Libération robotique transverse de l’abdomen (TAR)

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Eric Pauli. Je suis professeur de chirurgie au Penn State Milton S. Hershey Medical Center à Hershey, en Pennsylvanie. Merci de nous avoir rejoints. Je suis ravi de partager le cas d’aujourd’hui, qui concerne un patient masculin de 56 ans ayant des antécédents d’une grande hernie périumbilicale pour laquelle il est venu me voir en clinique. Il avait auparavant eu une hernie ombilicale qui avait été réparée avec un morceau de maille en 2021. Il s’en est bien sorti après cette réparation, mais malheureusement en 2023, il a développé une appendicite aiguë et a subi une appendicectomie laparoscopique. Ce fut une opération difficile. Et dans ce processus, son maillage de hernie ombilicale s’est divisé. Elle a été laissée en place malgré son appendicite assez sévère. Et comme cela arrive parfois, elle s’est infectée à la suite de l’exposition lors de l’opération dans un environnement infecté. Par la suite, il a subi une excision ouverte de son maillage précédemment placé pour éliminer l’infection du maillet. Et sans surprise, il a développé une hernie récurrente à cette zone. Quand je l’ai rencontré en clinique, il avait une hernie symptomatique importante et en augmentation de la chirurgie, qui, lors de l’imagerie préopératoire, mesurait environ huit par huit centimètres sur le scanner. Très sensible, incapable de la réduire complètement en consultation à cause de sa taille, mais aussi de la douleur et de l’inconfort qu’il ressentait. Nous avons eu de longues discussions avec lui sur la manière d’aborder la situation, et vous entendrez certaines de ces discussions aujourd’hui en salle d’opération avec mon collègue. Le débat allait de : devons-nous faire cela comme une opération extrapéritonéale totale ? Devons-nous le faire comme une opération de quai unilatérale intrapéritonéale ? Est-ce vraiment nécessaire d’une libération transverse de l’abdomen pour être géré ? Pourrions-nous simplement le faire en ouverture et faire le retrorectus seul ? Et je pense que cette affaire démontre qu’il n’existe pas une seule façon idéale de traiter ces hernies de portée moyenne. Une variété d’options seront à votre disposition. Et je pense qu’en général, ce que le chirurgien fait de mieux est potentiellement une bonne solution ici. Ce dont le patient et moi avons parlé, c’est de quelques points. Premièrement, il comprenait qu’il fallait un maillage, mais avec des antécédents d’infection au maillage, nous voulions empêcher le mesh d’entrer dans la cavité abdominale. Et dans ma façon de voir les choses, j’aime utiliser des maillages à réduction du poids quand quelqu’un a déjà eu des antécédents d’infection. Donc, pour nous deux, cela signifie pas de maille lourde et pas dans la cavité péritonéale. Nous avons choisi de faire cela comme une libération bilatérale transverse de l’abdomen robotique par quai, afin de non seulement fermer le défaut, mais aussi de réduire tout le contenu que nous pensions susceptible d’être incarcéré cliniquement et de le faire en toute sécurité. Et c’est donc l’opération que vous allez nous voir faire aujourd’hui. Je vais revoir ensuite les examens d’imagerie qui montrent un peu la taille et le contenu de la hernie. Les étapes de base pour réaliser une opération robotique intrapéritonéale consistent à accéder à un endroit sûr où s’amarrer, peu importe le côté où vous avez eu accès à des adhérences claires. Ensuite, il y a une libération du rétrorectus, suivie d’une libération transverse de l’abdomen avec une dissection suffisamment large pour couvrir non seulement le défaut de la ligne médiane, mais aussi tout défaut latéral pouvant exister. Une fois cela fait, nous placerons des ports du côté controlatéral. Pas forcément en position miroir, mais similaire. Puis réaliser une libération rétrorectus dans une libération transverse de l’abdomen. Depuis cette même position d’amarrage controlatérale, nous reconstruirons la couche postérieure et fermerons le plancher de la réparation, ce qui extra-péritonéale tout le contenu abdominal. À une pression d’insuflation réduite, nous fermerons le fascia antérieur. J’aime pliquer tout sac herniaire restant au-dessus pour réduire la taille