Rilascio robotico transverso dell'addomine (TAR)

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Eric Pauli. Sono professore di chirurgia al Penn State Milton S. Hershey Medical Center di Hershey, Pennsylvania. Grazie per essere con noi. Sono lieto di condividere il caso di oggi, che riguarda un paziente maschile di 56 anni con una storia di una grande ernia periumbilicale per la quale è venuto a trovarmi in ambulatorio. In precedenza aveva avuto un'ernia ombelicale che era stata riparata con un pezzo di rete nel 2021. Dopo quella riparazione è andato bene, ma purtroppo nel 2023 ha sviluppato un'appendicite acuta e ha subito un'appendicectomia laparoscopica. È stata un'operazione difficile. E nel farlo, la sua rete per l'ernia ombelicale si è divisa. È stata lasciata in loco nonostante l'appendicite piuttosto grave. E come a volte accade, si è infettata a seguito dell'esposizione durante l'intervento in un contesto contaminato. Successivamente, è stato sottoposto a un'escissione aperta della rete precedentemente posizionata per eliminare l'infezione della rete. E non sorprende che abbia sviluppato un'ernia ricorrente in quella zona. Quando l'ho incontrato in ambulatorio, aveva una grande e crescente ernia sintomatica, che all'imaging pre-operatorio misurava circa otto per otto centimetri nella TAC. Molto sensibile, non riusciva a ridurlo completamente in ambulatorio a causa della taglia, ma anche per la quantità di dolore e disagio che provava. Abbiamo avuto ampie discussioni con lui su come affrontare la questione, e oggi ascolterete alcune di queste discussioni in sala operatoria con il mio collega. Il dibattito andava da: dovremmo fare questo come un'operazione extraperitoneale totale? Dovremmo farlo come un'operazione unilaterale intraperitoneale di molo? Serve davvero un rilascio trasverso dell'addomine per gestirlo? Potremmo semplicemente farlo aperto e fare retrorectus da solo? E penso che questo caso dimostri che non esiste un unico modo ideale per affrontare queste ernie a medio raggio. Ci sono diverse opzioni a tua disposizione. E penso che in generale qualunque cosa il chirurgo faccia meglio sia potenzialmente la soluzione giusta qui. Quello di cui il paziente ed io abbiamo parlato sono state alcune cose. Il primo era che capiva che serviva una rete, ma avendo una storia di infezione precedente da rete, volevamo tenere la rete fuori dalla cavità addominale. E nel mio modo particolare di pensare a questo, mi piace usare mesh a basso peso quando qualcuno ha avuto una storia precedente di infezione. Quindi per entrambi, questo significa niente rete pesante e non nella cavità peritoneale. Abbiamo scelto di farlo come un rilascio bilaterale di transverso robotico dell'addomine per permetterci non solo di chiudere il difetto, ma di ridurre tutto il contenuto che ritenevamo sarebbe stato incarcerato clinicamente e di farlo in sicurezza. E questa è l'operazione che vedrete fare oggi. Rivedrò poi le immagini che mostrano la dimensione e il contenuto dell'ernia. I passaggi base per eseguire un'operazione intraperitoneale robotica sono accedere a un luogo sicuro dove attraccare da qualsiasi lato tu abbia avuto accesso a aderenze chiare. Successivamente, si rilancia il retrorectus, seguito da un rilascio transverso dell'addomine con la dissezione abbastanza ampia da coprire non solo il difetto della linea media, ma anche eventuali difetti laterali che potrebbero esistere. Una volta fatto ciò, posizionaremo le prese sul lato controlaterale. Non necessariamente in una posizione speculare, ma simile. E poi completare un rilascio retrorecto in un rilascio transverso dell'addome. Dalla stessa posizione di attracco controlaterale, ricostruiremo lo strato posteriore e chiuderemo il pavimento della riparazione, che di fatto extraperitonealizza tutto il contenuto addominale. A una pressione di insuflazione ridotta, chiuderemo la fascia anteriore. Mi piace plicare eventuali sacco erniari rimasti sopra per ridurre la dimensione di una cavità seromica che potrebbe esistere. E successivamente, posizionare una rete in posizione retromuscolare. Vedrai anche che i nostri protocolli di recupero avanzati includono l'uso di un blocco del piano trasverso dell'addome, con un farmaco liposomale bupivacaine a lunga durata. Le porte vengono rimosse, le incisioni cutanee chiuse e il paziente si dirige verso il recupero. Il nostro soggiorno post-operatorio previsto di solito è per tutta la notte. Occasionalmente le persone soddisfano i criteri e possono essere dimesse lo stesso giorno. Questa è la nostra paziente che avrà una rilascio robotico del transverso dell'addome, e voglio scorrere la TAC per mostrare alcuni dei risultati. Per cominciare, nella linea media alta, vediamo che ha un po' di diastasi. Queste sono immagini assiali spesse tre centimetri, e questa è una scansione senza contrasto, senza flebo e senza contrasto PO, perché non serve per la cura delle ernie. Ma se misuramo la dimensione della linea mediana qui, ha una diastasi di quattro centimetri nella linea mediana. E sai, questo potrebbe aver contribuito allo sviluppo di un'ernia e poi a una recidiva dopo la rimozione della rete. Quando arriviamo alla linea media bassa, abbiamo un difetto di un'ernia di otto centimetri. Il contenuto comprende l'intestino tenue, alcune parti del colon e una buona quantità di omento in questo difetto. Un bel po' di omentum qui. Sai, ha anche un rapporto collo-sacco molto alto se vuoi fare il rapporto collo-sacco. Sotto il livello dell'ombelico, la parete addominale è più o meno ricomposta. Scorrendo verso il basso, più inferiore. Ha un pezzo di rete qui. Aveva una riparazione di un'ernia inguinale aperta. Questo è un pezzo di ePTFE. Per un po', c'è stato ePTFE per le coppie di ernia inguinale aperta. Ora non è più disponibile, ma è quello che ha in quella zona. Vediamo anche che il paziente ha dei bei muscoli piramidali proprio qui. Non vediamo sempre i muscoli piramidali negli esseri umani, ma eccoli lì. A proposito, la sua linea di riferimento per l'appendicectomia è qui. Cose che non vediamo nella scansione e a cui dobbiamo pensare sono che aveva un pezzo di mesh in situ, ed era una mesh IPOM. Quella rete si è infettata ed è stata rimossa. Quindi non conosciamo davvero l'integrità della parete addominale. Sappiamo anche che con la rimozione della rete per un'infezione, bisogna prevedere che ci saranno alcune aderenze intra-addominali. La cosa che ho fatto prima è stata mettere delle misure su questo. E direi che dal punto di vista della misurazione, se guardi la larghezza dei muscoli retti e la confronti con la larghezza della linea mediana, lui è davvero al limite del rapporto di Carbonell, dove vogliamo il doppio della larghezza del retto rispetto alla distanza dell'ernia per capire dove mettere la rete e se possiamo chiudere questo difetto senza componenti aggiuntivi. Quindi la mia preoccupazione nel fare questo paziente solo come operazione eTEP retrorectus è la prima di tutto: ha molta presenza intestinale nell'ernia; numero due, so che potrebbe mancare alcune parti della guaina posteriore dovute all'escissione della rete; Numero tre, il contenuto, almeno in In Exam per me, è in parte incarcerato; e poi numero quattro, è proprio in questo rapporto di Carbonell. E quindi sono tutte cose che ho considerato quando ho deciso di fare questo come operazione robotica intraperitoneale. L'ultima cosa che voglio sottolineare e di cui siamo a conoscenza è che nel suo addome superiore sinistro, scusa, destro, dove avremo accesso addominale. Ha un po' di epatomegalia qui solo per la fegato grasso. E quel fegato scende ben al di sotto del margine costale. Quindi, man mano che stiamo guadagnando accesso, sappiamo che il suo fegato rimarrà bloccato qui e sappiamo che il fegato è in gioco. Potremmo certamente provare un approccio sinistro superiore e dover semplicemente gestire un po' di grasso pericolonico e un po' di omento. Ma la mia scelta per entrare nella maggior parte dei miei doppi ATAR da dock è il quadrante superiore destro. Ed è così che affronteremo il caso oggi.

CAPITOLO 2

Sei abbastanza lontano. Prendi il mio. Possiamo togliere la foto in immagine su quello schermo per Katie, così avrà uno schermo intero da guardare e poi abbasseremo le luci della stanza. Chi ha la telecamera lì? Abbassiamo le luci della stanza. Mettiamo tutta la telecamera, mettiti a fuoco tutto correttamente, Ben? Va bene? Va bene. Sì. Va bene, una mano è il gas, l'altra è la frenata, ok? Molte torsioni. Un po' di spinta. Parliamo degli strati man mano che andiamo avanti. Grasso, grasso, grasso. Qualche strato superficiale di grasso di Scarpa. Più grasso, grasso grasso, grasso. Sì, fai attenzione all'angolo. Mi piace. Grasso, grasso, grasso, grasso, grasso, grasso, grasso, grasso. C'è un po' di muscoli in lontananza. Bene, un po' di strato anteriore di fascia e un po' di muscolo. Bel muscolo spesso. Qualche strato posteriore di qualcosa, continua. Sì, non sei ancora dentro. Probabilmente è il grasso tra l'obliquo esterno e quello interno. Quindi dovrebbe esserci più muscolo, giusto? Penso di sì. Sì, credo di sì. Sì. Sì, c'è più muscoli. Sì, continua. Quello è un fegato in lontananza. Non hai ancora finito il peritoneo. Quello è fegato in lontananza. Lo è, ma mi sembra di essere quasi... Dagli una piccola torsione, andrà via. Stai solo allungando il peritoneo adesso. Pensi di essere dentro? No, penso, anche... Va bene, va bene. Sì, decisamente, penso di essere semplicemente in cima al fegato. E questo è... Sì, lascia correre. Ecco fatto, bene. Ok, dai un po' di gas, sì. Fai un passo indietro. Lascia che il gas si crepi lì dentro. Qual è la pressione? Ha una piccola crepa al fegato lì. Dovremo suonare il buzzer. Dai un'occhiata prima in basso, Katie. Immagino che tu abbia solo un po' di melma. Va bene, fai retromarcia. Ho solo un piccolo rigonfio al fegato lì. Fai retromarcia la sinistra fino al bordo. Quello è il fegato. È completamente paralizzato? Lo è. Fantastico, grazie. Mettiamo un porto e fermiamo quello, ok. Bene, otto. Questo sarà un otto. Prenderemo un L-hook per il Bovie. Quindi è elastico. È un peritoneo elastico. Sì, quello era il problema. Questo è un buon segno per la separazione dei componenti, ma per ora meno positivo. Sì, molte torsioni. Bene, sì, continua a ruotare. Ok, dentro? Sì, ci sto. Ok, bene. Sì, entra pure. Troviamo quel bordo. Trova il fegato. Sì, è già fatto. Prendi il tuo Bovie. Bovie. Toccami. Fermati, rifallo. Quando volete. Fermati, rifallo. Lascialo da parte per ora. Probabilmente non ne abbiamo bisogno. Sì, penso che saremo aperti, ok. Guardate bene quello. Penso che sia una bella figura. L'unica preoccupazione è... e non l'ho mai fatto, ma l'ho visto. Dammi di nuovo un po' di ronzio ronzio. È che va fino in fondo? È che tu vai attraverso e attraverso tutto. L'ho sicuramente visto. Sento di aver capito quando ero vicino al fegato e poi mi sono girato dall'altra parte. È esattamente quello che hai fatto. Sei appena arrivato per caso. Quando abbiamo avuto questa piccola ammaccadura nella capsula, non eri nemmeno ancora nel peritoneo. No, non lo ero. Ok? Era solo la punta che si allungava. Avremo l'intero caso per esaminare questo. Quindi ci assicureremo che tutto sia a posto mentre lavoriamo. Ok, ora. Vuoi sostituire questo? Possiamo sostituirlo ora se vuoi, sì. Prendo un robo otto. Muoviamo il gas. Ecco, sei dalla parte giusta. Lo cambi tu. Ecco fatto. Te lo do così puoi allontanarlo dal fegato. Non riesco proprio a reprimermi. Prendi il tuo set di telecomando così possiamo attraccare subito quando sei a posto. Non voglio avvicinarmi troppo alla sua gamba e alla sua testa. È vicino. Sì, io resterei... Facciamolo, dov'è il tuo... Quindi volevo restare sveglio un po'. Dovrebbe andare bene, sì. Mi piace il tuo punto di vista. Penso che sia un buon angolo. Non devi esagerare troppo, ma penso che la tua posizione sia buona. Sì, molte torsioni. Ha un ottimo tessuto connettivo qui. Grandi colpi di scena, sì. Ok. Va bene, va bene, credo che abbiamo spazio per attracco lì. Annotiamolo. Tieni questo per un secondo. Vediamo. Cioè, sembra che sia soprattutto slancio, giusto? Sì. Quindi la mano in più aiuterà, ma avrai spazio per entrare, attraccare e abbassare tutto. Dai un'occhiata e ottieni quello... Sì, va bene. Facciamolo. Attracchiamo un robot, per favore.

