로봇 복부 횡단 이완술(TAR)

1장

안녕하세요, 제 이름은 에릭 파울리입니다. 저는 펜실베이니아주 허쉬에 위치한 펜실베이니아 주립대 밀턴 S. 허쉬 메디컬 센터에서 외과 교수로 재직 중입니다. 함께해 주셔서 감사합니다. 오늘 환자를 소개하게 되어 기쁩니다. 56세 남성 환자로, 큰 배양 주변 탈장 병력이 있어 진료실에 찾아왔습니다. 그는 이전에 2021년에 메쉬로 수술한 탯줄 탈장을 앓았던 적이 있습니다. 수술 후 잘 지내셨지만, 안타깝게도 2023년에 급성 충수염이 발병해 복강경 충수절제술을 받았습니다. 어려운 작전이었다. 그 과정에서 탯줄 탈장 메쉬가 갈라졌어요. 심한 충수염에도 불구하고 그 자리에 그대로 두었어요. 그리고 때때로 그렇듯이, 감염된 환경에서 수술 중 노출되어 감염된 경우도 있습니다. 이후 그는 이전에 삽입한 메쉬를 개방 절제하여 메쉬 감염을 제거했습니다. 그리고 예상대로 그 부위에 재발성 탈장이 생겼습니다. 제가 병원에서 그를 만났을 때, 그는 크고 커져가는 증상성 탈장을 가지고 있었고, 수술 전 영상 검사에서는 CT 스캔에서 약 8x8센티미터로 측정되었습니다. 매우 민감했고, 크기 때문에 클리닉에서 완전히 줄이지 못했으며, 통증과 불편함도 심했어요. 우리는 그와 이 문제를 어떻게 접근할지 깊이 논의했으며, 오늘 수술실에서 제 동료와 함께 그 논의 중 일부를 들을 수 있을 것입니다. 논쟁은 '전체 복막외 수술로 해야 할까?' 하는 것이었습니다. 복강 내 단측 도킹 수술로 해야 할까요? 이걸 관리하려면 정말로 복경 이완술이 필요한가요? 그냥 개로 하고 레트로렉투스만 할 수 있을까요? 이 사례는 중간 범위 탈장을 치료하는 데 딱 하나의 이상적인 방법이 없다는 것을 보여준다고 생각합니다. 다양한 선택지가 여러분에게 제공될 것입니다. 그리고 일반적으로 외과의사가 가장 잘하는 방법이 이 경우에는 올바른 해결책일 수 있다고 생각합니다. 환자와 제가 나눈 이야기는 몇 가지였습니다. 첫째, 의사는 이 부위에 메쉬가 필요하다는 것을 이해했지만, 이전에 메쉬 감염 병력이 있어서 복강 안에는 메쉬를 넣지 않게 하고 싶어 했습니다. 그리고 제 생각으로는, 감염 병력이 있는 사람이 있을 때는 무게가 줄은 메쉬를 사용하는 것을 좋아합니다. 그래서 우리 둘 다 무거운 메쉬를 하지 말고 복강 안에 끼우지 않는다는 뜻입니다. 우리는 결손을 봉합할 뿐만 아니라 임상적으로 감금될 것으로 예상되는 모든 내용물을 줄이고, 안전하게 진행하기 위해 양측 도크 로봇 복부 횡단 이완술로 선택했습니다. 그래서 오늘 우리가 보게 될 작전이 바로 그 작업입니다. 나중에 영상 검사를 검토할 예정인데, 탈장 크기와 내용을 대략 알 수 있을 거예요. 로봇 복강내 수술의 기본 단계는 확보한 쪽에 안전하게 접착할 수 있는 곳에 접근하는 것입니다. 그 후에는 후근 절개술을 하고, 이어서 복부 횡단 절개술을 시행하며, 박리가 정중 결손뿐만 아니라 존재할 수 있는 측면 결손도 모두 덮을 만큼 넓게 합니다. 그게 끝나면 반대편에 포트를 설치할 거야. 반드시 거울상 자세는 아니지만 비슷한 자세입니다. 그리고 복경 경위 사완으로 역방향 사방을 마무리합니다. 같은 반대쪽 도킹 위치에서 후반층을 재건하고 복부 내용물을 모두 외복막 크기로 만드는 수술을 합니다. 흡입 압력이 낮아지면 앞근막을 닫을 거예요. 위에 남아 있는 탈장낭을 접어 혈청 공동의 크기를 줄이려고 합니다. 그 다음에는 근 후부 위치에 메쉬를 삽입합니다. 또한 저희의 향상된 회복 프로토콜에는 장기 작용 리포좀 부피바카인 약물을 이용한 횡복근 평면 차단술 사용도 포함되어 있음을 알 수 있습니다. 포트를 제거하고 피부 절개를 봉합한 후 환자는 회복실로 향합니다. 수술 후 입원 예정은 보통 하룻밤 정도입니다. 가끔 기준을 충족해 같은 날 퇴원할 수 있는 경우도 있습니다. 이 환자는 로봇 복부 경위 이완술을 받게 될 예정인데, CT 스캔 결과를 스크롤해서 몇 가지 소견을 보여주고자 합니다. 우선, 여기 중간 상부 선수들에서 약간의 이완 현상(디아스타시스)이 있는 것을 볼 수 있습니다. 이 영상들은 두께 3센티미터의 축방향 이미지이고, 이 사진은 조영제가 없고 IV나 PO 조영제도 없어요. 탈장 치료에는 그런 게 필요하지 않거든요. 하지만 여기서 중간 지점 크기를 측정하면, 중앙선에 4센티미터 간격이 있어요. 그리고 그것이 탈장이 생기고 메쉬 제거 후 재발에 영향을 미쳤을 수도 있습니다. 중앙선 아래쪽에 도달하면, 8센티미터 길이의 탈장 결손이 있습니다. 내용물에는 소장, 대장 일부, 그리고 이 결손 위에 있는 상당한 양의 대망이 포함되어 있습니다. 여기 큰 양의 고막이 있어요. 목 대 주머니 비율도 매우 높으니 목 대 주머니 비율을 맞추고 싶다면요. 배꼽 아래에서는 복벽이 대체로 다시 붙어 있습니다. 스크롤을 내려갈수록 더 열등해집니다. 여기 메시 조각이 있긴 해. 그는 개방성 서혜부 탈장 수술을 받았습니다. 이건 ePTFE 부품입니다. 한동안 개방형 서혜부 탈장 쌍을 위한 ePTFE가 있었습니다. 이 집은 지금은 시장에서 나왔지만, 그곳에 있는 곳이 바로 그거예요. 또한 환자가 여기 멋진 피라미드 근육을 가지고 있는 것도 볼 수 있습니다. 우리는 항상 인간에게 피라미드리스 근육을 못하지만, 분명히 존재합니다. 참고로, 맹장 수술에 대한 그의 기본 주문서가 여기 있어. 스캔에서 보이지 않지만 우리가 생각해야 할 점은 그가 예전에 메쉬 조각을 가지고 있었는데, 그게 IPOM 메쉬였다는 점입니다. 그 메쉬가 감염되어 제거되었습니다. 그래서 복벽의 완전성을 정확히 알지 못합니다. 또한 감염 시 메쉬 제거 시 복부 내 유착이 어느 정도 발생할 수 있다는 점도 알고 있습니다. 제가 아까 한 일은 이 부분에 치수를 재는 것이었습니다. 측정 관점에서 말씀드리자면, 직근 폭과 정중선 너비를 비교하면, 그는 카보넬 비율의 경계선에 정확히 위치해 있는데, 이는 우리가 망근을 어디에 배치할지 이해하고 추가 부품 없이 결손을 봉합할 수 있도록 원하는 직근 폭의 두 배를 헤니아 거리로 측정하는 것입니다. 그래서 이 환자를 eTEP 후근 수술만으로 하는 것에 대한 제 걱정은 첫째, 탈장 안에 장이 많이 올라와 있다는 점입니다; 둘째, 메쉬 절제로 인해 후방 피앗의 일부가 빠졌을 수도 있다는 걸 알고 있습니다; 셋째, 적어도 내 시험에서는 내용이 부분적으로 수감되어 있다; 그리고 네 번째로, 그는 바로 이 카보넬 비율에 도달해 있어요. 그래서 이 모든 점들이 제가 로봇 복막 내 수술로 결정할 때 고려한 사항들입니다. 마지막으로 말씀드리고 싶은 점은, 저희가 알고 있는 것은, 그의 왼쪽, 아니 오른쪽 상복부, 복부 접근을 할 곳이라는 점입니다. 지방간질환 때문에 간종양이 조금 있어요. 그리고 그 간은 늑변 가장자리보다 훨씬 낮게 내려갑니다. 그래서 우리가 접근하는 과정에서 그의 간이 여기 갇혀 있을 것이고, 간이 작동하고 있다는 것을 알고 있습니다. 왼쪽 상부 접근법을 시도할 수도 있는데, 단지 대장주지방과 대장막을 다루면 됩니다. 하지만 대부분의 양측 도크 로보 TAR에서 선택한 것은 오른쪽 상부 사분면입니다. 그래서 오늘 우리는 이 사건을 그렇게 접근할 것입니다.

2장

충분히 멀리 있어. 내 거 가져가. 케이티가 화면을 다 볼 수 있게 화면에 있는 화면 속 화면 화면을 없애고, 그때 방 조명도 꺼버릴 수 있을까요? 거기 카메라 누가 들고 있어? 방 조명을 낮추자. 카메라를 다 잡고, 초점을 제대로 맞추죠, 벤? 괜찮아? 좋아. 네. 좋아, 한 손은 가속 페달, 한 손은 브레이크야, 알겠지? 비틀림이 많아요. 조금 밀어붙이자. 진행하면서 층에 대해 이야기해 봅시다. 뚱뚱, 뚱뚱, 뚱뚱. 표면적인 스카르파 지방층 일부. 더 많은 지방, 지방, 지방. 네, 각도 조심하세요. 그거 마음에 들어. 뚱뚱, 뚱뚱, 뚱뚱, 뚱뚱. 멀리서 근육이 보인다. 좋아요, 근막 앞쪽 층과 근육 좀 생겼네요. 두툼한 근육이에요. 무언가의 뒷부분 같은 느낌, 계속해. 네, 아직 안 들어왔어요. 아마도 외복사근과 내복사근 사이의 지방일 거예요. 그러니까 근육이 더 나올 거야, 맞지? 그럴 것 같아. 네, 그런 것 같아요. 네. 네, 근육이 더 많아요. 네, 계속하세요. 저건 저 멀리 간이야. 아직 복막을 뚫지 않았어요. 저건 저 멀리서 간 소리야. 맞아, 근데 거의... 조금만 돌려보면 움직일 거야. 지금 복막을 늘리는 거예요. 네가 들어온 것 같아? 아니, 나도 그런 것 같아... 괜찮아, 괜찮아. 네, 확실히 그렇습니다. 하지만 저는 간 위에 있는 것 같아요. 그리고 그게... 네, 그냥 넘어가세요. 자, 좋아. 좋아, 가속 좀 해, 응. 조금만 뒤로 물러서. 가스가 깨지게 해. 압박감이 얼마나 돼? 간에 약간 금이 갔어. 우리가 버저를 쳐야 해. 먼저 아래를 봐, 케이티. 그냥 약간의 점액이 묻은 것 같아요. 괜찮아, 뒤로 물러서. 간에 약간 혹이 생겼어요. 포트를 가장자리로 빼세요. 그게 간이야. 완전히 마비된 건가요? 맞아. 멋지네요, 감사합니다. 포트를 넣고 그걸 막을 거야, 알겠지? 좋아, 여덟. 이번엔 8점이 될 거야. 보비에 L-훅을 달자. 그래서 신축성 있는 옷이에요. 이 복막은 늘어나는 복막입니다. 네, 그게 문제였습니다. 이것은 부품 분리에는 좋은 신호이지만, 지금은 덜 좋을 것 같습니다. 네, 비틀림이 많아요. 좋아, 그래, 계속 비틀어. 좋아, 들어갈래? 네, 저도 할게요. 좋아, 좋아. 네, 들어오세요. 그 경계를 찾아보자. 간을 찾아. 네, 이미 끝났습니다. 보비 가져와. 보비. 만져봐. 멈춰, 다시 해. 언제든 원할 때. 멈춰, 다시 해. 일단 옆에 두세요. 아마 필요 없을 거예요. 응, 우리 열려 있을 거야, 알겠지. 잘 봐. 그거 괜찮아 보여. 유일한 걱정은... 저는 한 번도 해본 적 없지만, 본 적은 있습니다. 다시 한 번 더 윙윙거리는 소리 좀 줘. 그게 완전히 통과하는 건가요? 그건 당신이 계속 통과한다는 거예요. 저도 분명히 그런 걸 본 적 있어요. 간과 가까워졌을 때 바로 몸을 돌렸던 것 같아요. 그게 바로 네가 한 일이야. 그냥 우연히 들어왔잖아. 캡슐에 작은 찌그러짐이 났을 때, 아직 복막에 들어오지도 않았어요. 아니, 난 아니었어. 알겠지? 끝이 늘어나는 느낌이었어요. 사건 전체를 검토할 예정입니다. 그래서 작업하면서 괜찮아 보이도록 할 거예요. 좋아, 이제 시작해. 이거 바꿔볼래? 원하시면 지금 바로 바꿔드릴 수 있습니다. 로보 에이트 하나 주세요. 가스를 옮기자. 여기서는 올바른 편에 있어. 교체하세요. 자, 됐다. 간에서 밀어내도록 그걸 줄게. 그냥 힘을 못 누르겠어. 원격 센터 세트 해두면 바로 도킹할 수 있어. 다리와 머리에 너무 가까이 가고 싶지 않아요. 거의 맞네요. 그래, 난 남을 거야... 가자, 네... 그래서 조금 더 깨어 있으려고 했어요. 그거면 괜찮을 거야, 응. 네 각도가 마음에 들어. 좋은 각도인 것 같아. 너무 급하게 올릴 필요는 없지만, 당신의 위치는 괜찮다고 생각합니다. 네, 비틀림이 많아요. 여기 결합 조직이 정말 좋아. 큰 반전이 있죠, 맞아요. 알겠어. 좋아, 좋아, 거기서 정박할 공간은 있는 것 같아. 그걸 적어두자. 잠깐만 이거 붙잡아 둬. 한번 보자. 보니 주로 운동량 때문인 것 같죠? 네. 그래서 추가 손이 도움이 되겠지만, 안으로 들어가서 도킹하고 모든 걸 처리할 공간이 생깁니다. 한번 들여다보고 그냥... 네, 괜찮아요. 하자. 로봇 도킹 좀 해주세요.

