Robotik Transversus Abdominis Serbest Bırakma (TAR)

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Eric Pauli. Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Milton S. Hershey Tıp Merkezi'nde cerrahi profesörüyüm. Katıldığınız için teşekkürler. Bugünkü vakayı paylaşmaktan mutluluk duyuyorum; 56 yaşında erkek bir hasta, büyük bir periumbilikal bölge fıtığı geçmişi var ve beni klinikte ziyaret etti. Daha önce göbek fıtığı vardı ve 2021'de bir ağ parçası ile onarılmıştı. Bu onarımdan sonra iyi oldu, ancak ne yazık ki 2023'te akut apandisit gelişti ve laparoskopik apendektomi oldu. Zor bir operasyondu. Ve bunu yaparken, göbek fıtığı ağı bölündü. Oldukça şiddetli apandisit olmasına rağmen olduğu yerde bırakıldı. Ve bazen olduğu gibi, enfekte bir ortamda ameliyat sırasında maruz kalma sonucu enfekte olur. Daha sonra, mesh enfeksiyonunu temizlemek için önceden yerleştirildiği mesh açık bir kesim işlemi geçirildi. Ve şaşırtıcı olmayan bir şekilde, o bölgede tekrarlayan bir fıtık gelişti. Klinikte tanıştığımda, ameliyat öncesi görüntülemede BT taramasında yaklaşık sekize sekiz santimetre ölçüldüğünde, büyük ve büyüyen bir semptomatik fıtık vardı. Çok hassastı, boyutu ve yaşadığı ağrı miktarı nedeniyle klinikte tamamen azaltamıyordu, ayrıca yaşadığı ağrı ve rahatsızlık miktarı. Bu konuda nasıl yaklaşacağımız konusunda onunla kapsamlı görüşmeler yaptık ve bugün ameliyathanede meslektaşımla bu tartışmalardan bazılarını duyacaksınız. Tartışma, bunu tamamen ekstraperitoneal bir operasyon olarak mı yapmalıyız? Bunu intraperitoneal tek taraflı bir kenetlenme operasyonu olarak mı yapmalıyız? Bunu yönetmek için transversus abdominis salgınsa gerçekten gerekli mi? Açık yapıp retrorectus tek başımıza yapabilir miyiz? Ve bence bu durum, orta aralıklı fıtıkları tedavi etmenin tek bir ideal yolu olmadığını gösteriyor. Sizin elinizde olacak çeşitli seçenekler var. Ve genel olarak, cerrahın en iyi yaptığı şey burada potansiyel olarak doğru bir çözüm olabilir. Hasta ile konuştuğumuz birkaç konuydu. Birincisi, bunun mesh gerektirdiğini anlamıştı, fakat önceki mesh enfeksiyonu geçmişi olduğu için mesh'i karın boşluğundan uzak tutmak istedik. Ve benim bu konuda bakış açımda, birinin önceden enfeksiyon geçmişi olduğunda azaltılmış kilolu ağlar kullanmayı seviyorum. Yani ikimiz için de, ağır ağıl ağı yok ve periton boşluğunda değil. Bunu, sadece kusuru kapatmakla kalmayıp, klinik olarak hapse atılacağını düşündüğümüz tüm içeriği azaltmak ve bunu güvenli bir şekilde yapmak için ikili dokla robotik transversus karın salınımı olarak yaptık. Ve bugün yapacağımız operasyon bu. Sonrasında fıtığın boyutunu ve içeriğini gösteren görüntülemeyi inceleyeceğim. Robotik intraperitoneal operasyonun temel adımları, erişim sağladığınız tarafta güvenli bir şekilde kenetlenerek temiz yapışmaları sağlamaktır. Bundan sonra, retrorektus salınım yapılır, ardından diseksiyon sadece orta hat defektini değil, olabilecek yan kusurları da kapsayacak kadar geniş olan transversus abdominis serbest bırakır. Bunu tamamladıktan sonra, karşı tarafa portlar yerleştireceğiz. Mutlaka ayna görüntüsü pozisyonunda değil, ama benzer. Ve ardından transversus abdominis salıntında retrorectus salıntını tamamlayın. Aynı kontralateral kenetleme pozisyonundan, arka tabakayı yeniden inşa edeceğiz ve tamir tabanını kapatacağız; bu da temelde tüm karın içeriğini ekstraperitonealize ediyor. İnsüfleme basıncı azaltıldığında, ön fasya kapatılır. Yukarıdaki kalan fıtık kesesini kesmeyi seviyorum, böylece seroma boşluğunun boyutunu azaltıyorum. Ve sonrasında, retromüsküler pozisyona bir mesh yerleştirmek. Ayrıca, geliştirilmiş iyileşme protokollerimizde, uzun etkili lipozomal bupivakain ilacıyla transversus abdominis düzlem bloğu kullanıldığını göreceksiniz. Portlar çıkarılır, deri kesileri kapatılır ve hasta iyileşme sürecine yönelir. Beklenen ameliyat sonrası konaklamamız genellikle gece boyunca kalıyor. Bazen insanlar kriterleri karşılıyor ve aynı gün taburcu edilebiliyor. Bu hastamız, robotik transversus abdominis salınımı olacak ve bazı bulguları göstermek için BT taramasını gözden geçirmek istiyorum. Buradaki üst orta hattın üst hattında biraz diyastazı olduğunu görüyoruz. Bunlar üç santimetre kalınlığında eksenel görüntüler ve bu kontrastsız, IV veya PO kontrast taraması yapmıyor çünkü fıtık bakımı için buna ihtiyacımız yok. Ama burada orta çizginin boyutunu ölçürsek, orta hatta dört santimetre diyastazı var. Ve biliyorsunuz, bu, fıtığın gelişmesine ve mesh çıkarımı sonrası tekrar etmesine katkıda bulunmuş olabilir. Düşük orta hattına indiğimizde, sekiz santimetre fıtık defekti var. İçerik küçük bağırsak, kolon bölümleri ve bu kusurda oldukça fazla omentum içerir. Burada bolca bir söz var. Biliyorsun, eğer boyun ve kese oranını yapmak istersen, onun da çok yüksek bir boyun ve kaz oranı var. Göbek düzeyinin altında, karın duvarı aşağı yukarı tekrar bir araya gelir. Aşağı kaydırdıkça, daha da eksik. Burada bir ağ parçası var. Açık kasık fıtığı onarımı yaptırıldı. Bu bir ePTFE parçası. Bir süre açık inguinal fıtık çiftleri için ePTFE vardı. Bu artık piyasadan çıktı, ama o konumda elinde olan şey bu. Ayrıca hastanın burada güzel pyramidalis kasları olduğunu da görüyoruz. İnsanlarda her zaman pyramidalis kasları görmeyiz, ama işte oradalar. Bu arada, apendektomi için temel repliği burada. Taramada görmediğimiz ama düşünmemiz gereken şeyler, eskiden bir parça mesh in situ ve IPOM ağı olması. O mesh enfekte oldu ve kaldırıldı. Bu yüzden karın duvarının bütünlüğünü tam olarak bilmiyoruz. Ayrıca enfeksiyon için mesh çıkarma işleminde, karın içi bir miktar yapışmanın olacağını tahmin etmeniz gerektiğini biliyoruz. Daha önce yaptığım şey bunun üzerine bazı ölçüler koymaktı. Ve ölçüm açısından bakıldığında, rectus kaslarının genişliğine bakıp bunu orta hattın genişliğiyle karşılaştırırsanız, o gerçekten o Carbonell oranının sınırında, yani hernia mesafesi olarak rectus genişliğinin iki katı olmasını istiyoruz ki nereye mesh koyacağımızı ve bu kusuru ek bileşenler olmadan kapatıp kapatabileceğimizi anlayabilsek çok daha fazla nokta olduğunu söyleyebilirim. Bu yüzden bu hastayı sadece bir eTEP retrorektüs ameliyatı olarak yapmakla ilgili endişem bir numara, fıtıkta çok fazla bağırsak var; İkincisi, mesh kesiminden kaynaklanan arka kılıfın bazı kısımlarının eksik olabileceğini biliyorum; Üçüncüsü, en azından benim için In Exam'da içerik kısmen hapsedilmiş; ve dördüncü olarak, tam bu Carbonell oranında. Ve bunlar, robotik intraperitoneal bir operasyon olarak yapmaya karar verirken hepsini göz önünde bulundurdum. Son belirtmek istediğim ve bildiğimiz son şey, sol üst karın bölgesinde, üzgünüm, sağ üst karın bölgesinde, karın bölgesine erişimimiz olacağı. Yağlı karaciğer hastalığından dolayı biraz hepatomegali var. Ve o karaciğer kostal marjın çok altında kalıyor. Buraya erişim sağlarken, karaciğerinin burada sıkışacağını ve karaciğerin oyunda olduğunu biliyoruz. Kesinlikle sol üst yaklaşımı deneyebiliriz ve sadece biraz perikolonik yağ ve biraz omentumla uğraşmak zorunda kalabiliriz. Ama çoğu çift iskele robo TAR'larıma girme seçeneğim sağ üst kadrant. Ve bugün davaya böyle yaklaşacağız.

BÖLÜM 2

Yeterince uzaktasın. Benimkini al. Katie için o ekrandaki fotoğraf içinde fotoğrafı kaldırabilir miyiz, böylece tam ekrana bakabilir ve oda ışıklarını kapatalım. Kamera kimde? Oda ışıklarını kapatalım. Kamerayı tamamen alalım, odaklanmayı doğru şekilde mi yapalım, Ben? Sorun var mı? Peki. Evet. Tamam, bir el gaz, bir el fren, tamam mı? Çok fazla bükülme var. Biraz itiştirme. Katmanları konuşalım. Şişman, yağ, şişman. Yüzeysel Scarpa yağının bir katmanı. Daha fazla yağ, yağlı yağ, yağ. Evet, açısına dikkat et. Bunu sevdim. Şişman, şişman, şişman, şişman, şişman, şişman, şişman. Uzakta biraz kas var. İyi, ön bir fasya tabakası ve biraz kas. Güzel kalın kas. Bir şeyin arka katmanı, devam et. Evet, henüz içeri girmedin. Muhtemelen dış oblik ile iç oblique arasındaki yağdır. Yani daha fazla kas gelmeli, değil mi? Sanırım öyle. Evet, sanırım öyle. Evet. Evet, daha fazla kas var. Evet, devam et. Uzakta bir karaciğer var. Peritoneumu henüz bitirmediniz. Uzakta karaciğer var. Evet, ama neredeyse öyle hissediyorum... Biraz çevir, gidecek. Şimdi sadece peritoneyumu esniyorsunuz. Kendini mi sanıyorsun? Hayır, sanırım, ben de... Sorun değil, sorun değil. Evet, kesinlikle, sanırım sadece karaciğerin üstündeyim. Ve bu... Evet, göz yumalım. Buyur, güzel. Tamam, biraz gaz ver, evet. Biraz geri çek. Gazını orada kırt. Baskı nedir? Karaciğerde küçük bir çatlak var. Onu açmamız gerekecek. Önce aşağıya bak, Katie. Sanırım biraz sıvı var. Sorun değil, geri çek. Karaciğerde küçük bir şişlik oluştu. Portunuzu kenara geri çekin. O karaciğer. Tamamen felç mi oldu? Evet, gerçek. Harika, teşekkürler. Bir port alalım, bunu durduralım, tamam mı? İyi, sekiz. Bu sekiz olacak. Bovie için bir L-hook alacağız. Yani esnek bir parça. Esnek bir peritoneumdur. Evet, sorun buydu. Bu, bileşen ayrımınız için iyi bir işaret ama şimdilik daha az iyi. Evet, bolca bükülme var. İyi, evet, çevirmeye devam et. Tamam, içeri mi? Evet, varım. Tamam, iyi. Evet, buyurun içeri. O kenarı bulalım. Karaciğeri bul. Evet, zaten bitti. Bovie'ni al. Bovie. Bana dokun. Dur, tekrar yap. Ne zaman isterseniz. Dur, tekrar yap. Şimdilik bir kenara bırak. Muhtemelen buna ihtiyacımız yok. Evet, sanırım açık olacağız, tamam mı? Buna çok iyi bak. Bence bu iyi görünüyor. Tek endişe... ve bunu hiç yapmadım ama gördüm. Bana yine biraz vızıldayan bir vızıltı ver. Bu tamamen mi geçiyor? Yani sürekli geçiyorsun. Kesinlikle bunu gördüm. Karaciğere yakın olduğumu ve sonra uzaklaştığımı anlayabiliyordum. Tam olarak yaptığın buydu. Az önce çarptın. Kapsülde bu küçük çizik olduğunda, sen henüz peritononda bile değildin. Hayır, değildim. Tamam mı? Sadece ucun esnemesiyle geçiyordu. Bunu incelemek için tüm davayı alacağız. Ve çalışırken her şeyin iyi göründüğünden emin olacağız. Tamam, şimdi. Bunu değiştirmek ister misin? İstersen şimdi değiştirebiliriz, evet. Ben bir robo sekiz alacağım. Gazı hareket ettirelim. Burada doğru taraftasın. Sen değiştir. İşte bu. Bunu sana vereceğim ki karaciğerden uzaklaştırabilesin. Sadece aşağıya basamıyorum. Uzaktan merkezinizi ayarlayın ki kare olduğunuzda hemen yanaşabilelim. Bacağına ve başına çok yaklaşmak istemiyorum. Yakın. Evet, kalırdım... Hadi, nerede... Bu yüzden biraz uyanık kalmayı düşünüyordum. Bu iyi olmalı, evet. Bakış açını beğendim. Bence bu iyi bir açı. Aşırı dik gitmenize gerek yok ama bence pozisyonunuz iyi. Evet, bolca bükülme var. Burada gerçekten iyi bir bağ dokusu var. Büyük sürprizler, evet. Tamam. Peki, tamam, sanırım orada yanaşacak yerimiz var. Hadi bunu yazalım. Bunu bir saniye aklında tut. Bakalım. Yani, çoğunlukla momentum gibi görünüyor, değil mi? Evet. Ekstra el yardımcı olur, ama oraya girip kenetlenip her şeyi indirmek için alanın olacak. Bir göz at, sadece şunu al... Evet, tamam. Hadi yapalım. Lütfen bir robot kenetlenelim.

