रोबोटिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर)

अध्याय 1

नमस्ते, मेरा नाम एरिक पाउली है। मैं पेन स्टेट मिल्टन एस. हर्षे मेडिकल सेंटर में सर्जरी का प्रोफेसर हूं, पेंसिल्वेनिया। हमसे जुड़ने के लिए धन्यवाद। मुझे आज के मामले को साझा करते हुए खुशी हो रही है, जो एक 56 वर्षीय पुरुष रोगी है, जिसके पास एक बड़े पेरियम्बिलिकल क्षेत्र हर्निया का इतिहास है, जिसके लिए वह मुझे क्लिनिक में देखने आया था। उन्हें पहले एक गर्भनाल हर्निया था जिसे 2021 में जाल के एक टुकड़े से ठीक किया गया था। उस मरम्मत के बाद उन्होंने अच्छा प्रदर्शन किया, लेकिन दुर्भाग्य से 2023 में, उन्हें तीव्र एपेंडिसाइटिस हो गया और उन्हें लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी से गुजरना पड़ा। यह एक कठिन ऑपरेशन था। और ऐसा करने की प्रक्रिया में, उनकी गर्भनाल हर्निया जाल विभाजित हो गई थी। यह अपने बहुत गंभीर appendicitis के बावजूद सीटू में छोड़ दिया गया था. और जैसा कि कभी-कभी होता है, यह संक्रमित सेटिंग में सर्जरी के दौरान जोखिम के परिणामस्वरूप संक्रमित हो गया। इसके बाद, उन्होंने जाल संक्रमण को साफ करने के लिए पहले से रखी गई जाली को एक खुला छांटना दिया। और आश्चर्य की बात नहीं है, उन्होंने उस क्षेत्र में एक आवर्तक हर्निया विकसित किया। जब मैं उनसे क्लिनिक में मिला, तो उनके पास एक बड़ा और बड़ा रोगसूचक हर्निया था, जो प्री-ऑप इमेजिंग पर, सीटी स्कैन पर लगभग आठ-बाई-आठ सेंटीमीटर मापा जाता था। बहुत कोमल, आकार के परिणामस्वरूप क्लिनिक में इसे पूरी तरह से कम करने में सक्षम नहीं है, लेकिन दर्द और परेशानी की मात्रा भी जो उसे हो रही थी। हमने उनके साथ इस बारे में व्यापक चर्चा की कि इससे कैसे संपर्क किया जाए, और आप आज मेरे साथी के साथ ऑपरेटिंग रूम में उन चर्चाओं में से कुछ सुनेंगे। बहस इस बात से थी कि क्या हमें इसे कुल एक्स्ट्रापेरिटोनियल ऑपरेशन के रूप में करना चाहिए? क्या हमें इसे इंट्रापेरिटोनियल एकतरफा डॉक ऑपरेशन के रूप में करना चाहिए? क्या इसे वास्तव में प्रबंधित करने के लिए ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज की आवश्यकता है? क्या हम इसे खोल सकते हैं और अकेले रेट्रोरेक्टस कर सकते हैं? और मुझे लगता है कि यह मामला दर्शाता है कि इन मध्यम श्रेणी के हर्निया को संबोधित करने का कोई एक आदर्श तरीका नहीं है। ऐसे कई प्रकार के विकल्प हैं जो आपके निपटान में होने जा रहे हैं। और मुझे लगता है कि सामान्य तौर पर, सर्जन जो कुछ भी सबसे अच्छा करता है वह संभावित रूप से यहां एक सही समाधान है। मरीज और मैंने कुछ चीजों के बारे में बात की। नंबर एक यह था कि वह समझ गया था कि इसके लिए जाल की आवश्यकता है, लेकिन पिछले जाल संक्रमण के इतिहास के साथ, हम जाल को उदर गुहा से बाहर रखना चाहते थे। और इस बारे में सोचने के अपने विशेष तरीके से, मैं कम वजन वाले जाल का उपयोग करना पसंद करता हूं जब किसी को संक्रमण का पिछला इतिहास रहा हो। तो हम दोनों के लिए, इसका मतलब है कि कोई हैवीवेट जाल नहीं है और पेरिटोनियल गुहा में नहीं। हमने इसे एक द्विपक्षीय डॉक रोबोटिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज के रूप में करने के लिए चुना ताकि हमें न केवल दोष को बंद करने की अनुमति मिल सके, उन सभी सामग्री को कम करने के लिए जो हमें लगा कि चिकित्सकीय रूप से कैद होने जा रही है और इसे सुरक्षित रूप से करने के लिए। और इसलिए यही वह ऑपरेशन है जिसे आप आज हमें करते हुए देखने जा रहे हैं। मैं बाद में इमेजिंग की समीक्षा करूंगा जो हर्निया के आकार और सामग्री को दर्शाता है। रोबोटिक इंट्रापेरिटोनियल ऑपरेशन करने के बुनियादी कदम किसी भी तरफ डॉक करने के लिए कहीं सुरक्षित पहुंच प्राप्त करना है, जिसे आपने स्पष्ट आसंजनों तक पहुंच प्राप्त की है। उसके बाद, यह रेट्रोरेक्टस रिलीज है, इसके बाद एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज होती है, जिसमें विच्छेदन न केवल मिडलाइन दोष को कवर करने के लिए पर्याप्त चौड़ा होता है, बल्कि किसी भी पार्श्व दोष जो मौजूद हो सकते हैं। एक बार यह हो जाने के बाद, हम बंदरगाहों को contralateral पक्ष पर रखेंगे। जरूरी नहीं कि दर्पण छवि स्थिति में, लेकिन समान। और फिर एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज में एक रेट्रोरेक्टस रिलीज को पूरा करें। उसी कॉन्ट्रालेटरल डॉकिंग स्थिति से, हम पीछे की परत का पुनर्निर्माण करेंगे और मरम्मत के फर्श को बंद कर देंगे, जो मूल रूप से एक्स्ट्रापेरिटोनियल पेट की सभी सामग्री का आकार देता है। कम अपर्याप्तता दबाव पर, हम पूर्वकाल प्रावरणी को बंद कर देंगे। मैं एक सेरोमा गुहा के आकार को कम करने के लिए ऊपर किसी भी शेष हर्निया थैली को प्लिकेट करना पसंद करता हूं जो मौजूद हो सकता है। और उसके बाद, रेट्रोमस्कुलर स्थिति में एक जाल लगाने के लिए। आप यह भी देखेंगे कि हमारे बढ़ाया वसूली प्रोटोकॉल एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक का उपयोग शामिल है, एक लंबे समय तक अभिनय liposomal bupivacaine दवा का उपयोग. बंदरगाहों को हटा दिया जाता है, त्वचा के चीरे बंद कर दिए जाते हैं, और रोगी ठीक होने के लिए जाता है। हमारा प्रत्याशित पोस्ट-ऑप प्रवास आमतौर पर रात भर होता है। कभी-कभी लोग मानदंडों को पूरा करते हैं और उसी दिन छुट्टी दे दी जा सकती है। यह हमारा मरीज है जिसके पास रोबोटिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज होने जा रहा है, और मैं कुछ निष्कर्षों को दिखाने के लिए सीटी स्कैन के माध्यम से स्क्रॉल करना चाहता हूं। यहां ऊपरी मध्य रेखा में शुरुआत के लिए, हम देखते हैं कि उसके पास थोड़ा डायस्टेसिस है। ये अक्षीय छवियां तीन-सेंटीमीटर मोटी हैं, और यह एक गैर-विपरीत है, कोई IV नहीं, कोई PO कंट्रास्ट स्कैन नहीं है क्योंकि हमें हर्निया देखभाल के लिए इसकी आवश्यकता नहीं है। लेकिन अगर हम यहां मध्य रेखा के आकार को मापते हैं, तो उसे मध्य रेखा में चार सेंटीमीटर का डायस्टेसिस मिला है। और आप जानते हैं, इसने हर्निया के विकास में योगदान दिया हो सकता है और फिर जाल हटाने के बाद पुनरावृत्ति हुई हो। जैसे ही हम कम मध्य रेखा पर उतरते हैं, हमारे पास आठ सेंटीमीटर हर्निया दोष होता है। सामग्री में छोटी आंत, बृहदान्त्र के हिस्से और इस दोष में काफी हद तक ओमेंटम शामिल हैं। यहाँ ओमेंटम का एक बड़ा हिस्सा। आप जानते हैं, यदि आप गर्दन-से-थैली अनुपात करना चाहते हैं तो उसके पास गर्दन-से-थैली अनुपात भी बहुत अधिक है। नाभि के स्तर से नीचे, पेट की दीवार कमोबेश एक साथ होती है। जैसे-जैसे हम नीचे स्क्रॉल करते हैं, और अधिक हीन। उसके पास यहां जाल का एक टुकड़ा है। उनके पास एक खुली वंक्षण हर्निया की मरम्मत थी। यह ePTFE का एक टुकड़ा है। थोड़ी देर के लिए, खुले वंक्षण हर्निया जोड़े के लिए ईपीटीएफई था। यह अब बाजार से बाहर है, लेकिन उस स्थान पर उसके पास यही है। हम यह भी देखते हैं कि रोगी के पास यहीं अच्छी पिरामिड मांसपेशियां हैं। हम हमेशा मनुष्यों पर पिरामिड की मांसपेशियों को नहीं देखते हैं, लेकिन वे वहां हैं। वैसे, एपेंडेक्टोमी के लिए उनकी मुख्य लाइन यहाँ है। जिन चीजों को हम स्कैन पर नहीं देख रहे हैं, जिनके बारे में हमें सोचना है, वे यह हैं कि उनके पास सीटू में जाल का एक टुकड़ा हुआ करता था, और वह एक आईपीओएम जाल था। वह जाली संक्रमित हो गई और उसे हटा दिया गया। और इसलिए हम वास्तव में पेट की दीवार की अखंडता को नहीं जानते हैं। हम यह भी जानते हैं कि संक्रमण के लिए जाल हटाने के साथ, आप जानते हैं, आपको यह अनुमान लगाना होगा कि कुछ मात्रा में इंट्रा-पेट आसंजन मौजूद होने वाले हैं। मैंने पहले जो काम किया था वह इस पर कुछ माप लगाना था। और मैं कहूंगा कि माप के दृष्टिकोण से, यदि आप रेक्टस मांसपेशियों की चौड़ाई को देखते हैं और इसकी तुलना मध्य रेखा की चौड़ाई से करते हैं, तो वह वास्तव में उस कार्बोनेल अनुपात की सीमा रेखा पर सही है जहां हम हर्निया की दूरी के रूप में दो गुना रेक्टस चौड़ाई चाहते हैं ताकि यह समझ सके कि हम जाल कहां लगाने जा रहे हैं और क्या हम अतिरिक्त घटकों के बिना इस दोष को बंद कर सकते हैं। और इसलिए इस रोगी को अकेले eTEP रेट्रोरेक्टस ऑपरेशन के रूप में करने में मेरी चिंता नंबर एक है, उसे हर्निया में बहुत अधिक आंत मिल गई है; नंबर दो, मुझे पता है कि वह जाल छांटने से पीछे के म्यान के कुछ हिस्सों को याद कर सकता है; नंबर तीन, सामग्री, कम से कम मेरे लिए परीक्षा में, आंशिक रूप से कैद है; और फिर नंबर चार, वह इस कार्बोनेल अनुपात पर सही है। और इसलिए वे सभी चीजें हैं जिन पर मैंने रोबोटिक इंट्रापेरिटोनियल ऑपरेशन के रूप में ऐसा करने का निर्णय लेते समय विचार किया। आखिरी बात जो मैं बताना चाहता हूं और जिसके बारे में हम जानते हैं, वह यह है कि उसके बाईं ओर, मुझे क्षमा करें, दाहिने ऊपरी पेट में, जहां हम पेट की पहुंच प्राप्त करने जा रहे हैं। वह सिर्फ फैटी लीवर रोग से यहां थोड़ा सा हेपेटोमेगाली है। और वह लीवर कॉस्टल मार्जिन से काफी नीचे आ जाता है। इसलिए जैसे-जैसे हम यहां पहुंच प्राप्त कर रहे हैं, हम जानते हैं कि उसका लीवर यहां फंसने वाला है और हम जानते हैं कि लीवर खेल में है। हम निश्चित रूप से एक बाएं ऊपरी दृष्टिकोण का प्रयास कर सकते हैं और बस कुछ पेरिकोलोनिक वसा और कुछ ओमेंटम से निपटना होगा। लेकिन मेरे अधिकांश द्विपक्षीय डॉक रोबो टीएआर के लिए प्रवेश करने के लिए मेरी पसंद सही ऊपरी चतुर्थांश है। और इसलिए हम आज इस मामले से कैसे निपटेंगे।

अध्याय 2

आप काफी दूर हैं। मेरा ले लो। क्या हम केटी के लिए उस स्क्रीन पर तस्वीर में तस्वीर से छुटकारा पा सकते हैं ताकि उसे देखने के लिए एक पूर्ण स्क्रीन मिल जाए और हम कमरे की रोशनी को नीचे ले जाएंगे। वहां कैमरा किसके पास है? चलो कमरे की रोशनी नीचे करते हैं। आइए कैमरे को पूरा करें, अपना ध्यान वहां सही ढंग से केंद्रित करें, बेन? क्या यह ठीक है? अच्छा। हाँ। ठीक है, एक हाथ गैस है, एक हाथ ब्रेक है, ठीक है? बहुत सारे घुमा। थोड़ा सा धक्का। आइए परतों के बारे में बात करते हैं जैसे हम जाते हैं। वसा, वसा, वसा। सतही स्कार्पा की चर्बी की कुछ परत। अधिक वसा, वसायुक्त वसा, वसा। हां, अपना कोण देखें। मुझे यह पसंद है। वसा, वसा, वसा, वसा, वसा, वसा, वसा। दूरी में कुछ मांसपेशियां हैं। अच्छा, प्रावरणी की कुछ पूर्वकाल परत और कुछ मांसपेशी। अच्छी मोटी मांसपेशी। किसी चीज की कुछ पीछे की परत, चलते रहो। हाँ, आप अभी तक अंदर नहीं हैं। यह शायद बाहरी तिरछे और आंतरिक तिरछे के बीच की वसा है। तो और अधिक मांसपेशियां आनी चाहिए, है ना? मेरा ऐसा विचार है। हां, मुझे ऐसा लगता है। हां। हां, अधिक मांसपेशियां हैं। हाँ, चलते रहो। वह दूरी में एक जिगर है। आप अभी तक पेरिटोनियम के माध्यम से नहीं हैं। वह दूरी में जिगर है। यह है, लेकिन मुझे ऐसा लगता है कि मैं लगभग... इसे थोड़ा मोड़ दें, यह चला जाएगा। अब आप बस पेरिटोनियम को खींच रहे हैं। आपको लगता है कि आप अंदर हैं? नहीं, मुझे लगता है, मैं भी... यह ठीक है, यह ठीक है। हाँ, मैं निश्चित रूप से, मुझे लगता है कि मैं जिगर के शीर्ष पर की तरह हूँ। और वह... हाँ, इसे स्लाइड करने दो। वहाँ तुम जाओ, अच्छा। ठीक है, इसे कुछ गैस दो, हाँ। बस इसे थोड़ा सा वापस लें। अपनी गैस को वहां फटने दें। दबाव क्या है? वहां लीवर में थोड़ी दरार आ गई। हमें इसे बज़ करना होगा। पहले नीचे एक नज़र डालें, केटी। मुझे लगता है कि आपको बस वहां थोड़ा सा रिसना है। यह ठीक है, इसका समर्थन करें। बस वहां लीवर में थोड़ी सी गांठ आ गई है। अपने पोर्ट को किनारे पर वापस करें। वह जिगर है। क्या वह पूरी तरह से लकवाग्रस्त है? वह है। बहुत बढ़िया, धन्यवाद। चलो एक बंदरगाह प्राप्त करें और हम इसे रोकने जा रहे हैं, ठीक है। अच्छा, आठ। यह आठ होगा। हमें बोवी के लिए एक एल-हुक मिलेगा। तो यह एक खिंचाव है। यह एक खिंचाव वाला पेरिटोनियम है। हां, यही समस्या थी। यह आपके घटक पृथक्करण के लिए अच्छा संकेत है, लेकिन अभी के लिए कम अच्छा है। हां, बहुत सारे घुमा। अच्छा, हाँ, घुमाते रहो। ठीक है, में? हाँ, मैं अंदर हूँ। हाँ अच्छा है। हाँ, अंदर आओ। आइए उस बढ़त को खोजें। जिगर का पता लगाएं। हाँ, यह पहले ही हो चुका है। अपना बोवी प्राप्त करें। बोवी। मुझे स्पर्श करें। रुको, इसे फिर से करो। जब भी आप लोग चाहें। रुको, इसे फिर से करो। इसे अभी के लिए किनारे पर छोड़ दें। हमें शायद इसकी आवश्यकता नहीं है। हाँ, मुझे लगता है कि हम खुले रहेंगे, ठीक है। उस असली अच्छे पर एक नज़र डालें। मुझे लगता है कि यह अच्छा लग रहा है। एकमात्र चिंता यह है ... और मैंने ऐसा कभी नहीं किया, लेकिन मैंने इसे देखा है। मुझे फिर से थोड़ी बजी बज़ बज़ दें। क्या यह इसके माध्यम से और माध्यम से जाता है? क्या आप इसके माध्यम से और माध्यम से जाते हैं। मैंने निश्चित रूप से इसे देखा है। मुझे ऐसा लगता है कि मैं बता सकता था कि मैं जिगर के करीब कब था और फिर मैं दूर हो गया। आपने ठीक यही किया। आप बस टकरा गए। जब हमारे पास कैप्सूल में यह छोटा सा डिंग था, तो आप अभी तक पेरिटोनियम में भी नहीं थे। नहीं, मैं नहीं था। ठीक? यह सिर्फ टिप के माध्यम से आने का खिंचाव था। हम उस पर गौर करने के लिए पूरा मामला रखने जा रहे हैं। और इसलिए हम यह सुनिश्चित करेंगे कि जब हम काम कर रहे हैं तो यह ठीक दिखे। ठीक है, अब। क्या आप इसे स्विच आउट करना चाहते हैं? यदि आप चाहें तो हम इसे अभी बदल सकते हैं, हाँ। मैं एक रोबो आठ लूँगा। चलो गैस को स्थानांतरित करते हैं। यहां, आप उचित पक्ष पर हैं। आप इसे स्विच आउट करें। हम वहाँ चलते हैं। मैं आपको वह देने जा रहा हूं ताकि आप इसे लीवर से दूर धकेल सकें। मैं बस नीचे धक्का नहीं दे सकता। अपना रिमोट सेंटर सेट करें ताकि जब आप स्क्वायर हों तो हम तुरंत डॉक कर सकें। मैं उसके पैर और उसके सिर के बहुत करीब नहीं जाना चाहता। वह करीब है। हाँ, मैं रहूँगा... चलो बनाते हैं, आपका कहां है... इसलिए मैं थोड़ा ऊपर रहने वाला था। यह अच्छा होना चाहिए, हाँ। मुझे आपका कोण पसंद है। मुझे लगता है कि यह एक अच्छा कोण है। आपको इस पर पागल होने की जरूरत नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि आपकी स्थिति अच्छी है। हां, बहुत सारे घुमा। उसके पास यहां वास्तव में अच्छा संयोजी ऊतक है। बड़े मोड़, हाँ। ठीक। ठीक है, ठीक है, मुझे लगता है कि हमें वहां डॉक करने के लिए जगह मिल गई है। आइए इसे नीचे लाएं। एक सेकंड के लिए इस पर टिको। चलो देखते हैं। मेरा मतलब है, ऐसा लगता है कि यह ज्यादातर गति है, हाँ? हाँ। और इसलिए अतिरिक्त हाथ मदद करेगा, लेकिन आपके पास वहां जाने और डॉक करने और यह सब नीचे लाने के लिए जगह होगी। इसे एक नज़र दें और बस इसे प्राप्त करें ... हां, ठीक है। चलो यह करते हैं। चलो एक रोबोट डॉक करते हैं।