d’une cavité séromeuse qui pourrait exister. Et ensuite, placer un maillage en position rétromusculaire. Vous verrez également que nos protocoles de récupération améliorés incluent l’utilisation d’un bloc du plan transverse de l’abdomen, avec un médicament liposomal bupivacaïne à action prolongée. Les ports sont retirés, les incisions cutanées sont fermées, et le patient se dirige vers la convalescence. Notre séjour post-opératoire prévu est généralement pour la nuit. Parfois, les personnes remplissent des critères et peuvent être libérées le jour même. Voici notre patiente qui va avoir une libération robotique du transverse de l’abdomen, et je veux faire défiler le scanner pour montrer certains résultats. Pour commencer, dans la ligne médiane supérieure, on voit qu’il a un peu de diastase. Ce sont des images axiales de trois centimètres d’épaisseur, et il s’agit d’un scan sans contraste, sans perfusion, sans PO car nous n’en avons pas besoin pour les soins de la hernie. Mais si on mesure la taille de la ligne médiane ici, il a une diastase de quatre centimètres dans la ligne médiane. Et vous savez, cela a peut-être contribué au développement d’une hernie puis à une récidive après le retrait du maillage. En arrivant à la ligne médiane basse, nous avons un défaut de hernie de huit centimètres. La composition comprend l’intestin grêle, des parties du côlon et une bonne partie de l’omentum dans ce défaut. Un gros morceau d’omentum ici. Vous savez, il a aussi un très bon ratio cou/sac si vous voulez faire le ratio cou-sac. Sous le niveau de l’ombilicus, la paroi abdominale est plus ou moins rassemblée. En descendant, plus inférieur. Il a bien un morceau de maille ici. Il avait une réparation d’une hernie inguinale ouverte. C’est un morceau d’ePTFE. Pendant un temps, il y avait de l’ePTFE pour les paires de hernies inguinales ouvertes. Ce produit n’est plus disponible, mais c’est ce qu’il a à cet endroit. On voit aussi que le patient a de beaux muscles pyramidaux juste ici. On ne voit pas toujours des muscles pyramidaux chez les humains, mais ils sont là. Au fait, son agrafe pour l’appendicectomie est ici. Ce que nous ne voyons pas sur le scanner et auquel nous devons penser, c’est qu’il avait un bout de maillage en place, et c’était un maillage IPOM. Ce maillage s’est infecté et a été retiré. Nous ne connaissons donc pas vraiment l’intégrité de la paroi abdominale. Nous savons aussi qu’avec le retrait du filet pour infection, il faut s’attendre à ce qu’un certain nombre d’adhérences intra-abdominales soient présentes. Ce que j’ai fait plus tôt, c’est de mettre quelques mesures dessus. Et je dirais que, d’un point de vue mesure, si vous regardez la largeur des muscles rectus et la comparez à celle de la ligne médiane, il est vraiment à la limite du rapport de Carbonell où nous voulons deux fois la largeur du rectus que la distance de la hernie pour comprendre où nous allons poser le maillage et si nous pouvons fermer ce défaut sans composants supplémentaires. Donc ma préoccupation en faisant cette opération d’eTEP rétrorectus seule est la première : il a beaucoup d’intestins dans la hernie ; deuxièmement, je sais qu’il pourrait manquer certaines parties de la gaine postérieure lors de l’excision du maillage ; Troisièmement, le contenu, du moins dans In Exam pour moi, est en partie incarcéré ; et puis numéro quatre, il est exactement dans ce ratio de Carbonell. Et donc ce sont toutes des choses que j’ai prises en compte en décidant de faire cela comme une opération robotique intrapéritonéale. La dernière chose que je veux souligner et dont nous savons est que dans son abdomen gauche, pardon, supérieur droit, où nous allons obtenir un accès à l’abdomen. Il a un peu d’hépatomégalie ici juste à cause d’une stéatose hépatique. Et ce foie descend bien en dessous de la marge côtière. Donc, à mesure que nous accédons ici, nous savons que son foie va rester coincé ici et que le foie est en jeu. Nous pourrions certainement essayer une approche du haut gauche et simplement gérer un peu de graisse dangereuse et un peu d’omentum. Mais mon choix pour entrer pour la plupart de mes TARs bilatérales en dock est le quadrant supérieur droit. Et c’est ainsi que nous allons aborder l’affaire aujourd’hui.

