ロボット腹部横切リリース(TAR)

第1章

こんにちは、私の名前はエリック・パウリです。私はペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学ミルトン・S・ハーシー医療センターの外科教授です。ご参加ありがとうございます。本日の症例をご紹介できることを嬉しく思います。56歳の男性患者で、大きな臍帯ヘルニアの既往があり、診察のためにクリニックに来てくれました。彼は以前、2021年にメッシュで修復された臍ヘルニアを患っていました。修復後は順調でしたが、残念ながら2023年に急性虫垂炎を発症し、腹腔鏡下虫垂切除術を受けました。それは困難な作戦だった。その過程で、へそのヘルニアメッシュが裂けてしまいました。重度の虫垂炎にもかかわらず、そのまま残されていました。そして時には、感染した環境での手術中に曝露した結果、感染してしまったこともあります。その後、以前に設置していたメッシュの開放切除術を受け、メッシュ感染を除去しました。そして驚くことに、その部位に再発性ヘルニアが発症しました。クリニックで彼に会ったとき、彼は大きくて拡大する症状を伴うヘルニアがあり、術前の画像検査ではCTスキャンで約8×8センチメートルと判明しました。とても敏感で、サイズのせいでクリニックで完全には治せませんでしたし、痛みや不快感の強さもありました。私たちは彼とこの問題へのアプローチについて徹底的に話し合い、今日の手術室で私のフェローとその話し合いの一部を聞くことができるでしょう。議論は、これを完全な腹膜外手術として行うべきか、というものでした。腹腔内片側ドッキング手術として行うべきでしょうか?本当に腹横筋のリリースが必要なのでしょうか?開腹で逆直筋だけにすることはできますか?このケースは、中距離ヘルニアに理想的な対処法は一つではないことを示していると思います。さまざまな選択肢が用意されています。そして一般的に、外科医が最も得意とする方法がここで正しい解決策になる可能性があると思います。患者さんと私が話したのは、いくつかのことだった。まず第一に、彼はメッシュが必要だと理解していましたが、以前メッシュ感染の既往があるため、メッシュは腹腔に入らないようにしたいと言われました。私の考え方では、以前に感染歴がある人は軽量メッシュを使うのが好きです。つまり、私たち二人にとっては重いメッシュは使わず、腹膜腔内には入れないということです。私たちはこれを両側ドックのロボット横腹筋解放として行うことを選びました。これは、欠損を閉じるだけでなく、臨床的に収監される可能性のあるすべての内容物を減らし、安全に行うためです。これが今日私たちが行う手術です。後で画像検査を見直します。ヘルニアの大きさと内容がだいたいわかります。ロボット腹腔内手術の基本的なステップは、アクセスできた側で安全な場所を確保し、癒着がクリアになることを確認することです。その後、逆直筋の解放が行われ、続いて腹部横筋の解放が行われ、解剖は正中線の欠損だけでなく、存在する可能性のある側方の欠損も覆うほど広がります。それが終わったら、反対側にポートを設置します。必ずしも鏡像の姿勢ではありませんが、似たようなものです。そして、腹部横断筋による逆直筋放出を行います。同じ反対側のドッキング姿勢から後方層を再建し、修復部位の底を閉じます。これは基本的に腹腔外の内容物を拡大します。吸気圧を下げた状態で、前筋膜を閉じます。私は、上に残っているヘルニア嚢をクリップでつなぎ合わせて、存在するかもしれない血清腫の空洞のサイズを小さくするのが好きです。そしてその後、メッシュを後筋の位置に置きます。また、当社の強化回復プロトコルには、長時間作用型リポソームブピバカイン薬を用いた腹部横断面ブロックの使用も含まれています。ポートが外され、皮膚の切開部が閉じられ、患者は回復室へ向かいます。私たちの術後の入院は通常一泊です。時には基準を満たし、同じ日に退院できる人もいます。こちらはロボットによる腹横筋解放術を受ける患者さんで、CTスキャンの内容をスクロールして見せたいと思います。まず、上位の中央ラインでは、彼が少しディアスタシス(離脱)を持っているのが見られます。これらは厚さ3センチの軸方向画像で、造影剤なしで、点滴や経口造影は不要です。ヘルニアの治療にはそのような検査は必要ありません。でもここで正中線の大きさを測ると、正中線に4センチのディアスタシスがある。そして、それがヘルニアの発症やメッシュ除去後の再発に寄与した可能性があります。下の正中線に近づくと、8センチのヘルニア欠損があります。内容物には小腸、大腸の一部、そしてこの欠損にかなりの量の網膜が含まれています。ここに大きな大網質があります。首とサックの比率も非常に高いです。臍の下では、腹壁はほぼ元に戻っています。スクロールするほど、劣っている。ここにメッシュの一片がある。彼は開放性鼠径ヘルニアの修復手術を受けていました。これはePTFEの一部です。しばらくの間、開放性鼠径ヘルニアのペアにはePTFEが存在していました。今は市場から外れていますが、その場所にあるのはそれだけです。また、患者さんにはここにきれいなピラミダリス筋があるのもわかります。人間にピラミッド筋が見られることは必ずしもありませんが、確かに存在します。ところで、彼の虫垂切除の固定線はここにある。スキャンで見られていないけれど考えなければならない点は、彼がかつてメッシュの一枚を持っていたことです。それはIPOMメッシュでした。そのメッシュが感染して取り外されました。そのため、腹壁の完全性については本当のところは分かっていません。また、感染のためのメッシュ除去では、腹部内にある程度の癒着が見られることを想定しなければならないことも分かっています。先ほど私がしたことは、この部分にいくつかの寸法を付けることでした。測定の観点から言えば、直筋の幅と正中線の幅を比較すると、彼はカルボネル比の境界線にほぼ位置しています。つまり、ヘルニア距離の直筋幅の2倍で、メッシュをどこに設置するか、追加の部品なしで欠損を閉じられるかを理解するために必要です。ですから、この患者をeTEP逆直腸手術だけで行うことについて私が懸念しているのは第一に、ヘルニアに多くの腸が入っていることです。第二に、メッシュ切除で後鞘の一部が欠けている可能性があると知っています。三つ目は、少なくとも『In Exam for Me』では内容が一部収監されていることです。そして4つ目は、彼はちょうどこのカルボネル比に到達しています。これらは、これをロボットによる腹腔内手術として行うと決める際に考慮した点です。最後に指摘したいのは、左側、すみません、右上腹部、腹部へのアクセスを得る場所です。脂肪肝のせいで少し肝腫大があるんだ。そしてその肝臓は肋縁よりかなり下に下がっています。ここにアクセスしようとしているとき、彼の肝臓はここに閉じ込められ、肝臓が関与していることがわかっています。左上方アプローチを試みることも可能ですが、大腸周脂肪と網膜を少し残すだけで済みます。しかし、私が選ぶのは、ほとんどの両側ドックロボTARで右上象限です。ですから、今日はこのようにこの事件に取り組むつもりです。

第2章

十分離れている。俺のを使え。ケイティがフルスクリーンで見られるように、そのスクリーンのピクチャーインピクチャーをなくして、部屋の照明を落とすのはどうでしょうか。カメラは誰が持ってる?部屋の明かりを落とそう。カメラを全部、ピントを合わせて、ベン?大丈夫?わかった。はい。よし、片手がアクセル、片手がブレーキだ、いいか?たくさんのねじれ。少し押すだけ。レイヤーについて話し合いましょう。太ってる、太ってる、太ってる。表面的なスカルパ脂肪の層。もっと脂肪、脂肪、脂肪。そう、角度に気をつけて。いいね。太った、太った、太った、太った、太った。遠くに筋肉がいる。よし、筋膜の前層と筋肉が少しある。いい厚みのある筋肉だ。何かの後ろの層が、続けていけ。そう、まだ入ってないよ。おそらく外斜筋と内腹斜筋の間の脂肪でしょう。だからもっと筋肉が出てくるはずだよね?そう思います。うん、そう思う。そうですね。そう、筋肉が増えました。はい、続けてください。遠くに肝臓が見える。まだ腹膜は抜けていない。遠くにいるのは肝臓だ。そうだけど、なんだかもう...少しひねれば動くよ。今は腹膜を伸ばしているだけです。入ってると思ってるのか?いや、たぶん、僕も...大丈夫、大丈夫。はい、間違いなくそうです。肝臓の上にいるような感じです。そしてそれは...うん、見逃しておけばいい。はい、いいですね。よし、アクセル踏め、うん。少し後ろに下がってください。ガスを中に入れておけ。プレッシャーはどのくらい?肝臓にちょっとしたひび割れがある。ブザーを鳴らさないと。まず下を見て、ケイティ。ちょっと粘液がついてるだけだと思う。大丈夫、後ろに下がって。肝臓にちょっとしたこぶができただけだ。ポートを端までバックで出してください。それは肝臓だ。完全に麻痺しているのか?そうだ。素晴らしい、ありがとうございます。ポートを入れて、それを止めよう、いいか?いいね、8。これは8点になる。ボービー用のLフックを用意しよう。伸縮性のあるものです。伸縮性のある腹膜です。そう、それが問題だった。これは部品分離には良い兆候ですが、現時点ではあまり良くありません。そう、たくさんひねってる。いいぞ、うん、ねじり続けて。はい、入りますか?はい、参加します。よし、いいね。うん、どうぞ入って。そのエッジを見つけよう。肝臓を見つけろ。はい、もう終わっています。ボービーを用意しろ。ボービー。触って。やめて、もう一度やって。みんなが望むならいつでも。やめて、もう一度やって。今は脇に置いておけ。おそらく必要ありません。うん、開いてると思うよ、いい?よく見てください。それは良さそうだと思います。唯一の懸念は...私はこれをしたことはありませんが、見たことはあります。もう一度、ちょっとブンブンブンをくれ。貫通してるってこと?つまり、貫通していくということです。確かに見たことがある。肝臓に近づいたときは分かる気がして、その後は角度を外しました。まさにあなたがやったことです。たまたま来ただけだよ。カプセルに小さなへこみが入ったとき、まだ腹膜にすら入っていなかった。いや、そうじゃない。いい?先端が伸びて通ってきていただけです。私たちはその件を全て検討することになります。作業中に見た目が良く見えるようにします。さて、今だ。これを交換しますか?もしよければ、今すぐ交換できますよ。ロボエイトをください。ガスを動かそう。ここでは、あなたは正しい側にいます。交換するんだ。はい、これでいい。肝臓から押し離せるように渡すよ。ただ押し下げることができません。リモートセンターをセットして、スクエアになったらすぐにドッキングできるようにして。彼の脚や頭に近づきすぎたくありません。近いな。はい、私は残ります...さあ、君の...だから少し起きていようと思っていました。それでいいはずだ、うん。君の視点はいいね。それは良い角度だと思います。無理に急に進める必要はありませんが、あなたのポジションは良いと思います。そう、たくさんひねってる。彼は本当に良い結合組織を持っている。大きなどんでん返し、そうだね。わかった。わかった、わかった、そこにドッキングできるスペースはあると思う。それを書き留めよう。ちょっとだけこれを持ってて。ちょっと見てみよう。つまり、主に運動量のせいに見えますよね?はい。だから追加の手が助けになりますが、中に入ってドッキングしてすべてを片付けるスペースも確保できます。見上げてみて、あの...うん、いいよ。やろう。ロボットをドッキングさせてください。