3장

이제 환자의 머리 쪽으로 계속 가세요. 멈춰, 이제 내 쪽으로 각도를 돌려. 멈춰, 바로 들어와, 응. 침대 좀 낮춰줄 수 있어? 그 결과가 내려갈까요? 자리 지키는 거야. 우리는 창문 양극성 장애를 가져갈 거야, 가위 뜨거운 환자. 카메라. 네 거야, 케이티, 해봐.

4장

네, 쉬운 건 빼세요. 그리고 차근차근 돌아다니며 진행하세요. 저게 윗부분이야. 이 가까운 쪽이 좀 가까워. 그냥 이걸 정리해주려고 하는 거야. 위에서 아래로 작업해야 할 것 같아요. 복벽을 완전히 무너뜨리지 않고 탈장낭을 꼬집으려고 합니다. 이게 바로 엣지인 것 같아요. 네, 그런 것 같아요. 환자가 완전히 마비된 건가요? 네, 방금 하나 줬어요. 아, 고마워요. 네, 집에서는 로쿠로늄을 사용해요. 알겠어, 알았어. 그러니 항상 주의하세요. 아마 꽤 빨리 다 읽을 거야. 알겠습니다. 수술 전에 이야기했지만, 그는 포기하려 하지 않았어요. 그럴 만하네요. 침대 머리맡에 있는 저 사람은 누구야? 브레나. 잠깐 셀레나 리드 목소리 같았어. 나는 '셀레나가 여기 들렀나?'라고 생각했어. 아마 저게 네 주머니일 거야, 케이티. 바로 여기, 맞지? 네, 그런 것 같아요, 네. 그러니까, 피부를 태우진 않고, 하지만 쓸어 내려가야 한다는 거죠. 이 글을 끝내면 이 문제가 점점 확산될 것 같아요. 네. 응, 윙, 윙, 스윕. (타라가 희미하게 말함) 아마 오래 머물 계획은 없을 거예요. 그녀가 이 근처를 넘으면, 네, 바로 그 한계점이 있습니다. 네, 하세요. 윙윙, 윙윙, 쓸어. 자, 여기 있어. 오래 있지 않을 거예요. 이 근처가 내려가면 난 여기 있을 필요가 없어. 알겠어. 그리고 일어날 거야. 저는 제 입장을 바꾸고 있습니다. 지금은 아무것도 안 하고 있어. 분명히 도와주고 있어. 이걸 잘 잡아서 다 눌러볼게. 응, 밀고 있어. 자, 됐다. 지금 내가 줄 수 있는 최선이야. 네, 케이티, 윗부분 다듬어봐요. 윗부분 전체가 보여요. 저게 바닥 가장자리야. 내가 가길 원해... 저쪽이야. 네, 저게 윗부분 전체입니다. 네, 바로 거기서 합류합니다. 이거 장은 아닌 것 같은데... 아니, 그런 것 같지 않아. 건강한 회의주의를 어느 정도 가져야 합니다. 네, 그게 당신의 강점입니다. 네, 제가 가장 걱정하는 부분은 무언가 생길지 여부일 겁니다. 그래, 계속 쓸어, 마음에 들어. 너무 작아. 네. 다시 잡아야 해. 네. 좋아, 계속 내려가. 가장자리가 보입니다. 네, 마음에 들어요. 네. 아, 여기 밖에서 보니 정말 이상한 기분이야. 여기서 더 잘 설명하겠습니다. 이거 잠깐 정리해두고, 그다음에 양극성 장애를 쓸 거야. 네, 양극성 장애로 끝내세요. 저는 근접 지역에서 일할 거예요. 내가 더 가까이 들어갈까? 근처에서 일할 거야... 가운데 있는 거? 네. 진정해야 해, 잠깐만. 손이 쥐려요. 아, 그거 힘들겠네. 준비되면 언제든. 준비됐어. 그걸 다 해내면 난 여기 있을 필요가 전혀 없어. 중간선을 넘으면 손이 닿을 수 있을 거예요. 네, 대부분 쓸어버릴 거예요. 네. 피부를 태우지 마세요. 네, 그는 정말 예민한 사람이에요. 네 악기가 나를 때리는 게 느껴져. 내 말이 느껴져? 알겠어. 그리고 이 부분은 네가 필요하다고 생각해, 괜찮을 거야. 저는 한계가 잘 보이지 않습니다. 저기 경계가 있어. 아, 정말 이상해. 너 나랑 싸우고 있어. 바닥을 봐. 거기 밑에 뭔가 새는 게 없는지 확인해. 여기서 일어나서 밀어낼게. 잡아서 당겨. 네, 가져가세요, 괜찮습니다. 피부에 너무 가까이 가고 싶지 않아요. 네. 네, 그냥 버저로 눌러주세요. 아주 조금만 지방을 남겨두면 아무도 잠을 많이 못 자게 됩니다. 알겠어. 바닥 봐, 내가 놓아줄게. 네. 꽤 괜찮아 보여요. 할 수 있어, 응, 알겠어.

