Liberação Robótica Transversus Abdominis (TAR)

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Eric Pauli. Sou professor de cirurgia no Penn State Milton S. Hershey Medical Center em Hershey, Pensilvânia. Obrigado por estar conosco. Tenho o prazer de compartilhar o caso de hoje, que é um paciente masculino de 56 anos que tem histórico de uma hérnia na região periumbilical grande que ele veio me procurar na clínica. Ele já havia tido uma hérnia umbilical que foi reparada com um pedaço de tela em 2021. Ele se recuperou bem depois desse reparo, mas infelizmente em 2023 desenvolveu apendicite aguda e passou por uma apendicectomia laparoscópica. Foi uma operação difícil. E nesse processo, a malha da hérnia umbilical dele se dividiu. Ele foi deixado no local apesar da apendicite bastante severa. E, como às vezes acontece, ele ficou infectado como resultado da exposição durante a cirurgia em um ambiente infectado. Posteriormente, ele passou por uma excisão aberta da malha previamente colocada para eliminar a infecção da malha. E, sem surpresa, ele desenvolveu uma hérnia recorrente nessa área. Quando o conheci na clínica, ele tinha uma hérnia sintomática grande e crescente, que, na imagem pré-operatória, mediu cerca de oito por oito centímetros na tomografia. Muito sensível, não conseguia reduzir completamente na clínica devido ao tamanho, mas também à quantidade de dor e desconforto que ele sentia. Tivemos discussões extensas com ele sobre como abordar isso, e você ouvirá algumas dessas discussões hoje na sala de cirurgia com meu colega. O debate variou de: devemos fazer isso como uma operação extraperitoneal total? Devemos fazer isso como uma operação intraperitoneal unilateral de doca? Isso realmente precisa de uma liberação transversa do abdome para ser gerenciado? Podemos simplesmente fazer o retrorectus só no aberto? E acho que esse caso demonstra que não existe uma única maneira ideal de tratar essas hérnias de médio alcance. Existem várias opções à sua disposição. E acho que, em geral, o que o cirurgião faz de melhor é potencialmente uma solução certa aqui. O que o paciente e eu conversamos foram algumas coisas. O primeiro foi que ele entendia que isso precisava de malha, mas com histórico de infecção anterior na malha, queríamos manter a malha fora da cavidade abdominal. E, do jeito que vejo sobre isso, gosto de usar malhas de peso reduzido quando alguém já teve histórico de infecção. Então, para nós dois, isso significa nada de malha pesada e não na cavidade peritoneal. Optamos por fazer isso como uma liberação robótica bilateral do transverso abdominal para nos permitir não só fechar o defeito, como também reduzir todo o conteúdo que achávamos que seria encarcerado clinicamente e fazer isso com segurança. E essa é a operação que vocês vão nos ver fazer hoje. Vou revisar as imagens depois que mostram o tamanho e o conteúdo da hérnia. Os passos básicos para realizar uma operação robótica intraperitoneal são conseguir acesso a um lugar seguro para acoplar do lado onde você teve acesso para aderências claras. Depois disso, vem a liberação do retròreco, seguida pela liberação do transverso do abdome, com a dissecação larga o suficiente para cobrir não só o defeito da linha média, mas quaisquer defeitos laterais que possam existir. Quando isso estiver feito, colocaremos as portas no lado contralateral. Não necessariamente em uma posição de imagem espelhada, mas parecida. E então completar uma liberação do retrorecto em uma liberação transversa do abdome. A partir dessa mesma posição de acoplamento contralateral, reconstruiremos a camada posterior e fecharemos o piso do reparo, que basicamente extraperitonealiza todo o conteúdo abdominal. Com pressão de insuflação reduzida, fecharemos a fáscia anterior. Gosto de plicar qualquer saco de hérnia que remantenha acima para reduzir o tamanho da cavidade seromática que possa existir. E depois disso, colocar uma malha na posição retromuscular. Você também verá que nossos protocolos aprimorados de recuperação incluem o uso de um bloqueio do plano transverso do abdome, utilizando um medicamento lipossômico de ação prolongada para bupivacaína. Os portos são removidos, as incisões na pele são fechadas e o paciente segue para a recuperação. Nossa estadia pós-operatória geralmente é durante a noite. Ocasionalmente, as pessoas atendem aos critérios e podem receber alta no mesmo dia. Este é nosso paciente que vai fazer uma liberação robótica do transverso do abdome, e quero rolar a tomografia para mostrar alguns dos achados. Para começar, na linha média superior aqui, vemos que ele tem um pouco de diástase. São imagens axiais de três centímetros de espessura, e esta é uma tomografia sem contraste, sem IV, sem PO porque não precisamos disso para o cuidado da hérnia. Mas se medirmos o tamanho da linha média aqui, ele tem uma diástase de quatro centímetros na linha média. E sabe, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento de uma hérnia e depois uma recorrência após a remoção da malha. Quando chegamos à linha média baixa, temos um defeito de hérnia de oito centímetros. O conteúdo inclui o intestino delgado, partes do cólon e uma boa quantidade de omento nesse defeito. Um grande pedaço de omentum aqui. Sabe, ele tem uma relação neck-saco muito alta também, se quiser fazer a proporção neck-sac. Abaixo do nível do umbílico, a parede abdominal está mais ou menos reformada. À medida que descemos, mais inferior. Ele tem um pedaço de malha aqui. Ele teve uma reparação de uma hérnia inguinal aberta. Este é um pedaço de ePTFE. Por um tempo, houve ePTFE para pares abertos de hérnia inguinal. Isso já não está disponível, mas é o que ele tem naquele local. Também vemos que o paciente tem bons músculos piramidais bem aqui. Nem sempre vemos músculos piramidais em humanos, mas eles estão lá. Aliás, a frase de grampo dele para a apendicectomia está aqui. Coisas que não estamos vendo no escaneamento e que precisamos considerar são que ele costumava ter um pedaço de malha no local, e isso era uma malha IPOM. Essa malha foi infectada e removida. Então, realmente não sabemos a integridade da parede abdominal. Também sabemos que, com a remoção da malha para infecção, você precisa antecipar que alguma quantidade de aderências intra-abdominais haverá presente. O que fiz antes foi colocar algumas medidas nisso. E eu diria que, do ponto de vista da medição, se você olhar para a largura dos músculos retos e comparar com a largura da linha média, ele está realmente na linha limite dessa proporção de Carbonell, onde queremos duas vezes a largura do reto em relação à distância da hérnia para entender onde vamos colocar a malha e se podemos fechar esse defeito sem componentes adicionais. Então, minha preocupação ao fazer essa operação de eTEP rerecto é a número um, ele tem muito intestino na hérnia; número dois, sei que ele pode estar faltando algumas partes da bainha posterior da excisão da malha; Número três, o conteúdo, pelo menos no exame In para mim, é parcialmente encarcerado; e então, número quatro, ele está exatamente nessa proporção de Carbonell. E essas são todas coisas que considerei ao decidir fazer isso como uma operação robótica intraperitoneal. A última coisa que quero destacar e que sabemos é que no abdômen superior direito, desculpe, onde vamos obter acesso abdominal. Ele tem um pouco de hepatomegalia aqui só por causa da doença hepática gordurosa. E esse fígado fica bem abaixo da margem costal. Então, à medida que estamos ganhando acesso aqui, sabemos que o fígado dele vai ficar preso aqui e sabemos que o fígado está em jogo. Certamente poderíamos tentar uma abordagem superior esquerda e só ter que lidar com um pouco de gordura perigonica e um pouco de omento. Mas minha escolha para entrar na maioria dos meus TARs bilaterais dock robo é o quadrante superior direito. E é assim que vamos abordar o caso hoje.

CAPÍTULO 2

Você está longe o suficiente. Pegue o meu. Podemos tirar a imagem na tela para a Katie só para ela ter uma tela cheia para olhar e apagar as luzes do quarto então. Quem tem a câmera ali? Vamos apagar as luzes do quarto. Vamos colocar a câmera toda focada, Ben? Tudo bem? Tudo bem. Sim. Certo, uma mão é o acelerador, a outra é o freio, ok? Muita torção. Um pouco de empurrão. Vamos falar sobre as camadas conforme avançamos. Gordo, gordo, gordo. Alguma camada superficial de gordura da Scarpa. Mais gordura, gordura grossa, gordura. Sim, cuidado com o ângulo. Gosto disso. Gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo. Tem um pouco de músculo à distância. Bom, uma camada anterior de fáscia e um pouco de músculo. Músculo grosso e agradável. Alguma camada posterior de algo, continue. Sim, você ainda não entrou. Provavelmente é a gordura entre o oblíquo externo e o oblíquo interno. Então deveria ter mais músculo vindo, certo? Acho que sim. Sim, acho que sim. Sim. Sim, tem mais músculo. Sim, continue. Isso é um fígado à distância. Você ainda não passou pelo peritônio. É fígado ao longe. É sim, mas sinto que estou quase... Dá um pouco de volta, vai funcionar. Você está só esticando o peritônio agora. Você acha que está dentro? Não, eu acho, eu também... Tudo bem, tudo bem. Sim, com certeza, acho que estou só em cima do fígado. E isso é... Sim, deixa passar. Aí está, ótimo. Ok, dá um pouco de gás, sim. Só dá um passo atrás. Deixe o gás estalar aí dentro. Qual é a pressão? Tem uma rachadura no fígado ali. Vamos ter que apertar o botão. Olhe para baixo primeiro, Katie. Você só tem um pouco de gosma aí, imagino. Está tudo bem, dá ré. Só teve um pequeno caroço no fígado ali. Faça a porta de ré até a borda. Esse é o fígado. Ele está totalmente paralisado? Ele está. Ótimo, obrigado. Vamos colocar uma porta e vamos parar isso, ok. Bom, oito. Esse vai ser um oito. Vamos pegar um Gancho em L para o Bovie. Então é um elástico. É um peritônio elástico. Sim, esse era o problema. Isso é um bom presságio para a separação dos componentes, mas menos bom por enquanto. Sim, muita torção. Bom, sim, continue girando. Ok, entra? Sim, estou dentro. Ok, ótimo. Sim, entre. Vamos achar essa borda. Encontre o fígado. Sim, já está pronto. Pegue seu Bovie. Bovie. Me toque. Para, faz de novo. Quando vocês quiserem. Para, faz de novo. Deixe de lado por enquanto. Provavelmente não precisamos disso. Sim, acho que vamos estar abertos, ok. Dá uma olhada bem nisso. Acho que isso está bom. A única preocupação é... e eu nunca fiz isso, mas já vi. Me dá um zumzinho de novo. É que ele vai de um lado para o outro? É que você vai até ao fim. Eu definitivamente já vi isso. Sinto que percebi quando estava perto do fígado e então me desviei. Foi exatamente isso que você fez. Você acabou de aparecer. Quando tivemos esse pequeno golpe na cápsula, você nem estava no peritônio ainda. Não, não estava. Ok? Era só o estiramento da ponta passando. Vamos ter todo o caso para analisar isso. Então vamos garantir que fique tudo bem enquanto trabalhamos. Ok, agora. Quer trocar esse? Podemos trocar agora, se quiser, sim. Vou querer um robo oito. Vamos mover o acelerador. Aqui, você está do lado certo. Você troca. Pronto. Vou te dar isso para que você possa afastá-lo do fígado. Eu simplesmente não consigo me reprimir. Pegue seu sistema de controle remoto para que possamos acoplar imediatamente quando você estiver no quadro. Não quero chegar muito perto da perna e da cabeça dele. Chega perto. Sim, eu ficaria... Vamos lá, cadê seu... Então eu ia ficar acordado um pouco. Isso deve ser bom, sim. Gostei do seu jeito. Acho que esse é um bom ângulo. Você não precisa ir muito íngreme, mas acho que sua posição é boa. Sim, muita torção. Ele tem um tecido conjuntivo muito bom aqui. Grandes reviravoltas, sim. Ok. Tá bom, tá bom, acho que temos espaço pra atracar ali. Vamos anotar isso. Segure isso por um segundo. Vamos ver. Quer dizer, parece que é mais impulso, né? Sim. Então a mão extra vai ajudar, mas você terá espaço para entrar, atracar e descer tudo. Dê uma olhada e pegue aquele... Sim, tudo bem. Vamos nessa. Vamos acoplar um robô, por favor.