BÖLÜM 3

Şimdi hastanın başına doğru ilerlemeye devam edin. Dur, şimdi bana doğru eğil. Dur, doğrudan içeri gel, evet. Yatağı biraz alçaltabilir misin? Düşecek mi? Yeri koruyor. Fenestrasyonlu bipolar alacağız, makasla sıcak. Kamera. Hepsi senin Katie, devam et.

BÖLÜM 4

Evet, kolay olanları kesin evet. Ve etrafından dolaş. Bu üst kenar. Bu yakın tarafta biraz yaklaştık. Sadece bunu senin için yazmaya çalışıyorum. Yukarıdan aşağıya doğru çalışmam gerekecek. Fıtık kesesini burada sıkıştırmaya çalışıyorum, karın duvarını gerçekten çöktürmeden. Bence burası tam Edge. Evet, sanırım öyle. Hasta tamamen felç mi? Evet, ona bir tane verdim. Ah, teşekkür ederim. Evet, evde rocuronium kullanıyor, tamam mı? Tamam, anladın. O yüzden dikkatli olun. Yani, muhtemelen bunu oldukça hızlı yaşayacak. Anladım. Ameliyat öncesi konuştuk ama bırakmak istemiyordu. Haklı. Yatağın başında kim o? Brenna. Ah, bir an Selena Reed gibi geldi. Ben de 'Selena buraya geldi mi?' diye düşündüm. Muhtemelen senin kesen, Katie. Tam burada, değil mi? Evet, sanırım öyle. Yani, deriyi yakma ama biliyorsun, aşağıya doğru süpürülmeli. Sanırım bu süreci atlattıkça daha da yayılacak. Evet. Evet, vızılda, vızılda, süpür. (Tara hafifçe konuşuyor) Belki de burada çok uzun kalmayı planlamayacağım. Bu noktayı geçer geçmez, evet, tam orada senin kenarın var. Evet, yap. Vızıltı, vızıltı, süpür. İşte bu. Burada çok uzun kalmayacağım. Bu yakın taraf aşağıya girer girmez burada olmama gerek kalmayacak. Tamam. Ve kalkacağım. Bakış açımı değiştiriyorum. Şu anda hiçbir şey yapmıyorum. Kesinlikle sana yardım ediyorum. Burada iyi bir kavrayım ki hepsini bastırabileyim. Evet, zorluyorum. İşte bu. Şu anda sana verebileceğim en iyisi bu. Evet, üst kenarı orada çalıştır Katie, çünkü tüm üst kenarı görebiliyorsun. İşte alt kenar bu. Gitmemi istiyorsun... O taraftan. Evet, bu tüm üst kenar. Evet, tam orada birleşiyor. Bence bu işte bağırsak yok ama... Hayır, sanmıyorum. Sağlıklı bir şüphecilik gösterin. Evet, işte senin avantajın. Evet, orada da bir şey olup olmayacağından asıl endişe duyacağım olurdu. Evet dostum, süpürmeye devam et, hoşuma gidiyor. Çok küçük. Evet. Yeniden kazanmam lazım. Evet. Tamam, çalışmaya devam edin. Kenarını görebiliyorsun. Evet, hoşuma gitti. Evet. Dışarıdan burası çok garip geliyor. Burada daha iyi hale getireceğim. Bunu hızlıca aşağıya koyacağım, sonra bipolarımı kullanacağım. Evet, bipolar ile öldür. Yakın bölümleri de çalışırdım. Daha yakına mı gelmemi istiyorsun? Ben sadece yakın... Ortadaki şeyler mi? Evet. Rahatlamam lazım, bana bir saniye ver. Ellerim kramp çekiyor. Ah, bu zor. Ne zaman hazır olursan. Hazırım. Çünkü bunu yazabilirsen, burada olmama hiç gerek yok. Orta çizgiyi geçtikten sonra oraya ulaşabilmelisiniz. Evet, çoğunlukla süpürmesi gerekir. Evet. Deriyi yakma. Evet, gerçekten ince bir tenine sahip. Enstrümanlarının bana vurduğunu hissedebiliyorum. Beni hissedebiliyor musun? Tamam. Ve sonra sanırım bu rol için sana ihtiyacım var ve iyi olmalısın. Sadece kenarı göremiyorum. İşte kenar. Ah, ne kadar garip. Benimle savaşıyorsun. Yere bir bak. Aşağıdan hiçbir şey sızmadığından emin ol. Buradan kalkıp devam edeceğim. Tut, kendine doğru çek. Evet, al, sorun değil. Deriye çok yaklaşmak istemiyorum. Evet. Evet, sadece bastır. Orada biraz yağ bırakırsanız, kimse çok fazla uyku kaybetmez. Tamam. Yere bak, bırakıyorum. Evet. Oldukça iyi görünüyor. Yapabilirsin, evet, tamam.