CAPITOLO 3

Ora continua verso la testa del paziente. Fermati, ora inclinati verso di me. Fermati, entra dritto, sì. Puoi abbassare un po' il piano? Scenderà? Tenere il posto. Prenderemo un bipolare fenestrato, un forbico caldo. Macchina fotografica. Tutto tuo Katie, vai pure.

CAPITOLO 4

Sì, taglia quelli facili sì. E muoviti intorno a te. Quello è il bordo superiore. Siamo un po' vicini su questo lato vicino. Sto solo cercando di aiutarti a mettere tutto questo per nota. Dovrò lavorare dall'alto verso il basso. Sto cercando di pizzicare la sacca ernica qui senza davvero collassare la parete addominale. Penso che qui sia il bordo. Sì, credo di sì. Il paziente è completamente paralizzato? Sì, gliene ho appena dato uno. Oh, grazie. Sì, usa il rocuronio a casa, ok. Ok, ricevuto. Quindi sii solo consapevole. Voglio dire, probabilmente passerà tutto abbastanza in fretta. Capito. Ne abbiamo parlato prima dell'intervento, ma lui non voleva smettere. Giusto. Chi è quella alla testa del letto? Brenna. Oh, per un attimo sembrava Selena Reed. Pensavo di chiedermi, Selena è passata qui? Probabilmente è il tuo sacco, Katie. Proprio qui, giusto? Sì, penso di sì, sì. Quindi, non bruciare la pelle ma dovrebbe spazzare verso il basso. Penso che questa situazione inizierà a diffondersi una volta che avrò superato tutto questo. Sì. Sì, buzz, buzz, spazza. (Tara parla a bassa voce) Forse non ho intenzione di restare qui a lungo. Appena supera questa vicina, sì, ecco il tuo bordo proprio lì. Sì, fallo. Buzz, buzz, spazzo. Ecco qua. Non resterò qui a lungo. Appena questo lato vicino sarà abbassato, non avrò più bisogno di essere qui. Ok. E io mi alzerò. Sto cambiando angolo. Non sto facendo niente adesso. Ti sto sicuramente aiutando. Fammi prendere una buona presa così posso reprimere tutto questo. Sì, sto spingendo. Ecco fatto. È il meglio che posso darti adesso. Sì, lavora sul bordo superiore lì Katie, perché puoi vedere tutto il bordo superiore. Quello è il bordo inferiore. Vuoi che vada... Da quella parte. Sì, è tutto il bordo superiore. Sì, è lì che si collega proprio lì. Non credo ci sia intestino in questo, ma... No, non credo. Abbi un po' di sano scetticismo. Sì, ecco il tuo vantaggio. Sì, sarebbe proprio lì che mi preoccuperei soprattutto se ci sarà qualcosa. Sì, amico, continua a spazzare, mi piace. Così piccolo. Sì. Devo riprenderlo. Sì. Va bene, continua a lavorare giù. Si vede il bordo. Sì, mi piace. Sì. Oh, qui fuori è così strano. Qui lo migliorerò. Voglio solo mettere giù qui un attimo, poi userò il mio disturbo bipolare. Sì, ucciderlo con il disturbo bipolare. Io lavorerei nelle cose vicine. Vuoi che mi avvicini? Lavorerei solo il quasi... Quelle cose in mezzo? Sì. Devo rilassarmi, dammi un secondo. Mi stanno crampando le mani. Oh, è difficile. Quando vuoi. Sono pronto. Perché se riesci a farlo, allora non devo essere qui affatto. Una volta attraversato la linea mediana, dovresti riuscire a raggiungere lì sopra. Sì, dovrebbe spazzare per lo più. Sì. Non bruciare la pelle. Sì, ha la pelle davvero sottile. Sento i tuoi strumenti colpirmi. Mi senti? Ok. E poi penso di aver bisogno di te per questa parte, e dovresti andare bene. Semplicemente non vedo il vantaggio. Ecco il bordo. Oh, è così strano. Stai combattendo contro me. Dai un'occhiata al pavimento. Assicurati che non manchi nulla laggiù. Da qui mi alzerò e spingerò. Afferralo, tiralo verso di te. Sì, accetta, va bene. Non voglio avvicinarmi troppo alla pelle. Sì. Sì, basta abbassare il buzz. Se lasci un po' di grasso lì sopra, nessuno perderà molto sonno. Ok. Guarda il pavimento, sto lasciando andare. Sì. Sembra piuttosto buono. Ce la puoi fare, sì, ok.

