机器人腹横肌释放术（TAR）

第一章

你好，我叫埃里克·保利。我是宾夕法尼亚州赫尔希宾夕法尼亚州立大学米尔顿·S·赫尔希医疗中心的外科教授。感谢你的参与。我很高兴分享今天的病例，是一位56岁的男性患者，他有大面积的脐周疝气病史，他来诊所看诊。他之前有过脐疝，2021年用网片修复过。修复后他恢复得很好，但不幸的是，2023年他患上了急性阑尾炎，接受了腹腔镜阑尾切除手术。这是一次艰难的手术。在这个过程中，他的脐疝网被撕裂了。尽管他阑尾炎很严重，它还是留在原位。而且有时会因为手术时在感染环境下接触而感染。随后，他接受了先前植入的网膜开放切除手术，以清除网状感染。不出意外，他在那个部位又复发了疝气。我在诊所见到他时，他有一个大且肿大的有症状疝气，术前影像显示CT扫描显示大约八乘八厘米。非常敏感，由于体积和疼痛和不适，无法在门诊完全减轻。我们和他进行了深入的讨论，关于如何处理这个问题，你今天在手术室里你会和我的同事听到其中一些讨论。争论的焦点是，我们是否应该做一次完整的腹膜外手术？我们应该做腹腔内单侧对接手术吗？这真的需要腹横肌松解术才能控制吗？我们能不能只做开胃，单独做逆直肌？我认为这个案例表明，治疗中距离疝气没有唯一理想的方法。你将有多种选择。我认为总体来说，外科医生擅长的方案可能是正确的解决方案。我和病人谈了几件事。第一，他明白这需要网膜，但因为之前有网膜感染史，我们想避免网片进入腹腔。在我个人的思考方式里，我喜欢用减重网，尤其是当有人有感染史时。所以对我们俩来说，这意味着不做重型网片，也不在腹膜腔内。我们选择采用双侧对接机器人横腹肌松解术，不仅能闭合缺损，还能减少临床上可能被监禁的所有内容物，并且安全地进行。这就是你们今天要看到的行动。我之后会复查影像，能大致显示疝气的大小和内容。做机器人腹腔内手术的基本步骤是找到一个安全的地方，在你获得的那一侧进行对接，确保有清晰的粘连。之后是逆直肌放开术，接着是腹横肌松解术，夹层宽度足够覆盖不仅覆盖中线缺损，还覆盖可能存在的任何侧侧缺损。一旦完成，我们会在对侧安装端口。不一定是镜像姿势，但类似。然后完成逆直肌腹肌松解术。在同一对侧对接位置，我们会重建后层并封闭修复体底部，这基本上是让腹部所有内容物的腹膜外扩张。在较低的充气压力下，我们将关闭前筋膜。我喜欢将上方剩余的疝囊剪接，以缩小可能存在的浆液瘤腔体。接着是将网片置于后肌位置。你还会看到，我们的增强康复方案包括使用腹肌平面阻滞，并结合长效脂质体布比卡因药物。输液管被拔除，皮肤切口闭合，患者进入恢复室。我们预期的术后住院通常是过夜。偶尔有人符合条件，可以当天出院。这是我们的患者，他将接受机器人腹横肌松解术，我想浏览一下CT扫描，展示一些发现。首先，在中上线我们确实看到他有点分离。这些是三厘米厚的轴向图像，这是无对比剂、无静脉针、没有口服对比扫描，因为疝气护理不需要这种扫描。但如果我们测量这里的中线大小，他中线有四厘米的分离。你知道，这可能导致疝气的发展，并在取出网膜后复发。当我们走到下腹部中线时，发现了一个八厘米的疝气缺损。内容物包括小肠、部分结肠，以及该缺损中相当多的网膜。这里有一大块网膜。你知道，如果你想按颈部与颈部的比例计算，他的颈部与腰部比例也非常高。脐肌以下，腹壁大致恢复。往下滚动，越差越多。他这里确实有一块网状物。他做了开放性腹股沟疝修复手术。这是一块ePTFE材料。有一段时间，开放性腹股沟疝对也有ePTFE。现在这个地方已经下架了，但这就是他那个地点的。我们还看到患者这里有漂亮的锥体肌。我们并不总是在人类身上看到锥体肌，但它们确实存在。顺便说一句，他阑尾切除手术的钉书针在这里。扫描中没看到但需要考虑的是，他以前有一块网状设备，那是IPOM网状设备。那个网状物感染了，被拆除了。所以我们其实并不真正了解腹壁的完整性。我们还知道，为了感染而拆除网片，你必须预期会有一定程度的腹部粘连。我之前做的是给它做了一些测量。从测量角度来看，如果你看直肌的宽度，并与中线宽度进行比较，他实际上正好处于卡博内尔比率的边界，我们希望直肌宽度是直肌宽度的两倍，作为疝气距离，以便理解我们要放置网格的位置，以及我们能否在不增加额外组件的情况下闭合这个缺损。所以我对这名患者单独做eTEP逆直肌手术最担心的是，他疝气里有很多肠道;第二，我知道他可能因为网片切除而缺失了部分后鞘;第三，至少在我考试中，内容部分是监禁的;第四，他正好达到这个卡博内尔比率。这些都是我在决定做机器人腹腔内手术时考虑过的因素。最后我想指出的是，我们知道的是，在他的左侧，抱歉，右上腹部，我们将在那里获得腹部通路。他这里有点肝肿大，仅仅是脂肪肝。而且肝脏的下沉远低于肋缘。所以当我们进入这个位置时，我们知道他的肝脏会被卡住，肝脏也在发挥作用。我们当然可以尝试左上方，只需处理一些结肠周围脂肪和网膜。但我大多数双边对接机器人TAR的入场选择是右上象限。这就是我们今天要处理这个案子的方式。

第二章

你离得够远了。拿我的吧。我们能不能把那个屏幕上的画中画去掉，让凯蒂能看完整屏幕，然后我们把房间灯调暗。谁拿着摄像机？把房间灯关暗。本，把相机都调好，把焦点对准好吗？可以吗？好吧。是的。好，一只手踩油门，一只手踩刹车，明白吗？很多扭转。稍微推一推。我们边说边说层次。胖，胖，胖。有一层表层斯卡帕脂肪。更多脂肪，脂肪脂肪，脂肪。是的，注意你的角度。我喜欢这个。胖，胖，胖，胖。远处有肌肉。很好，前层筋膜和肌肉。肌肉结实又厚实。某种后层，继续前进。是的，你还没进去。那大概就是外斜肌和内斜肌之间的脂肪。所以应该会有更多肌肉涌现，对吧？我想是的。是的，我觉得是的。没错。是的，肌肉更多。是的，继续。那是远处的肝脏。你还没穿过腹膜。那是远处的肝脏。是的，但我感觉我快......稍微扭一扭，它就能走了。你现在只是在拉伸腹膜。你觉得你能进去吗？不，我想，我也......没关系，没关系。是的，我确实是，不过我觉得我就是肝脏上方。而那是......是的，就算了。好了，很好。好，踩点油门，没错。稍微往后退一点。让你的气体在里面裂开。压力有多大？肝脏有点裂开。我们得按门铃。先往下看看，凯蒂。我猜你只是沾了一点黏液。没事，倒车。肝脏里有点小包。把你的端口倒到边缘。那是肝脏。他完全瘫痪了吗？他是。太棒了，谢谢你。我们先装个接口，然后阻止它，好吗。好，八。这将是八分。我们给Bovie装个L钩。所以它是弹性的。它是一种可拉伸的腹膜。没错，这就是问题所在。这对元件分离来说是个好兆头，但目前效果就不那么好。是的，很多扭转。很好，是的，继续扭动。好，进去？是的，我加入。好，太好了。是的，进来吧。让我们找到那个边缘。找到肝脏。是的，已经完成了。拿你的Bovie。警察。摸我。停，再来一次。你们想什么时候都可以。停，再来一次。暂时先放一边。我们大概不需要它。是的，我想我们会开门的，好吗。好好看看那张。我觉得这样看起来不错。唯一的担忧是......我从没做过，但我见过。再给我来点嗡的感觉。是因为它贯穿不透吗？就是你一直穿透。我确实见过。我觉得我能感觉到自己靠近肝脏时，然后我又转开了。你正是这么做的。你只是碰巧进来的。当我们看到胶囊里有个小凹痕时，你甚至还没进入腹膜。不，我没去。明白吗？只是尖端拉伸出来了。我们会用整个案子来审查这件事。所以我们会确保在工作时看起来没问题。好了，现在。你想换掉这个吗？如果你愿意，我们现在可以换掉。我要一杯机器人八。我们把煤气搬走吧。在这里，你站在正确的一边。你换掉它。好了。我给你这个，这样你就能把它推离肝脏。我就是无法向下推。把远程中心设置好，这样你一站稳我们就能马上对接。我不想靠得太近他的腿和头。真近。是的，我会留下......走吧，你的......所以我打算多熬夜一会儿。应该没问题，没错。我喜欢你的角度。我觉得这是个不错的角度。你不需要做得太陡，但我觉得你的位置不错。是的，很多扭转。他这里的结缔组织非常好。大反转，没错。好的。好，好，我想我们有地方停靠。我们把它记下来。先把这个拿着。我们拭目以待。我的意思是，看起来主要是惯性，对吧？是的。多一层手会有帮助，但你还有空间进去对接，把这些都放下。抬头看看，然后......嗯，没问题。开始吧。请给机器人对接。