5장

저라면 팔크에서 프리페리토널 점프부터 시작하겠습니다. 그리고 그거 좀 내려가. 내 편으로 만들고 싶어? 네, 하지만 제 말은... 이제 다시 손질을 풀고 그림을 그릴 거예요. 내 말은, 여기 올 수 있다는 거야. 네, 그냥 바로 그 자리에서 시작하세요. 좋아. 나는... 이거 옮길 수 있어. 그냥 그림 그릴 수 있으면 돼서 여기로 이사 올게. 네. 네, 가져가세요... 네, 그건 모두 복막 문제입니다. 그래서 복막을 제거할 수 있어요. 네, 괜찮아요. 그리고 쓸어 내려. 네. 아름답다, 응. 뒤쪽에 근육이 보이기 시작했어요. 아마 거기서 직근의 내측 가장자리에 있을 거예요. 네, 아마 바로 저기 있을 거예요. 쓸어내, 응. 피 나기 전에 잡아. 여기야. 그 사람, 이해해. 그냥 가져와, 응. 좋아, 그럼 여기 위쪽 어딘가에서 복근근이 보이는 곳에서 후근근으로 점프해. 버저 소리를 내고, 그 안에서 점프하는지 확인하세요. 내게 이건... 저거 들고 가? 네. 아니, 아니, 내 말은, 여기 다 있어. 그래, 알겠어. 네. 하지만 더 옆으로 이동할 수는 있잖아요? 이미 포켓이 만들어졌으니 여기 나가도 돼. 뛰어오르나요? 네, 바로 거기요. 근육 좀 보여줘. 다시 말하지만, 더 수평적으로 이동할 수 있습니다. 그렇게 내측에 꼭 필요하지는 않습니다. 그 말이 바로 저에게 떠오릅니다. 내 생각엔... 네. 네, 그런 것 같아요. 그러니까 작은 구멍을 만들어. 힘을 좀 보여줘. 근육이 좀 있네. 그냥 스캔을 보고 있어요. 이 사람은 그가 아니야. 약간 이완 상태가 있긴 한데, 크진 않아. 그러니까, 만약 거기서 보이지 않는다면, 당연히 근육이 보일 때까지 더 넓게 가면 돼. 알다시피, 라인아 알바를 나누지 마세요. 네가... 네, 제 말은... 그 이후로는 점프가 시작됩니다. 거기서 바로 열어, 응. 네가 여기 버저 누르면, 여기 아래쪽도 움찔했어. 네, 하세요. 횡단이야. 아직도 더 깊이 들어가야 할까? 난 그의... 근섬유들이 내측, 중측으로 가고 있어요. 그리고 스캔에서... 아니요, 그는 내측까지 그렇게 멀리 뻗은 섬유가 없으니까요... 뒤 직근 공간을 찾아보세요. 여기가 바로 맞는 곳입니다. 근육 넘었어. 여기가 바로 맞는 곳입니다. 네가 하는 모든 일은 괜찮아. 잠깐 내가 운전할게. 여기서 그냥 쿵쿵 구르는 것도 돼, 케이티. 그리고 그냥 '여기로 가자'고 말할 수 있죠. 여기가 바로 가장자리 부분이죠? 네. 그래서 여기서 비행기를 다시 시작할 수 있겠네요. 이건 복막 전부입니다. 그리고 여기서 비행기를 열고 위로 들고 올라가면 돼요. 하지만 약속할게, 이 가장자리 꼭대기에 도달하면 네가 딱 맞는 위치에 있을 거야. 그 위치에서 모든 게 연결될 거야, 알겠지? 여기 약간 복막 전부 근육이 있어요. 확실히 정근이 뛰고 있죠? 저기 우리 곡근이 있어. 이제 들어온 거야. 저라면 여기서 시작해서 위로 올라가는 게 좋겠어요. 그리고 다시 말하지만, 당신은 그것을 따라야 합니다. 결국 여기 있게 될 거야. 생각보다 훨씬 더 수평적으로 이동하게 될 거예요. 알겠어. 네. 그래서 내가 옆으로 밀린 것 같은데, 그런데... 그것들은 단지 횡단의 작은 조각일 수도 있습니다. 그러니까, 어떤 사람들에게는 아주 중간적으로 나타나는 거 기억해, 알겠지? 그래, 그거야, 해봐. 그리고 그저 그렇게 연결하려고 하는 거죠. 복막이 다 제거됐으니까 굳이 안쪽에 머물 필요 없어. 알겠지? 네. 여기 있어서 약간 융합될 거예요, 왜냐하면 그가 여기 있어서 수술로 흉터가 생겼거든요. 네. 네. 그래, 뒤에 가위를 넣고 잘라. 네, 근육이 약간 신경 제거 상태입니다. 바로 저기. 네. 네. 그래서 바지 다리를 조금 입고 있네요. 여기 이미 페로네움이 있고, 여기 역방향 다리가 있으니 좀 허술한 상태예요. 그래, 그러니까 너는 훨씬 더 높은 곳에 있었을 수도 있어, 알겠지? 그래서 어디에 있든 전혀 문제없었어요, 왜냐하면 당신은 정말 멀리 떨어져 있으니까요. 정확히 그렇습니다. 아마도 횡섬유 때문일 거예요. 다시 말하지만, 우리 둘 다 그 섬유들이 잘못된 방향으로 갔다는 것을 알고 있었습니다. 여기서 처음 시작하셨죠. 그러니까 네가 딱 맞는 자리에 있었어, 알겠지? 생각보다 더 깊은 것 같아요, 더 깊이 들어가면 까다로울 것 같았거든요, 하지만... 네, 그는 근육이 아주 좋아요. 네. 알파가 동의한다. 그가 고개를 저었어요. 네, 라인아 알바는 피하세요. 좋아, 옆으로 가서 아래쪽으로 다시 작업해도 돼. 결국에는 좀 더 높은 위치로 올라가야 할 거예요, 알겠죠? 하지만 거기서부터 작업하고, 그 다음에 아래로 작업할 거예요, 알겠죠? 당신을 지탱하는 건 내측 가장자리입니다. 그러니 악기를 뒤에 두세요. 그랩퍼를 뒤로 두고, 중간을 잘라내세요, 네. 그냥, 네, 그냥 컷하면 돼요. 자, 여기 있어. 잘했어. 그 모든 것은 당신과 함께 내려갈 수 있습니다. 더 높은 곳에 머물 수 있습니다. 네. 그래서 이건 RP 지방이고, 당신과 함께 가져와야 해요. 마음에 들어. 네, 여기 약간의 입술을 남겨두세요. 바느질할 때 반대편에서 봉합할 때 그 입술도 볼 수 있게요, 알겠죠? Linea alba는 대략 당신이 일하는 곳에 있을 거예요. 그러니까 지금 바로 복막 전부 공간으로 들어가서 복막을 여기로 가져와보는 게 좋을 것 같아요. 네, 복막을 넣고 그쪽으로 가져가세요. 네, 그건 복막 전부입니다. 그리고 다시 후퇴로 돌아가세요. 상복부 어딘가에 가지가 생겨서 정중앙선까지 올라갈 거예요. 그러니 항상 주의하세요. 언젠가는 여기 어딘가에서 보게 될 거예요. 그게 바로 후방 직근 피입니다. 세상에. 맞아. 맞아. 저기 네 가지가 있어. 바로 저기, 맞아. 보여요, 가져가야 하나요? 네, 저도 그렇게 할 거예요. 네, 지금 복용하세요. 하지만 기억해, 너는 곧 저기 지나갈 거야, 알겠지? 그래서 가까운 쪽에서 지져도 반대쪽에서 출혈이 있을 수도 있어요, 알겠어요... 좋아, 먼저 복막 전부 공간을 더 열어보는 게 좋겠어. 삶을 편하게 하세요. 그래, 그거 좀 내려. 양극성 장애 같은 거. 아마 저쪽에 있는 그릇일 거야. 여기 위에는 중요한 게 없어. 그리고 그거 좀 내려가. 그 그릇이 어디에 있는지 생각하고 있어. 바로 저기. 네. 분명히 수술로 흉터가 남아 있어. 여기 탈장은 없지만, 절개 부위는 적어도 그 정도까지는 내려갔을 거예요. 이렇게 열어도 될까요? 그렇게 열면 다시 닫아야 할 거야. 그러니까, 분명히 할 수 있어요. 그러니까, 바닥을 더 닫아야 할 거야. 네. 이게 바로 그가 탈장이 그렇게 크지 않은 문제인데, 제가 아래를 볼 수가 없어서 못 보는 것 같아요. 네. 보통은 여기로 다시 올라와서 위에서 그냥 떨어뜨리는 거예요. 여기처럼? 네. 네, 그냥 두세요. 이쪽에서 가져가도 돼. 가운데로 더 벌려. 뒷다리 벌려. 뒤쪽을 열어, 죄송하지만, 복막을 가운데로 열어주세요. 좋아, 나는 측면으로 넘어가야겠다. 괜찮아요, 측면으로 가도 돼요. 어쨌든 해야 해, 해봐. 좋아, 계속해. 알파, 전에 근무할 때 이런 걸 본 적 있지? 전에 TAR을 본 적 있죠. 네. 아마 로봇으로는 아닐 수도 있습니다. 네, 저도 봤어요... 좋아. 좋은 점은... 그래서 기술적으로는 오픈 모드가 더 쉽습니다. 제 말은, 일반적으로 말이죠. 이해하자면 - 여기 바로 뒤에 신경혈관 다발이 있어, 케이티. 그래서 반달선에 가까워졌군요. 네. 내 생각엔... 그건 확실한 일이에요, 네. 네. 하지만 우리가 보통 이야기하는 여러 층, 전단지, 그리고 '여기 있어, 이거 이거 저거 있어' 같은 것들을 보면, 학생으로서, 네, 알겠습니다. 오늘은 훨씬 더 잘 볼 수 있어, 알겠지? 특히 여기서 볼 수 있는 반달선 전망은 정말 멋질 거예요. 왜냐하면 거의 정면으로 정면으로 바라보는 셈이고, 확대된 시야를 볼 수 있기 때문입니다. 반달선에서 들어오는 모든 작은 신경혈관 다발은 아마도 케이티와 연결될 가지입니다. 아직 복부 중간쯤이에요. 여기서 너도 크게 뒤처진 건 아니야. 탈장은 사실 M2, M3, M4 정도입니다. 그래서 아마도 아직 상복부 지방 패드를 볼 만큼 취한 상태일 테지만, 계속 약한 상태로 작업하세요. 꽤 빨리 도착할 거예요. 그건 버려도 돼. 네. 이 사람 탈장을 고치는 방법은 정말 많아요, 알파. 우리는 분명히 공개적으로 할 수 있었을 것이다. 그리고 열려 있었다면 탈장낭 대부분을 살려서 아래로 뒤집을 수 있었을 거예요. 그리고 복근이 꽤 넓어요. 그래서 아마도 개방형 레트로렉투스 수술로 할 수도 있었겠죠, 알겠죠? 기계적인 역압 검사를 혼자서 하기에는 해부학이 충분하지 않을 거라고 생각했어요. 그리고 그 이유는 두 가지에 근거했어요. 첫째, 그 안에 감금된 콘텐츠가 있었는데, 그게 뭔지 모르는 거죠. 이제 보니 그냥 뚱뚱한 거였어. 하지만 장이 갇혀 있고, eTEP 수술을 할 때는 탈장에 무엇이 있는지 직접 보기 어렵기 때문에 도전이 됩니다. 클리닉에서는 진찰이 매우 어렵습니다. 이와 관련된 통증과 불편함이 많아요. 그래서 여기서 제가 했던 것처럼 모든 것을 다시 밀어넣는 것은 쉽지 않습니다. 하지만 우리가 밀어붙인 후에도 여전히 수감 콘텐츠가 남아 있었습니다. 좋아요, 그러니까 더 위아래로 가야 해요. 더 나아가기 전에. 아마도 더 바지 다리 움직이는 동작을 더 해야 할 것이다. 그래서 그쪽으로 내려가야 해요, 네. 노출은 또 다른 노출을 낳습니다. 그렇게 높은 자리에 있을 필요는 없어요. 여기서 받아도 돼. 여기 아래라는 거야? 보이는 곳에 가져가세요, 네. 이미 바닥이 아래에 있잖아. 그래서 정중앙선에 가까울수록 백선(linea alba)이 더 많이 다치게 됩니다, 알겠죠? 네, 이제 응피복부를 생각하시면 모든 게 올라가야 합니다. -응. 상복부 주변에 아주 튼튼한 지방 패드가 없다고 생각하면 놀랄 거예요, 알겠죠? 네. 그래서 우리는 이를 eTEP 운영으로 진행하는 것에 대해 이야기했지만, 콘텐츠 인포징 외에 eTEP 운영을 할 때 가장 어려운 문제는... 보통 그렇게 하면 결함이 그렇게 크지 않다는 뜻이에요. 그리고 후면피만 해제할 때 두 가지가 있다고 믿습니다: 첫째, 메쉬를 넣을 충분한 공간이 있고, 직근을 측정할 수 있다는 점입니다. 최소 8센티미터는 있습니다. 그래서 공간이 충분해요. 두 번째 - 저기 네 상복부, 저기 지방 패드, 맞아. 두꺼운 패드가 있네요. 네. 두 번째는 근막이 TAR 없이도 잘 맞아떨어진다는 점입니다. 왜냐하면 장력이 많지 않기 때문입니다. 그리고 다시 말하지만, 그의 결함은 그렇게 크지 않다. 그래서 저는 이 두 가지가 사실이라고 믿습니다. 하지만 eTEP 운영의 독특한 점 중 하나는 때때로 가장 관리하기 어려운 부분이 바닥이라는 점입니다. 그리고 만약 탈장 결함이 있어서 많은 주머니를 살릴 수 없다면... 자, 케이티, 잠시 멈춰. 네. 여기 바로 당신이 여기 부딪힌 상복부로 가는 혈관입니다. 하지만 그걸 조금 더 누르면, 여기 있는 걸 볼 수 있을 거예요. 아래로 눌러서 볼 수 있게 하세요. 저기 뒤에 보이나요? 네. 멀리 어딘가에서 버저 소리를 내는 게 좋겠어요, 알겠죠? 나눠야 하니까. 그리고 그게 너랑 같이 올라갈 거야, 알겠지? 이 지방이 다 올라가야 하니까. 저쪽으로 가는 세 번째 갈래가 있어요, 일종의 말이죠. 네, 괜찮아요. 저기 모든 걸 시작해. 그래, 알파, 거기서 상복부가 보여. 응, 윙, 윙, 스윕. 거기 잡아. 핀치 태닝 전체를 사용하세요. 응, 알겠어. 저쪽으로 가고 있는 그 가지가 하나 더 남아 있어. 멋진 기동이네. 윙윙거리세요. 살짝 번쩍 줘. 아주 좋아, 좋아. 저라면 저기쯤 나누는 게 좋겠네요. 그렇게 하면 찢어지지 않아요. 좋아요, 주요 상복부는 저기 뒤에 있어요, 바로 저기요. 이건 분기에서 떨어지는 지점이야, 메인 드래그. 좋아, 뒤로 물러서. 얼마나 깊이 빠졌는지 확인해 보세요. 네가 생각하는 것보다 더 멀리 왔어, 알겠지? 반대쪽에 있다면 여기를 보세요. 반대쪽 면을 할 때, 여기를 보세요, 이걸 내려가고 있어요. 네. 필요하다면 나머지 바지 다리를 내려서 보도가 열악한 걸 감당할 수 있을 거예요. 하지만 다시 말하지만, 탈장 결함은 여기 멀리 떨어져 있어요. 네. 그러니까 중앙 복부 결손에 대해 줄기부터 선두 해리까지 할 필요는 없어요. 알겠지? 네. 그러니 탈장을 다시 생각해보세요. 저기 탈장 가장자리가 있어요. 그리고 나서 물어보세요: 내 열악한 보장은 어디 있지? 내 말은, 너는 그 정도까지 떨어졌어. 중간 라인에 좀 더 많은 적을 내려야 할 수도 있습니다. 네. 하지만 반대편에서 그걸 할 수 있을 거예요. 위로 올라가? 네, 저는 위로 가겠습니다. 하지만 그 전에, 알파에게 이 후방 칼집이 얼마나 많이 들어갔는지 보여줘. 그래서 알파, 탈장낭이 많지 않으면 알겠지? 그걸 중앙선에서 분리하면, 보시면 다시 지퍼로 돌아오는 느낌이에요. 맞아. 그래서 지금 eTEP 수술을 하고 있는데, 바닥에 큰 구멍이 생겼고, 당기면 뒤쪽 층이 제대로 붙지 않아요, 알겠죠? eTEP나 리브스-스토파 수술, 즉 역압 수술에서 가장 나쁜 점은 바닥이 장력을 가졌을 때입니다. 난 그냥 머리를 가, 케이티. 그래, 이게 신경 쓰는 거야? 그게 바로 긴장이죠, 맞아요. 하나 있어, 하나 있어, 하나 있어. 알겠어. 로봇으로 보기에도 더 쉽고요. 훨씬 쉬워요, 네, 훨씬 쉬워요. 그러니까 팬츠 레기를 좀 해보세요. 복강 전부 공간에서 수영하세요. 머리 쪽으로 가. 네, 작은 그릇들이 부서지기 전에 잡으세요. 그래서 긴장을 풀기 위해 TAR처럼 하려는 거야? 그래, 그러니까... 다시 말하지만, 이 남자의 탈장은... 우리는 공개적으로 할 수 있어... 네. 그리고 열면 아마 더 빠르고, 해부도 덜 필요할 것 같아요. 열린 상태라면 탈장낭 전체를 벗겨내어 뒤쪽 피부의 일부로 남겨둘 수 있습니다. 그래서 탈장이 있는 틈이 생기면 그 틈을 메울 수 있는 재료가 생깁니다. 그리고 긴장이 전혀 안 돼, 헐거운 탈장낭이니까, 알겠지? 하지만 로봇으로 할 때는 아마도 탈장낭을 아래로 당겨서 긴장을 완화할 수 없는 긴장을 완화하기 위해 TAR을 하는 것일 거예요, 알겠죠? 그래서 결정을 내려야 합니다. 이 사람에게 횡단 해제(transversus release)를 주는 병적인 부담을 주고 싶은가요? TAR 평면에서 출혈 위험, 잘못해서 신경혈관 다발을 다칠 위험 같은 것들 말이죠. 아니면 그에게 위험을 주고 싶은가... 그리고 케이티, 솔직히 말하자면, 이게 저쪽으로 가는 라인아 알바야. 네. 그러니까 이쪽으로 이쪽으로 가서 라인아 알바를 넘지 않도록 조심하세요. 이렇게 쓰러질 거야? 네, 맞아요. 아니면 개복 후근 수술을 하면 개복 수술을 해야 해. 통증도 더 많고, 불편함도 많고, 상처 합병증도 더 높지만, 조금 더 빠르고 해부는 덜해요, 알겠죠? 여기에는 정답이나 오답이 없습니다. 중간에서 eTEP를 할 수 있으면 좋았을 것 같아요. 그리고 오늘 우리가 만드는 영상을 보는 누군가, 혹은 누군가가 "저 사람에 대해 eTEP를 했을 거야."라고 생각할 거예요. 그리고 저는 괜찮다고 말하고 싶어요, 완전히 괜찮아요. 예를 들어 소도민 박사가 나중에 와서 "그냥 eTEP했을 텐데"라고 말할 수도 있잖아요, 알겠죠? 그리고 만약 eTEP의 문제점이 콘텐츠 수감이라는 점을 이해한다면, 저는 그걸 받아들이지 않을 것입니다. 그럴까? 저는 그렇지 않습니다. 그래, 나도 그렇게 생각했는데 피가 나고 있어서 그냥... 피 나는 작은 부분을 잡고 살짝 집어 좀 데어줘. 네, 저 작은 거, 맞아요. 네. 좋아, 알겠어. 응, 윙, 윙, 스윕. 네, 아마도 머리 쪽으로 더 많이 내려가야 할 것 같아요. 네. 만약 네가 가려고 생각한다면... 내가...? 너는... 여기 올라와서 내가 가장 좋은 방향을 볼 수 있게 해줄래? 네. 네. 네, 멋진 기동이었어요, 좋아요. 네, 마음에 들어요. 알파, 저기 백선이 보이잖아. 그리고 여기서 후방 피가 백선(linea alba)에 붙습니다. 당길 때 실제로 아크가 보이는 게 보여요. 우리가 말한 건 우연히 이 방향으로 가지 말고 싶지 않다는 거야. 그리고 뇌는 직근을 똑바로 따라가야 해. 처음에는 바로 안쪽으로 보고 있었지만, 이제는 위쪽으로 바라보고 있습니다. 그래서 각도도 이쪽으로 가야 하고, 뒤로 돌아가지 말아야 해, 알겠지? 이 수술을 열어둔 상태에서 하면 자세를 바꾸는 것이 매우 쉽습니다. 왜냐하면 우리 모두 멈춰서 함께 저쪽을 보고, 멈춰서 이쪽을 보고, 다시 멈춰서 아래를 보기 때문이에요. 하지만 여기서는 항상 중간층 출신이에요. 그냥 시야를 조정하는 거야, 알겠지? 세상을 진정으로 위아래로 보는 시각은 결코 아닙니다. 좋아, 다시 한 번 말하지만, 케이티, 네 목표는 충분한 우월한 중첩을 만드는 거야, 알겠지? 목표는 반대편에 포트를 설치할 충분한 공간과 TAR을 할 공간이 확보되는 것입니다. 그리고 그 목표들 대부분을 달성했다고 말할 수 있겠네요. 작업 중에 더 내려야 할 때는 그 역근 해리 플랩을 위아래로 늘릴 수 있습니다. 알겠지? 알겠어. 저라면 하향식 TAR을 하는 게 좋겠어요. 왜냐하면 그쪽에서 일하는 거니까요. 그러니까 맨 아래까지 가서... 네 아래 장 조심해. 잠깐 운전할게. 네, 그냥 전망이 별로예요. 그래도 아직 30점 앞서잖아, 맞지? 맞아요. 30 다운으로 가서 30 다운처럼 보이는 것도 볼 수 있어요. 아래쪽에서 마드리드 기동을 할 수도 있습니다. 이론적으로는, 만골선 아래에 위치해 있어서 복막이 여기 있고 후방 덮개가 보일 수 있습니다. 이론적으로는 횡근막을 그냥 취할 수도 있는데, 마치 하부 마드리드 기법 같은 거죠. 그냥 직진으로 가로질러 가면 돼. 알겠어. 그리고 이미 복막이 잘 되어 있으니 위로 올라가야 해. 그래서 그 시점에서 자신보다 아래에 무엇이 있든 크게 중요하지 않습니다. 그리고 그 부위에 수술적 절개가 없어요. 이게 바로 이 arcate(골목선) 맞나요? 아마 여기서 바로 그 얘기를 하고 있을 거예요, 네. 여기서? 알겠어. 다시 말하지만, 그는 매우 좋은 횡근막을 가질 것입니다. 그래서 후방 피가 공식적으로 사라지고 횡근막만 있는 부분은 다른 사람에게는 그렇게 뚜렷하지 않을 수 있습니다. 하지만 이 범위 어딘가에서 보고 있다고 말하고 싶어요, 알겠죠? 내 말은, 내 생각엔... 이건 분명히 횡단성(transversalis)입니다. 상복부의 멋진 전망을 볼 수 있습니다. 그래서 아마 당신은 동의할 거예요. 그리고 가끔 이렇게 밀어붙이면, 내가 아무것도 해부하는 게 아니라, 아마도 여기 직근 옆에 있는 것 같은 느낌이 들 때가 있어요. 그럼 내가 실제로 측면 해부를 조금 해본 적이 있나? 완전히 마비된 건가요? 완전히 마비된 건가요? 아, 네. 제 모니터에 따르면 네. 네, 감사합니다. 그리고 그 전에 한 번쯤 뒤로 물러서서 제 바로 아래에 장이 매달려 있지 않은지 확인하고 싶어요. 난 안 그러니까 여기 안으로 돌아와도 괜찮아.