CAPÍTULO 3

Agora continue indo em direção à cabeça do paciente. Pare, agora incline para mim. Pare, entre direto, sim. Você pode abaixar um pouco a cama? Vai descer? Manter o lugar. Vamos pegar um bipolar fenestrado, uma tesoura quente. Câmera. É toda sua, Katie, vai em frente.

CAPÍTULO 4

Sim, corta os mais fáceis, sim. E vá se adaptando. Essa é a borda superior. Estamos um pouco perto desse lado próximo. Só estou tentando ajudar a anotar isso para você. Vou ter que trabalhar de cima para baixo. Estou tentando apertar o saco da hérnia aqui sem realmente colapsar a parede abdominal. Acho que isso é o Edge aqui. Sim, acho que sim. O paciente está totalmente paralisado? Sim, eu acabei de dar um para ele. Ah, obrigado. Sim, ele usa rocurônio em casa, ok. Ok, pode deixar. Então, seja consciente. Quer dizer, ele provavelmente vai passar por isso bem rápido. Entendi. Conversamos sobre isso antes da cirurgia, mas ele não quis parar. Justo. Quem é aquele na cabeceira da cama? Brenna. Ah, parecia a Selena Reed por um segundo. Achei que estava tipo, a Selena apareceu aqui? Provavelmente é seu saco, Katie. Bem aqui, certo? Sim, acho que sim, sim. Então, quero dizer, não queime a pele, mas sabe, ela deve varrer para baixo. Acho que isso vai começar a se espalhar quando eu passar por isso. Sim. Sim, buzz, buzz, varre. (Tara falando baixinho) Talvez eu não vá planejar ficar aqui por muito tempo. Assim que ela passar por essa perto, isso é, sim, aí está sua vantagem. Sim, faça isso. Zumbido, zum, varre. Aí está. Não vou ficar aqui por muito tempo. Assim que esse lado comum cair, não vou precisar mais estar aqui. Ok. E eu vou levantar. Estou mudando meu ângulo. Não estou fazendo nada agora. Com certeza estou te ajudando. Deixe-me segurar bem para poder empurrar tudo isso para baixo. Sim, estou forçando. Pronto. É o melhor que posso te dar agora. Sim, trabalha a borda de cima ali, Katie, porque dá pra ver toda a borda de cima. Essa é a borda inferior. Você quer que eu vá... Por ali. Sim, essa é toda a borda superior. Sim, é aí que ele se junta. Acho que não tem intestino nisso, mas... Não, acho que não. Tenha um pouco de ceticismo saudável. Sim, aí está sua vantagem. Sim, seria exatamente aí que eu ficaria mais preocupado se vai acontecer algo. É, cara, continua passando, eu gostei. Tão pequena. Sim. Tenho que retomar. Sim. Certo, continue descendo. Você pode ver a borda. Sim, eu gosto. Sim. Ah, é tão estranho por fora. Vou melhorar isso aqui. Vou só anotar isso aqui rapidinho, depois vou usar meu bipolar. Sim, acabe com o bipolar. Eu trabalharia nas coisas próximas. Quer que eu chegue mais perto? Eu só trabalharia o quase... O que está no meio? Sim. Preciso relaxar, me dá um segundo. Minhas mãos estão cãibras. Ah, que difícil. Quando você estiver pronto. Estou pronto. Porque se você conseguir anotar isso, então eu não preciso estar aqui de jeito nenhum. Depois de cruzar a linha média, deve conseguir alcançar lá em cima. Sim, deve varrer na maior parte do tempo. Sim. Não queime a pele. Sim, ele tem a pele bem fina. Sinto seus instrumentos me atingindo. Você consegue me sentir? Ok. E então acho que preciso de você para essa parte aqui, e você deve ficar bem. Eu simplesmente não vejo a diferença. Ali está a borda. Ah, é tão estranho. Você está lutando comigo. Olhe para o chão. Certifique-se de que nada está escorrendo lá embaixo. Vou me levantar e empurrar daqui. Pegue, puxe para perto de você. Sim, pega, tudo bem. Não quero chegar muito perto da pele. Sim. Sim, é só diminuir o buzz. Se você deixar um pouquinho de gordura lá em cima, ninguém vai perder muito sono. Ok. Olhe para o chão, estou soltando. Sim. Parece muito bom. Você consegue, sim, ok.