第三章

现在继续朝着病人的头部方向移动。停，现在朝我这边倾斜。停，直接进来，没错。你能把床调低一点吗？它会下去吗？保住那个地方。我们要用带窗的双相，剪刀热。摄像机。全是你的了，凯蒂，去吧。

第四章

是的，删掉简单的。然后逐步绕行。那是上边缘。我们这边有点近了。我只是想帮你记下这些。我得从上到下工作。我正试图夹住疝囊，但又不想让腹壁塌陷。我觉得这就是Edge。是的，我觉得是的。患者完全瘫痪了吗？是的，我刚给他一个。哦，谢谢你。是的，他在家用罗库溴铵，没错。好的，明白了。所以要多加留意。我是说，他可能会很快经历。明白了。我们在手术前谈过，但他不愿意放弃。说得有道理。床头那是谁？布伦娜。哦，听起来像塞莱娜·里德。我当时还以为，是塞莱娜突然进来了吗？那大概就是你的囊，凯蒂。就在这里，对吧？是的，我觉得是的。所以，我的意思是，不要烫伤皮肤，但你知道，它应该会被扫下去。我觉得等我读完这篇，这件事会开始蔓延开来。没错。是的，嗡嗡，扫。（塔拉轻声说话）也许我不会计划在这里待太久。一旦她越过这个近距离，那就是，是的，你的优势就在这里。没错，去做吧。嗡嗡，扫。给你。我不会在这里待太久。一旦这近边倒下，我就不用再待在这里了。好的。我要起来了。我正在改变我的角度。我现在什么都没做。我确实在帮你。让我抓住点，好把这些东西都压下去。是的，我在用力。好了。这是我现在能给你的最好建议。是的，Katie，把上边弄一遍，因为你能看到整个上边。那是底部边缘。你想让我走......那边。是的，那是整个上边缘。没错，就是它连接的地方。我觉得这里面没有肠道，但......不，我不这么认为。保持一定的健康怀疑态度。没错，这就是你的优势。是的，我最关心的是是否会有问题。没错，兄弟，继续扫地，我喜欢。太小了。是的。我得重新抓回来。没错。好，继续往下走。你能看到边缘。是的，我喜欢。没错。哦，外面看这里感觉真奇怪。我会在这里更好地说明。我先把这个放上来，然后用我的双相情感障碍。没错，用双相情感障碍就死了。我会选择近距离的部分。你要我靠近点吗？我会直接工作......中间那部分？是的。我得放松，给我一秒钟。我的手抽筋了。哦，那很难。你准备好了随时。我准备好了。因为如果你能写下这些，那我根本不需要在这里。一旦你越过中线，应该能伸手向上。是的，应该大部分能扫过。是的。别烫伤皮肤。是的，他真的很脆弱。我能感觉到你的乐器击打我。你能感觉到我吗？好的。然后我觉得这部分需要你，你应该没问题。我就是看不到边界。那边是边缘。哦，真奇怪。你在跟我作对。看看地板。确保下面没有渗出什么东西。我要站起来，从这里推。抓住它，拉向自己。是的，拿去吧，没问题。我不想太靠近皮肤。没错。是的，按按键。如果你留一点点脂肪，没人会失眠。好的。看地板，我要放手了。是的。看起来挺不错的。你能做到的，嗯，行。