CAPITOLO 5

Inizierei saltando preperitoneale con il Falc. E inizia a toglierlo. Vuoi metterla dalla mia parte? Sì, ma voglio dire, puoi... Sto per togliere la scrub così posso disegnare. Voglio dire, posso venire qui. Sì, sai, inizia subito, sai. Va bene. Sto per... Posso spostare questo. Ho solo bisogno di saper disegnare, quindi mi trasferirò qui. Sì. Sì, puoi prendere... Sì, è tutto peritoneo. Così puoi abbattere quel peritoneo. Sì, va bene. E spazzarlo giù. Sì. Bellissimo, sì. Sto iniziando a vedere un po' di muscolo retto lì dietro. Sai, probabilmente sei al bordo mediale del retto lì. Sì, probabilmente è proprio lì. Spazzalo, sì. Prendilo prima che sanguini. È qui. Quel tipo, lo capisco. Prendilo e basta, sì. Ok, allora, sai, da qualche parte qui dove puoi vedere il retto, salto retroretto. Buzzalo, assicurati che salti da qualche parte lì dentro. Per me, questo... Portarlo lì dentro? Sì. No, no, intendo, è tutto qui. Giusto, ok. Sì. Puoi però restare più lateralmente, giusto? Puoi uscire qui perché hai già creato la tasca. Salta? Sì, proprio lì. Fammi vedere un po' di muscoli. Ancora una volta, puoi andare più avanti lateralmente. Non devi essere così mediatico. Mi è colpito subito. Penso che sia... Sì. Sì, penso di sì. Quindi fai un piccolo buco. Mostraci un po' di muscoli. C'è un po' di muscoli. Guardando solo la sua scansione. Questo non è lui. Ha un po' di diastasi, ma non è particolarmente grande. Quindi, ascolta, se non lo vedi lì, ovviamente vai più in largo finché non vedi un po' di muscolo. Sai, non dividere la linea alba. Vai finché tu... Sì, intendo questo... Da lì, ora è saltare. Apri proprio lì, sì. Quando hai suonato qui, ha fatto un movimento qui sotto. Sì, fallo. È trasverso. Pensi che debba ancora andare più a profondo? Non vedo il suo... Voglio dire, quelle fibre muscolari stanno diventando mediali, stanno diventando mediolateri. E alla scansione... No, non ha fibre che arrivino così lontano dalla media, quindi... Cerca solo di trovare lo spazio posteriore del retto. Sei nel posto giusto. Hai superato il muscolo. Sei nel posto giusto. Tutto quello che fai va bene. Fammi guidare un attimo. Puoi anche semplicemente schiacciare qui, Katie. E potremmo semplicemente dire, guarda, andiamo qui. Tipo, qui c'è il bordo, giusto? Sì. Quindi potresti riavviare il tuo aereo qui. Questo è preperitoneale. E poi basta aprire l'aereo qui e portarlo verso l'alto. Ma ti prometto che sarai nel posto giusto quando arriverai alla parte superiore di questo bordo. Tutto si collegherà in quella posizione, ok? Qui è un po' preperitoneale. C'è sicuramente il salto del retto, giusto? Ecco il nostro retto lì. Quindi ora sei dentro. Io lavorerei da qui e poi in alto. E di nuovo, la seguirai. Voglio dire, finirà per essere qui. Sarai molto più laterale di quanto pensi. Ok. Sì. Quindi mi sento come se fossi stato laterale, ma sono tipo... Potrebbero essere solo piccoli frammenti del trasverso. Ricorda che a qualcuno viene molto mediano, ok? Sì, ecco fatto, fallo. E stai solo cercando di connetterti in quel modo. Non devi restare super mediale perché hai già rimosso tutto questo peritoneo. Ok? Sì. Qui dentro sarà un po' confuso perché è qui che è arrivato, sai, è chirurgicamente segnato dal fatto che siano qui. Sì. Sì. Sì, prendi una forbice, apro. Sì, un po' di denervamento del muscolo lì. Proprio lì. Sì. Sì. Quindi stai facendo un po' di gamba dei pantaloni. Hai già il peroneo qui sotto e qui sei retrorectus, quindi stai un po' correndo a fatica. Sì, quindi potevi essere lì in alto, ok? Quindi dove, dove eri andava benissimo perché sei lì lontano. Esatto. Probabilmente erano delle fibre trasverse che stavi vedendo. Ancora una volta, entrambi abbiamo riconosciuto che quelle fibre andavano nella direzione sbagliata. È da qui che hai iniziato proprio lì. Quindi eri anche tu nel posto giusto lì, ok? Credo sia solo più profondo di quanto pensassi perché pensavo, sento che se vado più a fondo sarebbe complicato, ma... Sì, ha una muscolatura molto buona. Sì. Alpha è d'accordo. L'ho visto scuotere la testa. Sì, stai lontano dalla tua linea alba. Va bene, puoi iniziare a andare lateralmente e lavorare indietro verso il basso. Prima o poi dovrai andare un po' più in alto, ok? Ma sai, lavorerei da lì in poi e poi lavorerei da lì in basso, ok? È il bordo mediale che ti tiene in piedi. Quindi metti il tuo strumento dietro di esso. Metti la pinza dietro, taglia in mezzo, sì. Puoi semplicemente, sì, tagliare. Ecco qua. Sei bravo. Tutto questo può cadere con te. Puoi restare ancora più in alto. Sì. Quindi questo è il grasso RP che dovrebbe essere accompagnato. Mi piace. Sì, ora ricorda che vogliamo lasciare un po' di labbro qui così, mentre siamo dall'altra parte a cucire, possiamo vedere anche quel bordo da suturare, ok? Linea Alba sarà, sai, più o meno dove lavori tu. Quindi, sai, potresti voler entrare nello spazio preperitoneale e portare il peritoneo qui subito. Sì, prendi il peritoneo e portalo in quella direzione. Ok, è preperitoneale. E poi tornare indietro retrorecto. Avrai un ramo dell'epigastrica, sai, da qualche parte lì dentro che arriva fino alla linea mediana. Quindi sii solo consapevole. Prima o poi lo vedrai da qualche parte qui dentro. Quella è la guaina posteriore del retto. Mamma mia. Lo è. Lo è. Ecco il tuo ramo. Proprio lì, sì. Lo vedo. Devo prenderlo? Sì, lo farei. Sì, portalo ora mentre lo vedi. Ora ricorda però, stai per passare da lì, ok? Quindi è possibile che la cauterizzi sul lato vicino e continui a sanguinare dall'altro lato, ok, quindi... Va bene, ti consiglierei di aprire prima più spazio preperitoneale. Renditi la vita facile. Sì, abbassa quello. Bipolare quella cosa. Probabilmente è il recipiente dall'altra parte. Non c'è niente di importante qui sopra. E inizia a toglierlo. Pensando a dove si trova quel recipiente. Proprio lì. Sì. È chiaramente una cicatrice chirurgica. Anche se qui non c'è un'ernia, la sua incisione deve essere scesa almeno a quel livello. Devo aprirlo così? Beh, se la apri così, dovrai richiuderla. Quindi, voglio dire, sicuramente puoi. Voglio dire, dovrai solo chiudere più spazio del piano. Sì. Questo è il problema con l'ernia che non è troppo grande, credo di non riuscire a vedere in basso per vederla. Sì. Di solito quello che cerco di fare è tornare qui e semplicemente lasciarlo cadere dall'alto. Tipo qui? Sì. Sì, lascia stare. Puoi prenderlo da questo lato. Apri di più al centro. Apri la gamba posteriore. Apri il posteriore, scusa, apri il peritoneo al centro. Ok, penso che passerò lateralmente. Va bene, puoi andare lateralmente. Devi farlo comunque, vai pure. Bene, continua. Quindi Alpha, l'hai già visto quando eri in servizio precedentemente, giusto? Ci avete già visto fare un TAR. Sì. Forse non in modo robotico. Sì, ho visto su... Va bene. Quindi la parte bella... Quindi tecnicamente è più facile fare l'open space. Voglio dire, penso in generale. Ma per capire - c'è un fascio neurovascolare proprio qui dietro, Katie. Quindi sei vicino alla linea semilunare. Sì. Penso... Questa è sicuramente una, sì. Sì. Ma vedendo tutti gli strati di cui normalmente parliamo, tutti i volantini e tutte le cose che facciamo tipo, ecco qui, ecco questo, ecco quello. E come studente, dici, sì, certo, uh-huh, uh-huh, capisco. Oggi hai una vista molto migliore di loro, ok? E direi in particolare che la vista della linea semilunare che otterrete qui sarà davvero fantastica, perché praticamente la guardi dritto dentro, e ottieni una vista ingrandita. Quindi tutti i piccoli fasci neurovascolari che arrivano sulla linea semilunare, questo è un ramo che si collegherà probabilmente all'epigastrico, probabilmente Katie. Sei comunque a metà addome. Sai, qui non sei molto inferiore. L'ernia è davvero solo un M2, M3, M4. Quindi probabilmente sei sballato per vedere il cuscinetto epigastrico del grasso, ma continua a lavorare in inferiorità. Ci arriverai abbastanza in fretta. Quello può andare. Sì. Ci sono molti modi diversi per sistemare l'ernia di questo tizio, Alpha. Avremmo potuto sicuramente farlo in modo aperto. E aperto, probabilmente saremmo riusciti a recuperare la maggior parte del sacco erniale per ribaltarlo. E ha muscoli retti piuttosto larghi. Quindi probabilmente avresti potuto farlo come un'operazione retrorecto aperto, ok? Non pensavo che l'anatomia sarebbe stata abbastanza buona da poter fare un retroretto robotico da soli. E ho basato questo su due cose. Primo, aveva contenuti incarcerati, e non sai cosa sia. Ora si scopre che era solo grasso. Ma quando c'è un incarcerato intestinale e stai facendo un'operazione eTEP dove non puoi vedere davvero cosa c'è nell'ernia fino a quando non ci arrivi, è una sfida. In clinica, è molto difficile da esaminare. Ha molto dolore e disagio associati a questo. Quindi non è facile rimettere tutto dentro come ho fatto io qui. Ma anche dopo averlo spinto, c'erano ancora contenuti incarcerati. Va bene, quindi dovrai andare sempre più in alto sì. Prima che possiamo andare oltre. E probabilmente significa fare più manovre lunghe. Quindi deve andare più o meno in quella direzione, sì. L'esposizione genera esposizione. Non devi essere così in alto. Puoi prenderlo proprio qui. Intendi qui sotto? Portalo da qualche parte dove puoi vederlo, sì. Hai già il piano sotto di te. E quindi, più ti avvicini alla linea mediana, più rischi di danneggiare la linea alba, ok? Sì, ora che stai pensando agli epigastrico, tutto dovrebbe essere aumentato. -Sì. Mi sorprenderebbe se non avesse un cuscinetto grasso molto robusto intorno agli epigastrici, ok? Sì. Quindi abbiamo parlato di farlo come operazione eTEP, ma penso che la seconda questione, oltre al contenuto incarcerato, quando si fa un'operazione eTEP, la più difficile... Di solito, quando facciamo così, significa che il difetto non è troppo grande. E crediamo che quando rilasciamo solo la guaina posteriore, due cose: primo, abbiamo una tasca abbastanza grande per inserire la rete e possiamo misurare il suo retto. Ci sono almeno otto centimetri. Quindi c'è molto spazio. Numero due - ecco i tuoi epigastri lì, ecco il tuo cuscinetto adiposo, sì. Un cuscinetto grasso lì. Sì. La seconda cosa è che la fascia si unisce senza un TAR perché non c'è molta tensione. E ancora, il suo difetto non è così grande. Quindi credo che queste due cose siano vere. Ma una delle cose particolari dell'operazione eTEP è che a volte la parte più difficile da gestire è il pavimento. E se hai un difetto erniatico che non puoi salvare gran parte del sacco... Allora, Katie, fermati. Sì. Questo è il vaso sanguigno che va all'epigastrico che hai cliccato qui prima. Ma se spingi un po' verso il basso, vedrai che è qui. Spingi verso il basso così puoi vedere. Lo vedi laggiù? Sì. Io lo stonerei da qualche parte in lontananza, ok? Perché devi dividerlo. E poi questo salirà con te, ok? Perché tutto questo grasso deve salire. C'è un terzo ramo che va in quella direzione, più o meno. Sì, va bene. Fai partire tutto lì sopra. Sì, Alpha, puoi vedere l'epigastrico proprio lì. Sì, buzz, buzz, spazza. Prendilo lì. Prendi tutto con la bruciatura da pinch burn. Sì, ok. C'è ancora un altro ramo di quella cosa che va da quella parte. Bel movimento. Dagli una volta. Dagli una bruciatura da pizzicotto. Molto bene, bene. Ora la dividerei semplicemente da qualche parte come lì. Così non si strappa. Ok, gli epigastri della Main Drag sono laggiù, proprio lì. Questo è un ramo che si stacca, strada principale. Ok, indietro. Guarda quanto sei in profondità. Sei più lontano di quanto pensi, ok? Quando sei sul lato controlaterale, dai un'occhiata qui. Quando fai il lato controlaterale, guarda qui e stai rimuovendo questo. Sì. Potrai abbassare il resto della gamba dei pantaloni se necessario, per la copertura inferiore. Ma di nuovo, il tuo difetto per l'ernia è proprio qui. Sì. Quindi sai, non è necessario fare una dissezione da stazza a poppa per un difetto addominale centrale. Ok? Sì. Quindi guarda indietro la tua ernia. C'è il bordo dell'ernia lì. E poi chiedo: dov'è la mia copertura inferiore? Voglio dire, sei già lì giù. Potresti avere un po' più di peso nella linea centrale da abbattere. Sì. Ma potrai farlo dall'altra parte. Salire su? Sì, io salirei. Ma prima di farlo, mostra ad Alpha quanto si è ritratta questa guaina posteriore. Quindi Alpha, se non c'è molta ernia da reclutare, ok? Appena lo scolleghi dalla linea mediana, guarda, è un po' spostato di nuovo sopra. A destra. Quindi ora stai facendo un'operazione eTEP, hai un grande buco nel pavimento, e quando tiri non riesci a mettere insieme quello strato posteriore, ok? E la cosa peggiore di un'operazione eTEP o Rives-Stoppa, semplicemente un'operazione retrorectus, è quando quel pavimento è sotto tensione. Io andrei direttamente a testa alta, Katie. Sì, quindi questi sono i nervi? Sono i nervi, sì. Ce n'è una, ce n'è una, c'è una. Ok. Più facile da vedere roboticamente. Molto più facile, sì, molto più facile. Quindi fai un po' di pantaloni a gambe. Nuota nello spazio preperitoneale. Vai verso la testa. Sì, prendere i piccoli recipienti prima che si rompano. Quindi è per questo che farai una specie di TAR per alleviare quella tensione? Sì, quindi... Di nuovo, questa è - l'ernia di questo tizio è al limite di... Potremmo farlo aperto... Sì. E probabilmente si apre più velocemente e probabilmente richiede un po' meno di dissezione. Perché aperto, puoi prendere tutto quel sacco ernico, staccarlo e lasciarlo come parte dello strato posteriore. Così quando c'è quel vuoto dove c'è l'ernia, si hanno delle cose da colmare. E non è sotto tensione perché è un'ernia allentata, ok? Ma quando lo fai in modo robotico, probabilmente stai facendo un TAR come conseguenza della necessità di alleviare la tensione, che non puoi ottenere tirando giù il sacco ernico, ok? Quindi devi prendere una decisione. Voglio dare a questo tizio un po' di morbosità per ottenere un rilascio transverso? Sai, il rischio di sanguinamento nel piano TAR, il rischio di danneggiare accidentalmente i fasci neurovascolari perché lo facciamo male. O vuoi dargli i rischi di... E Katie, per dirlo ad alta voce, questa è la linea alba che va da quella parte. Sì. Quindi fai attenzione a non prendere questa direzione e oltrepassare la linea alba. Scendo così? Sì, esatto. Sai, o fai solo un retrorectus aperto, poi deve subire un'operazione aperta. Più dolore, più fastidio, tasso di complicazioni della ferita più alto, ma anche un po' più veloce e meno dissezionale, ok? E qui non c'è una risposta giusta o sbagliata. Sai, penso che a metà strada sarebbe stato bello se avessimo potuto fare un eTEP. E sono sicuro che qualcuno là fuori, magari anche qualcuno che guarda il video che stiamo facendo oggi, dirà: "Avrei semplicemente fatto un eTEP su quella persona." E direi che va bene, assolutamente va bene. Come se il dottor Sodomin potesse entrare più tardi e dire: "Io avrei semplicemente fatto un eTEP quello," ok? E questo, sai, se capisci che il problema dell'eTEP è l'incarcerazione dei contenuti, non lo accetterei. Davvero? Io no. Ok, era quello che pensavo ma sanguinava e poi ero tipo... Prendi quella piccola cosa che sanguina, fai solo un po' di bruciatura da pizzicotto. Sì, quella cosina lì, sì. Sì. Bene, ok. Sì, buzz, buzz, spazza. Sì, probabilmente dovrai portare giù di più di questo andando verso il capo. Sì. Se pensi di andare... Sono...? Tu sei... Sali qui così vedo la direzione migliore da prendere? Sì. Sì. Sì, belle manovre, buone. Sì, mi piace. Quindi Alpha, puoi vedere che la linea alba è proprio lì. Ed è qui che la guaina posteriore si attacca alla linea alba. Quando tira, si vede davvero l'arco arcuato. E quello di cui parlavamo era che non vogliamo andare in questa direzione per caso. E il cervello, devi assicurarti di seguire il retto dritto verso l'alto. E inizialmente lo guardiamo dritto verso l'interno, ma ora lo stiamo guardando un po' verso l'alto. Quindi l'angolazione, devi assicurarti di andare da questa parte e non di tornare verso te stesso, ok? Quando esegui questa operazione aperta, è molto facile riorientarti. Perché tutti noi ci fermiamo e guardiamo tutti in quella direzione insieme, e tutti ci fermiamo e guardiamo da questa parte, e poi tutti fermiamo e guardiamo in basso. Ma qui, siamo sempre al centro. Stiamo solo inclinando la vista, ok? Non è mai una vera visione del mondo su o giù. Ok, quindi di nuovo, Katie, il tuo obiettivo qui è avere abbastanza sovrapposizione superiore, ok? Il tuo obiettivo è avere abbastanza spazio per inserire le porte dall'altra parte e abbastanza spazio per fare un TAR. E direi che hai raggiunto la maggior parte di questi obiettivi. Se mentre lavori decidi di toglierne di più, hai sempre la possibilità di estendere la lembo della dissezione retroretto verso l'alto o verso il basso. Ok? Ok. Farei un TAR dal basso verso l'alto perché lavori un po' da quel lato. Quindi vai fino in fondo, e... Fai solo attenzione a quell'intestino sotto di te. Fammi guidare un attimo. Sì, semplicemente non ho una bella vista. Beh, sei ancora a 30 punti, giusto? Lo sono. Puoi anche andare a 30 di distanza e vedere cosa sembra 30 di basso. Puoi anche fare una sorta di manovra di Madrid in fondo qui. Teoricamente, perché sei sotto la linea arcuata, potresti avere il peritoneo qui e puoi vedere la guaina posteriore. Teoricamente potresti prendere quella fascia transversale e intendo che è come una manovra di Lower Madrid. Taglia dritto. Ok. E poi vai su perché hai già un buon peritoneo a bordo. Quindi non importa davvero cosa c'è sotto di te a quel punto. E non ha incisioni chirurgiche in quella zona. Tipo, questa è una linea arcuata proprio qui? Probabilmente ci sei già qui, sì. Qui? Ok. Ancora una volta, avrà una fascia trasversa molto buona. E quindi dove la guaina posteriore scompare ufficialmente e dove si tratta solo di fascia trasversale su di lui potrebbe non essere così evidente in qualcun altro. Ma direi che stai cercando qualcosa da qualche parte, da qualche parte in questo intervallo, ok? Voglio dire, penso... Voglio dire, qui è chiaramente trasversale. Si può vedere la bella vista degli epigastri. Quindi probabilmente sei giù. E sai, a volte solo spingendo così hai la sensazione che, sai, di nuovo, non sto sezionando nulla, ma hai la sensazione che probabilmente sono laterale al retto qui. Sai, ho fatto un po' di dissezione laterale? È completamente paralizzato? È completamente paralizzato? Oh, sì. Secondo il mio monitor, sì. Ok, grazie. E prima di fare tutto ciò, voglio solo fare un passo indietro e assicurarmi di non avere un anello di intestino che penzola proprio sotto di me. E io no, quindi siamo a posto qui dentro.