6장

우린 좀 동굴 같은 곳에 있는데... 그래서 이건 아마도 그냥 횡단 관련 문제일 거예요, 케이티. 그래서 저는 바닥을 조금 뜯어보겠습니다. 횡단성 관련 내용이요. 저기 복막 전부가 있어요, 알겠죠? 그래서 이제 여기 들어가면, 바닥의 횡다리와 전다리를 분리하는 셈이에요... 죄송합니다, 횡근 위, 복막 전부 바닥에 누워 있습니다. 네. 그리고 이 분석을 계속하면, 실제 아치형 선, 즉 더글라스 선이 시작되는 곳에 도달하면, 결국 너는... 그때쯤이면 사실상 TAR 과정을 하게 될 거예요. 위치를 바꿔서가 아니라, 근막이 앞쪽에서 뒤쪽으로 바뀌었고, 올바른 위치에 있기 때문입니다. 여기는 오래된 배수구 부위 같은 것 같아요. 오래된 좌현 쪽, 저런 배수관 부위는 수술용 흉터처럼 보여. 하지만 기본적으로, 우리는 이 과정을 위로 계속 이어갈 것입니다. 그리고, 내 생각엔 여기서... 내 생각엔 여기서부터 확실히 근막이야. 그래서, 여기가 옛날 항구 부지였나요? 이것이 바로 더글라스 가문의 시작점입니다. 아마 그런 식일 거예요. 우리가 보는 곳 안쪽으로 나누고 있다면 확실히 붙어 있습니다. 눌러서 어디에 붙어 있는지 보는 거예요. 그리고 바닥을 자르지 않는 바닥층도 꼭 준비하고 있습니다. 흔들고, 흔들고, 윙윙거리고, 밀고, 쓸어. 콘래드 발레서의 모든 전술. 저는 Journal of Medical Insight 영상을 할 때마다 콘래드 이름을 부르려고 노력합니다. 왜냐하면 저는 발레서 인더스트리의 후원을 받고 있기 때문입니다. 나는 마치 NASCAR 드라이버 같아. 좋아요, 이건 아마도 좀 더 횡단적인 내용일 거예요. 그리고 너는 밖에 나가게 될 거야. 좋아, 그럼 시작해도 괜찮을 것 같아. 다시 여기서, 좀 더 나눠볼까? 예를 들어, 메시가 잘 안 될 것 같거나 포트가 필요하다면, 더 많은 작업을 할 수도 있겠죠. 하지만 지금은 그냥 이 상황을 계속하는 게 좋을 것 같아요, 알죠? 그냥 계속 위로 올라가세요. 거기서 꽤 좋은 시야를 얻으셨을 것 같아요. 그냥 연습해보세요. 그리고 어느 시점에서는, 어디서 내측으로 뒤로 굽을지 정해야 해. 다시 말하지만, 우리는 더 큰 탈장에 있을 때보다 훨씬 높지 않기 때문입니다. 그래서 네 하키 스틱 동작이 보통보다 조금 더 낮게 일어날 수도 있어, 알겠지? 앞쪽 레이어부터 하세요. 네, 앞쪽 레이어부터 하고 뒤쪽 레이어를 보세요, 알겠죠? 그래서 알파, 그게 연결돼... 곡선은 약간 더 옆쪽에 위치해 있습니다. 그래서 그녀가 하는 일은 악기를 넣는 거예요. 그녀는 층을 분리하려고 몸을 흔들고 있다. 그리고 나서 바닥을 자르는 거야, 알겠지? 두 가지가 중요합니다. 바닥에 내려야 해. 우리는 측면으로 자르는 게 아니라 직선으로 아래로 자르는 거예요. 둘째, 이걸 오픈하는 게 더 쉽다. 미친 듯이 당기면 안 돼. 케이티, 이게 좋은 예야. 한 입 먹어. 이걸 보여주고 싶어. 봐, 두 번째 층 보이지? 두 겹이 있는 거 보이지? 네. 복횡근에는 실제로 두 개의 삽입 지점이 있습니다. 이 분할을 하면서 실제로 보이는 것은 개별 삽입 지점일 가능성이 충분히 있습니다. 복사근의 횡근과 후방 라멜라 중 하나 맞죠? 아니면 횡단근 삽입부의 앞뒤 엽 모두에 생기는 경우도 있습니다. 응, 알겠지? 그게 네가 있고 싶은 곳이야, 맞아. 다시 말하지만, 목표는 계속 위로 올라가는 것입니다. 그쪽으로 돌아다니지 마. 네. 그게 복사근의 후방 층입니다. 그리고 그 다음에는 횡단 삽입부가 당신 아래에 있습니다. 그래서 여기서는 두 삽입 지점을 각각 개별 레이어로 보고 있는 것입니다. 그래, 저 뒤에서 쓸 때처럼 쓸어. 좋네요. 이걸 오프닝할 때는 내가 옆으로 가라고 말하는 거 기억해. 네. 그리고 상측 외측으로 가서 손가락을 뒤로 당기세요. 그 작은 '이리 오세요'라는 작전, 알겠죠? 너도 똑같이 하고 있어. 알아, 그냥 다시 돌아가지 않아도 된다는 게... 열어서 할 때 층들이 벌어지는 느낌이 들어서 확실히 분리되고 있다는 걸 알 수 있어요. 네. 그리고 그게 없으니, 이 뒤쪽 피부층에 큰 구멍이 생기는 건 아닌지 항상 걱정돼요, 하지만... 그걸 곧게 옆으로 밀어. 직선 측면 방향으로, 좋아. 좋아, 응. 좋아, 돌아와서 계속 일해. 화면에 집중하세요. 다시 말하지만, 이 중심 잡기는 우리가 다른 방향으로 헤매지 않기 위해 중요합니다. 이거 좀 밀어줘. 그 물건을 살짝 밀어 올려서 반달선에서 얼마나 떨어져 있는지 확인해 보세요. 꽤 멀었어, 알겠지? 응, 뒤쪽을 쓸어. 네, 좋아요. 다시 한 번, 방황하지 마세요. 계속 조준해... 내가 내 쪽으로 다가가려고 해. 네. 응, 알겠어. 대부분은 머리 쪽으로 곧장 위로 향하는 게 좋은데, 아래에서 위로 쓸 때 각도가 바뀌기 때문에 어렵습니다. 응, 뒤쪽을 쓸어. 좋아, 응. 가위를 뒤에 두고 스스로 보여주세요. 작은 갈고리 동작을 해봐. 네, 바로 그거예요. 잘라내고 싶은 부분을 볼 수 있어요, 네. 그 층이 보여. 네. 머리 쪽을 좀 더 보세요, 네. 이렇게 계속 오고 싶어. 알았어. 어느 시점에 몸이 올라가면 횡근 섬유가 보이기 시작할 거예요. 첫 번째 층, 즉 근막이 열리기 시작하면 근막이 되고, 두 번째 층은 이전에는 근막이었던 부분이 근육으로 변하게 됩니다. 근육, 맞아. 계속해. 이제 각도 조심해. 우린 이쪽으로 가고 싶지 않아. 우리는 계속 머리 쪽으로 올라가야 합니다. 원하면 트랜스버스를 내려가도 돼, 알겠지? 앞을 보고 피가 나는지 보고 멈추게 해. 알겠어. 그러니까, 그냥 그런 방향으로 가고 싶어지죠. 이게 아마 근섬유가 생기는 것 같아요. 만약 그렇다면, 두 겹으로 나누어 할 수 있을 거예요, 알겠죠? 그래서 평면을 찾아서 안으로 들어와 복사근의 후방 라멜라를 만지면 그 아래 근육이 보일 것입니다. 케이티, 여기 횡근막 위에 손을 올려. 그 악기를 위에 올려놓고 모든 것을 눌렀다가 다시 밀어. 여기 네 주머니야. 네, 하세요. 밀어, 밀어, 응. 좋아, 계속해. 접근 중이에요, 윗부분에서 벗긴 바지 다리 같아요. 네. 그렇다면 퇴출 전략을 생각하기 시작해야 합니다. 네, 그렇습니다. 하지만 복부 깊숙이 아니니까 따라가겠어요. 계속 올라갈 수 있나요? 우리가 열등하지 않기 때문이다. 네. 보통 이 지점에서 다가오는 것에 대해 이야기할 때는 이미 많은 근육을 사용하고 있습니다. 아직 근육을 많이 못했어요. 여기서 트랜스버스스가 보이기 시작할 거야. 그래서 네 경계, 즉 네가 내측에 오는 부분은 아마도 해부의 아주 최상위에 있을 거야, 알겠지? 다시 말하지만, 그건 힘이라고 느껴져요. 근육이 나타나기 시작한 거야, 맞아. 다시 말하지만, 그게 뛰기 시작하면 '아, 저건 근육이구나'라고 생각할 거예요. 최소한 명확히 명확한 별도의 근막 삽입부가 분명히 있습니다. 그게 1층이고 그 뒤에 2층이 있어요. 네, 뒤쪽 모든 것을 쓸어버리세요. 이건 횡근 섬유예요. 저쪽으로 다가오는 게 보여. 네. 네. 네, 좋아요. 네, 두 겹으로 나누어 먹으세요. 먼저 앞근막을 채취하세요. 이제 그게 바로 근섬유 자체입니다. 앞을 봐, 비행기를 어디로 데려가는지 봐. 앞을 봐, 이쪽을 봐. 자, 이 능선을 따라가면 네. 괜찮을 거라고 생각해요. 저라면 먼저 전근막을 제거하세요. 알겠어. 네, 그게 횡근 위에 있는 내복사근의 후방 층상입니다. 그 아래에는 횡근 삽입 지점과 횡근이 있습니다. 지금 당장 다시 가서 두 번째 층을 가져와. 네, 바로 그 경계에 있어요. 근육 섬유가 실제로 보입니다. 네. 네. 근섬유가 힘줄로 변해 후방 칼집에 삽입되는 것을 볼 수 있습니다. 즉, 횡단근의 힘줄 부분을 이완하는 거군요. 그래서 그렇게 하면 피비린내 나는 일이 조금 줄어들 것이다. 여기 복막이 얇을 때가 있다는 점을 명심하세요. 다시 말하지만, 전반적으로 복막이 매우 두꺼운 편이라 저희에게 도움이 됩니다. 네, 그럼 쓸기 시작하세요. 손을 내밀어. 아래로 누르고, 위로 쓸고, 맞아. 정말 최소한이어야 합니다. 보통은 스펀지 스틱이나 땅콩을 들고 그냥 밀어주는 부분이에요. 그 작은 혈관들은 여기서 눈을 바로 내려다보니 훨씬 더 많이 볼 수 있을 거야, 알겠지? 하지만 이건 대체로... 다른 수술적 절개가 없으니, 대부분 밀고 있는 상태여야 하고, 그 자리에 있어야 해요. 중간 정도의 공격적인 기동을 하고 출혈이나 구멍 위험이 적은 상태여야 합니다. 좋아요, 분명히 해안 가장자리로 갈수록 조금 더 얇아질 수밖에 없어요. 아마 그 자신에게서는 아닐지도 몰라. 왜냐하면 다시 말하지만, 그는 튼튼한 조직 평면을 가진 사람이니까. 위에서 아래에서 작업해서, 기본적으로 거꾸로 만든 아치 모양을 만드는 거죠. 그러니까 아크를 잘 따라가세요. 그게 바로 횡근막이에요. 그냥 비행기 타고 다니는 거잖아, 알겠지? 네, 바로 여기 있습니다. 좋아, 알파, 그럼 목표가 뭐야? 이미 메쉬를 넣을 수 있을 만큼 충분한 공간이 있습니다. 아마도 역방향으로 이동해서 그런 걸 겪었을 거예요, 맞죠? 그렇다면 나머지 목표는 무엇인가요? 왜 아직도 횡방향으로 가는 거죠? 그래서 충분히 큰 주머니를 만들어야 해서... 네가 힘을 합치면... 이미 우리는 그 바닥, 즉 후방층이 장력을 받지 않게 하고 싶다고 이야기했어요. 그리고 제가 생각하기에 약간 타는 느낌을 줘야 한다고 생각했어요. 네. 처음에 여기서 TAR을 해야 한다고 생각한 이유 중 하나는 레트로렉투스만 있는 바닥이 꽉 끼는 게 걱정됐기 때문이에요, 알겠죠? 그리고 우리는 그것이 바로 그런 모습임을 보여줬습니다. 그래서 우리는 분명히 그런 점이 필요하다고 생각합니다. 또 다른 생각해볼 점은, 포트 설치를 위해 반대편에 충분한 공간이 필요하다는 거죠? 맞아. 그리고 분명히 우월하고 열등한 점에 대해 우리는 확실히 하고 싶습니다... 위아래에 메쉬를 설치할 충분한 공간이 있다는 것도요. 측면으로는 메쉬를 넣을 공간이 충분해요. 맞아. 그래서 계속 일만 해요. 네, 케이티, 당신이 하는 일이 마음에 들어요. 그냥 계속 열등하게 일할 거예요. 그게 바로 측면 방향이야. 그래서 그 방향으로 서혜부 박리의 측면 부위를 향해 가고 있는 거군요. 그래서 저는 아마도 상복부가 실제로 보이는 내측에서 접근하는 게 좋을 것 같아요. 다시 말하지만, 여기가 횡단선 절단면이기 때문에 여전히 측면입니다. 그래서 당신은 여전히 직근 쪽에 위치해 있군요. 그래서 비행기를 이동하는 거군요. 괜찮아. 봐, 여기 경치가 정말 좋네, 알파. 우리가 항상 이야기하는 것들을 잘 보여주는 멋진 모습입니다. 이건 전복막, 이건 전횡단이고, 여기 두 평면을 연결하는 평면이 있어. 그리고 비행기가 두 가지 역할을 한다는 걸 알 수 있죠? TAR의 경우, 근육 자체를 자르는 게 아니라, 힘줄이 맞닿을 때 그 주위를 자르는 거죠? 정확히 어디서 일하느냐에 따라 다릅니다. 우리는 매우 내측 자세를 유지할 수 있었지만, 때로는 그게 불가능할 때도 있습니다. 어떤 사람들은 횡근이 매우, 매우 내측에서 나타납니다. 그냥 이 작전을 다 하자... 이쪽으로 가기 시작해. 이 수술을 전부 복막 수술로 하지 않는 게 어때요? 왜 복막을 잡고 아래로 당기면 되고, 역근 근사나 횡단 이완을 걱정하지 않나요? 장력을 모으면 복막이 찢어질 수도 있어서 두께가 부족해. 복막은 큰 전복막 주머니를 만들면, 보통 장력이 전혀 없어요. 원하는 만큼 넣을 수 있으니까요, 맞죠? 하지만 네가 말했잖아, 아마 얇다고 했던 것 같아. 얇고 끈적거림도 많아요. 인간의 복막 부위는 정말 딱 붙어 있어서 분리하기 어렵습니다. 그리고 주로 직근 뒤쪽에서 일어납니다, 알겠죠? 지금 우리가 작업 중인 측면 부분은 측면이고, 반달선 쪽은 가로로 가로, 반달선으로 가는 쪽은 꽤 쉽게 벗겨집니다. 그리고 사람들 중간 쪽, 배꼽 주변에 복막 전지방이 많은 곳에는 인간 중앙에 모래시계 모양의 지방 부위가 있습니다. 그게 팔시폼 인대, 배꼽, 그리고 방광 덮개야. 그것도 매우 쉽게 내려갈 수 있습니다. 그냥 버저 소리를 내고 쓸어버렸어요. 네. 네. 좋아. 너희가 좀 떨어지고 있어... 네가 하는 횡근이 맞아요. 그리고 매번, 너무 멀리 내려가기 전에 뒤로 물러서서 내가 정확히 어디에 있냐고 물었죠. 예를 들어 방향을 바꿔보고, 메시 배치, 포트 배치 등을 하려면 꼭 여기 있어야 하나요, 아니면 지금까지 충분히 했나요? 아직 30점 후퇴했어. 네, 근데 만약 제가 더 낮은 포트를 넣으려면, 이 손이 저 정도 높이에 들어오는 거 알잖아요. 카메라가 여기쯤 들어올 거야. 여기서 우위를 점할 여지가 있어, 아마도 우위를 점할 여지가 있을지도 몰라. 좀 더 위로 올리는 게 좋을 거야, 알겠지? 네, 저도 그걸 내리는 게 좋겠어요. 그래서 이 수술은 복막 전부 수술을 할 수 있어요. 지금 시카고 로욜라에 있는 외과의사가 있어요—아니, 노스쇼어에요. 그의 이름은 토드 해나포드이고, 아마도 1등일 거예요. 올라갈 때 이미 갈비뼈가 있나요? 아니, 아직은 아니야. 아니, 난... 제가 보는 건 횡근 흔들림입니다. 네, 갈비뼈를 부딪히는 줄 알았어요. 그냥 트랜버스 점프가 일종의 점프일 뿐이에요. 개복 수술 해, 알겠지? TAR을 하는 대신에요. 그냥 큰 주머니가 필요하는데 긴장을 풀 필요는 없을 때. 그럼 어떻게 그걸 해내는 거지? 그러니까 그는 방광 판막에 들어가고, 팔시폼 인대에 들어가서 옆으로 빠져나오고, 다시 모든 걸 뒤로 당겨요. 비행기를 계속 움직이는 것이 시동을 걸 때보다 항상 더 쉽습니다. 하지만 여기서는 이쪽에서 작업하고 있어요. 그래서 이 모든 과정을 전복막 수술로 할 수 있습니다. 여기 위에, 나도 바지 다리 다 입은 곳이야, 맞지? 네. 내가 더 가야 한다고 생각해? 근데 중요한 건, 네가 이쪽까지 전복막 구조라서. 계속 가, 봐. 이쪽을 봐. 이제 모두 복막 전부입니다. 그래서 더 이상 근막을 방출하지 않고도 복막 전부 상태를 유지할 수 있습니다. 네가 한 릴리스로 그 주머니 전체를 무너뜨릴 수 있어, 응. 더 많이 내리는 게 좋겠어요. 자유롭게 접근할 수 있습니다. 조심해. 그래서 알파가 현재 일하고 있는 곳은 복막이 경이로움 뒤쪽에 좀 더 붙어 있는 경향이 있어서 많은 사람들에게는 약간 얇아지는 부분이에요. 그리고 때로는 이 부분이 매우, 매우 얇아질 때가 있습니다. 거기서 보면 종이처럼 얇아져 있어요. 그래서 정말 얇아질 때는 멈추면서 계속 그렇게 해야 할 때, '횡근막을 잡고 일부러 아래로 당길 거야, 알겠지?'라고 말하는 거예요. 자, 네가 물었지, 우리가 어디서 횡단을 잘랐고 왜 그랬냐고? 그래서 여기서 가끔은 횡근이 매우 내측으로 올라가기도 하고, 때로는 매우 측면으로 올라가기도 합니다. 반달선 안쪽에 명확히 나누어 부상을 주지 않게 하려고 합니다. 또한 나눌 때 바닥이 너무 얇거나 너무 얇지 않은지도 확인하고 싶습니다 쉽게 포켓을 만들 수 없다는 점에 막혔습니다. 그리고 마지막으로... 더 많이 해. 이쪽으로 달려오는 배가 있었어. 그냥 작은 형태의 그릇일 뿐이야. 작은 형태. 여기에... 다이어프램도 삽입되니까... 응, 아직도 피가 나. 네. 네, 그거예요. 일부 환자에서는 횡격막이 흉골 아래쪽 횡단근에 삽입됩니다. 그래서 횡단절개를 아주 높은 곳에서 할 때, 가슴벽 쪽으로 올라갈수록 실제로 다이어프램을 나누고 있을 수도 있는데, 자신도 모르게 하고 있을 수 있습니다. 근육 줄이고 있어. 괜찮아 보이네요. 그리고 사실 너는 잘못된 근육을 자르고 있어. 네 위에 있어야 해, 왜냐하면 줄어들고 있으니까. 여기 어딘가에 있을 거야. 바로 거기 있어. 가위 뒷손으로 멈추세요. 좋아. 아마 여기서 잠시 기다릴 거야. 음, 네, 아마 좀 더 쓸어야 할 것 같아요. 저는 갈비뼈 위에 있는 것 같아요. 그건 분명 갈비뼈일 거야, 맞아. 현재 누가 삭제되었나요? 안 보여. 타라. 타라, 부탁 하나만 들어줄래? 환자의 왼쪽 갈비뼈 쪽으로 가서 한 손가락으로 갈비뼈 중앙 쪽을 눌러줄 수 있나요? 왼쪽 갈비뼈 바로 아래쪽 손가락 하나. 좋아, 네가 도착한 것 같아. 네, 그래서 생각해보면... 좋아, 그러니까 원하면 좀 더 옆으로 가도 돼. 그리고 제가 할 수 있는 건, 언젠가 완전히 뒤로 물러서서 바닥을 보고 싶다는 거예요, 맞죠? 왜냐하면 이 모든 게 다... 이거 얼마나 느슨한가요? 우리가 문을 닫으면 어떨까요? 여기 바닥에 앉아 있는 것 같아요. 아마 갈비뼈 부분이 약간 부풀어 올랐을 거예요. 하지만 뒷면이 바닥에 꽤 헐거워 보이네요. 네. 네, 너무 부드럽게 대하고 있네요. 그렇지 않은 것 같아요. 여기 아래에 장이 있네요. 그래서 바닥에 층이 확실히 쌓여 있습니다. 그러니 계속 열등하게 나가세요. 네, 안쪽으로 당기고, 옆으로 쓸어보세요. 자, 여기 있어. 좋아, 정말 좋아. 좋아, 계속 열등하게 일해. 당기고, 쓸고, 좋아해. 서로 다른 지방층이 보입니다. 그 층은 위로 올라갑니다. 그 층이 내려갑니다. 자, 여기 있어. 그게 네가 원하는 곳이야, 좋아, 응. 네, 좋아요, 계속 열등하게 작업하세요. 자, 여기 있어. 저기 네 비행기가 있어. 쓸어봐, 응, 좋아. 멋지다. 네, 좋아요. 네가 가진 주머니 좀 봐, 좋아. 거기서 서혜관 쪽으로 가고 있네요, 맞아요. 네, 괜찮아요. 좋아, 그럼 다시 와서 봐. 첫째, 바닥을 잡고 당겨. 꽤 헐렁해 보이네요. 네. 여기랑 여기 아직 약간 묶여 있을 수 있지만, 반대쪽 해부를 하면 그게 내려갈 거라는 것도 알잖아? 오, 케이티, 정말 예쁘다. 아주 좋아. 알파, 여기 작은 섬유들이 보이나요? 내가 말했잖아. 평소에 볼 수 없는 비행기들을 볼 수 있습니다. 저게 바로 횡근막이야, 알겠지? 이 기능을 낮추는 것이 좋은 이유 중 하나는 더 견고하기 때문입니다. 바닥에 두 번째 층이 쌓여 있어요. 하지만 근육과 실제로 손가락이 교차하는 것도 볼 수 있죠? 실제로 복횡근과 합쳐지는 모습이 보입니다. 이 평면에 들어가면, 두 번째 층을 내려가서 더 튼튼하지만, 근육과 교차해서 피가 좀 더 많아져서 내려가기가 훨씬 더 어렵다는 뜻이에요. 많지는 않지만, 짜증날 정도로만 말이야, 알겠지? 그래서 우리는 그냥 약간 비행기를 옮겨 다니는 거야. 이 부분에서 조금 더 거리를 두기 위해 횡근막을 함께 내려가고 있습니다. 아마도 여기가 진짜 완치선일 거예요. 모든 사람들의 곡선이 흑백은 아닙니다. 어떤 사람들은 그 층이 분리되어 있기도 합니다. 그래서 어떤 원소들은 다른 원소보다 먼저 나아가게 됩니다. 아마 마지막 부분이었을 거예요. 그 아래는 분명히 횡근막이에요, 알겠죠? 그래서 이 아래쪽 구간, 즉 메쉬가 아주 잘 맞도록 만들고 싶었어요. 그리고 다시 말하지만, 여기 약간의 횡단 관련 허튼소리가 있는데, 이제 우리가 참고할 수 있습니다. 거기서 상복부를 잘 볼 수 있었어요. 그 모든 걸 그대로 둘 거야. 메쉬가 여기 좋은 위치에 놓일 거라고 생각해요. 오늘은 서혜부 탈장이나 증상이 없어서 서혜부 수술은 하지 않아요. 하지만 반대쪽에서는 이걸 걱정할 필요 없어요, 반대쪽에서는 내려올 수 없을 거예요. 하지만 이런 방향을 얻을 수 있습니다. 그래서 이런 것들이 방해가 된다면, 큰 어려움 없이 이 단계에 도달할 수 있을 거예요, 알겠죠? 좋아, 그럼 반대편에 포트를 꽂자. 그리고 다음으로는, 롤러를 넣어서 메쉬를 측정하는 게 어떨까요? 여기서 거울상 해부를 한다면 말이죠? 먼저 상단 포트, 왼쪽 상단부터 하세요.