BÖLÜM 5

Ben önce falc'a preperitoneal atlayarak başlardım. Ve onu kaldırmaya başla. Yanıma mı almak istiyorsun? Evet, ama demek istediğim... Çizim yapabilmek için fırçalarını açacağım. Yani buraya gelebilirim. Evet, biliyorsun, hemen hemen başla. Peki. Ben... Bunu hareket ettirebilirim. Sadece çizim yapabilmem gerekiyor, o yüzden buraya taşınacağım. Evet. Evet, alabilirsin... Evet, bunların hepsi periton. Yani o peritonyumu indirebilirsiniz. Evet, tamam. Ve süpür. Evet. Harika, evet. Orada biraz rectus kas görmeye başladım. Biliyorsun, muhtemelen oradaki rektusun medial kenarındasın. Evet, muhtemelen orada. Süpür, evet. Kanmadan önce alın. Burada. O adam, anlıyorum. Sadece al, evet. Peki, o zaman, burada yukarıda rectus'u görebileceğin bir yer, retrorectus atla. Düğmeye bas, bir yere atladığından emin ol. Benim için bu... Bunu oraya götürür mü? Evet. Hayır, hayır, demek istediğim, hepsi buradan. Tamam, tamam. Evet. Ama daha yan tarafta kalabilirsin, değil mi? Buraya çıkabilirsin çünkü cebi zaten yaratmışsın. Atlıyor mu? Evet, tam orada. Bana biraz kas göster. Yine, daha uzağa gidebilirsiniz. Bu kadar ortak olmanıza gerek yok. Bu bana çok geldi. Sanırım... Evet. Evet, bence öyle. O yüzden küçük bir delik açın. Bize biraz kas göster. Biraz kas var. Sadece taramasına bakıyordum. Bu o değil. Biraz diyastazi var ama çok büyük değil. Yani, eğer orada görmüyorsan, tabii ki daha geniş git, ta ki biraz kas görene kadar. Biliyorsun, linea alba bölme. Ta ki sen... Evet, şunu kastediyorum... Oradan sonra, şimdi atlama olur. Oradan aç, evet. Burada vızıldadığında, aşağıda seğirdi. Evet, yap. Transversus. Hâlâ daha derine gitmem gerektiğini mi düşünüyorsun? Onun... Yani, o kas lifleri medial, mediolateral gidiyor. Ve taramada... Hayır, o kadar da medial lifleri yok, yani... Sadece arka rectus boşluğunu bulup bulamayacağını kontrol et. Doğru yerdesin. Kasları aştın. Doğru yerdesin. Yaptığın her şey yolunda. Bir dakika arabayı ben alayım. Burada da basarak basabilirsin, Katie. Ve şöyle diyebiliriz, bak, hadi buraya gidelim. Yani, burası tam burada, değil mi? Evet. Yani uçağını burada yeniden başlatabilirsin. Bu preperitoneal. Sonra uçağı buradan açın, sonra taşıyın ve yukarı doğru taşısın. Ama sana söz veriyorum, bu kenarın üst kısmına geldiğinde doğru yerde olacaksın. Her şey o yerde birbirine bağlanacak, tamam mı? Burada biraz preperitoneal var. Kesinlikle rectus jumping var, değil mi? İşte oradaki rectus. Şimdi içeridesin. Ben sadece buradan sonra yukarıya kadar çalışırdım. Ve yine, onu takip edeceksin. Yani, sonunda burada olacak. Düşündüğünden çok daha yan tarafta olacaksın. Tamam. Evet. Yani yanalmışım gibi hissediyorum ama... Bunlar sadece transversusun küçük parçaları olabilir. Yani, bazı insanlarda çok doğal gelir, tamam mı? Evet, işte yap. Ve sen sadece bu şekilde bağlantı kurmaya çalışıyorsun. Süper medial kalmanıza gerek yok çünkü tüm bu peritoneum zaten alınmış. Tamam mı? Evet. Burada biraz kaynaşmış olacak çünkü burası onun burada olması, biliyorsun, onların burada olmasından cerrahi olarak iz almış. Evet. Evet. Evet, arkaya bir makas koy, kes. Evet, kasın biraz denervasyonu var. Tam orada. Evet. Evet. Yani biraz pantolon pazu yapıyorsun. Burada zaten peroneum var ve burada retrorectus'sun, yani biraz pantolon lekisi yapıyorsun. Evet, yani çok yukarıda olabilirdin, tamam mı? Yani nerede, nerede olduğun tamamen sorun değildi çünkü çok uzaktasın. Aynen öyle. Muhtemelen gördüğünüz transversus liflerdi. Yine, ikimiz de o liflerin yanlış yöne gittiğini fark ettik. İşte başlangıçta tam oradan başladın. Yani orada da doğru yerdeydiniz, tamam mı? Sanırım düşündüğümden daha derin çünkü daha derine inersem zor olur diye düşündüm ama... Evet, çok iyi kasları var. Evet. Alpha da kabul ediyor. Başını salladığını gördüm. Evet, linea alba'dan uzak dur. Tamam, lateral pozisyona geçip aşağı pozisyona geri dönebilirsin. Sonunda biraz daha yukarı çıkman gerekecek, tamam mı? Ama biliyorsun, oradan başlayıp sonra aşağıya doğru çalışırdım, tamam mı? Sizi ayakta tutan medial kenar. O yüzden enstrümanını arkasına koyun. Kavrayıcını arkaya al, arada kes, evet. Sadece, evet, kesebilirsiniz. İşte bu. İyisin. Bunların hepsi seninle birlikte gelebilir. Daha da yüksek kalabilirsin. Evet. Yani bu da sizinle birlikte gelmesi gereken RP yağı. Hoşuma gidiyor. Evet, şimdi burada biraz bir dudak bırakmak istiyoruz ki karşı tarafta dikiş yaparken o dudağı da görebilelim, tamam mı? Linea alba, biliyorsunuz, yaklaşık olarak çalıştığınız yerde olacak. Yani, preperitoneal alana atlayıp peritoneyumu şimdi buraya indirmek isteyebilirsiniz. Evet, sadece periton alıp öyle hale getir. Tamam, bu preperitoneal. Sonra retrorectus'a geri dön. Epigastrik'in bir dalı olacak, biliyorsun, orada bir yerde, orta hattına kadar geliyor. O yüzden dikkatli olun. Sonunda burada bir yerde göreceksin. Bu arka rectus kılıf. Aman Tanrım. Evet, öyle. Evet, öyle. İşte dalın. Evet, tam orada. Görebiliyorum. Almalı mıyım? Evet, isterdim. Evet, şimdi al, görürken. Ama unutma, oradan geçeceksin, tamam mı? Yani yakın taraftan koterize edilir ve diğer taraftan hâlâ kanaması mümkün, tamam yani... Tamam, önce preperitoneal alanınızı daha fazla açın. Hayatını kolaylaştır. Evet, onu indir. Bipolar o şey. Muhtemelen diğer taraftaki kap. Burada önemli bir şey yok. Ve onu kaldırmaya başla. O geminin nerede olduğunu düşünmek. Tam orada. Evet. Bu açıkça cerrahi olarak yara izli. Burada fıtık olmasa da, kesisi en azından o seviyeye inmiş olmalı. Bunu böyle açmalı mıyım? Eğer böyle açarsan, tekrar kapatman gerekecek. Yani, kesinlikle yapabilirsin. Yani, sadece daha fazla zemini kapatman gerekecek. Evet. Bu, onun fıtığı olması sorunu, çok büyük değil, sanırım aşağıyı göremiyorum ki göremiyorum. Evet. Genellikle yapmaya çalıştığım şey, buraya geri gelip topu üstten düşürmek. Burada mı? Evet. Evet, bırak. Buradan alabilirsin. Ortadan daha fazla aç. Arka bacağı açın. Arka kısmı açın, pardon, peritononu ortadan açın. Tamam, sanırım yana-yana gideceğim. Sorun değil, yan tarafa gidebilirsin. Yine de yapmalısın, devam et. Güzel, devam et. Yani Alpha, bunu daha önce hizmetteyken görmüştün, değil mi? Daha önce TAR yaptığımızı gördün. Evet. Belki robotik olarak değil. Evet, gördüm... Peki. Güzel olan ise... Yani teknik olarak açık yapmak daha kolay. Yani, genel olarak düşünüyorum. Ama anlamak için - burada bir nörovasküler bir paket var, Katie. Yani yarı ay çizgisine yakınsın. Evet. Sanırım... Bu kesinlikle bir tanesi, evet. Evet. Ama normalde konuştuğumuz tüm katmanları, broşürleri ve sadece şöyle dediğimiz şeyleri görünce, işte bu, işte şu. Ve öğrenci olarak, evet, tabii, hı-hı, anlıyorum. Bugün onları çok daha güzel görebiliyorsun, tamam mı? Ve özellikle, burada alacağınız yarı ay çizgisinin görüntüsü gerçekten harika olacak, çünkü temelde doğrudan içine bakıyorsunuz ve büyütülmüş bir görüntü elde ediyorsunuz. Yani semilunar hatta gelen tüm küçük nörovasküler demetler, bu bir dal muhtemelen epigastrik Katie'ye bağlanacak bir dal. Ama hâlâ orta karın bölgesindesiniz. Biliyor musun, burada çok da geride değilsin. Fıtık aslında sadece M2, M3, M4 gibi. Yani muhtemelen epigastrik yağ pedini görmek için yükseksiniz ama düşük seviyede çalışmaya devam edin. Oraya oldukça hızlı varacaksın. Bu gidebilir. Evet. Bu adamın fıtığını düzeltmenin birçok farklı yolu var, Alpha. Kesinlikle açık yapabilirdik. Ve açık olduğunda, fıtık kesesinin çoğunu kurtarıp aşağı çevirebilirdik. Ve oldukça geniş rektus kasları var. Ve muhtemelen bunu açık retrorektus operasyonu olarak yapabilirdin, tamam mı? Anatominin tek başımıza robotik retrorectus yapacak kadar iyi olacağını düşünmemiştim. Ve bunu iki şeye dayandırdım. Birincisi, içinde hapsedilmiş bir içerik vardı ve bunun ne olduğunu bilmiyorsunuz. Şimdi ise sadece yağ olduğu ortaya çıktı. Ama bağırsak hapsolundayken ve fıtıkta ne olduğunu göremediğiniz bir eTEP ameliyatı yapıyorsanız, bu bir zorluk oluyor. Klinikte muayenesi çok zor. Bununla ilgili çok fazla acı ve rahatsızlık var. Bu yüzden burada yaptığım gibi her şeyi geri itmek kolay değil. Ama zorladıktan sonra bile hapis içerikleri vardı. Tamam, daha da daha altıya gitmen gerekecek, evet. Daha ileri gidemeden önce. Ve muhtemelen daha fazla pantolon amaçlı hareket yapmak anlamına geliyor. Yani bu biraz o yöne inmeli, evet. Maruz kalma ortaya çıkar. Bu kadar yüksekte olmana gerek yok. Buradan alabilirsin. Burada mı demek istiyorsun? Görebileceğin bir yere götür, evet. Zaten zemin senin altında. Orta çizgiye ne kadar yaklaşırsanız, linea alba'yı o kadar çok yaralarsınız, tamam mı? Evet, şimdi epigastrikleri düşünüyorsun, her şey artmalı. -Evet. Epigastriklerin etrafında çok sağlam bir yağ pedi olmamasına şaşırırım, tamam mı? Evet. Bunu bir eTEP operasyonu olarak yapmayı konuştuk, ama bence içerikle hapsedilmiş bir operasyonun ötesinde ikinci mesele, eTEP operasyonu yapıldığında en zor... Genellikle bunu yaptığımızda, kusur çok büyük değildir. Ve sadece arka kılıfı serbest bıraktığımızda iki şeyin olduğuna inanıyoruz: birincisi, ağı yerleştirmek için yeterince büyük bir cebimiz var ve onun rectusunu ölçebiliriz. En az sekiz santimetre var. Yani bolca alan var. İkincisi - orada epigastriklerin, yağ pedin, evet. Orada yağ ped. Evet. İkinci şey, fasyanın TAR olmadan birleşmesi çünkü çok fazla gerilim yok. Ve yine, kusuru çok büyük değil. Bu iki şeyin doğru olduğuna inanıyorum. Ama eTEP operasyonu yapmanın benzersiz yanlarından biri, bazen en zor yönetimin zemin olmasıdır. Ve eğer fıtık defekti varsa ve kesenin çoğunu kurtaramıyorsan... O halde Katie, dur. Evet. Bu, burada vızıldadığın epigastrik'e giden kan damarı. Ama bunu biraz bastırırsanız, burada olduğunu göreceksiniz. Aşağıya bastır ki görebilebilesin. Orada görüyor musun? Evet. Uzakta bir yere vızıldardım, tamam mı? Çünkü bölmek zorundasın. Sonra o da seninle birlikte yükselecek, tamam mı? Çünkü tüm bu yağ artmalı. Üçüncü bir kol da oraya doğru gidiyor, bir nevi. Evet, tamam. Her şeyi yukarı çıkar. Evet, Alpha, epigastrikleri tam orada görebiliyorsun. Evet, vızılda, vızılda, süpür. Oradan tut. Her şeyi sıkıştırıyor. Evet, tamam. O şeyin hâlâ o tarafa giden bir dalı daha var. Güzel bir hareket. Bir tıkla çal. Biraz yan. Çok güzel, güzel. Şimdi ise bunu orada bir yere bölerdim. Böylece yırtılmaz. Tamam, ana drag epigastrikleri orada, tam orada. Bu, ana sürükleyici bir dal ayrılıyor. Tamam, geri çekilin. Ne kadar aşağıda olduğunu gör. Düşündüğünden daha uzaktasın, tamam mı? Kontralateral taraftaysanız, buraya bakın. Kontralateral tarafı yaparken buraya bak ve bunu indiriyorsun. Evet. Düşük örtülü için gerekirse pantolonun geri kalan kısmını indirebilirsin. Ama yine de, fıtık defektin tam burada. Evet. Yani, merkezi bir karın defekti için gövdeden stern'e diseksiyon yapmanıza gerek yok. Tamam mı? Evet. O zaman fıtıklarına bak. Fıtığın kenarı orada. Ve sonra sor: benim daha düşük kapsamım nerede? Yani, sen çok aşağısın. Orta hatta biraz daha fazla vurmanız olabilir. Evet. Ama bunu diğer taraftan da yapabileceksin. Yukarı mı çıkalım? Evet, yukarı çıkardım. Ama bunu yapmadan önce, Alpha'ya bu arka kılıfın ne kadar geri çekildiğini göster. Yani Alpha, eğer çok fazla fıtık kesesi yoksa işe alınacak olur mu? Orta hatttan ayırır çıkarmaz, bak, biraz tekrar kapalı oluyor. Sağ. Şimdi eTEP operasyonu yapıyorsun, zeminde büyük bir delik var ve çektiğinde o arka tabakayı birleştiremiyorsun, tamam mı? Ve bir eTEP veya Rives-Stoppa operasyonunun en kötü yanı, sadece retrorectus operasyonu, o tabanın gerilim altında olmasıdır. Ben sadece kafama doğru giderdim, Katie. Evet, yani bunlar sinirler mi? İşte bu sinirler, evet. Bir tane var, bir tane var, bir tane var. Tamam. Robotik olarak görmek daha kolay. Çok daha kolay, evet, çok daha kolay. O zaman biraz pantolon leggy yap. Preperitoneal alanda yüz. Başından git. Evet, küçük kapları kırılmadan önce al. Peki bu yüzden bu kadar TAR mı yapacaksınız? Evet, yani... Yine, bu - bu adamın fıtığı sınırda... Açık yapabiliriz... Evet. Ve muhtemelen daha hızlı açılıyor ve biraz daha az diseksiyon gerektiriyor. Çünkü açık, tüm fıtık kesesini alıp aşağı soyunabilir ve arka katmanınızın bir parçası olarak bırakabilirsiniz. Fıtık olduğu boşluk olduğunda, boşluğu dolduracak şeyler olur. Ve gerginlik altında değil çünkü gevşek bir fıtık kesesi, tamam mı? Ama bunu robotik olarak yaptığınızda, muhtemelen gerginliği azaltma ihtiyacının bir sonucu olarak TAR yapıyorsunuz, ki bunu fıtık kesesini aşağı çekerek elde edemezsiniz, tamam mı? Yani bir karar vermeniz gerekiyor. Bu adama transversus serbest bırakma gibi biraz karanlık vermek ister miyim? Biliyorsunuz, TAR düzleminde kanama riski, yanlış yaptığımız için yanlışlıkla nörovastik demetleri yaralama riski. Yoksa ona riskleri mi vermek istiyorsun... Ve Katie, açıkça söylemek gerekirse, bu linea alba o yöne gidiyor. Evet. Bu yüzden dikkatli olun, bu yöne gidip sınırı aşmamalısınız. Böyle mi düşeceğim? Evet, evet. Biliyorsun, yoksa açık retrorektus mı yapacaksın, sonra açık ameliyat olmalı. Daha fazla ağrı, daha fazla rahatsızlık, daha yüksek yara komplikasyon oranı ama biraz daha hızlı ve daha az diseksiyon, tamam mı? Ve burada doğru ya da yanlış bir cevap yok. Bence ortada bir eTEP yapabilseydik güzel olurdu. Ve eminim ki bugün yaptığımız videoyu izleyen biri ve belki biri, "O kişi için bir eTEP yapardım." diyecektir. Ve ben de sorun olmadığını söyleyebilirim, tamamen sorun değil. Mesela Dr. Sodomin daha sonra gelip "Bunu hemen eTEP ederdim," diyebilir, tamam mı? Ve bu, eTEP yapmanın sorununun içerik hapsedilmesi olduğunu anlarsanız, bunu kabul etmem. Yapar mı? Ben yapmazdım. Tamam, ben de öyle düşünüyordum ama kanıyor, sonra ben şöyle oldum... Sadece kanayan küçük şeyi tut, biraz sıkıştırma yanığı ver. Evet, şu en küçük şey, evet. Evet. İyi, tamam. Evet, vızılda, vızılda, süpür. Evet, muhtemelen bu konuyu daha fazla aşağıya taşımak zorunda kalacaksın. Evet. Gitmeyi düşünürsen... Ben...? Sen... Buraya çık ki en iyi yönü göreyim? Evet. Evet. Evet, güzel manevralar, iyi. Evet, hoşuma gitti. Alpha, linea alba'yı tam orada görebiliyorsun. Ve burası arka kılıfın linea alba'ya bağlandığı yerdir. Çektiğinde, aslında yay gibi hareket ettiğini görebiliyorsunuz. Ve konuştuğumuz şey, bu yöne yanlışlıkla gitmek istememiz. Ve beynin, rectus'u tam yukarı takip ettiğinden emin olmalısın. Başlangıçta doğrudan içeri bakıyoruz, şimdi ise biraz yukarıya doğru bakıyoruz. Ve açı, bu tarafa gittiğinden emin olmalısın, kendine doğru değil, tamam mı? Bu işlemi açık yaptığınızda, kendinizi yeniden yönlendirmek çok kolaydır. Çünkü hepimiz duraklıyoruz ve birlikte o yöne bakıyoruz, hepimiz duraklıyoruz, bu tarafa bakıyoruz, sonra hepimiz duraklıyoruz ve aşağıya bakıyoruz. Ama burada hep ortadanız. Sadece manzarayı biraz yöneliyoruz, tamam mı? Dünyaya gerçek bir yukarı ya da aşağıya doğru bir bakış asla olmaz. Tamam, tekrar Katie, amacın yeterince üstün örtüşme sağlamak, tamam mı? Amacınız, portlarınızı diğer tarafta koyacak kadar alanınız olması ve TAR yapmak için yeterli alanınız olması. Ve bence bu hedeflerin çoğunu başardınız. Çalışırken daha fazlasını indirmeniz gerektiğine karar verirseniz, retrorektus diseksiyon kapağını yukarı veya aşağı uzatma seçeneğiniz her zaman olur. Tamam mı? Tamam. Ben aşağıdan yukarıya TAR yapardım çünkü biraz o taraftan çalışıyorsun. O yüzden en altına kadar git ve... Altındaki bağırsağa dikkat et. Bir saniye arabayı ben olayım. Evet, sadece iyi bir manzaram yok. Hâlâ 30 yaşındasın, değil mi? Ben öyleyim. Ayrıca 30 aşağı inip 30 aşağıya bakabilirsiniz. Burada aşağıda bir tür Madrid manevrası da yapabilirsiniz. Teorik olarak, çünkü kemerli çizginin altındasınız, burada periton var ve arka kılıfı görebiliyorsunuz. Teorik olarak transversalis fasyasını alabilirsin ve yani bu daha düşük Madrid manevrası gibi. Sadece düz kesiyorsun. Tamam. Sonra yukarı çıkıyorsun çünkü zaten iyi bir peritoneum aşağıya sahipsin. O noktada altınızda ne olduğu pek önemli değil. Ve o bölgede cerrahi kesikleri yok. Yani bu tam burası kemer çizgisi mi? Muhtemelen tam buradasın, evet. Tam burada mı? Tamam. Yine, çok iyi transversus fasyasına sahip olacak. Ve bu yüzden posterior kılıfın resmi olarak nerede kaybolduğu ve nerede sadece transversalis fasyasının olduğu başka birinde o kadar belirgin olmayabilir. Ama bence bir yere bakıyorsun, bu aralıkta bir yerde, tamam mı? Yani, bence... Yani, burada açıkça transversalis var. Epigastriklerin güzel manzarasını görebilirsiniz. Yani muhtemelen yerindesin. Ve bazen sadece böyle itekle bir his veriyorsun ki, yine de hiçbir şeyi disseksiye yapmıyorum ama muhtemelen burada rectus'a lateral olduğum hissi veriyorsun. Yani aslında biraz lateral diseksiyon yaptım mı? Tamamen felç mi oldu? Tamamen felç mi oldu? Ah, evet. Monitörüme göre, evet. Tamam, teşekkürler. Ve bunların hiçbirini yapmadan önce, geri çekilmek ve tam altımda bir bağırsak halkası asılı olmadığından emin olmak istiyorum. Ve ben bilmiyorum, yani burada sorun yok.