第3章

今度は患者の頭に向かって進み続けてください。止まれ、今度は俺の方に角度をつけろ。止まって、まっすぐ入って、うん。ベッドをもう少し下げてくれない?降りるのか?その場所を守り続ける。開口型双極性障害、ハサミ熱い患者を連れて行きます。カメラ。ケイティ、どうぞ。

第4章

はい、簡単なものはカットしてください。そして、順に進んでいきましょう。あれが上端だ。この近側が少し近い。ただ、これを書き留める手助けをしようとしているだけです。上から下から作業しなければなりません。腹壁を崩壊させないようにヘルニア嚢をつままないようにしています。ここがエッジだと思う。うん、そう思う。患者は完全に麻痺しているのでしょうか?はい、ちょうど一つあげました。ああ、ありがとう。はい、彼は自宅でロクロニウムを使っています。わかった、任せた。だから、気をつけて。つまり、彼はおそらくかなり早く終わるでしょう。了解。術前にも話し合いましたが、彼はやめる気がありませんでした。なるほど。ベッドの頭にいるのは誰?ブレナ。ああ、一瞬セレーナ・リードの声だった。私は「セレーナがここに来たのか?」と思いました。それは多分ケイティの袋だよ。ここだよね?はい、そうだと思います。つまり、皮膚を焼かないようにして、でも、きれいに流すはずなんです。これを乗り越えれば、この問題は徐々に広がっていくと思います。そうですね。うん、ブンブン、スイープ。(タラがかすかに話す)ここに長くいるつもりはないかもしれません。彼女がこの近い距離を越えたら、そう、そこがあなたの強みです。そう、やってみて。ブン、ブン、スイープ。はい、どうぞ。ここに長くはいられない。この近い側が落ちたら、ここにいる必要はない。わかった。そして、私は起き上がる。私は視点を変えています。今は何もしていない。私は確実にあなたを助けています。しっかり掴んで、全部押し込めるから。うん、押してるよ。はい、これでいい。今のところ、それが私にできる最善の情報です。そう、ケイティ、上の端をちゃんとやってみて。だって上の端全体が見えるから。それが下端です。行けって言うのか...あっちだ。そう、それが上部の端全体です。そう、そこが合流点です。これには腸は入ってないと思うけど...いや、そうは思わない。健全な懐疑心を持つこと。そう、それがあなたの強みです。はい、私が最も心配するのは何かあるかどうかです。そうだよ、掃き続けて、気に入ったよ。とても小さい。はい。もう一度掴まなきゃ。そうですね。よし、そのまま下に進めてくれ。端が見えます。うん、気に入ったよ。そうですね。外から見るとすごく変な感じがする。ここでもっと詳しく説明します。これをちょっと整理して、それから双極性障害を使うつもりだ。そう、双極性障害で終わらせてください。近い部分を担当するのが良いと思います。もっと近くに来てほしいの?私はただ近くで働くだけだった...真ん中のやつ?はい。落ち着かないと、ちょっと待って。手がつってる。ああ、それは難しいね。準備ができたらいつでも。準備はできている。もしそれを書き留められたら、私はここにいなくていいのに。中央線を越えたら、そこまで手が届くはずです。はい、ほぼ掃くはずです。はい。皮膚を焼かないでください。そう、彼は本当に神経質だ。君の楽器が僕に当たっているのを感じるよ。私の気持ちが感じるの?わかった。それからこの役は君が必要だと思う。君なら大丈夫だ。ただ、限界が見えません。あそこが端です。ああ、変だよね。君は僕と戦っている。床を見てみろ。下に何かがにじんでいないか確認して。ここから立ち上がって押します。掴んで、自分の方に引き寄せて。はい、どうぞ、それでいいです。肌に近づきすぎたくないんだ。そうですね。はい、押さえてみて。ほんの少しでも脂肪を残しておけば、誰もあまり眠れなくなることはありません。わかった。床を見て、離してる。はい。かなり良さそうです。できるよ、うん、わかった。