第五章

我会先在Falc上跳跃腹膜前。开始把它拆下来。你想让它站在我这边？是的，但我是说你可以......我要把刷洗洗干净，好画画。我是说我可以来这里。是的，你知道的，就当场开始吧。好吧。我要......我能搬走这个。我只需要能画画，所以我会搬到这里。没错。是的，你可以拿......是的，那都是腹膜的问题。这样你就可以把腹膜拆下来了。嗯，没问题。然后扫下去。没错。漂亮，没错。我开始看到后面有些直肌了。你知道，你现在大概在直肌的内侧边缘。是的，可能就在那儿。扫下去，对。趁还没流血。就在这边。那家伙，我懂。就拿吧，没错。好吧，那你知道，在你能看到直直肌的地方，跳后直肌。嗡嗡声，确保它跳到某个地方。对我来说，这......把那个带进去？是的。不，不，我是说，一切都在这边。对，好吧。是的。不过你可以保持更横向的状态，对吧？你可以出去，因为你已经把口袋弄好了。它会跳跃吗？是的，就在那里。给我点力气。同样，你可以走更远的横向。你不需要那么内侧。这话跳到了我脑海。我觉得......没错。是的，我觉得是的。所以开个小洞。给我们点力气。有点肌肉。只是看他的扫描。这不是他。他有一点分离，但不算特别大。所以，听着，如果你没看到，那就往更宽的角度走，直到看到肌肉。你知道，别把白线分开。一直走，直到你......是的，我是说这个......从那里开始，现在就是跳跃。你就从那里打开，没错。你在这里按铃时，它会在下面抽动。没错，去做吧。是横向的。你觉得我还需要更深入吗？我没看到他的......我的意思是，那些肌肉纤维往内侧、外侧往外侧走。扫描结果......不，他的纤维没有那么内侧，所以......看看能不能找到后直肌空间。你来对地方了。你已经超越了肌肉。你来对地方了。你做的一切都很好。让我开一会儿车。你也可以直接踩这里，凯蒂。我们可以说，看，我们就去这里吧。就是，这里就是边缘，对吧？是的。这样你就可以在这里重新启动你的飞机了。这是腹膜前。然后把飞机打开，然后一直往上带。但我保证，当你到达这片边缘的顶部时，你会在正确的位置。所有东西都会在那个地方连接起来，明白吗？这里有点像腹膜前的感觉。肯定是直肌跳动了，对吧？那就是我们的直肌。所以现在你进来了。我会先从这里开始，然后往上走。你还是要跟着它走。我是说，它最终会在这里。你会比想象中更横向地工作。好的。是的。所以我觉得我是横向的，但我就是......它们可能只是横向肌的一小部分。我是说，记住，有些人是很内侧的，好吗？对，就是这样，去做吧。你只是想通过这种方式建立联系。你不需要一直保持非常内侧，因为你已经把腹膜全部拆掉了。明白吗？是的。这里会有点融合，因为他就是在这里，手术留下了疤痕。是的。没错。对，拿把剪刀放到后面，把它剪开。是的，肌肉有一点去神经化。就在那儿。是的。没错。所以你有点裤腿。你这里已经有腓骨了，你这里是逆直肌，所以你有点在拖裤腿。是的，所以你本可以在那里，好吗？所以你在哪里，在哪里完全没问题，因为你已经很远了。没错。你看到的可能是横膈肌纤维。我们都意识到那些纤维走错了方向。你最初就是从这里开始的。所以你当时也在正确的位置，好吗？我想这比我想象的要深，因为我觉得如果我再深入一点，会有点棘手，但是......是的，他肌肉发达得很好。是的。阿尔法同意。我看到他摇头。是的，别用白线。好了，你可以开始横向，然后从下位开始。你最终得再高一点，好吗？但你知道，我会从那里开始，然后再往下发展，好吗？是内侧边缘阻碍了你。所以，把你的乐器放在后面。把抓手放到后面，中间插进去，没错。你可以直接剪辑。给你。你没事。这些都可能随你一起下去。你还可以继续保持更高。没错。所以这就是RP脂肪，应该随你一起去。我喜欢。是的，记住我们要留一点唇边，这样缝合时也能看到那个缝合口，好吗？白线大概就是你工作的地方。所以你可能想直接进入腹膜前腔，把腹膜拉下来。是的，直接拿腹膜，然后往这边带。好吧，那是腹膜前的。然后再回溯逆直线。你会看到上腹的分支，就在那个位置，延伸到中线。所以要多加留意。你迟早会在这里看到它。那是后直肌鞘。天哪。确实如此。确实如此。那是你的树枝。就在那里，没错。我能看到，我应该拿吗？是的，我会的。是的，趁你看到的时候现在就去吃吧。不过记住，你马上就要从那里过去，好吗？所以你可能在近侧烧灼了，但另一侧仍然会出血，好吗......好的，我建议你先多打开一些腹膜前的空间。让你的生活轻松。是的，把声音调低。那是双相情感障碍。很可能是另一边的容器。这里没什么重要的。开始把它拆下来。想着那艘船在哪里。就在那儿。是的。这显然是手术留下的疤痕。虽然这里没有疝气，但他的切口至少应该降到那个高度。我应该这样打开吗？嗯，如果你那样打开，你得重新关上。所以，我是说，你当然可以。我的意思是，你得把地板的部分多封闭点。是的。这就是他疝气不算特别大的麻烦，我猜我看不到下面。是的。通常我会从上面回来，直接从上面扔下去。比如这里？是的。是的，别管了。你可以从这边接手。中间多开一点。打开后腿。打开后侧，抱歉，从中间打开腹膜。好吧，我想我要横向转。没问题，你可以转横向。你还是得做，去吧。不错，继续。所以Alpha，你之前在服务时见过这种情况，对吧？你们以前见过我们做TAR。没错。也许不是机器人式的。是的，我在......好吧。所以美好的部分......所以从技术上讲，做开放式更简单。我是说，我觉得总体来说。但要理解——凯蒂，这里后面有一个神经血管束。所以你接近半月线了。没错。我觉得......这肯定是个，没错。是的。但看到我们通常谈论的各种层次，所有的宣传单，还有我们说的，这里有，这里有，那里有。作为学生，你会说，是的，嗯哼，嗯哼，我明白了。今天你能看到他们更清楚了，好吗？我特别想说的是，你将看到的半月线的视角会非常棒，因为你基本上是直视着它，而且视野被放大了。所以所有从半月线处进入的小神经血管束，这条分支会连接到上腹，可能是凯蒂。不过你还在腹部中段。你知道，你在这里也差不多。疝气其实就是M2、M3、M4。所以你可能还处于高位，可以看到上腹脂肪垫，但继续保持低调。你很快就会达到那个水平。那个可以扔掉。没错。所以治这个人的疝气有很多方法，Alpha。我们完全可以公开完成。而且如果是开放的话，我们大概能挽救大部分疝囊，把它翻下来。而且它的直肌相当宽。所以你大概可以做开放式逆直肠手术，好吗？我觉得解剖结构不够好，我们一个人做机器人逆直肌。我基于两个原因。第一，他有内容被关押其中，你不知道那是什么。现在才知道那只是脂肪。但当肠道被困住，做eTEP手术时，直到到达现场才能真正看到疝气里有什么，这很有挑战性。在诊所里，他很难检查。他因此感到很多疼痛和不适。所以要像我在这里那样把所有情绪推回去并不容易。但即使我们推销了，仍然有监禁内容。好，所以你得往上和往下一点。在我们走得更远之前。而且这大概意味着要做更多裤腿动作。所以那边得往那边走，没错。曝光会带来曝光。你不需要那么高。你可以在这里拿。你是说这里？带到你能看到的地方，没错。你已经有地板了。所以你越靠近中线，白线的损伤就越严重，明白吗？是的，现在你想到上腹痛了，所有东西都应该会上升。——是的。如果他上腹肌周围没有非常结实的脂肪垫，我会感到惊讶，好吗？是的。我们讨论过作为eTEP行动来进行，但我认为除了内容被监禁之外，第二个问题是做eTEP行动时最难的......通常我们这么做意味着缺陷并不算特别大。我们认为，仅仅放开后鞘时，有两点：第一，我们有足够的口袋放网，可以测量他的直肌。至少有八厘米。所以空间很大。第二——这是你的上腹肌，那是脂肪垫，没错。那是肥肉垫。没错。第二，筋膜在没有TAR的情况下也能拼合，因为拉力不大。而且，他的缺陷并不算特别严重。所以我相信这两点是真的。但做eTEP操作的一个独特之处在于，有时最难管理的部分是地板。如果你有疝气缺陷，很多囊膜都无法挽救......所以，凯蒂，停顿一下。是的。这是你刚才给你打的上腹动脉的血管。但如果你再往下推一点，你会发现它就在这里。往下按，这样你能看清楚。看到后面了吗？是的。我会在远处按铃，好吗？因为你得分开。然后那东西会跟你一起上去，好吗？因为这些脂肪都得增加。还有第三条分支往那边走，算是吧。嗯，没问题。把一切都准备好。是的，Alpha，你能看到上腹肌。是的，嗡嗡，扫。拿那边。整个罐头都夹烧。嗯，好吧。那东西还有一支分支往那边延伸。动作不错。给它一个震动。给它一点点烧伤。非常好，很好。现在我会把它分到类似那里的地方。这样它就不会撕裂。好，主上腹肌在后面，就在那儿。这是一条主干道的枝条脱落。好了，退后。看看你已经落了多深。你比你想象的还远，好吗？如果你在对侧，可以看看这里。做对侧时，看这里，你正在记录这个。是的。如果你需要，剩下的裤腿部分也能脱下来，因为你的遮盖较差。但你的疝气缺陷就在这边。是的。所以你知道，中央腹部缺损不需要做茎艉清扫。明白吗？是的。所以回头看看你的疝气。那里有疝气的边缘。然后问：我的劣质保障在哪里？我是说，你已经跌到那一步了。你可能中线还有更多东西需要清理。是的。但你也可以从另一边去做。上去？是的，我会选择。但在你开始之前，先让Alpha看看这个后鞘收缩了多远。所以Alpha，如果疝囊不多，可以招募，好吗？一旦你把它从中线断开，你看，它就像被拉回去了一样。右。现在你在做eTEP手术，地板上有个大洞，拉的时候后层就拼不好，明白吗？而eTEP或Rives-Stoppa操作，尤其是逆向操作，最糟糕的是当该地板处于张力状态时。我会直接往前走，凯蒂。是的，这就是紧张感？这就是紧张，没错。有一个，有一个，有一个。好的。这样更容易用机器人观察。容易多了，是的，简单多了。那就穿裤腿吧。在腹膜前腔游泳。往头走。是的，趁小容器破碎前先把它们弄好。所以你才会用TAR来缓解紧张？是的，所以......再说一次，这个人的疝气处于......我们可以开门......是的。而且打开可能更快，解剖也少一些。因为开放性，你可以把整个疝气囊剥下来，作为后层的一部分。这样当疝气所在的缝隙时，你就有东西可以填补这个空隙。而且没有任何张力，因为是松弛的疝囊，明白吗？但当你用机器人做这个动作时，你很可能是在做TAR，因为需要缓解紧张，而拉下疝囊是无法达到紧张的，明白吗？所以你必须做出决定。我是不是想让这个人经历过一种跨越释放的阴影？你知道，TAR平面出血的风险，我们因为操作错误而意外伤害神经血管束的风险。还是你想让他承担......凯蒂，直说一下，这是白线往那边走。是的。所以要小心，别把这个方向往那边走，然后交叉了白线。我就这样倒下？是的，没错。你知道的，或者你直接做开放式逆直肌，然后他必须做开放手术。更多的疼痛，更多的不适，更高的伤口并发症率，但也稍微快一点，解剖也少那么多，好吗？这里没有对错之分。你知道，我觉得如果能做个eTEP，中间会更好。我相信，今天我们正在做的视频里，可能还有人会说，“我本来会给那个人做个eTEP的。”我会说没问题，完全没问题。比如索多明医生可能会后来走进来说，“我本来就想用eTEP治疗那个”，好吗？如果你明白eTEP的问题在于内容监禁，我不会接受这个。会吗？我不会。好吧，我也是这么想的，但出血了，然后我就......只要抓住那个流血的小东西，轻轻捏一下烧伤。是的，就是那个最小的东西，没错。没错。很好，行。是的，嗡嗡，扫。是的，你可能得把更多东西往头方向下去。没错。如果你考虑去......我是......？你......上来让我看看该往哪个方向走？是的。没错。是的，动作不错，不错。是的，我喜欢。所以Alpha，你可以看到白眼线就在那儿。这里是后鞘与白线连接的地方。当她拉动时，你实际上能看到它在弧形。我们讨论的是，我们不想不小心走上这个方向。你的大脑，你得确保你沿着直肌直上走。我们最初是直接看，但现在我们开始往上看。所以角度，你得确保你往这边走，而不是回头，明白吗？当你打开这个操作时，很容易重新定位自己。因为我们都会停下来，一起看那个方向，然后一起停下来看向这边，然后我们都停下来往下看。但在这里，我们总是处于中间。我们只是调整角度，好吗？这从来不是真正的向上或向下的世界观。好，凯蒂，你的目标是有足够的高级重叠，好吗？你的目标是有足够空间把端口装进另一边，并且有足够空间做TAR接口。我认为你已经实现了大部分目标。如果你在工作过程中觉得需要再拆一些，你总可以选择将逆直肌解剖瓣向上或向下伸展。明白吗？好的。我会做自下而上的TAR，因为你有点从那边工作。所以一直往底下走，然后......小心你下面的肠子。让我开一会儿。是的，我只是觉得视野不太好。嗯，你还是30岁，对吧？我是。你也可以往下看30下，看起来像是30下。你也可以在底部做一个类似马德里机动的动作。理论上，因为你在弓形线以下，腹膜就在这里，可以看到后鞘。理论上你可以直接用横筋膜，这就像是下马德里动作。你就直接横切过去。好的。然后你再往上爬，因为你已经有很好的腹膜了。所以那时你下面是什么其实并不重要。而且那个部位没有手术切口。比如说，这里是弧形线吗？你大概就在这里，没错。就在这里？好的。同样，他的横筋膜会非常好。所以，后鞘正式消失、只是横筋膜的位置，在别人身上可能不那么明显。但我觉得你应该是在这个范围内，好吗？我是说，我觉得......我的意思是，这显然是横断的。你可以看到上腹部的美景。所以你大概是愿意的。你知道，有时候这样用力推，你会感觉到，我不是在解剖什么，但你会觉得我大概是直肌的侧面。你知道，那我真的做过一点侧向解剖吗？他完全瘫痪了吗？他完全瘫痪了吗？哦，是的。根据我的显示器显示，是的。好的，谢谢你。在我做这些之前，我想先退一步，确认一下我下面没有一个肠胃环。我也没事，所以我们回来没事。