BÖLÜM 6

Biraz bir mağaradayız ama... Yani bu muhtemelen sadece transversalis meselesi, sonra Katie. Ve bu yüzden biraz zemini karıştıracağım. Transversalis meselesi. İşte preperitoneal alan, tamam mı? Şimdi buraya girersek, zemindeki transversalis ile preperi arasındaki farkı ayırıyoruz... Üzgünüm, transversalis yukarıda, preperitoneal yerde. Evet. Ve bu parçayı devam edersen, gerçek kemer çizgisin, Douglas çizgisinin, biliyorsun, Douglas çizgisinin başladığı bir yere geldikçe, sonunda... O noktada temelde TAR'ı yapacaksın. Konumunuzu değiştirdiğiniz için değil, fasyanın önden arka pozisyona geçtiği ve doğru konumda olduğunuz için. Burası eski bir tahliye alanına ya da benzeri bir şeye benziyor. Eski bir iskele tarafı, böyle eski bir drenaj bölgesi cerrahi bir yara izi gibi görünüyor. Ama temelde, bunu yukarıya doğru sürdüreceğiz. Ve sonra, yani buradan sonra... Yani, buradan itibaren kesinlikle faya olduğunu düşünüyorum. Yani, biliyorsun, burası eski bir liman alanı mıydı? Ve bu Douglas soyunun başlangıcı gibi. Muhtemelen buna benzer bir şey. Tabii ki ortada kesin tutunduğunu gördüğümüz yere ayırıyorum. Aşağıya bastığımda, aslında burada izliyorum ki, nereye bağlandığını göreyim. Ayrıca zemini kesmeden bir zemin katmanı yapmama dikkat ediyorum. Kıpırda, kıpırda, vızılda, it, süpür. Tüm Conrad Ballecer manevraları. Her kez bu Journal of Medical Insight videolarından birini çekerken Conrad'ın adını söylemeye çalışıyorum, çünkü Ballecer Industries tarafından destekleniyorum. Ben NASCAR sürücüsü gibiyim. Tamam, bu muhtemelen biraz daha transversalis tarzı bir şey. Ve sen orada olacaksın. Tamam, bence başlamakta sorun yok. Şimdi, yine aşağıda, biraz daha bölünme yapmaya karar veriyor muyuz? Belki, mesh'in durmayacağını hissedersek ya da port almamız gerekiyorsa orada daha fazlasını yapabiliriz. Ama şimdilik, sadece devam ederdim, anlıyor musun? Ben sadece yukarıya doğru devam ederdim. Bence oradan oldukça iyi bir manzaranız var ve ben sadece onu hızlandırmanızı öneririm. Ve bir noktada, nereden geriye doğru geriye döneceğimizi bulmamız gerekiyor. Çünkü yine, daha büyük bir fıtıkta olabileceğimiz kadar yüksekte değiliz. Ve bu yüzden hokey sopası manevrası normalde yaptığımızdan biraz daha düşük olabilir, tamam mı? Önce ön katmanı yap. Evet, önce ön katmanı yap, sonra arka katmanda ne alacağını gör, tamam mı? Yani Alpha, bu da katılıyor... Kemer çizgi biraz daha yanaldır. Ve yaptığı şey, bir enstrümanı yerleştirmek. Katmanları ayırmak için kıpırdanıyor. Sonra temelde zemini kesiyor, tamam mı? İki önemli şey. Yere doğru kesmen lazım. Yanal kesim yapmıyoruz, doğrudan aşağıya kesiyoruz. İkincisi, bunu açık yapmak daha kolay. Kendine çok fazla çekemezsin. Katie, bu iyi bir örnek. O lokmayı al. Sana bunu göstermek istiyorum. Bak, ikinci katmanı görüyor musun? Orada iki katman olduğunu görüyor musun? Evet. Yani transversus abdominis kasının aslında iki girme noktası var. Ve bu bölünmeyi yaparken, aslında gördüğünüz şeyin bireysel yerleştirme noktaları olması tamamen mümkün. Ya transversus hem de eğik kısmın arka lamelası var, değil mi? Ya da transversus yerleştirmenin hem ön hem de arka yaprakçık kısmı. Evet, tamam mı? Orada olmak istiyorsun, evet. Yine, hedefin yukarıya doğru çalışmaya devam etmek. O tarafa dolaşma. Evet. Bu, oblikin arka lamelesi. Ve transversus yerleştirme altınızda. Yani burada her iki yerleştirme noktasını ayrı katmanlar olarak görüyorsunuz. Evet, orada küçük bir süpürme yapıyormuş gibi süpür. Harika. Bunu açık yaptığımızda yanlara gitmeni söylüyorum. Evet. Sonra superior lateral alıp parmağı geri getir. O küçük buraya gelme hareketi, tamam mı? Sen de aynı şeyi yapıyorsun. Biliyorum, sadece, geri dönmek zorunda olmamak... Açık yaptığımda katmanların ayrıldığını hissediyorum, bu yüzden onları ayırdığımı kesin olarak biliyorum. Evet. Ve sonra bu yokken, aslında bu arka tabakaya büyük bir delik açtığımdan hep endişeleniyorum ama... O düz yan tarafa it. Düz yana, işte böyle. Tamam, iyi, evet. Tamam, geri gel, çalışmaya devam et. Ekranda kendinizi merkezleyin. Yine, bu merkezlenme önemlidir ki başka bir yöne gitmediğimizi bilelim. Bunu biraz it. O şeylere biraz şınav yap ki yarı ay çizgisinden ne kadar uzakta olduğunu görebilesin. Oldukça uzaktasın, tamam mı? Evet, arkadan süpür. Evet, iyi. Yine, dolaşma. Nişan almaya devam et... Kendime doğru gelmeye çalışıyorum. Evet. Evet, tamam. Çoğunlukla doğrudan başa doğru gitmek istersiniz ama zor çünkü aşağıdan yukarıya doğru süpürürken açılar değişir. Evet, arkadan süpür. İyi, evet. Makasınızı arkanıza koyun ve kendinize gösterin. Küçük kanca manevrasını yap. Evet, işte böyle. Ne kesmek istediğini görebilirsin, evet. O katmanı görebiliyorum. Evet. Başa biraz daha bak, evet. Sanırım böyle devam etmek istiyorum. Tamam. Bir noktada yükseldikçe, transversus kas lifleri görmeye başlayacaksınız. Yani, ilk katmanınızı açmaya başladığınızda, yani sadece fasya, bu fasiya olacak, ama sonra ikinci katmanınız, önceden sadece fasya olan tabaka, kas haline gelecek. Kas, evet. Devam et. Şimdi sadece açınıza bakın. Bu yoldan gitmek istemiyoruz. Kafaya doğru yukarı çıkmaya devam etmek istiyoruz. İstersen transversusu da yanında getirebilirsin, tamam mı? Neden ileriye bakıp kanamanın ne olduğunu görmüp durdurmuyorsun? Tamam. Bir yöne gitmek istiyorsun, biliyorsun, öyle görünüyor ki, evet. Sanki bu kas lifi alıyor gibi hissediyorum. Belki, eğer öyleyse, bunu iki katmanda yapabilirsin, tamam mı? Yani bir düzlem bulup içeri girip oblikesinin arka lamelini elde edebilirseniz, altındaki kası göreceksiniz. O yüzden Katie, elini burada transversalis fasyasının üstüne koy. O enstrümanı yukarı koy, sonra her şeyi aşağı bastırıp bastır. Cebin orada. Evet, yap. İt, it, evet. Tamam, iyi, devam et. Yaklaşıyorsun, bu üst kısmı indirdiğin pantolon pazasına benziyor. Evet. Eğer durum buysa, çıkış stratejinizi düşünmeye başlamalısınız. Evet, geçiyor. Ama ben takip ederim çünkü karın bölgesinde çok derindeyiz, Ama yukarı çıkmaya devam edebilir miyim? Çünkü biz aşağı değiliz. Evet. Normalde bu noktada, karşılaşmaktan bahsederken, zaten çok fazla kas kullanıyorsun. Henüz çok fazla kas görmedik. Burada transversus görmeye başlayacaksın. Yani, ortadaki kenarın muhtemelen diseksiyonunun en üst kısmında olacak, tamam mı? Yine, bunun kas olduğunu düşünüyorum. Bu kasların ortaya çıkmaya başlaması, evet. Yine, zıplamaya başlar ve sen de 'Aa, bu, bu kas' dersin. En azından, kesinlikle oldukça net ayrı fasyal yerleştirmeler var. Bu birinci katman, sonra ikinci katman arkasında. Evet, arkadaki her şeyi süpür. Yani bunlar transversus kas lifleri. Hepsini o taraftan geliyor görebilirsiniz. Evet. Evet. Evet, iyi. Evet, iki katmanda alın. Önce ön fyanızı alın. Artık bu kas lifinin kendisi. İleriye bak, o uçağı nereye götürdüğünü gör. İleriye bak, yukarı bak bu tarafa. Tamam, bak, bence bu sırt boyunca takip edersen, evet. Bence iyi olacaksın. Önce ön fasya alırdım. Tamam. Evet, yani transversusun üstünde yaşayan iç eğik kısmın arka lamelası bu. Ve altında transversus yerleştirme noktası ve transversus kasın kendisi olacak. Şimdi geri dönüp ikinci katmanını al. Evet, tam sınırdasın. Aslında kas liflerini görebilirsiniz. Evet. Evet. Kas liflerinin bir tendon haline gelip arka kılıfın üzerine yerleştiğini görebilirsiniz. Yani transversusun tendon kısmının serbest bırakılmasını yapıyorsun. Ve böylece bunu yaparak biraz daha az kanlı olmalı. Sadece unutma, bazen burada periton ince oluyor. Genel olarak, çok kalın periton var, bu da bizim için faydalı. Evet, o zaman süpürmeye başla. Elini uzat. Aşağı bas, süpür, evet. Gerçekten minimal olmalılar. Normalde bir sünger çubuğu veya fıstık alıp iteceğiniz kısım burasıdır. O küçük gemileri söndürüyor, çok daha fazlasını göreceksin çünkü gözlerini tam buraya koydun, tamam mı? Ama bu çoğunlukla... Burada başka cerrahi kesik olmadan, bu çoğunlukla, biliyorsunuz, itme olmalı ve yerinde olmalısın. Orta agresif manevralarla ve çok fazla kanama ya da delik riski olmamalı. Tamam, şimdi açıkçası, kıstal marjlara doğru ilerledikçe biraz daha inceleyecek. Belki onda değil. Çünkü yine, sağlam doku düzlemleri olan bir adam. Ama yukarıdan aşağıya doğru çalışıp sonra temelde ters bir ark şekli oluşturuyorsun. O zaman hikaye örgüsünü çalış. Bu transversus fasya. Sadece uçağa atlıyorsun, anladın mı? Evet, tam burada. Peki Alpha, burada hedefler neler? Zaten mesh için yeterince büyük bir cepimiz var. Muhtemelen sadece retrorectus yaparak bunu başardık, değil mi? Peki diğer hedefler neler? Neden hala yana? Yani yeterince büyük bir cep açmak istiyorsun, böylece ki... Bir araya getirdiğinde, yapabileceksiniz... Zaten o zeminin, arka tabakanın gergin olmamasını istediğimizi konuştuk. Ve buna ihtiyacımız olduğunu düşünmemin bir nedeni de - biraz sıkıştırma vermemiz gerekiyordu. Evet. Burada TAR yapmamız gerektiğini düşünmemin bir nedeni, sadece retrorectus ile zeminin sıkı olacağından endişe etmemdi, tamam mı? Ve biz de bunun böyle göründüğünü gösterdik. Yani kesinlikle buna ihtiyacımız var, katılıyorum. Düşünmesi gereken diğer şeyler ise, portlarımızı içeri almak için diğer tarafta yeterli alana ihtiyacımız var, değil mi? Sağ. Ve tabii ki üstün ve aşağı, emin olmak istiyoruz ki... Ağı yukarı ve aşağıya koyacak kadar alanımız var. Yan tarafta, burada ağ koymak için bolca alanımız var. Sağ. Bu yüzden çalışmaya devam ediyorum. Evet, yaptıklarını beğendim Katie. Ben sadece aşağı çalışmaya devam ederdim. Biliyorsun, bu yan taraf. Yani o yönde lateral inguinal diseksiyon kısımlarına doğru gidiyorsunuz. Bu yüzden belki epigastrikleri gerçekten görebildiğiniz medialden yaklaşmanızı öneririm. Yine, hala yanalsın çünkü burası senin transversus kesik kenarın. Yani hala rectus'a lateral gidiyorsunuz. Yani uçaklara atlıyorsun. Sorun değil. Bak, bu harika bir manzara Alpha. Bu, sürekli konuştuğumuz konulara harika bir bakış sunuyor. Bu preperitoneal, bu da pretransversalis, ve burada bu ikisini birbirine bağlayan bir düzlem var. Ve uçağın iki şey yaptığını görebiliyorsun, tamam mı? TAR için, kasları kesmiyorsun, tendon gibi bir şekilde kesiyorsun? Her şey tam olarak nerede çalıştığına bağlı. Çok ortada kalabildik, ama bazen bunu yapamazsınız. Bazı insanların transversus durumu çok, çok medial gelir. Neden tüm bu operasyonu yapmıyoruz... Bu yöne gitmeye başla. Neden bu operasyonun tamamını preperitoneal bir operasyon olarak yapmıyoruz? Neden peritononu alıp aşağı çekmiyorsun ve retrorektus ya da transversus serbest bırakma konusunda endişelenmeyelim? Yeterince kalın değil, yani gerilimi birleştirince peritoneumu yırtabilir. Peritoneum, büyük bir preperitoneal cep yaparsanız, genellikle gergin olmaz çünkü istediğiniz kadar gidebilirsiniz, değil mi? Ama sen dedin ki, sanırım ince olduğunu söyledin. İnce ve aynı zamanda çok yapışkan. İnsanlarda peritoneumun gerçekten, gerçekten yerinde sıkıştığı kısımlar var ve bunları ayırmak zor. Ve bu esas olarak rectus kaslarının arkasında oluyor, tamam mı? Şu anda çalıştığımız yanal, transversus çizgisi ise yarı ay çizgisine doğru kolayca soyulur. Ve ortada, insanların ortasında, göbek çevresinde bol miktarda preperitoneal yağ olduğu yerde, insanların ortasında kum saati şeklinde bir yağ alanı var. Bu falciform bağ, umbilikus ve ardından mesane flebi. Bunu da almak çok kolay. Ben sadece vızıldayıp oraya süpürürdüm. Evet. Evet. İyi. Biraz ayrılıyorsun... Kullandığın transversalis bu, evet. Ve yine, her seferinde, biliyorsun, çok derinleşmeden önce, geri çekilip tam olarak nerede olduğumu sorardım. Yani yeniden yönlendirmek ve ayrıca sormak gerekirse, mesh yerleştirme, port yerleştirme vs. yapmak için burada olmam mı gerekiyor, yoksa artık yeterince ileri gittim mi? Hâlâ 30 kilo geriliyim. Evet, ama bak, daha alçak bir port koyacaksam, bu el yaklaşık o seviyede geliyor. Kameran buraya gelecek. Burada üstünlük için yer var, belki de burada üstünlük için de yer var. Muhtemelen biraz daha yukarı çıkmak istersin, tamam mı? Evet, onu kaldırırdım. Yani bu işlemi preperitoneal yapabilirsiniz. Şu anda Chicago'da Loyola'da bir cerrah var - hayır, hayır, North Shore'da. Adı Todd Hannaford ve muhtemelen bir numara. Yukarı çıktığında zaten orada bir kaburga var mı? Hayır, henüz değil. Hayır, bilmiyorum... Gördüğüm şey transversus kıpırdaması. Evet, kaburga dokunduğunu sanmıştım. Sadece transversus tipi zıplama. Açık preperitoneal ameliyatlar yapıyor, tamam mı? TAR yapmak yerine. Biliyorsun, sadece büyük bir cebine ihtiyacı var ama gerilim gidermesine ihtiyacı yok. Peki bunu nasıl yapıyor? Mesene giriyor, falciform bağa giriyor, sonra yan dışarı çıkıyor ve her şeyi geri çekiyor. Bir uçağı başlatmaktan daha kolay devam ettirmek. Ama burada biraz bu taraftan çalışıyoruz. Yani, tüm bu işi preperitoneal yapabilirsiniz. Burada, ben de, pantolonumu bitirdiğim yerdeyim, değil mi? Evet. Daha fazla gitmem gerektiğini mi düşünüyorsun? Ama işin şu ki, bu yol boyunca preperitoneal. Devam et, bak. Şuraya bak. Artık tamamen preperitoneal. Yani daha fazla fasya bırakmadan, sadece preperitoneal kalabilirsiniz. Yaptığın çıkışla tüm cebi aşağı indirebilirsin, evet. Biraz daha indirirdim. Serbest bir açıdan bakabilirsiniz. Sadece dikkatli ol. Burada, şu anda çalıştığı Alpha, peritoneumun transversusun arkasına biraz daha yapıştığı ve birçok kişide biraz incelediği yer. Ve bazen bu çok, çok inceleşir. Orada kağıt kadar ince olduğunu görebiliyorsun. Ve eğer gerçekten inceliyorsa ve o şekilde devam etmek gerekiyorsa, durup 'Transversalis fasyasını alacağım ve kasıtlı olarak benimle aşağı çekeceğim' diyorsanız, yapman gerekebilir. Tamam, yani transversusu nerede kestik ve neden? Yani bazen burada transversus çok medial, bazen çok lateral olur. Yarı ay çizgisine net bir şekilde ortada bölmek istiyoruz ki hiçbir şeye zarar vermeyelim. Ayrıca bölürken zeminin çok ince olmamasını istiyoruz Kolayca cep yapamayacağımız için sıkışıp kaldık. Ve son olarak... Daha fazla yap. Bu tarafa koşan bir gemi vardı. Sadece küçük bir duyarlı kap. Biraz duyarlı. Orada bir... Diyafram da giriyor, yani yani... Evet, hâlâ kanıyor. Evet. Evet, işte bu. Bazı hastalarda diyafram, transversus bölgesine xiphoid seviyesinin altında yerleşir. Yani transversus kesiminizi çok yukarıda, göğüs duvarına doğru ilerlerken aslında diyaframı bölüyor olabilirsiniz ve bunu yaptığınızın farkında bile olmuyorsunuzdur. Kasları kesiyorsun. Görünüşe göre iyisin. Ve sonra, ama aslında yanlış kası kesiyorsun. Üzerinde olmalı çünkü aşağı akıyor. Burada bir yerde olacak. Tam orada. Sadece makasınızın arka elini kullanarak durdurun. Harika. Bir dakika takılacağız, muhtemelen burada. Evet, yani burada biraz daha süpürürdüm. Sanırım kaburga üzerindeyim. Bu kesinlikle bir kaburga olmalı, evet. Şu anda kim temizlendi? Göremiyorum. Tara. Hey Tara, bana bir iyilik yapabilir misin? Hastanın sol kaburga kafesine gidip kaburgalarına bir parmakla itiş yapabilir misin, yani orta kaburga gibi. Bir parmak, soldaki kaburganın hemen altında. Tamam, sanırım oradasın. Evet, yani geri dönüp şöyle düşünüyorum... Peki, istersen biraz daha yan tarafa gidebilirsin. Ve benim yapacağım şey, bir noktada geri çekilmek ve zemine bakmak istiyoruz, değil mi? Çünkü tüm bunların... Bu ne kadar gevşek? Kapandığımızda nasıl olacak? Burada yerde duruyor gibi görünüyor. Muhtemelen kaburga kafesinde biraz kaplanmış. Ama arka katmanınız orada oldukça gevşek görünüyor. Evet. Evet, çok nazik davranıyorsun. Ben de öyle hissetmediğimi hissediyorum. Yani altınızda bağırsak var. Yani kesinlikle zeminde katman aşağı. O yüzden aşağı gitmeye devam et. Evet, medial çek, yan tarafa süpür. İşte bu. İyi, harika. İyi, daha düşük çalışmaya devam et. Çek, süpür, hoşuma gidiyor. Farklı yağ katmanlarını görebilirsiniz. O katman yukarı çıkıyor. O katman aşağı iniyor. İşte bu. Orada olmak istiyorsun, iyi, evet. Evet, iyi, daha düşük çalışmaya devam et. İşte bu. İşte uçağın. Süpür, evet, hoşuma gitti. Harika. Evet, iyi. Cepine bak, tamam. Orada inguinal kanala gidiyorsun, evet. Evet, sorun değil. Tamam, o zaman geri gel ve bak. Birincisi, zeminini tut ve çek. Bu oldukça gevşek görünüyor. Evet. Tamam, belki biraz buraya ve buraya bağlı olabilir, ama karşı taraf diseksiyonunu yaptığında bunu azaltacağını da biliyorsun, tamam mı? Ah, çok güzel görünüyor, Katie. Çok güzel. Yani Alpha, burada bu küçük fibrilleri görebiliyor musun? Sana söylemiştim. Normalde görmediğiniz uçakları görebiliyorsunuz. İşte oradaki transversalis fasyası, tamam mı? Onu indirmek güzel olan şeylerden biri daha sağlam olması. Yere ikinci bir katman eşya düşer. Ama aynı zamanda, kasla etkileşimini de görebiliyorsunuz, değil mi? Aslında transversus abdominis kasıyla birleşirken görebilirsiniz. Bu da demek oluyor ki, bu düzleme girdiğinizde daha sağlam olsa da, çünkü ikinci bir katmanı aşağı çekiyorsunuz, ama aynı zamanda biraz daha kanlı oluyor çünkü kasla etkileşime giriyor ve aşağı inmek çok daha zor. Çok değil ama yeterince sinir bozucu oluyor, tamam mı? Yani biraz uçakla atlıyoruz. Transversalis fasyasını yanımda götürüyorum, biraz daha mesafe kazanmak için. Muhtemelen gerçek arcuate çizgisi bu. Herkesin çekim çizgisi siyah beyaz değil. Bazı insanlarda katmanlar ayrılır. Yani bazı elementler diğerlerinden önce öne çıkar. Muhtemelen son kısmıydı, çünkü altında açıkça transversalis fasya var, tamam mı? Bu yüzden bunu aşağı indirmek istedim ki alt kısım, ağınız buraya çok güzel otursun. Ve yine, şimdi burada alabileceğimiz bazı transvers saçmalık parçaları var. Oradaki epigastrikleri iyi görebildik. Bunların hepsini bırakacağız. Bence ağınız burada iyi bir konumda duracak. Bugün inguinal yapmıyoruz çünkü kasık fıtığı içeriği veya şikayeti yok. Ama kontralateral taraftan bakıldığında, bunun için gerçekten endişelenmenize gerek yok, kontralateral taraftan buraya inemeyeceksiniz. Ama buradan, bu yönü alabilirsiniz. Ve eğer bunlardan herhangi biri engel olursa, buna çok fazla zorluk olmadan ulaşabilirsin, tamam mı? Tamam, o zaman portlarımızı diğer tarafa koyalım. Ve sonra yapmamız gereken şey, neden bir rulo bırakmıyorsun ve biz de ağımızı ölçelim, burada ayna görüntüsü diseksiyonu yaparsanız, tamam mı? Önce üst portu, sol üst kısmı yap.