第5章

まずはファルクにプレペイトンルジャンプから始めます。それから撤去し始めて。俺の味方にしたいのか?そうだけど、つまり...私はスクラブを外して絵を描くつもりです。ここに来られるってことだよ。そう、その場ですぐに始めてみるんだよ。わかった。俺は...動かせるよ。ただ絵が描けるようになりたいから、ここに引っ越すよ。そうですね。うん、持っていけるよ...はい、それはすべて腹膜の問題です。腹膜を下ろしていいんだ。うん、いいよ。そして掃き払って。そうですね。美しいね、そうだね。後ろに屈筋が見え始めています。おそらくあなたはその直直筋の内側の端にいるでしょう。はい、おそらくそこにあると思います。掃き払って、うん。血が出る前に止めろ。こっちだよ。あの男、わかるよ。とにかく取って、そうだよ。じゃあ、この辺りで直筋が見えるところで、逆直筋をジャンプして。ブザーを鳴らして、どこかにジャンプするようにしてください。私にとって、これは...それを中に入れる?はい。いや、いや、全部ここにあるんだ。そうだね、わかった。はい。でも、もっと横方向に留まることはできるよね?もうポケットは作ってあるから、ここに出ていいよ。跳ねるのか?はい、まさにそこにあります。筋肉を見せてくれ。繰り返しますが、もっと横方向に進むこともできます。あまり内側にいる必要はありません。それが私のところに飛びつきました。たぶん...そうですね。はい、そう思います。だから小さな穴を開けてください。筋肉を見せてくれ。筋肉もいる。ただスキャンを見ているだけです。これは彼じゃない。少し離位があるけど、特に大きくはない。だから、もしそこに見当たらなければ、当然ながらもっと幅広く動いて筋肉が見えるまで行けばいいんだ。リネア・アルバを分けちゃだめだよ。続けて...そう、つまりこれ...そこから先は、今ジャンプです。あそこに開けて、そうだ。ここでブザーを鳴らすと、ここでぴくりと動いた。そう、やってみて。それは横筋です。まだもっと深く潜る必要があると思いますか?彼の...つまり、筋繊維が内側、内側に向かっているんです。スキャンでは...いいえ、彼には内側まで伸びる線維はないので...後直筋のスペースを見つけられるか試してみてください。ここは正しい場所です。筋肉が上がってる。ここは正しい場所です。あなたがやっていることはすべて問題ありません。ちょっと運転させて。ケイティ、ここで踏みつけるだけでもいいよ。そして、ここに行こうと言えばいいのに。ここが端だよね?はい。だからここで飛行機を再始動できる。これは腹膜前側です。そして、ここを開けて、ただ持ち上げて、上に持ち上げるだけです。でも約束するよ、この端の上部にたどり着けば、きっと正しい場所にいるよ。その場所で全部つながるんだ、わかった?ここは少し腹膜前症候群です。確かに直筋が跳ねているよね?あれが直直筋だ。だから今、君は入ったんだな。ここから始めて、さらに上へと進めていったと思います。そしてまた、あなたはそれに従うことになります。つまり、結局ここに来るってことだよ。思っているよりもずっと横方向に進むことになるでしょう。わかった。はい。だから自分は横方向に進んだ気がするけど、なんていうか...それらは横筋の小さな部分かもしれません。つまり、人によってはかなり内側に出るものだって覚えておいて。そう、そうだ、やってみろ。そして、あなたはただそうやってつながろうとしているだけです。腹膜はすでに全部取り除いてあるから、無理に内側にいる必要はない。いい?はい。ここは少し癒着しているでしょう。なぜなら、ここにいることで外科的に傷ができているからです。はい。そうですね。そう、ハサミを後ろに持って、切り開けろ。はい、筋肉の少しの神経脱離です。あそこだ。はい。そうですね。ちょっとズボンの脚をやってるんだね。ここにはすでにペローネウムがあり、こちらは逆直筋なので、ちょっとパンツレギングしているようなものです。そう、だから君はもっと上の場所にいたかもしれないんだ、わかった?だから、どこにいたかは全く問題なかった。なぜなら、君は遠く離れた場所だからだ。その通りです。おそらくあなたが見ていたのは横筋の線維だったのでしょう。またしても、私たちはその繊維が間違った方向に行っていることに気づきました。ここが君が最初に始めた場所だ。だから君もその場にいたんだよ、わかった?思っていたより深くなってしまったんだと思う。もっと深く掘り下げたら難しい気がして、でも...はい、彼はとても良い筋肉を持っています。はい。アルファは同意する。彼が首を振るのを見た。そう、ラインア・アルバは避けてください。よし、横方向に進んで下から戻っていい。いずれはもう少し高くしなきゃいけないよ、わかった?でも、そこから先から進めて、そこから下に進めていくんだよ、わかった?内側のエッジがあなたを支えているのです。だから、楽器を用意しろ。グラースパーを後ろに回して、間を挟んで、そうだ。ただ、そう、カットすればいいんです。はい、どうぞ。大丈夫だ。それはすべてあなたと一緒に降りてくるものです。もっと高い位置にいられる。そうですね。これはRPの脂肪で、あなたと一緒に持っていくべきです。気に入ったよ。そうですね、ここで少し唇を残しておきたいんです。そうすれば、反対側で縫うときに縫合する唇も見えますからね。Linea albaは、だいたいあなたが働いている場所のことです。ですので、腹膜前腔に飛び込んで、腹膜をここに下ろしたほうがいいかもしれません。そうですね、腹膜を取ってその方向に持っていきましょう。なるほど、それは腹膜前症です。そして逆直通術を戻す。心腹部のどこかに枝が中央線に向かって上がってくるでしょう。だから、気をつけて。いずれここで見かけることになるでしょう。それは後直筋鞘です。まあ。そうだ。そうだ。あれが君の枝だ。まさにそこにあります、はい。見えるよ、取るべき?はい、そうします。はい、今見ているうちに飲んでください。でも覚えておいて、これからそこを通るんだよ、いい?だから、近側を焼灼しても反対側から出血する可能性もある、わかった...まずは腹膜前空間をもっと開いたほうがいい。生活を楽にしましょう。うん、下げて。双極性障害のやつだ。多分向こう側の器だ。ここには重要なものは何もない。それから撤去し始めて。あの器がどこにあるか考えている。あそこだ。はい。明らかに外科的な傷跡があります。ここにヘルニアはないけど、切開部は少なくともそのレベルまで下がっていたはずだ。こうやって開けたほうがいいですか?そうやって開けるなら、また閉じないといけないよ。ですから、もちろん可能です。つまり、もっとフロアを閉じるしかないな。はい。これが彼のヘルニアの問題で、それほど大きくないのです。下が見えないのだと思います。はい。普段はここに戻ってきて、上から落とすようにしています。ここみたいに?はい。はい、そのままにしておいてください。こっち側から取っていいよ。ただ真ん中をもっと開けて。後ろ脚を開け。後方を開けてください、すみません、腹膜を真ん中から開けてください。よし、横方向に進もうと思う。それでいいです、横方向に進んでもいいですよ。どうせやらなきゃいけないんだ、やってみろよ。いいね、続けて。アルファ、以前サービス中にこれを見たことがあるよね?これまでにもTARをやっているのを見たことがあるでしょう。そうですね。ロボット的にそうではないかもしれません。はい、見たことがあります...わかった。それで、いいところは...だから技術的にはオープンの方が簡単です。つまり、一般的には。でも理解するために――ケイティ、ここに神経血管の束があるんだ。つまり、あなたは半月線に近づいているのですね。そうですね。たぶん...それは間違いなく一つだ。はい。でも、普段話す層やリーフレット、そして「ここがある」「これがある」「あれがある」といったものを見ると、学生としては、はい、もちろん、うんうん、わかります。今日はずっときれいに見えるよ、いい?特に、ここで見られる半月線の眺めは本当に素晴らしいと思います。なぜなら、まっすぐその線をじっと見つめているようなもので、拡大された視点が得られるからです。半月線に入ってくる小さな神経血管束は、おそらくケイティの上腹部に繋がる枝です。でもまだ腹部の真ん中ですよ。君もここでそんなに劣ってないよ。ヘルニアは実際にはM2、M3、M4の部分です。ですので、おそらくまだ上腹部脂肪パッドが見えるほどハイになっているかもしれませんが、劣った状態で働き続けてください。すぐにそこにたどり着くでしょう。それは捨てていいよ。そうですね。この人のヘルニアを治す方法はたくさんあります、アルファさん。オープンでも十分にできたはずです。開いた状態では、ヘルニア嚢の大部分を救って下に倒せたかもしれません。そして、かなり広い直筋があります。だから、おそらくオープンレトロレクトス手術として行うこともできたでしょう?解剖学的にロボットによる逆直立筋術を一人で行うには十分ではないと思っていました。そして、それは二つの理由に基づいています。まず第一に、彼はそこに収容されたコンテンツを持っていて、それが何かはわかりません。しかし、実はそれはただの脂肪だったのです。しかし、腸が収縮していて、eTEP手術を行う際にヘルニアの中身が見えない状況は、実際に現場に行くまで難しいです。クリニックでは診察が非常に難しい。彼はこのことに関して多くの痛みや不快感を抱えています。だから、ここで私がやったようにすべてを押し戻すのは簡単ではありません。しかし、私たちが押し出した後でも、収監されたコンテンツは依然として残っていました。よし、じゃあ、上と下に行かないといけないよ。これ以上進める前に。そしておそらく、もっとパンツを足で動かすことを意味するでしょう。だから、そっちに向かって落ちていく必要があるんですね。露出はさらなる曝露を生む。そんなに高い位置にいる必要はない。ここで受け取っていいよ。ここのこと?見える場所に持っていって、そうだね。もう下に床があるんだ。だから、正中線に近づくほど、白線を傷つけやすくなるんだよ、わかった?そうですね、今は上腹部のことを考えているなら、すべて上がるはずです。―はい。上腹部の周りにとてもしっかりした脂肪パッドがないとは思えませんよ、わかりましたか?はい。私たちはこれをeTEP運営として行うことについて話しましたが、コンテンツ収監を超えて、eTEP運営を行う際に最も難しいのは...通常、それができるときは欠陥がそれほど大きくないことを意味します。そして、後鞘だけを解放すると、二つのことが考えられます。第一に、メッシュを入れるのに十分なポケットがあり、直筋を測定できることです。少なくとも8センチはあります。だから十分なスペースがある。2つ目は、そこに上腹部、そして脂肪パッドです、そうです。脂肪パッドだ。そうですね。二つ目は、筋膜はTARなしでも繋がるということです。なぜなら、あまり緊張がかからないからです。そして繰り返しますが、彼の欠点はそれほど大きなものではありません。だから、この二つのことは真実だと私は信じています。しかし、eTEPの運営におけるユニークな点の一つは、管理が最も難しい部分が床の部分であることです。そして、ヘルニアの欠損で多くの嚢を救えないなら...だから、ケイティ、ちょっと待って。はい。これはさっきあなたが押した上腹部に繋がる血管です。でも、それを少し押し下げると、ここにあるのがわかるでしょう。見やすく押してみて。あそこに見える?はい。遠くのどこかでブザーを鳴らすんだ、いいか?だって分けなきゃいけないから。それから君と一緒に上がるんだ、いい?だって、この脂肪は全部増やさなきゃいけないから。あちらに三つ目の枝があるんです。うん、いいよ。全部上に上げて。そうだ、アルファ、そこに心腹が見えるよ。うん、ブンブン、スイープ。そこを掴んで。つねて燃やして全部。うん、わかった。あの枝はまだあっちに向かっている。いい動きだ。ブザーを鳴らしてみて。少しだけ火をつけてみて。とてもいいですね、いいですね。今はあそこのような場所に分けておきます。そうすれば破れません。よし、主の上腹部はあそこにいる。これは枝が落ちてきて、メインストリートです。よし、戻って。どれだけ深く落ちているか見てみろ。君は思っているより遠くにいるんだ、わかった?反対側にいるなら、こちらを見てみてください。反対側をやるときは、ここを見て、これを下ろすんだ。はい。カバーが劣るため、必要ならズボンの裾を下ろすことはできます。でも、あなたのヘルニア欠損はここまで来ています。はい。つまり、中央腹部欠損症の場合、茎から尾への解離は必ずしも必要ないということです。いい?はい。だからヘルニアを振り返ってみて。あそこにヘルニアの端があります。そして「私の劣った補償はどこにあるのか?」と問いかけてください。だって、君はそこまで落ち込んでるんだよ。中央ラインにもう少し残るかもしれません。はい。でも、それは反対側からもできるはずです。上に行く?はい、私は上に行きます。でもその前に、アルファにこの後部鞘がどれだけ引いてるか見せてあげて。だからアルファ、もしヘルニア嚢があまりいなければ、いいか?それを中央から切り離すと、見て、すぐにまた素早く戻ってきます。そうだね。今、eTEP手術をしているとき、床に大きな穴が開いていて、引っ張ると後部の層がうまく合わなくなるんですよね?そして、eTEPやリヴス・ストッパ手術、単なるレトロレクトゥス手術で最悪なのは、その床に張力がかかっている時です。ケイティ、私はただ頭に向かって行くのがいいわ。そう、これが神経の原因なんですね?それが緊張だよ、そう。一つある、ある、ある。わかった。ロボットで見やすいです。ずっと楽だ、そう、ずっと楽だ。だからパンツを履いてみて。腹膜前腔で泳ぎましょう。頭へ向かえ。そう、小さな器が壊れる前に捕まえて。だから緊張を和らげるためにTARのようなことをするのですか?そう、だから...繰り返しますが、この男性のヘルニアは...オープンでやろうか...はい。開けた方が速く、解剖も少なくて済むかもしれません。開いた状態では、そのヘルニア嚢全体を剥がして後方の一部として残すことができます。ヘルニアの穴ができたときに、その隙間を埋めるためのものができるのです。そして、緩んだヘルニア嚢だから、緊張はかかってないんだ。しかし、これをロボットで行う場合は、おそらくヘルニア嚢を下に引っ張っても得られない緊張緩和のためにTARをしているのでしょう。だから、決断を迫られます。この男性にトランスバーサス解放の不吉な気持ちを与えたいのでしょうか?TAR平面での出血のリスク、誤って神経血管束を傷つけてしまうリスクです。それとも彼にリスクを負わせたいのか...ケイティ、はっきり言っておくけど、これはラインア・アルバがあっちに向かっているんだ。はい。だから、あの方向に進んで白線を越えないように気をつけてください。こんなふうに倒れるのか?はい、そうです。それとも開腹レトロレクトスをして、その後開腹手術をするというか?痛みも不快感も増え、傷の合併症も高くなるけど、少し早くて解剖も少なくていいからね。ここに正解も不正解もありません。正直、中間でeTEPをやっていけたら良かったと思います。そして、今日私たちが作っている動画を見ている誰か、あるいは誰かが「あの人についてeTEPをやってたのに」と思うかもしれません。そして私は「大丈夫、全然大丈夫」と言いたいです。例えば、ソドミン博士が後でふらりと現れて「それならeTEPでやったのに」と言うかもしれません。そして、eTEPの問題がコンテンツ収監であることを理解しているなら、私はそれを受け入れません。そうでしょうか?私はそうは思いません。そう思ってたけど、出血してるからなんて...血が出ている小さな部分を掴んで、少しつねって火傷をつけてやるだけ。そう、あの小さなやつ、そうだ。そうですね。よし、わかった。うん、ブンブン、スイープ。はい、おそらくもっと先端に下がる必要があるでしょう。そうですね。もし行こうと考えたら...私が...?君は...ここに来て、最適な方向を見たい。はい。そうですね。うん、いい操作だね、いいね。うん、気に入ったよ。アルファ、そこに白線が見えるよ。ここが後鞘が白線に付着する場所です。引っ張ると、実際にアーク状に動くのが見えます。そして私たちが話していたのは、偶然この方向に進まないようにしたいということです。そして脳は直筋を真っ直ぐ上に追っているか確認しなければなりません。最初は真っ直ぐに見ていますが、今は上向きに見ています。だから角度は、こっちに向かって自分の方に向かっていないように気をつけてね、いい?この操作をオープンで行うと、自分の向きを変えるのは非常に簡単です。なぜなら、みんなで立ち止まって一緒にその方向を見て、みんなで立ち止まってこっちを見て、そしてみんなで立ち止まって下を見るからです。でもここでは、いつも真ん中から来ている。ただ、ちょっと角度をつけてるだけだよ、わかった?それは決して真の上や下の世界観ではありません。じゃあ、ケイティ、ここでの目標は十分な上位の重複を持たせることだよ、わかった?目標は、反対側にポートを入れるスペースを確保し、TARを行うスペースを確保することです。そして、その目標の大部分は達成したと言えるでしょう。作業中にもっと外す必要があると思ったら、逆直筋の解離フラップを上下に伸ばすこともできます。いい?わかった。ボトムアップのTARをやるのがいいと思います。なぜなら、そちら側から考えているからです。だから一番下まで行って...下の腸に気をつけて。ちょっと運転させて。はい、ただあまり良い眺めがありません。でも、まだ30点上だよね?そうだよ。30下に行ってみると、30下に見えるものを見ることもできます。ここでマドリードの動きをすることもできます。理論的には、弓線より下にあるので、ここに腹膜があり、後部鞘が見えます。理論的には横筋膜を取るだけで、つまり下部マドリード法のようなものです。まっすぐ横切っていけばいいんだ。わかった。それから上に行くんだ、腹膜はすでにしっかり下がってるから。だからその時点で下に何があってもあまり重要ではありません。その部分には外科的な切開もありません。ここはアーキュアラインですか?おそらくここでその話をしているでしょうね。ここで?わかった。繰り返しますが、彼は非常に良い筋膜を持たせます。ですから、後鞘が正式に消えて横筋膜だけになる部分は、他の人にはあまり目立たないかもしれません。でも、あなたはこの範囲のどこかで見ていると思いますよ、わかりましたか?つまり、私は...つまり、これは明らかにトランスバーサリスです。上腹部の素敵な眺めが見えます。だから、おそらくダウンしているのでしょう。そして、こうして押しているだけで、解剖しているわけではないのに、ここは直筋の外側にあるのではないかという感覚が時々あります。それで、実際に少しは側方解剖をやったことがあるかな?完全に麻痺しているのか?完全に麻痺しているのか?ああ、そうだ。モニターによると、はい。わかりました、ありがとうございます。その前に、ちょっと下がって、下に腸の輪が垂れていないか確認したいです。僕はそうじゃないから、ここに戻ってきて大丈夫だ。