第六章

我们有点像个洞穴，但......所以这大概只是横断性的问题，凯蒂。所以我打算稍微挑剔一下地板。横断的那些。你的腹膜前腔就在那儿，好吗？所以现在如果我们进去，我们是在把地面上的横筋和前腹肌分开......抱歉，横肌上方，腹膜前肌放在地上。是的。如果你继续解剖，当你看到真正的弧形线，也就是道格拉斯线，你知道的，就在你道格拉斯线开始的地方，你最终会得到......那时你基本上是在做TAR考试。不是因为你改变了位置，而是因为筋膜从前侧变成了后侧，你的位置是正确的。这看起来像是旧排水口之类的。一个旧的左舷侧，像那种旧引流管，看起来像手术疤痕。但基本上，我们会继续往上推。然后，我是说，我觉得从这里开始......我觉得从这里往上看，那绝对是筋膜。所以，你知道，这里是个旧港口遗址吗？这算是道格拉斯家族的起点。大概就是这样。只要我把它从我们看到的附着位置内侧分开，就一定可以。当我往下按时，我其实是在观察它连接的位置。我还确保有一层地板不会被切割穿透。摇摆，摇晃，嗡嗡，推，扫。所有康拉德·巴莱塞的动作。每次做这些《医学洞察杂志》视频时，我都会尽量说出康拉德的名字，因为我得到了Ballecer Industries的赞助。我就像个NASCAR车手。好吧，这可能更偏向横向的。你会在那里。好，我觉得你可以开始了。现在，再往下说，我们决定再做一点分法吗？比如说，如果我们觉得网格不稳定或者需要安装端口，我们当然可以在那里做更多。但现在，我还是想继续这样，你懂吗？我会继续往上走。我觉得你那里的视野挺不错的，我建议你慢慢调整一下。而且在某个时候，我们得想清楚内侧要往后弯。因为我们可能的高度没有大疝气时那么高。所以你用曲棍球杆回来的动作可能会比我们平时做的稍微低一点，好吗？先做前层。是的，先做前层，然后看看后层怎么样，好吗？所以阿尔法，那就......弓形线稍偏侧。所以她正在做的是，她把一个乐器放进去。她在扭动身体来分开层次。然后她基本上是在砍地板，好吗？有两点很重要。你得切到地板上。我们不是从横向切入，而是直线向下切。第二，开放操作更容易。你不能疯狂地拉你。凯蒂，这就是个好例子。咬一口。我想给你看这个。看，你看到第二层了吗？你看这里有两层关系？是的。所以腹横肌实际上有两个插入点。在你进行这种分割时，你看到的很可能是各个插入点。斜肌的横肌和后椎间板，对吗？或者只是横肌插入时的前后叶片都有。是的，好吗？那就是你想待的地方，没错。同样，你的目标是不断向上努力。别往那边走。是的。那是腹斜肌的后层。然后横向插入在你下面。所以你看到的是两个插入点作为独立的图层。是的，扫得像刚才那个小扫地一样。太好了。记住，当我们做开放式时，我告诉你要横向移动。是的。然后再上侧，再把手指收回来。那个小小的“过来”动作，好吗？你也在做同样的事。我知道，我只是觉得，不用回去......我觉得当我打开时，能感觉到层层在散开，所以我确定我真的把它们分开了。没错。而且没有这些，我总是担心自己其实是在后面挖出一个大洞，但是......把那个直横推。直线横向，就是这样。好，没错。好了，回来，继续工作。把自己放在屏幕上。同样，居中很重要，这样我们才能知道自己不会偏离其他方向。用力推一下。稍微把那东西托起来，这样你就能看看你离半月线有多远。你已经走得很远了，好吗。是的，扫后面。是的，很好。再次强调，不要随意游荡。继续瞄准......我正试图朝自己这边走。没错。嗯，好吧。你主要想直直往头部方向，但很难，因为你从下到上扫时角度会变化。是的，扫后面。很好，没错。把剪刀放到身后，给自己看看。做个小钩子动作。没错，就是这样。你可以看到你想切的内容，没错。我能看到那层。是的。多看一点头部，对。我想我就这样一直高潮。明白了。随着你升高，你会开始看到横向肌纤维。所以你知道，当你开始打开第一层筋膜时，它会变成筋膜，但第二层，之前只是筋膜，会变成肌肉。肌肉，没错。继续。现在注意你的角度。我们不想走这条路。我们要继续往头部方向上升。如果你愿意，可以把横跨体带下来，好吗？你为什么不往前看，看看流什么血，让它止住。好的。你会想朝着看起来的方向走，嗯。我觉得这可能是在增加肌纤维。如果是的话，你应该能分两层做，好吗？所以如果你能找到一个平面，往里扭动，弄到腹斜肌的后层，你就能看到下面的肌肉。所以凯蒂，把你的手放在横筋膜上方。把那个乐器放在上面，然后把所有东西往下压，再推。你的口袋在那儿。没错，去做吧。推，推，没错。好，继续。我觉得你快到了，这看起来像你从上面拉下来的裤腿。是的。如果是这样，你得开始考虑退出策略了。是的，正在走过来。但我会跟着走，因为我们肚子不远，但我还能继续往上？因为我们并不低人一等。是的。通常在这个位置，说到传球时，你已经用了很多肌肉了。我们其实还没看到太多肌肉。你会开始看到这里的跨纬。所以你的边缘，也就是你内侧的位置，可能会在解剖的最顶端，好吗？我觉得那是肌肉。那是肌肉开始显现了，没错。它会开始跳动，你会说，哦，那是肌肉。至少，你肯定有分开的筋膜植入点，而且非常清晰。那是第一层，后面还有第二层。没错，把所有东西都扫干净。我的意思是，这些是横向肌纤维。你能看到他们都朝那边走来。是的。没错。是的，很好。是的，分两层涂。先取前筋膜。那就是肌肉纤维本身。往前看，看看你要把飞机开到哪里去。往前看，往这边看。好吧，所以你看，如果你沿着这条山脊走，是的。我觉得你会没事的。我建议先取前筋膜。好的。没错，那就是内斜肌后层，住在横肌上方。然后在下面是横肌插入点和横肌本身。现在回去拿你的第二层。没错，你就在边缘。你实际上能看到肌肉纤维。是的。是的。你可以看到肌纤维变成肌腱并附着在后鞘上。所以你是在释放横向肌腱部分。所以这样做应该会少一些血腥。只是要注意，有时候这里的腹膜会比较薄。总体来说，他的腹膜似乎非常厚，这对我们很有帮助。是的，那就开始扫地吧。把手伸出来。往下推，向上扫，没错。它们真的应该尽量少一些。这部分通常你只需要用海绵棒或花生一根推。那些渗出的小血管，你会看到更多，因为你的眼睛正好在这里，明白吗？但这应该是......这里没有其他手术切口，这里应该主要是用力推，你应该就在那个位置。你希望采取一些中等激进的机动，且不多出血或穿孔风险。好，显然随着你往海岸边缘往上走，它会变得稍微稀薄一些。也许他身上没有。因为他是个组织面结实的家伙。但从上往下开始，然后你基本上是在做一个倒置的弧形。所以要努力发展故事弧线。那是横筋膜。你就是在跳飞机，明白吗？是的，就在这里。好了，阿尔法，那你们的目标是什么？我们已经有一个足够大的口袋放网状设备了。我们大概只是通过逆直通术就有了，对吧？那剩下的目标是什么？我们为什么还要横向？所以你想制造一个足够大的口袋，这样......当你把它们整合起来时，你就能......我们已经讨论过，希望地板，也就是后层，不要承受张力。这也是我觉得我们需要——给那个点刺痛的部分原因。是的。我之所以觉得我们一开始需要做TAR，部分原因是我担心只有后直肌的地板会很紧，好吗？我们也证明了它大致就是这样。所以我们确实需要这个，我同意。还有一点要考虑，我们需要在另一侧有足够的空间来安装接口，对吧？右。然后显然是优劣，我们想确保我们......我们有足够的空间把网格放在上下。侧面我们有足够的空间装网。右。所以我就继续工作。是的，我喜欢你做的事，凯蒂。我会继续做劣势工作。你知道，那是横向的。所以你正朝着腹股沟夹层的侧面部位方向发展。所以我建议从内侧角度接近，这样你能真正看到上腹肌。你还是横向的，因为这里是横向切削刃。所以你仍然偏向直肌。所以你是在跳飞机。没关系。所以你看，这是个很棒的视角，阿尔法。这是一个我们经常谈论的精彩视角。这是腹膜前肌，这是横肌前肌，这里有一个平面连接着这两者。你可以看到飞机有两个功能，好吗？对于TAR，你不是直接切肌肉，而是像肌腱一样绕着它切割，当它结合在一起时？这完全取决于你具体在哪里工作。我们能够保持非常内侧的状态，但有时候你做不到。有些人的横肌非常非常内侧。我们干脆把整个行动都做......往这边走。为什么我们不把整个手术都做成腹膜前手术？为什么不直接抓住腹膜往下拉，不用担心逆直肌或做横切松解？它不够厚，无法固定，拉紧张力时可能会撕裂腹膜。腹膜，如果你做一个大前腹膜囊，通常不会有张力，因为你可以尽量拉多远，对吧？但你说，我想你说的是它很薄。它很薄，而且非常粘稠。人体有些部位腹膜非常非常固定，很难分开。这主要发生在直肌后面，好吗？横向是我们现在正在研究的地方，横向到横向，横向到半月线，那条线很容易剥落。在人体中间，肚脐周围有大量腹膜前脂肪，中间有一个沙漏形的脂肪区域。那是镰状韧带、脐带，然后是膀胱瓣。这也很容易被下载。我会直接按铃扫地。是的。没错。很好。你们有点分开了......你拿的是横肌，没错。而且每次，在我走太远之前，我都会后退，问自己到底在哪里？比如重新定向，同时问问，我是否需要在这里才能做网格布置、端口布置等，还是我现在已经做得够远了？我还没完成30个。是的，但我是说，如果我要加个更低的端口，你知道这只手大约在那个水平。你的相机大概会从这里进来。你这里有优势，也许这里有优势。你可能想再多做点，好吗？是的，我会删掉那个。所以你可以做腹膜前手术。现在有个外科医生在芝加哥洛约拉——不，不，在北岸。他叫托德·汉纳福德，可能是第一名。你往上爬时那根肋骨已经有了吗？还没有。不，我不......我看到的是横肌的晃动。是的，我还以为你撞到肋骨了。这只是横跨的跳跃。他做开放式腹膜前手术，好吗？而不是做TAR。你知道的，他只需要一个大口袋，但不需要缓解紧张。那他是怎么做到的？他进入膀胱瓣，进入钭状韧带，然后从侧面扭出，接着把所有东西拉回去。继续飞行总是比启动它容易。但这里我们是从这边对面工作。所以，你可以用腹膜前做整个过程。我也在这里，把裤腿穿完了，对吧？是的。你觉得我需要多去点吗？不过，事情是这样的，因为你一直都是前腹膜。继续，看。看这边。现在全是腹膜前的。所以不松筋膜，你可以保持腹膜前肌膜。你用你那个释放动作，可以把整个口袋都拉下来，没错。我会再多拿一些。你有自由的角度去做。小心点。所以在这里，Alpha，她现在工作的地方，腹膜往往会稍微粘在横肌后部，很多人腹膜会变得有些薄。有时候，这种感觉会变得非常非常薄弱。你可以看到那里薄得像纸一样。所以如果它真的变薄，你需要继续这样停下，然后说，我要抓住横筋膜，故意把它拉下来，好吗？好，你问，我们在哪里剪了横断，为什么？所以这里的横肌有时会非常偏内侧，有时则非常侧向。我们希望在半月线内侧分开，以免伤到任何部位。我们还想确保分层时，地板不会太薄 卡住了，我们很难轻松制造口袋。最后......多多练习。有一艘船正朝这边驶来。只是一个小型的内形容器。小圆形。有个......膈肌也会插入，所以......是的，还在流血。是的。没错，就是这个。部分患者膈肌插入于剑突以下的横肌上。所以如果你做横膈肌切口时位置很高，靠近胸壁时，你可能实际上是在分隔膈肌，甚至自己都没意识到。你在削减肌肉。看起来你做得还不错。然后，但实际上你切错了肌肉。它一定在你上方，因为水正在下降。它一定会在上面某个地方。就在那儿。用剪刀的后手阻止它。太好了。我们大概会在这里等一会儿。嗯，是的，我觉得这里可能要多扫一扫。我觉得我是在吃肋排骨。那一定是肋骨，没错。现在谁被淘汰了？我看不见。塔拉。嘿，塔拉，你能帮我个忙吗？你能去病人的左侧肋骨，用一根手指按在肋骨上，就像肋骨中间一样吗？一根手指，左侧肋骨下方。好，我想你到了。是的，所以我回想起来是......好吧，你知道的，如果你愿意，可以往更远的横向走。我会做的是，我们也想在某个时候往后退，然后看看地板，对吧？因为我们想看看这一切是不是......这有多松？我们关门后会是什么样子？看起来这个东西就放在地上了。肋骨那边可能有点鼓起来了。但看起来你的后层在地板上比较松。是的。是的，你太温柔了。我觉得我不是。所以你下面有肠道。所以你肯定已经把那层地板压在了地板上。所以继续走劣势。对，从内侧拉，横扫。给你。很好，太好了。很好，继续做劣势工作。拉，扫，我喜欢。你可以看到不同的脂肪层。那层是往上爬的。那层会被放下。给你。那才是你想待的地方，很好，没错。是的，很好，继续做劣势工作。给你。你的飞机来了。扫吧，是的，我喜欢。太好了。是的，很好。看看你口袋，没问题。你正朝腹股沟管方向走，没错。没问题。好吧，那你回来看看。第一，抓住地板拉。看起来很松散。是的。好，现在它可能还系在这里和那里一点，但你也知道做相反侧解剖时，它会把它拆掉，好吗？哦，凯蒂，看起来很漂亮。非常好。所以Alpha，你能看到这些细纤维吗？我跟你说过了。你可以看到平时不常见的飞机。那就是横筋膜，好吗？降低它之所以好，部分原因是它更坚固。地板上会有第二层东西。但你实际上可以看到它和肌肉交织，对吧？你实际上可以看到它和腹横肌连接在一起。这意味着当你进入这个平面时，虽然它更结实，因为你带下了第二层，但也更血腥，因为它与肌肉交错，所以更难下去。不多，但刚好让人烦，好吗？所以我们只是稍微跳飞机。我只是把横筋膜带走，想多走一点距离。这大概就是真正的弓形线。并非每个人的弓形线都是黑白分明的。有些人的层次是分开的。所以有些元素先于其他元素。那大概是最后一点了，因为在那下面，很明显就是横筋膜，好吗？所以我想把它放下来，这样底部的网格就能很好地嵌入其中。这里还有一些横向的零碎说法，我们可以参考。我们在那里能很好地看到上腹部。我们会把这些都保留下来。我觉得你的网格会放在一个不错的位置。今天不做腹股沟手术，因为他没有腹股沟疝或任何症状。但从对侧来说，你现在不用太担心这个，你知道，你无法从对侧下来。但你将能够获得这个方向。所以如果这些东西挡住了你，你也能顺利到达这里，好吗？好，那我们把接口装到另一边。然后我们还应该做的是，为什么不放一个滚轮，我们可以测量网格，假设你在这里做镜像解剖，好吗？你先做上端口，左上端口。