CAPÍTULO 5

Eu começaria pulando pré-peritoneal no Falc. E comece a tirar isso. Quer colocar do meu lado? Sim, mas quero dizer que você pode... Vou desesfregar para poder desenhar. Quero dizer, eu posso vir aqui. Sim, sabe, só começar ali mesmo, sabe. Tudo bem. Eu vou... Eu posso mover isso. Só preciso saber desenhar, então vou me mudar para cá. Sim. Sim, você pode pegar... Sim, isso é tudo peritônio. Então você pode descer esse peritônio. Sim, tudo bem. E varre. Sim. Lindo, sim. Estou começando a ver um pouco de músculo reto lá atrás. Sabe, provavelmente você está na borda medial do reto ali. Sim, provavelmente está bem ali. Varre, sim. Pegue antes que sangre. É aqui. Aquele cara, eu entendo. É só pegar, sim. Certo, então, sabe, em algum lugar aqui em cima onde você possa ver o reto, pulo retrorecto. Toque o botão dele, certifique-se de que ele pule em algum lugar ali. Para mim, isso... Levar isso aí? Sim. Não, não, quero dizer, é por aqui tudo. Certo, ok. Sim. Mas você pode ficar mais lateral, certo? Pode sair daqui porque já tem o bolso criado. Ele pula? Sim, bem ali. Mostre um pouco de força. Novamente, você pode ir mais para o lado lateral. Você não precisa ser tão medial. Isso me chamou a atenção. Acho que é... Sim. Sim, acho que é. Então faça um buraco pequeno. Mostre um pouco de músculo. Tem um pouco de força. Só olhando o escaneamento dele. Esse não é ele. Ele tem um pouco de diástase, mas não é particularmente grande. Então, olha, se você não vê ali, obviamente é só ir mais longe até ver algum músculo. Sabe, não divida a linha alba. Vá até você... Sim, quero dizer isso... Dali para frente, agora é pular. Você abre bem ali, sim. Quando você tocou aqui, ele se mexeu aqui embaixo. Sim, faça isso. É transversal. Você acha que ainda preciso ir mais fundo? Eu não vejo o dele... Quero dizer, essas fibras musculares estão indo mediais, estão indo para o lado médio. E na tomografia... Não, ele não tem fibras que vão tão longe assim, então... Só veja se consegue encontrar o espaço do reto posterior. Você está no lugar certo. Você já superou o músculo. Você está no lugar certo. Tudo que você está fazendo está bem. Deixa eu dirigir um minuto. Você também pode simplesmente pisar aqui, Katie. E a gente poderia simplesmente dizer, olha, vamos só por aqui. Tipo, aqui está a borda bem aqui, certo? Sim. Então você pode reiniciar seu avião aqui. Isso é pré-peritoneal. E então só abre o avião aqui, carrega e carrega para cima. Mas eu prometo que você vai estar no lugar certo quando chegar ao topo dessa borda. Tudo vai se conectar naquele local, ok? Aqui é um pouco pré-peritoneal. Com certeza tem pulo no reto, certo? Ali está nosso reto. Agora você está dentro. Eu só trabalharia daqui para cima. E, de novo, você vai segui-lo. Quer dizer, vai acabar sendo aqui. Você vai estar muito mais lateral do que imagina. Ok. Sim. Então sinto que fui lateral, mas estou tipo... Podem ser apenas pequenos pedaços do transverso. Quer dizer, lembra que isso vem bem medialmente em algumas pessoas, tá? Isso, aí está, faça. E você só está tentando se conectar dessa forma. Você não precisa ficar super medial porque já removeu todo esse peritônio. Ok? Sim. Vai ficar meio fundido aqui porque é aqui que ele está, sabe, está cicatrizado cirurgicamente por eles estarem aqui. Sim. Sim. Sim, pego uma tesoura atrás, corte. Sim, um pouco de denervação do músculo ali. Bem ali. Sim. Sim. Então você está fazendo um pouco de perna de calça. Você já tem o peroneum aqui embaixo e está no retrorectus aqui, então está meio que correndo na frente. Sim, então você poderia ter estado lá em cima, ok? Então, onde você estava estava totalmente tranquilo porque você estava lá longe. Exatamente. Provavelmente eram algumas fibras transversas que você estava vendo. Novamente, ambos reconhecemos que aquelas fibras foram na direção errada. Foi por aqui que você começou exatamente ali. Então você também estava no lugar certo ali, ok? Acho que é mais profundo do que eu pensava porque eu pensei, sinto que se eu for mais fundo, vai ser complicado, mas... Sim, ele tem uma musculatura muito boa. Sim. Alpha concorda. Eu o vi balançar a cabeça. Sim, fique longe da sua linha alba. Certo, você pode começar a ir para o lateral e voltar para baixo. Você vai precisar subir um pouco mais no futuro, ok? Mas sabe, eu trabalharia dali pra frente e depois trabalharia dali pra baixo, tá? É a borda medial que está te segurando. Então coloque seu instrumento por trás disso. Coloque a garra atrás, corte no meio, sim. Você pode simplesmente, sim, cortar. Aí está. Você é boa. Tudo isso pode descer com você. Você pode ficar ainda mais alto. Sim. Então essa é gordura RP que deve vir com você. Eu gosto. Sim, agora lembre-se que queremos deixar um pouco de borda aqui para que, enquanto estivermos do lado oposto costurando, possamos ver essa borda para suturar também, ok? A Linea Alba vai ser, sabe, mais ou menos onde você está trabalhando. Então, sabe, talvez você queira pular para o espaço pré-peritoneal e trazer o peritônio para cá agora. Sim, é só pegar peritônio e trazer para esse lado. Ok, isso é pré-peritoneal. E depois voltar ao retrorectus. Você vai ter um ramo do epigástrico, sabe, em algum lugar ali chegando até a linha média. Então, seja consciente. Você vai acabar vendo isso aqui em algum lugar. Essa é a bainha do reto posterior. Meu Deus. É sim. É sim. Aqui está seu galho. Bem ali, sim. Eu consigo ver. Devo levar? Sim, eu gostaria. Sim, pegue agora enquanto você vê. Mas lembre-se, você está prestes a passar por ali, tá? Então é possível que você cauterize pelo lado próximo e ainda assim sangre do outro lado, ok, então... Certo, eu abriria mais do seu espaço pré-peritoneal primeiro. Facilite sua vida. Sim, diminua isso. Bipolar aquilo. Provavelmente é o navio do outro lado. Não tem nada importante aqui em cima. E comece a tirar isso. Pensando onde está aquele recipiente. Bem ali. Sim. Isso é claramente cicatrizado cirurgicamente. Mesmo não havendo hérnia aqui, a incisão dele deve ter chegado pelo menos até esse nível. Devo abrir isso assim? Bem, se você abrir assim, vai ter que fechar de novo. Então, quero dizer, você certamente pode. Quero dizer, você vai ter que fechar mais do andar. Sim. Esse é o problema dele ter uma hérnia que não é muito grande, acho que não consigo ver para baixo. Sim. Normalmente, o que tento fazer é voltar aqui e simplesmente soltar de cima. Tipo aqui? Sim. Sim, deixa pra lá. Você pode pegar por este lado. Apenas abra mais no meio. Abra a perna posterior. Abra a parte posterior, desculpe, abra o peritônio pelo meio. Ok, acho que vou fazer o lateral. Tudo bem, você pode ir lateralmente. Você tem que fazer mesmo assim, vai em frente. Legal, continue. Então, Alpha, você já viu isso antes quando estava em serviço antes, certo? Você já viu a gente fazer um TAR antes. Sim. Talvez não de forma robótica. Sim, eu já vi em... Tudo bem. Então a parte boa... Então, tecnicamente, é mais fácil fazer o aberto. Quer dizer, acho que no geral. Mas para entender - há um feixe neurovascular bem aqui atrás, Katie. Então você está perto da linha semilunar. Sim. Acho que... Essa é uma com certeza, sim. Sim. Mas vendo todas as camadas que normalmente falamos, todos os folhetos e todas as coisas que simplesmente dizemos, aqui está, aqui está isso, aqui está aquilo. E como estudante, você diz, sim, claro, uh-huh, uh-huh, eu entendo. Você tem uma visão muito melhor deles hoje, tá? E eu diria que, em particular, a visão da linha semilunar aqui que você vai ter vai ser realmente incrível, porque você basicamente está olhando diretamente para ela, e tem uma visão ampliada. Então, todos os pequenos feixes neurovasculares que aparecem na linha semilunar, esse é um ramo que vai se conectar provavelmente à epigástrica, provavelmente Katie. Mas você ainda está no meio do abdômen. Sabe, você não é muito inferior aqui. A hérnia é basicamente só um M2, M3, M4. Então provavelmente você já está alto para ver a almofada de gordura epigástrica, mas continue trabalhando em baixo. Você vai chegar lá bem rápido. Isso pode ir. Sim. Então existem várias formas diferentes de consertar a hérnia desse cara, Alpha. Certamente poderíamos ter feito isso aberto. E se abrisse, provavelmente teríamos conseguido salvar a maior parte do saco da hérnia para virar para baixo. E tem músculos retos bem largos. Então provavelmente você poderia ter feito isso como uma operação de retrorecto aberto, ok? Eu não achava que a anatomia seria boa o suficiente para fazermos um retráreto robótico sozinhos. E baseei isso em duas coisas. Primeiro, ele tinha conteúdo encarcerado nela, e você não sabe o que é isso. Agora descobri que era só gordura. Mas quando há intestinos encarcerados e você faz uma operação de eTEP onde não consegue realmente ver o que está na hérnia até chegar lá, é um desafio. Na clínica, ele é muito difícil de examinar. Ele tem muita dor e desconforto associados a isso. E por isso não é fácil colocar tudo de volta como fiz aqui. Mas mesmo depois de insistirmos, ainda havia conteúdo de encarceramento. Certo, então você vai ter que ir mais alto e mais baixo, sim. Antes que possamos ir mais longe. E provavelmente significa fazer mais manobras de pernas longas. Então isso tem que descer mais ou menos para aquele lado, sim. Exposição gera exposição. Você não precisa estar tão alto assim. Você pode pegar aqui. Você quer dizer aqui embaixo? Leve para algum lugar onde você possa ver, sim. Você já tem o andar embaixo de você. E quanto mais perto da linha média você for, mais você vai machucar a linha alba, ok? Sim, agora que você está pensando em epigástricos, tudo deve aumentar. -Sim. Eu ficaria surpreso se ele não tivesse uma almofada de gordura bem robusta ao redor dos epigástricos, ok? Sim. Então conversamos sobre fazer isso como uma operação eTEP, mas acho que a segunda questão, além do conteúdo encarcerado, quando você faz uma operação eTEP, a mais difícil... Normalmente, quando fazemos isso, significa que o defeito não é muito grande. E acreditamos que, quando soltamos apenas a bainha posterior, duas coisas: primeiro, temos um bolso grande o suficiente para colocar a malha e medir o reto dele. Tem pelo menos oito centímetros. Então tem bastante espaço. Número dois - ali está seu epigástrico, ali está sua almofada de gordura, sim. Tem almofada de gordura ali. Sim. A segunda coisa é que a fáscia vai se unir sem um TAR porque não há muita tensão. E, de novo, o defeito dele não é tão grande. Então acredito que essas duas coisas são verdadeiras. Mas uma das partes únicas de fazer uma operação eTEP é que, às vezes, a parte mais difícil de gerenciar é o piso. E se você tem um defeito de hérnia que não consegue salvar boa parte do saco... Então, Katie, pausa. Sim. Este é o vaso sanguíneo que vai para o epigástrico que você tocou aqui atrás. Mas se você pressionar isso, se empurrar um pouco para baixo, vai ver que está aqui. Empurre para baixo para ver. Vê lá atrás? Sim. Eu bateria para ele em algum lugar distante, ok? Porque você tem que dividir. E aí isso vai subir com você, tá? Porque toda essa gordura precisa subir. Há um terceiro ramo que vai para esse lado, mais ou menos. Sim, tudo bem. Coloque tudo lá em cima. Sim, Alpha, dá para ver os epigástricos bem ali. Sim, buzz, buzz, varre. Pega ali. Queime tudo com pinça. Sim, ok. Ainda tem mais um ramo daquela coisa indo para aquele lado. Boa manobra. Dê uma volta. Dê uma queimada de pinção. Muito bom, ótimo. Agora eu só dividiria em algum lugar, como ali. Assim não rasga. Ok, os epigástricos da principal atração estão lá atrás, bem ali. Isso é um galho saindo, atração principal. Ok, dê um passo atrás. Veja o quão fundo você está. Você está mais longe do que pensa, tá? Quando você está do lado contralateral, então dê uma olhada aqui. Quando você fizer o lado contralateral, olhe aqui e você está tirando isso. Sim. Você vai conseguir baixar o resto da perna da calça se precisar para a cobertura inferior. Mas, de novo, seu defeito de hérnia está bem daqui. Sim. Então, você sabe, não precisa fazer uma dissecação de proa a popa para um defeito abdominal central. Ok? Sim. Então olhe para trás, para sua hérnia. Ali está a borda da hérnia. E então perguntar: onde está minha cobertura inferior? Quer dizer, você está bem lá embaixo. Você pode ter um pouco mais de diferença na linha média para derrubar. Sim. Mas você vai conseguir fazer isso do outro lado. Subir? Sim, eu subiria. Mas antes disso, mostre ao Alpha o quanto essa bainha posterior se retraiu. Então, Alpha, se não tiver muito saco de hérnia para recrutar, ok? Assim que você desconecta isso da linha média, olha, ele meio que volta para o lado do caminho. Certo. Agora você está fazendo uma operação de eTEP, tem um buraco grande no chão, e quando puxa, não consegue juntar essa camada posterior, ok? E o pior de uma operação eTEP ou Rives-Stoppa, simplesmente uma operação retrorectus, é quando esse piso está sob tensão. Eu iria direto para a frente, Katie. Sim, então esses são os nervos? Esses são os nervos, sim. Tem um, tem um, tem um. Ok. É mais fácil de ver de forma robótica. Muito mais fácil, sim, muito mais fácil. Então faça um pouco de calça perginada. Nade no espaço pré-peritoneal. Vá para a frente. Sim, pegue os pequenos recipientes antes que quebrem. Então é por isso que você vai fazer tipo um TAR para aliviar essa tensão? Sim, então... De novo, essa é - a hérnia desse cara está na linha de... Podemos fazer aberto... Sim. E provavelmente é mais rápido se abrir e provavelmente exige um pouco menos de dissecação. Porque aberto, você pode pegar todo esse saco de hérnia, descolá-lo e deixá-lo como parte da camada posterior. Assim, quando você tem esse espaço onde está a hérnia, agora tem algo para preenchê-lo. E não está sob tensão porque é uma bolsa de hérnia solta, ok? Mas quando você faz isso de forma robótica, provavelmente está fazendo um TAR como consequência da necessidade de aliviar a tensão, o que não consegue puxar o saco da hérnia para baixo, ok? Então você tem uma decisão a tomar. Quero dar a esse cara alguma morbidez de conseguir uma liberação transversa? Sabe, risco de sangramento no plano TAR, o risco de ferir acidentalmente feixes neurovasculares porque fazemos errado. Ou quer dar a ele os riscos de... E Katie, só pra dizer em voz alta, essa é a linha alba indo para aquele lado. Sim. Então, só tome cuidado para não seguir essa direção e cruzar a linha alba. Eu vou cair assim? Sim, sim. Ou você só faz um retrorecto aberto, aí ele tem que fazer uma operação aberta. Mais dor, mais desconforto, maior taxa de complicações na ferida, mas também um pouco mais rápido e com menos dissecação, ok? E não há resposta certa ou errada aqui. Sabe, acho que seria bom no meio se pudéssemos ter feito um eTEP. E tenho certeza de que alguém por aí, e talvez até alguém assistindo ao vídeo que estamos fazendo hoje, vai pensar: "Eu teria feito um eTEP com essa pessoa." E isso eu diria que tudo bem, totalmente tudo bem. Como se o Dr. Sodomin pudesse aparecer depois e dizer: "Eu teria feito um eTEP disso", ok? E isso, sabe, se você entende que o problema de fazer o eTEP é o encarceramento por conteúdo, eu não aceitaria isso. Seria? Eu não faria isso. Ok, era isso que eu estava pensando, mas está sangrando, aí eu só fico tipo... Só pega aquela coisinha que está sangrando, só dá uma queimada de pinchão. Sim, aquela coisinha ali, sim. Sim. Bom, ok. Sim, buzz, buzz, varre. Sim, provavelmente você vai ter que tirar mais disso indo para a frente. Sim. Se você pensar em ir... Eu estou...? Você é... Subir aqui para eu ver a melhor direção para isso? Sim. Sim. Sim, manobras boas, boas. Sim, eu gosto. Então, Alpha, você pode ver que a linha alba está bem ali. E é aqui que a bainha posterior se conecta à linha alba. Quando ela puxa, dá para ver o arco do arco. E o que estávamos falando é que não queremos seguir essa direção acidentalmente. E seu cérebro, você tem que garantir que está seguindo o reto reto para cima. E estamos olhando para isso inicialmente direto, mas agora estamos olhando para cima. E o ângulo, você tem que garantir que está indo para esse lado e não de volta para si mesmo, ok? Quando você faz essa operação aberta, é muito fácil se reorientar. Porque todos nós paramos e todos olhamos para aquela direção juntos, e todos nós paramos e olhamos para cá, e então todos paramos e olhamos para baixo. Mas aqui, sempre estamos no meio. A gente só está meio que angulando a vista, ok? Nunca é uma visão verdadeira de cima ou para baixo do mundo. Certo, então, de novo, Katie, seu objetivo aqui é ter sobreposição superior suficiente, ok? Seu objetivo é ter espaço suficiente para colocar as portas do outro lado e espaço suficiente para fazer um TAR. E eu diria que você alcançou a maioria desses objetivos. Se, enquanto trabalha, decidir que precisa remover mais, sempre tem a opção de estender a aba da dissecação do retrárecto para cima ou para baixo. Ok? Ok. Eu faria um TAR de baixo para cima porque você está meio que trabalhando desse lado. Então vá até o fundo, e... Só fique de olho nesse intestino abaixo de você. Deixa eu dirigir um segundo. Sim, eu simplesmente não tenho uma boa vista. Bem, você ainda está com 30 de cima, certo? Estou. Você também pode ir a 30 para baixo e ver o que parece ser 30 para baixo. Você também pode fazer uma espécie de manobra de Madrid na parte de baixo aqui. Teoricamente, você poderia, porque está abaixo da linha arqueada, ter o peritônio aqui e pode ver a bainha posterior. Teoricamente, você poderia pegar essa fáscia transversal e, quero dizer, é como uma manobra no baixo de Madrid. Você simplesmente corta direto. Ok. E aí você sobe porque já tem um bom peritônio dominado. Então, não importa muito o que está abaixo de você nesse ponto. E ele não tem incisões cirúrgicas nessa área. Tipo, essa linha é bem aqui? Você provavelmente está nisso aqui, sim. Bem aqui? Ok. Novamente, ele vai ter uma fáscia transversa muito boa. E assim, onde a bainha posterior desaparece oficialmente e onde é apenas a fáscia transversalis nele pode não ser tão aparente em outra pessoa. Mas eu diria que você está procurando em algum lugar, em algum lugar nessa faixa, ok? Quer dizer, eu acho... Quero dizer, isso é claramente transversal aqui. Você pode ver a bela vista dos epigástricos. Então provavelmente você está a favor. E sabe, às vezes, só de pressionar assim, você sente que, de novo, não estou dissecando nada, mas você tem a impressão de que provavelmente estou lateral ao reto aqui. Sabe, eu realmente fiz um pouco da dissecação lateral? Ele está totalmente paralisado? Ele está totalmente paralisado? Ah, sim. Segundo meu monitor, sim. Ok, obrigado. E antes de fazer qualquer coisa disso, só quero recuar e garantir que não tenho um laço de intestino pendurado logo abaixo de mim. E eu não tenho, então estamos bem aqui dentro.