CHAPITRE 2

Tu es assez loin. Prends le mien. On peut supprimer l’image dans l’image sur cet écran pour Katie, juste pour qu’elle ait un plein écran à regarder, et on enlèvera les lumières de la pièce alors. Qui a la caméra là ? On va baisser les lumières de la pièce. On va mettre toute la caméra, bien focaliser ta mise au point, Ben ? Est-ce que ça va ? Très bien. Oui. D’accord, une main c’est l’accélérateur, l’autre c’est la freine, d’accord ? Beaucoup de torsions. Un peu de poussée. Parlons des couches au fur et à mesure. Gros, gros, gros. Une couche superficielle de graisse de Scarpa. Plus de graisse, de graisse, de graisse. Oui, fais attention à ton angle. J’aime ça. Gros, gros, gros, gros, gros, gros, gros, gros, gros. Il y a un peu de muscle au loin. Bien, un peu de fascia et de muscle. Un beau muscle épais. Une couche postérieure de quelque chose, continue. Oui, tu n’es pas encore dedans. C’est probablement la graisse entre l’oblique externe et l’oblique interne. Donc il devrait y avoir plus de muscle, non ? Je pense que oui. Oui, je pense que oui. Oui. Oui, il y a plus de muscles. Oui, continue. C’est un foie au loin. Tu n’es pas encore passé par le péritoine. C’est du foie au loin. C’est vrai, mais j’ai l’impression d’être presque... Donne-lui un petit coup, ça ira. Tu étires juste le péritoine maintenant. Tu crois que tu es partant ? Non, je crois, moi aussi... Ça va, ça va. Oui, je pense vraiment, je pense que je suis juste sur le foie par contre. Et c’est... Oui, laisse passer. Voilà, bien. Ok, donne-lui un peu d’accélération, oui. Reculez un peu. Laisse ton gaz fissurer là-dedans. Quelle est la pression ? Il y a une petite fissure au foie là. Il va falloir qu’on le buzze. Regarde d’abord en bas, Katie. Tu as juste un peu de boue, je suppose. C’est bon, recule. J’ai juste eu une petite bosse au foie là. Reculez votre port jusqu’au bord. C’est le foie. Est-il complètement paralysé ? Il l’est. Super, merci. On va mettre un port et on va arrêter ça, d’accord. Bien, huit. Ça fera un huit. On va prendre un L-hook pour le Bovie. Donc c’est un extensible. C’est un péritoine extensible. Oui, c’était ça le problème. Cela augure bien pour la séparation des composants, mais moins bon pour l’instant. Oui, beaucoup de torsions. Bien, oui, continue de tourner. D’accord, tu es en ? Oui, je suis partant. D’accord, parfait. Oui, entrez. Cherchons ce bord. Trouve le foie. Oui, c’est déjà fait. Prends ton Bovie. Bovie. Touche-moi. Arrête, refais-le. Quand vous voulez. Arrête, refais-le. Laisse ça de côté pour l’instant. On n’en a probablement pas besoin. Oui, je pense qu’on sera ouverts, d’accord. Regarde ça bien. Je trouve que ça a l’air bien. La seule inquiétude, c’est... et je n’ai jamais fait ça, mais je l’ai vu. Redonnez-moi un petit buzz buzz. Est-ce que ça passe de fond en travers ? C’est que tu traverses tout au long de la situation. J’ai clairement vu ça. J’ai l’impression de pouvoir le dire quand j’étais proche du foie puis que je me suis détourné. C’est exactement ce que tu as fait. Tu viens juste de tomber dedans. Quand on a eu cette petite encaissement dans la capsule, tu n’étais même pas encore dans le péritoine. Non, je ne l’étais pas. D’accord ? C’était juste l’étirement de la pointe qui passait. Nous allons avoir toute l’affaire pour examiner cela. Et donc nous veillerons à ce que tout soit en ordre pendant que nous travaillons. Bon, maintenant. Tu