第6章

ちょっと洞窟みたいなところだけど...だからこれはおそらく横断的な話だと思います、ケイティ。だから、床を少しだけつついてみます。横断の件です。あれが腹膜前空間だよ、いい?だから今、ここに入ってみると、床の横筋と前置筋を分けて...すみません、横筋が上がって、床に腹膜前筋が置かれています。はい。そしてこの解剖を続けて、実際の弧状線、つまりダグラス線のどこかにたどり着くと、ダグラス線が始まるどこかにたどり着くでしょう...その時点で基本的にTARをやることになります。位置が変わったからではなく、筋膜が前方から後方に変わったことで、正しい位置にいるのです。ここは古い排水口か何かのようです。古いポートサイドや、あの古い排水口は手術の傷跡のように見える。基本的には、このまま上へと進めていきます。それから、ここからは...つまり、ここから上から見ると間違いなく筋膜だと思います。それで、ここは昔の港の跡だったの?これがダグラス家の家系の始まりのようなものです。おそらくそんな感じでしょう。内側に分けて、確実に付着する方向に分けていればいいのですが。押すときは、実際に外でどこに取り付けられているか見ているんです。また、床を切って切らない床層も用意しています。揺れ、揺れ、ブーン、押して、掃く。コンラッド・バレサーのあらゆる動き。私はJournal of Medical Insightの動画を作るたびにコンラッドの名前を口にするようにしています。なぜなら、私はBallecer Industriesのスポンサーだからです。私はNASCARのドライバーみたいなものです。さて、これはおそらくもう少し横断的な話になるでしょう。そして君は外に出ることになる。さて、始めても大丈夫だと思います。さて、ここでもう少し分割をやることにする?例えば、メッシュがうまくいかないと感じたり、ポートが必要だと感じた場合は、もっと下の作業ができるかもしれません。でも今は、ただこのまま続けたいと思うよ。私はそのまま上へ進みます。かなり良い眺めだと思うので、私はただ作業してみるのがいいと思います。そして、どこで内側を曲げるかも考えなければなりません。繰り返しますが、私たちは大きなヘルニアのときほど高い位置にいないからです。だから、ホッケースティックの動きで内側に戻る動作は、普段より少し下の位置で行われるかもしれません。まずは表層を塗りましょう。はい、まず前面の層をやってから後ろの層でどうなるか見てみてください。それでアルファ、それは...弓状の線はもう少し外側に位置しています。だから彼女は楽器を入れているんだ。彼女は層を分けようと体を動かしている。それから彼女は基本的に床を切ってるんだ、わかった?重要なことが二つあります。床に降りてくれ。横方向にカットするのではなく、真っ直ぐ下にカットします。そして二つ目は、これをオープンで行う方が簡単だということです。無理に引っ張ってはいけません。ケイティ、これは良い例だよ。その一口食べて。これを見せたいんだ。見て、二つ目の層が見える?わかるかい、そこに二層があるんだよ?はい。つまり、腹横筋には実際には2つの挿入ポイントがあります。この分割をしていると、実際に見えているのは個々の挿入ポイントである可能性は十分にあります。斜筋の横筋と後ラメラのどちらか、いいですか?あるいは横突入部の前後両方の小葉が問題なのかもしれません。はい、わかりましたか?それが君がいたい場所だよ、そうだね。繰り返しますが、目標は上に向かって努力し続けることです。あの方向に行かないで。はい。それは腹斜筋の後部ラメラです。そして横断の挿入部はあなたの下にあります。つまり、ここでは両方の挿入ポイントを個別のレイヤーとして見ているのです。そう、さっきの掃除みたいに掃いて。それは素晴らしい。オープンをやるときは、横方向に行けと言っていることを覚えておいてください。はい。そして上側に進み、指を後ろに引く。あのちょっとした呼びかけの手口だ、わかったか?君も同じことをしている。わかってる、ただ、戻らなくていいって...開けた状態でやると層が剥がれていくのを感じて、確実に分けられているとわかります。そうですね。それに、それがないと、後部の層に大きな穴を開けてしまっているのではといつも心配なんですけど...まっすぐ横方向に押して。まっすぐ横方向に動いて、そういうことです。よし、いいね。よし、戻ってきて、作業を続けろ。画面に集中してください。繰り返しますが、センタリングは重要なことで、他の方向に迷い込まないようにするためです。これを少し押して。そのものを少し押さえて、半月線からどれくらい離れているか確認してください。かなり遠いよ、わかった?そう、後ろを掃いてください。うん、いいね。繰り返しますが、さまよいません。狙いを定め続けろ...自分の方に来ようとしている。そうですね。うん、わかった。基本的には頭の方にまっすぐ上に向かって伸ばしたいのですが、下から上へ掃くと角度が変わるので難しいです。そう、後ろを掃いてください。いいね、うん。ハサミを後ろに置いて、自分に見せてみて。ちょっとしたフックの動きをやってみて。そう、それでいい。切りたい部分が見える、はい。その層が見えます。はい。もう少し頭の方を見て、そうですね。このまま来続けたい気がする。了解。上がるにつれて、横筋繊維が見え始めるでしょう。最初の層、つまり筋膜だけが開き始めると筋膜になりますが、その後、2層目は以前は筋膜だけだったところが筋肉に変わります。筋肉は、そうだ。続けて。角度に気をつけて。こんな道は行きたくない。私たちは頭の方に向かって上がり続けたいのです。トランシスを連れて行ってもいいよ、いい?前を見て、どこが出血しているか見て止めてみたらどうだ?わかった。見た目のような方向に進みたいと思うんですよね。これは筋繊維ができているのかもしれません。もしそうなら、二層に分けてやれるかもしれませんね。ですので、平面を見つけて斜筋の後部ラメラを手に入れれば、その下の筋肉が見えます。だからケイティ、ここ横筋筋の上に手を置いて。その器具を上に置いて、すべてを押し下げてから押します。これが君のポケットだ。そう、やってみて。押して、押して、うん。よし、続けて。近づいていると思いますが、これはあなたが上を下ろしたズボンの裾に似ています。はい。もしそうなら、出口戦略を考え始めるべきです。はい、通りかかっています。でも、腹の奥深くはそれほど深くないので、私はついていきます。でも、もっと上に進めますか?私たちは劣っていないから。はい。通常、この場所で、私たちが話すときにはすでにかなりの筋肉を使っている状態です。まだあまり筋肉が見られていません。ここでトランスバースが見え始めるぞ。だから、あなたのエッジ、つまり内側に来る部分は、おそらく解剖の一番上にあると思います。繰り返しますが、それは筋肉だと感じます。筋肉が出始めている、そうだね。また、跳ね始めて「ああ、これは筋肉だ」と感じるでしょう。最低でも、かなりクリアな筋膜挿入部は確実に別々にあります。それが第一層で、その後ろに第二層があります。そう、後ろのものを全部掃き出せ。つまり、これらは横筋の筋繊維です。みんなあっちに向かってくるのが見えるよ。はい。そうですね。うん、いいね。はい、2層に分けて持っていってください。まずは前筋膜を取ってください。それが筋繊維そのものです。前を見て、飛行機をどこに連れて行くか見てみろ。前を見て、こっちを見上げて。じゃあ、この尾根に沿って進めば、そうだと思う。大丈夫だと思います。まずは前筋膜を取るのが良いと思います。わかった。そうです、それが内斜筋の後部ラメラが横筋の上に住んでいるということです。そしてその下には横筋の挿入点と横筋そのものがあります。今すぐ戻って二層目を取ってきて。そう、まさにギリギリだよ。実際に筋繊維が見えます。はい。はい。筋繊維が腱に変わり、後部鞘に挿入される様子が見られます。つまり、あなたは横筋の腱部分を解放しているのです。だからこそ、そうすれば血なまぐさが少しは減るはずです。ただし、ここは腹膜が薄いことがあるので注意してください。繰り返しますが、一般的に腹膜が非常に厚いようで、それが私たちにとって助かっています。そう、じゃあ掃き始めて。手を出して。押し下げて、掃き上げて、そう。本当に最小限にすべきです。この部分は通常、スポンジスティックやピーナッツを使って押すだけです。あの小さな血管がにじみ出て、もっとたくさん見られるよ、だって君はここに目をつけてるからね、わかる?でも、これはほとんど...他に手術的な切開がなければ、ここはほとんど押している状態で、その位置にいるはずです。中程度の攻撃的な動きをし、出血や穴の危険が少なくていいのです。さて、当然ながら、肋縁に近づくにつれて少し薄くなります。もしかしたら彼の中にはないかもしれない。だって、彼は筋骨が強い男だからね。でも、上から下から進んで、基本的に逆さまにして、弧の形を作るんです。だからアークを進めてください。それは横筋膜です。ただ飛行機を飛び回ってるだけだろ?はい、ここにあります。よし、アルファ、ここでの目的は何だ?メッシュを使える十分なポケットはすでにあります。おそらく逆直行(レトロレクトス)をしただけでそうなったのでしょう?では、他の目標は何でしょうか?なぜまだ横方向に進むのですか?だから、十分に大きなポケットを作って...うまくまとめれば...すでに話しましたが、その床、つまり後層が張力をかけないようにしたいのです。そして、そこに少しつねった火傷を加える必要があると思った理由の一つです。はい。最初にここでTARをする必要があると思った理由の一つは、逆直筋だけの床が狭くなるのが心配だったからです。そして、それがまさにその姿であることを実演できました。だからこそ、それは間違いなく必要だと思います。他に考えるべきことは、ポートを入れるための十分なスペースが反対側にある必要があるということですよね?そうだね。そして明らかに優れていると劣っているのに、私たちは...メッシュを上下に設置するのに十分なスペースがあることを。横方向にはメッシュを入れるスペースが十分あります。そうだね。だから私はただ仕事を続けています。はい、ケイティ、あなたのやっていることは好きです。私はただ劣った仕事を続けるだけです。それは横方向のことだよ。つまり、その方向に鼠径部解離の外側部分に向かっているということです。ですので、内側からアプローチして、実際に上腹部が見えるようにするのが良いと思います。繰り返しますが、ここは横断のカットエッジなので、まだ横方向です。つまり、あなたはまだ直筋の外側にあるということですね。つまり、飛行機を乗り越えているんだね。大丈夫だよ。だから、ここは素晴らしい眺めだよ、アルファ。これは私たちがいつも話していることをよく見せる素晴らしい視点です。これは前腹膜、これは前横断筋、そしてここにその二つをつなぐ平面があります。飛行機は二つのことをしているのがわかりますよね?TARの場合は筋肉自体を切るのではなく、腱が合わさるように周りを切る感じですか?すべてはあなたがどこで働くかによります。私たちは非常に内側にいることができましたが、時にはそれができないこともあります。人によっては、横断筋が非常に内側に来ることもあります。この作戦全体をやってみようか...こっちの方向に進み始めて。この手術全体を腹結前手術としてやらないのでは?なぜ腹膜を掴んで引き下げて、逆筋や横筋放出を気にしなくていいのですか?張力を合わせたときに腹膜を破るかもしれないほど厚くないんだ。腹膜は大きな前腹膜ポケットを作ると、通常は張力がかかっていません。好きなだけ入れるからですよね?でも、あなたは言ったと思いますが、薄いと言ったと思います。薄くてとても粘着性が高いです。人間の腹膜が本当に固まっている部分があり、それらを分離するのは難しいです。それは主に直筋の後ろで起こるんだ、わかった?今作業している横方向、横方向の半月線は比較的簡単に剥がれます。そして内側、人の中間、臍の周りに腹膜前脂肪が多い部分には、人間の中央に砂時計型の脂肪ができています。それが軟骨靭帯、臍帯、そして膀胱フラップです。それもとても簡単に取り入れられます。私はただブザーを鳴らして掃き出すだけです。はい。そうですね。よかった。君たちはちょっと別れてるみたいだね...それはあなたが取っている横筋ですね。そしてまた、あの時、あまり深く下に行く前に、私は後ろに下がって「ここはどこ?」と尋ねていました。例えば、再配置して、また「メッシュの配置やポートの配置などをここで行う必要があるのか、それとももう十分に進んだのか」と聞いてみてください。まだ30ダウンだ。そうだけど、もしポートを下げるなら、この手はだいたいその高さに入るんだよね。カメラはここあたりに入ってくるよ。ここには優位に立てる余地がある、もしかしたら優位に立てる余地があるかもしれない。もう少し上に上げたほうがいいんじゃない?はい、それは削除すべきです。だから腹腔前手術ができる。今シカゴのロヨラに外科医がいるんだ。いや、ノースショアにいる。彼の名前はトッド・ハナフォードで、おそらくナンバーワンの存在です。上に来たときにもう肋骨ができてるの?いや、まだだ。いや、知らない...私が見ているのは横筋の動きです。はい、肋骨をぶつけているのかと思いました。ただのトランスバース(横筋)のジャンプのような感じです。彼は開腹前手術をしているんだ、わかった?TARをやる代わりに。大きなポケットが必要なだけで、緊張緩和は必要ない時のことだよ。では、どうやってそれを成し遂げるのでしょうか?膀胱フラップに入り、ファルシフォーム靭帯に入り、横方から抜け出して、全部引き戻すんだ。飛行機を続ける方が、エンジンをかけるよりずっと楽です。でもここでは、こちら側から作業しています。つまり、この全てを腹膜前で行うこともできます。ここも、ズボンの裾を仕上げたところだよね?はい。もっと行く必要があると思う?でも、ここまでは前腹膜がずっと入ってるんだ。続けて、見て。こっちを見て。今はすべて腹膜前部です。ですので、筋膜を解放しなくても、腹膜前を保つことができます。あなたがやったリリースでそのポケット全体を壊すことができる、そうだね。もっと少し取り除いたほうがいいと思います。自由にアプローチできます。気をつけて。ここで、アルファさんが現在働いている場所は、腹膜が横筋の後ろに少しくっついていて、多くの人で少し薄くなってしまうところです。そして時には、それが非常に薄くなることもあります。薄いのがわかるよ。ですから、もし本当に薄くなってきて、そのまま止まるときにそのまま進む必要があるなら、こう言うと「横筋筋膜を掴んで、意図的に下に引っ張りますよね?」と言うのが良いでしょう。さて、あなたは「どこで横断を切ったのか、なぜ」と聞きましたか?ですので、ここでの上方では、横筋が非常に内側に来ることもあれば、非常に外側に来ることもあります。半月線の内側に明確に分けて、怪我をしないようにしたいのです。また、分割する際に床が薄すぎないようにしたいのです 簡単にポケットを作れないのが行き詰まっています。そして最後に...もっとやってみて。この方向に船が走っていた。ただの小さなエンシフォードな器だ。小さな内形。そこに...ダイアフラムも挿入されるので...うん、まだ出血してる。はい。そう、それだ。一部の患者では、横隔膜は剣骨の下の横筋に挿入されます。ですから、横断切断を胸壁に近づくにつれてかなり高い位置で行うと、実際には横隔膜を分割していて、自分でも気づかないうちに分かれているかもしれません。筋肉を減らしてるんだ。君はうまくやっているようだね。でも、実際には間違った筋肉を切っている。水が下がってるから、君の上に違いない。どこか上の方にあるはずだ。そこにあるよ。ハサミの後ろ手で止めればいい。素晴らしい。たぶんここで1分だけ待つつもりだ。ええ、もう少し掃きたいと思います。私は肋骨を食べていると思います。それは肋骨に違いない。現在誰がスクラブされているのですか?見えない。タラ。ねえタラ、お願いがあるんだけど。患者の左肋骨に行って、肋骨の中あたりあたりに指一本で押してみてもらえますか?左の肋骨のすぐ下の指です。よし、そこまで来たと思う。そう、だから振り返ると...わかったよ、だからもう少し横に行ってもいいんだ。私がやるのは、ある時点でかなり後ろに引いて床を見たいということです。だって、これが全部...どれくらい緩いの?閉店したらどうなるんだろう?これは床に置いてあるみたいだね。肋骨のあたりで少し膨らんでいるのかもしれません。でも、後ろの層が床にかなり緩んでいるように見えます。はい。そうだね、優しすぎるよ。私はそう感じません。ここはあなたの下に腸があります。ですので、確実に床に層が下りています。だから劣勢で進み続けてください。そう、内側から引っ張って、横に掃く。はい、どうぞ。よかった、それは素晴らしい。よし、劣勢で働き続けろ。引っ張って、掃いて、いいね。脂肪層の違いが見えます。その層は上に行きます。その層が下がってきます。はい、どうぞ。それが君がいたい場所だ、いいね、そうだね。そうですね、良いです。劣勢で働き続けてください。はい、どうぞ。あれが君の飛行機だ。掃いてみて、うん、気に入ったよ。素晴らしい。うん、いいね。ポケットを見てみろよ、いいよ。あそこは鼠径管に向かっている、そうだ。うん、それでいいよ。じゃあ、戻ってきて見てみて。まず、床をつかんで引っ張って。かなりゆるくガチョウのように見えます。はい。さて、まだここやここに少しは繋がっているかもしれませんが、反対側の解剖をすると、そこが下がるって知ってるでしょ?ああ、とても素敵だね、ケイティ。とても素敵です。アルファ、ここに小さな線維が見える?言っただろう。普段は見ない飛行機を見ることができます。あれが横筋膜だよ、わかった?ダウンできるのは、より頑丈だからです。床にもう一層の物が置かれます。でも、実際に筋肉と指が交差しているのも見えるんですよね?実際に腹横筋に合流しているのが見えます。つまり、この平面に入ると、より頑丈な層はあるものの、筋肉と交差してしまい、下に落とすのがより難しくなるということです。大したことじゃないけど、ちょうどイライラするくらいの程度だよ、わかった?だから、ちょっと飛行機を乗り越えているだけです。私は横筋膜を外して、少しでも距離を稼ぐために持っていこうと思っています。おそらくこれが本当の弓状線です。すべての人の弓状線が白黒というわけではありません。人によっては層が分かれることもあります。つまり、ある要素は他の要素より先に進むのです。おそらくそれが最後の少しだけだったと思います。なぜなら、その下は明らかに横筋膜だからです。だから、この下部のメッシュがきれいに収まるように、その部分をしっかりと仕上げたかったんです。そしてまた、ここには少しだけ横断のナンセンスがあり、今はそれを理解できます。あそこでは上腹部がよく見えました。全部そのままにしておくよ。メッシュはここに良い位置で置かれていると思います。今日は鼠径ヘルニアの症状や症状がないので鼠径神経はしません。でも今は反対側からはあまり心配しなくていいですよ。反対側からはここに降りてこられないからです。しかし、そこからこの方向性を得ることができます。だから、もしこれらが邪魔になっても、あまり困難なくここまでたどり着けるからね、いい?よし、じゃあ反対側にポートを入れよう。それから、ローラーを入れてメッシュの測定をするのはどうでしょうか?ここでミラーイメージ解剖をすると仮定してね。まずは上側ポート、左上端を切ってください。