CAPÍTULO 6

Estamos numa espécie de caverna, mas... Então provavelmente isso é só coisa da transversalis, então da Katie. Então vou só mexer um pouco no chão. As coisas do transversalis. Ali está seu espaço pré-peritoneal, ok? E agora, se entrarmos aqui, estamos meio que separando o transversalis no chão do préperi... Desculpe, transversalis levantada, pré-peritoneal no chão. Sim. E se você continuar essa dissecação, ao chegar onde quer que esteja a linha arqueada real, a linha de Douglas, sabe, em algum lugar aqui onde sua linha de Douglas começa, você vai acabar tendo... Você basicamente vai estar fazendo o TAR nesse ponto. Não porque você mudou sua localização, mas porque a fáscia mudou de anterior para posterior e você está no local certo. Isso parece um antigo esgoto ou algo assim. Um lado antigo de bombordo, um ponto antigo de drenagem assim parece uma cicatriz cirúrgica. Mas basicamente, vamos continuar isso para cima. E então, acho que daqui... Acho que daqui pra cima isso é definitivamente a fáscia. Então, sabe, esse era um antigo local de porto? E esse é meio que o começo da linhagem do Douglas. Provavelmente algo assim. Desde que eu divida medialmente até onde vemos que ele definitivamente se liga. Quando pressiono para baixo, na verdade fico olhando aqui para ver onde isso se conecta. E também estou garantindo que tenho uma camada de chão que não esteja cortando o chão. Balança, balança, zumbe, empurra, varre. Todas as manobras de Conrad Ballecer. Tento dizer o nome do Conrad toda vez que faço um desses vídeos do Journal of Medical Insight, porque sou patrocinado pela Ballecer Industries. Sou como um piloto da NASCAR. Certo, isso provavelmente é um pouco mais de transversalidade. E você vai estar lá fora. Ok, então acho que você está bem para começar. Agora, de novo aqui embaixo, decidimos fazer um pouco mais de divisão? Tipo, talvez, possamos fazer mais lá embaixo se sentirmos que a malha não vai ficar ou precisarmos de uma porta. Mas por enquanto, eu só continuaria assim, sabe? Eu simplesmente continuaria subindo. Acho que você tem uma boa vista lá e eu só aumentaria o ritmo. E em algum momento, precisamos descobrir onde vamos curvar a medial. Porque, de novo, não estamos tão altos quanto poderíamos estar em uma hérnia maior. E sua manobra de taco de hóquei para voltar ao medial pode acontecer um pouco mais abaixo do que normalmente faríamos, certo? Faça a camada frontal primeiro. Sim, faça a camada da frente primeiro e depois veja o que aparece na camada de trás, ok? Então Alpha, isso se junta... A linha arqueada é um pouco mais lateral. E o que ela está fazendo é colocar um instrumento no instrumento. Ela se mexe para separar as camadas. E aí ela basicamente corta o chão, ok? Duas coisas importantes. Você tem que cortar para o chão. Não estamos cortando lateral ao entrar, estamos cortando direto para baixo. E segundo, é mais fácil fazer isso aberto. Você não pode puxar com muita força para você. Katie, esse é um bom exemplo. Dá essa mordida. Quero te mostrar isso. Então, olha, você vê a segunda camada? Você vê como tem duas camadas ali? Sim. Então, o músculo transverso do abdômen tem na verdade dois pontos de inserção. E enquanto você faz essa divisão, é totalmente possível que o que você esteja realmente vendo sejam os pontos de inserção individuais. Qualquer um dos transversos e da lamela posterior do oblíquo, certo? Ou é apenas o folíolo anterior e posterior da inserção do transverso. Sim, ok? É lá que você quer estar, sim. Novamente, seu objetivo é continuar subindo. Não vá por ali. Sim. Essa é a lamela posterior do oblíquo. E então a inserção transversa fica abaixo de você. Então você está vendo ambos os pontos de inserção como camadas individuais aqui. Sim, varre como se estivesse fazendo aquela varredura ali atrás. Que ótimo. Lembre-se que quando fizermos essa abertura, eu digo para você ir lateralmente. Sim. Depois vá para o lado superior e depois traga o dedo para trás. Essa manobra de vir para cá, tá? Você está fazendo a mesma coisa. Eu sei, eu só gosto, não ter que voltar é... Sinto que quando abro, sinto as camadas se separando, então tenho certeza de que estou realmente separando. Sim. E por não ter isso, sempre fico preocupado que estou fazendo um buraco enorme nessa camada posterior, mas... Empurra essa lateral reta. Lateral reto, aí está. Ok, ótimo, sim. Certo, voltem, continuem trabalhando. Cente-se na tela. Novamente, esse centralizar é importante para que saibamos que não estamos indo para outro lado. Dá um empurrão para isso. Dê uma pequena flexão para cima só para ver o quão longe você está da linha semilunar. Você está bem longe, ok. Sim, varrer atrás. Sim, bom. De novo, não se perca. Continue mirando... Estou tentando vir em minha direção. Sim. Sim, ok. Você geralmente quer ir reto para cima em direção à cabeça, mas é difícil porque, ao varrer de baixo para cima, os ângulos mudam. Sim, varrer atrás. Bom, sim. Coloque sua tesoura atrás e mostre para si mesmo. Faça a manobra do gancho. Pois é, aí está. Você pode ver o que quer cortar, sim. Consigo ver essa camada. Sim. Olhe um pouco mais para a cabeça, sim. Acho que quero continuar gozando assim. Pode deixar. Em algum momento, conforme você fica mais alto, começará a ver fibras musculares transversas. Então, quando você começa a abrir a primeira camada, que é só a fáscia, vai ser fáscia, mas a segunda camada, que antes era só fáscia, vai se transformar em músculo. Músculo, sim. Continue. Agora só observa seu ângulo. Não queremos seguir por esse caminho. Queremos continuar subindo em direção à cabeça. Você pode trazer o transverso para baixo com você se quiser, ok? Por que você não olha para frente e vê o que está sangrando e faz parar. Ok. Você meio que quer ir, sabe, em uma direção que parece, sim. Sinto que isso talvez seja para ganhar fibra muscular. Talvez, se for, você possa fazer em duas camadas, ok? Então, se você conseguir encontrar um plano e se mexer para pegar a lamela posterior do oblíquo, verá o músculo por baixo. Então, Katie, coloque a mão acima da fáscia transversal aqui. Coloque esse instrumento acima e depois empurre tudo para baixo e depois empurre. Aqui está seu bolso. Sim, faça isso. Empurra, força, sim. Beleza, bom, continue. Eu diria que você está chegando, isso parece a perna da calça que você tirou lá em cima. Sim. Então, se for esse o caso, você precisa começar a pensar na sua estratégia de saída. Sim, atravessando. Mas eu seguiria porque não estamos muito abaixo no abdômen, mas eu posso continuar subindo? Porque não somos inferiores. Sim. Normalmente, nesse ponto, quando falamos de atravessar, você já está perdendo bastante músculo. Ainda não vimos muita força muscular. Você vai começar a ver transverso aqui. Então sua borda, sabe, onde você vem na parte medial provavelmente vai ser bem no topo da sua dissecação, ok? De novo, sinto que isso é músculo. Isso é músculo começando a aparecer, sim. De novo, ele começa a pular e você diz, ah, isso é músculo. No mínimo, você definitivamente tem inserções fasciais separadas que são bem claras. Essa é a primeira camada e depois tem a segunda camada atrás. Sim, varre tudo atrás. Quero dizer, essas são fibras musculares transversas. Você pode ver todos eles vindo para lá. Sim. Sim. Sim, bom. Sim, leve em duas camadas. Pegue sua fáscia anterior primeiro. Isso é a própria fibra muscular agora. Olhe para frente, veja para onde você está levando esse avião. Olhe para frente, olhe para cá. Ok, então, olha, acho que se você seguir essa crista, sim. Acho que você vai ficar bem. Eu pegaria a fáscia anterior primeiro. Ok. Sim, então essa é a lamela posterior do oblíquo interno que vive em cima do transverso. E abaixo dele vai estar o ponto de inserção transverso e o próprio músculo transverso. Volte e pegue sua segunda camada agora. Sim, você está bem na beira. Você realmente consegue ver as fibras musculares. Sim. Sim. Você pode ver as fibras musculares se transformando em um tendão e inserindo na bainha posterior. Então você está liberando a parte tendinosa do transverso. E por isso deveria ser um pouco menos sangrento fazendo isso. Só fique atento que, sabe, às vezes o peritônio aqui é fino. Novamente, em geral, ele parece ter peritônio muito espesso, o que é útil para nós. Sim, então comece a varrer. Estenda a mão aí. Empurra para baixo, varre para cima, isso mesmo. Eles realmente deveriam ser mínimos. Essa é a parte em que normalmente você só pega um palitinho de esponja ou um amendoim e empurra. Esses vasinhos que escorrem, você vai ver muito mais porque você tem os olhos bem aqui embaixo, ok? Mas isso deveria ser principalmente... Sem outras incisões cirúrgicas aqui, isso deveria ser principalmente, sabe, empurrar e você deveria estar no lugar. Você quer estar, sabe, com algumas manobras medianamente agressivas e sem muito sangramento ou risco de buracos. Ok, obviamente, conforme você sobe em direção às margens costais, vai ficar um pouco mais fino. Talvez não nele. Porque, de novo, ele é um cara com planos de tecido robustos. Mas trabalhe de cima para baixo e depois tipo, sabe, você basicamente está fazendo um arco de cabeça para baixo. Então trabalhe o arco. Isso é fáscia transversa. Você só está pulando de avião por lá, entendeu? Sim, está bem aqui. Certo, Alpha, quais são os objetivos aqui? Já temos um bolso grande o suficiente para malha. Provavelmente tivemos isso só por usar retrorectus, certo? Quais são os outros objetivos então? Por que ainda estamos indo para o lateral? Então você quer fazer um bolso grande o suficiente, para que... Quando você juntar tudo, você poderia... Já conversamos sobre querer que o piso, a camada posterior, não fique sob tensão. E parte do motivo pelo qual achei que precisávamos - dar um pouco de queimadura aí. Sim. Parte do motivo pelo qual achei que precisávamos fazer um TAR aqui desde o começo foi porque eu estava preocupado que o piso só com o retrorectus fosse ficar apertado, ok? E nós meio que demonstramos que era mais ou menos assim que parecia. Então, definitivamente precisamos disso, concordo. Outras coisas para pensar são que precisamos de espaço suficiente do outro lado para colocar nossas portas, certo? Certo. E então, obviamente, superior e inferior, queremos garantir que nós... Que temos espaço suficiente para colocar a malha acima e abaixo. Lateralmente, temos bastante espaço para colocar a malha aqui. Certo. Então eu só continuo trabalhando. Sim, eu gosto do que você está fazendo, Katie. Eu simplesmente continuaria trabalhando em posição inferior. Sabe, isso é lateral. Então você está indo para as partes laterais da dissecção inguinal nessa direção. Então talvez eu abordaria isso pelo medial, onde você pode realmente ver os epigástricos. De novo, você ainda é lateral porque essa é a borda transversa do corte aqui. Então você ainda está lateral ao reto. Então você está pulando de avião. Tudo bem. Então, olha, essa é uma ótima vista, Alpha. Essa é uma ótima visão das coisas que falamos o tempo todo. Isso é pré-peritoneal e este é pré-transversalis, e há um plano bem aqui que conecta esses dois. E dá para ver que o avião meio que faz duas coisas, ok? No TAR, você não está cortando os próprios músculos, você está cortando ao redor meio que como um tendão quando ele se junta? Tudo depende exatamente de onde você está trabalhando. Conseguimos manter um ambiente muito mediático, mas às vezes não dá para fazer isso. O transverso de algumas pessoas é muito, muito medial. Por que não fazemos toda essa operação... Comece a ir para esse caminho. Por que não fazemos toda essa operação como uma operação pré-peritoneal? Por que não simplesmente pegar o peritônio e puxá-lo para baixo, sem se preocupar em entrar em retráreto ou em liberar um tranverso? Não é grosso o suficiente para segurar, tipo, pode rasgar o peritônio quando você junta a tensão. Bem, o peritônio, se você faz um grande bolso pré-peritoneal, geralmente não está sob tensão porque você pode ir até onde quiser, certo? Mas você disse, acho que você disse que é fino. É fino e também muito pegajoso. Existem partes em humanos onde o peritônio está realmente, realmente preso no lugar e é difícil separar essas áreas. E isso acontece principalmente atrás dos músculos retos, ok? Lateral, onde estamos trabalhando agora, lateral ao transverso onde o trans- para a linha semilunar, isso descasca com facilidade. E medialmente, no meio das pessoas, onde há muita gordura pré-peritoneal ao redor do umbigo, há uma área de gordura em forma de ampulheta no meio dos humanos. Esse é o ligamento falciforme, o umbílico e depois o retalho da bexiga. Também é muito fácil de entender. Eu só apertava o zumbido e varria até lá. Sim. Sim. Bom. Vocês meio que se separam... Essa é sua transversalis que você está fazendo, sim. E de novo, toda vez, sabe, antes de ir muito longe, eu voltava e perguntava exatamente onde eu estou? Tipo reorientar e também perguntar: preciso estar aqui para fazer posicionamento de malha, posicionamento de portas, etc., ou já fui longe o suficiente agora? Ainda estou com 30 de menos. Sim, mas olha, se eu fosse colocar uma porta mais baixa, sabe, essa mão aqui entra mais ou menos naquele nível. Sua câmera vai entrar mais ou menos por aqui. Você tem espaço para uma vantagem, sabe, talvez para uma vantagem aqui em cima. Provavelmente você quer fazer um pouco mais de cima, ok? Sim, eu tiraria isso do papel. Então você poderia fazer essa operação pré-peritoneal. Tem um cirurgião que agora está em Chicago, em Loyola — não, não, na North Shore. O nome dele é Todd Hannaford e provavelmente é o número um. Já é uma costela quando você sobe? Não, ainda não. Não, eu não... É o movimento transverso que estou vendo. Sim, achei que você estivesse esbarrando numa costela. É só o tipo de salto transverso. Ele faz operações pré-peritoneais abertas, ok? Em vez de fazer TAR. Sabe, quando ele só precisa de um bolso grande, mas não precisa de alívio da tensão. Então, como ele faz isso? Bem, ele entra na bexiga, entra no ligamento falciforme, depois se mexe lateralmente e depois puxa tudo para trás. É sempre mais fácil continuar um avião do que ligá-lo. Mas aqui estamos meio que trabalhando deste lado para o outro lado. Então, você poderia fazer tudo isso pré-peritoneal. Aqui em cima, eu também, onde terminei minha perna de calça, né? Sim. Você acha que eu preciso ir mais? Mas é o seguinte, porque você é pré-peritoneal até aqui. Continue, olha. Olhe para cá. Agora tudo é pré-peritoneal. Então, sem liberar mais fáscia, você pode simplesmente permanecer pré-peritoneal. Você pode derrubar todo esse bolso com o lançamento que fez, sim. Eu tiraria mais umas. Você tem um ângulo livre para isso. Só tome cuidado. Então, aqui em cima, Alpha, onde ela está trabalhando atualmente, o peritônio tende a ficar um pouco mais grudado na parte de trás do transverso e fica um pouco fino aqui em cima em muitas pessoas. E às vezes isso fica muito, muito fino. Você pode ver que é finíssimo ali. Então, o que você pode querer fazer é, se estiver ficando muito fina e você precisar continuar assim, ao parar e pensar: vou pegar a fáscia transversal e puxar intencionalmente para baixo comigo, ok? Ok, então você perguntou, sabe, onde cortamos o transverso e por quê? Então, às vezes, aqui em cima o transverso vem muito distante, às vezes é muito lateral. Queremos dividi-la claramente medial em relação à linha semilunar para não ferir nada. Também queremos garantir que, ao dividir, o piso não fique tão fino ou tão preso que não conseguimos facilmente fazer um bolso. E por fim... Faça isso mais vezes. Havia uma nave que estava correndo para esse lado. Apenas um pequeno vaso ensiforme. Um pouco ensiforme. Tem um... O diafragma também insere, então... Sim, ainda está sangrando. Sim. É isso. O diafragma insere-se no transverso abaixo do nível do xifoide em alguns pacientes. Então, se você está fazendo seu corte transverso muito alto, à medida que chega em direção à parede torácica, pode estar dividindo o diafragma e nem perceber que está fazendo isso. Você está cortando músculo. Parece que você está indo bem. E então, mas na verdade você está cortando o músculo errado. Tem que estar acima de você porque está descendo. Vai estar aqui em cima em algum lugar. Está bem ali. Basta usar a mão de trás da tesoura para parar. Ótimo. Vamos ficar um minuto aqui, provavelmente. Bem, sim, quero dizer, eu provavelmente faria um pouco mais de varredura aqui. Acho que estou tomando costela. Isso deve ser uma provocação, sim. Quem está limpo atualmente? Não consigo ver. Tara. Ei Tara, pode me fazer um favor? Você pode ir até a caixa torácica esquerda do paciente e nos dar um empurrão com um dedo nas costelas, sabe, tipo meio costela. Um dedo, logo abaixo da costela à esquerda. Ok, acho que você chegou lá. Sim, então penso que seria tipo... Tudo bem, sabe, então você pode ir um pouco mais para o lado se quiser. E o que eu faria é que, em algum momento, também queremos recuar bastante e olhar para o chão, certo? Porque queremos ver se tudo isso é... Quão solta isso está? Como vai ser quando fecharmos? Parece que isso está sentado no chão aqui. Provavelmente está um pouco mais enrolada na caixa torácica. Mas parece que sua camada posterior está bem solta no chão ali. Sim. Sim, você está sendo muito gentil. Sinto que não estou. Então tem intestino abaixo de você aqui. Então, com certeza você tem a camada no chão. Então continue indo para baixo. Sim, puxe para a media, varre-a lateralmente. Aí está. Ótimo, ótimo. Bom, continue trabalhando em baixo. Puxe, varre, eu gosto. Você pode ver as diferentes camadas de gordura. Essa camada sobe para cima. Essa camada cai. Aí está. É onde você quer estar, ótimo, sim. Sim, ótimo, continue trabalhando em baixo. Aí está. Aqui está seu avião. Varre, sim, eu gosto. Maravilhoso. Sim, bom. Dá uma olhada no bolso que você tem, tudo bem. Você está indo para o canal inguinal ali, sim. Sim, tudo bem. Ok, então volte e veja. Número um, agarre seu chão e puxe. Isso parece bem solto. Sim. Ok, pode estar preso aqui e aqui ainda um pouco, mas você também sabe que quando fizer a dissecação do lado oposto, ele vai derrubar isso, ok? Ah, está muito bonito, Katie. Muito bom. Então, Alpha, você consegue ver essas pequenas fibrilas aqui? Eu te disse. Você vê aviões que normalmente não vê. Essa é a fáscia transversal ali, ok? Parte do motivo de ser bom reduzi-lo é que é mais robusto. Você recebe uma segunda camada de coisas no chão. Mas também, você pode realmente vê-lo interdigitando com o músculo, certo? Você pode realmente vê-lo se juntando ao músculo transverso do abdome. E isso significa que, quando você entra nesse avião, embora seja mais robusto, porque você traz uma segunda camada para baixo, também fica um pouco mais sangrento porque meio que se entrelaça com o músculo e fica muito mais difícil de descer. Não muito, mas o suficiente para ser irritante, ok? Então estamos pulando um pouco de avião para lá. Estou apenas levando a fáscia transversalis comigo para ganhar um pouco mais de distância aqui em algumas dessas partes. Provavelmente essa é a verdadeira linha arqueada aqui. Nem toda linha arqueada é preto no branco. Em algumas pessoas, as camadas se separam. Então, alguns elementos vão para frente antes de outros. Provavelmente foi a última parte, porque abaixo disso, é claramente só a fáscia transversal, ok? Então eu queria abaixar isso para que essa parte de baixo, sua malha, fique muito bem aqui. E, novamente, agora há alguns pequenos trechos de bobagem transversus que podemos aceitar. Tivemos uma boa visão dos epigástricos lá. Vamos deixar tudo isso de lado. Acho que sua malha vai ficar aqui em uma boa posição. Não vamos fazer um inguinal hoje porque ele não tem conteúdo ou queixas de hérnia inguinal. Mas do lado contralateral agora, você não precisa se preocupar muito com isso, sabe, você não vai conseguir descer aqui pelo lado contralateral. Mas a partir daí, você poderá chegar nessa direção. E se algo disso estiver no caminho, você vai conseguir chegar a isso sem muito desafio, ok? Certo, então vamos colocar nossas portas do outro lado. E o que também devemos fazer é: por que você não coloca um rolo e a gente pode medir para a malha, assumindo que você faça uma dissecação de imagem espelhada aqui, ok? Você faz primeiro a abertura superior, a esquerda superior.