第七章

所以那是通过直肌。我想让你往外侧一点。是的。再说一次，保持高姿态，靠近肋骨。是的，那是个很棒的位置。很多扭扭，稍微用力推。是的，那是个好地方。你所在的位置非常棒。没问题，没错。所以依然是Exparel的20。Exparel的20。还有90毫克生理盐水。我们总共做100个。20和80。当Exparel混淆时，给Katie前50个。凯蒂，我会直接做两点或三点注射。尽量保持侧向，靠近你的套管。我是说，你肯定会有30多个。现在至少有37度。我们可能会稍微过度剖析。宽度至少要30。到那边15人。我会再稍微修剪左右，让它更接近，大概是40乘30左右。而且，如果我们愿意，随时可以过度剖析。如果我们说，哦，有点太大了，就用狗狗划水在上面，狗狗划水往下，它就能放下。好了，塔拉，你可以把我的胳膊拿出来了。没错。摄像机放出来。我们要在另一边靠岸。我们得转动吊杆，好吗？好的。

第八章

[无对话。]

第九章

案件前半部分的总结。你觉得你做得好的地方是什么？你觉得还有什么可以做得更好？我不知道。她不知道。Alpha，来点颜色评论，你觉得哪些表现得好？一切。一切。你要我在这里剪吗？凯蒂，我会怎么做，你看哪边？你在抬头吗？我又试着切开，但就是看不到肌肉。我看到的是外层。我知道这大概是对的。它实在太厚了。是的，没问题。所以我会直接去你的中线，给我看中线疝气缺损。要我再带你来这里吗？是的。所以，这边的缝合，对吧？所以你其实不需要留下很大的唇边。如果你在这里按铃，它跳起来，我建议你就在那儿打开，好吗？实际上，这些都是腹膜被拉起的。你看到了吗？是的。进去后，把手伸进去。你可能只是取了腹膜。你可能还不是逆直肌。我觉得你不是。我觉得你得稍微深入一点，才能展示直肌。没错，你说对了。好吧，把手伸进去，去按摩床。你可以让它更大。那只是腹膜前的，但没关系。先把腹膜往下，再把筋膜往下。给你。现在你是逆直骨了。现在想想，这个角度会朝那个方向。你只是想连接你的飞机。所以抬头，告诉你你要去哪里。是的，所有的脂肪都会跟着你一起下去。这些都是腹膜前脂肪。不过，你的直肌迟早会往那个方向发展。是的，现在事情会朝那个方向发展，凯蒂。我的意思是，你的后层基本上会直直向上延伸。你是直奔前进的，你会直直朝头部方向飞去。我不会再做更多腹膜前的检查了。我会直接把后鞘就拿出来，没错。没错。就是那里，没错。先把脂肪降下来。做你的腹膜前清扫。你知道里面会有一些形态的容器。这是你看看那个流血的东西的机会，你在另一边看得很糟糕，确保......我已经拿到了。你已经明白了，好吗。是的，我明白了。所以继续向前游。没错，那是个容器，杀了它。所以选择腹膜前麻醉。是的，这就是你要赚的，你知道，我们已经37了。你只是在制造上级重叠。在中线时，因为只是腹膜前肌，所以很自由、很轻松。好了，缝合方面，我们需要两个六英寸、2-0 V型固定针，还需要一个，甚至两个，一号Stratafix。我相信那是我购物车里带的18英寸，好吗？没错。目前我们不需要......哦，我们需要两台2-0普罗林，裁剪成六英寸。不是普罗林。维克里尔。Vicryl，谢谢你。我还是不知道这些缝线的名称。我知道他们有名字，但......然后我会停顿一下，问自己，你是镜像吗？你的另一位有多高？是的，就在这里。右？所以你，因为你提前跳上了TAR飞机......是的。你的后鞘剥离停止了，你知道吗。这样你就有一个口袋可以放网片，同时不会释放任何上部后鞘。所以这没问题。是的，慢慢往下。你有没有检查过肝脏？不，我没看到，这张不是。胆囊在那儿。我觉得挺好的。好吧。所以我会把腹膜从这里取出来，然后你的腹膜会从中间连接起来，对吧？是的。然后我会把腹膜往下放。所以你这里做的是一点前腹膜清扫。你可以看到这部分是最初切口的一部分。这种疤痕是不正常的。他那里没有疝气。他那里没疝气，但有人在下面。我会把它从这里拿下来，然后你的后鞘就可以开始摇摆了，好吗？记住，你在这里的某个地方也会有同样的血管穿过。没错，确实就在那儿。我觉得——我觉得就放在那里。它一直都在。是的，另一只手帮忙，按住那层，或者做些什么。给你。这家伙的后面厚得离谱。太厚了。太棒了。让人怀疑怎么会得疝气，是吧？是的。是的，那会是腹膜前脂肪和可能的横筋膜在你往下移动时把东西连接起来，好吗？这里全是横筋膜。但我是说，你知道，我会把它降下来。这会被清理的。我的意思是，你的白线中线在这里，完全没有分离。他的直肌大致处于对位状态。膀胱在地上，但其实不应该被困在这里。其实没什么可担心的。没错，这就是你的白线。别剪。好，拿着这些。这是你的下裤腿。现在只是横向的。是的，那是你近乎裤腿的位置。没错，那就是真正的腹膜前腔。没错。嗯，不错，好，挺好。再问问你自己，我到底需要多深才能完成我该做的事？答案大概就是我们现在的位置，好吗？你知道，你可以看到你的对称性，回头看，你可以看到这里的对称性，因为你已经拆掉了，我会拿那个小东西，没错。好吧，看着后面那艘船。是的，好的，看起来不错。好吧，好吧，好吧。是的，你明显在弓形线以下。现在你知道做TAR，终点会在哪里，就在那个位置，好吗？好，横向。找一条半月线。里面有上腹分支。你的相机脏了吗？看起来有点脏。我们能......我的手机上没有，但我也能看到。我们来做个摄像机清洁。好了，那是下面的端口。塔拉，你能到这边来吗？是的。然后抓住下部的接口，把它推到天花板上。把它推向天空。只要把它往上倾。另一个。倾倒它。是的，倾斜一下，是的，是的，是的。给你。所以那东西实际上是穿过直肌的。没关系，没关系。塔拉，把它往后挪。停那儿。放手吧。没错。我想你得先做TAR，然后才能......我想是这样。我想是的。也许不是，没关系。你知道的，把整个口袋都动起来。没错。不错。把手放下，然后收回来。拉回去，对。举起手。拉开，现在放低。是的，他们俩都是通过直肌。他的直肌非常宽。看看我们横向多远。你快到了地平线。这其中有些是综合作用。他有宽阔的直肌，而且他有内充气，而且他鼻塞得很奇怪，因为他有那个又大又巨大的疝气囊，你懂的？是的。缺损不大，内容物很多，所以这些肌肉可能偏向外侧，因为他以不寻常的姿势膨胀。嗯，好吧。你得靠近半月线。看起来像是紧张情绪。走......那个端口就像，我是不是正好在那个端口的边缘？没事。但那是直肌外侧。我们知道，因为我们经历了不止一层肌肉，我想。是吗？我觉得不是。也许不是。我觉得它依然存在。是的，也许不是。那是港口吗？是的。塔拉，从上面的端口走。把它移到天空，没错。把它往后扭。扭动，扭动，扭动。晃动它。完美。放下。算了。所以实际上要再往后拉一点。是的，然后故意放下，故意往下推，没错。嗯，那真是愚蠢。拿到它，让它停止。别抓着那种胆量。是的，稍微放低一点。嗯，好吧，行。好了，我只想说这些。是的。好吧，那就把你的口袋装好。往头走，你得把那些东西运到那儿。好了，塔拉，你可以放走所有端口了。我们应该没问题。你能让他重新麻痹吗？谢谢。那可能挺高的，凯蒂。我想可以，我现在可以开始做TAR了。好的。