7장

그러니까 그건 직근을 통해서야. 좀 더 옆으로 가고 싶어. 네. 그리고 다시 말하지만, 갈비뼈 가까이에서 높이 유지하세요. 네, 저기 정말 좋은 자리예요. 많이 비틀고, 약간 밀기도 했죠. 네, 정말 좋은 자리예요. 정말 멋진 위치에 계시네요. 괜찮을 거예요, 네. 그래서 여전히 엑스파렐 20입니다. 엑스파렐 20. 그리고 식염수 90도 넣었어요. 총 100개로 합시다. 20과 80. Exparel이 섞이면 케이티에게 처음 50개를 주세요. 그리고 케이티, 저는 그냥 2점 또는 3점 주사를 할 거예요. 그냥 거기 있는 트로카 옆에 가로를 붙이려고 노력하세요. 확실히 30명 이상이 들어갈 거야. 지금은 최소 37도입니다. 우리는 조금 과하게 해석할 수도 있습니다. 폭이 최소 30 정도 될 거예요. 저기까지 15야. 왼쪽 오른쪽을 좀 더 잘라서 40x30 정도 정도로 만들 거예요. 그리고 다시 말하지만, 원한다면 과도하게 해부할 수도 있습니다. 만약 우리가 '아, 조금 너무 크니까 위에서 개로 노를 저어, 아래에서 개가 나가면 들어갈 수 있어.'라고 하면, 좋아, 타라, 내 팔 빼도 돼. 네. 카메라 꺼. 우리는 반대편에 도킹할 거야. 붐을 돌려야 해, 알겠지? 알겠어.

8장

[대사 없음.]