CAPÍTULO 7

Então isso é pelo reto. Quero você um pouco mais para o lado. Sim. E novamente, fique alto, perto da costela. Sim, esse é um ótimo lugar ali. Muita torção, um pouco de empurrão. Sim, esse é um ótimo lugar. Você está em um lugar maravilhoso aí. Vai ficar tudo bem, sim. Então ainda é o 20 de Exparel. 20 de Exparel. E 90 do soro fisiológico. Vamos fazer um total de 100. 20 e 80. Quando o Projeto estiver misturado, dê para a Katie os primeiros 50 dele. E Katie, eu faria só injeção de dois ou três pontos. Tente ficar lateral para seus trocartos ali. Quero dizer, você definitivamente vai conseguir mais de 30 lá dentro. Está pelo menos 37 agora. Podemos potencialmente dissecar um pouco demais. Vai ter pelo menos 30 de largura. São 15 para lá. Vou aparar um pouco mais para a esquerda para a direita para ficar mais perto, sabe, vai ficar tipo 40 por 30, algo assim. E, novamente, sempre temos a opção de dissecar demais se quisermos. Se dissermos, ah, é um pouco grande demais, só remo de cachorro lá embaixo, vai caber. Ok, Tara, pode tirar meus braços. Sim. Câmera fora. Vamos atracar do outro lado. Vamos precisar girar o boom, ok? Ok.