第十章

所以这里面有肌肉。所以，我认为，如果你从这里开始你的TAR。这里？这里？就在这里。所以只要晃动一下，把腹膜和后鞘分开就行了。摇动一下才能分开。然后咬了一小口。然后记住这里应该有两架飞机。应该有......嗯，我的意思是应该有多个位面。斜肌后层应有，然后是横肌、横肌，最后是腹膜。所以你知道，你试图夺取那四架飞机中的两到三架。所以就从一层一层开始，你会朝那个方向发展。是的。没错。看起来那正是你想去的地方。是的，帮他接通。没错，去做吧。是的，把那些东西留着。所以尽量多待在内侧。没错。他有点瘫痪了，是吧？没错。谢谢。现在上面是谁？是克里斯。嘿，克里斯。发生什么事了？你好吗？很好。我没看到你进来。当然我们要继续前进。我们正在解剖的后半段，但大概还有，不知道，两个小时？但我们进展得相当快。我是说，对于机器人疝气修复来说。我不会骗你。没错。很好，继续。我喜欢你做的事。你下面会有一个洞，因为你的端口就是穿过那里的。是的。是的，绕开它，忽略它。别弄得更大。那是横肌。你能看到纤维，是的。没错，把自己放在屏幕上。没错，这就是你的第一层。继续做你的第一层。直接往下走。露出肌肉。是的，继续。你会有个洞。我们知道那家伙从哪里来的。所以请记住这一点。第一件事。那是什么？我要从网上开始，逐一浏览吗？我会的，我是说，你已经在一些层上有个洞了。我会直接去做，你懂吗？没错。是的，我不喜欢那种紧张感。提前看看，大致想去哪里。我觉得你得往逆直面下去一点脏东西。这有点逼你往内侧多了。所以就慢慢把这些东西放下，直到找到半月线。没错，扫。好吧，行。这样你就可以稍微往侧边走一点。是的，你可以稍微往侧边走一点。按铃。好的。所以我会把它剪到后面，好吗？所以有点重新开始。别再这样下去了。我建议你就在那个位置重新开始你的TAR。是的。没错。给你。是的，那是个不错的景象。把它拿下来。那里会有一个小翻板来封闭这两个洞。是的，暂停一下。别一直往那边走。你现在得走这边。没错。这就是你的半月线。是的。你又开始了。这些动作其实没什么用。什么动议？当你往下按时，只是拉伸然后再回来。如果你要这样做，我会把另一只手伸进刨子里，先往下按，然后再往上推。把它推开。就推开吧。一只手往下，把腹壁往上推，然后往后按，往后按。没错，就是这样。你可以拿着。是的，很好。回头看看前面，看看你要往哪个方向走。看看你需要去哪里。让我玩几分钟。我们有Vicryl，有V-Loc。Vicryl、V-Loc、Stratafix。没有排水？我觉得我们不需要排水管。他请求排水管。我觉得我们不需要排水管。我记得，他确实这么说过。但他......他容易得浆液肿。是的，但他会想要一个皮下引流。你懂我的意思吧？是的。不是逆直引流管引流管。好吧，凯蒂，我们先看看。所以事情。你在这里的横向岗位够远了吗？这是否是拖慢你速度的原因？我觉得答案是，也许。这些东西根本是胡扯，去到后鞘，那个小分支去主阻力的上腹肌。所以，在内侧保持良好的张力。上腹脂肪垫会往上。这些都会被放大。好的。好吧，你的弓形线大概从这里开始，你懂吗？好像那里面有一层。对我来说，这就是分水岭。这是道格拉斯的血脉。所以我觉得......我是说，你离到那里只剩几分钟了。这只是可能，我本该让你多做一点，但我没有。但既然你已经到了这里，你可以突破，理论上你可以开始自下而上的做法。他那横筋膜相当明显。好的。他只是特别被困在那里。我是说，他之前左下腹确实有些疾病，你知道吗？可能只是被卡住了。我的意思是，这件事还没像另一边那样崩溃。所以我会把这部分留到以后再说。你知道，这迟早会被拆除的。你可以选择腹膜前肌或横肌。如果你想想你的网状重叠，从你的端口开始也非常严重。所以我会选择横向。你知道，这已经在地上了。它已经放在地上了。你知道，拉的时候有点紧。所以你会想一直往地平线走，但我会先往地平线走，一直到地平线，然后再往上游。还有几个洞需要修补。你的TAR基本上已经完成了。好的。我是说你从上腹部开始，做了那种马德里式的上半身动作，对吧？是的，我也不确定我们是否还需要再做更多。我就是看不到......不，我是说，下面我是从弓形线下来的。所以你知道，你得把腹膜开得更宽，保持腹膜前，但你不需要做更多......不应该再进行正式的筋膜松解。我的意思是，如果你需要在那儿招募一点横筋膜，当然可以。但是......推凯蒂时，一只手朝这边放，一只手放在上面，然后用力推。没错。但可能会更接近剧情？是的。给你。是的，看起来不错。我也担心用剪刀缝肌肉时会不会缝针。你会换用剪刀吗，还是总是用剪刀？我只用剪刀。我是说，看着的时候把那个小出血点弄出来。我是说，那里没什么重要的。不过通常我推的时候，凯蒂，通常推的时候，我会转剪刀。所以我没有用剪刀头推。我用手背推。是的。这就是你从前横向跳跃到正式前腹膜跳跃的地方，明白吗？没错，那就是你的跳飞机。是的，你下面很薄，现在只有腹膜。是的，你可以正式剪断这些东西。嗯，没问题。是的，顺便买点。然后像往常一样，我会退后问自己，我够远了吗？我已经到了地平线吗？你已经远远地达到了地平线，明白吗？是的，当你走到这里时，你知道的，某个时候你会退回去问：我是不是我另一面的镜像？你知道吗，我肋骨以上的前腹膜做得够多了吗？是的，招募一些横筋膜，很好。是的，我会回头看问：我是镜像吗？我觉得这种感觉需要被打破。是的，我是说，是的，是的。我的意思是，这只是一些腹膜前脂肪。它应该只是向下扫，加上或减掉一些小型的形态血管。我觉得你已经很靠前了。我觉得你基本上是另一边的镜像。你肝脏上方还有一个洞要闭合。这里有两个洞要闭，还有一个小洞。我会努力，你知道，你已经走到地平线了。我建议你继续往近肌松软口方向延伸，好吗？太好了。是的，用力推，推到底，很好。我是说，我那边打击的是ASIS。好吧，去地平线，没错。是的，那可能是腹股沟内容。还有，在你......我觉得你可能是侧向的，但如果你碰到腹股沟外侧清扫，对吧？所以这将是腹股沟夹层中更偏内侧的部分，然后......嗯，我是说，再说一次，为了让它成为镜像，是的。但这其实是镜像的唯一理由。我会在流血前先按那个，是的。那只是一条通往上腹的小枝。你知道，其实不需要做得更正式。那是上腹。那是上腹吗？没错。这正是它的一个分支。我试着把它抬高一点。它就在那儿。只是你角度不好。你在这里是横向的，显然。是的。所以，再说一次，回来问问：我和疝气的关系在哪里？我必须在这里吗？你知道，我需要删掉什么等等？你的上腹肌就在那儿。必须下去吗？这里是上腹。好的。没错。好的。好吧。我觉得你已经远远离地平线了。只要检查一下你的屁股。确保底部连接得你喜欢的样子。你知道的，确保你的中线能重新贴合到那个中线。看起来确实如此。这里是远在这边的中线。是的，就在这里。是的，那是你的裤腿。好吧，我觉得你这里有足够的空间把网状设备放进去。看起来它会很均匀地坐着。我们检查了顶部、底部，甚至两侧的地平线。好了，塔拉，你可以先把两个维克里尔装上去，然后用这边的一个端口当位置，好吗？

