Roboterassistierte transzystische endoskopische Erkundung gemeinsamer Gallengänge

Zusammenfassung

Choledocholithiasis erschwert die Cholezystektomie bei 10–15 % der Patienten. Bei Personen mit vorheriger Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) macht die veränderte Vordarmanatomie die traditionelle endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) technisch herausfordernd oder erfolglos. Dieser Bericht beschreibt den Einsatz der roboterassistierten transzystischen endoskopischen Common Gale Duct Exploration (TCBDE) bei Patienten mit RYGB und Choledocolithiasis. Für Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie und dringendem Bedarf an Steinräumung stellt das robotische TCBDE eine sichere, kosteneffiziente, einstufige Alternative zu zweistufigen Ansätzen dar und umgeht effektiv die anatomischen Einschränkungen, die durch RYGB auferlegt werden.

Schlüsselwörter

transzystische endoskopische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs; Choleocholithiasis; Cholezystektomie.

Fallübersicht

Hintergrund

Choledocholithiasis ist eine verbreitete Erkrankung, die die Behandlung von etwa 10–15 % der Patienten erschwert, die sich einer Cholezystektomie wegen unkomplizierter, symptomatischer Cholelitthiasis unterziehen. ¹ Die konventionelle Behandlung dieser Patienten erfolgt oft mit einem zweistufigen Ansatz unter Verwendung präoperativer oder postoperativer endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP) in Kombination mit laparoskopischer Cholezystektomie. Obwohl ERCP in der Standardanatomie hochwirksam zur Gallenwegsreinigung ist, stellt sie erhebliche Herausforderungen bei Patienten dar, die zuvor bariatrische Verfahren wie den Roux-en-Y Magenbypass (RYGB) durchlaufen haben.
Der schnelle Gewichtsverlust, der mit einer Magenbypass-Operation verbunden ist, erhöht von Natur aus die Häufigkeit der Gallensteinbildung. ² Die chirurgische Veränderung der Vorderdarmanatomie schränkt jedoch den traditionellen endoskopischen Zugang zum Gallenwein ein. Dies führte zur Entwicklung mehrerer neuartiger Techniken, darunter laparoskopisches trans-gastrisches ERCP, EUS-unterstütztes ERCP, Doppelballon-ERCP und minimalinvasive transzystische gemeinsame Gallengangsexploration. ^3–6

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient ist ein 63-jähriger Mann mit einer medizinischen Vorgeschichte, die für Klasse-III-Fettleibigkeit bedeutsam ist, der etwa 10 Jahre vor der Präsentation RYGB erhielt. Zunächst kam er mit Choledocolithiasis in ein externes Krankenhaus. Dort wurde zunächst ein ERCP durchgeführt, das jedoch wegen einer Bypass-Anatomie nicht durchgeführt werden konnte. Er unterzog sich daher einer perkutanen Cholecystoma-Tube mit Lithotripsie, sobald ein Trakt in 4–6 Wochen gut epithelialisiert ist. Leider kam der Patient etwa zwei Wochen später erneut mit zunehmenden Bauchschmerzen, Leukozytose, Hyperbilirubineämie und gramnegativer Bakteriämie aufgrund einer Gallendrainage-Okklusion. Obwohl sich sein Zustand durch die Drainagespülung verbesserte, wurde er zur weiteren Behandlung in unsere Einrichtung verlegt. Da die Gänge zuvor durch ERCP nicht gesäubert werden konnten, wurde dem Patienten eine robotergestützte Cholezystektomie mit transzystisch-endoskopischer Erkundung des Gallengangs angeboten. Er wurde postoperativ mit Zirrhose diagnostiziert, basierend auf dem Erscheinungsbild seiner Leber intraoperativ und dem Vorhandensein von Aszites bei der postoperativen Bildgebung. Dies wurde durch eine transjugulare Leberbiopsie bestätigt. Sein MELD-Wert in der postoperativen Phase betrug 21.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung war für die Gelbsucht signifikant, die auf Haut, Sklera und weichem Gaumen des Patienten sichtbar war. Er litt außerdem eine leichte Druckempfindlichkeit im rechten oberen Quadranten.

Bildgebung

Eine Computertomographie (CT) des Bauches zeigte eine angemessene Position des perkutanen Cholecystomatomie-Röhrchens, jedoch mit anhaltender Choledocholithiasis mit intra- und extrahepatischer Galliärdilatation.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei Choledocolithiasis im Rahmen von RYGB hatte der Patient mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören: offene Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs, Cholezystektomie mit Gastrostomie-Einsetzung für zukünftige ERCP, perkutane endoskopische galliäre Lithektomie (PEBL) durch den perkutanen Cholezystektomie, laparoskopisches transgastrisches ERCP, EUS-unterstütztes ERCP, Doppelballon-ERCP und minimalinvasive transzystische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs.