CAPITOLO 6

Siamo in una specie di caverna, ma... Quindi probabilmente è solo roba di Transversalis e Katie. Quindi farò un po' di stuzzicare il pavimento. Le cose del transversalis. Ecco il tuo spazio preperitoneale proprio lì, ok? E quindi ora, se entriamo qui, stiamo un po' separando la transversalis sul pavimento dal preperi... Mi dispiace, trasversale su, preperitoneale sul pavimento. Sì. E se continui questa dissezione quando arrivi dove si trova la vera linea arcuata, la linea di Douglas, sai, da qualche parte qui dove inizia la tua linea di Douglas, finirai per avere... A quel punto praticamente farai il TAR. Non perché tu abbia cambiato la posizione, ma perché la fascia è passata da anteriore a posteriore e sei nella posizione giusta. Sembra un vecchio sito di drenaggio o qualcosa del genere. Un vecchio lato sinistro, un vecchio sito di drenaggio sembra una cicatrice chirurgica. Ma fondamentalmente, continueremo così verso l'alto. E poi, voglio dire, penso che da qui... Cioè, penso che da qui in su sia sicuramente la fascia. Quindi, sai, era un vecchio sito portuale? E questo è un po' l'inizio della linea di Douglas. Probabilmente qualcosa del genere. Finché divido la zona mediale in modo da vedere che si attacca sicuramente. Quando premo verso il basso, sto effettivamente guardando qui fuori per vedere dove si attacca. E sto anche assicurandomi di avere uno strato di pavimento che non sto tagliando il pavimento. Muoviti, muoviti, ronza, spingi, spazza. Tutte le manovre di Conrad Ballecher. Cerco di pronunciare il nome di Conrad ogni volta che faccio uno di questi video del Journal of Medical Insight, perché sono sponsorizzato dalla Ballecer Industries. Sono come un pilota NASCAR. Ok, quindi probabilmente è un po' più di trasversalità. E tu sarai là fuori. Ok, quindi penso che tu possa iniziare. Ora, di nuovo qui sotto, decidiamo di fare un po' più di divisione? Tipo, forse, possiamo sicuramente fare di più lì sotto se sentiamo che la mesh non si fermerà o se dobbiamo prendere una porta. Ma per ora, continuerei così, capisci? Continuerei semplicemente verso l'alto. Penso che tu abbia una vista piuttosto buona e io la farei solo a lavorare. E a un certo punto dobbiamo capire dove curvare indietro la media. Perché, ancora una volta, non siamo così in alto come potremmo essere in un'ernia più grande. Quindi la tua manovra per tornare mediale potrebbe avvenire un po' più in basso di quanto faremmo normalmente, ok? Fai prima lo strato frontale. Sì, fai prima lo strato frontale e poi vedi cosa ottieni sul strato posteriore, ok? Quindi Alpha, questo si unisce... La linea arcuata è un po' più laterale. E quindi quello che fa è mettere uno strumento. Si muove per separare gli strati. E poi sta praticamente tagliando il pavimento, ok? Due cose importanti. Devi tagliare verso il basso. Non tagliamo la laterale all'interno, stiamo tagliando dritto verso il basso. E secondo, è più facile farlo apertamente. Non puoi tirare troppo forte verso di te. Katie, questo è un buon esempio. Prendi quel morso. Voglio mostrarti questo. Guarda, vedi il secondo strato? Vedi come ci sono due strati? Sì. Quindi il muscolo trasverso dell'addome ha in realtà due punti di inserimento. E mentre fai questa divisione, è del tutto possibile che quello che vedi siano i singoli punti di inserimento. Sia la lamella trasversa che quella posteriore dell'obliquo, giusto? Oppure è solo sia la folola anteriore che quella posteriore dell'inserimento trasverso. Sì, ok? È lì che vuoi essere, sì. Ancora una volta, il tuo obiettivo è continuare a lavorare verso l'alto. Non vagare da quella parte. Sì. Quella è la lamella posteriore dell'obliquo. E poi l'inserimento trasverso è sotto di te. Quindi qui vedi entrambi i punti di inserimento come livelli individuali. Sì, spazzola come se stessi facendo quella piccola spazzola laggiù. Ottimo. Ricorda che quando facciamo questa apertura ti dico di andare lateralmente. Sì. Poi vai lateralmente superiore e poi riporta indietro il dito. Quella piccola manovra di venire qui, ok? Stai facendo la stessa cosa. Lo so, mi piace solo che non dover tornare indietro è... Sento che quando lo apro, sento gli strati che si staccano, quindi so per certo che li sto effettivamente separando. Sì. E poi, non avendo quello, sono sempre preoccupato di stare facendo un buco enorme in questo strato posteriore, ma... Spingi quella posizione laterale dritta. Laterale dritto, ecco fatto. Ok, bene, sì. Va bene, torna indietro, continua a lavorare. Concentrati sullo schermo. Ancora una volta, questo centrare è importante affinché sappiamo di non andare in un'altra direzione. Dai una spinta a questo. Fai un piccolo push-up a quella roba così puoi vedere quanto sei lontano dalla linea semilunare. Sei abbastanza lontano, ok. Sì, spazza dietro. Sì, bene. Ancora una volta, non vagare. Continua a mirare... Sto cercando di avvicinarmi a me. Sì. Sì, ok. Vuoi soprattutto andare dritto verso la testa, ma è difficile perché, mentre scorri dal basso verso l'alto, gli angoli cambiano. Sì, spazza dietro. Bene, sì. Metti le forbici dietro e mostratelo. Fai la piccola manovra con il gancio. Sì, ecco fatto. Puoi vedere cosa vuoi tagliare, sì. Vedo quello strato. Sì. Guarda un po' di più verso la testa, sì. Penso di voler continuare così. Ricevuto. A un certo punto, man mano che salirai, inizierai a vedere fibre muscolari trasverse. Quindi, quando inizi ad aprire il primo strato, che è solo la fascia, sarà fascia, ma poi il secondo strato, che prima era solo fascia, si trasformerà in muscolo. Muscoli, sì. Continua. Ora guarda solo il tuo angolo. Non vogliamo andare da questa parte. Vogliamo continuare ad avvicinarci alla testa. Puoi portare giù il trasverso con te se vuoi, ok? Perché non guardi avanti e vedi cosa sanguina e lo fai smettere. Ok. Vuoi andare, sai, in una direzione che sembra, sì. Sento che forse questo sta facendo aumentare la fibra muscolare. Forse, se lo è, dovresti riuscire a farlo in due strati, ok? Quindi, se riesci a trovare un piano e a muoverti per ottenere la lamella posteriore dell'obliquo, vedrai il muscolo sottostante. Quindi Katie, metti la mano sopra la fascia trasversale qui. Metti quello strumento sopra e poi spingi tutto verso il basso e poi spingi. Ecco la tua tasca. Sì, fallo. Spingi, spingi, sì. Va bene, continua. Direi che ti stai avvicinando, questo sembra la gamba dei pantaloni che hai tolto sopra. Sì. Quindi, se è così, devi iniziare a pensare alla tua strategia di uscita. Sì, si sta attraversando. Ma seguirei perché non siamo molto in basso nell'addome, ma posso continuare a salire? Perché non siamo inferiori. Sì. Di solito in questo punto, quando parliamo di incrociare, hai già preso un sacco di muscoli. Non abbiamo ancora visto molta muscolatura. Qui inizierai a vedere il transverso. Quindi il tuo bordo, sai, dove arrivi al mediale probabilmente sarà proprio in cima alla tua dissezione di disezione, ok? Di nuovo, penso che sia muscolo. È muscolo che sta iniziando a emergere, sì. Di nuovo, inizia a saltare e tu dirai, oh, quello è, quello è muscolo. Voglio dire, al minimo, ci sono sicuramente inserti fasciali separati che sono abbastanza chiare. Quello è il primo strato e poi c'è il secondo strato dietro. Sì, spazza tutto ciò che c'è dietro. Voglio dire, queste sono fibre muscolari trasverse. Li vedi tutti venire da quella parte. Sì. Sì. Sì, bene. Sì, prendilo in due strati. Prendi prima la fascia anteriore. Ora è fibra muscolare stessa. Guarda avanti, vedi dove porti quell'aereo. Guarda avanti, guarda da questa parte. Ok, quindi guarda, se segui questa cresta, sì. Penso che andrà tutto bene. Io prenderei prima la fascia anteriore. Ok. Sì, quindi quella è la lamella posteriore dell'obliqua interna che vive sopra il trasverso. E poi sotto ci sarà il punto di inserzione trasverso e il muscolo trasverso stesso. Torna indietro e riprendi il tuo secondo strato ora. Sì, sei proprio al limite. Si possono effettivamente vedere le fibre muscolari. Sì. Sì. Si possono vedere le fibre muscolari che si trasformano in un tendine e si inseriscono sulla guaina posteriore. Quindi stai facendo un rilascio della parte tendinosa del trasverso. Quindi dovrebbe essere un po' meno sanguinoso facendo così. Tieni solo presente che, sai, a volte il peritoneo qui è sottile. Ancora una volta, in generale sembra avere un peritoneo molto spesso, il che è utile per noi. Sì, allora inizia a spazzare. Porta la mano là fuori. Spingi verso il basso, spazza verso l'alto, sì. Dovrebbero essere davvero minimi. Questa è la parte in cui normalmente prendi una spugna o una nocciolina e spingi semplicemente. Quei piccoli vasi che trasudano, ne vedrai molti di più perché hai gli occhi proprio qui dentro, ok? Ma questo dovrebbe essere per lo più... Senza altre incisioni chirurgiche qui, questo dovrebbe essere per lo più, sai, spingere e dovresti essere nel punto. Vuoi essere, sai, con alcune manovre medio-aggressive e senza molta sanguinamento o rischio di buchi. Ok, ovviamente man mano che si sale verso i margini costali, diventerà un po' più sottile. Forse non in lui. Perché, di nuovo, è un tipo con piani di tessuto robusti. Ma lavora dall'alto verso il basso e poi semplicemente, sai, stai creando una forma ad arco. Quindi lavora sull'arco. Quella è fascia trasversa. Stai solo saltando in aereo, capisci? Sì, è proprio qui. Bene, Alpha, quali sono gli obiettivi qui? Abbiamo già una tasca abbastanza grande per la rete. Probabilmente l'abbiamo avuto solo facendo retrorectus, giusto? Quali sono allora gli altri obiettivi? Perché continuiamo a andare lateralmente? Quindi vuoi creare una tasca abbastanza grande, così che... Quando lo metti insieme, potresti farlo... Abbiamo già parlato del fatto che vogliamo che quel pavimento, lo strato posteriore, non sia sotto tensione. E parte del motivo per cui pensavo fosse necessario - dare un po' di bruciatura lì. Sì. Parte del motivo per cui pensavo fosse necessario fare un TAR qui era perché temevo che il pavimento solo con il retrorectus sarebbe stato stretto, ok? E abbiamo dimostrato che era più o meno così che sembrava. Quindi ne abbiamo sicuramente bisogno, sono d'accordo. Altre cose a cui pensare sono che abbiamo bisogno di abbastanza spazio dall'altra parte per far entrare le nostre porte, giusto? A destra. E poi ovviamente superiore e inferiore, vogliamo assicurarci che... Che abbiamo abbastanza spazio per mettere la rete sopra e sotto. Lateralmente, abbiamo molto spazio per inserire la rete qui. A destra. Quindi continuo a lavorare. Sì, mi piace quello che stai facendo Katie. Continuerei semplicemente a lavorare inferiormente. Sai, è laterale. Quindi ti stai dirigendo verso le parti laterali della dissezione inguinale in quella direzione. Quindi forse lo affronterei da medial, dove si possono effettivamente vedere gli epigastri. Di nuovo, sei ancora laterale perché questo è il tuo bordo trasverso di taglio qui. Quindi sei ancora laterale al retto. Quindi salti da un aereo all'altro. Va tutto bene. Quindi guarda, questa è una vista fantastica, Alpha. Questa è una visione fantastica di argomenti di cui parliamo sempre. Questo è preperitoneale e questo è pretransversalis, e c'è un piano proprio qui che collega i due. E si vede che l'aereo fa due cose, ok? Per il TAR, non si tagliano i muscoli stessi, ma si tagliano intorno un po' come un tendine quando si uniscono? Dipende tutto esattamente da dove lavori. Siamo riusciti a restare molto mediati, ma a volte non si può fare. La transversità di alcune persone è molto, molto mediale. Perché non facciamo tutta questa operazione... Inizia ad andare in questa direzione. Perché non facciamo tutta questa operazione come un'operazione preperitoneale? Perché non prendere semplicemente il peritoneo e tirarlo giù senza preoccuparsi di andare al retroreto o di fare un rilascio trasverso? Non è abbastanza spesso da trattenere, tipo, potrebbe strappare il peritoneo quando si riunisce la tensione. Beh, il peritoneo, se fai una grande tasca preperitoneale, di solito non è sotto tensione perché puoi arrivare quanto vuoi, giusto? Ma hai detto, credo tu abbia detto che è sottile. È liquido e anche molto appiccicoso. Ci sono parti negli esseri umani in cui il peritoneo è davvero, davvero bloccato e è difficile separarle. E questo succede principalmente dietro i muscoli retti, ok? Laterale dove stiamo lavorando ora, laterale al trasverso dove il transverso alla linea semilunare, che si stacca abbastanza facilmente. E medialmente, al centro delle persone, dove c'è molto grasso preperitoneale intorno all'ombelico, c'è una sorta di area di grasso a forma di clessidra al centro degli esseri umani. Quello è il legamento falciforme, l'ombelico e poi il lembo vescicale. Anche questo è molto facile da abbassare. Io semplicemente buzzavo e spazzavo lì. Sì. Sì. Bene. Vi state un po' separando... Quella è la tua trasversalità che stai seguendo, sì. E di nuovo, ogni volta, sai, prima di arrivare troppo in basso, mi indietreggiavo e chiedevo esattamente dove sono? Tipo riorientarsi e chiedere: devo essere qui per fare il posizionamento delle mesh, delle porte, eccetera, o sono già andato abbastanza oltre? Ho ancora 30 minuti di meno. Sì, ma guarda, se dovessi mettere una porta più bassa, sai che questa lancetta qui entra più o meno a quel livello. La tua macchina fotografica arriverà più o meno qui. Hai spazio per un vantaggio, sai, magari per un vantaggio qui sopra. Probabilmente vuoi fare un po' di più su di te, ok? Sì, io lo toverei. Quindi potresti fare questa operazione preperitoneale. C'è un chirurgo che ora è a Chicago a Loyola- no, no a North Shore. Si chiama Todd Hannaford ed è probabilmente il numero uno. Quella è già una costola quando ti sali? No, non ancora. No, non... È il movimento trasverso che sto notando. Sì, pensavo stessi urtando una costola. È solo il tipo di salto trasverso. Lui fa operazioni preperitoneali aperte, ok? Invece di fare TAR. Sai, quando ha solo bisogno di una grande tasca ma non di alleviare la tensione. Quindi come fa? Beh, entra nel lembo della vescica e entra nel legamento falciforme, poi si muove lateralmente e poi tira tutto indietro. È sempre più facile continuare un aereo che avviarlo. Ma qui stiamo lavorando da questo lato dall'altra parte. Quindi, potresti fare tutto questo preperitoneale. Qui sopra, anch'io, dove ho finito la gamba dei pantaloni, giusto? Sì. Pensi che dovrei andare di più? Ma ecco il punto, perché sei preperitoneale fin qui. Continua, guarda. Guarda da questa parte. Ora è tutto preperitoneale. Quindi, senza rilasciare altra fascia, puoi semplicemente restare preperitoneale. Puoi abbattere tutta quella tasca con il rilascio che hai fatto, sì. Ne toglierei ancora qualcuno. Hai un angolo libero per farlo. Stai solo attento. Quindi qui sopra, Alpha, dove sta lavorando attualmente, il peritoneo tende a essere un po' più attaccato alla parte posteriore del trasverso e qui in molte persone diventa un po' sottile. E a volte questo diventa molto, molto sottile. Si vede che è sottile come la carta. Quindi quello che potresti voler fare è se sta diventando davvero sottile e devi continuare così mentre ti fermi e dici: prendo la fascia trasversale e la tirerò giù intenzionalmente con me, ok? Ok, quindi hai chiesto, sai, dove abbiamo tagliato il trasverso e perché? Quindi, qui sopra il trasverso è molto mediale, a volte molto laterale. Vogliamo dividerla chiaramente medialmente alla linea semilunare per non danneggiare nulla. Vogliamo anche assicurarci che, quando lo divideremo, il pavimento non sia troppo sottile o così bloccato che non possiamo facilmente fare una tasca. E infine... Fallo spesso. C'è un vascello che correva da questa parte. Solo un piccolo vaso ensiforme. Piccolo ensiforme. C'è un... Anche il diaframma inserisce il diaframma, e quindi... Sì, ancora sanguinante. Sì. Esatto, è così. Il diaframma si inserisce sul trasverso sotto il livello dello xifoide in alcuni pazienti. Quindi, se stai facendo il taglio trasverso molto in alto, avvicinandoti alla parete toracica, potresti effettivamente dividere il diaframma senza nemmeno renderti conto di farlo. Stai tagliando muscoli. Sembra che tu stia andando bene. E poi, ma in realtà stai tagliando il muscolo sbagliato. Deve essere sopra di te perché sta scendendo. Sarà da qualche parte quassù. È proprio lì. Basta usare il rovescio delle forbici per fermarlo. Ottimo. Probabilmente resteremo qui per un minuto. Beh, sì, probabilmente farei un po' più di spazzatura qui. Penso di essere sulla costina. Deve essere una costina, sì. Chi è stato cancellato attualmente? Non riesco a vedere. Tara. Ehi Tara, puoi farmi un favore? Puoi andare alla gabbia toracica sinistra del paziente e darci una spinta con un dito sulle costole, sai, un po' come a metà costola. Un dito, appena sotto la costola a sinistra. Ok, credo che tu sia arrivato. Sì, quindi ripenso a qualcosa tipo... Va bene, sai, quindi puoi andare un po' più in avanti lateralmente se vuoi. E quello che farei è che a un certo punto vogliamo anche indietreggiare molto e guardare il pavimento, giusto? Perché vogliamo vedere se tutto questo è... Quanto è largo? Com'è quando chiuderemo? Sembra che questo sia sul pavimento qui. Probabilmente è un po' sollevata nella gabbia toracica. Ma sembra che lo strato posteriore sia piuttosto morbido sul pavimento lì. Sì. Sì, sei troppo delicato. Mi sembra di non esserlo. Quindi qui sotto di te c'è dell'intestino. Quindi sicuramente hai lo strato sul pavimento. Quindi continua a essere inferiore. Sì, tiralo verso la media, spazzalo lateralmente. Ecco qua. Bene, ottimo. Bene, continua a lavorare sotto. Tira, spazza, mi piace. Si possono vedere i diversi strati di grasso. Quello strato si alza. Quello strato si abbassa. Ecco qua. È lì che vuoi essere, bene, sì. Sì, bene, continua a lavorare inferiormente. Ecco qua. Ecco il tuo aereo. Spazzi, sì, mi piace. Meraviglioso. Sì, bene. Guarda la tasca che hai, va bene. Stai andando verso il canale inguinale, sì. Sì, va bene così. Ok, allora torna a vedere. Numero uno, prendi il pavimento e tira. Sembra piuttosto sciolto. Sì. Ok, ora, forse è ancora un po' ancorato qui e qui, ma sai anche che quando fai la dissezione dal lato opposto, lo rimuoverà, ok? Oh, sembra molto carino, Katie. Molto bene. Allora Alpha, vedi queste piccole fibrille qui? Te l'ho detto. Puoi vedere aerei che normalmente non vedi. Quella è la fascia transversalis proprio lì, ok? Parte del motivo per cui è bello abbassarlo è che è più robusto. Ti ritrovi un secondo strato di roba sul pavimento. Ma si può anche vedere che si incastra con il muscolo, giusto? Si può effettivamente vedere che si unisce al muscolo trasverso dell'addome. E questo significa che quando entri in questo piano, anche se è più robusto, perché abbassi un secondo strato, è anche un po' più sanguinoso perché si incastra con il muscolo ed è molto più difficile da abbassare. Non molto, ma abbastanza da essere fastidioso, ok? Quindi stiamo solo saltando leggermente in aereo. Sto solo portando giù la fascia transversalis con me per guadagnare un po' di distanza in più su questo aspetto. Questa è probabilmente la vera linea arcuata qui. Non tutti hanno una linea arcuata in bianco e nero. In alcune persone gli strati si separano. Quindi alcuni elementi vanno anteriori prima di altri. Probabilmente era l'ultimo poco, perché sotto è chiaramente solo la fascia trasversale, ok? Volevo abbassare questo modo che questa sezione inferiore, la tua rete, si appoggiasse molto bene qui. E ancora, ci sono alcune piccole sciocchezze transverse che possiamo sopportare. Abbiamo avuto una buona visuale degli epigastri lì. Lasceremo tutto lì. Penso che la tua mesh starà qui in una buona posizione. Oggi non facciamo un inguinale perché non ha contenuto o disturbi di ernia inguinale. Ma dal lato controlaterale ora, non devi preoccuparti davvero di questo, sai, non potrai scendere qui dal lato controlaterale. Ma da questo potrai arrivare in questa direzione. E quindi, se qualcosa di tutto questo dovrà ostacolare, potrai arrivarci senza troppe difficoltà, ok? Bene, allora mettiamo le nostre porte dall'altra parte. E poi dovremmo anche fare: perché non metti un rullo dentro e possiamo misurare per la nostra rete, supponendo che qui facciate una dissezione a immagine speculare, ok? Prima fai il portatore superiore, quello superiore sinistro.

