机器人腹横肌释放术（TAR）

一名58岁患者接受机器人双侧横腹肌松解术（TAR），修复复发性切口疝，此前疝修补并发症为网状物感染及随后的植出。该方法的选择基于患者的手术史、疝气缺损的大小以及小肠被困的范围。采用双重对接技术促进双侧TAR，并放置了大型大孔聚丙烯网。本病例强调了复杂疝气修复过程中的操作决策，并展示了进行机器人双侧TAR手术的技术考量。

复发性疝气;腹侧疝气;机器人腹横肌释放;切口疝气。 

复发性切口疝是腹部手术后常见的并发症，尤其是在曾接受过网片拆除或网膜失效的患者中。大多数复发性疝气会用网片修复，以降低复发风险。虽然网片可以在腹壁的不同平面内放置，但在预先布置网格时，仔细考虑网布位置尤为重要。先进的腹壁重建技术，包括构件分离，越来越多地被用于减少筋膜闭合时的张力并优化网膜重叠。本例中，进行了机器人双侧横腹肌松解术（TAR），以修复一名有腹腔内嵌体网片植入史且因网状感染及随后切除手术并发症的患者反复出现的切口疝。

患者是一名58岁男性，体质指数（BMI）为35 kg/m^²，美国麻醉医师学会（ASA）身体状况等级为II级，且无抗凝药使用史。他的手术史以2021年使用腹腔内覆盖网进行的脐疝修复术而闻名，手术顺利康复，没有并发症。2023年，他患上急性阑尾炎，并接受了腹腔镜阑尾切除手术。手术过程中，将一根套管穿过先前植入的网片，导致网片破裂。此外，整个手术过程中，腹膜内网片都暴露在外。术后患者出现网片感染，随后需要开放式网片切除以实现最终治疗。此后他又患上了反复发作的切口疝气，逐渐扩大并出现症状，疼痛是他的主要诉求。

检查时，他有一个压痛且不可复位的脐带（M3区）切口疝气。没有明显的皮肤变化。 

腹部CT显示上腹部分离4厘米，M3区有8厘米的疝气缺损。直肌本身尺寸约为8厘米。疝气中出现了无阻塞的小肠环状结构，并暗示有粘连到小肠囊。 

图1。 该患者腹部CT骨盆的轴向视图，显示腹线中线疝气，伴有8厘米的筋膜缺损。疝气内有小肠的迹象。双侧直肌也可见，大小约为8厘米。

成年人的疝气通常遵循两种临床进程之一：它们可能保持相对稳定的大小，或随时间逐渐扩大。虽然有些患者症状较轻，但也有人可能会感到疼痛、功能受限或肠梗阻等并发症。疝气不会自发愈合，需要手术干预才能最终治疗。除非有重大医学合并症使手术干预风险极高，否则通常建议对有症状的疝气进行手术修复。

患者有症状，疝气逐渐扩大，伴随疼痛，显著影响了生活质量;因此，建议手术干预。手术计划中考虑了多个因素，包括疝气的大小和位置，以及患者的手术史，尤其是之前的疝气修复。伤口发病率是关键考虑因素，优先考虑降低手术部位并发症风险的手术方法，尤其考虑到患者有网片感染史。

单独看，该疝的大小和位置适合多种手术方法，包括微创腹腔内修复、腹膜前修复、肌后修复和嵌体修复。这些方法主要区别于网状结构：腹腔内的腹膜内位置;腹膜前置于腹膜外侧;肌肉后方平面的后肌位置;覆盖体位于前筋膜浅层。

在此案例中，患者既往腹腔网状网感染及后续切除的病史，结合术前计算机断层扫描结果，指导了手术决策。关于进行全腹膜外修复或开放式逆直肠通路，存在若干担忧。患者表现出边界的Carbonell比率（逆直肌宽度约等于缺损宽度），在8厘米筋膜缺损的环境中，双侧逆直肌间隙约为8厘米。此外，疝气缺损内存在大量肠道，引发了被监禁的担忧。鉴于此前已切除腹腔内覆盖网，也担心腹膜和/或后直肌鞘的萎缩或缺失。

综合考虑这些因素，并在与患者详细讨论手术选项和风险后，决定进行机器人双侧TAR。

本病例展示了机器人双侧TAR在复杂复发性切口疝治疗中的应用，前提是既往腹腔内网片植入、感染和切除。手术通过右上象限的光学进入技术安全完成，这种方法通常被既往腹部手术患者推荐，以降低腹膜进入时内脏损伤的风险。右侧安装了三个机器人接口，实现受控粘连溶解和疝气缺损暴露。