BÖLÜM 7

Yani bu rectus üzerinden geçiyor. Biraz daha yan tarafa gitmeni istiyorum. Evet. Ve yine, kaburgaya yakın bir yerde kal. Evet, harika bir nokta. Çok fazla bükülme, biraz itme. Evet, harika bir yer. Orada harika bir konumdasın. Sorun olmaz, evet. Yani yine de Exparel'in 20'si. Exparel'in 20'si. Ve 90 salin var. Toplamda 100 yapalım. 20 ve 80. Exparel karıştığında, Katie'ye ilk 50'sini ver. Ve Katie, ben sadece iki ya da üç puanlık enjeksiyon yapardım. Oradaki trokarlarına yan tarafta kalmaya çalış. Yani, kesinlikle 30'un üzerinde alacaksın. Şu anda en az 37. Biraz fazla parçalayabiliriz. En az 30 genişliğinde olacak. Oraya 15 kvar. Sağa biraz daha sola kıstıracağım, böylece yaklaşık 40x30 gibi olur. Ve yine, istersek her zaman aşırı disseksiyon yapma seçeneğimiz var. Eğer biraz fazla büyük dersek, yukarıda köpek küreği, aşağıda köpek küreği sığar. Tamam Tara, kollarımı çıkarabilirsin. Evet. Kamera kapalı. Diğer tarafta yanaşacağız. Boom'u çevirmemiz gerekecek, tamam mı? Tamam.

BÖLÜM 8

[Diyalog yok.]