Begründung für die chirurgische Behandlung

Angesichts des Versäumnisses, den Gallenwein durch perkutane Cholezystektomie ausreichend zu dekompilieren, und dem Fortschreiten zu Bakteriämie und möglicher aufsteigender Cholangitis, benötigte der Patient dringend eine Steinreinigung. Angesichts der Sorge um zugrundeliegende Zirrhose wurde eine weniger invasive Option bevorzugt. Er war jedoch kein Kandidat für PEBL, da eine anhaltende Cholangitis ohne ausreichend Zeit zur Bildung des Trakts vorhanden war. Während des Einwilligungsverfahrens wurde dem Patienten eine roboterassistierte Cholezystektomie mit Choledocoskopie und Lithotripsie angeboten. Er wurde außerdem über das mögliche Scheitern der vollständigen Entfernung des Gallenweis informiert, was letztlich eine Gastrostomiesonde und eine mögliche On-Table- oder zukünftige ERCP für die Gallenwegsreinigung erfordern würde.

Diskussion

Das Management gewöhnlicher Gallengängsteine ist geprägt von einem kontinuierlichen Bestreben nach anatomischer Erhaltung und Minimierung prozeduraler Traumata. Historisch gesehen war eine offene Cholezystektomie in Verbindung mit der offenen Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs der maßgebliche Behandlungsstandard. Das Aufkommen der laparoskopischen Cholezystektomie Ende der 1980er Jahre revolutionierte das Management von Gallenblasenerkrankungen. Dies brachte die neue Herausforderung der gleichzeitigen Choledocolithiasis durch minimalinvasive Methoden mit sich. Anfangs verlagerte sich das Fachgebiet stark zu einem zweistufigen Ansatz mit ERCP. Im Laufe der Zeit katalysierten die intrinsischen Einschränkungen von ERCP, darunter das Risiko einer postprozeduralen Pankreatitis, die Zerstörung des Sphinkters durch Oddi und die physiologische Last mehrerer Anästhesieereignisse, die Entwicklung von einstufigen laparoskopischen Interventionen. ⁷ Laparoskopische transzystische gemeinsame Gallengangsexploration entstand, da die vorhandene anatomische Leitung des zystischen Gangs genutzt wird, um den gallenwegen zu erreichen und zu entfernen, ohne eine formale Choledochotomie erforderlich zu machen.

Die laparoskopische transzystische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs ist in erster Linie angezeigt, wenn häufige Gallengängsteine während der laparoskopischen Cholezystektomie mittels intraoperativer Cholangiographie oder Ultraschall bestätigt werden. Der transzystische Weg ist besonders vorteilhaft und empfohlen für Patienten mit einer Steinlast von weniger Steinen, Steinen kleiner als 10 mm im Durchmesser und einem zystischen Gangkaliber von 4 mm oder größer. ⁸ Darüber hinaus dient eine veränderte gastrointestinale Anatomie, wie ein vorheriges RYGB, als starkes Indiz für diesen Ansatz aufgrund der technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung eines traditionellen ERCP. ⁹

Spezialisierte wiederverwendbare Choledochoskope, digitale Ureteroskope oder Einweg-Einweg-Teleskope wie das Boston Scientific Spyglass Discover Scope (Boston Scientific Corp., Boston, MA, USA) sind allesamt vernünftige Optionen, die eine direkte endoskopische Visualisierung des Kanals sowie einen funktionierenden Kanal bieten, der Instrumente wie Lithotripsie-Sonden, Körbe und Drähte liefern kann. Chirurgen, die diesen Service anbieten, sollten mit dem Angebot ihrer Einrichtung vertraut sein, sowohl an Endoskopen als auch an endoskopischen Instrumenten. Wir verwenden das SpyGlass Discover Scope regelmäßig aufgrund seiner einfachen Handhabung, steriler Verpackung, digitaler Bildgebung und unserer Vertrautheit mit dem Gerät.