9장

사건 전반부 요약. 네가 잘한 게 뭐라고 생각해? 더 잘 될 수 있었던 게 뭐라고 생각하시나요? 모르겠어. 그녀는 모른다. 해설 좀 하려고 왔어요, 알파님, 어떻게 잘 됐다고 생각하세요? 모든 것. 모든 것. 여기서 자르길 원해? 케이티, 내가 할 일은 어디야? 위를 보고 있니? 다시 자르려고 했는데 근육이 보이지 않아요. 그리고 나는 그것이 겉으로 드러난다. 아마 맞는 말일 거라는 걸 알아요. 너무 두꺼워요. 네, 알겠습니다. 그래서 제가 할 일은 그냥 중앙선 쪽으로 가서 중간 탈장 결손을 보여주는 거예요. 여기 다시 보여줄까? 네. 이쪽에서 봉합할 쪽이죠? 그래서 굳이 큰 립을 남길 필요는 없어요. 여기서 버저 누르고 깜빡이면, 그냥 거기서 열어보는 게 좋을 거야, 알겠지? 사실 이 모든 것은 복막이 올라가는 과정입니다. 보이나요? 네. 그리고 들어가면 손을 슬쩍 넣어. 그건 아마 복막 문제일 수도 있어요. 아직 역전염이 아닐 수도 있어요. 난 네가 그렇지 않다고 생각해. 직근을 보여주려면 좀 더 깊이 들어가야 할 것 같아요. 네, 맞아요. 좋아, 손을 넣고 머리로 가. 더 크게 만들 수 있어. 그건 복강 전부 증상이지만 괜찮아요. 복막을 내리고 근막을 제거하세요. 자, 여기 있어. 이제 당신은 레트로렉투스입니다. 그리고 이제 생각해보세요, 이게 그런 각도로 기울어질 거예요. 당신은 단지 비행기를 연결하려는 것뿐입니다. 그러니 위를 보고, 네가 어디로 가는지 보여줘. 네, 그 지방이 다 빠져나갈 수 있어요. 그건 모두 복막 전지방이에요. 하지만 언젠가는 직근이 그 방향으로 가게 될 거예요. 그래, 이제 그렇게 될 거야, 케이티. 즉, 후반층은 거의 곧장 위로 올라갈 거예요. 당신은 방향을 잡고 있어요, 알죠, 머리 쪽으로 곧장 올라가게 될 거예요. 더 이상 복막 전부 수술은 하지 않는 게 좋겠어요. 저라면 바로 그 뒤 시스를 가져가세요, 네. 네. 저기 있네요, 네. 먼저 지방을 빼세요. 복막 전 해리를 하세요. 거기 안에 형태 선박들이 있을 거라는 걸 알잖아. 이번이 네가 피 흘리는 그 물건을 볼 기회야, 네가 엉망으로 본 그 물건을... 이미 알았어. 이미 이해했어, 알겠지. 네, 알겠습니다. 그러니 계속 머리를 향해 헤엄쳐라. 그래, 저건 그릇이야, 죽여. 그러니 복막 전부 수술로 하세요. 네, 여기서 벌고 있어요, 알다시피, 우리는 이미 37명이었죠. 그저 상부 겹치는 것뿐입니다. 그리고 정중선에서는 복막 전부라서 자유롭고 쉽습니다. 자, 봉합 관련해서는 6인치 2-0 V-록 두 개와 1번 스트라타픽스 하나, 많아야 두 개가 필요해. 그리고 제 카트에 18인치 사이즈가 들어오는 걸로 알고 있어요, 알겠죠? 네. 지금은 필요 없어요... 오, 2-0 프로린을 6인치로 자른 두 개가 필요해. 프로린은 아니에요. 비크릴. 비크릴, 고마워. 다시 말하지만, 봉합사의 이름은 잘 모릅니다. 이름이 있는 건 알지만... 그리고 잠시 멈추고 묻곤 했어요, 혹시 거울상인가요? 다른 한 명은 얼마나 높은 분이신가요? 네, 바로 여기 있습니다. 그렇지? 그러니까, TAR 비행기에 일찍 탔으니까... 네. 네 후방 칼집 박리가 멈췄어. 그래서 윗 후방 시스를 풀지 않고 메쉬를 넣을 수 있는 주머니가 생깁니다. 그래서 그건 괜찮아요. 네, 차근차근 내려가세요. 혹시 간을 봤나요? 아니, 이건 아니었어. 저기 담낭이 있어. 내 눈에는 좋아 보여. 좋아. 그래서 여기 복막을 떼고, 그 다음에 복막이 가운데를 가로질러 연결되는 거죠? 네. 그리고 그 복막을 아래로 내렸어요. 여기서 약간 복막 전부 해리를 하고 계시네요. 원래 절개에 이 부분이 포함되어 있었던 것을 볼 수 있습니다. 그 흉터는 정상적이지 않아요. 거기서 탈장은 안 생겼어. 거기서 탈장은 안 생겼지만, 누군가 아래에 있었어. 여기 아래로 내려가면 후방 칼집이 흔들릴 준비가 된 거예요, 알겠죠? 여기 어딘가에 같은 혈관이 있을 거라는 걸 기억해. 네, 바로 거기 있어요. 내 생각엔 - 내 생각엔 바로 거기서 해야 해. 항상 존재합니다. 네, 다른 손도 도와주고, 그 층을 눌러주는 등 어떤 식으로든 하세요. 자, 여기 있어. 이 사람은 뒤쪽 층이 엄청 두꺼워요. 너무 두꺼워. 정말 놀라워요. 어떻게 탈장이 생길 수 있는지 궁금해지네요, 그렇죠? 네. 네, 복막 전부 지방과 잠재적으로 횡근막이 몸을 붙잡고 있을 거예요, 알겠죠? 여기 모든 게 횡근막염 문제예요. 하지만 내 말은, 알다시피, 나는 그걸 줄였을 거야. 곧 정리될 거야. 정중 백선선은 여기 있는데 이완은 전혀 없어요. 그의 직근은 대체로 정렬되어 있습니다. 방광은 바닥에 있지만, 여기 갇혀 있으면 안 됩니다. 걱정할 만한 건 없어야 합니다. 네, 이게 당신의 리네아 알바입니다. 자르지 마. 그래, 좋아, 이거 가져가. 여기가 네 바지 아래 다리야. 이제는 횡단적인 문제일 뿐입니다. 네, 그게 거의 팬티 다리예요. 네, 그게 진짜 복막 전부 공간에 들어가는 거예요. 네. 응, 좋아, 좋아. 그리고 다시 한 번, 내가 해야 할 일을 하려면 실제로 얼마나 깊이 있어야 하는지 스스로에게 물어보세요. 그리고 답은, 아마도 우리가 지금 있는 위치와 비슷한 거야, 알겠지? 대칭이 보이고, 다시 보면 여기서도 대칭이 보이는데, 네가 그 작은 부분만 가져가면 돼요. 좋아, 뒤에 있는 그릇 좀 봐. 네, 좋아요, 좋아 보여요. 좋아, 좋아, 좋아. 네, 그리고 당신은 분명히 그 곡선보다 아래에 있습니다. 이제 TAR을 할 때 끝이 바로 그 안쪽 어딘가에 있다는 걸 알겠죠? 좋아, 옆으로 가. 반달선을 찾아. 거기 안에는 상복부의 분기들이 있어. 카메라가 더러워졌나요? 저한테는 좀 더러워 보여요. 우리... 제 카드에는 없지만 저도 볼 수 있어요. 카메라 클린을 하자. 좋아, 저게 아래쪽 포트야. 타라, 이쪽으로 와줄래? 네. 그리고 하단 포트를 잡고 천장까지 밀어 넣으면 됩니다. 하늘로 밀어. 그냥 위로 기울이세요. 다른 사람들. 기울여. 응, 팁 줘, 응, 응, 응. 자, 여기 있어. 그래서 실제로 그 부분이 정문(rectus)을 통과했어요. 괜찮아요, 상관없어요. 타라, 다시 흔들어. 거기 주차해. 놓아줘. 네. TAR을 먼저 해야 할 것 같아요, 그 전에... 아마도. 그럴 것 같아. 아닐 수도 있어요, 괜찮아요. 알잖아, 주머니 전체를 움직이게 하는 거지. 네. 좋네요. 이 작은 손을 내려놓고 다시 당겨. 당겨, 응. 하늘을 향해 손을 내밀어. 뒤로 당기고, 이제 낮게 내리세요. 네, 두 사람 모두 정문(rectus)을 통과했습니다. 그는 매우 넓은 직근을 가지고 있습니다. 우리가 얼마나 옆으로 가고 있는지 봐. 거의 지평선에 다다랐어. 그 중 일부는 복합적인 요소입니다. 그는 넓은 직근을 가지고 있고, 또 숨을 내뿜고 있는데, 이상하게도 그 크고 거대한 탈장낭이 있어서 넣는 거예요. 네. 결손은 크지 않고 내용물이 많기 때문에, 이 근육들이 좀 더 외쪽에 있는 이유는 그가 특이한 형태로 부풀어 넣고 있기 때문일 것입니다. 응, 알겠어. 거기선 반달선 근처에 있어야 해. 이건 긴장이 나타나는 것 같아. 가... 그 항구는 '내가 바로 그 항구의 경계에 있는 건가?' 같은 느낌이에요. 괜찮아. 하지만 그건 직근 쪽 측면 부위입니다. 우리가 아는 이유는 근육이 여러 겹 이상 다녔기 때문인 것 같아요. 그래? 저는 그렇지 않다고 생각합니다. 아마 아닐 수도 있죠. 아직도 존재한다고 생각해요. 네, 아닐 수도 있어요. 저기 항구가 맞나요? 네. 타라, 저기 위쪽 포트로 가. 하늘로 옮겨, 맞아. 다시 흔들어. 흔들고, 흔들고, 흔들고. 흔들어봐. 완벽해. 그만해. 그냥 그만둬. 그래서 실제로 조금 더 당겨보세요. 네, 그리고 일부러 내리고 눌러서 일부러 누르는 거죠. 음, 그건 바보 같은 짓이었어. 잡아, 멈추게 해. 용기를 잡지 마세요. 네, 조금 더 낮춰 보세요. 응, 알겠어, 알겠어. 좋아, 그게 내가 가고 싶은 전부야. 네. 자, 주머니 좀 챙겨. 머리로 가면 거기서 물건을 가져와야 해. 좋아, 타라, 모든 포트를 놓아줘. 괜찮을 거야. 그를 다시 마비시켜 줄 수 있나요? 감사합니다. 케이티, 저건 아마 꽤 높을 거야. 그럴 것 같아요, 이제 TAR을 시작할 수 있을 것 같아요. 알겠어.