अध्याय 3

अब रोगी के सिर की ओर बढ़ते रहें। रुको, अब मेरी ओर कोण करो। रुको, सीधे अंदर आओ, हाँ। क्या आप बिस्तर को थोड़ा नीचे कर सकते हैं? क्या यह नीचे जाएगा? जगह बनाए रखना। हम एक फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी, कैंची गर्म लेने जा रहे हैं। कैमरा। तुम्हारा सब केटी, इसके लिए जाओ।

अध्याय 4

हाँ, आसान लोगों को काटें हाँ। और अपने तरीके से काम करें। वह ऊपरी किनारा है। हम इस निकट की तरफ से थोड़ा करीब हैं। मैं बस इसे आपके लिए नीचे लाने में मदद करने की कोशिश कर रहा हूं। मुझे ऊपर से नीचे तक काम करना होगा। मैं वास्तव में पेट की दीवार को ढहने के बिना यहां हर्निया की थैली को चुटकी लेने की कोशिश कर रहा हूं। मुझे लगता है कि यह यहीं बढ़त है। हां, मुझे ऐसा लगता है। क्या रोगी पूरी तरह से लकवाग्रस्त है? हाँ, मैंने उसे अभी एक दिया है। ओह धन्यवाद। हाँ, वह घर पर rocuronium का उपयोग करता है, ठीक है। ठीक है, आपको यह मिल गया। तो बस सावधान रहें। मेरा मतलब है, वह शायद बहुत जल्दी इससे गुजरने वाला है। अब समझ में आया। हमने इसके बारे में प्री-ऑप के बारे में बात की, लेकिन वह छोड़ने को तैयार नहीं था। काफी अच्छा। वह बिस्तर के सिरहाने कौन है? ब्रेना। ओह, एक सेकंड के लिए सेलेना रीड की तरह लग रहा था। मुझे लगा कि मैं ऐसा था, क्या सेलेना यहाँ आई थी? यह शायद आपकी थैली वहीं है, केटी। यहीं, है ना? हाँ, मुझे ऐसा लगता है, हाँ। तो मेरा मतलब है, त्वचा को जलाएं नहीं, लेकिन आप जानते हैं, इसे नीचे की ओर बहना चाहिए। मुझे लगता है कि एक बार जब मैं इससे उबरूंगा तो यह स्वीप करना शुरू कर देगा। हां। हां, बज़, बज़, स्वीप। (तारा बेहोश हो रही है) शायद मैं यहां बहुत लंबे समय तक रहने की योजना नहीं बना रहा हूं। जैसे ही वह इस पास से गुजरती है, हाँ, वहीं आपका किनारा है। हाँ, यह करो। बज़, बज़, स्वीप। तुम वहाँ जाओ। मैं यहां बहुत लंबे समय तक नहीं रहने वाला हूं। जैसे ही यह निकट पक्ष नीचे है, मुझे यहां रहने की आवश्यकता नहीं होगी। ठीक। और मैं उठने जा रहा हूँ। मैं अपना कोण बदल रहा हूं। मैं अब कुछ नहीं कर रहा हूं। मैं निश्चित रूप से आपकी मदद कर रहा हूं। मुझे यहां एक अच्छी पकड़ बनाने दें ताकि मैं यह सब नीचे धकेल सकूं। हाँ, मैं धक्का दे रहा हूँ। हम वहाँ चलते हैं। यह सबसे अच्छा है जो मैं आपको अभी दे सकता हूं। हाँ, वहाँ शीर्ष किनारे पर काम करें केटी, 'क्योंकि आप पूरे शीर्ष किनारे को देख सकते हैं। वह निचला किनारा है। आप चाहते हैं कि मैं जाऊं ... उस तरफ। हां, यह पूरा ऊपरी किनारा है। हां, यह वहीं से जुड़ता है। मुझे नहीं लगता कि इसमें आंत्र है, लेकिन ... नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। स्वस्थ संदेह का कुछ तत्व रखें। हाँ, आपकी बढ़त है। हां, यह वहीं होगा कि अगर कुछ भी होने जा रहा है तो मैं ज्यादातर चिंतित रहूंगा। हां, यार, झाड़ू लगाओ, मुझे यह पसंद है। इतना छोटा। हाँ। मुझे रेग्रैब करना होगा। हां। ठीक है, काम करते रहो। आप किनारे देख सकते हैं। हां, मुझे यह पसंद है। हां। ओह, यहाँ बाहर से बहुत अजीब लगता है। मैं यहां इसे बेहतर बनाऊंगा। मैं बस इसे यहां बहुत जल्दी नीचे लाने जा रहा हूं, फिर मैं अपने द्विध्रुवी का उपयोग करने जा रहा हूं। हां, इसे द्विध्रुवी से मार डालो। मैं पास के सामान पर काम करूंगा। क्या आप चाहते हैं कि मैं करीब आऊं? मैं बस पास में काम करूंगा ... बीच में सामान? हाँ। मुझे आराम करना होगा, मुझे एक सेकंड दें। मेरे हाथ ऐंठन कर रहे हैं। ओह, यह कठिन है। जब भी आप तैयार हों। मैं तैयार हूँ। क्योंकि अगर आप इसे नीचे उतार सकते हैं, तो मुझे यहां रहने की बिल्कुल भी जरूरत नहीं है। एक बार जब आप मध्य रेखा पार कर लेते हैं, तो आपको वहां तक पहुंचने में सक्षम होना चाहिए। हां, इसे ज्यादातर स्वीप करना चाहिए। हाँ। त्वचा को जलाएं नहीं। हाँ, उसकी त्वचा वास्तव में पतली है। मैं महसूस कर सकता हूं कि आपके वाद्ययंत्र मुझे मार रहे हैं। क्या आप मुझे महसूस कर सकते हैं? ठीक। और फिर मुझे लगता है कि मुझे यहां इस हिस्से के लिए आपकी जरूरत है, और आपको अच्छा होना चाहिए। मुझे बस बढ़त नहीं दिख रही है। बढ़त है। ओह, यह बहुत अजीब है। तुम मुझसे लड़ रहे हो। फर्श पर एक नज़र डालें। सुनिश्चित करें कि वहां कुछ भी नहीं बह रहा है। मैं खड़ा होने जा रहा हूं और यहां से धक्का दूंगा। इसे पकड़ो, इसे अपनी ओर खींचो। हाँ, इसे ले लो, यह ठीक है। मैं त्वचा के बहुत करीब नहीं जाना चाहता। हां। हाँ, बस इसे नीचे बज़-बज़ करें। यदि आप वहां थोड़ा सा वसा छोड़ देते हैं, तो कोई भी बहुत अधिक नींद नहीं खोने वाला है। ठीक। फर्श को देखो, मैं जाने दे रहा हूँ। हाँ। यह बहुत अच्छा लग रहा है। आप यह कर सकते हैं, हाँ, ठीक है।