第7章

つまり、それは直筋を通るものです。もう少し横に寄ってほしい。はい。そして再び、肋骨の近くに高く保ちます。そう、あそこは最高の場所だ。たくさんひねって、少し押して。うん、いい場所だね。素晴らしい場所にいるね。それで大丈夫ですね。つまり、まだエクスパレルの20です。エクスパレルの20。生理食塩水90mg。合計100人にしよう。20と80。エクスパレルが混ざったら、ケイティに最初の50分を渡してください。ケイティ、私は2点か3点注射だけをします。あちらのトロカースに横方向に留まるようにしてください。だって、確実に30人以上入ってるよ。今は少なくとも37度です。少し過剰に分析してしまう可能性もあります。幅は少なくとも30はある予定です。あそこまで15人だ。左、右をもう少しトリミングして、40×30くらいの大きさに近づけるようにします。そして繰り返しますが、私たちはいつでも過剰に解剖する選択肢を持っています。もし「ちょっと大きすぎるから、上に犬でパドル、下に犬でパドルで下に行けば、収まる」と言えば、収まります。よし、タラ、腕を出していいよ。そうですね。カメラを出せ。向こう側でドッキングする。ブームを回さないといけないな、いいか?わかった。

第8章

[セリフなし。]

第9章

事件前半の要約。自分がうまくできたと思うことは何ですか?もっと良くできたのは何だと思いますか?わからない。彼女は知らない。カラーコメントを聞きに来ました、アルファさん、何がうまくいったと思いますか?すべて。すべて。ここで切ってほしいの?ケイティ、私ならどうする?どっちを見てる?上を見上げてる?もう一度切ってみましたが、筋肉が見えませんでした。そして外側にもそれが見えます。たぶん正しいと思う。とにかく厚いんだ。はい、大丈夫です。なので、正中線に行って、正中ヘルニア欠損を見せてください。もう一度案内しようか?はい。この側の物は、縫合する側ですよね?だから大きな唇を残す必要はあまりありません。ここでブザーを鳴らしてジャンプしたら、そのまま開けていいよ、いい?実は、これはすべて腹膜が引き上げられている状態です。見えるか?はい。そして中に入ったら、手をそっと入れて。それは単に腹膜を取っているだけかもしれません。まだ逆直流症ではないかもしれません。君はそうは思わない。直筋を見せるためには、もう少し深く掘り下げる必要があると思います。はい、その通りです。わかった、手を滑り込ませて、ヘッドに行け。もっと大きくできるよ。それは腹膜前の問題ですが、問題ありません。腹膜を下ろしてから筋膜を下ろしてください。はい、どうぞ。今やあなたは逆逆通術です。そして今、これがこういう角度で、ああいう方向に傾くことを考えてみてください。君はただ飛行機をつなげようとしているだけだ。だから見上げて、自分が向かっている場所を示しなさい。そう、脂肪は一緒に落ちてしまいます。それはすべて腹膜前脂肪です。ただし、いずれはその方向に直直筋が動くことになります。そうだね、ケイティ、今からそうなるよ。つまり、後方の層は基本的に真上に伸びるでしょう。あなたは進んでいます。頭の方へまっすぐ上へ向かいます。これ以上腹膜前はしないほうがいいです。私はそのまま後鞘を取るのがいいと思います。そうですね。あった、そうだ。まず脂肪を落としてください。腹膜前解離をしてください。そこにはエンシフォームの器がいくつかあるはずだ。今こそ、向こう側でひどく見えなかった血を流していたあのものを見て、確かめるチャンスだ。もう手に入れたよ。もう手に入れたんだよ。はい、わかりました。だから、頭を向いて泳ぎ続けてください。そう、それは器だ、殺せ。ですので、腹膜前を選びましょう。そう、これが君が作っているところだ。わかるだろう、僕たちはすでに37人だった。あなたは上位の重なりを作っているだけです。そして正中線では、腹膜前側だけなので自由で簡単です。さて、縫合は6インチの2-0 Vロックを2つ、そして1つ、もしかしたら2つのナンバーワンストラタフィックスが必要だ。そして、それは私のカートに入っている18インチのものだと思います。そうですね。今のところ、必要ない...ああ、2-0プロリーンを6インチにカットして2丁必要だ。プロリーンは違う。ヴィクリル。ヴィクリル、ありがとう。繰り返しますが、縫合糸の名前は知りません。名前があるのは知ってるけど...そして一瞬立ち止まって、「鏡像ですか?」と尋ねることもあります。もう一方はどのくらいの上位ですか?はい、ここにあります。そうだろ?つまり、TARの飛行機に早く乗ったから...はい。後鞘の剥離が止まったんだよ。メッシュを入れるポケットができて、上部の後部鞘を外さずに済みます。だからそれでいいのです。そう、順に下へ進めていきましょう。肝臓は見たか?いや、これは違うな。あれが胆嚢だ。私には良さそうに見えます。よし。ここから腹膜を取って、腹膜が中央でつながっているのですよね?はい。そしてその腹膜を下に下げました。つまり、ここで少し腹膜前解離をしているということですね。これが最初の切開に関わっていたことがわかります。その傷跡は普通ではありません。そこはヘルニアではありません。ヘルニアはできなかったけど、誰かがそこにいたんだ。ここを下ろして、後ろ鞘が動く準備ができる状態です、いいですか?この中にも同じ血管が走っていることを覚えておいてください。そう、実際そこにあります。たぶん、そこに入ると思う。いつもそこにある。そう、もう一方の手で助けて、その層を押さえつけるなど。はい、どうぞ。この人は後部の層がとんでもなく厚いです。とても厚い。すごいよ。どうしてヘルニアになるのか不思議に思うよね?はい。はい、それは腹膜前脂肪と、下に降りるにつれて体をつなぎとめている可能性のある横筋膜の可能性があります。ここはすべて筋膜横筋です。でも、まあ、私はそれを下げると思います。そのうちクリアになる。つまり、あなたの正中線白線はここにあるのに、離脱は全くありません。彼の直筋はほぼ対峙しています。膀胱は床に落ちていますが、本当はここに閉じ込めておくべきではありません。特に心配することはないはずです。そう、これがあなたのリネア・アルバです。切らないでください。うん、じゃあこれを持っていって。これがあなたの下のズボンの脚です。今は横断的なものに過ぎません。そう、それはあなたのズボンの脚に近いところです。そう、それは本当の腹膜前空間に入っています。そうですね。うん、いいね、よし。そして改めて、自分に問いかけてみてください。実際にどこまで下にいれば、やるべきことをするのだろうか?答えは、たぶん今の状況だよね?対称性が見えますよね、戻ってみて、こちらの対称性が見えます。なぜなら、あなたが取り除いたからです。私はその小さな部分を取ってみますよ。わかった、後ろの船を見ていろ。うん、いい感じだね。わかった、わかった、わかった。そうですね、そしてあなたは明らかに弓状線の下にいます。これでTARをやるとき、終点がちょうどその中のどこかになることがわかりますよね?よし、横方向に行け。半月線を見つけてください。そこには上腹部の枝が入っています。カメラが汚れてる?少し汚れているように見えます。何かできるか...私のものにはないけど、私も見えるよ。カメラクリーンをしましょう。よし、あれが下のポートだ。タラ、こっち側に来てくれる?はい。下のポートを掴んで天井まで押し上げるだけです。空に押し上げろ。ただ上に傾けてみるだけです。もう一人。傾けて。うん、傾けて、うん、うん、うん。はい、どうぞ。つまり、それは実際に直筋を通っていました。それでいい、関係ない。タラ、戻して。そこに停めろ。手放せ。そうですね。TARをやらなきゃいけないと思うよ、その前に...たぶん。そう思います。そうじゃないかも、大丈夫だよ。ほら、ちゃんとお金を動かして。そうですね。いいね。この小さな手を手を下ろして、それから引っ込めて。引っ張って、うん。空に手を伸ばせ。引き戻して、今度は低く下げて。はい、両方とも直筋を通ってきました。彼は非常に広い直筋を持っています。どれだけ横にいるか見てみろよ。もうすぐ地平線に着くよ。その一部は複合的な要素です。彼は広い直筋を持っていて、しかも膨らんでいて、変なことに巨大なヘルニア嚢があるから、変な感じで鼻を張っているんです。はい。欠損は大きくなく、内容物が多いので、この筋肉は少し外側に出ているのかもしれません。なぜなら、彼が異常な配置で膨らんでいるからです。うん、わかった。半月線の近くにいるはずだ。これは緊張が出ているようだ。行け...あのポートは、ちょうどそのポートの境界にいるのかな?大丈夫だよ。でもそれは直筋の外側のことです。筋肉を一層以上に使ったからわかるんだと思う。そうか?私はそうは思いません。そうでないかもしれません。まだ存在していると思います。そうかもしれません。あれがポートですか?はい。タラ、あそこの上のポートを使って。空に移すんだ、そうだ。元に戻して。揺れ、揺れ、揺れ。揺らして。完璧だ。やめろ。もうやめて。だから、実際にもう少し引き下げてみてください。はい、そしてわざと落としたり、押したり、わざと押します。あれは馬鹿げていた。やって、止めてくれ。神経を掴まないように。うん、もう少し低くして。うん、わかった、いいよ。よし、それだけが俺の言いたいことだ。はい。じゃあ、ポケットを作って。頭に向かって、あそこに物を取らなきゃ。よし、タラ、すべてのポートを解放していいよ。大丈夫だろう。彼を麻痺させてくれないか?ありがとうございます。それはかなり高いかもしれないね、ケイティ。そう思います。今からTARを始められると思います。わかった。

第10章