10장

그래서 근육이 있어. 다시 말하지만, 여기서 TAR을 시작한다면, 여기서? 여기서? 바로 여기. 그러니까 복막을 뒤 피스에서 분리할 수 있도록 몸을 흔들면 됩니다. 분리하려고 몸을 흔들어. 그리고 작은 한 입. 그리고 여기 비행기 두 대가 있어야 한다는 걸 기억해. 분명히... 음, 여러 대의 비행기가 있어야 하잖아요. 사근의 후쪽 층상, 그 다음 횡단, 횡단, 복막이 있어야 합니다. 그러니까, 네 대의 비행기 중 두세 대를 잡으려고 하는 거죠. 그러니까 한 번에 한 레이어씩 시작해서 그 방향으로 가게 됩니다. 네. 네. 그게 네가 가고 싶은 곳인 것 같아. 네, 연결해 주세요. 네, 하세요. 그래, 그거 그대로 둬. 그러니 내측 쪽에 머무르세요. 네. 마비가 좀 있지? 네. 감사합니다. 지금 저기 누가 있지? 크리스야. 이봐, 크리스. 무슨 일이야? 잘 지내? 아주 좋아. 들어오는 걸 못 봤어. 물론 여기서 진행하고 있죠. 우리는 해부 후반부에 있는데, 아마 두 시간 정도 남았을 거야? 하지만 꽤 빠른 속도로 진행되고 있습니다. 로봇 탈장 수술을 위해서요. 솔직히 말할게요. 네. 아주 좋아, 계속해. 네가 하는 게 마음에 들어. 포트가 통과한 구멍 아래에 구멍이 생길 거예요. 네. 네, 그냥 우회해서 무시하세요. 더 크게 만들지 마. 그게 바로 횡단 부분이야. 섬유가 보여요, 네. 네, 화면에 집중하세요. 네, 첫 번째 층입니다. 첫 번째 레이어를 계속 발사하세요. 그냥 끝까지 내려와. 근육을 노출하세요. 네, 계속하세요. 구멍이 생길 거야. 우리는 그 사람이 어디서 나오는지 알고 있어. 그러니 꼭 기억하세요. 가장 먼저 해야 할 일. 그게 뭐야? 온라인으로 시작해서 하나씩 살펴보는 건가요? 저라면 그럴 거예요, 이미 몇 겹에 구멍이 뚫려 있잖아요. 그냥 바로 그 부분에 집중할 거예요, 알죠? 네. 네, 저는 그 긴장감이 마음에 들지 않습니다. 앞을 살펴보고 대략 어디로 가고 싶은지 생각해 보세요. 레트로렉투스 평면에 좀 더럽혀져야 할 것 같아요. 이게 당신이 원할 만큼 더 내측에 집중하게 만드는 것 같아요. 그러니 그 부분을 조심스럽게 내려가서 반달선을 찾을 때까지 하세요. 응, 쓸어. 알겠어, 알겠어. 그래서 좀 더 옆으로 이동할 수 있어요. 네, 조금 더 옆으로 이동할 수 있습니다. 버저 소리 내세요. 알겠어. 그래서 뒤쪽에서 잘라내는 게 좋겠어요, 알겠죠? 그래서 다시 시작하는 거죠. 이대로 계속하지 마. 저라면 바로 그 지점에서 TAR을 다시 시작하는 게 좋겠어요. 네. 네. 자, 여기 있어. 네, 저 모퉁이 너머에 멋진 모습이네요. 내려. 두 구멍을 막을 수 있는 작은 플랩이 있을 거예요. 네, 잠시 멈춰요. 계속 그렇게 가지 마세요. 지금 이쪽으로 와야 해. 네. 여기가 바로 네 반달선이야. 네. 다시 시작했네. 그 움직임들은 사실 아무 효과도 없어요. 어떤 움직임? 누르면 그냥 늘어났다가 다시 돌아오는 거예요. 그럴 거라면 다른 손을 비행기 안에 넣고, 아래로 눌렀다가 위로 밀어 올리는 거예요. 그건 밀어내. 그냥 밀어내세요. 한 손을 아래로 내리고, 복벽을 위로 밀고 다시 뒤로 작업하세요, 저렇게요. 네, 바로 그거예요. 그거 가져가도 돼. 네, 좋아요. 돌아가서 앞을 보고 어느 방향으로 가는지 확인하세요. 어디로 가야 하는지 확인해보세요. 잠깐 연주해 볼게요. 우리에겐 비크릴도 있고, V-Loc도 있어. 비크릴, V-록, 스트라타픽스. 배수액이 없나요? 배수구는 필요 없을 것 같아. 그는 배수구를 요청했다. 배수구는 필요 없을 것 같아. 기억해, 그가 그렇게 말했어. 하지만 그는... 그는 혈청종에 취약해. 네, 하지만 그가 원할 만한 피하 배액술을 원할 거예요. 무슨 말인지 알지? 네. 역방향 배액관이 아니라. 좋아, 그럼 케이티, 한번 보자. 그래서 여러 가지를 다룹니다. 여기서 필요한 만큼 수평 이동이 가능한가요? 그게 당신을 좀 늦추는 이유인가요? 제 생각에 답은 아마도입니다. 이 물질은 말도 안 되는 소리입니다. 후방 피앗으로 가고, 그 작은 가지는 주된 상복근으로 갑니다. 그래서 좋은 긴장력 내측 쪽에 있어요. 상복부 지방 패드가 올라갑니다. 그 모든 게 올라가요. 알겠어. 좋아, 네 아치형 선은 여기 정도에서 시작되는 거야, 알지? 마치 거기에 층이 있는 것 같아요. 그게 저에게는 그 경계선입니다. 이게 더글라스 가문이야. 그래서 내 생각엔... 곧 거기 도착할 거잖아. 이건 아마도, 여기서 좀 더 해줬어야 했는데, 그러지 않았어요. 하지만 이제 여기 내려왔으니 이곳을 뚫고 나갈 수 있고, 이론적으로는 아래에서부터 접근하는 방식을 시작할 수도 있어요. 그가 가진 횡근막이 꽤 넓네요. 알겠어. 그냥 거기에 더 집착한 거였어요. 그러니까, 예전에 왼쪽 하부 사분면에 어떤 병이 있었던 적이 있긴 했잖아요? 아마도 그 부분에서 막혀 있었던 것 같아요. 아직 저쪽에서처럼 무너지지 않고 있어요. 그래서 그 부분은 좀 더 나중으로 미루는 게 좋겠어요. 알다시피, 이건 결국 무너질 거야. 여기서는 복막 전(preperitone)이나 횡복근(pretransversalis)을 유지할 수 있습니다. 메쉬 겹침을 생각해보면, 포트에서도 엄청난 양이 됩니다. 그래서 저는 그냥 수평 방향으로 가게 됩니다. 이건 이미 바닥에 있어. 이미 바닥에 놓여 있어. 우리가 당길 때 좀 꽉 조여. 그래서 수평선까지 가야 하는데, 저는 거기서 수평선까지 가서 지평선까지 갔다가 다시 위로 올라가면 됩니다. 고쳐야 할 구멍이 몇 개 있어요. TAR은 사실상 끝난 상태입니다. 알겠어. 상복부에서 시작해서 마드리드 기법을 먼저 했잖아요, 맞죠? 네, 거기서 더 할 필요가 있는지 확신이 없었어요. 난 그걸 도저히 이해할 수가 없어... 아니, 아래쪽은 아치형 선을 통해 내려왔어. 그러니까 알다시피, 더 넓게 펴고 복막 전을 유지해야 하지만, 더 이상 할 필요는 없어... 더 이상 공식적인 근막 이완은 없어야 합니다. 만약 그 아래쪽에 횡근막을 조금 모집해야 한다면, 분명히 할 수 있습니다. 하지만... 케이티를 밀 때는 한 손은 이쪽으로, 다른 손은 바로 위쪽으로 올린 뒤 밀어주세요. 네. 하지만 아마도 아크에 더 가까울 수도 있겠네요? 네. 자, 여기 있어. 응, 좋아 보인다. 가위로 근육에 꿰매는 것도 걱정돼요. 가위를 교체하시나요, 아니면 항상 가위만 사용하시나요? 저는 그냥 가위를 써요. 그러니까, 그 작은 출혈 부위를 보는 동안 좀 보여줘. 중요한 건 아니야. 보통 밀 때는 가위를 돌려요, 케이티. 그래서 가위 끝으로 밀지 않아요. 손등으로 밀고 있어. 네. 여기서 전복막에서 공식적으로 전복막으로 이동하는 거야, 알겠지? 네, 그게 바로 비행기 이동 중이에요. 네, 아주 얇아요, 지금은 복막만 있어요. 네, 그것들은 정식으로 잘라낼 수 있습니다. 네, 괜찮아요. 네, 그거 보는 동안 꼭 사세요. 그리고 언제나처럼 저는 물러서서 '내가 충분히 멀리 왔나요?'라고 묻곤 했습니다. 나는 지평선에 도달했나? 거기서 지평선 쪽에 있어, 알겠지? 네, 그리고 여기 올라오면서, 언젠가 다시 물어보죠: 내가 내 다른 면의 거울상인가요? 내가 갈비뼈 위쪽 복막 전부 충분히 했나? 네, 횡근막 근육을 모집하세요, 좋아요. 네, 저라면 그냥 뒤를 돌아보고 이렇게 물어볼 것 같아요: 내가 거울상인가요? 저는 그걸 좀 내려놓아야 한다고 느껴요. 네, 네, 네. 이건 그냥 복막 전부 지방일 뿐이야. 그냥 아래로 쓸어버릴 거고, 약간의 형태 배도 포함/빼면 됩니다. 당신은 꽤 높은 위치에 있다고 생각해요. 당신은 거의 반대편의 거울상이라고 생각해요. 간 위에 구멍 하나 남았어. 여기 구멍 두 개를 닫아야 하고, 하나 구멍은 더 작아야 해. 그냥 수평선까지 쭉 가서 일하는 게 좋을 거예요. 그냥 근경진근구멍 쪽으로 계속 내려가면 돼요, 알겠죠? 좋네요. 네, 크게 밀어, 끝까지 밀어, 좋아. 내가 건 ASIS야. 좋아, 지평선까지, 응. 네, 그건 서혜부 내용일 수 있어요. 그리고 상복부가 어디에 있는지 잠깐 생각해봐... 아마 당신은 그들보다 측면 수술을 하고 있을 텐데, ASIS에 맞으면 서혜부 해리의 측면 부분을 하고 있는 거죠? 그래서 이건 서혜부 해리의 좀 더 내측 부분이 될 거고, 그 다음에... 음, 다시 말하지만, 거울상으로 만들기 위해서요, 네. 하지만 그게 사실상 거울상을 내야 하는 유일한 이유입니다. 피가 나기 전에 버저로 누르는 게 좋겠어요, 네. 그건 상복부로 가는 작은 가지 하나야. 그리고 알다시피, 그렇게 격식을 차릴 필요는 없어요. 그건 상복부였어요. 그게 상복부인가요? 네. 저기 그 한 가지가 있어. 조금 더 들어 올리려고 했어요. 그 자리에 있어. 그냥 당신이 잘못된 각도를 가지고 있을 뿐입니다. 여기서는 분명히 옆으로 가야 해요. 네. 다시 한 번, 다시 돌아와서 물어보세요: 탈장과 나는 어디에 있는가? 내가 여기 있어야 해? 뭐 떼야 하니까, 등등? 네 상복부가 바로 저기 있어. 내려가야 해? 여기가 바로 상복부입니다. 알겠어. 네. 알겠어. 좋아. 당신은 지평선 앞에 충분히 멀리 있다고 생각해요. 엉덩이를 확인해 보세요. 바닥이 원하는 방식으로 연결되는지 꼭 확인하세요. 정중앙선이 다시 중앙선에 맞닿는지 꼭 확인하세요. 그런 것 같아. 여기는 여기 중간선이야. 네, 바로 여기요. 네, 그게 바로 당신의 바지 다리군요. 네, 메쉬를 여기 넣을 공간은 충분하다고 생각해요. 꽤 고르게 앉을 것 같아요. 우리는 위쪽, 아래쪽, 양쪽 수평선까지 확인했습니다. 좋아, 타라, 시작해서 두 개의 비크릴을 넣고, 여기 포트 중 하나를 위치로 써도 돼, 알겠지?

11장

저게 중간 항구야. 이 타라가 다 쓰면, 2-0 V-록 두 개를 주고 이 둘을 제거하자. 주사 두 개 넣고, 두 개 빼자, 알겠지? 너희는 좀 열어봐도 돼. 접착제가 열려 있지 않다면, Tisseel 피브린 실란트 20개를 열어도 됩니다. 30x30 바드 소프트 메시도 열어보시겠어요? 그중 하나는 플랩 아래에 있어서, 저 부분을 그냥 넣어도 될지 궁금해요. 그리고 여기 위에 이 녀석이 있어. 네, 원한다면 그 위에 패치할 수 있습니다, 네. 아니면 실제로 구멍을 막아야 할지도 모르겠습니다. 구멍을 막고 그 패치를 보조 역할을 하는 게 좋겠어요. 그러니까 그냥 실밥 넣고 날아가면 돼. 네, 바로 그거예요. 그걸로 됐어. 그리고 내측 교합을 하세요. 그냥 그걸 약속하듯 내려놓는 거죠. 네, 바늘을 그렇게 사용하는 게 마음에 들어요. 이건 표준 할록 복강경 넥타이인데 여기서도 정말 잘 어울려요. 그래서 여러분께는... 항상 그렇게 하는 걸 좋아하는 건 아니에요, 뭔가 부러질 것 같아서요, 하지만... 요즘은 복강경으로 봉합하는 일이 많지 않다는 걸 알고 있어요. 랜디한테서 그렇게 묶는 법을 배웠어. 왼손으로 그걸 잡아 악기 쪽으로 겨누는 거야. 두 가지 역할을 하거든. 첫째, 바늘과 기구를 서로 향하게 할 수 있어서 그렇지 않으면 어려울 수 있어요. 두 번째로, 바늘이 봉합선의 스웨이지에 연결되어 있기 때문입니다. 간은 잡지 마. 바늘이 스웨이지에 연결되어 있어서, 스웨이지에 있는... 봉합사가 스웨이지(swage)의 바늘에 붙어 있기 때문에, 여유 공간에서 봉합사를 조작할 수 있는 약간의 능력이 있습니다. 이리저리 흔들리지도 않습니다. 단단한 것에 붙어 있어서 조작하기 쉽습니다. 그러니까 묶어. 맨 아래 건 찍었어? 벌써 맨 아래? 네. 알겠어. 항구에서 온 세 척과 중간 항구 옆에 한 척이 있었다. 다른 걸 본 게 아니라면. 그렇지 않은 것 같아요. 이걸 다시 나눠주기 전에 마지막으로 플랩을 들어 올려서 살펴볼게요. 좋아, 저거 괜찮아 보여. 그건 닫혔어. 그리고 여기 아래에 작은 사람이 있었는데, 우리는 그곳을 닫았어요. 마음에 들어. 타라, 두 번 들이마시고 두 번 나오자, 알겠지?

12장

좋아, 이제 남은 일들이야. 바닥을 닫고, 천장을 닫고, 메시와 접착제를 붙이세요. 반대편도 탭 차단해야 해, 알겠지? 아, 그냥 두고 가도 돼. 누군가가 메쉬에 표시 봉합사를 붙일 거예요. 알겠어. 위아래 가장자리만 표시할 거예요. 알겠어. 이 복막이 찢어질까 너무 무서웠어요. 내측 가장자리에 복막이 보인다면, 지방만 제거하지 마세요. 가장자리를 말아 올리고, 복막을 보여주세요. 저기 복막이 있어. 복막을 제대로 한 입 물었어, 좋아. 그게 전부입니다, 맞아요. 타라, 그 넘버원 스트라타픽스는 항구로 내려가려면 조금 스키를 타야 할 수도 있어, 알겠지? 여기서 목표는 이 모든 부분을 닫아서 틈이나 구멍이 없도록 하는 것입니다. 장이 메쉬에 닿지 않도록 하고, 장이 막히거나 두정내 결손에 끼이지 않도록 신경 쓰고 있어요. 구멍이나 구멍, 후반 부위에 있을 수 있는 결손이 생기면 이런 결손이 생기니까요. 그래서 반대쪽 포트에서 후방 피 구멍을 닫지 않는 분들도 분명히 있습니다. 명백히 효과가 없다면, 사람들은 절대 그렇게 하지 않을 것입니다. 그래서 대부분의 경우, 닫지 않으면 문제가 없다고 생각합니다. 10분밖에 안 걸렸고, Vicryl 봉합 두 번 했어요. 그래서 제 관점에서는 수술 직후 증상을 예방하는 데 도움이 될 것 같아요.