CAPÍTULO 8

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 9

Resumo da primeira metade do caso. O que você acha que fez bem? O que você acha que poderia ter dado melhor? Não sei. Ela não sabe. Aqui para um comentário de cor, Alpha, o que você acha que deu certo? Tudo. Tudo. Quer que eu corte aqui? Katie, o que eu faria, para que lado você está olhando? Você está olhando para cima? Tentei cortar de novo, mas simplesmente não vejo músculo. E estou vendo isso do lado externo. Eu sei que provavelmente está certo. É tão denso. Sim, tudo bem. Então, o que eu faria é ir até a linha média, me mostrar o defeito da hérnia na linha média. Quer que eu te mostre aqui de novo? Sim. Então, coisas, deste lado, é do lado que você vai suturar, certo? Então você realmente não precisa deixar um lábio grande. Se você apertar o botão aqui e ele pular, eu abriria ali mesmo, ok? Você tem, na verdade, tudo isso é peritônio que está sendo puxado para cima. Você está vendo? Sim. E quando você entrar, é só colocar a mão lá dentro. Pode ser só o peritônio que você está fazendo. Você pode não ser retrorecto ainda. Acho que você não está. Acho que você precisa ir um pouco mais fundo para mostrar o músculo reto. Sim, você entendeu. Tudo bem, enfiem as mãos, vão até a cabeça. Você pode fazer maior. Isso é só pré-peritoneal, mas tudo bem. Tire o peritônio para baixo e depois para baixo a fáscia. Aí está. Agora você é retrorectus. E agora pense, isso vai inclinar, sabe, meio que para esse lado. Você só está tentando conectar seus aviões. Então olhe para cima, mostre para onde está indo. Sim, toda essa gordura pode descer com você. Isso é toda gordura pré-peritoneal. Em algum momento, seu reto vai seguir para esse lado. Sim, agora vai ser assim, Katie. Quer dizer, sua camada posterior vai basicamente ficar reta para cima. Você está indo direto para a cabeça. Eu não iria mais para o pré-pertiononeal. Eu pegaria a bainha posterior ali, sim. Sim. Aí está, sim. Reduza sua gordura primeiro. Faça sua dissecação pré-peritoneal. Você sabe que vai ter alguns vasos ensiformes lá dentro. Esta é sua chance de ver aquela coisa que estava sangrando e que você tinha uma visão terrível do outro lado e ter certeza... Já entendi. Você já tem, ok. Sim, entendi. Então continue nadando para frente. Sim, isso é um recipiente, acabe com ele. Então vá para o pré-peritoneal. Sim, é aqui que você está fazendo, sabe, já tínhamos 37 anos. Você só está fazendo sua sobreposição superior. E na linha média, é fácil porque é simplesmente pré-peritoneal. Certo, então, em relação à sutura, vamos precisar de dois V-Locs de seis polegadas, 2-0, e vamos precisar de um, talvez dois, Stratafixes número um. E acho que esse é um 18 polegadas que vem no meu carrinho, ok? Sim. No momento, não precisamos... Ah, vamos precisar de dois Prolenes 2-0 cortados para seis polegadas. Não Prolene. Vicryl. Vicryl, obrigado. Novamente, não sei os nomes dos pontos. Eu sei que eles têm nomes, mas... E então eu pausava por um segundo e perguntava, sabe, você é imagem espelhada? Quão alto está o seu outro? Sim, está bem aqui. Certo? Então você, porque pulou no avião da TAR cedo... Sim. Sua dissecção da bainha posterior parou, sabe. Assim, você tem um bolso para colocar a malha sem liberar nenhuma da bainha posterior superior. E tudo bem. Sim, vá descendo. Você deu uma olhada no fígado por acaso? Não, não vejo, esse não foi. Ali está a vesícula biliar. Parece bom para mim. Certo. Então eu pegaria o peritônio aqui, e seu peritônio ficaria conectado pelo meio, certo? Sim. E então eu deixaria cair aquele peritônio. Então você está fazendo um pouco de dissecação pré-peritoneal aqui. Você pode ver que isso estava envolvido na incisão original. Essa cicatriz não é normal. Ele não teve hérnia lá. Ele não teve hérnia lá, mas alguém estava lá embaixo. Eu levaria isso aqui para baixo e aí sua bainha posterior ficaria pronta para balançar, ok? Lembre-se que em algum lugar aqui você vai ter aquele mesmo vaso sanguíneo atravessando. Sim, está bem ali, na verdade. Acho que - acho que vai bem ali. Está sempre lá. Sim, faça a outra mão dar uma porção, segure essa camada para baixo, algo assim. Aí está. Esse cara tem uma camada traseira muito grossa. É tão grosso. É incrível. Faz a gente se perguntar como pode ter uma hérnia, né? Sim. Sim, isso vai ser gordura pré-peritoneal e uma quantidade potencialmente de fáscia transversal mantendo tudo unido conforme você desce, ok? Aqui tudo isso é a fáscia transversalis. Mas, quer dizer, eu deixaria cair para baixo. Isso vai se dissipar. Quero dizer, sua linha média branca está aqui em cima e não há diástase. Seus músculos retos estão mais ou menos em aposição. A bexiga está no chão, mas realmente não deveria ficar presa aqui. Realmente não deveria haver nada preocupante. Sim, essa é sua linha alba. Não corte. Sim, tudo bem, pegue essas. Essas são suas pernas de baixo da calça aqui. Agora é só coisa transversal. Sim, essa é sua quase perna de calça. Sim, isso é no verdadeiro espaço pré-peritoneal ali. Sim. Sim, legal, ok, ótimo. E novamente, pergunte a si mesmo: até onde eu realmente preciso estar aqui para fazer o que devo estar fazendo? E a resposta é, sabe, provavelmente mais ou menos onde estamos, ok? Sabe, você pode ver sua simetria, voltar para trás, pode ver sua simetria aqui porque você abaixou, eu só pegaria aquela coisinha, sim. Tudo bem, fique de olho na nave lá atrás. Sim, ok, isso parece bom. Tá bom, tá bom, tá bom. Sim, e você está claramente abaixo da linha arqueada ali. Agora você sabe, quando estiver fazendo seu TAR, onde seu ponto final vai ser em algum lugar bem ali, ok? Certo, vá lateralmente. Encontre uma linha semilunar. Tem ramos de epigástricos ali. Sua câmera está suja? Parece meio sujo para mim. Será que podemos... Não está no meu, mas consigo ver também. Vamos fazer uma limpeza de câmera. Certo, então essa é a porta inferior ali. Tara, você pode vir para esse lado aqui? Sim. E é só pegar a porta inferior e empurrar até o teto. Empurre para o céu. É só inclinar para cima. Outro para cima. Dá uma ponta. Isso, inclina, isso, isso, isso. Aí está. Então isso realmente passou pelo reto. Tudo bem, não importa. Tara, mexa de volta. Estacione aí mesmo. Deixe pra lá. Sim. Você vai ter que fazer o TAR, eu acho, antes de poder... Acho que sim. Acho que sim. Talvez não, está tudo bem. Sabe, para colocar todo o bolso disponível. Sim. Legal. Baixe a mão para esse pequeno e depois puxe para trás. Puxe para trás, sim. Mão para o céu. Puxe para trás, agora abaixe. Sim, ambos vieram pelo reto. Ele tem músculos retos muito largos. Olha o quão longe estamos laterais. Você está quase no horizonte. Parte disso é uma combinação. Ele tem músculos retos largos e também é insuflado, e insuffla de forma estranha porque tem aquele saco de hérnia gigantesco, sabe? Sim. O defeito não é grande, tem muito conteúdo, então esses músculos provavelmente estão um pouco mais laterais porque ele está insuflando em uma configuração incomum. Sim, ok. Você tem que estar perto de uma linha semilunar ali. Parece nervosismo passando. Vai... Essa porta é tipo: estou bem na beira daquela porta? Tudo bem. Mas isso é lateral em relação ao reto. Sabemos porque passamos por mais de uma camada de músculo, eu acho. É mesmo? Acho que não. Talvez não. Acho que ainda está por aí. Sim, talvez não. É essa a porta ali? Sim. Tara, pega o porto superior ali. Mova para o céu, sim. Mexa de volta. Mexa, balança, balança. Mexa ele. Perfeito. Larga isso. Deixa pra lá. Então, na verdade, puxe um pouco mais para o lado. Sim, e depois de propósito soltar, empurrar para baixo de propósito, sim. Bem, isso foi idiota. Pegue, faça parar. Tente não criar coragem. Sim, desça um pouco mais. Sim, ok, tudo bem. Ok, é só isso que eu quero dizer. Sim. Ok, então arrume seu bolso. Vá para a frente, tem que pegar essas coisas lá. Certo, Tara, pode deixar todos os ports de lado. Devemos ficar bem. Você poderia reparalisá-lo, por favor? Obrigado. Provavelmente é bem alto aí, Katie. Acho que sim, acho que posso começar a usar TAR agora. Ok.

CAPÍTULO 10

Então tem músculo ali. Então, novamente, acho que, se você começar seu TAR aqui. Aqui? Aqui? Bem aqui. Então, é só mexer para separar o peritônio da bainha posterior. Mexa para se separar. E então uma pequena mordida. E então lembre-se que deve haver dois aviões aqui. Deveria haver... Bem, quero dizer, deveria haver vários aviões. Deve haver uma lamela posterior do oblíquo, depois transversa, depois transversalis, depois peritônio. Então, você está tentando pegar dois ou três desses quatro aviões. Então comece com uma camada de cada vez e você vai seguir nessa direção. Sim. Sim. Parece que é lá que você quer estar. Sim, conecte-o. Sim, faça isso. Sim, deixa essas coisas no ar. Então tente ficar aqui no lado medial. Sim. Ele está ficando com uma paralisia, né? Sim. Obrigado. Quem está aí em cima agora? É o Chris. Oi, Chris. O que está acontecendo? Como vai? Ótimo. Não vi você entrar. Claro que estamos avançando por aqui. Estamos na segunda metade da dissecação, mas provavelmente temos, sei lá, duas horas? Mas estamos avançando em um ritmo bem bom. Quer dizer, para um reparo robótico de hérnia. Não vou mentir para você. Sim. Muito bem, continue. Gosto do que você está fazendo. Vai haver um buraco abaixo de você porque foi por onde sua porta passou. Sim. Sim, apenas contorne isso, ignore. Não faça maior. Esse é o transverso. Você pode ver as fibras, sim. Sim, centre-se na tela. Sim, aí está sua primeira camada. Continue pegando sua primeira camada. Só desça até aqui. Expõe o músculo. Sim, continue. Você vai ter um buraco. Sabemos de onde esse cara aparece. Então apenas tenha isso em mente. Primeira coisa a fazer. O que é isso? Vou começar online, passar por isso? Eu faria, quer dizer, você já tem um buraco em algumas camadas. Eu simplesmente trabalharia direto para isso, sabe? Sim. Sim, não gosto dessa tensão. Olhe para frente e veja mais ou menos para onde você quer chegar. Sinto que você tem um pouco de sujeira para descer lá no plano retrorectus. Isso meio que te força a ser mais medial do que gostaria de ser. Então, apenas retire um pouco dessas coisas com cuidado até encontrar uma linha semilunar. Sim, varre. Ok, tudo bem. Então você pode ficar um pouco mais lateral. Sim, você pode ficar um pouco mais lateral. Aperta o buzzer. Ok. Então eu cortaria lá atrás, ok? Então, meio que reiniciar. Não continue assim. Eu reiniciaria seu TAR bem ali. Sim. Sim. Aí está. Sim, é um visual bonito ao virar da esquina. Tira isso do ar. Você vai ter uma pequena aba ali para fechar esses dois buracos. Sim, pausa. Não continue assim. Você tem que vir por aqui agora. Sim. Essa é sua linha semilunar ali. Sim. Você voltou ao serviço. Esses movimentos realmente não estão adiantando nada. Que movimentos? Quando você pressiona para baixo, é só alongamento e depois volta. Então, se você for fazer isso, eu colocaria a outra mão no avião, empurraria para baixo e depois para cima. Afaste isso. Apenas afaste-se. Uma mão para baixo, empurra a parede abdominal para cima e depois volte para trás, volte para lá. Pois é, aí está. Você pode ficar com isso. Sim, bom. Volte e olhe para frente para ver para onde você está indo. Veja onde você precisa chegar. Deixe-me brincar por alguns minutos aqui. Temos Vicryl, temos o V-Loc. Vicryl, V-Loc, Stratafix. Sem dreno? Acho que não precisamos de drenagem. Ele pediu um dreno. Acho que não precisamos de drenagem. Eu lembro disso, ele disse isso. Mas ele... Ele é propenso a seroma. Sim, mas ele gostaria de um dreno sub-cutan. Sabe o que quero dizer? Sim. Não é um dreno retrorecto. Certo, então vamos ver aqui, Katie. Então, coisas. Você está tão lateral quanto precisa estar? E é isso que está te atrasando? Acho que a resposta é talvez. Esse material é um absurdo indo para a bainha posterior com aquele raminho indo para o epigástrico principal de arrasto. Então, com isso em um bom medial de tensão. A almofada de gordura epigástrica sobe. Tudo isso sobe para cima. Ok. Beleza, então sua linha arqueada está começando em algum lugar como aqui, sabe? Como se tivesse uma camada ali. Quero dizer, para mim, isso é a linha divisória. Essa é a linhagem de Douglas. Então eu acho... Quer dizer, você está a poucos momentos de chegar lá. Isso provavelmente foi só que eu deveria ter feito você fazer um pouco mais aqui, e não fiz. Mas agora que você está aqui embaixo, pode atravessar aqui e, teoricamente, poderia começar uma abordagem de baixo para cima. Essa é uma verdadeira transversalis fascia que ele tem ali. Ok. Ele só estava preso ali ainda mais. Quer dizer, ele já tinha alguma doença aqui no quadrante inferior esquerdo antes, sabe? Pode ter ficado meio preso por causa disso. Quero dizer, isso ainda não está se desfazendo como aconteceu do outro lado. Então eu deixaria essa parte para, sabe, um pouco mais tarde. Sabe, isso vai acabar acontecendo. Você pode ficar pré-peritoneal ou pré-transversal aqui. Se você pensar na sobreposição da sua malha, ela é monstruosa até mesmo da sua porta. Então eu escolheria apenas o lateral. Isso já está no chão, sabe. Já está no chão. Sabe, quando puxamos, fica um pouco apertado. Então você vai querer ir até o horizonte, mas eu iria até o horizonte ali, iria até o horizonte ali, e depois eu só iria subindo de novo. Alguns buracos para consertar. Seu TAR basicamente acabou. Ok. Quer dizer, você começou bem no abdômen superior e fez sua, sabe, manobra meio madrilenta lá em cima, né? Sim, eu não tinha certeza se precisávamos fazer mais nada lá embaixo. Eu simplesmente não consigo ver... Bem, não, quero dizer, lá embaixo eu desci pela linha arqueada. Então, sabe, você tem que ir mais para o lado e ficar pré-peritoneal, mas não precisa fazer mais... Não deveria haver mais liberação formal do miofascial. Quero dizer, se você precisasse recrutar um pouco da transversalis fascia ali, certamente poderia. Mas... Quando você empurrar a Katie, coloque uma mão para cá e a outra bem por cima e depois empurre. Sim. Mas talvez seria mais próximo do arco? Sim. Aí está. Sim, está bonito. Também me preocupo em tirar, tipo, pontos com a tesoura no músculo. Você troca de roupa ou sempre usa a tesoura? Eu só uso a tesoura. Quero dizer, pega aquele sangrandouro enquanto olha. Quer dizer, não tem nada importante aí. Normalmente, quando estou empurrando, Katie, geralmente quando eu empurro, eu giro a tesoura. Então não estou forçando com a ponta de tesoura. Estou empurrando com a palma da mão. Sim. É aqui que você pula de plano de pré-transversalis para formalmente pré-peritoneal, certo? Sim, esse é seu voo pulando. Sim, está muito fino abaixo de você, só o peritônio agora. Sim, você pode cortar essas coisas formalmente. Sim, tudo bem. Sim, pegue esses enquanto você olha também. E então, como sempre, eu voltava e perguntava: estou longe o suficiente? Estou no horizonte? Você está bem no horizonte, tá? Sim, e quando você chega aqui, sabe, em algum momento volte e pergunte: eu sou um reflexo do meu outro lado? Sabe, já fui pré-peritoneal acima das costelas o suficiente? Sim, recrute uma transversalis fascia, ótimo. Sim, eu só olharia para trás e perguntaria: será que sou imagem espelhada? Sinto que isso precisa ser reduzido. Sim, quero dizer, sim, sim. Quer dizer, isso é só gordura pré-peritoneal. Ele deve simplesmente varrer para baixo, mais ou menos alguns pequenos recipientes ensiformes. Acho que você está bem no nível superior. Acho que você é praticamente um espelho do outro lado. Você tem um buraco ali sobre o fígado para fechar. Você tem dois buracos aqui para fechar e um buraco menor para baixo. Eu só trabalharia seu, sabe, você está até o horizonte. Eu continuaria indo para baixo em direção ao orifício miopectínico, ok? Que ótimo. Sim, empurra forte, empurra até o fim, ótimo. Quero dizer, é o ASIS que estou atingindo ali. Beleza, até o horizonte, sim. Sim, isso pode ser conteúdo inguinal. E também pense por um segundo onde os epigástricos estão aqui antes de... Acho que você provavelmente é lateral para eles, mas agora está fazendo a parte lateral de uma dissecação inguinal se atingir o ASIS, certo? Então isso vai ser, sabe, uma parte mais medial da dissecação inguinal e então... Bem, quero dizer, de novo, só para fazer um espelho, sim. Mas essa é realmente a única razão para refletir isso. Eu buzzaria antes de sangrar, sim. É só um pequeno ramo que vai para o epigástrico. E sabe, você não precisa fazer muito mais formalidade. Esse foi o epigástrico. Isso é epigástrico? Sim. É um ramo dele ali. Eu estava tentando levantar um pouco mais. Está lá. É só que você tem um ângulo ruim para isso. Você está lateral aqui, quero dizer, obviamente. Sim. Então, novamente, volte e pergunte: onde estou em relação à hérnia? Preciso estar aqui? Sabe, o que eu preciso derrubar, etc? Seus epigástricos estão bem ali. Tem que descer? Isso aqui é epigástrico. Ok. Sim. Ok. Tudo bem. Acho que você já está longe no horizonte. Só dá uma olhada no bumbum. Certifique-se de que você está conectado na parte de baixo do jeito que você gosta. Sabe, certifique-se de que sua linha média volte a se juntar até a linha média ali. Parece que sim. Aqui é a linha do meio aqui. Sim, bem aqui. Sim, então essas são suas pernas de calça. Ok, acho que você tem bastante espaço para colocar sua malha aqui. Parece que vai ficar bem equilibrado. Verificamos o topo, verificamos o embaixo, até o horizonte dos dois lados. Ok, Tara, pode ir em frente e por que não coloca os dois Vicryls para começar e pode usar uma dessas portas aqui como local para isso, ok?