つまり、そこには力がある。ですので、ここでTARを始めるなら、ここで?ここで?ここだ。腹膜と後鞘を離すために動かすだけです。動いて分離。そして少しだけ一口。そしてここには二つの飛行機があるはずだ。そこには...まあ、複数の飛行機があるはずだ。腹斜筋の後部板、次に横筋、横筋、腹膜があります。つまり、その4機のうち2機から3機を狙っているということです。なので、まず一層ずつ始めて、その方向に進んでいきます。はい。そうですね。そこが君の望む場所のようだ。そう、つなげて。そう、やってみて。そう、そのままにしておけ。だから、できるだけ内側に留まってください。そうですね。麻痺が起きているんですよね?そうですね。ありがとうございます。今、誰が上にいる?クリスだ。やあ、クリス。何が起きている?元気?完璧だ。入ってくるの気づかなかったよ。もちろん、ここは進んでいる。解剖の後半に入ってるけど、たぶん、2時間くらいあると思う。しかし、かなり良いペースで進んでいます。つまり、ロボットヘルニアの修復のために。正直に言うよ。そうですね。とても良い、続けて。君のやってること、気に入ったよ。ポートが通った穴が下にできるはずです。はい。そうですね、ただ回避策を取って無視すればいいです。大きくしないで。それがトランスバーサスです。繊維が見えますよね。そう、画面に集中してください。はい、これが最初の層です。とにかく最初の層をどんどん取り続けてください。ずっと降りてきて。筋肉を露出させろ。はい、続けてください。穴が開くぞ。あいつがどこから来ているかはわかっている。だから覚えておいてください。最初にやるべきことだ。それは何?オンラインで始めて、順番に進めていくのか。そうだね、だって君はすでにいくつかの層に穴が開いているからね。私はそのままそのまま進むと思いますよ。そうですね。はい、その緊張感は好きではありません。前を少し見て、だいたいどこに行きたいかを考えてみてください。逆直面に少し汚れがある気がします。それは自分が望むよりも内側に押し付けているような感じです。だから、その部分を少しずつ緩めて、半月線が見つかるまで続けてください。そう、スイープ。わかった、いいよ。だから少し横方向に留まることができます。はい、もう少し横方向に留まることもできます。ブザーを鳴らして。わかった。だから後ろを切ったほうがいいよ、いい?なので、やり直しのような感じです。このまま続けないでください。そこでTARを再起動するのが良いと思います。はい。そうですね。はい、どうぞ。そう、角を曲がったところに見えるのはいいですね。下ろせ。そこに小さなフラップがあって、その2つの穴を塞いでいます。はい、一時停止。そのまま進まないで。今すぐこっちに来なきゃ。そうですね。これがあなたの半月線です。はい。またやってるな。その動きは本当に何の効果もありません。どんな申し立て?押し下げると、ただ伸びてまた戻ってくるだけです。もしそうするなら、もう一方の手をプレーンに入れて、押してから上に押し上げます。それは押しのけて。ただ離れて。片手を下にして腹壁を押し上げてから、その方向に後ろに押し戻します。そう、それでいい。それを持っていっていいよ。うん、いいね。戻って前を見て、どの方向に進んでいるか確認してください。どこに行けばいいか見てみろ。ちょっとだけプレイさせて。ヴィクリルもV-Locもいる。ヴィクリル、V-ロック、ストラタフィックス。排水はない?排水管は必要ないと思います。彼は排水を頼んだ。排水管は必要ないと思います。覚えています、彼はそう言いました。でも彼は...彼は血清腫になりやすい。はい、でも彼は皮下ドレーンを望むでしょう。わかるだろ?はい。逆直流型のドレーンではありません。さて、ケイティ、ちょっと見てみよう。だから、いろいろなことだ。ここで必要なほど横方向に進んでいますか?それが君のペースを引っ張っているのか?答えは「たぶん」だと思います。この薬は後鞘に向かい、その小さな枝は主ドラッグ上腹部に向かっているというナンセンスです。というわけで、良いテンションを内側に置いています。上腹部脂肪パッドが上がる。それらすべてが上がる。わかった。じゃあ、弓のラインはここから始まってるんだよ?まるで層があるかのように。つまり、私にとってそれが境界線なんです。これがダグラスの家系です。だから私は思う...もうすぐそこに行けるんだよ。これは多分、もう少しやってもらうべきだったのに、しなかったんです。でも、今ここにいるなら、ここを突破できて、理論的にはボトムアップのアプローチを始められるかもしれません。彼の横筋膜はかなりのものだ。わかった。ただ、そこに余計に縛られていただけだ。つまり、彼は以前左下腹部に病気があったんですよね?もしかしたら、その感覚がどこかで引っかかっていたのかもしれません。つまり、向こう側のようにはまだ崩れてはいない。だからその部分は、まあ、もう少し後で話すのがいいと思います。いずれはなくなるよ。ここでは前腹筋や横断前筋のままでいられます。メッシュの重なりを考えると、ポートからでも非常に大きな問題です。だから私は横方向に進むのが良いと思います。これはもう床に出てるんだよ。もう床に置いてある。引っ張るときはちょっときついんだ。ですから、地平線まで行くのが良いでしょうが、私はそこから地平線まで行って、そこからまた上へと進みます。いくつか穴を直す必要があります。TARはほぼ終わっています。わかった。つまり、上腹部からかなりの位置から始めて、マドリードの動きをトップでやったんですよね?はい、あそこでもうこれ以上やる必要はないと思っていました。ただ、それが見えないだけだ...いや、下の方は弓状線を通って降りてきたんだ。だから、もっと広げて前腹膜を保つ必要があるけど、それ以上は必要ないってわかるでしょ...これ以上正式な筋膜解放は不要です。つまり、もし横筋膜を少しでも下に動かす必要があるなら、確かに可能です。でも...ケイティを押すときは、片手をこっちに置き、もう片手を上に置いてから押します。そうですね。でも、もしかしたらアークに近いかもしれませんね?はい。はい、どうぞ。うん、いい感じだね。筋肉にハサミで縫い目をつけるのも心配です。交代することはありますか?それともいつもハサミを使っていますか?私はハサミを使うだけです。見ている間にその小さな出血点を取ってみろよ。つまり、そこには重要なことじゃない。でも普段は押すときは、ケイティ、普段はハサミを回すんだ。だからハサミの先端で押しているわけではありません。私は手の甲で押している。はい。ここで前横断から正式な腹膜前へと平面を飛び回る段階です、わかりましたか?そう、それがあなたの飛行機の乗り換えです。はい、下はとても薄く、今は腹膜だけです。そう、それらは正式に切り取ることができます。うん、いいよ。そうですね、見ているうちにそれらも手に入れてください。そしていつものように、私は後ろに下がって「十分に距離があるのか?」と尋ねます。地平線に向かっているのか?もうすぐ地平線の方まで行ってるんだ、わかった?そうですね、そしてここに来るときに、ある時点で立ち直って「私はもう一つの側面の鏡像なのか?」と問いかけます。ねえ、肋骨の上で腹膜前を十分に使ったかな?そう、横筋膜筋膜を少し増やして、いいですね。そうですね、私は最後まで振り返って「自分は鏡像なのか?」と問いかけます。私はそれを取り除くべきだと感じています。そう、つまり、そうそうだ。つまり、これはただの腹膜前脂肪だよ。小さなエンシフォーム容器をいくつか含めて、ただ下へと掃いていくはずです。君はかなり上の方にいると思うよ。あなたはほとんど相手の鏡像だと思います。肝臓の上に一つ穴が開いて閉じるんだ。ここに2つの穴を閉じて、1つ小さい穴を下に閉じる。私はただ、地平線までずっと進んでいくのがいいと思います。そのまま近視性の開口部に向かって徐々に下に進めていくのがいいと思います。それは素晴らしい。うん、大きく押して、最後まで押して、いいね。つまり、あそこはASISのことだ。よし、地平線まで、そうだ。そう、それは鼠径部の内容かもしれません。それと、上腹部がどこにあるかも少し考えてみて...おそらく側方の側方だと思いますが、ASISに当たった場合、鼠径側解離の側方部分を行っているのですよね?これは鼠径部解離の内側側の部分で、その後...まあ、また鏡像にするために、はい。しかし、それが鏡像を真似する唯一の理由です。出血する前にバザーを鳴らしたほうがいいですよ。それは上腹部に向かう小さな枝です。それに、もっとフォーマルなものは必要ないんだよ。それは上腹部でした。それは胃窩ですか?そうですね。それはその一分野です。もう少し持ち上げようとしていたんだ。そこにある。ただ、あなたの視点が悪いだけです。ここは横方向にいるのは明らかです。はい。ですから、改めて戻ってきて、ヘルニアと私はどこにいるのかを問いかけてください。ここにいなきゃいけないのか?例えば、何を倒せばいいのかなど、そういうことです。あなたの会胃部はすぐそこにあります。降りなきゃいけないのか?ここは上腹部です。わかった。そうですね。わかった。わかった。あなたはまだ遠くまで来ていると思います。お尻を確認してください。底が自分の好みの接続方法であることを確認してください。つまり、正中線が正中線に戻るようにしてほしいです。そう見える。ここはずっとこっちの中線だ。はい、ここにあります。そう、それがあなたのズボンの裾ですね。わかりました、メッシュを入れるスペースは十分あると思います。かなり均一に収まりそうです。私たちは上も下も、両側の地平線まで確認しました。よし、タラ、まずは2つのヴィクリルを設置して、こっちのポートの一つを場所として使ってみて、いい?