अध्याय 5

मैं फाल्क पर प्रीपेरिटोनियल कूदकर शुरू करूंगा। और उसे नीचे उतारना शुरू करें। क्या आप इसे मेरी तरफ से प्राप्त करना चाहते हैं? हाँ, लेकिन मेरा मतलब है कि आप कर सकते हैं ... मैं अनस्क्रब करने जा रहा हूं ताकि मैं आकर्षित कर सकूं। मेरा मतलब है कि मैं यहां आ सकता हूं। हाँ, आप जानते हैं, बस इसे वहीं से शुरू करें और फिर, आप जानते हैं। अच्छा। मैं जा रहा हूँ... मैं इसे स्थानांतरित कर सकता हूं। मुझे बस आकर्षित करने में सक्षम होने की आवश्यकता है, इसलिए मैं यहां आऊंगा। हां। हां, आप ले सकते हैं... हाँ, यह सब पेरिटोनियम है। तो आप उस पेरिटोनियम को नीचे ले जा सकते हैं। हां, ठीक है। और इसे नीचे झाड़ दें। हां। सुंदर, हाँ। मैं वहाँ वापस कुछ रेक्टस मांसपेशी देखने के लिए शुरू कर रहा हूँ. आप जानते हैं, आप शायद वहां रेक्टस के औसत दर्जे के किनारे पर हैं। हाँ, यह शायद वहीं है। इसे नीचे झाड़ो, हाँ। खून बहने से पहले इसे प्राप्त करें। यह यहाँ खत्म हो गया है। वह आदमी, मुझे वह समझ में आया। बस इसे प्राप्त करें, हाँ। ठीक है, तो फिर, आप जानते हैं, यहाँ कहीं ऊपर जहाँ आप रेक्टस देख सकते हैं, रेट्रोरेक्टस कूद सकते हैं। इसे बज़ करें, सुनिश्चित करें कि यह वहां कहीं कूदता है। मेरे लिए, यह... इसे वहां ले जाओ? हाँ। नहीं, नहीं, मेरा मतलब है, यह सब यहीं से है। ठीक है, ठीक है। हाँ। हालांकि आप आगे पार्श्व रह सकते हैं, है ना? आप यहां जा सकते हैं क्योंकि आपने पहले ही पॉकेट बना ली है। क्या यह कूदता है? हाँ, ठीक वहाँ। मुझे कुछ मांसपेशी दिखाओ। फिर से, आप पार्श्व में आगे जा सकते हैं। आपको औसत दर्जे का होने की आवश्यकता नहीं है। वह मेरे पास कूद गया। मुझे लगता है कि यह... हां। हाँ, मुझे लगता है कि यह है। इसलिए एक छोटा सा छेद बना लें। हमें कुछ मांसपेशी दिखाओ। कुछ मांसपेशी है। बस उसका स्कैन देख रहा है। यह वह नहीं है। उसे थोड़ा डायस्टेसिस मिला है, लेकिन यह विशेष रूप से बड़ा नहीं है। तो मेरा मतलब है, सुनो, यदि आप इसे वहां नहीं देखते हैं, तो जाहिर है कि जब तक आपको कुछ मांसपेशी दिखाई न दे, तब तक और आगे बढ़ें। तुम्हें पता है, लिनिया अल्बा को विभाजित मत करो। तब तक जाओ जब तक आप... हाँ, मेरा मतलब यह है ... वहां से, वह अब कूद रहा है। तुम वहीं खुल जाओ, हाँ। जब आप यहां भिनभिनाते थे, तो यह यहां हिल जाता था। हाँ, यह करो। यह ट्रांसवर्सस है। क्या आपको लगता है कि मुझे अभी भी गहराई में जाने की जरूरत है? मैं उसका नहीं देखता... मेरा मतलब है, वे मांसपेशी फाइबर औसत दर्जे का हो रहे हैं, वे औसत दर्जे का हो रहे हैं। और स्कैन पर... नहीं, उसके पास ऐसे फाइबर नहीं हैं जो इतनी दूर तक औसत दर्जे का हों, इसलिए... बस देखें कि क्या आप पश्च रेक्टस स्थान पा सकते हैं। आप सही जगह पर हैं। आप मांसपेशियों पर हैं। आप सही जगह पर हैं। आप जो कुछ भी कर रहे हैं वह ठीक है। मुझे एक मिनट के लिए ड्राइव करने दो। आप यहां केटी को स्टंप भी कर सकते हैं। और हम बस इतना कह सकते हैं, देखो, चलो यहाँ चलते हैं। जैसे, यहाँ बढ़त है, है ना? हाँ। तो आप यहां अपने विमान को फिर से शुरू कर सकते हैं। यह प्रीपेरिटोनियल है। और फिर बस यहां विमान खोलें और फिर बस इसे ले जाएं और बस इसे ऊपर की ओर ले जाएं। लेकिन मैं आपसे वादा करता हूं, आप जानते हैं, जब आप इस किनारे के शीर्ष भाग पर पहुंचेंगे तो आप सही जगह पर होंगे। यह सब उस स्थान पर एक साथ जुड़ने वाला है, ठीक है? यह यहाँ थोड़ा सा प्रीपेरिटोनियल है। निश्चित रूप से रेक्टस जंपिंग है, है ना? वहां हमारा रेक्टस है। तो अब आप अंदर हैं। मैं बस यहां से काम करूंगा और फिर ऊपर काम करूंगा। और फिर, आप इसका पालन करने जा रहे हैं। मेरा मतलब है, यह यहाँ होने जा रहा है। आप जितना सोचते हैं उससे कहीं अधिक पार्श्व होने जा रहे हैं। ठीक। हाँ। इसलिए मुझे ऐसा लगता है कि मैं पार्श्व था, लेकिन मुझे ऐसा लगता है ... वे ट्रांसवर्सस के छोटे टुकड़े हो सकते हैं। मेरा मतलब है, याद रखें कि यह कुछ लोगों पर बहुत औसत दर्जे का आता है, ठीक है? हाँ, वहाँ तुम जाओ, करो। और आप बस उसी तरह से जुड़ने की कोशिश कर रहे हैं। आपको सुपर औसत दर्जे का रहने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि आपको यह सब पेरिटोनियम पहले ही हटा दिया गया है। ठीक? हाँ। यह यहां थोड़ा जुड़ा हुआ होने वाला है क्योंकि यह वह जगह है जहां वह है, आप जानते हैं, यह शल्य चिकित्सा द्वारा उनके यहां होने से डरा हुआ है। हाँ। हां। हां, पीछे एक कैंची लाओ, इसे काट लो। हां, वहां की मांसपेशियों का थोड़ा सा खंडन। ठीक वहीं। हाँ। हां। तो आप थोड़ा सा पैंट लेग कर रहे हैं। आपको पहले से ही यहां पेरोनियम मिल चुका है और आप यहां रेट्रोरेक्टस हैं, इसलिए आप इसे पैंट लेगिंग कर रहे हैं। हाँ, तो आप वहाँ बहुत ऊपर हो सकते थे, ठीक है? तो आप कहां, जहां थे वह पूरी तरह से ठीक था क्योंकि आप वहां से बाहर हैं। वास्तव में। यह शायद कुछ ट्रांसवर्सस फाइबर थे जिन्हें आप देख रहे थे। फिर से, हम दोनों ने पहचाना कि वे तंतु गलत दिशा में चले गए। यह वह जगह है जहां आपने मूल रूप से वहीं से शुरुआत की थी। तो आप वहां भी सही जगह पर थे, ठीक है? मुझे लगता है कि यह जितना मैंने सोचा था उससे कहीं अधिक गहरा है क्योंकि मैं ऐसा था, मुझे लगता है कि अगर मैं गहराई में जाता हूं, तो यह मुश्किल होगा, लेकिन ... हाँ, उसके पास बहुत अच्छी मांसलता है। हाँ। अल्फा सहमत है। मैंने उसे अपना सिर हिलाते हुए देखा। हां, अपने लिनिया अल्बा से दूर रहें। ठीक है, आप पार्श्व जाना शुरू कर सकते हैं और अवर काम कर सकते हैं। आपको अंततः थोड़ा ऊपर जाने की आवश्यकता होगी, ठीक है? लेकिन आप जानते हैं, मैं वहां से काम करूंगा और फिर वहां से काम करूंगा, ठीक है? यह औसत दर्जे का किनारा है जो आपको पकड़ रहा है। तो इसके पीछे अपना उपकरण प्राप्त करें। अपने लोभी को पीछे ले जाएं, बीच में काटें, हां। आप बस, हाँ, बस काट सकते हैं। तुम वहाँ जाओ। तुम अच्छे हो। वह सब जो आपके साथ नीचे आ सकता है। आप और भी ऊपर रह सकते हैं। हां। तो यह आरपी वसा है जो आपके साथ आना चाहिए। मुझे यह पसंद है। हां, अब याद रखें कि हम यहां थोड़ा सा होंठ छोड़ना चाहते हैं ताकि जब हम विपरीत दिशा में सिलाई कर रहे हों, तो हम उस होंठ को भी सिवनी करते हुए देख सकें, ठीक है? लिनिया अल्बा, आप जानते हैं, मोटे तौर पर जहां आप काम कर रहे हैं, वहां होने जा रहा है। तो आप जानते हैं, आप प्रीपेरिटोनियल स्पेस में कूदना चाह सकते हैं और अभी पेरिटोनियम को यहां नीचे लाना चाह सकते हैं। हां, बस पेरिटोनियम प्राप्त करें और इसे इस तरह से लाएं। ठीक है, यह प्रीपेरिटोनियल है। और फिर वापस जाएं रेट्रोरेक्टस। आप जानते हैं, आपके पास अधिजठर की एक शाखा होगी, कहीं न कहीं मध्य रेखा तक आ रही है। तो बस सावधान रहें। आप अंततः इसे यहां कहीं देखने जा रहे हैं। वह पीछे का रेक्टस म्यान है। हे भगवान। यह है। यह है। आपकी शाखा है। वहीं यह है, हाँ। मैं इसे देख सकता हूं क्या मुझे इसे लेना चाहिए? हाँ, मैं करूँगा। हाँ, इसे देखते समय इसे अभी ले लो। अब याद रखें, आप वहां से आने वाले हैं, ठीक है? और इसलिए यह संभव है कि आप इसे पास की तरफ दागना दें और यह अभी भी दूसरी तरफ से खून बहता है, ठीक है तो... ठीक है, मैं पहले आपके प्रीपेरिटोनियल स्पेस को और अधिक खोलूंगा। अपने जीवन को आसान बनाएं। हाँ, इसे नीचे लाओ। द्विध्रुवी वह बात। यह शायद दूसरी तरफ का जहाज है। यहां ऐसा कुछ भी नहीं है जो महत्वपूर्ण हो। और उसे नीचे उतारना शुरू करें। यह सोच रहा हूं कि वह जहाज कहां है। ठीक वहीं। हाँ। यह स्पष्ट रूप से शल्य चिकित्सा द्वारा निशान है। भले ही यहां हर्निया नहीं है, लेकिन उसका चीरा कम से कम उस स्तर तक नीचे आ गया होगा। क्या मुझे इसे इस तरह खोलना चाहिए? ठीक है, यदि आप इसे इस तरह से खोलते हैं, तो आपको इसे वापस बंद करना होगा। तो, मेरा मतलब है, आप निश्चित रूप से कर सकते हैं। मेरा मतलब है, आपको बस और अधिक मंजिल बंद करनी होगी। हाँ। यह उसके साथ एक हर्निया होने की परेशानी है जो पागल बड़ी नहीं है, मुझे लगता है कि मैं इसे देखने के लिए नीचे नहीं देख सकता। हाँ। आमतौर पर मैं जो करने की कोशिश करता हूं वह यहां वापस आ जाता है और बस इसे ऊपर से छोड़ देता हूं। यहाँ की तरह? हाँ। हाँ, इसे छोड़ दो। आप इसे इस तरफ से ले सकते हैं। बस बीच में और खोलें। पीछे का पैर खोलें। पीछे की ओर खोलें, क्षमा करें, बीच में पेरिटोनियम खोलें। ठीक है, मुझे लगता है कि मैं पार्श्व जाने जा रहा हूं। यह ठीक है, आप पार्श्व में जा सकते हैं। आपको इसे वैसे भी करना होगा, आगे बढ़ें। अच्छा, चलते रहो। तो अल्फा, आपने इसे पहले देखा है जब आप पहले सेवा पर थे, हाँ? आपने हमें पहले भी टीएआर करते देखा है। हां। शायद रोबोट रूप से नहीं। हाँ, मैंने देखा है ... अच्छा। तो अच्छा हिस्सा ... इसलिए इसे खोलना तकनीकी रूप से आसान है। मेरा मतलब है, मैं सामान्य तौर पर सोचता हूं। लेकिन समझने के लिए - यहाँ एक न्यूरोवास्कुलर बंडल है केटी। तो आप अर्धचंद्र रेखा के करीब हैं। हां। मेरा विचार है।।। यह निश्चित रूप से एक है, हाँ। हाँ। लेकिन उन सभी परतों को देखकर जिनके बारे में हम आम तौर पर बात करते हैं और सभी पत्रक और सभी चीजें जो हम बस करते हैं, यह यहाँ है, यहाँ यह है, यहाँ वह है। और छात्र के रूप में, आप जाते हैं, हाँ, ज़रूर, उह-हह, उह-हह, मैं समझता हूँ। आज आपको उनके बारे में बहुत अच्छा दृश्य मिलता है, ठीक है? और मैं विशेष रूप से कहूंगा, यहां सेमीलूनर लाइन का जो दृश्य आपको मिलने वाला है वह वास्तव में अद्भुत होने वाला है, क्योंकि आप मूल रूप से इसे सीधे घूर रहे हैं, और आपको एक आवर्धित दृश्य मिला है। तो सेमीलूनर लाइन पर आने वाले सभी छोटे न्यूरोवास्कुलर बंडल, यह एक ऐसी शाखा है जो अधिजठर शायद केटी से जुड़ने वाली है। हालांकि आप अभी भी पेट के बीच में हैं। तुम्हें पता है, तुम यहाँ बहुत कम नहीं हो। हर्निया वास्तव में सिर्फ एक M2, M3, M4 है। और इसलिए आप शायद अभी तक अधिजठर वसा पैड को देखने के लिए उच्च हैं, लेकिन हीन काम करते रहें। आप वहां बहुत जल्दी पहुंचने वाले हैं। वह जा सकता है। हां। तो इस आदमी के हर्निया, अल्फा को ठीक करने के कई अलग-अलग तरीके हैं। हम निश्चित रूप से इसे खुला कर सकते थे। और खुला, हम शायद इसे नीचे फ्लिप करने के लिए अधिकांश हर्निया थैली को बचाने में सक्षम होंगे। और इसमें बहुत चौड़ी रेक्टस मांसपेशियां हैं। और इसलिए आप शायद इसे एक खुले रेट्रोरेक्टस ऑपरेशन के रूप में कर सकते थे, ठीक है? मैंने नहीं सोचा था कि शरीर रचना विज्ञान हमारे लिए अकेले रोबोटिक रेट्रोरेक्टस करने के लिए काफी अच्छा होगा। और मैंने इसे दो चीजों पर आधारित किया। पहली बात यह है कि उसके पास सामग्री थी, और आप नहीं जानते कि वह क्या है। अब यह पता चला है कि यह सिर्फ मोटा था। लेकिन जब आंत्र कैद हो जाता है और आप एक ईटीईपी ऑपरेशन कर रहे होते हैं जहां आप वास्तव में यह नहीं देख सकते कि हर्निया में क्या है जब तक आप वहां नहीं पहुंच जाते, तो यह एक चुनौती है। क्लिनिक में, उसकी जांच करना बहुत मुश्किल है। इससे उन्हें काफी दर्द और परेशानी होती है। और इसलिए यह सब पीछे धकेलना आसान नहीं है जैसा कि मैंने यहां किया था। लेकिन जब हमने इसे धक्का दिया, तब भी जेल में बंद सामग्री थी। ठीक है, तो आपको हाँ में ऊपर और नीचे जाना होगा। इससे पहले कि हम और आगे बढ़ सकें। और इसका मतलब शायद अधिक पैंट-लेगी पैंतरेबाज़ी करना है। तो इसे उस तरह से नीचे आना होगा, हाँ। एक्सपोजर एक्सपोजर को जन्म देता है। आपको इतना ऊपर होने की जरूरत नहीं है। आप इसे यहीं ले जा सकते हैं। आपका मतलब यहाँ नीचे है? इसे कहीं ले जाएं जहां आप इसे देख सकें, हां। आपके नीचे मंजिल पहले ही है। और इसलिए आप जितनी अधिक मध्य रेखा के करीब जाएंगे, उतना ही अधिक आप लिनिया अल्बा को घायल करेंगे, ठीक है? हां, अब आप एपिगैस्ट्रिक्स के बारे में सोच रहे हैं, सब कुछ ऊपर जाना चाहिए। -हाँ। मुझे आश्चर्य होगा अगर उसके पास एपिगैस्ट्रिक्स के आसपास एक बहुत मजबूत वसा पैड नहीं है, ठीक है? हाँ। इसलिए हमने इसे एक ईटीईपी ऑपरेशन के रूप में करने के बारे में बात की, लेकिन मुझे लगता है कि जेल में बंद सामग्री से परे दूसरा मुद्दा, जब आप एक ईटीईपी ऑपरेशन करते हैं, तो सबसे कठिन ... आमतौर पर जब हम ऐसा करते हैं, तो इसका मतलब है कि दोष पागल बड़ा नहीं है। और हम मानते हैं कि जब हम अकेले पीछे के म्यान को छोड़ते हैं, तो दो चीजें: नंबर एक, हमारे पास जाल डालने के लिए पर्याप्त बड़ी जेब होती है और हम उसके रेक्टस को माप सकते हैं। कम से कम आठ सेंटीमीटर होते हैं। तो बहुत जगह है। नंबर दो - वहां आपके एपिगैस्ट्रिक्स हैं, आपका मोटा पैड है, हां। वहाँ वसा पैड। हां। बात दो यह है कि प्रावरणी बिना टीएआर के एक साथ आएगी क्योंकि बहुत अधिक तनाव नहीं है। और फिर, उसका दोष पागल बड़ा नहीं है। इसलिए मेरा मानना है कि ये दो बातें सच हैं। लेकिन eTEP ऑपरेशन करने के बारे में एक अनोखा हिस्सा यह है कि कभी-कभी प्रबंधन करने के लिए सबसे कठिन हिस्सा फर्श होता है। और अगर आपके पास हर्निया दोष है कि आप बहुत सारी थैली को नहीं बचा सकते हैं ... तो, केटी, रुको। हाँ। यह वह रक्त वाहिका है जो अधिजठर में जाती है जिसे आपने यहां वापस भिनभिना दिया था। लेकिन अगर आप इसे धक्का देते हैं, यदि आप थोड़ा नीचे धकेलते हैं, तो आप देखेंगे कि यह यहीं खत्म हो गया है। नीचे पुश करें ताकि आप देख सकें। इसे वहां वापस देखें? हाँ। मैं इसे दूर से कहीं गूंज दूंगा, ठीक है? 'क्योंकि आपको इसे विभाजित करना होगा। और फिर यह आपके साथ ऊपर जाएगा, ठीक है? 'क्योंकि यह सब वसा ऊपर जाने की जरूरत है। एक तीसरी शाखा है जो इस तरह से चलती है। हां, ठीक है। यह सब वहाँ जा रहा है। हां, अल्फा, आप वहीं एपिगैस्ट्रिक्स देख सकते हैं। हां, बज़, बज़, स्वीप। इसे वहां पकड़ो। चुटकी भर कर पूरी चीज जला दें। हां, ठीक है। उस चीज़ की अभी भी एक और शाखा उस तरह से जा रही है। अच्छा पैंतरेबाज़ी। इसे एक चर्चा दें। इसे एक चुटकी जला दें। बहुत अच्छा, अच्छा। अब मैं इसे कहीं ऐसे ही बांट दूंगा जैसे कि वहां है। इस तरह यह चीरता नहीं है। ठीक है, मुख्य ड्रैग एपिगैस्ट्रिक्स वहीं वापस आ गए हैं, वहीं हैं। यह एक शाखा है जो निकलती है, मुख्य ड्रैग। ठीक है, बैक अप। देखें कि आप कितनी दूर हैं। आप जितना सोचते हैं उससे कहीं अधिक दूर हैं, ठीक है? जब आप विपरीत पक्ष पर हों, तो यहां एक नज़र डालें। जब आप विपरीत पक्ष करते हैं, तो यहां देखें और आप इसे नीचे ले जा रहे हैं। हाँ। यदि आपको अपने अवर कवरेज की आवश्यकता है तो आप उस पैंट के बाकी हिस्से को नीचे लाने में सक्षम होंगे। लेकिन फिर, आपका हर्निया दोष यहाँ पर है। हाँ। तो आप जानते हैं, आपको केंद्रीय पेट दोष के लिए कठोर विच्छेदन करने के लिए एक तना करने की आवश्यकता नहीं है। ठीक? हाँ। तो अपने हर्निया को देखें। वहां हर्निया का किनारा है। और फिर पूछें: मेरा घटिया कवरेज कहां है? मेरा मतलब है, आप वहां तक पहुंच गए हैं। आपके पास लेने के लिए मध्य रेखा में थोड़ा और हो सकता है। हाँ। लेकिन आप दूसरी तरफ से ऐसा करने में सक्षम होंगे। ऊपर जाओ? हाँ, मैं ऊपर जाऊंगा। लेकिन इससे पहले कि आप ऐसा करें, अल्फा को दिखाएं कि यह पीछे का म्यान कितनी दूर तक पीछे हट गया है। तो अल्फा, अगर भर्ती करने के लिए बहुत अधिक हर्निया थैली नहीं है, तो ठीक है? जैसे ही आप इसे मिडलाइन से डिस्कनेक्ट करते हैं, देखो, यह एक तरह से वापस ज़िप हो गया है। दाएँ। तो अब आप एक eTEP ऑपरेशन कर रहे हैं, आपके पास फर्श में एक बड़ा छेद है, और जब आप खींचते हैं, तो आप उस पीछे की परत को एक साथ नहीं पा सकते हैं, ठीक है? और एक eTEP या एक Rives-Stoppa ऑपरेशन के बारे में सबसे बुरी बात, बस एक रेट्रोरेक्टस ऑपरेशन तब होता है जब वह मंजिल तनाव में होती है। मैं बस सिर की ओर जाऊंगा, केटी। हां, तो ये नसें हैं? वे नसें हैं, हाँ। एक है, एक है, एक है। ठीक। रोबोट रूप से देखना आसान है। बहुत आसान, हाँ, बहुत आसान। तो कुछ पैंट लेगी करें। प्रीपेरिटोनियल स्पेस में तैरें। सिर की ओर जाओ। हां, छोटे जहाजों को तोड़ने से पहले ले आओ। तो क्या यही कारण है कि आप उस तनाव को दूर करने के लिए टीएआर की तरह करने जा रहे हैं? हाँ, तो ... फिर, यह है - इस आदमी की हर्निया सीमा रेखा पर है ... हम इसे खोल सकते हैं... हाँ। और यह शायद तेजी से खुला है और इसके लिए शायद थोड़ा कम विच्छेदन की आवश्यकता है। क्योंकि खुला, आप उस पूरे हर्निया थैली को ले सकते हैं और इसे छील सकते हैं और इसे अपनी पीछे की परत के हिस्से के रूप में छोड़ सकते हैं। ताकि जब आपके पास वह अंतर हो जहां हर्निया है, तो अब आपके पास गैप को भरने के लिए सामान है। और यह किसी भी तनाव में नहीं है क्योंकि यह एक ढीली हर्निया थैली है, ठीक है? लेकिन जब आप इसे रोबोट रूप से करते हैं, तो आप शायद तनाव को कम करने की आवश्यकता के परिणामस्वरूप टीएआर कर रहे हैं, जिसे आप हर्निया की थैली को नीचे खींचकर प्राप्त नहीं कर सकते हैं, ठीक है? तो आपको निर्णय लेना है। क्या मैं इस आदमी को ट्रांसवर्सस रिलीज प्राप्त करने की कुछ रुग्णता देना चाहता हूं? आप जानते हैं, टीएआर विमान में रक्तस्राव का खतरा, यह जोखिम कि हम गलती से न्यूरोवास्कुलर बंडलों को घायल कर देते हैं क्योंकि हम इसे गलत करते हैं। या क्या आप उसे जोखिम देना चाहते हैं ... और केटी, बस इसे ज़ोर से कहने के लिए, यह लिनिया अल्बा उस तरह से जा रहा है। हाँ। तो बस सावधान रहें कि आप नहीं करते हैं, आप जानते हैं, इस दिशा में नहीं ले जाते हैं और लिनिया अल्बा को पार करते हैं। मैं इस तरह नीचे जा रहा हूँ? हाँ, हाँ। आप जानते हैं, या क्या आप सिर्फ एक खुला रेट्रोरेक्टस करते हैं, तो उसे एक खुला ऑपरेशन करना होगा। अधिक दर्द, अधिक असुविधा, उच्च घाव जटिलता दर, लेकिन थोड़ा तेज और उतना विच्छेदन नहीं, ठीक है? और यहां कोई सही या गलत जवाब नहीं है। आप जानते हैं, मुझे लगता है, बीच में अच्छा होता अगर हम ईटीईपी कर सकते थे। और मुझे यकीन है कि कोई और शायद आज हम जो वीडियो बना रहे हैं उसे देखने वाला कोई व्यक्ति भी जाने वाला है, "मैंने उस व्यक्ति पर सिर्फ एक ईटीईपी किया होगा। और मैं कहूंगा कि ठीक है, पूरी तरह से ठीक है। जैसे डॉ. सोडोमिन बाद में भटक सकते हैं और कह सकते हैं, "मैं बस इसे ईटीईपी करूंगा," ठीक है? और यह, आप जानते हैं, यदि आप समझते हैं कि ईटीईपी करने में समस्या सामग्री कैद है, तो मैं इसे नहीं लूंगा। होगा? मैं नहीं करूंगा। ठीक है, मैं यही सोच रहा था लेकिन खून बह रहा है तो मैं बस ऐसा ही हूं ... बस उस छोटी सी चीज को पकड़ें जिससे खून बह रहा है, बस थोड़ी चुटकी जला दें। हाँ, वह छोटी सी बात वहीं है, हाँ। हां। अच्छा ठीक है। हां, बज़, बज़, स्वीप। हां, आपको शायद इसे और अधिक नीचे की ओर ले जाना होगा। हां। अगर आप जाने के बारे में सोचते हैं... क्या मैं...? आप ... यहाँ उठो ताकि मैं इसे लेने के लिए सबसे अच्छी दिशा देख सकूं? हाँ। हां। हाँ, अच्छा युद्धाभ्यास, अच्छा। हां, मुझे यह पसंद है। तो अल्फा, आप वहीं लिनिया अल्बा को देख सकते हैं। और यह वह जगह है जहां पीछे का म्यान लिनिया अल्बा से जुड़ा होता है। जब वह खींचती है, तो आप वास्तव में इसे आर्किंग देख सकते हैं। और हम जिस बारे में बात कर रहे थे वह यह है कि हम गलती से इस दिशा में नहीं जाना चाहते हैं। और आपका मस्तिष्क, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप सीधे रेक्टस का पालन कर रहे हैं। और हम इसे शुरू में सीधे देख रहे हैं, लेकिन अब हम इसे ऊपर की ओर देख रहे हैं। और इसलिए कोण, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप इस तरफ जा रहे हैं और अपनी ओर वापस नहीं जा रहे हैं, ठीक है? जब आप इस ऑपरेशन को खुला करते हैं, तो अपने आप को फिर से उन्मुख करना बहुत आसान होता है। क्योंकि हम सभी रुकते हैं और हम सभी एक साथ उस दिशा को देखते हैं, और हम सभी रुकते हैं और हम इस तरह देखते हैं, और फिर हम सभी रुकते हैं और हम नीचे देखते हैं। लेकिन यहां, हम हमेशा बीच से हैं। हम बस एक तरह से दृश्य देख रहे हैं, ठीक है? यह कभी भी दुनिया का सच्चा ऊपर या सच्चा दृष्टिकोण नहीं है। ठीक है, तो फिर से, केटी, यहां आपका लक्ष्य पर्याप्त बेहतर ओवरलैप करना है, ठीक है? आपका लक्ष्य यह है कि आपके पास अपने बंदरगाहों को दूसरी तरफ लाने के लिए पर्याप्त जगह है और आपके पास टीएआर करने के लिए पर्याप्त जगह है। और मैं कहूंगा कि आपने उन लक्ष्यों में से अधिकांश हासिल कर लिए हैं। यदि आप काम कर रहे हैं, तो आप तय करते हैं कि आपको और अधिक नीचे ले जाने की आवश्यकता है, तो आपके पास हमेशा उस रेट्रोरेक्टस विच्छेदन फ्लैप को ऊपर या नीचे बढ़ाने का विकल्प होता है। ठीक? ठीक। मैं एक बॉटम अप टीएआर करूंगा क्योंकि आप उस तरफ से काम कर रहे हैं। तो नीचे तक जाएं, और... बस अपने नीचे उस आंत को देखें। मुझे एक सेकंड के लिए ड्राइव करने दो। हाँ, मुझे बस एक अच्छा दृश्य पसंद नहीं है। ठीक है, आप अभी भी 30 साल के हैं, है ना? मैं हूँ। आप 30 नीचे भी जा सकते हैं और देख सकते हैं कि 30 नीचे क्या दिखता है। आप यहां नीचे मैड्रिड पैंतरेबाज़ी भी कर सकते हैं। आप सैद्धांतिक रूप से कर सकते हैं, क्योंकि आप धनुषाकार रेखा से नीचे हैं, आपको यहां पेरिटोनियम मिला है और आप पीछे की म्यान देख सकते हैं। आप सैद्धांतिक रूप से केवल उस ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को ले सकते हैं और मेरा मतलब है कि यह निचले मैड्रिड पैंतरेबाज़ी की तरह है। आप बस सीधे काटते हैं। ठीक। और फिर आप ऊपर जाते हैं क्योंकि आपके पास पहले से ही अच्छा पेरिटोनियम है। इसलिए इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि उस समय आपके नीचे क्या है। और उस क्षेत्र में उसके पास कोई सर्जिकल चीरा नहीं है। जैसे यह यहीं धनुषाकार रेखा है? आप शायद यहीं पर हैं, हाँ। बिल्कुल यहीं? ठीक। फिर से, उसके पास बहुत अच्छा ट्रांसवर्सस प्रावरणी होने वाला है। और इसलिए, जहां पीछे का म्यान आधिकारिक तौर पर गायब हो जाता है और जहां यह सिर्फ ट्रांसवर्सलिस प्रस्नायु है, वह किसी और में उतना स्पष्ट नहीं हो सकता है। लेकिन मैं कहूंगा कि आप इसे कहीं देख रहे हैं, कहीं इस सीमा में, ठीक है? मेरा मतलब है, मुझे लगता है ... मेरा मतलब है, यह स्पष्ट रूप से यहाँ ट्रांसवर्सलिस है। आप एपिगैस्ट्रिक्स का अच्छा दृश्य देख सकते हैं। तो आप शायद नीचे हैं। और आप जानते हैं, कभी-कभी इस तरह से धक्का देने से आपको यह एहसास होता है कि, आप जानते हैं, फिर से, मैं कुछ भी विच्छेदित नहीं कर रहा हूं, लेकिन आपको यह समझ में आता है कि मैं शायद यहां रेक्टस के पार्श्व हूं। आप जानते हैं, और इसलिए क्या मैंने वास्तव में पार्श्व विच्छेदन का थोड़ा सा काम किया है? क्या वह पूरी तरह से लकवाग्रस्त है? क्या वह पूरी तरह से लकवाग्रस्त है? ओह हाँ। मेरे मॉनिटर के अनुसार, हाँ। ठीक है धन्यवाद। और इससे पहले कि मैं ऐसा कुछ भी करूं, मैं बस बैक अप लेना चाहता हूं और यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेरे ठीक नीचे आंत्र का लूप लटका हुआ न हो। और मैं नहीं करता, इसलिए हम यहां वापस आ गए हैं।