CAPITOLO 7

Quindi passa attraverso il retto. Voglio che tu sia un po' più laterale. Sì. E ancora, resta alto, vicino alla costola. Sì, è proprio un ottimo posto. Molte torsioni, un po' di spinta. Sì, è un ottimo posto. Sei in una posizione meravigliosa. Andrà bene, sì. Quindi ancora il 20 di Exparel. 20 di Exparel. E 90 di soluzione salina. Facciamo un totale di 100. 20 e 80. Quando l'Espansione viene confusa, dai a Katie i primi 50 di esso. E Katie, io farei solo un'iniezione a due o tre punti. Cerca solo di restare lateralmente rispetto ai tuoi trocar laggiù. Voglio dire, sicuramente ne hai più di 30 lì dentro. Sono almeno 37 in questo momento. Possiamo potenzialmente analizzare un po' troppo. Sarà larga almeno 30. Sono 15 a lì. Taglio un po' più a sinistra a destra per avvicinarmi, sai, sarà tipo 40 per 30, qualcosa del genere. E ancora, abbiamo sempre la possibilità di analizzare troppo se vogliamo. Se diciamo, oh, è un po' troppo grande, solo una pagaia per cani sopra, una remata per cani sotto, ci starà. Ok, Tara, puoi togliermi le braccia. Sì. Telecamera fuori. Attraccheremo dall'altra parte. Dovremo girare il boom, ok? Ok.