第11章

あれが真ん中の港だ。だから彼女がこのタラを使い終えたら、2-0のVロックを2つ渡して、この2つを外すんだ。針を2本入れて、2針出します、いいですか?みんなで少しは開けていいよ。接着剤が開いていない場合は、Tisseelのフィブリンシーラントを20枚剥がすことができます。30×30のバードのソフトメッシュも開けますか?そのうちの1つはフラップの下あたりにあるので、あの1つだけを付けてもいいか気になっています。それから、こっちにもある。はい、もしよければその上にパッチをつけることも可能です。あるいは実際に穴を塞ぐかどうかも。穴を塞いで、その補強部分で補強を助けるのが良いと思います。だから縫い目を縫って、そのまま飛んでいきましょう。そう、その通りです。これで十分だ。そして内側咬合を受けてください。そのものをまるで誓約のように投げ出すだけです。そう、針の使い方が好きです。あれは標準的なハロック腹腔鏡下タイで、ここでもとてもよく合っています。だから、皆さんのために...いつもそうするのが好きじゃない、何かを壊しそうな気がするから。でも...今は腹腔鏡で縫合するものはあまりないって分かってるよ。ランディからネクタイの使い方を覚えたんだ。左手でそれを楽器に向けて狙います。なぜなら、それは二つの効果を果たすからです。一つは、針と楽器を互いに向け合わせることができる点で、そうでなければ難しいことです。そして二つ目は、針が縫合のスワージに繋がっていることです。肝臓は掴まないで。針はスウェージに取り付けられているからです...縫合糸はスウェージの針に取り付けられているため、空きスペースで縫合糸を少し操作できます。揺れることもありません。硬いものに取り付けられているので、そこから簡単に操作できます。だから縛って。下のやつは取れた?もう一番下のやつ?はい。わかった。港から来た3台と、その中間の港の隣に1台ありました。他に見かけたものがなければ。そうは思いません。これを返す前に、最後にもう一度フラップをめくって見ます。うん、いい感じだね。それらは閉まっています。そしてここに小さな建物がありましたが、私たちはそれを閉じました。気に入ったよ。タラ、二人で入って二人で出よう、いい?

第12章

さて、これからやることが残っています。床を閉め、天井を閉め、メッシュと接着剤を貼ります。反対側もTAPでブロックしないとね、いい?ああ、置いていっていいよ。誰かがメッシュにマーキング用の縫合糸をつけるでしょう。わかった。上と下の端だけをマークします。わかった。腹膜を裂くのが怖かった。内側の縁に腹膜が見えたら、脂肪だけを取るのではなく。端を巻き上げて腹膜を見せてください。あそこに腹膜がある。腹膜をしっかり噛む、いいね。それだけで十分です、そうです。タラ、あのナンバーワン・ストラタフィックスは港を下るには少しスキーが必要かもしれないんだ、いい?ここでの目標は、これらの部分をすべて閉じて隙間や穴が開かないようにすることです。腸がメッシュに触れないようにし、腸が頭頂内欠損に詰まったり、隙間や穴、後部の層に欠損が生じたりしないよう注意しています。ですので、反対側のポートから後方の鞘穴を閉じない人も確かにいます。もし明らかに効果がなければ、人々は決してそんなことをしません。だから、ほとんどの場合、閉じなくても問題はないと思います。閉じるのに10分と2本のビクリル縫合で済みました。ですので、術後すぐに問題が起きないようにするためには、やる価値があると思います。