अध्याय 6

हम एक गुफा के एक छोटे से में हैं, लेकिन ... तो यह शायद सिर्फ ट्रांसवर्सलिस सामान है फिर केटी। और इसलिए मैं बस फर्श पर थोड़ा सा पिकिंग करने जा रहा हूं। ट्रांसवर्सलिस सामान। वहीं आपका प्रीपेरिटोनियल स्पेस है, ठीक है? और इसलिए अब अगर हम यहां आते हैं, तो हम फर्श पर ट्रांसवर्सलिस को प्रीपेरी से अलग कर रहे हैं... मैं माफी चाहता हूँ, transversalis ऊपर, फर्श पर preperitoneal. हाँ। और यदि आप इस विच्छेदन को जारी रखते हैं, तो आप जहां भी वास्तविक धनुषाकार रेखा है, डगलस की रेखा, आप जानते हैं, यहां कहीं जहां डगलस की आपकी रेखा शुरू होती है, आप समाप्त होने जा रहे हैं ... आप मूल रूप से उस बिंदु पर टीएआर करने जा रहे हैं। इसलिए नहीं कि आपने अपना स्थान बदल दिया है, बल्कि इसलिए कि प्रावरणी पूर्वकाल से पीछे की ओर बदल गई है और आप सही स्थान पर हैं। यह एक पुराने नाली स्थल या कुछ और जैसा दिखता है। एक पुराना बंदरगाह पक्ष, एक पुरानी नाली साइट जो एक सर्जिकल निशान की तरह दिखती है। लेकिन मूल रूप से, हम इसे ऊपर की ओर जारी रखने जा रहे हैं। और फिर, मेरा मतलब है कि मुझे यहाँ से लगता है ... मेरा मतलब है, मुझे लगता है कि यहां से यह निश्चित रूप से प्रावरणी है। तो, आप जानते हैं, क्या यह एक पुरानी बंदरगाह साइट थी? और यह डगलस की पंक्ति की शुरुआत है। शायद ऐसा कुछ। जब तक मैं इसे औसत दर्जे का विभाजित कर रहा हूं जहां हम इसे निश्चित रूप से संलग्न देखते हैं। जब मैं नीचे धक्का देता हूं, तो मैं वास्तव में यह देखने के लिए यहां देख रहा हूं कि यह कहां जुड़ा हुआ है। और मैं यह भी सुनिश्चित कर रहा हूं कि मेरे पास एक फर्श की परत है जिसे मैं फर्श से नहीं काट रहा हूं। विगल, विगल, बज़, पुश, स्वीप। सभी कॉनराड बैलेसर युद्धाभ्यास। मैं हर बार जब मैं इन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट वीडियो में से एक करता हूं तो कॉनराड का नाम कहने की कोशिश करता हूं, क्योंकि मैं बैलेसर इंडस्ट्रीज द्वारा प्रायोजित हूं। मैं NASCAR ड्राइवर की तरह हूं। ठीक है, तो यह शायद थोड़ा और ट्रांसवर्सलिस सामान है। और आप वहां से बाहर होने जा रहे हैं। ठीक है, तो मुझे लगता है कि आप शुरू करने के लिए ठीक हैं। अब, यहाँ फिर से, क्या हम थोड़ा और विभाजन करने का निर्णय लेते हैं? जैसे शायद, हम निश्चित रूप से वहां और अधिक कर सकते हैं यदि हमें लगता है कि जाल बैठने वाला नहीं है या हमें एक बंदरगाह प्राप्त करने की आवश्यकता है। लेकिन अभी के लिए, मैं इसे जारी रखूंगा, आप जानते हैं? मैं बस ऊपर की ओर जारी रखूंगा। मुझे लगता है कि आपको वहां बहुत अच्छा दृश्य मिला है और मैं इसे पूरा करूंगा। और कुछ बिंदु पर, हमें यह पता लगाना होगा कि हम औसत दर्जे का वापस कहाँ वक्र करने जा रहे हैं। क्योंकि फिर से, हम उतने ऊंचे नहीं हैं जितने हम एक बड़े हर्निया में हो सकते हैं। और इसलिए औसत दर्जे का वापस आने के लिए आपकी हॉकी स्टिक पैंतरेबाज़ी सामान्य रूप से हम इसे करने की तुलना में थोड़ा कम हो सकता है, ठीक है? पहले सामने की परत करें। हाँ, पहले सामने की परत करें और फिर देखें कि आपको पिछली परत पर क्या मिलता है, ठीक है? तो अल्फा, वह जुड़ता है ... धनुषाकार रेखा थोड़ी आगे पार्श्व है। और इसलिए वह जो कर रही है वह यह है कि वह एक उपकरण लगा रही है। वह परतों को अलग करने के लिए हिल रही है। और फिर वह मूल रूप से फर्श काट रही है, ठीक है? दो चीजें जो महत्वपूर्ण हैं। आपको फर्श पर काटना होगा। हम पार्श्व में नहीं जा रहे हैं, हम सीधे नीचे काट रहे हैं। और नंबर दो, इसे खोलकर करना आसान है। आप अपनी ओर पागलों को जोर से नहीं खींच सकते। केटी, यह एक अच्छा उदाहरण है। वह काट लें। मैं आपको यह दिखाना चाहता हूं। तो देखो, आप दूसरी परत देखते हैं? आप देखते हैं कि वहां दो परतें कैसे हैं? हाँ। तो ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी में वास्तव में दो सम्मिलन बिंदु होते हैं। और जैसा कि आप यह विभाजन कर रहे हैं, यह पूरी तरह से संभव है कि आप वास्तव में जो देख रहे हैं वह व्यक्तिगत सम्मिलन बिंदु हैं। या तो ट्रांसवर्सस और तिरछे के पीछे के लैमेला, हाँ? या यह ट्रांसवर्सस सम्मिलन के पूर्वकाल और पीछे के पत्रक दोनों है। हाँ ठीक है? यही वह जगह है जहां आप होना चाहते हैं, हाँ। फिर से, आपका लक्ष्य ऊपर की ओर काम करते रहना है। इस तरह मत भटको। हाँ। यह तिरछे का पिछला लैमेला है। और फिर ट्रांसवर्सस सम्मिलन आपके नीचे है। तो आप यहां दोनों सम्मिलन बिंदुओं को अलग-अलग परतों के रूप में देख रहे हैं। हां, ऐसे स्वीप करें जैसे आप वहां वापस वह छोटा सा स्वीप कर रहे हों। यह बढ़िया है। याद रखें कि जब हम इसे खुला करते हैं, तो मैं आपको पार्श्व जाने के लिए कहता हूं। हाँ। और फिर बेहतर पार्श्व पर जाएं और फिर उंगली को वापस लाएं। वह थोड़ा सा पैंतरेबाज़ी करता है, ठीक है? आप वही काम कर रहे हैं। मुझे पता है, मुझे बस पसंद है, वापस नहीं जाना है ... जैसे मुझे लगता है कि जब मैं इसे खोलता हूं, तो मैं परतों को अलग होते हुए महसूस कर सकता हूं, इसलिए मुझे यकीन है कि मैं वास्तव में उन्हें अलग कर रहा हूं। हां। और फिर ऐसा न होने के कारण, मैं हमेशा चिंतित रहता हूं कि मैं वास्तव में इस पीछे की परत में एक बड़ा छेद कर रहा हूं, लेकिन ... उस सीधे पार्श्व को धक्का दें। सीधे पार्श्व, वहाँ तुम जाओ। ठीक है, अच्छा, हाँ। ठीक है, वापस आओ, काम करते रहो। अपने आप को स्क्रीन पर केंद्रित करें। फिर, वह केंद्र महत्वपूर्ण है ताकि हम जान सकें कि हम किसी अन्य दिशा में नहीं भटक रहे हैं। इसे थोड़ा धक्का दें। उस सामान को थोड़ा सा धक्का दें ताकि आप देख सकें कि आप अर्धचंद्र रेखा से कितनी दूर हैं। आप बहुत दूर हैं, ठीक है। हाँ, पीछे झाड़ू। हां अच्छा। फिर, भटकना मत। लक्ष्य रखते रहो... मैं अपनी ओर आने की कोशिश कर रहा हूं। हां। हां, ठीक है। आप ज्यादातर सीधे सिर की ओर जाना चाहते हैं, लेकिन यह कठिन है क्योंकि आप जानते हैं, जैसे-जैसे आप नीचे से ऊपर की ओर झाड़ू लगा रहे हैं, कोण बदल जाते हैं। हाँ, पीछे झाड़ू। अच्छा हां। अपनी कैंची को पीछे रखो और इसे अपने आप को दिखाओ। थोड़ा हुक पैंतरेबाज़ी करें। हाँ, तुम वहाँ जाओ। आप देख सकते हैं कि आप क्या काटना चाहते हैं, हाँ। मैं उस परत को देख सकता हूं। हाँ। सिर की ओर थोड़ा और देखो, हाँ। मुझे लगता है कि मैं ऐसे ही आते रहना चाहता हूं। आपको यह मिला। कुछ बिंदु पर आप उच्च हो जाता है, आप transversus मांसपेशी फाइबर देखने के लिए शुरू करने के लिए जा रहे हैं. तो आप जानते हैं, जैसे ही आप अपनी पहली परत खोलना शुरू करते हैं, जो सिर्फ प्रावरणी है, यह प्रावरणी होने जा रही है, लेकिन फिर आपकी दूसरी परत, जो पहले सिर्फ प्रावरणी थी, मांसपेशियों में बदलने जा रही है। मांसपेशी, हाँ। जारी रखो। अब बस अपना कोण देखें। हम इस तरह से नहीं जाना चाहते। हम सिर की ओर आते रहना चाहते हैं। आप चाहें तो ट्रांसवर्सस को अपने साथ ला सकते हैं, ठीक है? आप आगे क्यों नहीं देखते और देखते हैं कि क्या खून बह रहा है और इसे रोक दें। ठीक। आप एक तरह से जाना चाहते हैं, आप जानते हैं, एक तरह से उस दिशा में जो दिखता है, हाँ। मुझे ऐसा लगता है कि शायद यह मांसपेशी फाइबर प्राप्त कर रहा है। हो सकता है, अगर ऐसा है, तो आपको इसे दो परतों में करने में सक्षम होना चाहिए, ठीक है? इसलिए यदि आप एक विमान ढूंढ सकते हैं और अंदर जा सकते हैं और तिरछे के पीछे के लैमेला को प्राप्त कर सकते हैं, तो आपको नीचे की मांसपेशी दिखाई देगी। तो केटी, अपना हाथ यहां ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के ऊपर रखें। उस उपकरण को ऊपर रखें और फिर सब कुछ नीचे धकेलें और फिर धक्का दें। आपकी जेब है। हाँ, यह करो। पुश, पुश, हां। ठीक है, अच्छा, चलते रहो। मैं कहूंगा कि आप आ रहे हैं, यह पैंट के पैर की तरह दिखता है जिसे आपने ऊपर ले लिया था। हाँ। इसलिए यदि ऐसा है, तो आपको अपनी निकास रणनीति के बारे में सोचना शुरू करना होगा। हाँ, पार आ रहा है। लेकिन मैं अनुसरण करूंगा क्योंकि हम पेट में बहुत नीचे नहीं हैं, लेकिन क्या मैं ऊपर जा सकता हूं? क्योंकि हम हीन नहीं हैं। हाँ। आम तौर पर इस स्थान पर, जब हम सामने आने की बात कर रहे हैं, तो आप पहले से ही मांसपेशियों का एक गुच्छा ले रहे हैं। हमने वास्तव में अभी तक बहुत अधिक मांसपेशियां नहीं देखी हैं। आप यहां ट्रांसवर्सस देखना शुरू करने जा रहे हैं। तो आपका किनारा, आप जानते हैं, जहां आप औसत दर्जे का आते हैं, वह संभवतः आपके विच्छेदन के बहुत ही शीर्ष पर होने वाला है, ठीक है? फिर, मुझे लगता है कि यह मांसपेशी है। वह मांसपेशी दिखाई देने लगी है, हाँ। फिर से, यह कूदना शुरू कर देगा और आप कहेंगे, ओह, वह मांसपेशी है। मेरा मतलब है, कम से कम, आपके पास निश्चित रूप से अलग-अलग फेशियल इंसर्शन हैं जो बहुत स्पष्ट हैं। वह परत एक है और फिर पीछे परत दो है। हाँ, सब कुछ पीछे झाड़ दो। मेरा मतलब है कि ये ट्रांसवर्सस मांसपेशी फाइबर हैं। आप उन सभी को उस तरह से आते हुए देख सकते हैं। हाँ। हां। हां अच्छा। हां, इसे दो परतों में लें। पहले अपना पूर्वकाल प्रावरणी लें। यह अब मांसपेशी फाइबर ही है। आगे देखें, देखें कि आप उस विमान को कहां ले जा रहे हैं। आगे देखो, इस तरह देखो। ठीक है, तो देखो, मुझे लगता है, यदि आप इस रिज के साथ चलते हैं, तो हाँ। मुझे लगता है कि आप ठीक होने जा रहे हैं। मैं पहले पूर्वकाल प्रावरणी लूंगा। ठीक। हां, तो यह ट्रांसवर्सस के शीर्ष पर रहने वाले आंतरिक तिरछे लैमेला का पिछला लैमेला है। और फिर इसके नीचे ट्रांसवर्सस इंसर्शन पॉइंट और ट्रांसवर्सस मसल ही होने जा रहा है। वापस जाओ और अब अपनी दूसरी परत प्राप्त करो। हाँ, आप ठीक किनारे पर हैं। आप वास्तव में मांसपेशी फाइबर देख सकते हैं। हाँ। हाँ। आप मांसपेशियों के तंतुओं को कण्डरा में बदलते हुए और पीछे के म्यान पर डालते हुए देख सकते हैं। तो आप ट्रांसवर्सस के कण्डरा भाग की रिहाई कर रहे हैं। और इसलिए ऐसा करने से यह थोड़ा कम खूनी होना चाहिए। बस ध्यान रखें कि, आप जानते हैं, कभी-कभी पेरिटोनियम यहां पतला होता है। फिर, सामान्य तौर पर, ऐसा लगता है कि उसके पास बहुत मोटा पेरिटोनियम है, जो हमारे लिए मददगार है। हां, तो फिर झाड़ू लगाना शुरू करें। अपना हाथ वहां से बाहर निकालो। नीचे पुश करें, ऊपर की ओर स्वीप करें, हां। वे वास्तव में न्यूनतम होना चाहिए। यह वह हिस्सा है जहां आप आम तौर पर सिर्फ एक स्पंज स्टिक या मूंगफली लेते हैं और बस धक्का देते हैं। वे छोटे बर्तन जो रिसते हैं, आप उनमें से बहुत कुछ देखने जा रहे हैं क्योंकि आपकी आँखें यहीं नीचे हैं, ठीक है? लेकिन यह ज्यादातर होना चाहिए ... यहां किसी अन्य सर्जिकल चीरे के बिना, यह ज्यादातर, आप जानते हैं, धक्का देना चाहिए और आपको मौके पर होना चाहिए। आप जानते हैं, आप कुछ के साथ, आप जानते हैं, मध्यम आक्रामक युद्धाभ्यास करना चाहते हैं और बहुत अधिक रक्तस्राव या छेद का खतरा नहीं होना चाहते हैं। ठीक है, अब स्पष्ट रूप से जैसे-जैसे आप कॉस्टल मार्जिन की ओर बढ़ते हैं, यह थोड़ा पतला होता जाएगा। शायद उसमें नहीं। 'क्योंकि फिर से, वह मजबूत ऊतक विमानों वाला एक आदमी है। लेकिन ऊपर से नीचे से काम करें और फिर बस एक तरह, आप जानते हैं, आप मूल रूप से एक उल्टा बना रहे हैं, एक चाप का आकार बना रहे हैं। तो चाप पर काम करें। वह ट्रांसवर्सस प्रावरणी है। आप बस वहां विमान कूद रहे हैं, देखो? हाँ, यह यहीं है। ठीक है, अल्फा, तो यहाँ लक्ष्य क्या हैं? हमारे पास पहले से ही जाल के लिए काफी बड़ी जेब है। हमारे पास शायद यह सिर्फ रेट्रोरेक्टस जाने से था, हाँ? फिर बाकी लक्ष्य क्या हैं? हम अभी भी पार्श्व क्यों जा रहे हैं? तो आप एक बड़ी पर्याप्त जेब बनाना चाहते हैं, ताकि... जब आप इसे एक साथ लाते हैं, तो आप कर पाएंगे ... इसलिए हम पहले ही बात कर चुके हैं कि हम चाहते हैं कि वह मंजिल, पीछे की परत तनाव में न हो। और मुझे क्यों लगा कि हमें इसकी आवश्यकता है - इसे वहां थोड़ा सा जला दें। हाँ। मैंने क्यों सोचा कि हमें शुरू करने के लिए यहां एक टीएआर करने की आवश्यकता है, क्योंकि मुझे चिंता थी कि सिर्फ रेट्रोरेक्टस के साथ फर्श तंग होने जा रहा था, ठीक है? और हमने एक तरह से प्रदर्शित किया कि यह कैसा दिखता था। इसलिए हमें निश्चित रूप से इसकी आवश्यकता है, मैं सहमत हूं। सोचने के लिए अन्य बातें क्या हमें अपने बंदरगाहों को अंदर लाने के लिए दूसरी तरफ पर्याप्त जगह की आवश्यकता है, है ना? दाएँ। और फिर स्पष्ट रूप से श्रेष्ठ और हीन, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम... कि हमारे पास ऊपर और नीचे जाल लगाने के लिए पर्याप्त जगह है। बाद में, हमें यहां जाल लाने के लिए बहुत जगह मिली। दाएँ। इसलिए मैं बस काम करता रहता हूं। हाँ, मुझे पसंद है कि तुम क्या कर रहे हो केटी। मैं बस एक तरह से हीन काम करता रहूंगा। तुम्हें पता है, यह पार्श्व है। तो आप उस दिशा में वंक्षण विच्छेदन के पार्श्व भागों की ओर बढ़ रहे हैं। इसलिए मैं शायद इसे औसत दर्जे का व्यक्ति से संपर्क करूंगा जहां आप वास्तव में एपिगैस्ट्रिक्स देख सकते हैं। फिर से, आप अभी भी पार्श्व हैं क्योंकि यह यहां आपका ट्रांसवर्सस कट एज है। तो आप अभी भी रेक्टस के पार्श्व हैं। तो आप प्लेन हॉपिंग कर रहे हैं। ठीक है। तो देखिए यह एक शानदार दृश्य है अल्फा. यह उन चीजों का एक शानदार दृश्य है जिनके बारे में हम हर समय बात करते हैं। यह प्रीपेरिटोनियल है और यह प्रीट्रांसवर्सलिस है, और यहीं एक विमान है जो उन दोनों को जोड़ता है। और आप देख सकते हैं कि विमान दो तरह से काम करता है, ठीक है? टीएआर के लिए, आप मांसपेशियों को स्वयं नहीं काट रहे हैं, जब यह एक साथ आता है तो आप इसे कण्डरा की तरह काट रहे हैं? यह सब इस बात पर निर्भर करता है कि आप कहां काम कर रहे हैं। हम बहुत औसत दर्जे के रहने में सक्षम थे, लेकिन कभी-कभी आप ऐसा नहीं कर सकते। कुछ लोगों का ट्रांसवर्स बहुत, बहुत औसत दर्जे का आता है। हम इस पूरे ऑपरेशन को क्यों नहीं करते ... इस दिशा में जाना शुरू करें। हम इस पूरे ऑपरेशन को एक प्रीपेरिटोनियल ऑपरेशन के रूप में क्यों नहीं करते हैं? क्यों न केवल पेरिटोनियम को पकड़ें और इसे नीचे खींचें और रेट्रोरेक्टस जाने या ट्रांसवर्सस रिलीज करने के बारे में चिंता न करें? यह पकड़ने के लिए पर्याप्त मोटा नहीं है, जैसे, जब आप तनाव को एक साथ लाते हैं तो यह पेरिटोनियम को चीर सकता है। ठीक है, पेरिटोनियम, यदि आप एक बड़ी प्रीपेरिटोनियल पॉकेट बनाते हैं, तो यह आमतौर पर किसी भी तनाव में नहीं होता है क्योंकि आप जहां तक चाहें जा सकते हैं, है ना? लेकिन आपने कहा, मुझे लगता है कि आपने कहा था कि यह पतला है। यह पतला होता है और यह बहुत चिपचिपा भी होता है। मनुष्यों में ऐसे हिस्से होते हैं जहां पेरिटोनियम वास्तव में अपनी जगह पर अटका हुआ होता है और उन्हें अलग करना मुश्किल होता है। और यह मुख्य रूप से रेक्टस मांसपेशियों के पीछे होता है, ठीक है? पार्श्व जहां हम अब काम कर रहे हैं, ट्रांसवर्सस के पार्श्व में जहां ट्रांस- सेमीलुनर लाइन तक, जो बहुत आसानी से छील जाता है। और औसत दर्जे का, लोगों के बीच में, जहां नाभि के चारों ओर बहुत अधिक प्रीपेरिटोनियल वसा होती है, मनुष्यों के बीच में वसा का यह घंटे के चश्मे के आकार का क्षेत्र होता है। वह फाल्सीफॉर्म लिगामेंट, नाभि और फिर मूत्राशय फ्लैप है। इससे उतरना भी बहुत आसान है। मैं बस वहां बझ और स्वीप करूंगा। हाँ। हां। अच्छा। आप एक तरह से अलग हो रहे हैं... यह आपका ट्रांसवर्सलिस है जिसे आप ले रहे हैं, हाँ। और फिर, हर बार, आप जानते हैं, इससे पहले कि मैं वहां बहुत दूर जाता, मैं पीछे हट जाता और पूछता कि मैं कहां हूं? रीओरिएंट की तरह और यह भी पूछें, क्या मुझे मेश प्लेसमेंट, पोर्ट प्लेसमेंट, वगैरह करने के लिए यहां से बाहर रहने की ज़रूरत है, या क्या मैं अब काफी दूर चला गया हूं? मैं अभी भी 30 साल का हूं। हाँ, लेकिन मेरा मतलब है, देखिए, अगर मैं एक निचला बंदरगाह लगाने जा रहा था, तो आप जानते हैं कि यह हाथ यहीं लगभग उस स्तर पर आता है। आपका कैमरा यहां आने वाला है। आपको ऊपरी हाथ के लिए जगह मिली है, आप जानते हैं, शायद यहां ऊपरी हाथ के लिए जगह है। आप शायद थोड़ा और करना चाहते हैं, ठीक है? हाँ, मैं इसे हटा दूँगा। तो आप इस ऑपरेशन को प्रीपेरिटोनियल कर सकते हैं। एक सर्जन है जो अब शिकागो में लोयोला में है- नहीं, उत्तरी तट पर नहीं। उसका नाम टॉड हैनाफोर्ड है और वह शायद नंबर एक है। क्या जब आप टकराते हैं तो क्या वह पहले से ही एक पसली है? नहीं अभी तक नहीं। नहीं मेरी इच्छा नहीं है।।। यह ट्रांसवर्सस विगलिंग है जो मैं देख रहा हूं। हाँ, मुझे लगा कि आप एक पसली से टकरा रहे हैं। यह सिर्फ ट्रांसवर्सस तरह की छलांग है। वह प्रीपेरिटोनियल ऑपरेशन खोलता है, ठीक है? टीएआर करने के बजाय। आप जानते हैं, जब उसे बस एक बड़ी जेब की जरूरत होती है लेकिन तनाव कम करने की जरूरत नहीं होती है। तो वह ऐसा कैसे करता है? खैर, वह मूत्राशय के फ्लैप में चला जाता है और वह फाल्सीफ़ॉर्म लिगामेंट में चला जाता है और फिर वह पार्श्व से बाहर निकलता है और फिर वह सब कुछ वापस खींच लेता है। विमान को शुरू करने की तुलना में उसे जारी रखना हमेशा आसान होता है। लेकिन यहां हम इस तरफ से काम कर रहे हैं। तो, आप यह पूरी बात प्रीपेरिटोनियल कर सकते हैं। यहाँ ऊपर, मैं भी हूँ, जहाँ मैंने अपनी पैंट का पैर खत्म किया है, है ना? हाँ। क्या आपको लगता है कि मुझे और अधिक जाने की जरूरत है? ठीक है, लेकिन यहाँ बात है, क्योंकि आप इस तरह से सभी तरह से preperitoneal कर रहे हैं. चलते रहो, देखो। इस तरह देखो। यह सब अब प्रारंभिक है। तो किसी भी अधिक प्रावरणी को जारी किए बिना, आप बस preperitoneal रह सकते हैं। आप उस पूरी जेब को उस रिलीज के साथ नीचे ला सकते हैं जो आपने किया था, हाँ। मैं कुछ और नीचे ले जाऊंगा। आपके पास इस पर एक मुक्त कोण है। बस सावधान रहें। तो यहाँ ऊपर, अल्फा, जहां वह वर्तमान में काम कर रही है, जहां पेरिटोनियम ट्रांसवर्सस के पीछे थोड़ा अधिक चिपक जाता है और यह बहुत से लोगों में थोड़ा पतला हो जाता है। और कभी-कभी यह बहुत, बहुत पतला हो जाता है। आप देख सकते हैं कि यह कागज पतला है। और इसलिए आप जो करना चाहेंगे वह यह है कि यदि यह वास्तव में पतला हो रहा है और जैसे ही आप रुकते हैं और आप कहते हैं, तो आपको उस तरह से चलते रहने की आवश्यकता है और आप कहते हैं, मैं ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को पकड़ने जा रहा हूं और मैं जानबूझकर इसे अपने साथ नीचे खींचने जा रहा हूं, ठीक है? ठीक है, तो आपने पूछा, आप जानते हैं, हमने ट्रांसवर्सस को कहां काटा और क्यों? तो कभी-कभी, यहां ट्रांसवर्सस बहुत दूर औसत दर्जे का आता है, कभी-कभी यह बहुत पार्श्व होता है। हम इसे स्पष्ट रूप से औसत दर्जे की रेखा से अर्धचंद्र रेखा में विभाजित करना चाहते हैं ताकि हम कुछ भी घायल न करें। हम यह भी सुनिश्चित करना चाहते हैं कि जब हम इसे विभाजित कर रहे हों, तो फर्श इतना पतला या इतना पतला न हो अटका हुआ है कि हम आसानी से जेब नहीं बना सकते। और फिर अंत में... इसे और अधिक करो। एक जहाज है जो इस तरह से चल रहा था। बस थोड़ा सा ensiform बर्तन। थोड़ा ensiform। वहाँ एक है ... डायाफ्राम भी सम्मिलित करता है, और इसलिए... हाँ, अभी भी खून बह रहा है। हाँ। हाँ, बस इतना ही। डायाफ्राम कुछ रोगियों में xiphoid के स्तर से नीचे ट्रांसवर्सस पर सम्मिलित करता है। इसलिए यदि आप अपने ट्रांसवर्सस को बहुत ऊपर की ओर काट रहे हैं, जैसे ही आप छाती की दीवार की ओर बढ़ते हैं, तो आप वास्तव में डायाफ्राम को विभाजित कर सकते हैं और यह भी महसूस नहीं कर सकते हैं कि आप यह कर रहे हैं। आप मांसपेशियों को काट रहे हैं। ऐसा लगता है कि आप ठीक कर रहे हैं। और फिर, लेकिन वास्तव में आप गलत मांसपेशियों को काट रहे हैं। यह आपके ऊपर होना चाहिए क्योंकि यह नीचे चल रहा है। यह यहाँ कहीं ऊपर होने वाला है। यह वहीं है। इसे रोकने के लिए बस अपनी कैंची के पिछले हाथ का उपयोग करें। शानदार। हम शायद यहीं पर एक मिनट रुकने जा रहे हैं। ठीक है, हाँ, मेरा मतलब है, मैं शायद यहाँ थोड़ा और व्यापक काम करूँगा। मुझे लगता है कि मैं पसली पर हूं। यह एक पसली होनी चाहिए, हाँ। वर्तमान में कौन स्क्रब कर रहा है? मैं नहीं देख सकता। तारा। अरे तारा, क्या तुम मुझ पर एक एहसान कर सकती हो? क्या आप रोगी के बाएं पसली के पिंजरे में जा सकते हैं और हमें पसलियों पर एक उंगली से धक्का देने की तरह दे सकते हैं, आप जानते हैं, मध्य पसली की तरह। एक उंगली, बाईं ओर पसली के ठीक नीचे। ठीक है, मुझे लगता है कि आप वहां हैं। हाँ, तो मुझे लगता है कि वापस ऐसा हो ... ठीक है, आप जानते हैं, इसलिए यदि आप चाहें तो आप थोड़ा आगे पार्श्व जा सकते हैं। और मैं क्या करूंगा कि हम भी किसी बिंदु पर पीछे हटना चाहते हैं और हम फर्श को देखना चाहते हैं, है ना? 'क्योंकि हम देखना चाहते हैं कि क्या यह सब है ... यह कितना ढीला है? जब हम बंद करेंगे तो यह कैसा होगा? ऐसा लग रहा है कि यह यहां फर्श पर बैठा है। यह शायद पसली के पिंजरे में थोड़ा सा तम्बू है। लेकिन ऐसा लगता है कि आपकी पिछली परत वहां फर्श पर काफी ढीली है। हाँ। हाँ, आप बहुत कोमल हो रहे हैं। मुझे ऐसा लगता है कि मैं नहीं हूं। तो यहाँ आपके नीचे आंत है। तो आपके पास निश्चित रूप से फर्श पर परत है। इसलिए हीन होते रहो। हां, इसे औसत दर्जे का खींचो, इसे पार्श्व में स्वीप करें। तुम वहाँ जाओ। अच्छा, यह बहुत अच्छा है। अच्छा, हीन काम करते रहो। खींचो, स्वीप करो, मुझे यह पसंद है। आप विभिन्न वसा परतों को देख सकते हैं। वह परत ऊपर जाती है। वह परत नीचे आ जाती है। तुम वहाँ जाओ। यही वह जगह है जहां आप होना चाहते हैं, अच्छा, हाँ। हाँ, अच्छा, हीन काम करते रहो। तुम वहाँ जाओ। आपका विमान है। इसे स्वीप करो, हाँ, मुझे यह पसंद है। अद्‌भुत। हां अच्छा। आपको जो जेब मिली है, उस पर एक नज़र डालें, ठीक है। आप वहां वंक्षण नहर की ओर बढ़ रहे हैं, हाँ। हाँ, यह ठीक है। ठीक है, तो वापस आओ और देखो। नंबर एक, अपनी मंजिल पकड़ो और खींचो। यह बहुत ढीला हंस दिखता है। हाँ। ठीक है, अब, इसे यहां और यहां अभी भी थोड़ा सा बांधा जा सकता है, लेकिन आप यह भी जानते हैं कि जब आप विपरीत दिशा का विच्छेदन करते हैं, तो यह इसे नीचे ले जाएगा, ठीक है? ओह, यह बहुत अच्छा लग रहा है, केटी। बहुत अच्छा। तो अल्फा, आप इन छोटे तंतुओं को यहाँ देख सकते हैं? मैंने तुमसे कहा था। आपको ऐसे विमान देखने को मिलते हैं जिन्हें आप सामान्य रूप से नहीं देखते हैं। वह वहीं ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है, ठीक है? इसे नीचे लाना अच्छा क्यों है, इसका एक हिस्सा यह है कि यह अधिक मजबूत है। आपको फर्श पर सामान की दूसरी परत मिलती है। लेकिन यह भी, आप वास्तव में इसे मांसपेशियों के साथ इंटरडिजिटेटिंग करते हुए देख सकते हैं, है ना? आप वास्तव में इसे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी में शामिल होते हुए देख सकते हैं। और इसका मतलब यह है कि जब आप इस विमान में चढ़ते हैं, जबकि यह अधिक मजबूत होता है, 'क्योंकि आप दूसरी परत को नीचे ला रहे हैं, यह थोड़ा अधिक खूनी भी है क्योंकि यह मांसपेशियों के साथ एक तरह से इंटरडिजिटेट होता है और नीचे उतरना उतना ही कठिन होता है। ज्यादा नहीं, लेकिन बस इतना ही है कि यह कष्टप्रद है, ठीक है? तो हम बस वहां थोड़ा सा विमान कूद रहे हैं। मैं बस इसमें से कुछ पर यहां थोड़ी अतिरिक्त दूरी पाने के लिए ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को अपने साथ नीचे ले जा रहा हूं। यह शायद यहीं सच्ची धनुषाकार रेखा है। हर किसी की धनुषाकार रेखा काली और सफेद नहीं होती है। कुछ लोगों में परतें अलग हो जाती हैं। तो कुछ तत्व अन्य तत्वों से पहले पूर्वकाल में चले जाते हैं। वह शायद आखिरी छोटा सा था, क्योंकि उसके नीचे, यह बहुत स्पष्ट रूप से सिर्फ ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है, ठीक है? इसलिए मैं इसे नीचे लाना चाहता था ताकि यह निचला भाग, आपका जाल यहां बहुत अच्छी तरह से बैठे। और फिर, अब यहां ट्रांसवर्सस बकवास के कुछ छोटे टुकड़े हैं जिन्हें हम ले सकते हैं। हमें वहां के एपिगैस्ट्रिक्स का अच्छा दृश्य देखने को मिला। हम वह सब छोड़ने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि आपका जाल यहां अच्छी स्थिति में बैठने वाला है। हम आज वंक्षण नहीं कर रहे हैं क्योंकि उसके पास कोई वंक्षण हर्निया सामग्री या शिकायत नहीं है। लेकिन अब विपरीत पक्ष से, आपको वास्तव में इस बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है, आप जानते हैं, आप यहां विपरीत पक्ष से नीचे नहीं उतर पाएंगे। लेकिन इससे आप इस दिशा को प्राप्त कर पाएंगे। और इसलिए यदि इनमें से कोई भी रास्ते में है, तो आप बिना किसी चुनौती के इसे प्राप्त करने में सक्षम होंगे, ठीक है? ठीक है, तो चलिए अपने बंदरगाहों को दूसरी तरफ रखते हैं। और फिर हमें यह भी करना चाहिए कि आप एक रोलर क्यों नहीं गिराते हैं और हम अपने जाल के लिए माप सकते हैं, यह मानते हुए कि आप यहां एक दर्पण छवि विच्छेदन करते हैं, ठीक है? आप अपना ऊपरी पोर्ट पहले करते हैं, ऊपर बाएं।