CAPÍTULO 11

Esse é o porto do meio. Então, quando ela terminar com essas, Tara, vou pedir para você dar dois V-Locs 2-0 e a gente tira esses dois. Vamos colocar duas agulhas dentro, duas agulhas fora, beleza? Vocês podem começar a abrir algumas coisas. Se a cola não estiver aberta, você pode abrir 20 de selante de fibrina Tisseau. Você também desbloquearia uma malha macia de Bardo de 30 por 30? Um deles fica meio embaixo da aba, então estou curioso se posso só colocar aquele ali. E tem esse aqui em cima. Sim, você pode aplicar isso por cima se quiser, sim. Ou se eu realmente fecho os buracos. Eu fecharia os buracos e usaria esse remendo para ajudar a reforçar. Então é só colocar os pontos e voar. Sim, aí está. Já chega. E então recebo uma mordida medial. Só joga aquilo no chão como se fosse um calouro. Sim, eu gosto do uso da agulha assim. Sabe, essa é uma gravata laparoscópica padrão da Halock que funciona muito bem aqui também. Então, para aqueles de vocês... Eu não gosto de fazer isso o tempo todo, porque sinto que posso quebrar alguma coisa, mas... Quer dizer, eu sei que não ligamos muitas suturas por laparoscopia mais. Foi assim que aprendi a amarrar com o Randy. Você pega isso com a mão esquerda e aponta para o instrumento porque ele faz duas coisas. Uma delas é que você pode ter a agulha e o instrumento apontados um para o outro, o que seria difícil de fazer de outra forma. E número dois, porque a agulha está presa ao tecido do ponto ali. Só não agarre o fígado. Porque a agulha está presa ao swage do, no swage no... Como o ponto é fixado à agulha no ponto de sage, você tem um pouco de capacidade para manipular o ponto em espaço livre. Não vai balançar de um lado para o outro. Ele está preso a algo rígido, então você pode manipulá-lo ali com facilidade. Então amarre isso. Você pegou o de baixo? A mais baixa já está? Sim. Ok. Havia os três dos portos, e um ao lado daquele porto do meio. A menos que você tenha visto outros. Acho que não. Antes de você distribuir isso de volta, vamos levantar a aba uma última vez e dar uma olhada. Ok, isso parece bom ali. Esses estão fechados. E então tinha um carinha aqui embaixo, que nós fechamos. Eu gosto. Tara, vamos fazer dois para entrar, dois para fora, ok?

CAPÍTULO 12

Certo, então temos coisas para fazer. Feche o chão, feche o teto, malha e cola. Temos que bloquear o outro lado com TAP também, ok? Ah, pode deixar pra lá. Alguém vai colocar alguns pontos de marcação na malha. Ok. Vou apenas marcar as bordas de cima e de baixo. Ok. Eu estava com tanto medo de rasgar esse peritônio. Se você consegue ver o peritônio na borda medial, não fique só com a gordura. Enrole a borda, mostre o peritônio. Ali está o peritônio lá atrás. Pega aquela boa mordida no peritônio, ótimo. E é só isso que você precisa, sim. Tara, esse número um dos Stratafix pode precisar ser esquiado um pouco para descer pelo porto, tá? O objetivo aqui é fechar tudo isso para que não haja espaços ou buracos. Estamos tentando evitar que o intestino toque na malha e também garantir que o intestino não fique preso ou preso em defeitos intraparietais, que estão acontecendo com quaisquer espaços, buracos e defeitos que possam estar na camada posterior. Então, definitivamente há pessoas que não fecham os orifícios da bainha posterior dos portos contralaterais. Se claramente não funcionasse, as pessoas nunca fariam isso. Então, na maioria das vezes, não acho que haja problema se você não fechar as coisas. Levou apenas 10 minutos e dois pontos de Vicryl para fechar tudo. Então, minha perspectiva é que provavelmente vale a pena fazer isso para evitar um problema no período imediatamente pós-operatório.