CAPITOLO 8

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 9

Riassunto della prima metà del caso. Cosa pensi di aver fatto bene? Cosa pensi potesse andare meglio? Non lo so. Non lo sa. Ecco per qualche commento sul colore, Alpha, cosa pensi sia andato bene? Tutto. Tutto. Vuoi che tagli qui? Katie, cosa farei, da che parte guardi? Stai guardando in alto? Ho provato a tagliare di nuovo e semplicemente non vedo muscoli. E lo vedo anche all'esterno. So che probabilmente è giusto. È così denso. Sì, va bene. Quindi quello che farei è andare direttamente alla tua linea mediana, mostrarmi il difetto dell'ernia mediana. Vuoi che ti faccia vedere di nuovo qui? Sì. Quindi, da questo lato, questo è il lato da cui punti punto, giusto? Quindi non è davvero necessario lasciare un labbro grande. Se tocchi il pulsante qui e salta, io lo aprirei proprio lì, ok? In realtà hai tutto peritoneo che viene estratto verso l'alto. Lo vedi? Sì. E poi, una volta dentro, basta infilare una mano lì dentro. Potrebbe essere solo il peritoneo che stai seguendo. Potresti non essere ancora retrorectus. Non credo che tu lo sia. Penso che bisogna andare un po' più in profondità per mostrare il muscolo retto. Sì, hai capito. Va bene, fai scivolare le mani dentro, vai alla testa. Puoi farla più grande. È solo preperitoneale, ma va bene. Abbassa il peritoneo e poi abbassa la fascia. Ecco qua. Ora sei retrorectus. E ora pensa, questo si inclinerà un po' in quella direzione. Stai solo cercando di collegare i tuoi aerei. Quindi guarda in alto, mostrati dove stai andando. Sì, tutto quel grasso può venire con te. Tutto questo è grasso preperitoneale. A un certo punto, però, il tuo retto andrà in quella direzione. Sì, ora andrà così, Katie. Voglio dire, lo strato posteriore andrà praticamente dritto verso l'alto. Sei in linea diretta, sai, andrai dritto verso la testa. Non andrei più preperitoneale. Io prenderei semplicemente la guaina posteriore proprio lì, sì. Sì. Eccola lì, sì. Prima abbassa il grasso. Fai la tua dissezione preperitoneale. Sai che ci saranno dei vasi ensiformi lì dentro. Questa è la tua occasione per vedere quella cosa che sanguinava e che avevi una pessima visuale dall'altra parte e assicurarti... Ce l'ho già. Ce l'hai già, ok. Sì, ho capito. Quindi continua a nuotare verso la testa. Sì, è un recipiente, uccidilo. Quindi vai al preperitoneale. Sì, qui è dove fate, sai, avevamo già 37 anni. Stai solo facendo una sovrapposizione superiore. E nella linea mediana è libero e facile perché è semplicemente preperitoneale. Bene, quindi per quanto riguarda le suture ci serviranno due V-Loc da sei pollici, 2-0, e uno, forse due, Stratafxi numero uno. E credo che quello sia un 18 pollici che viene nel mio carrello, ok? Sì. Al momento non abbiamo bisogno... Oh, ci serviranno due Prolene 2-0 tagliati a sei pollici. Non Prolene. Vicryl. Vicryl, grazie. Di nuovo, non conosco i nomi delle suture. So che hanno dei nomi, ma... E poi mi fermavo un attimo e chiedevo, sai, sei immagine speculare? Quanto è in alto il tuo altro? Sì, è proprio qui. A destra? Quindi tu, perché sei saltato presto sull'aereo TAR... Sì. La tua dissezione della guaina posteriore si è fermata, sai. Quindi hai una tasca per mettere la rete senza rilasciare la guaina posteriore superiore. E quindi va bene così. Sì, vai avanti verso il basso. Hai dato un'occhiata al fegato per caso? No, non vedo, questa non lo era. Ecco la cistifellea. A me sembra a posto. Va bene. Quindi prenderei il peritoneo qui, e poi il peritoneo sarà collegato al centro, giusto? Sì. E poi abbasserei quel peritoneo. Quindi stai facendo un po' di dissezione preperitoneale qui. Si vede che questo era coinvolto nell'incisione originale. Quella cicatrice non è normale. Non ha avuto un'ernia lì. Non ha avuto un'ernia lì, ma qualcuno era lì sotto. Porterei questo qui giù e la guaina posteriore è pronta a muoversi, ok? Ricorda che da qualche parte qui dentro ci sarà lo stesso vaso sanguigno che attraversa. Sì, è proprio lì, infatti. Penso - penso che vada proprio lì. È sempre lì. Sì, fai servire l'altra mano, tieni giù quello strato, qualcosa. Ecco qua. Questo tizio ha uno strato posteriore incredibilmente spesso. È così denso. È incredibile. Ti fa chiedere come si possa prendere un'ernia, eh? Sì. Sì, sarà grasso preperitoneale e una certa quantità di fascia trasversale che tiene insieme man mano che scendi più in basso, ok? Qui è tutta la fascia transversalis. Ma sai, la lasciavo andare. Questo si libererà. Voglio dire, la tua linea media alba è qui su e non c'è diastasi. I suoi muscoli retti sono più o meno in apposizione. La vescica è a terra, ma non dovrebbe restare bloccata qui. Non dovrebbe esserci nulla di preoccupante. Sì, questa è la tua linea alba. Non tagliare. Sì, va bene, prendi questi. Questi sono i pantaloni inferiori qui. Ora è solo una questione trasversale. Sì, quella è la tua gamba quasi dei pantaloni. Sì, è il vero spazio preperitoneale. Sì. Sì, bello, ok, bene. E ancora, chiediti: quanto in basso devo davvero essere qui per fare quello che dovrei fare? E la risposta è, sai, probabilmente dove siamo, ok? Sai, puoi vedere la tua simmetria, torna indietro, puoi vedere la tua simmetria qui perché hai abbattuto, io prenderei quella piccola cosa, sì. Va bene, guarda la nave lì dietro. Sì, ok, sembra buono. Va bene, va bene, va bene. Sì, e sei chiaramente sotto la linea arcuata lì. Quindi ora sai quando fai il tuo TAR, dove il tuo punto finale sarà da qualche parte proprio lì dentro, ok? Va bene, vai lateralmente. Trova una linea semilunare. Ci sono rami di epigastri lì dentro. La tua macchina fotografica è sporca? Mi sembra un po' sporco. Potremmo fare... Non è sul mio, ma lo vedo anch'io. Facciamo una pulizia della telecamera. Ok, quindi quella è la porta inferiore lì. Tara, puoi venire da questa parte qui? Sì. E prendi semplicemente la porta inferiore e spingila verso il soffitto. Spingila verso il cielo. Basta inclinarlo verso l'alto. Altro su. Lascia la mansa. Sì, inclinalo, sì, sì, sì. Ecco qua. Quindi in realtà è passato attraverso il retto. Va bene, non importa. Tara, muovilo indietro. Parcheggia proprio lì. Lascia perdere. Sì. Dovrai fare il TAR, credo, prima di poter... Credo. Penso di sì. Forse no, va bene. Sai, per farti spendere tutto. Sì. Bello. Abbassa la mano per questo piccolo e poi tirala indietro. Tiralo indietro, sì. Mano al cielo. Tira indietro, ora abbassala. Sì, entrambe sono uscite attraverso il retto. Ha i muscoli retti molto larghi. Guarda quanto siamo laterali. Sei quasi all'orizzonte. Parte di questo è una combinazione. Ha i muscoli retti larghi e anche è insuflato, e insuffla in modo strano perché ha quel sacco erniico gigantesco, capisci? Sì. Il difetto non è grande, ha molto contenuto, quindi questi muscoli probabilmente sono un po' più laterali perché sta insuflando in una configurazione insolita. Sì, ok. Devi essere vicino a una linea semilunare lì. Sembra che i nervi si manifestino. Vai... Quella porta è tipo, sono proprio al limite di quella porta? Va bene. Ma quello è laterale rispetto al retto. Lo sappiamo perché abbiamo attraversato più di uno strato di muscoli, credo. Davvero? Non credo sia così. Forse no. Penso che sia ancora là fuori. Sì, forse no. Quella è la porta lì? Sì. Tara, prendi la porta superiore lì. Spostalo in cielo, sì. Muovilo indietro. Muoviti, tremati, tremoli. Muovila. Perfetto. Lascia perdere. Lascia perdere. Quindi tirala un po' indietro. Sì, e poi lasciarlo cadere intenzionalmente, spingerlo giù di proposito, sì. Beh, è stato stupido. Prendilo, fallo smettere. Cerca di non prendere il coraggio. Sì, abbassa un po' la parte. Sì, ok, va bene. Ok, è tutto quello che voglio fare. Sì. Ok, allora riempi la tasca. Vai verso la testa, devi portare quella roba lì. Va bene, Tara, puoi lasciare andare tutti i port. Dovremmo andare bene. Potresti riparalizzarlo, per favore? Grazie. Probabilmente è un bel po' alto, Katie. Penso di sì, penso di poter iniziare a fare il TAR ora. Ok.

CAPITOLO 10

Quindi c'è muscolo lì. Quindi, di nuovo, penso che, se inizi qui il tuo TAR. Qui? Qui? Proprio qui. Quindi basta muovere per separare il peritoneo dalla guaina posteriore. Muoviti per separarti. E poi un piccolo morso. E poi ricorda che qui dovrebbero esserci due aerei. Dovrebbero esserci... Beh, voglio dire, dovrebbero esserci più piani. Dovrebbe esserci una lamella posteriore dell'obliquo, poi trasversa, poi trasversale, infine peritoneo. Quindi, sai, stai cercando di prendere due o tre di quei quattro aerei. Quindi inizia da uno strato alla volta e andrai in quella direzione. Sì. Sì. Sembra che sia lì che vuoi essere. Sì, collegalo. Sì, fallo. Sì, lascia quelle cose su. Quindi cerca di restare qui sul lato mediale. Sì. Sta avendo un po' di paralisi, vero? Sì. Grazie. Chi c'è lassù adesso? È Chris. Ehi, Chris. Cosa sta succedendo? Come va? Perfetto. Non ti ho visto entrare. Certo che stiamo andando avanti. Siamo nella seconda metà della dissezione di lavoro, ma probabilmente abbiamo, non so, due ore? Ma stiamo andando avanti a un ritmo piuttosto buono. Voglio dire, per una riparazione robotica di un'ernia. Non ti mentirò. Sì. Molto bene, continua. Mi piace quello che stai facendo. Ci sarà un buco sotto di te perché è lì che è passato il tuo porto. Sì. Sì, cerca di aggirare la cosa, ignoralo. Non farla più grande. Quello è il trasverso. Si vedono le fibre, sì. Sì, centrati sullo schermo. Sì, ecco il primo strato. Continua semplicemente a prendere il primo strato. Scendi fino in fondo. Espone i muscoli. Sì, continua. Avrai un buco. Sappiamo dove entra quel tipo. Quindi tienilo a mente. La prima cosa da fare. Cosa? Inizio online, lo riferirò? Lo farei, cioè, hai già un buco in alcuni strati. Io ci lavorerei subito, capisci? Sì. Sì, non mi piace questa tensione. Guarda avanti e vedi più o meno dove vuoi arrivare. Sento che hai un po' di sporco per arrivare lì nel piano retrorectus. Ti sta un po' costringendo a essere più mediale di quanto vorresti. Quindi prendi un po' di quella roba con delicatezza finché non trovi una linea semilunare. Sì, spazzola. Ok, va bene. Così puoi restare un po' più laterale. Sì, puoi restare un po' più laterale. Buzzalo. Ok. Quindi io la taglierei lì dietro, ok? Quindi un po' ricominciare. Non continuare così. Io riavvierei il tuo TAR proprio lì. Sì. Sì. Ecco qua. Sì, è un bel look dietro l'angolo. Riportala. Avrai una piccola aletta lì per chiudere quei due buchi. Sì, pausa. Non continuare così. Devi venire da questa parte adesso. Sì. Questa è la tua linea semilunare, proprio lì. Sì. Sei tornato al lavoro. Questi movimenti non stanno davvero facendo nulla. Quali mozioni? Quando spingi verso il basso, si allunga e poi torna indietro. Quindi, se devi farlo, metterei l'altra mano nell'aereo, spingerei verso il basso e poi spingerei verso l'alto. Scaccia quello. Semplicemente spingi indietro. Una mano giù, spingi la parete addominale verso l'alto e poi torna indietro, torna indietro da quella parte. Sì, ecco fatto. Puoi prenderlo. Sì, bene. Torna indietro e guarda avanti per vedere in che direzione stai andando. Vedi dove devi arrivare. Lasciatemi giocare qualche minuto. Abbiamo Vicryl, abbiamo il V-Loc. Vicryl, V-Loc, Stratafix. Nessuno scarico? Non credo che serva uno scarico. Ha richiesto uno scarico. Non credo che serva uno scarico. Me lo ricordo, lui l'ha detto. Ma lui... È soggetto al seroma. Sì, ma vorrebbe uno scarico sub-q. Capisci cosa intendo? Sì. Non è uno scarico retrorectus. Ok, vediamo un po', Katie. Quindi cose. Sei il massimo laterale che dovresti essere? Ed è questo che ti rallenta un po'? Penso che la risposta sia forse. Questa roba è assurda che va alla guaina posteriore con quel piccolo ramo che va all'epigastrico principale di trascinamento. Quindi, con questo su un buon medium di tensione. Il cuscinetto adiposo epigastrico aumenta. Tutto questo sale. Ok. Va bene, quindi la tua linea arcuata sta iniziando da qualche parte come qui, capisci? Come se ci fosse uno strato lì. Voglio dire, per me questa è la linea di demarcazione. Questa è la linea di Douglas. Quindi penso... Voglio dire, sei a un passo dall'arrivarci. Probabilmente avrei dovuto farti fare un po' di più qui, e non l'ho fatto. Ma anche ora che sei qui sotto, puoi sfondare qui e teoricamente potresti iniziare un approccio bottom-up. Quella è una fascia trasversale davvero notevole. Ok. Era solo più bloccato lì. Voglio dire, aveva avuto una malattia qui nel quadrante inferiore sinistro in passato, sai? Forse è rimasto un po' bloccato da lì. Voglio dire, questa situazione non si sta ancora sgretolando come è successo dall'altra parte. Quindi lascerei quella parte per un po' più avanti. Sai, prima o poi questo si riprenderà. Puoi restare preperitoneale o pretransversalis qui. Se pensi alla sovrapposizione della mesh, è mostruosa anche dalla tua porta. Quindi io andrei semplicemente laterale. Questo è già sul pavimento, sai. È già sul pavimento. Sai, quando tiriamo, è un po' stretto. Quindi vorrai andare fino all'orizzonte, ma io andrei fino all'orizzonte lì, poi andrei fino all'orizzonte lì, e poi semplicemente risalirei gradualmente. Un paio di buchi da sistemare. Il tuo TAR è praticamente finito. Ok. Voglio dire, hai iniziato molto in alto nell'addome e hai fatto la tua, sai, una specie di manovra di Madrid in alto, giusto? Sì, non ero sicuro che fosse necessario fare altro laggiù. Non riesco proprio a vederlo... Beh, no, intendo che laggiù sono sceso attraverso la linea arcuata. Quindi sai, devi andare più in largo e restare preperitoneale, ma non serve fare altro... Non dovrebbe esserci più un rilascio miofasciale formale. Voglio dire, se avessi bisogno di reclutare un po' della fascia trasversale lì in basso, sicuramente potresti farlo. Ma... Quando spingi Katie, metti una mano in questa direzione e l'altra sopra e poi spingi. Sì. Ma forse sarebbe più vicino all'arco narrativo? Sì. Ecco qua. Sì, sta venendo bene. Mi preoccupo anche di dover fare punti con le forbici nel muscolo. Cambi mai di scambio o usi sempre le forbici? Io uso solo le forbici. Voglio dire, prendi quel piccolo sanguinatore mentre lo guardi. Voglio dire, non c'è niente di importante lì. Di solito però, quando spingo, Katie, di solito quando spingo, giro la forbici. Quindi non sto spingendo con la punta a forbici. Sto spingendo con il dorso della mano. Sì. Qui si passa da pretransversalis a formalmente preperitoneale, ok? Sì, è il tuo aereo che salta in aereo. Sì, è molto sottile sotto di te, ora è solo peritoneo. Sì, puoi tagliare formalmente quelle cose. Sì, va bene. Sì, prendi anche quelli mentre li guardi. E poi, come sempre, mi ritiravo e chiedevo: sono abbastanza lontano? Sono all'orizzonte? Sei molto all'orizzonte, ok? Sì, e mentre sali qui, sai, a un certo punto torna indietro e chiedi: sono un'immagine speculare del mio altro lato? Sai, sono già andato abbastanza preperitoneale sopra le costole? Sì, recluta un po' di transversalis fascia, bene. Sì, guarderei indietro e chiederei: sono immagini speculare? Sento che questo deve essere rimosso. Sì, cioè, sì, sì. Voglio dire, questo è solo un po' di grasso preperitoneale. Dovrebbe semplicemente spazzare verso il basso, con qualche piccolo vaso ensiforme. Penso che tu sia abbastanza in alto lì. Penso che tu sia praticamente l'immagine speculare dell'altra parte. Hai un buco lì sopra il fegato da chiudere. Hai due buchi da chiudere qui e uno più piccolo più in basso. Io lavorerei solo fino all'orizzonte. Continuerei a lavorare verso l'orifizio miopectineale, ok? Ottimo. Sì, spingi forte, spingi fino in fondo, bene. Voglio dire, è l'ASIS che sto colpendo laggiù. Va bene, fino all'orizzonte, sì. Sì, potrebbe essere contenuto inguinale. E pensa anche a dove sono qui gli epigastici per un attimo prima che... Penso che probabilmente tu sia laterale a loro, ma ora stai facendo la parte laterale di una dissezione inguinale se colpisci l'ASIS, giusto? Quindi questa sarà, sai, una parte più mediale della dissezione inguinale e poi... Beh, voglio dire, di nuovo, solo per renderlo un'immagine speculare, sì. Ma questa è davvero l'unica ragione per farne un'immagine speculare. Io lo salterei prima che sanguini, sì. È solo un piccolo ramo che va verso l'epigastrico. E sai, non serve fare molto più formalità. Quello era l'epigastrico. È epigastrico? Sì. È un ramo proprio lì. Stavo cercando di sollevarla un po' di più. È lì. È solo che hai un cattivo angolo. Qui sei laterale, cioè, ovviamente. Sì. Quindi, di nuovo, chiedi: dove sono rispetto all'ernia? Devo essere qui? Sai, cosa devo abbattere, eccetera? I tuoi epigastri sono proprio lì. Devi scendere? Questo è epigastrico. Ok. Sì. Ok. Va bene. Penso che tu sia già lontano all'orizzonte. Controlla solo il tuo sedere. Assicurati di essere collegato in fondo come preferisci. Sai, assicurati che la tua linea mediana si riunga alla linea mediana lì. Sembra proprio di sì. Questa è la linea centrale qui. Sì, proprio qui. Sì, quindi quelle sono le gambe dei tuoi pantaloni. Ok, penso che tu abbia tutto lo spazio per mettere la rete qui. Sembra che si posi abbastanza uniforme. Controlliamo la parte superiore, controlliamo la parte bassa, fino all'orizzonte su entrambi i lati. Ok, Tara, puoi andare avanti e perché non metti i due Vicryl per iniziare e puoi usare uno di questi porti qui come posizione per farlo, ok?