अध्याय 7

तो यह रेक्टस के माध्यम से है। मैं आपको थोड़ा और पार्श्व चाहता हूं। हाँ। और फिर, उच्च रहें, पसली के करीब। हां, यह वहीं एक बेहतरीन जगह है। बहुत सारा घुमा, थोड़ा सा धक्का। हां, यह एक शानदार जगह है। आप वहां एक अद्भुत स्थान पर हैं। यह ठीक होने जा रहा है, हाँ। तो अभी भी एक्सपेरेल के 20। एक्सपेरेल के 20। और खारा के 90। चलो कुल 100 करते हैं। 20 और 80. जब एक्सपेरेल मिश्रित हो जाए, तो केटी को इसके पहले 50 दें। और केटी, मैं सिर्फ दो या तीन पॉइंट इंजेक्शन लगाऊंगा। बस वहां पर अपने ट्रोकार के पार्श्व रहने की कोशिश करें। मेरा मतलब है, आपको निश्चित रूप से वहां 30 से अधिक अंक मिल रहे हैं। यह अभी कम से कम 37 है। हम संभावित रूप से थोड़ा अधिक विच्छेदन कर सकते हैं। यह कम से कम 30 चौड़ा होने जा रहा है। वह वहां तक 15 है। मैं इसे करीब लाने के लिए बाएं दाएं थोड़ा और ट्रिम करूंगा, आप जानते हैं, यह 40 गुणा 30 जैसा होगा, ऐसा कुछ। और फिर, यदि हम चाहें तो हमारे पास हमेशा अधिक विच्छेदन करने का विकल्प होता है। अगर हम कहते हैं, ओह, यह थोड़ा बहुत बड़ा है, बस ऊपर कुत्ते का चप्पू है, नीचे कुत्ता चप्पू है, यह फिट होगा। ठीक है, तारा, तुम मेरी बाहों को बाहर निकाल सकती हो। हां। कैमरा बाहर। हम दूसरी तरफ डॉक करने जा रहे हैं। हमें बूम को स्पिन करने की आवश्यकता होगी, ठीक है? ठीक।