veux changer celui-ci ? On peut le remplacer maintenant si tu veux, oui. Je prends un robot huit. On bouge l’accélérateur. Ici, tu es du bon côté. Tu le remplaces. Voilà. Je vais te donner ça pour que tu puisses l’éloigner du foie. Je n’arrive tout simplement pas à me retenir. Prends ton installation de télécommande centrale pour qu’on puisse s’amarrer tout de suite quand tu seras à la place. Je ne veux pas m’approcher trop de sa jambe et de sa tête. C’est proche. Oui, je resterais là... Allons-y, où est ton... Donc j’allais rester éveillé un peu. Ça devrait être bien, oui. J’aime ton angle. Je pense que c’est un bon angle. Tu n’as pas besoin d’y aller trop fort, mais je pense que ta position est bonne. Oui, beaucoup de torsions. Il a un très bon tissu conjonctif ici. De gros rebondissements, oui. D’accord. Très bien, très bien, je pense qu’on a de la place pour accoster là. On va noter ça. Accroche-toi à ça une seconde. Voyons voir. Je veux dire, on dirait que c’est surtout de l’élan, non ? Oui. Donc la main supplémentaire aidera, mais vous aurez de la place pour y entrer, amarrer et tout descendre. Regarde ça et prends juste ça... Oui, très bien. Allons-y. Accostons un robot, s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Continuez maintenant vers la tête du patient. Arrête, maintenant incline-toi vers moi. Arrête, viens tout droit, oui. Peux-tu baisser un peu le lit ? Est-ce que ça va baisser ? Garder la place. On va prendre un bipolaire fenestré, un cissor hot. Caméra. C’est à toi Katie, vas-y.

CHAPITRE 4

Oui, coupez les plus faciles oui. Et avancez un peu. C’est le bord supérieur. On est un peu proches de ce côté proche. J’essaie juste de t’aider à écrire ça. Je vais devoir travailler de haut en bas. J’essaie de pincer le sac herniaire ici sans vraiment effondrer la paroi abdominale. Je pense que c’est le bord ici. Oui, je pense que oui. Le patient est-il complètement paralysé ? Oui, je viens de lui en donner une. Oh, merci. Oui, il utilise du rocuronium à la maison, d’accord. D’accord, c’est noté. Alors soyez simplement vigilant. Je veux dire, il va probablement passer par là assez vite. Compris. Nous en avons parlé avant l’opération, mais il refusait d’arrêter. C’est juste. Qui est à la tête du lit ? Brenna. Oh, ça ressemblait à Selena Reed un instant. Je me suis dit : Selena est passée ici ? C’est probablement ton sac là, Katie. Juste ici, non ? Oui, je pense que oui. Donc, je veux dire, ne brûlez pas la peau mais vous savez, elle doit descendre. Je pense que ça va commencer à se rétracter une fois que j’aurai fini ça. Oui. Oui, buzz, buzz, balay. (Tara parle faiblement) Peut-être que je ne prévois pas de rester ici très longtemps. Dès qu’elle passe ce proche, c’est oui, voilà ton avantage. Oui, fais-le. Buzz, buzz, balay. Voilà. Je ne vais pas rester ici très longtemps. Dès que ce côté proche sera baissé, je n’aurai plus besoin d’être là. D’accord. Et je vais me lever. Je change d’angle. Je ne fais rien maintenant. Je t’aide vraiment. Laisse-moi bien tenir pour pouvoir tout refouler. Oui, je pousse. Voilà. C’est le mieux que je puisse te donner pour l’instant. Oui, travaille le bord supérieur là Katie, parce que tu peux voir tout le bord supérieur. C’est le bord inférieur. Tu veux que je parte... Par là. Oui, c’est tout le bord supérieur. Oui, c’est là que ça rejoint tout ça. Je ne pense pas qu’il y ait de