根据术前影像学预期，疝囊内发现了包覆性网膜和小肠。在重建前，进行了细致且细致的粘连溶解，以完全减少疝气内容物。完全切除内脏对于恢复正常解剖结构和预防术后并发症（包括肠梗阻或缺血）至关重要。¹ 机器人平台在此环境中促进精准解剖，增强视觉化和器械活动度，可能降低复杂疝气修复过程中肠切开的风险，相较传统开放式手术。

采用分阶段双重对接方式完成双边TAR。虽然单对接机器人TAR已被描述，且在部分缺陷较小或单侧病理的患者中可能可行，但本案更倾向于采用双重对接技术，以优化人体工学、可视化和双侧肌筋膜释放时的器械范围。当需要广泛粘连溶解和对称双侧松解时，这种方法尤为有利，正如本案所示。

对于解剖结构良好的患者，尤其是当能在整个解剖过程中保持后直肌鞘连续性时，可以考虑替代的技术性修饰，如TAR的马德里修饰。然而，该患者术前影像和术中发现引发了对腹膜内网膜感染和切除后后部结构衰减及可能不连续的担忧，因此更倾向于采用传统TAR方法以确保重建耐用的后肌面。

TAR在保留神经血管束的同时，显著推进腹壁肌肉，从而实现即使在较大或反复出现的缺损中也能无张力闭合。对于既往腹腔内网片切除的患者，TAR还能重建血管丰富的肌肉后部空间以便植入网片，这与腹膜内网片定位相比，感染和复发率更低相关。²

双侧TAR完成后，后层被重新近似，以重新建立网状物与腹腔内容物之间的持久屏障。虽然腹膜部分区域可招募并融入闭合，但发现后直肌鞘膜萎缩或缺失区域，可能与先前腹腔内网状感染和切除有关。在这种情况下，闭合通常需要结合后鞘和腹膜的复合修复。

尽管后层缺损的最佳管理——无论是通过完整的后鞘重建还是腹膜桥——仍是持续研究领域，但通常优先恢复连续的后层以降低网状内脏并发症的风险。现有数据表明，当实现无张力闭合时，这些策略的结果可比，尽管长期对比研究仍然有限。

鉴于疝气内容物减少后腹膜仍有可招募性，另一种策略可能是转为全腹膜外入路，并进行延长的全腹膜外TAR。虽然ETEP TAR具有保持腹膜完整性和避免腹腔内通路的优势，但对于有广泛腹腔手术经验、致密粘连或担心后层衰减的患者，这种方法在技术上可能具有挑战性。在这种情况下，广泛粘连溶解的需求以及后部元件完整性不确定，促使通过腹部机器人TAR的延续而非转用ETEP方法。

前筋膜闭合同时进行疝囊夹缝以减少死角。疝囊折叠被描述为减少术后浆液肿形成的有效辅助，尤其是在大缺损中，即使中线闭合仍有残余空间。

选用并定制了一块30×30厘米的大孔聚丙烯网片，以适应肌肉后部囊肿，确保缺损边缘之外的广泛重叠。大尺寸网片的适当重叠是持久疝气修复的基本原则，且与降低复发率持续相关。¹ 通过TAR实现的后肌肉网状定位，提供组织稳健的整合和有利的生物力学支持，同时相比置身或腹腔内技术最大限度地减少伤口发病率。²

TAR术后引流管在肌肉后或横前腔的位置因外科医生而异。本案中，引流的决策基于解剖范围、通过囊膜折叠处理死区管理以及细致止血。虽然部分作者主张常规引流以减少浆液瘤形成，另一些则报告选择性或不引流管可获得可接受的结果，强调患者个别决策的重要性。

曾考虑过术前用肉毒杆菌毒素A分离化学成分，但最终未被采用。尽管肉毒杆菌毒素A可促进大缺损或结构域显著丧失的患者腹壁内化，但该患者表现出边缘卡内尔比率（逆直肠宽度约等于缺损宽度），且无明显结构域丧失的证据，仅通过手术肌筋膜松解即可实现适当闭合。

最后，术中进行双侧横腹肌平面（TAP）阻滞，以优化术后疼痛控制。包括TAP阻滞在内的多模式镇痛策略正日益被纳入腹壁重建的增强恢复路径中，已被证明能减少阿片类药物的使用并改善术后恢复。

总之，本病例表明机器人双侧TAR对于有腹膜内网状组织感染和切除病史的患者，是复杂复发性切口疝的安全有效选择。认真考虑替代技术、辅助治疗及后层重建策略对于根据患者个体解剖和手术史量身定制修复至关重要。机器人平台提升了外科医生执行这些技术要求较高步骤的能力，同时有望降低发病率，支持其在高级腹壁重建中日益扩展的作用。

没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

我们要感谢患者Michael McClure，他慷慨参与了这项研究，并希望被提及姓名。

动画部于2026年4月9日新增。文章内容未作更改。