अध्याय 8

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 9

मामले के पहले भाग का सारांश। आपको क्या लगता है कि आपने अच्छा किया? आपको क्या लगता है कि इससे बेहतर क्या हो सकता था? मुझे नहीं पता। वह नहीं जानती। यहाँ कुछ रंग टिप्पणी के लिए, अल्फा, आपको क्या लगता है कि अच्छी तरह से चला गया? सब कुछ। सब कुछ। क्या आप चाहते हैं कि मैं यहाँ कटौती करूं? केटी, मैं क्या करूँगा, तुम किस तरफ देख रही हो? क्या आप ऊपर देख रहे हैं? मैंने फिर से काटने की कोशिश की, और मुझे मांसपेशियों को नहीं दिख रहा है। और मैं इसे बाहरी तरफ देख रहा हूं। मुझे पता है कि यह शायद सही है। यह बस इतना मोटा है। हाँ ठीक है। तो मैं जो करूंगा वह बस अपनी मिडलाइन पर जाना है, मुझे मिडलाइन हर्निया दोष दिखाना है। क्या मैं आपको फिर से यहाँ दिखाना चाहता हूँ? हाँ। तो चीजें, इस तरफ, यह वह पक्ष है जिससे आप सिवनी लगाने जा रहे हैं, है ना? तो आपको वास्तव में एक बड़ा होंठ छोड़ने की जरूरत नहीं है। यदि आप यहीं भिनभिनाते हैं और यह उछलता है, तो मैं इसे वहीं खोलूंगा, ठीक है? आपको वास्तव में मिल गया है, यह सब पेरिटोनियम है जिसे वास्तव में ऊपर खींचा जा रहा है। क्या आप इसे देखते हैं? हाँ। और फिर एक बार जब आप अंदर आ जाएं, तो बस वहां एक हाथ खिसकाएं। यह सिर्फ पेरिटोनियम हो सकता है जो आप ले रहे हैं। हो सकता है कि आप अभी तक रेट्रोरेक्टस न हों। मुझे नहीं लगता कि आप हैं। मुझे लगता है कि आपको रेक्टस मांसपेशी दिखाने के लिए थोड़ा गहरा होना होगा। हाँ, आपको यह मिल गया। ठीक है, अपने हाथों को अंदर स्लाइड करें, सिर पर जाएं। आप इसे बड़ा कर सकते हैं। यह सिर्फ प्रारंभिक है, लेकिन यह ठीक है। अपने पेरिटोनियम को नीचे ले जाएं और फिर अपने प्रावरणी को नीचे ले जाएं। तुम वहाँ जाओ। अब आप रेट्रोरेक्टस हैं। और अब इसके बारे में सोचें, आप जानते हैं, यह उस तरह के कोण पर जा रहा है। आप बस अपने विमानों को जोड़ने की कोशिश कर रहे हैं। तो ऊपर देखें, अपने आप को दिखाएं कि आप कहां जा रहे हैं। हां, वह सारी चर्बी आपके साथ आ सकती है। यह सब प्रीपेरिटोनियल वसा है। कुछ बिंदु पर, आपका रेक्टस उस तरह से जाने वाला है। हाँ, यह अब उस तरह से जाने वाला है, केटी। मेरा मतलब है, आपकी पीछे की परत मूल रूप से सीधे ऊपर जाने वाली है। आप आगे बढ़ रहे हैं, आप जानते हैं, आप सीधे सिर की ओर जा रहे हैं। मैं किसी भी अधिक preperitoneal नहीं जाएगा. मैं बस पीछे की म्यान वहीं ले जाऊंगा, हाँ। हां। वहाँ यह है, हाँ। सबसे पहले अपनी चर्बी को नीचे ले जाएं। अपना प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन करें। आप जानते हैं कि वहां कुछ एन्सिफॉर्म बर्तन होने जा रहे हैं। यह आपके लिए उस चीज़ पर एक नज़र डालने का मौका है जो खून बह रहा था जिसके बारे में आपने दूसरी तरफ एक भयानक दृश्य देखा था और सुनिश्चित करें ... मुझे यह पहले ही मिल गया है। आपको यह पहले ही मिल गया है, ठीक है। हाँ, मैं समझ गया। इसलिए सिर की ओर तैरते रहें। हाँ, यह एक जहाज है, इसे मार डालो। तो प्रीपेरिटोनियल जाओ। हां, यह वह जगह है जहां आप बना रहे हैं, आप जानते हैं, हम पहले से ही 37 वर्ष के थे। आप बस अपना बेहतर ओवरलैप कर रहे हैं। और मध्य रेखा में, यह मुफ़्त और आसान है क्योंकि यह सिर्फ प्रारंभिक है। ठीक है, तो सिवनी के लिहाज से, हमें दो छह-इंच, 2-0 वी-लॉक्स की आवश्यकता होगी और हमें एक, शायद दो, नंबर एक स्ट्रैटाफिक्स की आवश्यकता होगी। और मेरा मानना है कि यह 18 इंच है जो मेरी गाड़ी में आता है, ठीक है? हां। फिलहाल हमें इसकी जरूरत नहीं है... ओह, हमें दो 2-0 प्रोलीन को छह इंच तक काटने की आवश्यकता होगी। प्रोलीन नहीं। विक्रिल। विक्रिल, धन्यवाद। फिर, मैं टांके के नाम नहीं जानता। मुझे पता है कि उनके नाम हैं, लेकिन ... और फिर मैं एक सेकंड के लिए रुकूंगा और पूछूंगा, आप जानते हैं, क्या आप दर्पण छवि हैं? आपका दूसरा कितना ऊपर है? हाँ, यह यहीं है। दाएँ? तो आप हैं, क्योंकि आप टीएआर विमान में जल्दी कूद गए थे ... हाँ। आपका पीछे का म्यान विच्छेदन बंद हो गया, आप जानते हैं। तो आपके पास ऊपरी पीछे के म्यान को छोड़े बिना जाल लगाने के लिए एक जेब है। और इसलिए यह ठीक है। हाँ, नीचे अपना काम करें। क्या आपने किसी भी तरह से लीवर पर एक नज़र डाली? नहीं, मैं नहीं देखता, यह नहीं था। पित्ताशय की थैली है। मुझे अच्छा लग रहा है। क्‍यों नहीं। तो मैं यहां पेरिटोनियम लूंगा, और फिर आपका पेरिटोनियम बीच में जुड़ा होगा, है ना? हाँ। और फिर मैं उस पेरिटोनियम को नीचे गिरा दूंगा। तो आप यहां थोड़ा सा प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन कर रहे हैं। आप देख सकते हैं कि यह मूल चीरे में शामिल था। वह निशान सामान्य नहीं है। उन्हें वहां हर्निया नहीं हुआ। उसे वहां हर्निया नहीं मिला, लेकिन वहां कोई था। मैं इसे यहां ले जाऊंगा और फिर आपका पिछला म्यान रॉक करने के लिए तैयार है, ठीक है? याद रखें कि यहां कहीं न कहीं आपके पास वही ट्रैवर्सिंग रक्त वाहिका होने वाली है। हाँ, यह वास्तव में वहीं है। मुझे लगता है - मुझे लगता है कि यह वहीं जाता है। यह हमेशा वहाँ है। हां, अपने दूसरे हाथ से कुछ मदद करने के लिए कहें, उस परत को नीचे रखें, कुछ। तुम वहाँ जाओ। इस आदमी की पीछे की मोटी परत पागल है। यह बहुत मोटा है। यह आश्चर्यजनक है। आपको आश्चर्य होता है कि आप हर्निया कैसे प्राप्त कर सकते हैं, हुह? हाँ। हाँ, यह प्रीपेरिटोनियल वसा और संभावित ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी की कुछ मात्रा होने जा रही है जो चीजों को एक साथ रखने के लिए क्योंकि आप कम हो जाते हैं, ठीक है? यह सब यहाँ transversalis प्रावरणी है। लेकिन मेरा मतलब है, आप जानते हैं, मैं इसे नीचे छोड़ दूंगा। यह स्पष्ट होने वाला है। मेरा मतलब है, आपकी मिडलाइन लिनिया अल्बा यहाँ है और शून्य डायस्टेसिस है। उसकी रेक्टस की मांसपेशियां कमोबेश समान हैं। मूत्राशय फर्श पर है, लेकिन वास्तव में यहां फंसना नहीं चाहिए। वास्तव में कुछ भी चिंताजनक नहीं होना चाहिए। हां, यह आपका लिनिया अल्बा है। इसे मत काटो। हाँ, ठीक है, इन्हें ले लो। ये यहां आपके निचले पैंट के पैर हैं। यह अब सिर्फ अनुप्रस्थ सामान है। हां, यह आपका पैंट पैर के पास है। हां, यह वहां के सच्चे प्रीपेरिटोनियल स्पेस में है। हां। हाँ, अच्छा, ठीक है, अच्छा। और फिर, अपने आप से पूछें, मुझे वास्तव में जो करना चाहिए उसे करने के लिए मुझे वास्तव में यहां रहने की कितनी आवश्यकता है? और उत्तर है, आप जानते हैं, शायद हम कहाँ हैं, ठीक है? आप जानते हैं, आप अपनी समरूपता देख सकते हैं, वापस जा सकते हैं, आप यहां अपनी समरूपता देख सकते हैं क्योंकि आपने इसे हटा दिया है, मैं बस वह छोटी सी चीज़ लूंगा, हाँ। ठीक है, वहाँ पीछे के जहाज को देखें। हाँ, ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। ठीक है, ठीक है, ठीक है। हां, और आप स्पष्ट रूप से वहां धनुषाकार रेखा के नीचे हैं। तो अब आप जानते हैं कि जब आप अपना टीएआर कर रहे होते हैं, तो आपका अंतिम बिंदु कहीं ऐसा ही होगा, ठीक है? ठीक है, पार्श्व जाओ। एक अर्धचंद्र रेखा ज्ञात कीजिए। वहाँ एपिगैस्ट्रिक्स की शाखाएँ हैं। क्या आपका कैमरा गंदा है? यह मुझे थोड़ा गंदा लगता है। क्या हम कर सकते हैं... यह मेरे पर नहीं है, लेकिन मैं इसे भी देख सकता हूं। चलो एक कैमरा साफ करते हैं। ठीक है, तो यह वहां का निचला बंदरगाह है। तारा, क्या तुम यहाँ इस तरफ आ सकती हो? हाँ। और बस निचले बंदरगाह को पकड़ें और बस इसे छत पर धकेलें। इसे आसमान की ओर धकेलें। बस इसे ऊपर की ओर झुकाएं। अन्य ऊपर। इसे टिप दें। हां, इसे टिप दें, हां, हां, हां। तुम वहाँ जाओ। तो यह वास्तव में रेक्टस से गुजरा। यह ठीक है, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। तारा, इसे वापस हिलाओ। इसे वहीं पार्क करें। यह जाने दो। हां। मुझे लगता है, इससे पहले कि आप कर सकें, आपको टीएआर करना होगा... मेरा विचार है। मेरा ऐसा विचार है। शायद नहीं, यह ठीक है। तुम्हें पता है, अपनी पूरी जेब चालू करो। हां। सुंदर। इस छोटे से एक के लिए अपना हाथ छोड़ें और फिर इसे वापस खींचें। इसे वापस खींचो, हाँ। आकाश की ओर हाथ। वापस खींचो, अब इसे नीचे गिराओ। हां, वे दोनों रेक्टस के माध्यम से आए थे। उसके पास बहुत चौड़ी रेक्टस मांसपेशियां हैं। देखो हम कितनी दूर पार्श्व हैं। आप लगभग क्षितिज पर हैं। उनमें से कुछ एक संयोजन है। उसके पास व्यापक रेक्टस मांसपेशियां हैं और वह भी अपर्याप्त है और वह मजाकिया है क्योंकि उसके पास इतना बड़ा, वह विशाल हर्निया थैली है, आप जानते हैं? हाँ। दोष बड़ा नहीं है, इसमें बहुत सारी सामग्री है, इसलिए ये मांसपेशियां शायद थोड़ी दूर पार्श्व हैं क्योंकि वह एक असामान्य विन्यास में इन्सफ्लेटिंग कर रहा है। हां, ठीक है। आपको वहां एक अर्धचंद्र रेखा के करीब होना होगा। ऐसा लगता है कि नसों के माध्यम से आ रहा है। कोशिश।।। वह बंदरगाह ऐसा है, क्या मैं उस बंदरगाह के शिखर पर हूं? यह ठीक है। लेकिन यह रेक्टस के पार्श्व है। हम जानते हैं क्योंकि हम मांसपेशियों की एक से अधिक परतों से गुजरे हैं, मुझे लगता है। क्या यह? मुझे नहीं लगता कि ऐसा है। शायद नहीं। मुझे लगता है कि यह अभी भी वहाँ है। हाँ, शायद नहीं। क्या वह वहां का बंदरगाह है? हाँ। तारा, वहां शीर्ष बंदरगाह ले लो। इसे आकाश में ले जाओ, हाँ। इसे वापस हिलाओ। विगल, विगल, विगल। इसे हिलाओ। त्रुटिरहित बनाना। इसे छोड़ दो। बस इसे छोड़ दो। तो वास्तव में इसे थोड़ा और पीछे खींचें। हाँ, और फिर जानबूझकर गिराएं, इसे जानबूझकर नीचे धकेलें, हाँ। खैर, वह गूंगा था। इसे प्राप्त करें, इसे बंद करें। कोशिश करें कि तंत्रिका को न पकड़ें। हां, इस पर थोड़ा नीचे जाओ। हाँ, ठीक है, ठीक है। ठीक है, मैं बस इतना ही जाना चाहता हूं। हाँ। ठीक है, तो अपनी जेब ऊपर करो। सिर की ओर जाओ, तुम्हें वह सामान वहां ले जाना होगा। ठीक है, तारा, आप सभी बंदरगाहों को जाने दे सकते हैं। हमें अच्छा होना चाहिए। क्या आप कृपया उसे फिर से पंगु बना सकते हैं? धन्यवाद। यह शायद वहाँ बहुत अधिक है, केटी। मुझे ऐसा लगता है, मुझे लगता है कि मैं अब टार लगाना शुरू कर सकता हूं। ठीक।

अध्याय 10

तो वहां मांसपेशियां हैं। तो फिर, मुझे लगता है, अगर आप यहां अपना टीएआर शुरू करते हैं। यहाँ? यहाँ? बिल्कुल यहीं। तो पेरिटोनियम को पीछे के म्यान से अलग करने के लिए बस हिलाएं। अलग करने के लिए विगल करें। और फिर एक छोटा सा काटना। और फिर याद रखें कि यहां दो विमान होने चाहिए। होना चाहिए... खैर, मेरा मतलब है कि कई विमान होने चाहिए। तिरछे का एक पश्च लैमेला होना चाहिए, फिर ट्रांसवर्सस, फिर ट्रांसवर्सलिस, फिर पेरिटोनियम। तो आप जानते हैं, आप उन चार विमानों में से दो से तीन को लेने की कोशिश कर रहे हैं। तो बस एक समय में एक परत से शुरू करें और आप उस दिशा में जाने जा रहे हैं। हाँ। हां। ऐसा लगता है कि आप वहीं होना चाहते हैं। हाँ, उसे कनेक्ट करें। हाँ, यह करो। हाँ, उन चीजों को छोड़ दो। इसलिए यहां औसत दर्जे की तरफ रहने की कोशिश करें। हां। उसे कुछ पक्षाघात हो रहा है, हाँ? हां। धन्यवाद। अब वहाँ कौन है? यह क्रिस है। अरे, क्रिस। क्या हो रहा है? तुम कैसे हो? आड़ू। मैंने तुम्हें अंदर आते नहीं देखा। बेशक हम यहां आगे बढ़ रहे हैं। हम विच्छेदन के दूसरे भाग में हैं, लेकिन शायद हमारे पास है, मुझे नहीं पता, दो घंटे? लेकिन हम एक बहुत अच्छी क्लिप पर आगे बढ़ रहे हैं। मेरा मतलब है, रोबोटिक हर्निया की मरम्मत के लिए। मैं तुमसे झूठ नहीं बोलूंगा। हां। बहुत अच्छा, चलते रहो। आप जो कर रहे हैं वह मुझे पसंद है। आपके नीचे एक छेद होने जा रहा है क्योंकि यहीं से आपका बंदरगाह गुजरा था। हाँ। हां, बस इसके आसपास काम करें, इसे अनदेखा करें। इसे बड़ा मत करो। वह ट्रांसवर्सस है। आप तंतुओं को देख सकते हैं, हाँ। हां, अपने आप को स्क्रीन पर केंद्रित करें। हां, आपकी पहली परत है। बस अपनी पहली परत लेते रहें। बस नीचे आ जाओ। मांसपेशियों को बेनकाब करें। हाँ, चलते रहो। आपके पास एक छेद होने वाला है। हम जानते हैं कि वह आदमी कहां से आता है। तो बस इसे ध्यान में रखें। पहली बात। वह क्या है? क्या मैं लाइन पर शुरू करने जा रहा हूं, इसके माध्यम से जाओ। मेरा मतलब है, आपको पहले से ही कुछ परतों में छेद मिल चुका है। मैं बस इसके लिए सही काम करूंगा, आप जानते हैं? हां। हाँ, मुझे वह तनाव पसंद नहीं है। आगे एक नज़र डालें और मोटे तौर पर देखें कि आप कहाँ जाना चाहते हैं। मुझे ऐसा लगता है कि आपके पास रेट्रोरेक्टस विमान में उतरने के लिए थोड़ा सा श्मुट्ज़ है। यह आपको जितना आप बनना चाहते हैं उससे कहीं अधिक औसत दर्जे का मजबूर कर रहा है। तो बस उस सामान में से कुछ को धीरे से नीचे लें जब तक कि आपको एक अर्धचंद्र रेखा न मिल जाए। हां, स्वीप करें। अच्छा ठीक है। तो आप थोड़ा आगे पार्श्व रह सकते हैं। हां, आप थोड़ा आगे पार्श्व रह सकते हैं। इसे बज़ करें। ठीक। तो मैं इसे वहीं वापस काट दूंगा, ठीक है? तो एक तरह से पुनरारंभ करें। इस तरह से जारी न रखें। मैं आपके टीएआर को वहीं की तरह पुनरारंभ करूंगा। हाँ। हां। तुम वहाँ जाओ। हां, यह कोने के चारों ओर एक अच्छा रूप है। इसे नीचे ले जाओ। उन दो छेदों को बंद करने के लिए आपके पास एक छोटा सा फ्लैप होगा। हां, रुकें। उस तरह से मत जाओ। अब आपको इस तरह से आना होगा। हां। यह आपकी अर्धचंद्र रेखा वहीं है। हाँ। आप इस पर वापस आ गए हैं। वे प्रस्ताव वास्तव में कुछ नहीं कर रहे हैं। क्या गतियाँ? जब आप नीचे की ओर धकेलते हैं, तो यह बस खिंचाव होता है और फिर यह वापस आ जाता है। इसलिए यदि आप ऐसा करने जा रहे हैं, तो मैं अपना दूसरा हाथ विमान में रखूंगा, मैं नीचे धकेलूंगा और फिर मैं ऊपर की ओर धकेलूंगा। इसे दूर धकेलें। बस दूर धकेलें। एक हाथ नीचे, पेट की दीवार को ऊपर की ओर धकेलें और फिर वापस काम करें, इस तरह से वापस काम करें। हाँ, तुम वहाँ जाओ। आप उसे ले सकते हैं। हां अच्छा। वापस जाओ और आगे देखो देखो कि तुम किस दिशा में जा रहे हो। देखें कि आपको कहां जाना है। मुझे यहां कुछ मिनट खेलने दो। हमारे पास विक्रिल है, हमारे पास वी-एलओसी है। विक्रिल, वी-लोक, स्ट्रैटाफिक्स। कोई नाली नहीं? मुझे नहीं लगता कि हमें नाली की जरूरत है। उन्होंने एक नाली का अनुरोध किया। मुझे नहीं लगता कि हमें नाली की जरूरत है। मुझे याद है कि, उन्होंने ऐसा कहा था। लेकिन वह... वह सेरोमा से ग्रस्त है। हाँ, लेकिन वह एक उप-क्यू नाली चाहते हैं। आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। रेट्रोरेक्टस नाली नहीं। ठीक है, तो चलिए यहाँ देखते हैं केटी। तो चीज़ें। क्या आप यहां उतने ही पार्श्व हैं जितना आपको होना चाहिए? और क्या यही आपको धीमा कर रहा है? मुझे लगता है कि इसका जवाब शायद है। यह सामान बकवास है जो मुख्य ड्रैग एपिगैस्ट्रिक्स में जाने वाली उस छोटी शाखा के साथ पीछे के म्यान में जा रहा है। तो इसके साथ कुछ अच्छे तनाव औसत दर्जे का। अधिजठर वसा पैड ऊपर चला जाता है। वह सब ऊपर जाता है। ठीक। ठीक है, तो आपकी धनुषाकार रेखा यहाँ की तरह कहीं शुरू हो रही है, आप जानते हैं? जैसे वहां एक परत है। मेरा मतलब है, मेरे लिए यह विभाजन रेखा है। यह डगलस की पंक्ति है। तो मुझे लगता है ... मेरा मतलब है, आप वहां होने से कुछ क्षण दूर हैं। यह शायद था, मुझे आपको यहां थोड़ा और करना चाहिए था, और मैंने नहीं किया। लेकिन अब जब आप यहां नीचे हैं, तो आप यहां से आगे बढ़ सकते हैं और सैद्धांतिक रूप से आप बॉटम-अप दृष्टिकोण शुरू कर सकते हैं। यह काफी ट्रांसवर्सलिस प्रस्नायु है जो उसके पास है। ठीक। वह बस वहीं फंस गया था। मेरा मतलब है, उसे पहले बाएं निचले चतुर्थांश में कुछ बीमारी थी, आप जानते हैं? हो सकता है कि यह बस उसी से अटक गया हो। मेरा मतलब है, यह अभी भी अलग नहीं हो रहा है जैसा कि दूसरी तरफ हुआ था। इसलिए मैं उस हिस्से को थोड़ी देर बाद के लिए छोड़ दूंगा। आप जानते हैं, यह अंततः नीचे आ जाएगा। आप यहां प्रीपेरिटोनियल या प्रीट्रांसवर्सलिस रह सकते हैं। यदि आप अपने जाल ओवरलैप के बारे में सोचते हैं, तो यह आपके बंदरगाह से भी राक्षसी है। तो मैं सिर्फ पार्श्व में जाऊंगा। यह पहले से ही फर्श पर है, आप जानते हैं। यह पहले से ही फर्श पर बैठा है। तुम्हें पता है, जब हम खींचते हैं, तो यह थोड़ा तंग होता है। तो आप क्षितिज पर जाना चाहेंगे, लेकिन मैं वहां क्षितिज पर जाऊंगा, वहां क्षितिज तक जाऊंगा, और फिर मैं बस आपके तरीके से वापस ऊपर उठूंगा। ठीक करने के लिए कुछ छेद। आपका TAR मूल रूप से किया जाता है। ठीक। मेरा मतलब है कि आपने पेट के ऊपरी हिस्से में शुरुआत की और आपने, आप जानते हैं, ऊपर से मैड्रिड की तरह युद्धाभ्यास किया, हाँ? हाँ, मुझे यकीन नहीं था कि हमें वहाँ और कुछ करने की ज़रूरत है। मैं इसे नहीं देख सकता ... खैर, नहीं, मेरा मतलब है, नीचे मैं धनुषाकार रेखा के माध्यम से नीचे आया। तो आप जानते हैं, आपको व्यापक रूप से जाना होगा और प्रारंभिक बने रहना होगा, लेकिन आपको और अधिक करने की आवश्यकता नहीं है ... कोई और अधिक औपचारिक मायोफेशियल रिलीज नहीं होनी चाहिए। मेरा मतलब है, अगर आपको वहां ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी का थोड़ा सा भर्ती करने की आवश्यकता है, तो आप निश्चित रूप से कर सकते हैं। लेकिन... जब आप केटी को धक्का देते हैं, तो एक हाथ इस तरह से और एक हाथ को ऊपर से रखें और फिर धक्का दें। हां। लेकिन यह चाप के करीब होगा, शायद? हाँ। तुम वहाँ जाओ। हाँ, यह अच्छा लग रहा है। मैं मांसपेशियों में अपनी कैंची से टांके लगाने की भी चिंता करता हूं। क्या आप कभी स्विच आउट करते हैं, या क्या आप हमेशा कैंची का उपयोग करते हैं? मैं सिर्फ कैंची का उपयोग करता हूं। मेरा मतलब है, जब आप इसे देख रहे हों तो उस छोटे से ब्लीडर को प्राप्त करें। मेरा मतलब है, वहां कुछ भी महत्वपूर्ण नहीं है। आमतौर पर जब मैं धक्का दे रहा होता हूं, केटी, आमतौर पर जब मैं धक्का देता हूं, तो मैं कैंची घुमाता हूं। इसलिए मैं कैंची की नोक से धक्का नहीं दे रहा हूं। मैं हाथ के पिछले हिस्से से धक्का दे रहा हूं। हाँ। यह वह जगह है जहां आप प्रीट्रांसवर्सलिस से औपचारिक रूप से प्रीपेरिटोनियल तक विमान कूद रहे हैं, ठीक है? हाँ, यह आपका विमान कूद रहा है। हां, यह आपके नीचे बहुत पतला है, बस अब पेरिटोनियम। हां, आप उन चीजों को औपचारिक रूप से काट सकते हैं। हां, ठीक है। हां, जब आप उन्हें भी देख रहे हों तो उन्हें प्राप्त करें। और फिर हमेशा की तरह, मैं पीछे हटूंगा और पूछूंगा, क्या मैं काफी दूर हूं? क्या मैं क्षितिज पर हूँ? आप वहां क्षितिज पर हैं, ठीक है? हां, और जैसे ही आप यहां आते हैं, आप जानते हैं, किसी बिंदु पर वापस ऊपर जाएं और पूछें: क्या मैं अपने दूसरे पक्ष की दर्पण छवि हूं? तुम्हें पता है, क्या मैं पसलियों से काफी ऊपर चला गया हूँ? हां, कुछ ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी की भर्ती करें, अच्छा है। हां, मैं बस पीछे मुड़कर देखूंगा और पूछूंगा: क्या मैं इमेजरी को मिरर कर रहा हूं? मुझे लगता है कि इसे नीचे आने की जरूरत है। हाँ, मेरा मतलब है, हाँ, हाँ। मेरा मतलब है, यह सिर्फ कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा है। इसे बस नीचे की ओर स्वीप करना चाहिए, साथ ही कुछ छोटे एन्सिफॉर्म जहाजों को घटाना चाहिए। मुझे लगता है कि आप वहां बहुत दूर हैं। मुझे लगता है कि आप दूसरी तरफ की एक दर्पण छवि हैं। आपको बंद करने के लिए लीवर के ऊपर एक छेद मिला। आपको यहां बंद करने के लिए दो छेद मिले हैं और एक छेद नीचे छोटा है। मैं बस आपका काम करूंगा, आप जानते हैं, आप क्षितिज तक पूरी तरह से हैं। मैं बस मायोपेक्टिनल छिद्र की तरह काम करता रहूंगा, ठीक है? यह बढ़िया है। हाँ, बड़ा धक्का, उस पर सभी तरह से धक्का दें, अच्छा। मेरा मतलब है कि यह एएसआईएस है जिसे मैं वहां मार रहा हूं। ठीक है, क्षितिज के लिए, हाँ। हां, यह वंक्षण सामग्री हो सकती है। और यह भी सोचें कि आपके सामने एक सेकंड के लिए एपिगैस्ट्रिक्स कहां हैं... मुझे लगता है, आप शायद उनके पार्श्व हैं, लेकिन यदि आप एएसआईएस को मारते हैं तो अब आप वंक्षण विच्छेदन का पार्श्व भाग कर रहे हैं, है ना? तो यह, आप जानते हैं, वंक्षण विच्छेदन का अधिक औसत दर्जे का हिस्सा होने जा रहा है और फिर... खैर, मेरा मतलब है, फिर से, बस इसे एक दर्पण छवि बनाने के लिए, हाँ। लेकिन वास्तव में यह छवि को प्रतिबिंबित करने का एकमात्र कारण है। इससे पहले कि यह खून बहता है, मैं इसे बझ जाऊंगा, हाँ। यह सिर्फ एक छोटी सी शाखा है जो अधिजठर में जाती है। और आप जानते हैं, आपको बहुत अधिक औपचारिक करने की आवश्यकता नहीं है। वह अधिजठर था। क्या वह अधिजठर है? हां। यह वहीं इसकी एक शाखा है। मैं इसे थोड़ा और ऊपर उठाने की कोशिश कर रहा था। यह वहाँ है। यह सिर्फ आपके पास एक बुरा कोण है। आप यहां इसके पार्श्व हैं, मेरा मतलब है, जाहिर है। हाँ। तो फिर, वापस आओ, पूछो: मैं हर्निया के संबंध में कहां हूं? क्या मुझे यहाँ रहने की ज़रूरत है? तुम्हें पता है, मुझे क्या हटाने की ज़रूरत है, वगैरह? आपके एपिगैस्ट्रिक्स वहीं हैं। नीचे जाना है? यह यहीं अधिजठर है। ठीक। हां। ठीक। अच्छा। मुझे लगता है कि आप क्षितिज से बहुत दूर हैं। बस अपने तल की जाँच करें। सुनिश्चित करें कि आप अपनी पसंद के अनुसार नीचे से जुड़े हुए हैं। आप जानते हैं, सुनिश्चित करें कि आपकी मध्य रेखा वहां की मध्य रेखा पर वापस आ जाए। ऐसा लगता है कि यह करता है। यह यहाँ पर मध्य रेखा है। हाँ, यहीं। हाँ, तो वे आपके पैंट के पैर हैं। ठीक है, मुझे लगता है कि आपके पास यहां अपनी जाली लाने के लिए बहुत जगह है। ऐसा लगता है कि यह काफी समान रूप से बैठने वाला है। हमने शीर्ष की जाँच की, हमने नीचे की जाँच की, दोनों तरफ क्षितिज तक। ठीक है, तारा, आप आगे बढ़ सकते हैं और आप शुरू करने के लिए दो विक्रिल्स क्यों नहीं लगाते हैं और आप ऐसा करने के लिए यहां इन बंदरगाहों में से एक का उपयोग कर सकते हैं, ठीक है?