l’intestin là-dedans, mais... Non, je ne pense pas. Ayez un certain scepticisme sain. Oui, voilà ton avantage. Oui, ce serait juste là que je serais surtout inquiet s’il y aura quelque chose. Oui, mec, continue de balayer, j’aime bien. Si petit. Oui. Je dois reprendre la prise. Oui. D’accord, continue à descendre. On voit le bord. Oui, j’aime bien. Oui. Oh, c’est tellement bizarre de l’extérieur ici. Je vais m’améliorer ici. Je vais juste le faire noter ici rapidement, puis je vais utiliser mon trouble bipolaire. Oui, tuez-le avec le trouble bipolaire. Je travaillais les choses proches. Tu veux que je m’approche ? Je travaillerais juste les proches... Le truc au milieu ? Oui. Je dois me détendre, donne-moi une seconde. J’ai des crampes aux mains. Oh, c’est dur. Quand tu veux. Je suis prêt. Parce que si tu peux le noter, alors je n’ai pas besoin d’être ici du tout. Une fois que vous avez franchi la ligne médiane, vous devriez pouvoir atteindre jusque-là. Oui, ça devrait surtout balayer. Oui. Ne brûlez pas la peau. Oui, il a la peau vraiment fine. Je sens tes instruments me frapper. Tu me sens ? D’accord. Et ensuite, je pense que j’ai besoin de toi pour cette partie, et tu devrais être correct. Je ne vois tout simplement pas l’arrange. Voilà le bord. Oh, c’est tellement bizarre. Tu te bats contre moi. Regardez le sol. Assure-toi que rien ne suinte là-dessous. Je vais me lever et pousser à partir d’ici. Attrape-le, tire-le vers toi. Oui, prends-le, c’est bon. Je ne veux pas trop me rapprocher de la peau. Oui. Oui, il suffit de le buzzer pour le baisser. Si tu laisses un tout petit peu de graisse là-haut, personne ne va perdre beaucoup de sommeil. D’accord. Regarde par terre, je lâche prise. Oui. Ça a l’air plutôt bien. Tu peux le faire, oui, d’accord.

CHAPITRE 5

Je commencerais par passer prépéritonéal sur le Falc. Et commence à l’enlever. Tu veux que ça soit de mon côté ? Oui, mais je veux dire que tu peux... Je vais défrotter pour pouvoir dessiner. Je veux dire, je peux venir ici. Oui, tu sais, commence tout de suite, tu vois. Très bien. Je vais... Je peux déplacer ça. J’ai juste besoin de savoir dessiner, alors je vais déménager ici. Oui. Oui, tu peux prendre... Oui, tout cela est du péritoine. Donc tu peux descendre ce péritoine. Oui, très bien. Et balayez-le. Oui. Magnifique, oui. Je commence à voir un peu de muscle droit là-bas. Tu sais, tu es probablement au bord médial du droit là. Oui, c’est probablement juste là. Balayez-le, oui. Prenez-le avant qu’il ne saigne. C’est par ici. Ce type, je comprends. Prends-le, oui. Bon, alors, tu sais, quelque part ici où tu peux voir le rectus, jump retrorectus. Buzze-le, assure-toi qu’il saute quelque part là-dedans. Pour moi, ça... Tu l’emportes là-dedans ? Oui. Non, non, je veux dire, c’est tout ici. D’accord, d’accord. Oui. Tu peux rester plus latéral, non ? Tu peux sortir ici parce que tu as déjà la poche créée. Est-ce qu’il saute ? Oui, juste là. Montre-moi un peu de muscles. Encore une fois, vous pouvez aller plus loin sur le côté. Tu n’as pas besoin d’être aussi médiatique. Ça m’a frappé. Je pense que c’est... Oui. Oui, je pense que oui. Alors fais un petit trou. Montre-nous un peu de muscles. Il y a un peu de muscle. Juste en regardant son scan. Ce n’est pas lui. Il a un peu de diastase, mais ce n’est pas particulièrement important. Donc, écoute, si tu ne le vois pas là, évidemment, vas-y plus loin