Roboterassistierte transzystische endoskopische Erkundung gemeinsamer Gallengänge

Zusammenfassung

Choledocolithiasis erschwert die Cholezystektomie bei 10–15 % der Patienten. Bei Personen mit einem vorherigen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) macht eine veränderte Vorderdarmanatomie die traditionelle endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) technisch herausfordernd oder erfolglos. Dieser Bericht beschreibt die Anwendung der roboterassistierten transzyskopischen endoskopischen Common Gale Duct Exploration (TCBDE) bei Patienten mit RYGB und Choledocolithiasis. Für Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie und dringendem Bedarf an Steinräumung stellt die robotische TCBDE eine sichere, kosteneffiziente, einstufige Alternative zu zweistufigen Ansätzen dar und umgeht effektiv die anatomischen Einschränkungen durch RYGB.

Schlüsselwörter

transzystische endoskopische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs; Choledocolithiasis; Cholezystektomie.

Fallübersicht

Hintergrund

Choledocholithiasis ist eine verbreitete Erkrankung, die die Behandlung von etwa 10–15 % der Patienten erschwert, die sich wegen unkomplizierter, symptomatischer Cholelitiasis einer Cholezystektomie unterziehen. ¹ Die konventionelle Behandlung dieser Patienten erfolgt oft mit einem zweistufigen Ansatz, bei dem präoperative oder postoperative endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) in Kombination mit laparoskopischer Cholezystektomie eingesetzt wird. Obwohl ERCP in der Standardanatomie sehr wirksam zur Gallenwegsreinigung ist, stellt es erhebliche Herausforderungen bei Patienten dar, die zuvor bariatrische Eingriffe wie den Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) durchlaufen haben.
Der schnelle Gewichtsverlust, der mit einer Magenbypass-Operation verbunden ist, erhöht von Natur aus die Häufigkeit der Gallensteinbildung. ² Die chirurgische Veränderung der Vordarmanatomie schränkt jedoch den traditionellen endoskopischen Zugang zum Gallenzweig ein. Dies führte zur Entwicklung mehrerer neuartiger Techniken, darunter laparoskopisches trans-gastrisches ERCP, EUS-unterstütztes ERCP, Doppelballon-ERCP und minimalinvasive transzystische gemeinsame Gallengangsexploration. ^3–6

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient ist ein 69-jähriger Mann mit einer medizinischen Vorgeschichte, die für Klasse-III-Fettleibigkeit signifikant ist, der etwa 10 Jahre vor der Präsentation eine RYGB erhielt. Zunächst kam er mit Choledocolithiasis in ein externes Krankenhaus. Dort wurde zunächst ein ERCP versucht, konnte jedoch aufgrund einer Umgehungsanatomie nicht durchgeführt werden. Er unterzog sich daher einer perkutanen Cholecystostomie-Röhre mit Plänen für Lithotripsy, sobald ein Trakt in 4–6 Wochen gut epithelialisiert ist. Leider kam der Patient etwa zwei Wochen später erneut mit zunehmenden Bauchschmerzen, Leukozytose, Hyperbilirubineämie und gramnegativer Bakteriämie aufgrund der Gallendrainage-Okklusion. Obwohl sich sein Zustand durch das Durchspülen des Abflusses verbesserte, wurde er zur weiteren Behandlung an unsere Einrichtung verlegt. Da die Gänge zuvor durch ERCP nicht gesäubert werden konnten, wurde dem Patienten eine robotergestützte Cholezystektomie mit transzystisch-endoskopischer gemeinsamer Gallengangsuntersuchung angeboten. Er wurde postoperativ mit Zirrhose diagnostiziert, basierend auf dem intraoperativen Erscheinungsbild seiner Leber und dem Vorhandensein von Aszites bei der postoperativen Bildgebung. Dies wurde mit einer transjugularen Leberbiopsie bestätigt. Sein MELD-Wert in der postoperativen Phase betrug 21.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung war bedeutend für die Gelbsucht auf Haut, Sklera und weichem Gaumen des Patienten. Er erlitt außerdem leichte Druckempfindlichkeit im rechten oberen Quadranten.

Bildgebung

Eine Computertomographie (CT) des Bauches zeigte eine angemessene Position des perkutanen Cholecystomatomie-Röhrchens, jedoch mit anhaltender Choledocholithiasis mit intra- und extrahepatischer Galliärdilatation.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei Choledocolithiasis im Rahmen von RYGB hatte der Patient mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören: offene gemeinsame Gallengangsexploration, Cholezystektomie mit Gastrostomie-Platzierung für zukünftige ERCP, perkutane endoskopische biliäre Lithektomie (PEBL) durch die perkutane Cholezystektomie, laparoskopische transgastrische ERCP, EUS-unterstützte ERCP, Doppelballon-ERCP und minimalinvasive transzystische gemeinsame Gallengangsexploration.

