रत्यक्ष एंडोस्कोपिक दृश्य के साथ-साथ एक काम करने वाले चैनल प्रदान करते हैं जो लिथोट्रिप्सी जांच, टोकरी और तारों जैसे उपकरणों को वितरित कर सकते हैं। इस सेवा को प्रदान करने वाले सर्जनों को इस बात से परिचित होना चाहिए कि उनकी संस्था के पास एंडोस्कोप और एंडोस्कोपिक उपकरणों दोनों के संदर्भ में क्या उपलब्ध है। हम नियमित रूप से SpyGlass डिस्कवर स्कोप का उपयोग करते हैं क्योंकि इसके उपयोग में आसानी, बाँझ पैकेजिंग, डिजिटल इमेजिंग और डिवाइस के साथ हमारी परिचितता है।
RYGB शरीर रचना विज्ञान के रोगियों में कोलेडोकोलिथियासिस के प्रबंधन के लिए कई वैकल्पिक दृष्टिकोण विकसित किए गए हैं। लेप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त ईआरसीपी (एलए-ईआरसीपी) पारंपरिक ईआरसीपी के साथ बहिष्कृत पेट तक लैप्रोस्कोपिक पहुंच को जोड़ती है और ऐतिहासिक रूप से इसे एक संदर्भ मानक माना जाता है, जो 95% से अधिक तकनीकी सफलता दर प्राप्त करता है। 3-6 हाल ही में, EUS-निर्देशित ट्रांसगैस्ट्रिक ERCP (EDGE) एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प के रूप में उभरा है। EDGE एक लुमेन-एपोज़िंग मेटल स्टेंट का उपयोग करके एक अस्थायी गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला बनाता है, जो पारंपरिक ERCP को पित्त के पेड़ तक पहुंच की अनुमति देता है। 10,11 कई अध्ययनों ने एलए-ईआरसीपी की तुलना में तकनीकी और नैदानिक सफलता दर का प्रदर्शन किया है, जबकि संभावित रूप से प्रक्रियात्मक जटिलता और संसाधन उपयोग को कम किया है। 10–12 फिर भी, लगातार फिस्टुला गठन और स्टेंट से संबंधित प्रतिकूल घटनाओं के बारे में चिंताएं बनी हुई हैं। 12
ईयूएस-निर्देशित पित्त जल निकासी (ईयूएस-बीडी) और पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक पित्त जल निकासी (पीटीबीडी) अतिरिक्त विकल्प प्रदान करते हैं जब पारंपरिक पित्त पहुंच प्राप्त नहीं की जा सकती है। EUS-BD हेपेटिकोगैस्ट्रोस्टोमी या कोलेडोडोडोडोओडेनोस्टोमी के माध्यम से आंतरिक पित्त अपघटन प्रदान करता है और विशेषज्ञ केंद्रों में उच्च तकनीकी और नैदानिक सफलता दर का प्रदर्शन किया है। 13,14 पीटीबीडी की तुलना में, ईयूएस-बीडी प्रतिकूल घटनाओं को कम करते हुए और बाहरी जल निकासी कैथेटर की आवश्यकता से बचते हुए समान प्रभावकारिता प्रदान कर सकता है। 14 पीटीबीडी एक प्रभावी बचाव तकनीक बनी हुई है, विशेष रूप से तीव्र पित्तवाहिनीशोथ वाले रोगियों में या एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप के लिए अनुपयुक्त लोगों में; हालांकि, बाहरी जल निकासी कैथेटर जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकते हैं और अक्सर बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। 13,14
इसकी प्रभावकारिता के बावजूद, ट्रांससिस्टिक दृष्टिकोण के लिए अलग-अलग निरपेक्ष और सापेक्ष मतभेद हैं। व्यास में 1 सेंटीमीटर से बड़े पत्थरों या दस या अधिक पत्थरों के उच्च पत्थर के बोझ की उपस्थिति आमतौर पर प्रक्रिया को contraindicated है, क्योंकि ये कारक ऑपरेटिव समय और डक्टल आघात या बनाए गए टुकड़ों के जोखिम को काफी बढ़ा देते हैं। 8 पत्थर का स्थान भी उतना ही महत्वपूर्ण है; सामान्य यकृत वाहिनी में स्थित या सिस्टिक वाहिनी सम्मिलन के समीपस्थ पत्थरों को ट्रांससिस्टिक मार्ग के माध्यम से साफ करना अधिक कठिन होता है।
जब उचित रूप से लागू किया जाता है, तो लेप्रोस्कोपिक ट्रांससिस्टिक सामान्य पित्त नली अन्वेषण के लिए सफलता दर उत्कृष्ट होती है, आमतौर पर 85-95% तक। 15 प्रक्रिया को लगातार पोस्टऑपरेटिव ईआरसीपी की तुलना में अधिक लागत प्रभावी दिखाया गया है, जिसका मुख्य कारण संचयी अस्पताल में रहने में कमी और माध्यमिक प्रक्रियात्मक शुल्क से बचना है। 16,17 जब ट्रांससिस्टिक क्लीयरेंस विफल हो जाता है, तो लेप्रोस्कोपिक कोलेडोकोटॉमी, सामान्य पित्त नली अन्वेषण, या पोस्टऑपरेटिव एंडोस्कोपिक प्रबंधन जैसे सर्जिकल विकल्पों को पूर्ण पित्त निकासी सुनिश्चित करने के लिए नियोजित किया जाना चाहिए।
हमने इसकी उपलब्धता के कारण इस मामले में रोबोटिक प्लेटफॉर्म का उपयोग करना चुना, हालांकि एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण समान रूप से प्रभावी होता। कुछ लोग तर्क दे सकते हैं कि रोबोटिक प्लेटफॉर्म बेहतर दृश्य प्रदान करता है, तकनीकी रूप से उन्नत प्रक्रियाओं को करते समय अधिक स्थिर नियंत्रण, और लंबे समय तक अधिक कठिन मामलों के दौरान शारीरिक तनाव और थकान में कमी, लेकिन सामान्य पित्त नली की खोज के साथ रोबोटिक और लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के बीच नैदानिक परिणामों की सूचना नहीं दी गई है। वास्तविक रूप से, ऑपरेटिंग सर्जन को पता होना चाहिए कि रोबोट बूम के साथ बेडसाइड पर काम करना कुछ हद तक बोझिल हो सकता है क्योंकि इसके लिए आपको रोबोटिक हथियारों के आसपास काम करने की आवश्यकता होती है। संस्था के आधार पर, उपलब्धता के साथ-साथ लागत में भी अंतर हो सकता है और ऑपरेटिव दृष्टिकोण पर निर्णय लेते समय इस पर विचार किया जाना चाहिए।
साधन
- दा विंची रोबोटिक सिस्टम शी
- स्पाईग्लास डीएस डायरेक्ट विज़ुअलाइज़ेशन सिस्टम
खुलासे
विंडर: बोस्टन साइंटिफिक कॉर्प परामर्श शुल्क।
लेखक हितों, वित्तीय संबंधों, धन, प्रायोजन, उपकरण समर्थन, या अन्य संबंधों के किसी अन्य टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं जिन्हें इस लेख की सामग्री को प्रभावित करने के लिए माना जा सकता है।
सहमति का कथन
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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