第十一章

那是中间的港口。等她用完这些Tara，我会让你给她两个2-0 V-Loc，我们再把这两个拿出来。我们插两针，拔两针，好吗？你们可以开始打开一些东西了。如果胶水没打开，可以拆开20层Tisseel纤维蛋白密封剂。你会不会也打开一个30乘30的吟游诗人软网格？其中一个就在翻盖下面，所以我很好奇能不能就把那个放在那里。然后，这里还有这个。是的，如果你愿意，可以把它接在上面，没错。或者我是否真的把孔关上了。我会把孔封起来，用那块补丁来辅助支撑。所以只要缝好针，然后飞走。是的，就是这样。这样就行了。然后做个内侧咬合。就像在做誓约一样把它扔下去。是的，我喜欢这样用针。你知道，那是标准的Halock腹腔镜绑带，在这里也非常好用。所以对于你们这些人......我不是总是喜欢这样做，因为我觉得自己可能会断掉什么，但是......我是说，我知道我们现在很少用腹腔镜缝合了。我就是从兰迪那里学会绑的。你用左手拿着它，对准你的乐器，因为它有两个作用。一是它让你能够让针和仪器对准对方，否则很难做到。第二点，因为针头是连接在缝线的缝线上。别抓肝脏。因为针头连接在那个......的绞盘上......因为缝线连接在针头处，你可以在空隙中稍微调整缝线。它不会乱晃。它连接在刚性物体上，所以你可以很容易地在那里操作它。那就绑起来吧。你拍到下面那个了吗？已经是最底层的那个了？是的。好的。有三个来自港口的，然后一个在中间港口旁边。除非你看到其他的。我觉得不行。在你把这些发回去之前，我们最后再掀开一遍翻盖，看看。好，看起来不错。那些都关门了。然后这里有个小家伙，我们把它关上了。我喜欢。塔拉，我们来两个进，两个出，好吗？

第十二章

好了，剩下的事要做。关闭地板，关闭天花板，用网和胶水粘合。我们也得用TAP封锁另一边，好吗？哦，你可以把它留着。有人会在网格上做标记缝线。好的。我打算在顶部和底部做标记。好的。我当时非常害怕撕裂这个腹膜。如果你能看到腹膜在内侧边缘，不要只拿脂肪。把边缘卷起来，给自己看腹膜。腹膜就在那边。咬到腹膜，很好。这就是你需要的全部，没错。塔拉，那艘一号斯特拉塔菲克斯可能得稍微滑一点才能顺着港口过去，好吗？这里的目标是把所有这些东西都封闭起来，避免出现缝隙或孔洞。我们尽量防止肠道接触网状结构，同时也在努力确保肠道不会被堵塞或卡在顶叶内缺损中，这些缺损通常伴随着任何缝隙和孔洞，可能存在于后层。所以确实有些人没有关闭对侧接口的后鞘孔。如果明显不起作用，人们绝不会这么做。所以大多数时候，我觉得如果你不关闭它们，也不会有问题。只花了10分钟，缝了两针Vicryl就闭合了。所以我的看法是，术后初期避免出现问题，这样做可能很值得。