Mehrere alternative Ansätze wurden zur Behandlung der Choledocolithiasis bei Patienten mit RYGB-Anatomie entwickelt. Laparoskopisch assistiertes ERCP (LA-ERCP) kombiniert laparoskopischen Zugang zum ausgeschlossenen Magen mit konventionellem ERCP und gilt historisch als Referenzstandard mit technischen Erfolgsraten von über 95 %. ^3–6 In jüngerer Zeit hat sich EUS-gerichtete transgastrische transgastrische ERCP (EDGE) als minimalinvasive Alternative etabliert. EDGE erzeugt eine temporäre gastrogastrische Fistel mit einem lumen-anschließenden Metallstent, der konventionellen ERCP-Zugang zum Gallenwein ermöglicht. ^10,11 Mehrere Studien haben technische und klinische Erfolgsraten mit LA-ERCP gezeigt und potenziell die Verfahrenskomplexität und den Ressourcenverbrauch reduziert. ^10–12 Dennoch bestehen Bedenken hinsichtlich der anhaltenden Fistelbildung und stentbedingten Nebenwirkungen. ¹²

EUS-gesteuerte Gallenwegsdrainage (EUS-BD) und perkutane transhepatische Gallenwegsdrainage (PTBD) bieten zusätzliche Optionen, wenn konventioneller Zugang nicht möglich ist. EUS-BD bietet eine interne biliäre Dekompression durch Hepatikogastrostomie oder Choledoduodenostomie und hat in Expertenzentren hohe technische und klinische Erfolgsraten gezeigt. ^13,14 Im Vergleich zu PTBD kann EUS-BD eine ähnliche Wirksamkeit bieten, dabei unerwünschte Ereignisse reduzieren und externe Drainagekatheter vermeiden. ¹⁴ PTBD bleibt eine effektive Rettungstechnik, insbesondere bei Patienten mit akuter Cholangitis oder solchen, die für eine endoskopische Behandlung nicht geeignet sind; externe Drainagekatheter können jedoch die Lebensqualität negativ beeinflussen und erfordern oft wiederholte Eingriffe. ^13,14

Trotz ihrer Wirksamkeit gibt es deutliche absolute und relative Kontraindikationen für den transzystischen Ansatz. Das Vorhandensein von Steinen mit einem Durchmesser von mehr als 1 Zentimeter oder eine hohe Steinlast von zehn oder mehr Steinen widerspricht typischerweise dem Eingriff, da diese Faktoren die Operationszeit und das Risiko von Ductaltrauma oder zurückgehaltenen Fragmenten erheblich erhöhen. ⁸ Die Platzierung der Steine ist ebenso entscheidend; Steine, die sich im gemeinsamen Lebergang oder proximal zum Insertion des zystischen Gangs befinden, sind über den transzystischen Weg schwerer zu entfernen.

Bei angemessener Anwendung sind die Erfolgsraten für laparoskopische transzystische gemeinsame Gallengangsuntersuchung ausgezeichnet und liegen typischerweise zwischen 85–95 %. ¹⁵ Das Verfahren erweist sich durchweg als kosteneffektiver als postoperative ERCP, was vor allem auf eine Verringerung des kumulativen Krankenhausaufenthalts und die Vermeidung sekundärer Verfahrenskosten zurückzuführen ist. ^16,17 Wenn die transzystische Freigabe fehlschlägt, müssen chirurgische Alternativen wie laparoskopische Choledochokotomie, häufige Gallengangsuntersuchung oder postoperative endoskopische Behandlung eingesetzt werden, um eine vollständige Gallenwegsreinigung sicherzustellen.

Wir haben uns in diesem Fall wegen ihrer Verfügbarkeit für die robotische Plattform entschieden, obwohl ein laparoskopischer Ansatz ebenso effektiv gewesen wäre. Manche mögen argumentieren, dass die robotische Plattform verbesserte Optik, stabilere Kontrolle bei technisch fortgeschrittenen Eingriffen sowie weniger körperlichen Stress und Erschöpfung während längerer, anstrengender Fälle bietet, aber die klinischen Ergebnisse zwischen robotischer und laparoskopischer Cholezystektomie mit gemeinsamer Gallengangsuntersuchung wurden nicht berichtet. Anekdotisch sollte der operierende Chirurg wissen, dass die Arbeit am Bett mit ausgeklapptem Roboterarm etwas umständlich sein kann, da man um die Roboterarme herum arbeiten muss. Je nach Einrichtung kann es Unterschiede in der Verfügbarkeit sowie in den Kosten geben, was bei der Entscheidung über den operativen Ansatz berücksichtigt werden sollte.

Ausrüstung

• Da Vinci Robotersystem Xi
• SpyGlass DS Direkte-Visualisierungssystem

Offenlegungen

Winder: Boston Scientific Corp. Beratungsgebühren.

Die Autoren berichten von keinem weiteren Interessenkonflikt, finanziellen Beziehungen, Finanzierung, Sponsoring, Ausrüstungssupport oder anderen Beziehungen, die als Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels wahrgenommen werden könnten.

Einwilligungserklärung

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.