CAPÍTULO 13

Certo, vou esfregar de volta para ajudar a empurrar o teto para baixo e a gente pode emendar isso direito, ok? Esse é o topo do defeito, não é? Sim. Eu iria até o fundo. Por quê? Só é mais fácil costurar de baixo para cima, só isso. Eu só puxaria para frente, ok. Dessa vez vamos costurar de cima para baixo. Sim. Então faça ponto de fundo sobre sua aba. Quando terminarmos aqui, limpe a câmera dela. Vamos colocar e tirar a câmera e depois mudar a pressão para que as portas fiquem instaladas. Se tirarmos com pressão reduzida, ele vai recuar e a porta vai cair e todos ficaremos tristes. Certo, pressão nas oito. Posso ter um monitor que eu possa ver? Sim, perfeito, obrigado. Certo, então essa primeira eu só pegaria um bom... Deixa eu ver se consigo desfazer alguma dessas coisas. Espera, o que tem aí em cima? Sim, dá pra dar aquele pequeno pedaço daquilo ali? Bem na linha do meio. Só pega essas coisas ali, sim. Bom, dá essa mordida. Incrível, gostei, bom. Sim, e depois tenha sua quase mordida na fáscia. É, tudo bem, corre um pouco para pegar a folga. A maior parte disso vai ser sobre gerenciar a sutura. Sim, a coisa que menos gosto é eu. Perfeito, já chega, você está bem. À medida que avançamos para as partes maiores da hérnia, vamos fazer várias mordidas no saco. Longe, meio, perto, ok? Certo, adeus à fascia para começar. Sim, tudo bem. Eu aceitaria isso. Isso é bom. Sim, passa, pega. Vou tentar te dar um pouco do saco agora. Preciso pegar minha agulha primeiro. Ok. Isso é bom. Vou tirar a mão do caminho toda vez. Sim, bom. Isso é bom, pega isso. E vou empurrar esse lado para baixo em sua direção assim. Você vai ter que pegar. Sim, é assim que se faz. Sim, e eu tô fora do seu caminho. Muito bom. Sim, eu gosto muito, bom. Certo, e depois pega a fáscia. Olha onde sua última mordida... Ignore as mordidas no teto. Olha onde sua mordida, sim, sim, linda. Sim, eu gosto muito disso. Isso foi bom. Certo, então sim, eu pegaria, sim, aquela coisa ali. Tudo bem. Isso é bom, sim. Isso é meio longe. Isso vai ser meio, ah... Isso vai ser meio mediano. Sim, meus dedos estão meio fora do caminho. Mais ou menos. Se eu grito, sou eu. Ótimo, ótimo. Beleza, ótimo. E depois vou empurrar isso para você. Tem algo lá em cima, pegue. Sim, essa é uma boa mordida. Sim, aceite. Ótimo, então pega sua fáscia, eu gostei. Katie, segura a agulha mais para trás da próxima vez. Ok. Puxe, puxe, mexa. Mid, vê aquela banda? Sim. Pega aquela faixa grossa. Agora venha um pouco mais. Pegue sua fáscia, faça a sutura. À medida que você continua apertando à frente, ela vai ficar mais solta. Bom, vou deixar ir. Vamos ter que tentar nos adiantar um pouco. Queremos ir um pouco mais para o lado inferior. Isso é um material de teto bem bom, sim. Esse é o lado próximo. Vou esperar até você dar folga, e aí saio do seu caminho de novo. Sabe, você está avançando, o que eu gosto. O saco é maior que o defeito fascial, então queremos nos antecipar a nós mesmos. Vamos talvez dar uma mordida dupla. Esse é o teto, então pegue isso. Vamos dar duas mordidas aqui. Então dê uma mordida ali. Vamos tentar dar uma mordida ainda mais longe em minha direção. Vou beliscar um pouco. Seu teto está praticamente caído agora. Você tem uma tensão adequada aqui para fazer o que precisa. Sim, fáscia. Você pode fazer em dois, sabe, ficar aí. Eu ia dizer que ia fazer você dar um pouco de dupla divisão. Você é boa. Eu ia pegar isso separado porque sinto que meio que quero ficar... Tudo bem. Algumas coisas laterais. Sim. E então... Meu último... Tudo bem. E então, vou insistir. Vou passar isso para você então, como venho fazendo. Olhe a agulha por um segundo. Sim, esse material lá é realmente o que você quer. Puxe isso, sim. Sim, isso é ótimo. Sim, você consegue. Você pode pegar outra mordida. Pega sua agulha de novo, sabe. Sim. Não é, estou segurando isso. Não deveria ir a lugar nenhum. Sim, ok. Sim. Sim, eu gosto muito. Pega sua fáscia. Vou deixar ir. Maravilhoso, parece uma máquina, né? Eu gosto, Katie. Bela mordida na fascia. Vou tentar pegar naquele canto. Sim. Dar como... Acho que quero pegar isso. Sim, é baixo naquele canto, sim. Sabe, minha mão provavelmente está atrapalhando, mas é isso. Desde que minha mão não esteja no caminho, isso é o que importa. Vou tentar te dar um pouco do teto agora. Sim. Sim, bom. Certo. Vou tentar e depois te dar - este é o canto inferior esquerdo desse saco que estou tentando empurrar para dentro de você. Sim, é isso que tem lá, sim. Segure e veja se consegue segurar acima de si mesmo. Apenas observe sua agulha enquanto mira em direção ao chão ali. Se precisar resetar, deve estar tudo bem para resetar. Sinto que deveria conseguir... Bela manobra, eu gostei, sim. Com o saco...? Com certeza terminamos de fazer quatro mordidas, ok? Lembra quando fizemos isso pela primeira vez, sua primeira mordida atravessou. Sim. E deu uma mordida na parte do meio. Podemos fazer a mesma coisa, mas correr para dentro. Também podemos diminuir um pouco a pressão, se você precisar. Certo, pressão em cinco. Vou tentar empurrar um pouco o teto para você. Só estou tentando tirar um pouco da tensão de você fechar o saco. Dê mais algumas mordidas e depois devolve, ok? Provavelmente vai precisar dar mais uma mordida na parte baixa ali e você pode voltar atrás. Talvez mais um bem no final. Sim. Tudo bem, esse é o seu lado oposto. Sim, esse é o lado próximo. Tá bom, ok. Eu puxaria tudo bem aperto então. Podemos aumentar sua pressão de volta para oito quando você tiver certeza de que está apertado e pode simplesmente correr de volta, ok? Algo está... Sou eu. Estou tentando colapsar o saco, mas não esmagar a parede abdominal, e não consigo fazer isso, então... Não consigo ver, não tenho espaço de trabalho. Sim. Não consigo ver nada. Bem, a pressão ainda está em seis por algum motivo. Bem, definitivamente não é. Não, eu sei que não é. O gás ainda está preso. Está aberto, está aberto. Está fechado, está fechado. Espera um segundo, Katie. Não faça nada. Apenas deixe pra lá. Ainda não, ela está quase pronta. Você está bem, Katie, continua. Sim, isso é ótimo. Pressão de volta para oito, por favor. Ok. Você tem que fazer uma malha aí pra mim? Precisa costurar pra mim? Você enfia um dedo na malha ali. Você pode deixar uma cauda longa para que possamos encontrá-la dentro. Vamos colocar a pressão de volta para 15. Estou vindo pelo meio do porto. Aqui. Aí está. Qual é a nossa leitura de pressão ali? 15? Sim. Tenho que enrolar a malha. Vou mudar a insuflação de gás para o porto central à direita.

CAPÍTULO 14

Ok, você vai ficar no topo? Vou entrar pela porta superior e mirar nos pés. Deslize as mãos para cima e para fora para que estejamos rolando a partir da borda mais distante. Sabe o que quero dizer? Belisca os dois ali. Voltando com a malha. Ah, você pode segurar essa borda ali. Essa é a borda livre da malha ali. Sim. Vou deixar ir. Sim. Então fique centralizado no topo e baixo, ok? Coloque bem no centro. Queremos olhar, Lá está minha cena. Essa é a minha cena. Certo, mas queremos olhar, queremos garantir que isso esteja o mais escondido possível. Cadê sua linha média? Bem ali. E deve haver um ponto na linha média. Bom, vou segurar isso no som. Ali está seu ponto no meio. Apenas desenrole. Vá embora, ok. Desrole o lado oposto. Sim, sim. Como um tapete, é só desenrolar. É, não me desenrole. Deste lado seu. Bom, ok, tudo bem. Sim, certifique-se de que a borda superior esteja encaixada como você quer. E isso está fora. Parece bem bom ali, sim. Certifique-se de que está na linha média. É bem na linha média. Tudo bem, então. Volte para o fundo, certifique-se de que não moveu demais. Mexa um pouco isso. Sim, sim, concordo. Eu iria desenrolando isso um pouco mais conforme for avançando. Sei que isso passa um pouco do limite. Concordo. Só desenrole e coloque isso ali. Vai ficar, só para colocar no lugar. Deveria ficar. Tudo bem, então. Podemos fazer o resto da volta. Mas se você segurar o chão, apenas segure o chão pressionado. Sim. Só segure. Ok, não consigo alcançar direito, preciso empurrar a porta um pouco. Então provavelmente vamos precisar mudar um pouco. Quer que eu a conduza para...? Mas tudo bem. Você está quase dentro.

CAPÍTULO 15

Vamos desacoplar, tirar o robô do caminho e depois podemos pular para o lado de bombordo onde quisermos, ok? Ok, podemos tirar isso daqui.

CAPÍTULO 16

Não precisamos mudar muito, Ben. Não está muito longe de uma linha média. E obviamente, conforme a gente esvaziar, isso vai passar, na verdade está com uma boa aparência. Só não desdobrando o espaço que precisávamos, ok? Medimos muito bem. As portas estão todas cobertas. É você, onde eu estou? Sou eu ali. Então, as portas estão cobertas? Sim, sim, sim, sim. Fizemos um pouco mais, fizemos um pouco mais de dissecação nesse canto superior do que do outro lado. É na linha média. Então vamos analisar isso do outro lado. Sim. Não venha lá, Eric. Podemos baixar a pressão, por favor? Vamos para o 10. Obrigado. Sim, você está bem. Deixe-me ver a câmera aqui. Vá para o porto inferior. Vamos aumentar os poucos. Vou levar uma bala ou outro tipo de garra. Qualquer tipo de agarrão está bom. Tudo bem. Essa é a linha média. Então é onde queremos que esteja. Ok, dá cola pro Ben. Livre, conectado à porta secundária. A porta secundária é em loop. Temos alguém no pedal? Sim, vocês estão prontos? Certo, vai lá e aperta o pedal. Sim. Quanta cola temos no total? 20. Então só esse aqui. Sim. Você tem 10. São 10 no total. É cinco e cinco. E a gente só troca de lado e eu vou daqui. Sim, ótimo, continue. Ah não, eu borrifei a câmera. Tudo bem. Ok, tira uma câmera limpa. Vamos pegar a próxima cola. Coloque a câmera do seu lado para poder ver. Limpe uma câmera. Eu levo um tiro. Certo, pise no pedal, por favor. Sim. Sim. Legal. Ok. Você pode ficar lá. Eles podem ficar desse lado. Você não precisa mover isso de jeito nenhum. Dê ré para essas portas. Quem está com o pedal? Vai em frente. Parece bem bom. Ok.

CAPÍTULO 17

Deixe o gás sair devagar. Gás fora. Vamos precisar de um ponto Monocryl para a equipe e depois um pouco de Dermabond, ok? Vamos precisar de um fichário no final e aí o Foley pode sair. A sonda nasal ou orogástrica também pode sair. Não sei qual é a tolerância à dor dele. Vamos ver como ele se sai. Eu daria autorizações para ele com antecedência e seguiria a partir daí. É uma boa ideia para fazer logo no início da sua prática, sabe. Se você teve que desistir porque as aderências estão ruins, é um retrorerecto aberto sozinho com um monte de hérnia salvado. Se você não estava organizando essa fascia, ou se preocupava com o tamanho monstruoso do saco, você faz isso de forma robótica. Você abre no final, desbrida tudo isso, fecha principalmente a fascia e instala uma grande malha. Se você estava preocupado com o fígado entrando, colocar do lado oposto teria sido totalmente tranquilo. Tipo, quase sempre faço o acesso pelo lado direito primeiro. De novo, é assim que aprendi ao longo da última, acho, década. Se você está fazendo um PPHR robótico, você faz a dock do lado do estoma ou se afasta do estoma e faz o lado do estoma primeiro? Depende se você está fazendo porque há um parastomal sozinho ou na linha média. Ok. Só no parastomalo, eu acoloco o contralateral ao estoma e geralmente faço a dissecção pré-peritoneal, cruzo a linha média do pré-peritoneal, depois salto retrorecto e depois faço o TAR. E faço isso porque quero a malha, mesmo que não haja hérnia na linha média, você precisa de sobreposição medial. Essa é a maneira mais fácil de conseguir sem fazer um TARM ou algo assim, ou um fTAR up. Se você está usando TARs bilaterais, porque há um componente de linha média, eu ainda acoplo o lado oposto ao estoma. Faça primeiro o lado da estomia. Então, quando você coloca suas três portas desse lado, elas precisam estar ao redor do estoma. Então você tem que baixar esse lado. Você tem que lateralizar o intestino, costurar na parede abdominal, fechar o defeito fascial e depois colocar os portos do lado oposto. Depois faça o outro TAR e feche o teto. Teoricamente, se você não quisesse fazer nada disso ou não quisesse fechar as camadas posteriores ou fazer qualquer coisa até depois de fazer os dois lados, poderia fazer triplo dock. Tenho certeza de que seria chato fazer isso. Se você realmente não estava fechando a camada posterior ou achava que precisava fazer o outro TAR antes de começar, então você poderia fazer isso. Eu geralmente prefiro fazer de forma robótica quando é uma dissecação ipsilateral e só preciso fazer um TAR de um lado.

CAPÍTULO 18

A maior parte dessa operação correu conforme o planejado. Como você viu na nossa entrada inicial no porto, mesmo antes de atravessarmos o peritônio, o fígado dele já estava baixo o suficiente e também era um fígado gorduroso, o que sabíamos radiograficamente que tínhamos um problema superficial muito menor relacionado a uma lesão na cápsula de Glisson. Quando conseguimos colocar a segunda porta, o sangramento já estava praticamente parado. Isso acontece de vez em quando, e conversei com o paciente sobre isso após a cirurgia, então ele está ciente. Poderíamos simplesmente ter atracado pelo lado esquerdo se quiséssemos evitar esse problema. Mas, novamente, lesões leves acontecem no acesso à cavidade abdominal. Eles precisam ser imediatamente reconhecidos e gerenciados, como você nos viu fazer. Ele tinha conteúdo encarcerado. Era principalmente a gordura mental que estava presa naquela hérnia. Felizmente, o intestino estava em baixo. E poderíamos ter feito isso como uma operação totalmente extraperitoneal, como um eTEP, retrorecto ou eTEP TAR? Sim, provavelmente. Provavelmente teria sido seguro fazer, mas conseguimos fazer de uma posição intraabdominal. Durante o procedimento, você viu muita discussão sobre quanto dissecar, como fechar o piso para que não fique sob tensão e não corramos risco de rompimento da bainha posterior. E algumas conversas adicionais sobre fechar os primeiros pontos de portagem no andar para garantir que não haja conteúdo que seja preso após a operação. Caso contrário, tudo saiu conforme o planejado e, acho que, em termos de procedimento, você viu que a maioria desses passos foi feita pelos meus colegas, Katie e Ben, que estavam comigo durante a operação. Este vídeo foi gravado no final de julho, então esses são bolsistas que estão praticamente prontos para se formar e operar de forma independente. Você viu que a quantidade de ajuda que precisavam para a cirurgia era muito mínima e a maior parte era eu ao lado do paciente, meio que fazendo o trabalho de assistência ao leito.