第13章

よし、またスクラブに戻って天井を押し下げるのを手伝うから、きれいにつなげるよ、いい?それが欠陥の一番上だろ?はい。私は一番下まで行くべきです。なぜでしょうか?下から上に縫う方が簡単なだけです。ただ前に引っ張るだけだよ、わかった。今回は上から縫い付ける。はい。では、タブの上にバックステッチをしてください。ここが終わったら、カメラのクリーンをしてあげて。カメラを出し入れしてから、圧力を変えてポートが入るようにしよう。圧力が低い状態で取り出したら、逆流してポートが外れてしまい、みんな悲しくなります。よし、血圧は8だ。見えるモニターをもらえますか?はい、それで完璧です。ありがとうございます。さて、最初の話はちゃんと...これを少しでも減らせるか試してみる。ちょっと待って、あそこに何がある?そう、あの一口のあのものを少しだけ取れる?ちょうど真ん中のラインあたりです。あそこにあるものを取って、そうです。よし、その一口食べて。素晴らしい、気に入りました、いいですね。そう、そして腱膜に噛みつきをつける。そう、よし、少し内側に走ってたるみを伸ばしてみて。これは主に縫合の管理に関する話になります。はい、私が一番嫌いなことです。完璧だ、それで十分だ、大丈夫だ。ヘルニアの大きな部分に入ると、袋を複数回噛み合わせます。遠く、中、近い、いい?さて、筋膜とはさよならです。うん、それでいいよ。私はそれを受け入れます。それは良かった。そう、通り過ぎて、受け取って。今から袋の一部を渡そうと思います。まず針を取らないと。わかった。それは良かった。毎回手をどけます。うん、いいね。それはいいことだ、それを取って。そして、この端を君の方に押し込むよ。あなたがそれを手に入れなければなりません。そう、それが正しいやり方です。ああ、もう邪魔しないよ。とても素敵です。うん、すごく気に入ったよ、いいね。わかった、それから筋膜を取って。最後の一口が...天井への噛みつきは無視しましょう。噛みついたところを見てごらん、そうそう、美しい。うん、それがすごく好きだよ。それは良かった。はい、そうですね、あのものを掴むと思います。それでいいよ。それはいいね、うん。それはちょっと遠いね。これはちょっと、ああ...それはまあまあのくらいのレベルだと思います。そう、指が少し外れています。まあ、そんな感じです。もし私が鳴いたら、それは私です。よかった、それは素晴らしい。よし、いいぞ。それからこれを押し下げるよ。何か上にいる、掴んで。はい、それは良い一口ですね。はい、持っていってください。よし、じゃあ筋膜をつけて、気に入ったよ。ケイティ、次は針をもっと遠くにして。わかった。引っ張れ、引け、動け。ミッド、あのバンド見える?はい。あの太いバンドを手に入れろ。もう少し来て。筋膜を取って、縫合をしな。その前に締め続けると、だんだん緩んでいきます。よし、離すよ。私たちは少し先を行って考えなければなりません。少し下側の方向に進みたいと思っています。天井のパーツはかなり良いですね。それは近い方向です。お前が抜けるまで待ってる、そしてまた邪魔をしない。君は前に進んでいる、それがいいね。嚢は筋膜欠損よりも大きいので、先に入り合わせたいと思います。ダブルバイトでもしようか。あれは天井だから、それを持っていって。ここで二口ずつ食べよう。だから一口だけそこに食べてみて。もう少し私の方に一口食べてみよう。少し押してみるよ。今は天井がほとんど下がっている状態です。ここには必要なことをするための適切な緊張があります。そう、筋膜です。2回でやれるよ、そこに留まってるんだ。ちょっとダブルディップをやらせようと思ってたんだ。大丈夫だ。これを別に取ろうと思ってたんだ。なんだか...それでいいよ。いくつかの横断的なこと。そうですね。そして...私の最後の...それでいいよ。そして、私は押します。じゃあ、今までそうしてきたように、これを君に押し付けるよ。ちょっと針を見て。そう、あそこにあるものが本当に欲しいものです。それを引っ張って、はい。そう、それは素晴らしいです。はい、できます。もう一口食べられるよ。針をもう一度掴んでくれよ。はい。違う、俺が押さえてるんだ。どこにも行かないはずだ。はい、わかりました。はい。うん、すごく気に入ったよ。筋膜をつけて。手放すよ。素晴らしい、機械みたいだね?いいね、ケイティ。筋膜の噛みつきがいいね。あの角からすくってみるよ。はい。贈りたい...それを手に入れたいと思っています。はい、その角の低い位置ですね。多分手が邪魔になるかもしれないけど、これでいい。手が邪魔でなければ、それが一番大事です。今から少し天井を上げてみます。はい。うん、いいね。よし。これから、あなたが押そうとしている袋の左下の隅を指してみます。はい、それがそのままです。押し続けてから、自分の上を掴めないか試してみてください。床を狙うときは針に注意してください。リセットが必要なら、リセットしても問題ないはずです。自分はできるはずなのに...いい動きだね、気に入ったよ。袋で...?もう四人でバイトはやめたんだ、いい?最初にやったとき、君の最初の一口が上がったのを覚えてる?はい。そして中盤の一口を一口食べました。同じことをして、それを入れるかもしれません。必要なら圧力を少し下げることもできるよ。よし、圧力は5だ。ちょっと天井を押し上げてみるよ。袋を閉じるときの緊張を少し和らげようとしてるだけだ。もう少し口を食べてから、また飲んでくれ、いい?おそらく低音でもう一口噛みを取って、またやり直せるでしょう。もしかしたら一番下にもう一つ。そうですね。わかった、それが君の反対側だ。そう、それがニアサイドです。わかった、わかった。それなら、それをきつく締めるのが良いと思います。きついと確信したら圧力を8に戻して、戻してみていいよ、いい?何かが...私だよ。腹嚢を潰そうとしているけど、腹壁を潰そうとしないんだけど、うまくできないんだ...見えないし、作業スペースもない。はい。何も見えない。なぜか気圧はまだ6のままです。いや、絶対に違うよ。いや、違うのはわかってる。ガスはまだ付着しています。開いてる、開いてる。閉まってる、閉まってる。ちょっと待って、ケイティ。何もしないで。もう手放して。まだだ、もうすぐ準備が整う。大丈夫だよ、ケイティ、続けて。そう、それは素晴らしいです。圧を8に戻してください。わかった。そこに合わせてくれないといけないの?縫わなきゃいけないの?メッシュに指を一本当ててみるんだ。長い尾を残しておいて、中で見つけられるようにしておいて。圧力を15に戻しましょう。ミッドポートを通ってくる。はい。はい、どうぞ。そっちの圧力は?15?そうですね。メッシュを巻かないと。右側のミッドポートにガスインフレーションを変えます。

第14章

さて、上に入るつもり?トップポートに入って足を狙います。手を上にスライドさせて、一番遠い端から転がるようにしてください。わかるだろ?両方つねって。メッシュを回ってくる。ああ、その端を掴めるよ。あれがメッシュの自由な端です。はい。手放すよ。はい。だから、上、下の中心を取って、いい?真ん中に置け。見たいんだ、あれが俺のシーンだ。ここは私のシーンです。そうですが、できるだけ奥まで隠れているか確認したいんです。正中線はどこ?あそこだ。そして、正中線に一針あるはずです。よし、これを押さえておくよ。真ん中にあなたの縫い目がある。ただ広げていけばいい。離れて、いいか。向こう側を広げて。うん、うん。カーペットのように、ただ広げるだけです。そう、広げないで。君のこっち側に。よし、わかった。はい、上端が自分の好みに合わせて入っているか確認してください。それは終わりです。あそこはかなり良さそうですね。正中線を必ず確認してください。かなり中間線です。わかった、いいよ。下に戻って、あまり動かしていないか確認しろ。それを少し動かして。はい、同意します。進めていくうちに少し広げていくのがいいと思います。それは少し行き過ぎてしまうのは分かっています。同意します。それを広げて外にしまいましょう。そのままにしておきますが、ちょっとしまっておきます。そのままにしておくべきです。わかった、いいよ。休憩ラップをやろう。ただし、押し続ける場合は床を押し続けてください。はい。そのまま待ってて。うーん、ちょっと届かない、ポートを少し押し込まないと。なので、少し調整が必要になるかもしれません。私がそれを...に流そうか?でも大丈夫です。ほぼ参加済みです。

第15章

ドッキングを解除して、ロボットをどけてから、好きな場所へポートホッピングできる、いい?よし、ここから片付けよう。

第16章

あまり動かす必要はないよ、ベン。それは中央線からそれほど遠くありません。そして、明らかに水を抜くとそれが滑り落ちますが、実際かなり良い見た目です。ただ、必要なほど広げられなかっただけだ、わかった?私たちはかなり正確に測った。ポートはすべてカバーされています。それは君だ、ここはどこ?そこにいるのは私です。ポートはカバーされていますか?はい、はい、はい、はい。私たちは少し余分に、反対側よりもこの上隅の方を少し多めに解剖しました。それは中央線のあたりです。では、その側面から見てみましょう。はい。上がってくるな、エリック。プレッシャーを下げてもらえますか?10にしよう。ありがとうございます。うん、大丈夫だよ。カメラを見せて。下のポートに行け。これから作業を進めます。弾丸か何かの掴み具を受け入れる。どんな種類のグラースパーでも問題ありません。わかった。それが正中線です。だから、そこにしたいのです。よし、ベンに接着剤を渡して。クリア、セカンダリーポートに接続。セカンダリポートはループされています。誰かペダルを踏んでいるのか?うん、みんな準備はいい?よし、アクセルを踏んでくれ。そうですね。合計でどれくらいの接着剤がある?20。だからこれだけ。はい。10個ある。合計で10人です。5時5時だ。そして、私たちはただ側を交代して、私はここから行きます。うん、いいね、続けて。ああ、カメラにスプレーしちゃった。大丈夫だよ。よし、カメラをきれいに持っていけ。次の接着剤をもらおう。カメラを自分の側に置いて、見えるようにしてください。カメラをきれいにしろ。弾丸を受けます。はい、アクセル踏んでください。はい。そうですね。いいね。わかった。そこにいていいよ。彼らはあちら側に留まっていればいい。そこを動かす必要はありません。ポートを戻してください。誰がペダルを踏んでる?ぜひやってみて。なかなか良さそうだ。わかった。

第17章

ガスをゆっくりと出して。ガスを抜いて。チーム用にモノクリルの縫合糸と、ダーマボンドが必要だ、いいか?最後にバインダーが必要で、それからフォーリーが出てくる。鼻管や口胃管も抜くことがあります。彼の痛みの耐性がどのくらいかはわかりません。どうなるか見てみましょう。事前にクリアをしてから進めるのが良いと思います。これは練習の初期にやるのに良い選択ですよね。もし癒着がひどくて逃げなければならなかったなら、開放性逆直筋とヘルニアの救助物が一人でな。筋膜を組み立てていなかったり、袋の大きさが気になる場合は、機械的にやります。最後に開口して、すべてのデブライドを行い、主に筋膜を閉じて大きなメッシュを設置します。もし肝臓が入り込むことを心配していたなら、反対側に入っても全く問題なかったでしょう。ほとんどの場合、右側からアクセスを優先します。繰り返しますが、これは私がこの10年ほどで学んできた方法です。ロボPPHRをするなら、ストーマの側面にドッキングしますか?それともストーマから離れてからストーマ側にドッキングしますか?それは、口元筋だけが原因なのか、それとも正中線があるのかによります。わかった。人工肛門単独で、ストーマの反対側にドッキングし、通常は腹膜前解離を行い、腹膜前正中線を横断し、逆直筋をジャンプし、最後にTAR(TAR)を行います。これはメッシュを使いたいからで、たとえ正中線にヘルニアがなくても、内側の重なりが必要です。それがTARMやfTARアップのような手続きをせずに簡単に取得する方法です。両側TARをする場合でも、正中線の成分があるので、私はストーマの反対側にドッキングします。まずストーマ側をやってください。だから、その側に3つのポートを置くときは、ストーマの周りに置く必要があります。だからその側面を下ろさなければなりません。腸を側方化し、腹壁に縫合し、筋膜の欠損を閉じ、反対側のポートを挿入しなければなりません。次にもう一方のTARをしてから天井を閉じます。理論的には、これらを避けたい、または両側を終えるまで後部層を閉じたくない場合は、トリプルドックが可能です。きっと面倒なことになるでしょう。もし本当に後部の層を閉じていない、または始める前にもう一つのTARが必要だと思ったなら、それできました。私は主にロボットで行うようにしていますが、同側の解剖で片側のTARだけをやるだけです。

第18章

その作戦の大部分は計画通りに進んだ。最初のポートエントリーでご覧になったように、腹膜を通過する前に肝臓は十分に低く、脂肪肝もありました。放射線写真でグリッソン嚢の損傷に関連する非常に軽度の表面的な問題であることがわかりました。2つ目のポートを入れた頃には、出血はほぼ止まっていました。そういうことは時々起こることで、手術後に患者さんと話したので、彼も知っています。もしその問題を避けたければ、左側にドッキングすることもできたはずです。しかし、腹腔へのアクセス時に軽い怪我が起こることもあります。私たちが見たように、彼らは即座に認識し管理する必要があります。彼は収監されたコンテンツを持っていました。主にそのヘルニアに詰まっていた網膜脂肪が原因でした。幸い腸は下に出ていました。では、完全に腹膜外手術、例えばeTEP、レトロレクタース、またはeTEP TARとして行うことは可能でしょうか?はい、おそらくそうでしょう。おそらく安全にできたでしょうが、私たちは腹内から行うことができました。手術中、どれくらいの量を切り離するか、床をどう閉じて張力がなく、後部鞘の破損のリスクを防ぐかについて多くの議論がありました。そして、術後に収監されるコンテンツがないように、病棟の最初のポートサイトを閉鎖するという追加の話し合いも行いました。それ以外は計画通りに進み、手順的にも、ほとんどの手順は私の仲間であるケイティとベンが担当しました。彼らは手術中に一緒にいました。この動画は7月末に撮影されたもので、彼らはほぼ卒業準備が整い、独立して活動する準備ができているフェローたちです。手術に必要な支援は本当に最小限で、ほとんどは私がベッドサイドでサポートをしていました。