BÖLÜM 9

Davanın ilk yarısının özeti. Sence neyi iyi yaptın? Sizce daha iyi ne olabilirdi? Bilmiyorum. Bilmiyor. Biraz renkli yorum için buradayım, Alpha, sence neyler iyi gitti? Her şeyi. Her şeyi. Buradan kesmemi mi istiyorsun? Katie, ne yapardım, hangi tarafa bakıyorsun? Yukarı mı bakıyorsun? Tekrar kesmeyi denedim ama kas göremiyorum. Ve bunu dış taraftan görüyorum. Muhtemelen doğru olduğunu biliyorum. Çok kalın. Evet, iyiyim. Yani benim yapacağım şey, orta hattınıza gidip orta hattı defektini göstermek. Burada tekrar göstereyim mi? Evet. Yani bu tarafta, dikeceğin taraf burası, değil mi? Yani büyük bir dudak bırakmanıza gerek yok. Eğer tam burada vızıldarsanız ve atlarsa, ben hemen oradan açardım, tamam mı? Aslında, bunların hepsi yukarı çekilen periton. Görüyor musun? Evet. Ve içeri girdiğinde elini oraya sok. Bu sadece peritoneum alıyorsunuz olabilir. Henüz retrorectus olmayabilirsin. Sanmıyorum. Bence rektus kasını göstermek için biraz daha derine inmen gerekiyor. Evet, anladım. Peki, ellerini içeri kaydır, başa git. Daha büyük yapabilirsin. Bu sadece preperitoneal ama sorun değil. Peritonu aşağı indir, sonra fasiyayı aşağı indir. İşte bu. Şimdi retrorectus'sun. Ve şimdi düşün, bu açıya bir şekilde açılacak. Sadece uçaklarını bağlamaya çalışıyorsun. O yüzden yukarı bak, nereye gittiğini kendine göster. Evet, tüm o yağ seninle birlikte gelebilir. Bunların hepsi preperitoneal yağ. Ama bir noktada, rectusunuz o yöne gidecek. Evet, şimdi o tarafa gidecek Katie. Yani, arka katmanınız neredeyse düz yukarı gidecek. Gidiyorsun, biliyorsun, doğrudan başa doğru gideceksin. Daha fazla preperitoneal kullanmazdım. Ben sadece arka kılıfı oraya alırdım, evet. Evet. İşte orada, evet. Önce yağını indir. Preperitoneal diseksiyon yapın. Biliyorsun, orada bazı duyarlı gemileri olacak. Bu, diğer tarafta korkunç bir şekilde gördüğünüz kanayan şeye bakma ve emin olmak için bir şansınız... Zaten aldım. Zaten aldın, tamam mı. Evet, anladım. O yüzden kafa doğru yüzmeye devam et. Evet, o bir kap, öldür. O yüzden preperitoneal geç. Evet, burada kazanıyorsunuz, biliyorsun, zaten 37 yaşındaydık. Sadece üstün yeteneklerinizin üst üste binmesini sağlıyorsunuz. Orta hattında ise serbest ve kolay çünkü sadece preperitoneal. Tamam, dikiş açısından, iki adet altı inçlik, 2-0 V-Loc'a ve bir, belki iki, bir numaralı Stratafixe lazım. Ve sanırım bu 18 inçlik bir araba arabamda geliyor, tamam mı? Evet. Şu anda ihtiyacımız yok... Ah, iki adet 2-0 Prolenes altı inçte kesmemiz gerekecek. Prolene değil. Vicryl. Vicryl, teşekkürler. Yine, dikişlerin isimlerini bilmiyorum. İsimleri olduğunu biliyorum ama... Sonra bir an duraklayıp sorardım, yani, ayna görüntüsü müsün? Diğeriniz ne kadar yüksekte? Evet, tam burada. Sağ? Yani, TAR uçağına erken atladığın için... Evet. Arka kılıf diseksiyonu durdu, biliyorsun. Yani üst arka kılıfı serbest bırakmadan mesh koyabileceğiniz bir cebiniz olur. Ve bu sorun değil. Evet, aşağıya doğru ilerle. Karaciğere bir baktın mı? Hayır, anlamıyorum, bu değildi. İşte safra kesesi. Bana iyi görünüyor. Peki. Yani peritoneumu buradan alırdım, sonra peritoneum ortada bağlanır, değil mi? Evet. Sonra o peritoneumu aşağı indirirdim. Yani burada biraz preperitoneal diseksiyon yapıyorsun. Bunun orijinal keside yer aldığını görebilirsiniz. O yara izi normal değil. Orada fıtık olmadı. Orada fıtık olmadı ama aşağıda birisi vardı. Bunu buraya indirirdim ve sonra arka kılıfın sallanmaya hazır olur, tamam mı? Unutma, burada bir yerde aynı kan damarını dolaşacak. Evet, aslında tam orada. Bence - bence tam oraya gidiyor. Her zaman orada. Evet, diğer elini biraz yardım ettir, o katmanı bastır, bir şey. İşte bu. Bu adamın inanılmaz kalın bir arka tabakası var. Çok kalın. Harika. Fıtık nasıl olur diye merak ettiriyor, ha? Evet. Evet, bu preperitoneal yağ ve aşağıya doğru ilerledikçe şeyleri bir arada tutan potansiyel olarak transversalis fasya olacak, tamam mı? Burada tamamen transversalis fasya. Ama yani, biliyorsun, ben de düşürürdüm. Bu temiz olacak. Yani, orta hat alba'n yukarıda ve sıfır diyastaz. Rectus kasları aşağı yukarı aprîz durumda. Mesane yere düşmüş, ama aslında burada sıkışmamalı. Gerçekten endişe verici bir şey olmamalı. Evet, burası senin linea alba'n. Kesme. Evet, tamam, bunları al. Bunlar alt pantolon paçaların. Artık sadece çapraz şeyler var. Evet, neredeyse pantolon bacağın bu. Evet, oradaki gerçek preperitoneal alana giriyor. Evet. Evet, güzel, tamam, güzel. Ve yine kendine sorun, yapmam gereken şeyi yapmak için aslında ne kadar derinlerde olmam gerekiyor? Ve cevap, muhtemelen şu ki, bulunduğumuz yerde, tamam mı? Biliyorsun, simetrini görebiliyorsun, geri dön, simetrini burada görebiliyorsun çünkü aşağıya girdin, ben sadece o küçük şeyi alırdım, evet. Peki, arkadaki gemiye göz kulak ol. Evet, tamam, bu iyi görünüyor. Peki, tamam, tamam. Evet, ve orada açıkça kemer çizgisinin altındasın. Şimdi TAR'ı yaparken bitiş noktanın tam orada olacağını biliyorsun, tamam mı? Tamam, yan tarafa git. Yarı ay çizgisi bul. Orada epigastrik dallar var. Kameran kirli mi? Bana biraz kirli görünüyor. Yapabilir miyiz... Benimkide yok ama ben de görebiliyorum. Bir kamera temizliği yapalım. Tamam, oradaki alt port orası. Tara, buraya gelebilir misin? Evet. Ve sadece alt portu tutup tavana doğru it. Gökyüzüne it. Sadece yukarıya doğru eğilsin. Diğer yukarı. Devr. Evet, devr, evet, evet, evet. İşte bu. Yani bu aslında rectus'tan geçti. Sorun değil, önemli değil. Tara, geri çek. Tam oraya park et. Bırak gitsin. Evet. Sanırım önce TAR'ı yapman gerekecek... Sanırım. Sanırım öyle. Belki de değil, sorun yok. Biliyorsun, tüm cebini çalıştırmak. Evet. Güzel. Bu küçük için elini indir ve sonra geri çek. Geri çek, evet. El gökyüzüne. Geri çekil, şimdi aşağı bırak. Evet, ikisi de rectus'tan geçti. Çok geniş düz kasları var. Ne kadar yanal olduğumuza bak. Ufukta neredeyse varsın. Bunların bir kısmı bir kombinasyon. Geniş düz kasları var ve ayrıca inflasyon yapmış, bu tuhaf çünkü o büyük, devasa fıtık kesesi var, anlıyor musun? Evet. Kusur büyük değil, içinde çok fazla içerik var, bu yüzden bu kaslar muhtemelen biraz daha lateral çünkü alışılmadık bir şekilde inflasyon yapıyor. Evet, tamam. Orada yarı ay çizgisine yakın olmalısın. Bu sinirlerin geçiyor gibi görünüyor. Git... O liman, 'Ben tam o limanın eşiğinde miyim?' diye düşünüyor. Sorun yok. Ama bu rectus'un yanında. Bunu biliyoruz çünkü birden fazla kas katmanından geçtik, sanırım. Öyle mi? Bence öyle değil. Belki de değil. Bence hâlâ orada. Evet, belki de değil. Oradaki liman mı orada? Evet. Tara, oradaki üst limanı al. Gökyüzüne taşıyor, evet. Geri sallayın. Kıpırda, kıpırda, kıpırda. Oynat. Mükemmel. Bırak onu. Bırak artık. Yani aslında biraz daha geri çek. Evet, sonra kasıtlı olarak düşürüp bastırıyorsun, evet. Bu aptalcaydı. Al onu, durdur. Cesareti toplamamaya çalış. Evet, biraz daha alçalt. Evet, tamam, tamam. Tamam, gitmek istediğim tek şey bu. Evet. Tamam, cebini hazırla. Devam et, o şeyleri oraya götürmen lazım. Tamam Tara, tüm limanları bırakabilirsin. İyi olmalıyız. Onu yeniden paralize edebilir misin lütfen? Teşekkürler. Muhtemelen oldukça yüksek, Katie. Sanırım evet, şimdi TAR yapmaya başlayabilirim. Tamam.

BÖLÜM 10

Yani orada bir kas var. Yani yine, bence TAR'ı buradan başlatırsan. Burada mı? Burada mı? Tam burada. Yani peritononu arka kılıfdan ayırmak için sadece kıpırdat. Ayrılmak için kıpırdanıyor. Sonra küçük bir lokma. Ve sonra burada iki düzlem olması gerektiğini unutma. Olmalı... Yani, birden fazla uçak olmalı. Oblike arkasında bir lamel, sonra transversus, sonra transversalis, ardından peritoneum olmalıdır. Yani, o dört uçağın ikisi ya da üçünü almaya çalışıyorsun. Yani her seferinde bir katmandan başlayın ve o yöne gideceksiniz. Evet. Evet. Görünüşe göre orada olmak istiyorsun. Evet, bağlayın. Evet, yap. Evet, o şeyleri açık bırak. Bu yüzden burada medial tarafta kalmaya çalışın. Evet. Biraz felç oluyor, değil mi? Evet. Teşekkürler. Şu anda orada kim var? Ben Chris. Hey, Chris. Ne oluyor? Nasılsın? Harika. Seni içeri girerken görmedim. Tabii ki burada ilerleyeceğiz. Diseksiyonun ikinci yarısındayız ama muhtemelen, bilmiyorum, iki saatimiz var? Ama oldukça iyi bir tempoda ilerliyoruz. Yani, robotik fıtık onarımı için. Sana yalan söylemeyeceğim. Evet. Çok iyi, devam et. Yaptıklarını beğendim. Altınızda bir delik olacak çünkü limanınız oradan geçti. Evet. Evet, etrafından geç, görmezden gel. Büyütme. Bu transversus. Lifleri görebiliyorsun, evet. Evet, ekrana odaklan. Evet, işte ilk katmanın. İlk katmanını almaya devam et. Sadece aşağıya kadar gel. Kası açığa çıkar. Evet, devam et. Bir delik açacaksın. O adamın nerede olduğunu biliyoruz. O yüzden aklınızda tutun. İlk yapılacak şey. O da ne? Çevrimiçi başlayacağım mı, üzerinden geçecek miyim? Ben isterdim, yani, bazı katmanlarda zaten bir delik var. Ben hemen çalışırdım, anlıyor musun? Evet. Evet, o gerilimi sevmiyorum. İleriye bak ve kabaca nereye gitmek istediğini gör. Retrorectus düzleminde oraya inmek için biraz pislik olduğunu hissediyorum. Bu sizi istediğinizden daha çok ortada zorluyor. O yüzden o şeylerden biraz nazikçe indir, ta ki yarı ay çizgisi bulana kadar. Evet, süpür. Tamam, tamam. Yani biraz daha yan tarafta kalabilirsiniz. Evet, biraz daha yan tarafta kalabilirsiniz. Çal. Tamam. O yüzden oradan kesirdim, tamam mı? Yani biraz yeniden başlat. Böyle devam etme. TAR'ı tam orada yeniden başlatmanızı öneririm. Evet. Evet. İşte bu. Evet, köşeden güzel bir görünüm. Kaldır. O iki deliği kapatmak için küçük bir kapak olacak. Evet, durakla. O tarafa devam etme. Şimdi bu taraftan gelmelisin. Evet. İşte senin yarı ay çizgin işte. Evet. Tekrar işe girdin. Bu hareketler gerçekten hiçbir işe yaramıyor. Hangi hareketler? Aşağı bastırdığınızda sadece esneme oluyor ve sonra geri geliyor. Yani bunu yapacaksanız, diğer elimi uçağa koyup aşağı bastırıp sonra yukarı iterim. Bunu it. Sadece it. Bir elini aşağıya doğru it, karın duvarını yukarı it, sonra geri doğru ilerle, o yöne doğru hareket et. Evet, işte böyle. Bunu alabilirsin. Evet, iyi. Geri dönüp ileriye bak, hangi yöne gittiğine bak. Nereye varmanız gerektiğini gör. Burada birkaç dakika oynayayım. Vicryl var, V-Loc var. Vicryl, V-Loc, Stratafix. Kanalizasyon yok mu? Bence bir tahliyeye ihtiyacımız yok. Drenaj istedi. Bence bir tahliyeye ihtiyacımız yok. Hatırlıyorum, öyle dedi. Ama o... Seroma eğiliminde. Evet, ama sub-q drenaj isterdi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet. Retrorectus drenajı değil. Tamam, şimdi bakalım Katie. Yani işler. Burada ihtiyacın olan kadar yan taraftasın? Ve seni biraz yavaşlatan şey bu mu? Bence cevap belki. Bu şey, arka kılıfın ana drag epigastriklerine giden küçük dalın olması saçmalık. Yani iyi bir gerginlik ortamı var. Epigastrik yağ pedi yukarı çıkar. Hepsi yukarı çıkıyor. Tamam. Peki, yani arcuate çizgin burada bir yerde başlıyor, anlıyor musun? Sanki orada bir katman varmış gibi. Yani, bana göre bu ayırıcı çizgi. Bu Douglas'ın soylu. O yüzden düşünüyorum... Yani, orada olman çok az kalmış. Bu muhtemelen, burada biraz daha fazla yapmanı sağlamalıydım, ama yapmadım. Ama şimdi buradasınız, buradan geçebilirsiniz ve teorik olarak aşağıdan yukarıya bir yaklaşım başlatabilirsiniz. Oradaki oldukça transversalis fasyası. Tamam. Sadece ekstra sıkışıp kalmıştı. Yani, daha önce sol alt çeyrekte bir hastalığı vardı, biliyor musun? Belki de bu biraz takılıp kalmıştı. Yani, bu hala diğer taraftaki gibi çözülmüyor. O kısmı biraz daha sonra bırakırdım. Biliyorsun, bu sonunda çökecek. Burada preperitoneal veya pretransversalis kalabilirsiniz. Mesh örtüşmenizi düşünürseniz, porttan bile çok büyük bir şey. Bu yüzden sadece yana, yatağa geçerdim. Bu zaten yerde, biliyorsun. Zaten yerde duruyor. Biliyorsun, çektiğimizde biraz sıkı oluyor. Yani ufka gitmek isteyeceksin, ama ben oradaki ufka giderdim, oraya kadar giderdim, sonra tekrar yukarı doğru ilerlerdim. Birkaç delik tamir edilmeli. TAR'ın temelde bitti. Tamam. Yani, yukarı karın bölgesinden başladın ve yukarıda biraz Madrid manevrası yaptın, değil mi? Evet, orada daha fazla şey yapmamız gerekip gerekmediğinden emin değildim. Sadece göremiyorum... Hayır, aşağıda kemerli çizgiden aşağı indim. Yani, daha geniş ve preperitoneal kalmalısın, ama daha fazla yapmana gerek yok... Artık resmi miyofasiyal serbest bırakma olmamalıdır. Yani, oradaki transversalis fasyasından biraz işe almanız gerekiyorsa, kesinlikle yapabilirsiniz. Ama... Katie'yi iterken bir elini bu tarafa, bir elini tam üstten koy ve sonra it. Evet. Ama belki de hikaye bölümüne daha yakın olurdu? Evet. İşte bu. Evet, güzel görünüyor. Ayrıca kasa makasla dikiş atmaktan da endişeliyim. Hiç değiştiriyor musunuz, yoksa hep makas mı kullanıyorsunuz? Ben sadece makas kullanıyorum. Yani, o küçük kanattını bakarken yakala. Yani, orada önemli bir şey yok. Ama genellikle iterken Katie, genellikle bastığımda makası çeviriyorum. Yani makas ucuyla zorlamıyorum. Elimin tersiyle itiyorum. Evet. İşte burada pretransversalis'ten resmi preperitoneal'a düzlem zıplaması var, tamam mı? Evet, bu senin uçağa atlaman. Evet, altınızda çok ince, sadece periton var. Evet, bunları resmi olarak kesebilirsin. Evet, tamam. Evet, onları da bakarken al. Sonra her zamanki gibi geri çekilip soruyordum, yeterince uzak mıydım? Ufka mı bakıyorum? Ufukta çok yukarıdasın, tamam mı? Evet, ve buraya geldiğinde, bir noktada geri dönüp soruyorsun: Ben diğer tarafımın aynası mıyım? Biliyor musun, kaburgaların üstüne yeterince preperitoneal gittim mi? Evet, transversalis fasyasını da işe al, iyi. Evet, geriye dönüp sorardım: Ben ayna görüntüsü miyim? Bunun azalması gerektiğini düşünüyorum. Evet, yani, evet, evet. Yani, bu sadece preperitoneal yağ. Sadece aşağıya doğru süpürülmeli, artı bazı küçük sensiform damarlar da var. Bence oldukça yukarıdasın. Bence sen neredeyse diğer tarafın aynasısın. Karaciğerin üzerinde kapatmanız gereken bir delik var. Burada kapatmanız gereken iki delik ve aşağıda bir delik daha küçük. Ben sadece ufka kadar çalışabilirdim. Bunu miyopektinal deliğe doğru ilerletmeye devam ederdim, tamam mı? Harika. Evet, büyük bir itiş, sonuna kadar it, iyi. Yani orada vurduğum ASIS bu. Ufka doğru, evet. Evet, bu kasık içeriği olabilir. Ve ayrıca epigastriklerin nerede olduğunu bir saniye düşünün, sonra siz... Sanırım muhtemelen onlara lateral bir pozisyondasınız ama ASIS'e ulaşırsanız artık lateral bir inguinal diseksiyon yapıyorsun, değil mi? Yani bu, biliyorsunuz, inguinal diseksiyonun daha medial kısmı olacak ve sonra... Yani, yine, sadece bir ayna görüntüsü yapmak için, evet. Ama aslında bunu yansıtmanın tek nedeni bu. Ben bunu kanamadan önce vızıldardım, evet. Bu sadece epigastrik'e giden küçük bir dal. Ve biliyorsun, daha resmi bir şey yapmana gerek yok. Bu epigastrikti. Bu epigastrik mi? Evet. Oradaki bir dalı var. Biraz daha yukarı kaldırmaya çalışıyordum. Orada. Sadece kötü bir açıdan bakıyorsun. Burada yanındasın, tabii ki. Evet. Yine, tekrar soruyorum: fıtıkla ilişkili olarak neredeyim ki? Burada olmam mı gerekiyor? Biliyor musun, neyi indirmem gerekiyor, vs.? Epigastriklerin tam orada. Aşağı inmek mi gerekiyor? Bu tam epigastrik. Tamam. Evet. Tamam. Peki. Bence ufukta oldukça uzaksın. Sadece poponu kontrol et. Altta istediğiniz şekilde bağlantılı olduğundan emin olun. Orta hattınızın oradaki orta hatta tekrar birleştiğinden emin olun. Görünüşe göre öyle. Burası orta hat çok uzakta. Evet, tam burada. Evet, bunlar senin pantolon paçağın. Tamam, bence ağını buraya koymak için yeterince alanın var. Görünüşe göre oldukça dengeli oturacak. Üstten ve altta, her iki taraftan ufka kadar kontrol ettik. Tamam Tara, devam edebilirsin, başlamak için iki Vicryl takmıyorsun ve buradaki portlardan birini bir konum olarak kullanabilirsin, tamam mı?