Begründung für die chirurgische Behandlung

Da der gallenwege Baum mit perkutaner Cholezystektomie nicht ausreichend dekomprimiert wurde und das Fortschreiten zu Bakteriämie und möglicher aufsteigender Cholangitis fortgeschritten war, benötigte der Patient dringend eine Steinräumung. Angesichts der Sorge um eine zugrunde liegende Zirrhose wurde eine weniger invasive Option bevorzugt. Allerdings war er kein Kandidat für PEBL, da eine anhaltende Cholangitis ohne ausreichend Zeit für die Bildung des Trakts war. Während des Einwilligungsprozesses wurde dem Patienten eine robotergestützte Cholezystektomie mit Choledokoskopie und Lithotripsie angeboten. Er wurde auch über das mögliche Versagen informiert, den Gallenweis vollständig zu entfernen, was letztlich eine Gastrostomie-Drainage und eine mögliche ERCP auf dem Tisch oder in Zukunft zur Gallenwegsreinigung erfordern würde.

Diskussion

Die Behandlung häufiger Gallenkanalsteine ist geprägt von einem kontinuierlichen Bestreben nach anatomischer Erhaltung und Minimierung von prozeduralen Verletzungen. Historisch gesehen war eine offene Cholezystektomie in Kombination mit der Untersuchung eines offenen gemeinsamen Gallengangs der maßgebliche Standard. Die Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie Ende der 1980er Jahre revolutionierte das Management von Gallenblasenerkrankungen. Dies brachte die neue Herausforderung der gleichzeitigen Choledocolithiasis durch minimalinvasive Methoden mit sich. Anfangs verlagerte sich das Feld stark zu einem zweistufigen Ansatz mit ERCP. Im Laufe der Zeit katalysierten die intrinsischen Einschränkungen von ERCP, darunter das Risiko einer postprozeduralen Pankreatitis, die Zerstörung des Schließmuskels von Oddi und die physiologische Belastung durch mehrere Anästhesieereignisse, die Entwicklung einzelstufiger laparoskopischer Interventionen. ⁷ Laparoskopische transzystische gemeinsame Gallengangsexploration entstand, da die vorhandene anatomische Leitung des zystischen Gangs genutzt wird, um den gallenwegen zu erreichen und zu entfernen, ohne eine formale Choledochotomie erforderlich zu machen.

Die laparoskopische transzystische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs ist hauptsächlich angezeigt, wenn häufige Gallengängsteine während der laparoskopischen Cholezystektomie mittels intraoperativer Cholangiographie oder Ultraschall bestätigt werden. Der transzystische Weg ist besonders günstig und empfohlen für Patienten mit einer Steinlast von weniger Steinen, Steinen kleiner als 10 mm im Durchmesser und einem zystischen Gangkaliber von 4 mm oder mehr. ⁸ Darüber hinaus dient eine veränderte gastrointestinale Anatomie, wie ein vorheriges RYGB, als starkes Indiz für diesen Ansatz, da die technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung eines traditionellen ERCP notwendig sind. ⁹

Spezialisierte wiederverwendbare Choledochoscopes, digitale Ureteroskope oder Einweg-Einweg-Teleskope wie das Boston Scientific Spyglass Discover Scope (Boston Scientific Corp., Boston, MA, USA) sind allesamt vernünftige Optionen, die eine direkte endoskopische Visualisierung des Kanals sowie einen Arbeitskanal bieten, der Instrumente wie Lithotripsie-Sonden, Körbe und Drähte liefern kann. Chirurgen, die diesen Service anbieten, sollten mit dem Angebot ihrer Institution sowohl an Endoskopen als auch an endoskopischen Instrumenten vertraut sein. Wir verwenden regelmäßig das SpyGlass Discover Scope aufgrund seiner Benutzerfreundlichkeit, steriler Verpackung, digitaler Bildverarbeitung und unserer Vertrautheit mit dem Gerät.