第十三章

好了，我要重新洗手，这样我可以帮你把天花板压下来，这样我们就能把它缝合好，好吗？那是缺陷的顶端，不是吗？是的。我会直接往下看。为什么？只是缝下往上更容易，仅此而已。我会直接往前拉，好吗。这次我们缝的是上往下。是的。所以在你的标签上反缝。我们这边结束后，给她做个摄像机清洁。我们先把摄像机装进取出，然后调整压力，让接口能进去。如果我们在减压下取出，它会倒出，然后接口也会坏掉，我们都会感到难过。好了，压力是八。我能有一个能看到的显示器吗？是的，太好了，谢谢你。好吧，这个第一个我会好好......让我看看能不能把这些东西往下滚。等等，上面有什么？是的，你能把那一点点东西咬上去吗？就在中间位置。就拿那边的东西，没错。很好，咬一口。太棒了，我喜欢，挺好的。是的，然后让你的近咬肌膜。是的，好，稍微往里跑一点，松弛一下。大部分内容都是关于缝线的管理。是的，我最不喜欢的部分。完美，够了，你没问题。进入疝气较大部位时，我们会多次咬合囊。远、中、近，都行吗？好了，先跟筋膜说再见。没问题。我会直接拿走那个。那很好。是的，滚过去，拿着。我现在要试着给你分一部分囊。我得先拿针。好的。那很好。每次我都会把手移开。是的，很好。很好，拿去吧。我会把这边往你那边推。你得自己去拿。没错，这就是正确的做法。是的，我不打扰你了。非常好。是的，我很喜欢，挺好的。好，然后去做筋膜。看看你最后一口......忽略天花板上的咬痕。看看你的咬痕，是的，是的，漂亮。是的，我很喜欢这个。那很好。好吧，是的，我会抓住，是的，就是那个东西。没关系。那很好，没错。那有点远。这会有点，哦......那应该算中等水平。是的，我的手指稍微偏开了。差不多吧。如果我叫了，那就是我。很好，太好了。好，太好了。然后我会帮你把这个压下去。上面有东西，抓住它。是的，这口咬得不错。是的，拿去吧。很好，那就装你的筋膜吧，我喜欢。凯蒂，下次针头往后拉远点。好的。拉，拉，动。中路，看到那个乐队了吗？是的。买那条又大又粗的胸带。再来一点。拿筋膜，缝合线。当你继续在它前方收紧时，它会变得更松。好，我要放手了。我们得提前考虑。我们想稍微往下侧走一点。那是相当不错的天花板材料，没错。那是近边。我会等你跑完，然后再让开。你知道，你在往前滑，我喜欢这样。囊比筋膜缺损大，所以我们想提前做个合并。我们来双口吧。那是天花板，所以要去买。来两口。那就咬一口吧。我们试着再往我这边咬一口。我会掐一点。你的天花板现在基本保持低落。你这里有足够的张力，可以做你需要做的事。是的，筋膜。你可以两分钟内完成，你知道的，待在那里。我本来想说，我只是想让你来点双重蘸料。你没事。我本来想单独拿这个，因为我感觉我有点想......没关系。一些横向的。没错。然后......我最后的......没关系。然后，我要用力推。那我就把这事推给你，就像我一直做的那样。看一下针。是的，那些东西真的是你想要的。拉那个，是的。是的，太好了。是的，你可以做到。你可以再吃一口。重新拿起你的针，你知道的。是的。不是，我会按住的。它不应该有结果。是的，好的。是的。是的，我很喜欢。准备好你的筋膜。我要放手了。太棒了，看起来像机器，是吧？我喜欢，凯蒂。脸筋的咬合很漂亮。我打算试着从那个角落挖。是的。给予......我想我想要那个。是的，那个角落很低，没错。你知道我的手可能挡住了，但就是这样。只要我的手不碍事，这才是最重要的。我现在要试着给你一点天花板。是的。是的，很好。好吧。我会尝试给你——这是我试图推入你体内的囊袋左下角。是的，就是那种东西，没错。按住它，然后看看能不能从自己上方抓取。瞄准地面时注意你的针头。如果你需要重置，应该没问题。我觉得我应该能......动作不错，我喜欢，没错。带着那个囊袋......？我们绝对不会再做四口咬了，好吗？还记得我们第一次做的时候，你的第一口咬钩就已经过去了。是的。还咬了一口中间部分。我们可能也做同样的事，但会用这个。如果你需要，我们也可以稍微降低压力。好了，压力是五。我会试着把天花板推给你一点。我只是想帮你缓解一下闭囊时的紧张。再吃几口，然后再吃，好吗？可能还得再在低端再咬一口，然后再加回去。也许在最底下再加一个。没错。好吧，那是你的远侧。没错，那是近边。好吧，好吧。那我建议把它拉到最紧。等你确定压力很紧，我们再把压力调回8，然后再回来，好吗？有些事情......是我。我试着塌陷囊袋，但又不想压碎腹壁，但我真的做不到，所以......我看不见，我没有工作空间。是的。我什么都看不见。但不知为何，气压还是显示六。其实绝对不是。不，我知道不是。气体还连着。那是开放的，那是开放的。那个关门了，那关门了。等一下，凯蒂。别做任何事。就放手吧。还没，她快准备好了。你没问题，凯蒂，继续。是的，太好了。请把压力恢复到八。好的。你得帮我把那边接好吗？要帮我缝针吗？你把手指放在网状处。你可以留一条长尾巴，这样我们就能在里面找到它。把压力调回15。我正从中端口过来。给你。给你。我们那边的气压读数是多少？15?没错。我得把网状物卷起来。我打算把气体进气改到右边的中端口。

第十四章

好，你要从上面进来吗？我要从顶端进来，瞄准脚部。把手往上滑，从最远的边缘滚出。你懂我的意思吧？捏住两个人。带着网状物过来。哦，你可以抓住那个边缘。那是网格的自由边缘。是的。我要放手了。是的。所以让自己处于上、下、中间，好吗？放在正中间。我们想看，那是我的场景。这是我的圈子。对，但我们要确保它能塞得最深。你的中线在哪里？就在那儿。中线应该有一针。好，我来帮你保管。中间是你的针脚。就直接展开吧。走开，好吗。展开远侧。是的，是的。就像铺地毯一样，直接展开。是的，别把我展开。就在你这边。好，好吧。是的，确保顶部边缘按你想要的方式塞进去。这就不行了。看起来挺不错的，是的。确保你的中线。它大致处于中间水平。好吧，行。回到底部，确保我们没有把它移太远。把那个稍微挪一点。是的，我同意。我建议你边做边再展开一点。我知道这有点过头了。同意。把它展开，收好就行。它会保留，只是先把它收起来。它应该留下。好吧，行。我们可以做休息圈。不过如果你按住，就按住地板。是的。坚持住。好，我够不着，得把接口往里推一点。所以我们可能需要稍微调整一下。要我把它漂向......？但没关系。你大部分时间都参与进去了。

第十五章

我们会脱离对接，把机器人移开，然后我们可以随意跳港，好吗？好，我们可以把它搬走。

第16章

我们不需要太大调整，Ben。它离中线并不远。显然，随着我们放气，它会滑过去，实际上看起来相当不错。只是我们没把它展开到需要的高度，好吗？我们测量得相当准确。所有端口都被覆盖了。那是你，我在哪儿？那是我。那么端口有覆盖吗？是的，是的，是的，没错。我们做了更多，在上角做了比另一侧更多的解剖。那是中线上方。所以我们从另一个角度来看。是的。别上来，埃里克。我们能不能放点压力？我们来10。谢谢。没错，你没问题。让我看看这里的摄像机。去你的底部端口。我们要开始锻炼。我宁愿挨一颗子弹，或者换一个抓手。任何类型的抓取器都可以。好吧。那是中线。所以我们希望它达到这个水平。好，给本点胶水。安全，连接到次要接口。次要端口是环路的。有人在油门上吗？准备好了吗？好了，踩油门吧。没错。我们总共有多少胶水？20。就这一个。是的。你有10个。总共10个。现在是五点五点。我们换边，我从这边走。是的，很好，继续。哦不，我喷了相机。没事。好，把相机干净。我们拿下一种胶水。把摄像头放在你这边，这样你能看清楚。去清理一下相机。我愿意挡子弹。好了，踩油门。是的。没错。不错。好的。你可以留在那里。他们可以留在那边。你根本不需要移动那个。把那些接口拉出来。谁拿着踏板？去吧。看起来挺不错的。好的。

第十七章

慢慢放气。停油。我们需要一些Monocryl缝线给团队，然后再用点Dermabond，好吗？最后我们需要一个活页夹，然后Foley才能出来。鼻管或口胃管也可以取出。我不确定他的疼痛耐受度如何。我们拭目以待。我会提前给他清场许可，然后再决定。这在你执业初期是个不错的选择，你知道的。如果因为粘连严重不得不放弃，那就是开放性逆直肌，还有一堆疝气的救治物。如果你没在整理筋膜，或者担心囊袋太大，就只能机械操作。你在最后开口，清创所有这些东西，主要关闭门膜，然后安装一个大型网罩。如果你担心肝脏会进入，从另一侧进入完全没问题。我几乎总是先做右侧操作。这也是我过去十年里学到它们的方式。如果你做机器人PPHR，是停靠在造口侧面，还是先对接造口侧？这取决于你是因为只有造口旁肌还是正中线。好的。单用造口旁，我会对接造口对侧，然后通常做腹膜前清扫，穿过腹前腹肌中线，然后跳回溯肛门，最后做TAR。我这么做是因为我想要网状手术，即使中线没有疝气，你也需要内侧重叠。这是最简单的方法，不用做TARM或fTAR升级。如果你做双侧TAR，因为有中线成分，我还是会对接造口对接。先做造口那边。所以当你把三个端口放在那一侧时，它们必须围绕造口。所以你得把那边拆下来。你得把肠道侧向化，把它缝到腹壁上，闭合筋膜缺损，然后你得把输液管装进另一侧。然后做另一个TAR，最后关闭天花板。理论上，如果你不想做这些，或者不想在两边都完成之前关闭后层或其他操作，你可以三重对接。我相信这样做会很烦人。如果你真的没能闭合后层，或者觉得需要先做另一层TAR，那你可以做。当是同侧清扫时，我通常选择机械式做，只需要在一侧做TAR。

第18章

大部分行动按计划进行。正如你在我们最初的港口入口时看到的，甚至在我们穿越腹膜之前，他的肝脏已经足够低，而且还有脂肪肝，我们通过X光学知道这只是与格利森囊损伤相关的非常轻微的表浅问题。等我们装上第二个输液口时，出血基本止住了。这种情况偶尔会发生，我手术后也和病人谈过，他知道这件事。如果想避免这个问题，我们完全可以在左侧对接。但同样，进入腹腔时仍会发生轻微损伤。他们需要像你看到的那样，立即被识别和管理。他确实有监禁中的内容。主要是疝气里卡住的眼膜脂肪。幸运的是，肠道已经下沉了。那么我们是否可以完全通过腹膜外手术，比如eTEP、逆转术或eTEP TAR？是的，大概是这样。这本来可能安全，但我们能从腹部内的位置完成。手术过程中你看到了很多关于要切除多少、如何关闭那个地板以保持无张力、避免后鞘破裂的讨论。还有一些关于关闭病房初期移植点的额外讨论，以确保你不会有术后被监禁的内容。除此之外，手术按计划进行，我认为从程序上讲，你会看到大部分步骤都是我的同事凯蒂和本完成的，他们在手术期间一直陪伴着我。这段视频录制于七月底，所以这些人基本上已经准备好毕业并独立工作了。你会看到他们做手术所需的帮助非常有限，大部分时间都是我在床边做一些辅助工作。