BÖLÜM 11

Burası orta liman. Bu Tara ile işi bittiğinde, ona iki adet 2-0 V-Loc vereceğim ve bu ikisini de çıkaracağız. İki iğne gireriz, iki iğne çıkarırız, tamam mı? Siz bazı şeyleri açmaya başlayabilirsiniz. Eğer yapıştırıcı açık değilse, 20 adet Tisseel fibrin sızdırmazlık maddesi açabilirsin. Ayrıca 30x30 ölçülerinde bir Bard yumuşak ağı da açar mısınız? Bunlardan biri biraz kapağın altında, o yüzden sadece şu olanı söyleyebilir miyim merak ediyorum. Ve sonra, burada bir tane var. Evet, istersen onu üstten yamalayabilirsin, evet. Ya da delikleri kapatıp kapatmadığım. Delikleri kapatıp o yamayı desteklemek için kullanırdım. Yani dikişlerinizi takın ve sonra uçun. Evet, işte böyle. Bu yeterli. Sonra medial ısırık al. Onu bir söz gibi yere bırak. Evet, iğneyin böyle kullanılmasını seviyorum. Biliyorsun, bu standart bir Halock laparoskopik kravatı ve burada da çok iyi çalışıyor. Yani sizler için... Her zaman yapmayı sevmiyorum, çünkü bir şey kılabilirmiş gibi hissediyorum ama... Yani, artık çok fazla dikişi laparoskopik olarak bağlamadığımızı fark ettim. Randy'den kravat yapmayı böyle öğrendim. Bunu sol elinle alıp enstrümanına doğru yönlendiriyorsun çünkü iki şey yapıyor. Birincisi, iğne ve enstrümanın birbirine doğrultma yeteneği vermesi, ki aksi takdirde bunu yapmak zor olurdu. İkincisi ise, iğne oradaki dikişin sadık kısmına bağlıdır. Sadece karaciğeri tutma. Çünkü iğne, şaletin kağızına tutturulmuş... Dikiş, iğneye oradaki swage kısmında bağlı olduğu için, boş alanda dikişi biraz manipüle etme yeteneğiniz var. Bir anda sallanmıyor. Bir şeye bağlı olduğu için orada kolayca manipüle edebilirsiniz. O yüzden bağlayın. Altını aldın mı? En alttaki olan çoktan mı? Evet. Tamam. Üç kişi limanlardan geliyordu, sonra o orta limanın yanında bir tane. Başka birini görmediyseniz. Sanmıyorum. Bunları geri vermeden önce, son bir kez daha kapağı kaldırıp bir göz atalım. Tamam, orada iyi görünüyor. Bunlar kapalı. Sonra burada küçük bir adam vardı, ki biz onu kapattık. Hoşuma gidiyor. Tara, iki giri, iki dışarı yapalım, tamam mı?

BÖLÜM 12

Tamam, kalan işlerimiz var. Zemini kapatın, tavanı kapatın, ağ ve yapıştırın. Diğer tarafı da TAP ile engellememiz lazım, tamam mı? Ah, bırakabilirsin. Biri ağın üzerine işaret dikişleri koyacak. Tamam. Sadece üst ve alt kenarlarını işaretleyeceğim. Tamam. Bu peritoneumu yırtmaktan çok korkuyordum. Medial kenarda periton görebiliyorsan, sadece yağ almaya çalışmayın. Kenarını yuvayla yukarı çek, kendine peritononu göster. Orada periton var. O güzel periton ısırığını al, iyi. Ve ihtiyacın olan tek şey bu, evet. Tara, o bir numaralı Stratafix'in limana inmesi için biraz kayması gerekebilir, tamam mı? Buradaki amaç, tüm bu parçaları kapatıp boşluk veya boşluk kalmayacak şekilde kapatmaktır. Bağırsakların ağla temas etmesini engellemeye çalışıyoruz ve ayrıca bağırsağın intraparietal kusurlara sıkışmamasını veya deliklerde oluşmamasını sağlamaya çalışıyoruz; bu boşluklar ve delikler arka tabakada olabilir. Yani kesinlikle arka kılıf deliklerini kontralateral portlardan kapatmayan bazı insanlar var. Eğer açıkça işe yaramıyorsa, insanlar asla bunu yapmazdı. Ve çoğu zaman kapatmazsanız sorun olduğunu düşünmüyorum. Kapatmak sadece 10 dakika ve iki Vicryl dikişiyle sürdü. Benim bakış açım, ameliyat sonrası hemen bir sorun yaşamamak için muhtemelen bunu yapmaya değer.

BÖLÜM 13

Tamam, tekrar ovalanacağım ki tavanı sana doğru itmeye yardım edeyim, böylece güzelce kesebiliriz, tamam mı? Kusurun en üstü bu, değil mi? Evet. En altına inerdim. Neden? Sadece alt dikmek daha kolay, hepsi bu. Ben sadece öne çekerdim, tamam mı. Bu sefer üstü dikeceğiz. Evet. O yüzden seklinin üzerine arka dikiş yap. Burada işimiz bitince ona temiz bir kamera ver. Kamerayı içeri ve dışarı çıkaralım ve sonra portları içeri alacak şekilde basıncı değiştirelim. Düşük basınçla çıkarırsak, tekrar çıkacak, sonra port kapanacak ve hepimiz üzüleceğiz. Tamam, basınç sekizde. Görebileceğim bir monitör alabilir miyim? Evet, bu mükemmel, teşekkürler. Tamam, bu ilkinde sadece iyi bir... Bunlardan herhangi birini azaltabilir miyim bakayım. Bekle, orada ne var? Evet, oradaki o şeyden biraz ısırık alabiliyor musun? Tam orta sırada. Oradaki şeyleri al, evet. İyi, o ısırığı al. Harika, beğendim, güzel. Evet, sonra fasiyaya yakın ısırık al. Evet, tamam, biraz koşup boşluğu azalt. Bunun çoğu dikiş yönetimiyle ilgili olacak. Evet, en az sevdiğim şey. Mükemmel, bu yeterli, iyisin. Fıtık kısmının büyük kısımlarına girdikçe, keseye birden fazla ısırık yapacağız. Uzak, orta, yakın, tamam mı? Tamam, başlangıç için fasyaya hoşça kal. Evet, sorun değil. Bunu kabul ederdim. Bu iyi. Evet, devam et, al. Şimdi sana biraz kese vermeye çalışacağım. Önce iğneyimi almam lazım. Tamam. Bu iyi. Her seferinde elimi kaldıracağım. Evet, iyi. Güzel, al bunu. Ve bu uzak tarafı sana doğru böyle iteceğim. Onu kapman gerekecek. Evet, işte böyle yapılır. Evet, ve ben yolumdan çekiliyorum. Çok güzel. Evet, çok sevdim, güzel. Tamam, sonra fasya al. Son lokmanın nereye bak... Tavan ısırıklarını görmezden gel. Bak ısırığın nerede, evet, evet, güzel. Evet, bunu çok sevdim. Bu iyiydi. Tamam, evet, şu şeyi alırdım. Sorun değil. İyi, evet. Bu biraz uzak bir yer. Bu biraz, ah... Bu biraz orta olacak. Evet, parmaklarım biraz yoldan çıktı. Öyle bir şey. Eğer havlarsam, o benim. İyi, harika. Tamam, güzel. Sonra bunu senin için aşağı iteceğim. Yukarıda bir şey var, tut. Evet, güzel bir ısırık. Evet, al. İyi, o zaman fasiyanızı al, hoşuma gidiyor. Katie, bir dahaki sefere iğneyi daha geride tut. Tamam. Çek, çek, hareket et. Mid, şu bandı görüyor musun? Evet. O büyük kalın bandı al. Şimdi biraz daha gel. Fasyanızı alın, dikiş yapın. Önündeki sıkıştırmaya devam ettikçe, daha gevşekleşecek. İyi, bırakacağım. Biraz önceden çalışmamız gerekecek. Biraz daha alt lateral gitmek istiyoruz. Tavan için oldukça iyi bir şey, evet. Yakın tarafı bu. Sen boşluğu doldurana kadar bekleyeceğim, sonra yine yolundan çekileceğim. Biliyorsun, ileriye kayıyorsun, bu hoşuma gidiyor. Kese, fasyaal kusurdan daha büyük, bu yüzden kendimizden önce imbrikasyon yapmak istiyoruz. Belki bir çift lokma yapalım. O tavan, o yüzden onu al. Hadi iki lokma alalım. O zaman oradan bir lokma al. Bir ısırık daha da ilerime doğru deneyelim. Biraz sıkıştıracağım. Tavanın çoğunlukla şu anda aşağıda kalıyor. Burada ihtiyacın olanı yapacak kadar gerginlik var. Evet, fasya. İkide yapabilirsin, orada kal. Sadece küçük bir çift daldırma yaptıracağımı söyleyecektim. İyisin. Bunu ayrı alacaktım çünkü biraz almak istiyorum... Sorun değil. Biraz yan şeyler. Evet. Ve sonra... Son benim... Sorun değil. Sonra ise zorlayacağım. O zaman bunu sana iteceğim, yaptığım gibi. İğneyi bir saniye izle. Evet, oradaki şeyler gerçekten istediğiniz şey. Evet, çek şunu. Evet, harika. Evet, yapabilirsin. Bir lokma daha alabilirsin. İğneni tekrar çek, biliyorsun. Evet. Değil, ben onu bastırıyorum. Hiçbir yere gitmemeli. Evet, tamam. Evet. Evet, çok seviyorum. Fascia'nı al. Bırakacağım. Harika, bir makineye benziyor, değil mi? Beğendim Katie. Fascia'nın güzel ısırığı. O köşeden kepçe almaya çalışacağım. Evet. Vermek için... Sanırım onu almak istiyorum. Evet, o köşede alçak bir yer, evet. Elim muhtemelen engel olabilir, ama işte böyle. Elim engel olmadığı sürece önemli olan bu. Şimdi biraz tavanı vermeye çalışacağım. Evet. Evet, iyi. Peki. Deneyeceğim ve sonra sana - bu kesenin sol alt köşesi, sana itmeye çalışıyorum. Evet, işte o şeyler var, evet. Onu bastır ve sonra üzerinle tutamayacağını gör. Oradaki yere doğru nişan alırken iğnenize dikkat edin. Sıfırlamanız gerekiyorsa, sıfırlamanızda sorun olmaz. Sanki yapabilmeliyim... Güzel bir manevra, beğendim, evet. Kese ile...? Kesinlikle dört ısırık için bitirdik, tamam mı? Hatırlıyor musun, ilk ısırığın geçti. Evet. Ve orta kısmından bir ısırık aldım. Belki de aynı şeyi yaparız ama bunu da içeri alırız. Eğer ihtiyacınız olursa baskıyı biraz da azaltabiliriz. Tamam, basınç beşte. Tavanı biraz sana itmeye çalışacağım. Sadece keseni kapatmanın yarattığı gerginliği biraz azaltmaya çalışıyorum. Birkaç ısırık daha al, sonra tekrar çalıştır, tamam mı? Muhtemelen oraya bir ısırık daha almak gerekir ve tekrar çalıştırabilirsin. Belki en en altta bir tane daha. Evet. Peki, orası senin uzak tarafın. Evet, yakın tarafı bu. Peki, tamam. O zaman onu tamamen sıkı çekerdim. Sıkı olduğundan emin olunca basıncını tekrar sekize çıkarabiliriz ve tekrar tekrar çalıştırabilirsin, tamam mı? Bir şeyler... Benim. Keseyi çöktürmeye çalışıyorum ama karın duvarını ezmemeye çalışıyorum, ve bunu gerçekten yapamıyorum, o yüzden... Göremiyorum, çalışma alanım yok. Evet. Hiçbir şey göremiyorum. Nedense basınç hâlâ altı. Kesinlikle öyle değil. Hayır, biliyorum değil. Gaz hâlâ bağlı. Açık, açık. Burası kapalı, o kapalı. Bir saniye ver, Katie. Hiçbir şey yapma. Bırak gitsin. Henüz değil, neredeyse hazır. İyisin Katie, devam et. Evet, harika. Basıncı sekize geri çekin lütfen. Tamam. Orada benim için mesh mi etmelisin? Benim için dikiş mi yapacaksın? Parmağını ora sok. Uzun bir kuyruk bırakabilirsin, böylece içeride bulabiliriz. Basıncı tekrar 15'e çıkaralım. Orta porttan geliyorum. Buyur. İşte bu. Oradaki basınç gösterimimiz nedir? 15? Evet. Ağı açmam lazım. Gaz inflasyonunu sağdaki orta porta değiştireceğim.