अध्याय 11

वह मध्य बंदरगाह है। इसलिए जब वह इन तारा के साथ काम कर लेगी, तो मैं आपको उसे दो 2-0 वी-लोक देने जा रहा हूं और हम इन दोनों को बाहर निकाल देंगे। हम दो सुइयां अंदर करेंगे, दो सुइयां बाहर निकालेंगे, ठीक है? आप लोग कुछ चीजें खोलना शुरू कर सकते हैं। यदि गोंद खुला नहीं है, तो आप 20 टिसील फाइब्रिन सीलेंट खोल सकते हैं। क्या आप 30-बाई-30 बार्ड सॉफ्ट मेश भी खोलेंगे? उनमें से एक फ्लैप के नीचे है, इसलिए मैं उत्सुक हूं कि क्या मैं उसे पसंद कर सकता हूं। और फिर, यहाँ यह एक है। हाँ, यदि आप चाहें तो आप इसे शीर्ष पर पैच कर सकते हैं, हाँ। या अगर मैं वास्तव में छेद बंद कर देता हूं। मैं छेद बंद कर दूंगा और उस पैच का उपयोग मदद करने के लिए करूंगा। तो बस अपने टांके लगाएं और फिर उड़ जाएं। हाँ, तुम वहाँ जाओ। वह यह करेगा। और फिर एक औसत दर्जे का दंश प्राप्त करें। बस उस चीज़ को एक प्रतिज्ञा की तरह नीचे गिरा दें। हां, मुझे इस तरह की सुई का उपयोग पसंद है। आप जानते हैं, यह एक मानक हेलॉक लेप्रोस्कोपिक टाई है जो यहां भी वास्तव में अच्छी तरह से काम करती है। तो आप में से उन लोगों के लिए ... मुझे इसे हमेशा करना पसंद नहीं है, क्योंकि मुझे लगता है कि मैं कुछ स्नैप कर सकता हूं, लेकिन ... मेरा मतलब है, मुझे एहसास है कि हम अब लैप्रोस्कोपिक रूप से बहुत सारे टांके नहीं बांधते हैं। इस तरह मैंने रैंडी से टाई करना सीखा। आप इसे अपने बाएं हाथ से लेते हैं और आप इसे अपने उपकरण की ओर लक्षित करते हैं क्योंकि यह दो काम करता है। एक तो यह है कि यह आपको सुई और उपकरण को एक-दूसरे पर लक्षित करने की क्षमता देता है, जो अन्यथा करना कठिन होगा। और नंबर दो, क्योंकि सुई वहां सिवनी के स्वेज से जुड़ी होती है। बस जिगर को मत पकड़ो। क्योंकि सुई के स्वेज से जुड़ी होती है, पर स्वेज पर... क्योंकि सिवनी वहां स्वेज पर सुई से जुड़ी होती है, आपके पास खाली जगह में सिवनी में हेरफेर करने की थोड़ी क्षमता होती है। यह इधर-उधर नहीं फ्लॉप होगा। यह किसी कठोर चीज़ से जुड़ा हुआ है और इसलिए आप इसे वहां बहुत आसानी से हेरफेर कर सकते हैं। तो इसे बांध लें। क्या आपको नीचे वाला मिला? पहले से ही सबसे नीचे? हाँ। ठीक। बंदरगाहों से तीन थे, और फिर उस मध्य बंदरगाह के बगल में एक था। जब तक आपने कोई अन्य नहीं देखा। मेरा ऐसा विचार नहीं है। इससे पहले कि आप इन्हें वापस सौंपें, हम फ्लैप को आखिरी बार ऊपर उठाएंगे और देखेंगे। ठीक है, यह वहां अच्छा लग रहा है। वे बंद हैं। और फिर यहाँ एक छोटा लड़का था, जिसे हमने बंद कर दिया। मुझे यह पसंद है। तारा, चलो दो अंदर, दो बाहर, ठीक है?

अध्याय 12

ठीक है, तो चीजें जो हमने करने के लिए छोड़ दी हैं। फर्श बंद करें, छत, जाल और गोंद को बंद करें। हमें टीएपी को दूसरी तरफ भी ब्लॉक करना होगा, ठीक है? ओह, आप इसे साथ छोड़ सकते हैं। कोई जाल पर कुछ अंकन टांके लगाएगा। ठीक। मैं बस इसके ऊपर और नीचे के किनारों को चिह्नित करने जा रहा हूं। ठीक। मैं इस पेरिटोनियम को फाड़ने से बहुत डर रहा था। यदि आप औसत दर्जे के किनारे पर पेरिटोनियम देख सकते हैं, तो केवल वसा न लें। किनारे को ऊपर रोल करें, अपने आप को पेरिटोनियम दिखाएं। वहाँ पेरिटोनियम वापस है। पेरिटोनियम का वह अच्छा बाइट प्राप्त करें, अच्छा। और आपको बस इतना ही चाहिए, हाँ। तारा, उस नंबर एक स्ट्रैटाफिक्स को बंदरगाह से नीचे उतरने के लिए बस थोड़ा सा स्किड करने की आवश्यकता हो सकती है, ठीक है? यहां लक्ष्य इन सभी चीजों को बंद करना है ताकि कोई अंतराल या छेद न हो। हम किसी भी आंत्र को जाल को छूने से रोकने की कोशिश कर रहे हैं और हम यह भी सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहे हैं कि आंत्र कैद न हो या इंट्रापैरिटल दोषों में फंस न जाए, जो किसी भी अंतराल और छेद के साथ हो रहा है और दोष पीछे की परत में हो सकते हैं। तो निश्चित रूप से कुछ लोग हैं जो contralateral बंदरगाहों से अपने पीछे के म्यान छेद को बंद नहीं करते हैं। यदि यह स्पष्ट रूप से काम नहीं करता है, तो लोग ऐसा कभी नहीं करेंगे। और इसलिए अधिकांश समय मुझे नहीं लगता कि यदि आप उन्हें बंद नहीं करते हैं तो कोई समस्या है। उन्हें बंद करने में सभी 10 मिनट और दो विक्रिल टांके लगे। और इसलिए मेरा दृष्टिकोण यह है कि यह शायद तत्काल पश्चात की अवधि में खुद को किसी समस्या से बचाने के लिए करने लायक है।