Mehrere alternative Ansätze wurden zur Behandlung der Choledocolithiasis bei Patienten mit RYGB-Anatomie entwickelt. Laparoskopisch unterstütztes ERCP (LA-ERCP) kombiniert laparoskopischen Zugang zum ausgeschlossenen Magen mit konventionellem ERCP und gilt historisch als Referenzstandard mit technischen Erfolgsraten von über 95 %. ^3–6 In jüngerer Zeit hat sich das EUS-gerichtete transgastrische ERCP (EDGE) als minimalinvasive Alternative etabliert. EDGE erzeugt eine temporäre gastrogastrische Fistel mit einem lumenbezogenen Metallstent, der konventionellen ERCP Zugang zum Gallenzweig ermöglicht. ^10,11 Mehrere Studien haben technische und klinische Erfolgsraten gezeigt, die mit LA-ERCP vergleichbar sind, während sie möglicherweise die Verfahrenskomplexität und den Ressourcenverbrauch verringern. ^10–12 Dennoch bestehen Bedenken hinsichtlich der anhaltenden Fistelbildung und stentbedingten Nebenwirkungen. ¹²

EUS-gesteuerte Gallenwegsdrainage (EUS-BD) und perkutane transhepatische Gallenwegsdrainage (PTBD) bieten zusätzliche Möglichkeiten, wenn konventioneller Gallenwegszugang nicht möglich ist. EUS-BD bietet eine interne biliäre Dekompression mittels Hepatikogastrostomie oder Choledocoduodenostomie an und hat in Expertenzentren hohe technische und klinische Erfolgsraten nachgewiesen. ^13,14 Im Vergleich zu PTBD kann EUS-BD eine ähnliche Wirksamkeit bieten, dabei unerwünschte Ereignisse reduzieren und dabei den Bedarf an externen Drainagekatheter vermeiden. ¹⁴ PTBD bleibt eine wirksame Rettungstechnik, insbesondere bei Patienten mit akuter Cholangitis oder solchen, die für endoskopische Interventionen nicht geeignet sind; externe Entwässerungskatheter können jedoch die Lebensqualität negativ beeinflussen und erfordern oft wiederholte Eingriffe. ^13,14

Trotz seiner Wirksamkeit gibt es deutliche absolute und relative Kontraindikationen für den transzystischen Ansatz. Das Vorhandensein von Steinen mit einem Durchmesser von mehr als 1 Zentimeter oder eine hohe Steinlast von zehn oder mehr Steinen widerspricht typischerweise dem Eingriff, da diese Faktoren die Operationszeit und das Risiko von Ductaltrauma oder zurückgehaltenen Fragmenten erheblich erhöhen. ⁸ Steinstandort ist ebenso entscheidend; Steine, die sich im gemeinsamen Lebergang oder proximal zum zystischen Gang befinden, sind über den transzystischen Weg schwerer zu entfernen.

Bei angemessener Anwendung sind die Erfolgsraten für laparoskopische transzystische gemeinsame Gallengangsexploration ausgezeichnet und liegen typischerweise zwischen 85 und 95 %. ¹⁵ Das Verfahren erweist sich durchweg als kosteneffektiver als postoperative ERCP, hauptsächlich aufgrund einer Verringerung des kumulativen Krankenhausaufenthalts und der Vermeidung sekundärer Verfahrenskosten. ^16,17 Wenn die transzystische Clearance fehlschlägt, müssen chirurgische Alternativen wie laparoskopische Choledochotomie, Untersuchung des Gallengangs oder postoperative endoskopische Behandlung eingesetzt werden, um eine vollständige Gallenwehreinung sicherzustellen.

Wir haben uns in diesem Fall wegen ihrer Verfügbarkeit für die robotische Plattform entschieden, obwohl ein laparoskopischer Ansatz ebenso effektiv gewesen wäre. Manche mögen argumentieren, dass die robotische Plattform verbesserte Optik, stabilere Kontrolle bei technisch fortgeschrittenen Eingriffen sowie weniger körperlichen Stress und Erschöpfung während längerer, anstrengender Fälle bietet, aber die klinischen Ergebnisse zwischen robotergestützter und laparoskopischer Cholezystektomie mit gemeinsamer Gallengangsexploration wurden bisher nicht berichtet. Anekdotisch sollte der operierende Chirurg wissen, dass die Arbeit am Bett mit ausgesetztem Roboterausleger etwas umständlich sein kann, da man um die Roboterarme herum arbeiten muss. Je nach Institution kann es Unterschiede in der Verfügbarkeit sowie bei den Kosten geben, was bei der Entscheidung über den operativen Ansatz berücksichtigt werden sollte.

Ausrüstung

• Da Vinci Robotersystem Xi
• SpyGlass DS Direkte-Visualisierungssystem

Offenlegungen

Winder: Boston Scientific Corp. Beratungsgebühren.

Die Autoren berichten von keinem weiteren Interessenkonflikt, finanziellen Beziehungen, Finanzierung, Sponsoring, Ausrüstungssupport oder anderen Beziehungen, die als Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels wahrgenommen werden könnten.

Einwilligungserklärung

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.