CAPITOLO 11

Quello è il porto centrale. Quindi, quando avrà finito con queste Tara, ti farò dare due V-Loc 2-0 e toglieremo queste due. Entriamo due aghi, due aghi fuori, ok? Potete iniziare ad aprire alcune cose. Se la colla non è aperta, puoi aprire 20 di sigillante alla fibrina Tissel. Apriresti anche una mesh morbida da Bardo da 30x30? Uno di questi è un po' sotto il lembo, quindi sono curioso di sapere se posso semplicemente mettere quello lì. E poi, c'è questa qui sopra. Sì, puoi riparare sopra se vuoi, sì. O se chiudo davvero i buchi. Chiuderei i fori e userei quella toppa per aiutare a sostenere il contrafforte. Quindi basta mettere i punti e poi volare. Sì, ecco fatto. Basta così. E poi avere un morso mediale. Basta buttarlo giù come un pledge. Sì, mi piace l'uso dell'ago in quel modo. Sai, è una cravatta laparoscopica standard di Halock che funziona molto bene anche qui. Quindi, per chi di voi... Non amo farlo sempre, perché sento di poter spezzare qualcosa, ma... Cioè, mi rendo conto che ormai non leghiamo molte suture per laparoscopia. Così ho imparato a legare da Randy. Lo prendi con la mano sinistra e lo punti verso il tuo strumento perché fa due cose. Uno è che ti dà la possibilità di puntare l'ago e lo strumento l'uno verso l'altro, cosa che altrimenti sarebbe difficile da fare. E il secondo, perché l'ago è attaccato alla parte della sutura lì. Basta non afferrare il fegato. Perché l'ago è attaccato alla saggiatura del, alla spiga del... Poiché la sutura è attaccata all'ago al momento della sutura lì, hai una piccola capacità di manipolare la sutura nello spazio libero. Non si muove in giro. È attaccato a qualcosa di rigido e quindi puoi manipolarlo lì abbastanza facilmente. Quindi chiudiamo tutto. Hai preso quello in basso? Già quello più basso? Sì. Ok. C'erano i tre dai porti, e poi uno accanto a quel porto centrale. A meno che non ne abbia visti altri. Non credo. Prima che li ridistribuite, solleviamo la patta un'ultima volta e diamo un'occhiata. Ok, sembra bene lì. Quelli sono chiusi. E poi c'era un piccolo qui sotto, che abbiamo chiuso. Mi piace. Tara, facciamo due dentro, due fuori, ok?

CAPITOLO 12

Va bene, quindi ci resta delle cose da fare. Chiudi il pavimento, chiudi il soffitto, mesh e colla. Dobbiamo bloccare anche l'altro lato con TAP, ok? Oh, puoi lasciarla così. Qualcuno metterà delle suture di segno sulla rete. Ok. Segnerò solo i bordi superiore e inferiore. Ok. Avevo tanta paura di strappare questo peritoneo. Se riesci a vedere il peritoneo sul bordo mediale, non prendere solo il grasso. Alza il bordo, mostrati il peritoneo. Lì c'è il peritoneo. Fai quel buon morso di peritoneo, bene. E questo è tutto ciò che ti serve, sì. Tara, quella Stratafix numero uno potrebbe aver bisogno di essere sciata un po' per scendere dal porto, ok? L'obiettivo qui è chiudere tutto questo in modo che non ci siano spazi o buchi. Cerchiamo di impedire che l'intestino tocchi la rete e stiamo anche cercando di assicurarci che l'intestino non venga incarcerato o bloccato in difetti intraparietali, che si verificano con eventuali fessure, buchi e difetti che potrebbero trovarsi nello strato posteriore. Quindi ci sono sicuramente alcune persone che non chiudono i fori posteriori della guaina dai porti controlaterali. Se chiaramente non funzionasse, la gente non lo farebbe mai. E quindi la maggior parte delle volte non penso ci sia un problema se non le chiudi. Ci sono voluti solo 10 minuti e due suture di Vicryl per chiuderle. Quindi dal mio punto di vista probabilmente vale la pena farlo per evitare problemi immediatamente dopo l'intervento.

CAPITOLO 13

Va bene, mi rimetto a strofinare così posso aiutare a spingere il soffitto verso di te così possiamo piegarlo bene, ok? Questa è la parte superiore del difetto, vero? Sì. Io andrei in fondo. Perché? È solo più facile cucire dal basso verso l'alto, tutto qui. Io la tirerei in avanti, ok. Questa volta cuciamo dall'alto verso il basso. Sì. Quindi cucito indietro sopra la linguetta. Quando abbiamo finito qui, dalle una telecamera pulita. Mettiamo e rimuoviamo la fotocamera e poi cambiiamo la pressione in modo che le porte siano inserite. Se lo togliamo a pressione ridotta, si ritirerà e poi la porta si spegnerà e allora saremo tutti tristi. Ok, la pressione è a otto. Posso avere un monitor che possa vedere? Sì, perfetto, grazie. Va bene, quindi con questa prima prenderei un buono... Vediamo se riesco a abbassare qualcosa di tutto questo. Aspetta, cos'è lassù? Sì, riesci a prendere quel piccolo boccone di quella roba lì? Un po' proprio nella linea centrale. Prendi quelle cose lì, sì. Bene, dai quel morso. Fantastico, mi piace, bene. Sì, e poi fai il morso quasi sulla fascia. Sì, va bene, corri un po' dentro per togliere il tuo gioco. La maggior parte di questo riguardo alla gestione del punto di sutura. Sì, la cosa che mi piace di meno. Perfetto, è più che sufficiente, sei a posto. Man mano che entriamo nelle parti più grandi dell'ernia, faremo più morsi del sacco. Lontano, medio, vicino, ok? Va bene, addio alla fascia per cominciare. Sì, va bene così. Io prenderei semplicemente quello. Bene. Sì, passa, accetta. Ora proverò a darti un po' del sacchetto. Devo prima prendere l'ago. Ok. Bene. Toglierò la mano ogni volta. Sì, bene. Bene, prendi quello. E spingerò questo lato verso il basso verso di te così. Dovrai prenderla. Sì, è così che si fa. Sì, e io mi tolgo di mezzo. Molto bene. Sì, mi piace molto, bene. Va bene, e poi prendere la fascia. Guarda dove hai preso l'ultimo boccone... Ignora i morsi sul soffitto. Guarda dove mordi, sì, sì, bellissimo. Sì, mi piace molto. È stato positivo. Va bene, quindi sì, prenderei quella cosa lì. Va bene. Bene, sì. È un po' lontano. Sarà un po', oh... Sarà piuttosto mediocre. Sì, le mie dita sono più o meno fuori dai piedi. Più o meno. Se urlo io, sono io. Bene, ottimo. Va bene, perfetto. E poi reprimerò questo per te. C'è qualcosa lassù, prendilo. Sì, è un buon morso. Sì, prendilo. Bene, allora togli la fascia, mi piace. Katie, tieni l'ago più indietro la prossima volta. Ok. Tira, tira, muoviti. Mid, vedi quella band? Sì. Porta quella fascia grossa e spessa. Ora vieni un po' di più. Prendi la fascia, fai la sutura. Man mano che continui a stringerti davanti a esso, diventerà più allentato. Bene, lascerò andare. Dovremo cercare di anticiparci un po'. Vogliamo andare un po' lateralmente in inferiorità. È un buon materiale per il soffitto, sì. Quello è il lato vicino. Aspetterò finché non ti soffermi, poi ti lascerò di nuovo di mezzo. Sai, stai andando avanti, cosa che mi piace. Il sacco è più grande del difetto fasciale, quindi vogliamo imbricarci prima di noi stessi. Magari facciamo un doppio boccone. Quello è il soffitto, quindi ascolta quello. Facciamo due morsi. Quindi fai un boccone lì. Cerchiamo di fare un morso ancora più lontano verso di me. Ti pizzico un po'. Il tuo soffitto ora resta quasi sempre basso. Hai una giusta tensione qui dentro per fare quello che devi fare. Sì, fascia. Puoi farlo in due, sai, restare lì. Stavo per dire che ti avrei fatto fare un doppio dip. Sei bravo. Volevo prenderlo separatamente perché sento che voglio un po' prendere... Va bene. Alcune cose laterali. Sì. E poi... Il mio ultimo... Va bene. E poi, spingerò. Allora ti spingo questa cosa, come ho fatto finora. Guarda l'ago per un attimo. Sì, quelle cose lì sono davvero quello che vuoi. Tira quello, sì. Sì, è fantastico. Sì, puoi farlo. Puoi avere un altro morso. Riprendi l'ago, sai. Sì. Non è così, lo tengo io. Non dovrebbe andare da nessuna parte. Sì, va bene. Sì. Sì, mi piace molto. Prendi la fascia. Lascerò andare. Meraviglioso, sembra una macchina, vero? Mi piace, Katie. Bel morso alla fascia. Proverò a prendere da quell'angolo. Sì. Dare come... Penso di voler prenderla. Sì, è basso in quell'angolo, sì. Sai che probabilmente la mia mano è in mezzo, ma ecco fatto. Finché la mia mano non è in mezzo, è quello che conta. Ora proverò a spingere e a darti un po' del soffitto. Sì. Sì, bene. Va bene. Proverò e poi ti darò - questo è l'angolo inferiore sinistro di questo sacco che sto cercando di spingere dentro di te. Sì, è proprio quello che c'è, sì. Tienilo premuto e poi vedi se riesci ad afferrare sopra te stesso. Fai solo attenzione all'ago mentre miri verso il pavimento. Se devi resettare, dovresti poterlo fare. Sento che dovrei riuscire... Bel movimento, mi piace, sì. Con il sacch...? Abbiamo decisamente finito di fare quattro per i morsi, ok? Ricordi quando l'abbiamo fatto per la prima volta, il tuo primissimo boccone è passato dall'altra parte. Sì. E ho preso un morso della parte centrale. Potremmo fare la stessa cosa ma la farlo entrare in un po'. Possiamo anche abbassare un po' la pressione se ne avete bisogno. Ok, la pressione è a cinque. Cercherò di spingere un po' il soffitto verso di te. Sto solo cercando di togliere un po' di tensione dal fatto che chiudi il sacchetto. Dai qualche altro morso e poi riporta, ok? Probabilmente devi prendere un altro morso nella parte bassa lì e puoi farlo tornare indietro. Forse un altro in fondo. Sì. Va bene, quello è il tuo lato opposto. Sì, quello è il lato vicino. Va bene, ok. Allora tirei tutto stretto. Possiamo rialzare la pressione a otto quando sei sicuro che sia stretto e puoi semplicemente riportarla indietro, ok? Qualcosa è... Sono io. Sto cercando di collassare il sacco ma senza schiacciare la parete addominale, e non ci riesco davvero quindi... Non vedo, non ho spazio di lavoro. Sì. Non vedo niente. Beh, la pressione è ancora a sei per qualche motivo. Beh, sicuramente no. No, lo so che non lo è. Il gas è ancora attaccato. È aperto, è aperto. È chiuso, è chiuso. Aspetta un attimo, Katie. Non fare nulla. Lascia perdere. Non ancora, è quasi pronta. Sei brava Katie, continua. Sì, è fantastico. Pressione di nuovo a otto, per favore. Ok. Devi metterti lì per me? Devi cucire per me? Metti un dito sulla rete lì. Puoi lasciare una lunga coda così possiamo trovarla dentro. Riportiamo la pressione a 15. Sto passando dal centro del porto. Ecco. Ecco qua. Qual è la nostra lettura di pressione laggiù? 15? Sì. Devo arrotolare la rete. Sposterò l'insufflazione del gas sulla porta centrale a destra.