13장

좋아, 다시 수술해서 천장을 밀어내서 이걸 잘 이어갈 수 있어, 알겠지? 저게 결함의 꼭대기 맞죠? 네. 저라면 맨 아래로 가겠습니다. 왜? 그냥 아래쪽으로 바느질하는 게 더 쉬울 뿐이에요. 그냥 앞으로 당기면 돼요, 알겠죠. 이번에는 위에서 아래로 꿰맬 거야. 네. 그러니까 탭 위에 역바느질을 하세요. 여기 끝나면 카메라 클린팅 해. 카메라를 넣고 빼고, 포트가 들어오도록 압력을 조절하자. 압력이 낮아진 상태에서 빼면 역류할 것이고, 그러면 포트가 나가서 우리 모두가 슬퍼질 거예요. 좋아, 혈압은 8이야. 내가 볼 수 있는 모니터를 가질 수 있을까? 네, 완벽해요, 감사합니다. 좋아요, 첫 번째 질문은 그냥 좋은... 이걸 좀 줄여볼게. 잠깐만, 저기 위에 뭐가 있어? 네, 저기 그 물기 한 입 먹어도 되나요? 거의 중간 라인 쪽이에요. 저기 있는 물건 좀 집어, 응. 좋아, 한 입 먹어. 좋아요, 좋아요. 네, 그리고 근막에 거의 물릴 뻔한 부분을 하세요. 그래, 좋아, 조금 안으로 뛰어가서 여유를 풀어봐. 대부분은 봉합사 관리에 관한 것입니다. 네, 제가 가장 싫어하는 부분입니다. 완벽해요, 그걸로 충분해요, 괜찮아요. 탈장의 큰 부위로 들어가면, 주머니를 여러 번 교합할 예정입니다. 멀리, 중간, 근처, 알겠지? 좋아, 이제 근막과 작별하자. 네, 괜찮아요. 그냥 가져가겠습니다. 좋네요. 그래, 통과해서 가져가. 이제 주머니 일부를 드리려고 합니다. 먼저 주사기를 가져와야 해. 알겠어. 좋네요. 매번 손을 치우려고 해요. 네, 좋아요. 좋아, 받아. 그리고 이 먼 쪽을 저렇게 밀어낼 거야. 직접 잡아야 할 거예요. 네, 그게 바로 방법입니다. 응, 난 네 길을 비켜줄게. 아주 좋아. 네, 정말 마음에 들어요, 좋아요. 좋아, 그리고 근막 좀 해. 네 마지막 한 입 어디 있는지... 천장에 물린 물림은 무시하세요. 네 입 자국을 봐, 그래, 그래, 아름다워. 네, 그 점이 정말 마음에 들어요. 그거 좋았어. 그래, 그러니까 저 저거 잡을 거야. 괜찮아. 좋아, 응. 좀 멀네요. 이건 좀, 음... 그건 좀 중간 정도일 거예요. 네, 제 손가락이 약간 비켜 있어요. 그런 편이에요. 내가 짖으면 그게 나야. 좋아, 정말 좋아. 좋아, 좋아. 그리고 이걸 눌러줄게. 저기 위에 뭔가 있어, 잡아. 네, 좋은 한 입이에요. 그래, 가져가. 좋아, 그럼 근막 좀 해, 마음에 들어. 케이티, 다음엔 바늘을 좀 더 멀리 놔. 알겠어. 당겨, 당겨, 움직여. 미드, 저 밴드 보여? 네. 그 굵고 큰 밴드를 사세요. 이제 조금만 더 와. 근막을 잡고 봉합사를 하세요. 앞쪽을 계속 조이면 점점 느슨해질 거예요. 좋아, 놓을게. 우리는 좀 앞서 나가야 할 것 같아요. 우리는 약간 하위쪽 측면 방향으로 가고 싶습니다. 천장 관련 꽤 괜찮은 작품이네요, 네. 저건 가까운 쪽이에요. 네가 빠져나갈 때까지 기다릴 테고, 그다음에 다시 비켜줄게. 네가 앞서 나가는 거 좋아. 주머니가 근막 결손보다 더 커서, 먼저 삽입하려고 합니다. 두 입 먹자. 저건 천장이니까 그거 가져와. 두 입 먹자. 그러니까 한 입 먹어봐. 한 입 더 내 쪽으로 가보자. 조금 눌러볼게. 지금은 천장이 대부분 내려가고 있어요. 여기 필요한 걸 할 만큼 적절한 긴장이 있어. 응, 근막. 두 번에 할 수 있어, 거기 있어. 그냥 네가 두 번 더 먹으라고 하려던 참이었어. 잘했어. 이건 따로 잡으려고 했는데, 좀 더 하고 싶어서... 괜찮아. 몇 가지 측면 작업입니다. 네. 그리고... 내 마지막의... 괜찮아. 그리고 나서 밀어낼 거야. 그럼 내가 해왔던 것처럼 이걸 너한테 넘길게. 바늘을 잠깐만 봐. 네, 그 부분이 정말 원하는 것이에요. 그거 당겨, 응. 네, 정말 좋네요. 네, 할 수 있습니다. 한 입 더 먹어도 돼. 바늘 다시 잡아, 알지? 네. 아니야, 내가 붙잡고 있어. 어디 가지 않아야 해. 네, 알겠습니다. 네. 네, 정말 마음에 들어요. 근막 좀 받아. 놓아줄게. 멋지네요, 기계 같았죠? 좋아, 케이티. 근막을 잘 살짝 물었네요. 저 구석에서 퍼보려고 해. 네. 기부하는 것... 저도 그걸 사고 싶어요. 네, 저 코너 아래쪽에 있어요, 맞아요. 내 손이 아마 방해가 될 거라는 거 알지만, 그래, 됐어. 내 손이 방해가 안 된다면 그게 중요해. 이제 천장을 조금 더 보여드리려고 합니다. 네. 네, 좋아요. 좋아. 제가 시도해보려고 해요 - 여기가 제가 밀어 넣으려는 주머니의 왼쪽 아래 모서리입니다. 네, 그게 바로 그 내용입니다. 누르고 있다가 자신 위로 잡을 수 있는지 확인해 보세요. 바닥을 향해 조준할 때 바늘을 잘 보세요. 리셋이 필요하다면 괜찮을 거예요. 내가 할 수 있어야 할 것 같아... 멋진 기동이에요, 마음에 들어요, 네. 주머니랑...? 우린 이제 네 개를 먹는 거 끝이야, 알겠지? 처음 했을 때, 네 첫 입 한 입이 지나갔던 거 기억나? 네. 그리고 중간 부분을 한 입 먹었어요. 우리도 같은 걸 하되 그걸 넣을 수도 있어. 필요하다면 압력을 조금 낮출 수도 있습니다. 좋아, 혈압은 5야. 천장을 조금 밀어보려고 해. 그냥 주머니를 닫는 긴장을 좀 덜어주려고 하는 거야. 몇 입 더 먹고 다시 돌려줘, 알겠지? 아마 저음을 한 번 더 먹어야 할 것 같아요. 그러면 다시 돌릴 수 있을 거예요. 아마 맨 아래에 하나 더 있을 거야. 네. 좋아, 그게 네 반대편이야. 네, 저게 가까운 쪽입니다. 좋아, 알겠어. 그럼 그걸 최대한 꽉 조여 주세요. 압력이 꽉 조여지면 다시 8까지 올려서 다시 돌려도 돼, 알겠지? 뭔가가... 나야. 복벽을 부수지 않으려고 주머니를 무너뜨리려고 하는데, 잘 못 하겠어서... 안 보여, 작업 공간도 없어. 네. 아무것도 안 보여. 근데 왜인지 혈압이 아직도 6이야. 분명히 아니야. 아니, 난 아니야. 가스는 아직 붙어 있어. 열려 있어, 열려 있어. 그건 닫혔어, 그건 닫혔어. 잠깐만, 케이티. 아무것도 하지 마. 그냥 잊어버려. 아직 아니야, 거의 준비가 됐어. 괜찮아, 케이티, 계속해. 네, 정말 좋네요. 압력을 8로 다시 올려주세요. 알겠어. 거기 메시 해야 해? 나한테 꿰매야 해? 거기 메쉬에 손가락을 대면 돼요. 긴 꼬리를 남겨두면 안에서 찾을 수 있어. 압력을 다시 15로 올려보자. 중간 포트를 통과하고 있어. 여기. 자, 여기 있어. 거기 압력 측정값은 어때? 15? 네. 메쉬를 말아야 해. 가스 흡입을 오른쪽 중간 포트로 바꿀 거예요.

14장

좋아, 위로 들어올 거야? 저는 상단 포트에 들어가서 발을 조준할게요. 손을 위로 미끄러뜨려서 가장 먼 가장자리에서 굴러가게 해. 무슨 말인지 알지? 두 사람 모두 꼬집으세요. 메쉬 가지고 돌아오는 중입니다. 아, 저기 가장자리를 잡을 수 있어. 저기 메쉬의 자유 가장자리입니다. 네. 놓아줄게. 네. 그러니까 위아래를 중심에 두세요, 알겠죠? 정중앙에 놓으세요. 우리는 보고 싶어, 저기 내 장면이 있어. 여기가 내 장면이야. 맞아요, 하지만 우리는 그게 최대한 깊숙이 숨겨져 있는지 확인하고 싶어요. 네 정중선은 어디야? 바로 저기. 그리고 정중앙에 실밥이 있어야 해요. 좋아, 내가 이걸 지킬게. 가운데에 네 코가 있어. 그냥 펼쳐. 가, 알겠지. 반대편을 펼쳐. 응, 응. 카펫처럼 그냥 펼쳐. 그래, 나를 펼치지 마. 이쪽 쪽에. 좋아, 알겠어. 네, 윗부분이 원하는 대로 접혀 있는지 꼭 확인하세요. 그건 제외입니다. 거기 꽤 괜찮아 보여요, 네. 정중앙선을 꼭 확인하세요. 중간선에 꽤 가깝습니다. 좋아, 알겠어. 아래쪽으로 돌아가서 너무 멀리 옮기지 않았는지 확인해. 조금만 옮겨. 네, 네, 동의합니다. 진행하면서 그 부분을 좀 더 펼쳐 보세요. 그게 좀 과한 면이 있다는 거 알아요. 동의합니다. 그냥 펼쳐서 저기 정리해. 그냥 그대로 두고, 그냥 좀 정리해. 그대로 있어야 해. 좋아, 알겠어. 휴식 랩 할 수 있어. 하지만 누르고 있으면 바닥을 누르고 있으면 됩니다. 네. 잠깐만 기다려. 알겠어, 손이 잘 안 들어와서 포트를 조금 밀어야 해. 그래서 아마도 조금 조정이 필요할 것 같습니다. 내가 그걸 이쪽으로 옮겨줄까...? 하지만 괜찮아. 대부분 들어갔네.

15장

도킹 해제하고, 로봇을 치우고, 그다음에 원하는 곳으로 이동할 수 있어, 알겠지? 좋아, 그거 치울 수 있어.

16장

많이 옮길 필요 없어, 벤. 중간선에서 크게 벗어나지 않습니다. 그리고 당연히 공기를 빠뜨리면서 그 부분이 미끄러질 거예요, 사실 꽤 괜찮아 보여요. 우리가 필요한 만큼 펼치지 못했을 뿐이야, 알겠지? 우리는 꽤 잘 측정했어. 포트는 모두 덮여 있습니다. 저게 너야, 여기가 어디지? 저 사람이 저예요. 포트는 보장된 건가요? 네, 네, 네, 네. 우리는 조금 더 했고, 이 윗부분 구석에서 반대편보다 더 많은 해부를 했습니다. 그건 중간 라인 위쪽이야. 그래서 우리는 반대편에서 그 부분을 살펴보겠습니다. 네. 올라오지 마, 에릭. 압력 좀 줄여줄래? 10으로 가자. 감사합니다. 네, 괜찮아요. 여기 카메라 좀 보여줘. 아래 포트로 가세요. 우리는 더 일할 거야. 총알이나 다른 잡기 같은 걸 맞을 거야. 어떤 종류의 그라스퍼든 괜찮아요. 좋아. 저게 정중선이야. 그래서 우리가 원하는 곳이 바로 그것입니다. 좋아, 벤에게 풀 좀 줘. 이상 없고, 보조 포트에 연결됐어. 보조 포트는 루프 처리되어 있습니다. 누군가 페달을 밟고 있나요? 네, 준비됐나요? 좋아, 페달 밟아. 네. 총 접착제가 얼마나 남아 있나요? 20. 그러니까 이거 하나만. 네. 10개가 있어. 총 10명이야. 5시 5분이야. 그럼 우리 편을 바꾸고 내가 여기서 갈게. 네, 좋아요, 계속하세요. 아, 안 돼, 카메라에 물을 튀겼어. 괜찮아. 좋아, 카메라 깨끗이 가져가. 다음 접착제를 가져가자. 카메라를 옆에 두고 보게 하세요. 카메라 깨끗이 해. 총알 맞을게. 좋아, 페달 밟아줘. 네. 네. 좋네요. 알겠어. 거기 있어도 돼. 그들은 저쪽에 머물러도 됩니다. 그걸 전혀 옮길 필요 없어요. 포트 좀 빼세요. 누가 페달 잡았어? 해보세요. 꽤 괜찮아 보여. 알겠어.

17장

가스를 천천히 내보내세요. 기름 꺼. 팀을 위해 모노크릴 봉합사와 더마본드가 필요해요, 알겠죠? 끝나면 바인더가 필요하고, 그때 폴리가 나올 수 있어. 비강관이나 구강관도 빠질 수 있습니다. 통증 내성이 어느 정도인지는 잘 모르겠어요. 어떻게 할지 지켜봐야겠네요. 미리 허가를 주고 거기서부터 결정하는 게 좋겠어요. 이런 건 연습 초기에 해도 좋은 일이에요. 유착이 심해서 도망가야 한다면, 개방 후근근과 탈장 부양 상태일 뿐이에요. 근막을 제대로 만들지 않거나 주머니의 크기가 걱정된다면 로봇처럼 하세요. 끝부분에 열고, 그 모든 부분을 제거하며, 주로 근막을 닫고, 큰 메시를 설치합니다. 간이 들어올까 걱정된다면 반대쪽으로 들어가도 전혀 문제없었을 거예요. 저는 거의 항상 오른쪽 접근을 먼저 합니다. 다시 말하지만, 지난 10년 동안 제가 배운 방식입니다. 로보 PPHR을 할 때, 스토마 옆에 도킹하나요, 아니면 스토마에서 멀리 떨어져 도킹해서 스토마 쪽부터 하나요? 기공선이 단독으로 있어서 하는 건지, 정중선이 있어서 하는 건지에 따라 달라요. 알겠어. 용공 쪽만 해도 스토마 반대쪽에 도킹한 다음, 보통 복막 전부 박리를 하고, 복막 전선을 건너 중앙선을 건넌 뒤 후퇴근사를 점프한 뒤 TAR을 합니다. 저는 메쉬를 원하기 때문에 그렇게 하는 거예요. 정중앙선에 탈장이 없더라도 내측 겹침이 필요하거든요. TARM 같은 걸 하거나 fTAR 업 같은 걸 하지 않고 가장 쉽게 자격증을 얻는 방법이에요. 양측 TAR을 할 때는 중앙선 부분이 있어서 저는 여전히 스토마 맞은편에 도킹합니다. 먼저 스토마 쪽부터 하세요. 그래서 그 쪽에 세 개의 포트를 설치할 때는 반드시 스토마 주변에 있어야 합니다. 그래서 그 쪽을 내려야 해. 장을 측면 수술해야 하고, 복벽에 꿰매야 하며, 근막 결손을 봉합해야 하고, 반대쪽에 포트를 넣어야 합니다. 그 다음 다른 TAR을 하고 천장을 닫으세요. 이론적으로는, 이런 작업을 하고 싶지 않거나 후방 부위를 닫거나 양쪽 모두 끝내기 전까지는 아무것도 하고 싶지 않다면, 트리플 도킹을 할 수 있습니다. 분명 귀찮을 거예요. 만약 정말로 후반 부위를 닫지 못하거나 시작 전에 다른 TAR을 해야 한다고 생각된다면 그렇게 할 수 있습니다. 저는 주로 동쪽 해리일 때 한쪽에 TAR만 하면 로봇으로 하는 방식을 선호합니다.

18장

그 작전의 대부분은 계획대로 진행되었다. 초기 항구 진입 시점에서 보셨듯이, 복막을 통과하기 전부터 그의 간은 충분히 낮았고 지방간도 있었는데, 방사선 촬영으로 글리슨 캡슐 손상과 관련된 아주 경미한 표면 문제임을 알았습니다. 두 번째 포트를 넣었을 때는 출혈이 거의 멈췄습니다. 가끔 그런 일이 있는데, 수술 후에 환자와 이야기를 나눴기 때문에 그도 알고 있습니다. 그 문제를 피하고 싶었다면 그냥 왼쪽에 도킹할 수도 있었을 텐데요. 하지만 복강 접근에서 경미한 부상도 발생합니다. 여러분이 본 것처럼 즉시 인식하고 관리해야 합니다. 그는 수감 콘텐츠도 가지고 있었다. 대부분은 그 탈장에 끼어 있던 원막 지방 때문이었어요. 다행히 장은 내려갔다. 그렇다면 완전히 복막외 수술, 즉 eTEP, 후근 또는 eTEP TAR로 할 수 있었을까요? 네, 아마도요. 아마 안전했을 텐데, 복부 안쪽 자세에서 할 수 있었어요. 시술 중에 얼마나 해부할지, 바닥을 어떻게 닫아 장력이 없고 후방 피가 손상될 위험이 없는지에 대해 많은 논의가 있었습니다. 그리고 수술 후 콘텐츠가 보관되지 않도록 초기 포트 사이트를 폐쇄하는 것에 대한 추가 대화도 있었습니다. 그 외에는 계획대로 진행되었고, 절차적으로도 대부분의 단계를 제 동료인 케이티와 벤이 수행한 것을 보셨습니다. 이 영상은 7월 말에 촬영된 것으로, 졸업을 앞두고 독립적으로 활동할 준비가 된 분들입니다. 수술에 필요한 도움은 정말 적었고, 대부분은 제가 병상에서 병상 보조 역할을 하는 것이었어요.