अध्याय 13

ठीक है, मैं वापस स्क्रब करने जा रहा हूं ताकि मैं छत को आपकी ओर धकेलने में मदद कर सकूं ताकि हम इसे अच्छी तरह से प्लिकेट कर सकें, ठीक है? यह दोष का शीर्ष है, है ना? हाँ। मैं नीचे जाऊंगा। क्यों? नीचे से ऊपर की ओर सिलाई करना आसान है, बस इतना ही। मैं बस इसे आगे खींचूंगा, ठीक है। हम इस बार ऊपर से नीचे की ओर सिलाई करेंगे। हाँ। तो अपने टैब पर वापस सिलाई करें। एक बार जब हम यहां काम कर लें, तो उसे एक कैमरा साफ दें। आइए कैमरे को अंदर और बाहर निकालें और फिर दबाव बदलें ताकि पोर्ट अंदर हों। यदि हम इसे कम दबाव पर बाहर निकालते हैं, तो यह वापस बाहर हो जाएगा और फिर बंदरगाह बाहर हो जाएगा और फिर हम सभी दुखी होंगे। ठीक है, दबाव आठ पर है। क्या मुझे एक मॉनिटर मिल सकता है जिसे मैं देख सकता हूं? हाँ, यह एकदम सही है, धन्यवाद। ठीक है, तो यह पहला मुझे बस एक अच्छा मिलेगा ... मुझे देखने दो कि क्या मैं इनमें से किसी को भी रोल कर सकता हूं। रुको, वहाँ क्या है? हाँ, क्या आप उस सामान का वह छोटा सा टुकड़ा वहां प्राप्त कर सकते हैं? मध्य पंक्ति में एक तरह से। बस उस सामान को वहीं ले लो, हाँ। अच्छा, वह काट लो। बहुत बढ़िया, मुझे यह पसंद है, अच्छा। हां, और फिर प्रावरणी पर अपने निकट काटने लें। हां, ठीक है, अपने सुस्ती को बाहर निकालने के लिए थोड़ा अंदर दौड़ें। इसमें से अधिकांश सीवन के प्रबंधन के बारे में होने जा रहा है। हाँ, मेरी सबसे कम पसंदीदा चीज़। बिल्कुल सही, यह बहुत है, आप अच्छे हैं। जैसे-जैसे हम हर्निया के बड़े हिस्सों में जाते हैं, हम थैली के कई काटने जा रहे हैं। दूर, मध्य, पास, ठीक है? ठीक है, शुरू करने के लिए प्रावरणी को अलविदा। हाँ, यह ठीक है। मैं बस यही ले लूंगा। यह अच्छा है। हाँ, रोल थ्रू करें, इसे ले लो। मैं अब कोशिश करने जा रहा हूं और आपको कुछ थैली देने जा रहा हूं। मुझे पहले अपनी सुई लेने की जरूरत है। ठीक। यह अच्छा है। मैं हर बार अपना हाथ बाहर निकालने जा रहा हूं। हां अच्छा। यह अच्छा है, इसे प्राप्त करें। और मैं इस तरह से आपकी ओर इस दूर की ओर धकेलने जा रहा हूं। आपको इसे पकड़ना होगा। हाँ, यह कैसे करना है। हाँ, और मैं आपके रास्ते से बाहर हूँ। बहुत अच्छा। हां, मुझे यह बहुत पसंद है, अच्छा। ठीक है, और फिर प्रावरणी प्राप्त करें। देखो आपका आखिरी निवाला कहां है... छत के काटने पर ध्यान न दें। देखो कि आपका काटने कहाँ है, हाँ, हाँ, सुंदर। हां, मुझे यह बहुत पसंद है। वह अच्छा था। ठीक है, तो हाँ, मैं वहाँ वह चीज़ पकड़ लूंगा। कोई बात नहीं। यह अच्छा है, हाँ। यह बहुत दूर है। यह एक तरह का होगा, ओह ... यह एक तरह का मध्य होगा। हां, मेरी उंगलियां रास्ते से बाहर हैं। ईश। अगर मैं चिल्लाता हूं, तो यह मैं हूं। अच्छा, यह बहुत अच्छा है। ठीक है, अच्छा। और फिर मैं इसे आपके लिए नीचे धकेलने जा रहा हूं। वहाँ कुछ ऊपर, इसे पकड़ो। हाँ, यह एक अच्छा काटने है। हाँ, इसे ले लो। अच्छा, तो अपना प्रवरणी प्राप्त करें, मुझे यह पसंद है। केटी, अगली बार अपनी सुई को पीछे की ओर पकड़ें। ठीक। खींचो, खींचो, हटो। मध्य, उस बैंड को देखें? हाँ। वह बड़ा मोटा बैंड प्राप्त करें। अब थोड़ा और आओ। अपना प्रावरणी प्राप्त करें, सिवनी चलाएं। जैसे-जैसे आप इसके आगे कसते रहेंगे, यह ढीला होता जाएगा। अच्छा, मैं जाने दूँगा। हमें कुछ खुद से आगे काम करने की कोशिश करनी होगी। हम थोड़ा अवर पार्श्व जाना चाहते हैं। यह वहाँ बहुत अच्छी छत का सामान है, हाँ। यह निकट पक्ष है। मैं तब तक पकड़ूंगा जब तक आप स्लैक नहीं चलाते, और फिर मैं फिर से आपके रास्ते से बाहर निकल जाऊंगा। तुम्हें पता है, तुम आगे खिसक रहे हो, जो मुझे पसंद है। थैली फेशियल दोष से बड़ी है, इसलिए हम अपने आप से आगे बढ़ना चाहते हैं। चलो शायद एक डबल बाइट करते हैं। वह छत है, इसलिए उसे प्राप्त करें। चलो यहाँ दो काटने मिलता है। तो वहां एक काट लें। आइए कोशिश करें और मेरी ओर और भी आगे एक काटने की कोशिश करें। मैं थोड़ा सा चुटकी लूंगा। आपकी छत अब ज्यादातर नीचे रह रही है। आपको जो करने की आवश्यकता है उसे करने के लिए आपको यहां उचित मात्रा में तनाव मिला है। हां, प्रावरणी। आप इसे दो में कर सकते हैं, आप जानते हैं, वहां रहें। मैं कहने जा रहा था कि मैं आपको थोड़ा डबल डिप करने जा रहा था। तुम अच्छे हो। मैं इसे अलग करने जा रहा था क्योंकि मुझे लगता है कि मैं एक तरह से प्राप्त करना चाहता हूं ... कोई बात नहीं। कुछ पार्श्व सामान। हां। और फिर... मेरा आखिरी... कोई बात नहीं। और फिर, मैं धक्का देने जा रहा हूं। मैं इसे तब आप तक धकेलने जा रहा हूं, जैसा कि मैं कर रहा हूं। एक सेकंड के लिए सुई देखें। हाँ, वह सामान वास्तव में वही है जो आप चाहते हैं। उसे खींचो, हाँ। हाँ, यह बहुत अच्छा है। हाँ, आप यह कर सकते हैं। आप एक और काट सकते हैं। अपनी सुई को फिर से पकड़ो, आप जानते हैं। हाँ। ऐसा नहीं है, मैं इसे दबाए हुए हूं। यह कहीं नहीं जाना चाहिए। हाँ ठीक है। हाँ। हां, मुझे यह बहुत पसंद है। अपना प्रावरणी प्राप्त करें। मैं जाने दूँगा। अद्भुत, एक मशीन की तरह दिखता है, है ना? मुझे यह पसंद है केटी। प्रावरणी का अच्छा काटना। मैं कोशिश करने जा रहा हूं और उस कोने से स्कूप करने जा रहा हूं। हाँ। के रूप में देने के लिए... मुझे लगता है कि मैं इसे प्राप्त करना चाहता हूं। हाँ, उस कोने में यह कम है, हाँ। आप जानते हैं कि मेरा हाथ शायद रास्ते में है, लेकिन हम वहां जाते हैं। जब तक मेरा हाथ रास्ते में नहीं है, तब तक यही मायने रखता है। मैं कोशिश करने जा रहा हूं और अब आपको थोड़ी सी छत देने की कोशिश करूंगा। हाँ। हां अच्छा। क्‍यों नहीं। मैं कोशिश करने जा रहा हूं और फिर आपको दूंगा - यह इस थैली का बायां निचला कोना है जिसे मैं आप में धकेलने की कोशिश कर रहा हूं। हाँ, यही वहाँ का सामान है, हाँ। इसे दबाए रखें और फिर देखें कि क्या आप अपने ऊपर नहीं पकड़ सकते हैं। बस अपनी सुई को देखें क्योंकि आप वहां फर्श की ओर लक्षित करते हैं। यदि आपको रीसेट करने की आवश्यकता है, तो आपको रीसेट करना ठीक होना चाहिए। मुझे लगता है कि मुझे सक्षम होना चाहिए ... अच्छा पैंतरेबाज़ी, मुझे यह पसंद है, हाँ। थैली के साथ...? हम निश्चित रूप से काटने के लिए चार कर रहे हैं, ठीक है? याद रखें जब हमने पहली बार ऐसा किया था, तो आपका पहला निवाला पार हो गया था। हाँ। और मध्य भाग का एक निवाला मिला। हम एक ही काम कर सकते हैं लेकिन इसे चलाते हैं। यदि आपको हमारी आवश्यकता हो तो हम दबाव को थोड़ा कम भी कर सकते हैं। ठीक है, दबाव पांच पर है। मैं कोशिश करने जा रहा हूं और छत को आप पर थोड़ा सा धक्का देने जा रहा हूं। मैं बस थैली को बंद करने से आपके कुछ तनाव को दूर करने की कोशिश कर रहा हूं। कुछ और काटने लें और फिर इसे वापस चलाएं, ठीक है? शायद वहां निचले सिरे पर एक और काटने को मिलेगा और आप इसे वापस चला सकते हैं। शायद सबसे नीचे एक और। हां। ठीक है, यह आपका दूर का पक्ष है। हाँ, यह निकट पक्ष है। ठीक है, ठीक है। मैं तब इसे पूरी तरह से कसकर खींच लूंगा। एक बार जब आप सुनिश्चित हो जाएं कि यह तंग है तो हम आपके दबाव को आठ तक वापस रख सकते हैं और आप इसे वापस चला सकते हैं, ठीक है? कुछ है... यह मैं हूँ। मैं थैली को ढहने की कोशिश कर रहा हूं लेकिन पेट की दीवार को कुचलने की कोशिश नहीं कर रहा हूं, और मैं वास्तव में ऐसा नहीं कर सकता ... मैं नहीं देख सकता, मेरे पास काम करने की कोई जगह नहीं है। हाँ। मैं कुछ भी नहीं देख सकता। खैर, दबाव अभी भी किसी कारण से छह पढ़ रहा है। वैसे यह निश्चित रूप से नहीं है। नहीं, मुझे पता है कि ऐसा नहीं है। गैस अभी भी जुड़ी हुई है। वह खुला है, वह खुला है। वह बंद है, वह बंद है। इसे एक सेकंड दें, केटी। कुछ मत करो। बस इसे जाने दो। अभी नहीं, वह लगभग तैयार है। तुम अच्छी हो केटी, चलते रहो। हाँ, यह बहुत अच्छा है। कृपया आठ पर वापस दबाव डालें। ठीक। क्या आपको मेरे लिए वहां जाल लगाना होगा? मेरे लिए सिलाई करना होगा? आप वहां की जाली पर उंगली चिपका दें। आप एक लंबी पूंछ छोड़ सकते हैं ताकि हम इसे अंदर पा सकें। आइए दबाव को वापस 15 तक रखें। मैं मध्य बंदरगाह से आ रहा हूँ। यहाँ। तुम वहाँ जाओ। वहां पर हमारा दबाव क्या है? 15? हां। मुझे जाल को रोल करना होगा। मैं गैस अपर्याप्तता को दाईं ओर मध्य बंदरगाह में बदलने जा रहा हूं।

अध्याय 14

ठीक है, क्या आप शीर्ष पर आने वाले हैं? मैं शीर्ष बंदरगाह में आने जा रहा हूं और पैरों पर निशाना साधूंगा। अपने हाथों को ऊपर और बाहर स्लाइड करें ताकि हम सबसे दूर के किनारे से लुढ़क रहे हों। आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? दोनों को वहां पिंच करें। जाल के साथ चारों ओर आ रहा है। ओह, आप वहां उस बढ़त को पकड़ सकते हैं। यह वहां जाल का मुक्त किनारा है। हाँ। मैं जाने दूँगा। हाँ। तो अपने आप को ऊपर नीचे केंद्रित करें, ठीक है? इसे मृत केंद्र में रखें। हम देखना चाहते हैं, मेरा दृश्य है। यह मेरा दृश्य है। ठीक है, लेकिन हम देखना चाहते हैं, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह जितना नीचे जा सकता है, उतना नीचे की ओर झुका हुआ है। आपकी मिडलाइन कहां है? ठीक वहीं। और मध्य रेखा में एक सिलाई होनी चाहिए। अच्छा, मैं इसे पकड़ लूंगा। बीच में आपकी सिलाई है। बस अनावरण करें। दूर, ठीक है। दूर की तरफ अनियंत्रित करें। हां, हां। एक कालीन की तरह, बस इसे अनियंत्रित करें। हां, मुझे अनियंत्रित मत करो। आप के इस तरफ। अच्छा, ठीक है। हां, सुनिश्चित करें कि शीर्ष किनारा उस तरह से जुड़ा हुआ है जैसा आप चाहते हैं। और वह बाहर है। यह वहाँ बहुत अच्छा लग रहा है, हाँ। अपनी मध्य रेखा सुनिश्चित करें। यह काफी मध्य रेखा है। ठीक है, ठीक है। नीचे वापस जाएं, सुनिश्चित करें कि हमने इसे बहुत दूर नहीं ले जाया है। इसे थोड़ा सा हिलाएं। हां, हाँ, मैं सहमत हूँ। जैसे-जैसे आप आगे बढ़ेंगे, मैं इसे थोड़ा और अनरोल करूंगा। मुझे पता है कि यह थोड़ा सा किनारे पर चला जाता है। सहमत होना। बस उसे अनियंत्रित करें और वहां टक करें। यह रहेगा, बस इसे नीचे ले जाओ। यह रहना चाहिए। ठीक है, ठीक है। हम बाकी लैप कर सकते हैं। हालाँकि यदि आप नीचे की ओर पकड़ते हैं, तो बस फर्श को नीचे रखें। हाँ। बस रुको। ठीक है, मैं पूरी तरह से नहीं पहुंच सकता, मुझे बंदरगाह को थोड़ा सा धक्का देना होगा। इसलिए हमें शायद इसे थोड़ा सा बदलने की आवश्यकता होगी। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे की ओर ले जाऊं...? लेकिन यह ठीक है। आप ज्यादातर अंदर हैं।

अध्याय 15

हम अनडॉक करेंगे, हम रोबोट को रास्ते से बाहर निकाल देंगे और फिर हम जहां चाहें पोर्ट हॉप कर सकते हैं, ठीक है? ठीक है, हम इसे यहां से बाहर निकाल सकते हैं।

अध्याय 16

हमें इसे ज्यादा शिफ्ट करने की जरूरत नहीं है बेन। यह एक मध्य रेखा से बहुत दूर नहीं है। और जाहिर है कि जैसे-जैसे हम डिफ्लेट करते हैं, यह फिसलने वाला है, वास्तव में यह बहुत अच्छा दिखता है। हमने इसे जहां तक जरूरत थी, उतना ही नहीं फहराया था, ठीक है? हमने बहुत अच्छी तरह से मापा। बंदरगाह सभी कवर किए गए हैं। वह तुम हो, मैं कहाँ हूँ? वह मैं वहां हूं। तो क्या बंदरगाहों को कवर किया गया है? हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। हमने थोड़ा अतिरिक्त किया, हमने इस ऊपरी कोने में दूसरी तरफ की तुलना में थोड़ा अधिक विच्छेदन किया। वह मध्य रेखा के ऊपर है। तो हम दूसरी तरफ से उस पर एक नज़र डालेंगे। हाँ। ऊपर मत आओ एरिक। क्या हम कृपया दबाव कम कर सकते हैं? चलो 10 पर चलते हैं। धन्यवाद। हाँ, तुम अच्छे हो। मुझे यहां कैमरा देखने दो। अपने निचले पोर्ट पर जाएं। हम काम करने जा रहे हैं। मैं किसी प्रकार की गोली या कोई अन्य लोभी लूंगा। किसी भी तरह का लोभी ठीक है। अच्छा। वह मध्य रेखा है। तो हम चाहते हैं कि यह वहीं हो। ठीक है, बेन को कुछ गोंद दें। स्पष्ट, द्वितीयक बंदरगाह तक झुका हुआ। द्वितीयक पोर्ट लूप किया गया है। हमारे पास पैडल पर कोई है? हाँ, तुम लोग तैयार हो? ठीक है, आगे बढ़ो और पेडल को धक्का देखो। हां। हमारे पास कुल कितना गोंद है? 20. तो बस यह। हाँ। आपके पास 10 हैं। यह कुल 10 है। यह पांच और पांच है। और हम बस पक्ष बदल लेंगे और मैं यहां से जाऊंगा। हाँ, अच्छा, चलते रहो। अरे नहीं, मैंने कैमरा स्प्रे किया। यह ठीक है। ठीक है, एक कैमरा साफ करो। हम अगला गोंद लेंगे। कैमरा को अपनी तरफ रखें ताकि आप देख सकें। एक कैमरा साफ करें। मैं एक गोली लूंगा। ठीक है, कृपया पेडल पर कदम रखें। हाँ। हां। सुंदर। ठीक। आप वहां रह सकते हैं। वे उस तरफ रह सकते हैं। आपको इसे बिल्कुल भी स्थानांतरित करने की आवश्यकता नहीं है। उन बंदरगाहों को वापस करें। पेडल किसके पास है? इसका लाभ उठाएं। बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक।

अध्याय 17

गैस को धीमी गति से बाहर निकलने दें। गैस बंद। हमें टीम के लिए कुछ मोनोक्रिल सिवनी की आवश्यकता होगी और फिर कुछ डर्माबॉन्ड, ठीक है? हमें अंत में एक बाइंडर की आवश्यकता होगी और फिर फोले बाहर आ सकता है। नाक या ऑरोगैस्ट्रिक ट्यूब भी बाहर आ सकती है। मुझे यकीन नहीं है कि उसकी दर्द सहनशीलता क्या है। हम देखेंगे कि वह कैसे करता है। मैं उसे पहले ही क्लियर दे दूंगा और वहां से चला जाऊंगा। आप जानते हैं, अपने अभ्यास की शुरुआत में कुछ करना अच्छा है। यदि आपको जमानत देनी पड़ती है क्योंकि आसंजन खराब हैं, तो यह हर्निया बचाव के एक गुच्छा के साथ अकेले एक खुला रेट्रोरेक्टस है। यदि आप उस प्रावरणी को एक साथ नहीं प्राप्त कर रहे थे, या थैली के राक्षस आकार के बारे में चिंतित थे, तो आप इसे रोबोट रूप से करते हैं। आप अंत में खोलते हैं, आप उन सभी चीजों को नष्ट करते हैं, आप मुख्य रूप से प्रावरणी को बंद करते हैं, और आप एक बड़ा जाल स्थापित करते हैं। यदि आप लीवर के अंदर जाने के बारे में चिंतित थे, तो इसे विपरीत दिशा में प्राप्त करना पूरी तरह से ठीक होता। जैसे मैं लगभग हमेशा पहले राइट साइड एक्सेस करता हूं। फिर, यह वह तरीका है जिससे मैंने उन्हें पिछले दशक में सीखा है, मुझे लगता है, अब एक दशक। यदि आप रोबो पीपीएचआर कर रहे हैं, तो क्या आप रंध्र के किनारे डॉक करते हैं या क्या आप रंध्र से दूर डॉक करते हैं और पहले रंध्र की तरफ करते हैं? यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप ऐसा कर रहे हैं या नहीं क्योंकि अकेले या मिडलाइन है। ठीक। अकेले पैरास्टोमल, मैं रंध्र के लिए contralateral डॉक और फिर मैं आमतौर पर preperitoneal विच्छेदन करते हैं, midline preperitoneal पार, फिर retrorectus कूद, तो tar करते हैं. और मैं ऐसा इसलिए करता हूं क्योंकि मुझे जाल चाहिए, भले ही मध्य रेखा में हर्निया न हो, आपको औसत दर्जे का ओवरलैप चाहिए। यह TARM या ऐसा कुछ करने के बिना, या fTAR अप किए बिना इसे प्राप्त करने का सबसे आसान तरीका है। यदि आप द्विपक्षीय टीएआर कर रहे हैं, क्योंकि एक मिडलाइन घटक है, तो मैं अभी भी रंध्र के विपरीत डॉक करता हूं। सबसे पहले रंध्र पक्ष करें। तो फिर जब आप अपने तीन बंदरगाहों को उस तरफ रख रहे हों, तो उन्हें रंध्र के आसपास होना चाहिए। इसलिए आपको उस पक्ष को नीचे ले जाना होगा। आपको आंत्र को पार्श्व बनाना होगा, आपको इसे पेट की दीवार पर सिलना होगा, आपको अपने प्रावरणी दोष को बंद करना होगा, फिर आपको अपने बंदरगाहों को विपरीत दिशा में रखना होगा। फिर दूसरा टीएआर करें और फिर छत को बंद कर दें। सैद्धांतिक रूप से, यदि आप इनमें से कुछ भी नहीं करना चाहते थे या आप पीछे की परतों को बंद नहीं करना चाहते थे या कुछ भी नहीं करना चाहते थे, जब तक कि आप दोनों पक्षों को नहीं कर लेते, तो आप ट्रिपल डॉक कर सकते हैं। मुझे यकीन है कि ऐसा करना कष्टप्रद होगा। यदि आप वास्तव में पीछे की परत को बंद नहीं कर रहे थे या सोचा था कि शुरू करने से पहले आपको अन्य टीएआर करने की आवश्यकता है, तो आप ऐसा कर सकते हैं। मैं ज्यादातर उन्हें रोबोट रूप से करना चुनता हूं जब यह एक ipsilateral विच्छेदन होता है और मुझे बस एक तरफ TAR करना होता है।

अध्याय 18

उस ऑपरेशन का अधिकांश हिस्सा योजना के अनुसार हुआ। जैसा कि आपने हमारी प्रारंभिक बंदरगाह प्रविष्टि में देखा, इससे पहले कि हम पेरिटोनियम को पार कर चुके हों, उसका जिगर काफी कम था और एक फैटी लीवर भी था, जिसे हम रेडियोग्राफिक रूप से जानते थे कि हमारे पास ग्लिसन के कैप्सूल की चोट से संबंधित एक बहुत ही मामूली सतही मुद्दा था। जब तक हम अपना दूसरा बंदरगाह प्राप्त करते हैं, तब तक रक्तस्राव ज्यादातर बंद हो गया था। ऐसा कभी-कभी होता है, और मैंने सर्जरी के बाद रोगी से इसके बारे में बात की, इसलिए वह जागरूक है। अगर हम उस समस्या से बचना चाहते तो हम बस बाईं ओर डॉक कर सकते थे। लेकिन फिर से, उदर गुहा तक पहुंचने पर मामूली चोटें आती हैं। उन्हें तुरंत पहचानने और प्रबंधित करने की आवश्यकता है, जैसा कि आपने हमें देखा है। उसके पास जेल में बंद सामग्री थी। यह ज्यादातर ओमेंटल फैट था जो उस हर्निया में फंस गया था। सौभाग्य से आंत नीचे थी। और इसलिए क्या हम इसे पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल ऑपरेशन के रूप में, एक eTEP, रेट्रोरेक्टस, या एक eTEP TAR के रूप में कर सकते थे? हाँ शायद। यह शायद करना सुरक्षित होता, लेकिन हम इसे इंट्रा-पेट की स्थिति से करने में सक्षम थे। आपने प्रक्रिया के दौरान इस बारे में बहुत सारी चर्चा देखी कि कितना विच्छेदन करना है, उस मंजिल को कैसे बंद किया जाए ताकि यह कोई तनाव में न हो और हमें पीछे के म्यान व्यवधान का खतरा न हो। और यह सुनिश्चित करने के लिए फर्श में प्रारंभिक बंदरगाह साइटों को बंद करने के बारे में कुछ अतिरिक्त बातचीत कि आपके पास ऐसी सामग्री नहीं है जो ऑपरेशन के बाद जेल में बंद हो जाती है। अन्यथा यह योजना के अनुसार चला गया और मुझे लगता है कि प्रक्रिया-वार, आपने देखा कि उनमें से अधिकांश कदम मेरे साथियों, केटी और बेन द्वारा किए गए थे, जो ऑपरेशन के दौरान मेरे साथ थे। यह वीडियो जुलाई के अंत में रिकॉर्ड किया गया था और इसलिए ये ऐसे साथी हैं जो स्नातक होने और स्वतंत्र रूप से काम करने के लिए तैयार हैं। आपने देखा कि सर्जरी करने के लिए उन्हें जितनी मदद की जरूरत थी, वह वास्तव में न्यूनतम थी और इसमें से अधिकांश मैं बेडसाइड पर बेडसाइड असिस्ट सामान कर रहा था।