CAPITOLO 14

Ok, salirai in cima? Entrerò nella porta superiore e mirerò ai piedi. Fai scivolare le mani su e fuori così che stiamo rotolando dal bordo più lontano. Capisci cosa intendo? Pizzica entrambi lì. Sto tornando con la rete. Oh, puoi afferrare quel bordo lì. Quello è il bordo libero della mesh lì. Sì. Lascerò andare. Sì. Quindi mettiti al centro dall'alto verso il basso, ok? Mettila proprio al centro. Vogliamo vedere, ecco la mia scena. Questa è la mia scena. Giusto, ma vogliamo guardare, vogliamo assicurarci che sia nascosto il più in basso possibile. Dov'è la tua linea mediana? Proprio lì. E dovrebbe esserci un punto nella linea mediana. Bene, tengo piano. Ecco il tuo punto al centro. Srotola. Via, va bene. Srotola il lato opposto. Sì, sì. Come un tappeto, basta srotolarlo. Sì, non srotolarmi. Da questa parte di te. Bene, va bene, va bene. Sì, assicurati che il bordo superiore sia infilato come vuoi. E questo è fuori. Sembra abbastanza buono lì, sì. Assicurati che sia la linea mediana. È piuttosto midline. Va bene, allora. Torna in fondo, assicurati di non averlo spostato troppo. Sposta un po'. Sì, sì, sono d'accordo. Ti consiglierei di srotolare un po' più la cosa man mano che procedi. So che questo va un po' oltre il limite. Concordo. Srotolala e mettila lì fuori. Rimarrà, basta che lo metta giù. Dovrebbe restare. Va bene, allora. Possiamo fare il resto del giro. Anche se tieni premuto, tieni semplicemente il pavimento premuto. Sì. Aspetta. Ok, non riesco a raggiungerlo, devo spingere un po' la porta. Quindi probabilmente dovremo spostarla un po'. Vuoi che la sposti verso...? Ma va bene. Sei quasi dentro.

CAPITOLO 15

Sganciamo, togliamo il robot di mezzo e poi possiamo cambiare a sinistra dove vogliamo, ok? Ok, possiamo toglierlo da qui.

CAPITOLO 16

Non dobbiamo spostarlo molto, Ben. Non è molto lontano da una linea mediana. E ovviamente, mentre sgonfiamo, scivolerà verso di noi, in realtà sembra piuttosto buono. Non l'abbiamo semplicemente srotolato quanto serviva, ok? Abbiamo misurato abbastanza bene. Le porte sono tutte coperte. Sei tu, dove sono? Sono io. Quindi le porte sono coperte? Sì, sì, sì, sì. Abbiamo fatto un po' di più, abbiamo fatto un po' più di dissezione in questo angolo superiore rispetto all'altro lato. È su per la linea mediana. Quindi vedremo la cosa dall'altra parte. Sì. Non salire Eric. Possiamo abbassare la pressione, per favore? Andiamo al 10. Grazie. Sì, sei a posto. Fammi vedere la telecamera qui. Vai al portello inferiore. Ci prepareremo gradualmente. Prendo un proiettile o un'altra presa di qualche tipo. Qualsiasi tipo di presa va bene. Va bene. Quella è la linea centrale. Quindi è lì che vogliamo che sia. Ok, dai un po' di colla a Ben. Libero, collegato alla porta secondaria. La porta secondaria è in loop. Abbiamo qualcuno che sta sul pedale? Sì, siete pronti? Va bene, vai avanti e premi il pedale. Sì. Quanta colla abbiamo in totale? 20. Quindi solo questo. Sì. Ne hai 10. Sono 10 in totale. Sono cinque e cinque. E cambieremo schieramento e io vado da qui. Sì, bene, continua. Oh no, ho spruzzato la telecamera. Va bene. Ok, porta una macchina fotografica pulita. Prendiamo la prossima colla. Metti la telecamera di lato così puoi vedere. Pulisci una telecamera. Prendo un proiettile. Va bene, premi il pedale per favore. Sì. Sì. Bello. Ok. Puoi restare lì. Possono restare da quel lato. Non devi spostare affatto quello. Ritira quelle porte. Chi ha il pedale? Vai pure. Sembra abbastanza buono. Ok.

CAPITOLO 17

Lascia uscire il gas lentamente. Gas spento. Avremo bisogno di un po' di sutura Monocryl per la squadra e poi un po' di Dermabond, ok? Avremo bisogno di un raccoglitore alla fine e poi Foley potrà uscire. Anche il tubo nasale o orogastrico può uscire. Non sono sicuro di quale sia la sua tolleranza al dolore. Vedremo come se la cava. Gli darei il via libera in anticipo e vedrei da lì. È una buona scelta da fare abbastanza presto nella tua pratica, sai. Se dovessi mollare perché le aderenze sono gravi, è un retroretto aperto da solo con un sacco di ernia recuperata. Se non riuscivi a sistemare quella fascia, o ti preoccupava la dimensione mostruosa del sacco, lo fai in modo robotico. Apri alla fine, sbridi tutto quel materiale, chiudi principalmente la fascia e installi una grande rete. Se ti preoccupava che il fegato potesse entrare nel lato opposto, sarebbe stato benvenuto benissimo. Quasi sempre faccio prima l'accesso a destra. Di nuovo, è il modo in cui li ho imparati nell'ultimo, credo, decennio ormai. Se stai facendo un robo PPHR, agganci sul lato dello stoma o lo sposti lontano dallo stoma e fai prima il lato dello stomia? Dipende se lo fai perché c'è un parastomale solo o nella linea mediana. Ok. Solo parastomale, scarico il retro controlaterale allo stoma e di solito faccio la dissezione preperitoneale, attraverso la linea mediana preperitoneale, poi salto retrorectus, infine faccio il TAR. E lo faccio perché voglio la rete, anche se non c'è un'ernia nella linea mediana, serve sovrapposizione mediale. È il modo più semplice per ottenerlo senza dover fare un TARM o qualcosa del genere, o un fTAR up. Se usi TAR bilaterali, dato che c'è una componente mediana, io mi aggancio comunque opposto allo stoma. Fai prima la parte della stomia. Quindi, quando metti le tre porte da quel lato, devono essere intorno allo stomia. Quindi devi abbassare quel lato. Devi lateralizzare l'intestino, cucirlo alla parete addominale, chiudere il difetto fasciale, poi mettere i portelli sul lato opposto. Poi fai l'altro TAR e poi chiudi il soffitto. Teoricamente, se non volevi fare nulla di tutto ciò o non volevi chiudere gli strati posteriori o fare nulla fino a quando non avevi fatto entrambi i lati, potevi fare un triplo dock. Sono sicuro che sarebbe fastidioso farlo. Se davvero non stavi chiudendo lo strato posteriore o pensavi di dover fare l'altro TAR prima di iniziare, allora potevi farlo. Scelgo di farle principalmente in modo robotico quando si tratta di una dissezione ipsilaterale e devo fare un TAR su un lato.

CAPITOLO 18

La maggior parte di quell'operazione andò secondo i piani. Come avete visto al nostro ingresso iniziale dal porto, anche prima di attraversare il peritoneo, il suo fegato era abbastanza basso e anche un fegato grasso, cosa che sapevamo radiograficamente di avere un problema superficiale molto minore legato a una lesione alla capsula di Glisson. Quando siamo riusciti a mettere il secondo port, il sanguinamento era quasi fermato. Succede occasionalmente, e ne ho parlato con il paziente dopo l'intervento, quindi lui ne è a conoscenza. Avremmo potuto semplicemente attraccarsi sul lato sinistro se avessimo voluto evitare quel problema. Ma ancora una volta, si verificano lesioni lievi all'accesso alla cavità addominale. Devono essere riconosciuti e gestiti immediatamente, come ci avete visto fare. Aveva comunque contenuti incarcerati. Era soprattutto il grasso omentale che si era accumulato in quell'ernia. Per fortuna l'intestino era giù. E quindi avremmo potuto farlo come un'operazione totalmente extraperitoneale, come eTEP, retrorectus o eTEP TAR? Sì, probabilmente. Probabilmente sarebbe stato sicuro farlo, ma siamo riusciti a farlo da una posizione intra-addominale. Durante la procedura si è vista molta discussione su quanto dissezionare, su come chiudere quel pavimento in modo che non sia sotto tensione e non si rischiasse una rottura della guaina posteriore. E alcune conversazioni aggiuntive sulla chiusura dei siti portatori iniziali nel reparto per assicurarsi che non ci siano contenuti che vengano incarcerati dopo l'intervento. Per il resto è andata secondo i piani e penso che dal punto di vista procedurale avete visto che la maggior parte di quei passaggi sono stati eseguiti dai miei colleghi, Katie e Ben, che erano con me durante l'operazione. Questo video è stato registrato alla fine di luglio e quindi questi sono borsisti praticamente pronti a laurearsi e a operare in modo indipendente. Hai visto che l'aiuto necessario per l'intervento era davvero minimo e la maggior parte ero io al capezzale a fare il lavoro di assistenza.