BÖLÜM 14

Tamam, en üstte mi olacaksın? Üst porttan girip ayaklara nişan alacağım. Ellerinizi yukarı ve dışarı kaydırın, böylece en uzak kenardan yuvarlanıyoruz. Ne demek istediğimi anlıyor musun? İkisini de oraya sıkıştır. Ağla dolanıyorum. Oradaki kenarı tutabilirsin. Orası ağın serbest kenarı. Evet. Bırakacağım. Evet. O yüzden kendini üst altı merkeze yerleştir, tamam mı? Tam ortaya koy. Bakmak istiyoruz, İşte benim sahnem. Burası benim sahnem. Doğru, ama bakmak istiyoruz, bunun mümkün olduğunca aşağıya gizlenmiş olduğundan emin olmak istiyoruz. Orta hattın nerede? Tam orada. Ve orta çizgide bir dikiş olmalı. İyi, bunu tutacağım. Ortada dikişin var. Sadece açıl. Uzaklaş, tamam mı. Uzak tarafı aç. Evet, evet. Halı gibi, sadece aç. Evet, beni açma. Bu tarafında. İyi, tamam, peki. Evet, üst kenarın istediğiniz gibi içeri yerleştirildiğinden emin olun. Ve bu da bitti. Orada oldukça iyi görünüyor, evet. Orta hattınıza dikkat edin. Oldukça orta çizgi. Peki, tamam. Dipte geri dön, çok fazla hareket ettirmediğimizden emin ol. Onu biraz hareket ettir. Evet, katılıyorum. Bunu ilerledikçe biraz daha açmanızı öneririm. Biliyorum, bu biraz sınırın ötesine geçiyor. Katılıyorum. Sadece onu açıp dışarı koy. Orada kalacak, sadece biraz yere koyacak. Kalmalı. Peki, tamam. Dinlenme turunu yapabiliriz. Ama bastırırsanız, sadece zemini bastırın. Evet. Sadece tutun. Tamam, tam ulaşamıyorum, limanı biraz içeri itmem lazım. Bu yüzden muhtemelen biraz değiştirmemiz gerekecek. Onu sürüklememi ister misin...? Ama sorun değil. Çoğunlukla içeridesin.

BÖLÜM 15

Ayrılacağız, robotu yolundan çekeceğiz ve sonra istediğimiz yere limana atlayacağız, tamam mı? Tamam, onu buradan çıkarabiliriz.

BÖLÜM 16

Çok fazla yer değiştirmemize gerek yok Ben. Orta çizgiden çok uzak değil. Ve tabii ki söndükçe bu kayacak, aslında oldukça iyi görünüyor. Sadece onu gerektiği kadar açmamıştık, tamam mı? Oldukça iyi ölçüm yaptık. Limanların hepsi kapalı. O sensin, neredeyim? İşte benim. Peki portlar kaplı mı? Evet, evet, evet, evet. Biraz fazladan yaptık, bu üst köşede diğer taraftan biraz daha fazla diseksiyon yaptık. Orta hattın yukarısında. O yüzden buna diğer taraftan bakacağız. Evet. Yukarı çıkma Eric. Basıncı azaltabilir miyiz lütfen? Hadi 10'a geçelim. Teşekkürler. Evet, iyisin. Buradaki kamerayı göreyim. Alt portunuza gidin. Çalışmaya başlayacağız. Bir mermi ya da başka bir tutucu alacağım. Her türlü kavrama uygundur. Peki. Orası orta hat. İşte orada olmasını istiyoruz. Tamam, Ben'e biraz yapıştırıcı ver. Temiz, ikincil porta bağlı. İkincil port döngülü. Pedalda biri mi var? Evet, hazır mısınız? Tamam, devam et ve pedala bas. Evet. Toplamda ne kadar yapıştırıcı var? 20. Yani sadece bu biri. Evet. 10 kvartalın var. Toplamda 10 tane demek. Beş ve beş. Ve sadece taraf değiştireceğiz, ben buradan devam edeceğim. Evet, iyi, devam et. Aman tanrım, kameraya sprey sıktım. Sorun yok. Tamam, kamerayı temizle. Bir sonraki yapıştırıcıyı alacağız. Kamerayı yan tarafına koyup görebilebiliyorsunuz. Bir kamerayı temizle. Bir kurşun alırım. Tamam, pedala bas lütfen. Evet. Evet. Güzel. Tamam. Orada kalabilirsin. O tarafta kalabilirler. Bunu hiç hareket ettirmenize gerek yok. O portları geri çek. Pedalı kim tutuyor? Devam et. Oldukça iyi görünüyor. Tamam.

BÖLÜM 17

Gazı yavaşça ver. Benzini kapat. Takım için biraz Monocryl dikiş ve sonra Dermabond gerekecek, tamam mı? Sonunda bir klasöre ihtiyacımız olacak, sonra Foley çıkabilir. Burun veya oroqastrik tüp de çıkabilir. Ağrı toleransının ne olduğunu bilmiyorum. Nasıl yapacağını göreceğiz. Ona önceden onay verip oradan devam ederdim. Uygulamanın başlarında yapmak iyi bir iş, biliyorsun. Eğer yapışmalar kötü olduğu için bırakmak zorunda kaldıysanız, tek başına açık retrorectus ve bir sürü fıtık kurtarıntısı var. Eğer o fasyayı bir arada tutmuyorsanız ya da kesenin canavar büyüklüğünden endişeleniyorsanız, bunu robotik olarak yaparsınız. Sonunda açıyorsunuz, tüm o şeyleri söküyorsunuz, öncelikle fasayı kapatıyorsunuz ve büyük bir ağ kuruyorsunuz. Karaciğerin içeri girmesinden endişe ediyorsan, karşı tarafa almak tamamen sorun olmazdı. Neredeyse her zaman önce sağ tarafa erişim yapıyorum. Yine, son on yılda onları nasıl öğrendiğimden bahsediyorum. Robo PPHR yapıyorsan, stomanın yanına mı kenetleniyorsun yoksa stomadan uzaklaşıp önce stoma tarafını mı yapacaksın? Bu, parastomal tek başına mı yoksa orta hat mı olduğu için yapıyorsunuz. Tamam. Sadece parastomal olarak, stomaya karşı taraf kılıştırıyorum ve genellikle preperitoneal diseksiyon yapıyorum, orta çizgi preperitonealini geçiyorum, sonra retrorektusa atlıyorum, ardından TAR yapıyorum. Bunu yapıyorum çünkü ağ istiyorum, orta hattında fıtık olmasa bile, medial örtüşme gerekiyor. Bu, TARM gibi bir şey yapmadan ya da fTAR up yapmadan en kolay yol. Eğer çift taraflı TAR yapıyorsanız, çünkü ortada bir bileşen var, ben yine de stomanın karşısına kenetleniyorum. Önce stoma tarafını yapın. Yani üç portunuzu o tarafa koyarken, stomanın etrafında olmalılar. O tarafı aşağıya indirmek zorundasın. Bağırsağı lateralize etmen gerekiyor, karın duvarına dikmelisin, fasyal defektini kapatmalısın, sonra portlarını karşı tarafa yerleştirmen gerekiyor. Sonra diğer TAR'ı yapın ve tavanı kapatın. Teorik olarak, bunların hiçbirini yapmak istemiyorsan ya da arka katmanları kapatmak ya da her iki tarafı da bitirene kadar başka bir şey yapmak istemiyorsan, üçlü dock yapabilirdin. Bunu yapmak sinir bozucu olur eminim. Eğer gerçekten arka katmanı kapatmıyorsanız ya da başlamadan önce diğer TAR'ı yapmanız gerektiğini düşünüyorsanız, bunu yapabilirsiniz. Çoğunlukla ipsilateral diseksiyon olduğunda robotik olarak yapmayı tercih ediyorum ve sadece bir tarafta TAR yapmam gerekiyor.

BÖLÜM 18

O operasyonun çoğu plana göre ilerledi. İlk liman girişimizde gördüğünüz gibi, peritonumu geçmeden önce bile karaciğeri yeterince düşüktü ve yağlı bir karaciğeri vardı; radyografik olarak Glisson kapsülündeki bir yaralanmayla ilgili çok küçük yüzeysel bir sorunumuz olduğunu biliyorduk. İkinci portumuzu aldığımızda, kanama büyük ölçüde durmuştu. Bu bazen oluyor ve ameliyattan sonra hastayla konuştum, yani farkında. Bu sorunu önlemek için sol tarafa demirleyebildik. Ama yine de, karın boşluğuna erişimde küçük yaralanmalar oluyor. Hemen tanınmalı ve yönetilmeli, bizim de gördüğünüz gibi. Hapis içeriği vardı. Çoğunlukla fıtıkta kalan kemik yağıydı. Neyse ki bağırsak çökmüştü. Peki bunu tamamen ekstraperitoneal bir operasyon olarak, eTEP, retrorectus veya eTEP TAR olarak yapabilir miydik? Evet, muhtemelen. Muhtemelen güvenli olurdu ama biz bunu intra-abdominal pozisyondan yapabildik. İşlem sırasında ne kadar disseksiyon yapılacağı, zeminin gerilim altında olmaması ve arka kılıf bozulma riski olmadan nasıl kapatılacağı konusunda çok fazla tartışma yapıldığını gördünüz. Ve operasyon sonrası hapse giren içeriklerin olmaması için zemindeki ilk port sitelerini kapatmakla ilgili ek konuşmalar yapıldı. Aksi takdirde plan gibi ilerledi ve prosedür açısından, bu adımların çoğunun ameliyat sırasında benimle olan arkadaşlarım Katie ve Ben tarafından yapıldığını gördünüz. Bu video Temmuz sonunda kaydedildi ve bu kişiler neredeyse mezun olmaya ve bağımsız çalışmaya hazır kişiler. Ameliyat için ihtiyaç duydukları yardımın çok azını ve çoğunlukla yatak başında yatak başı yardımı yaptığımı gördüm.