jusqu’à voir un peu de muscle. Tu sais, ne divise pas la ligne alba. Va jusqu’à ce que tu... Oui, je veux dire ça... De là, c’est un saut maintenant. Tu ouvres juste là, oui. Quand tu as buzzé ici, il a tressailli ici. Oui, fais-le. C’est transversus. Tu penses que je dois encore aller plus loin ? Je ne vois pas son... Je veux dire, ces fibres musculaires deviennent médiales, elles deviennent médiolatérales. Et sur le scan... Non, il n’a pas de fibres qui vont aussi loin dans le média, donc... Essaie juste de trouver l’espace postérieur du rectus. Tu es au bon endroit. Tu as dépassé la force. Tu es au bon endroit. Tout ce que tu fais va bien. Laisse-moi conduire une minute. Tu peux aussi simplement écraser ici, Katie. Et on pourrait juste dire, regardez, allons ici. Genre, voici le bord juste ici, non ? Oui. Donc tu pourrais redémarrer ton avion ici. C’est prépéritonéal. Puis il suffit d’ouvrir l’avion ici, de le porter et de le porter vers le haut. Mais je vous promets, vous savez, vous serez au bon endroit quand vous arriverez en haut de ce bord. Tout va se connecter à cet endroit, d’accord ? C’est un peu prépéritonéal ici. Il y a clairement des sauts rectus, non ? Voilà notre rectus là-bas. Donc maintenant tu es dedans. Je travaillerais simplement à partir d’ici puis vers le haut. Et encore une fois, tu vas le suivre. Je veux dire, ça va finir ici. Vous serez beaucoup plus latéral que vous ne le pensez. D’accord. Oui. Donc j’ai l’impression d’avoir été latérale, mais je suis comme... Ils ne sont peut-être que de petits morceaux du transversus. Je veux dire, rappelez-vous que ça vient très médical chez certaines personnes, d’accord ? Oui, voilà, vas-y. Et tu essaies juste de te connecter de cette façon. Tu n’as pas besoin de rester super médial parce que tu as déjà tout ce péritoine enlevé. D’accord ? Oui. Ça va être un peu fusionné ici parce que c’est là qu’il est, tu sais, c’est chirurgicalement marqué par leur présence ici. Oui. Oui. Oui, prends un ciseau derrière, ouvre-le. Oui, un peu de dénervement musculaire à cet endroit. Juste là. Oui. Oui. Donc tu fais un peu de jambe de pantalon. Tu as déjà le péroneum ici et tu es rétrorectus ici, donc tu es un peu en haleine. Oui, donc tu aurais pu être là-haut, d’accord ? Donc où tu étais, c’était tout à fait correct parce que tu es vraiment loin. Exactement. C’était probablement des fibres transverses que vous voyiez. Encore une fois, nous avons tous les deux reconnu que ces fibres allaient dans la mauvaise direction. C’est là que vous avez commencé à l’origine. Donc tu étais aussi au bon endroit, d’accord ? Je suppose que c’est juste plus profond que je ne le pensais parce que je me disais, je pense que si j’allais plus loin, ce serait compliqué, mais... Oui, il a une très bonne musculature. Oui. Alpha acquiesce. Je l’ai vu secouer la tête. Oui, évite ta ligne alba. Très bien, tu peux commencer à passer latéralement et revenir en bas. Tu vas finir par devoir monter un peu plus haut, d’accord ? Mais tu sais, je travaillerais à partir de là, puis je remonterais de là, d’accord ? C’est le bord médian qui te soutient. Alors mettez-vous derrière votre instrument. Mets ta pince derrière, coupe entre les deux, oui. Tu peux juste, oui, juste couper. Voilà. Tu es doué. Tout cela peut tomber avec toi. Tu peux rester encore plus haut. Oui. Donc c’est du RP fat qui devrait venir avec toi. J’aime bien. Oui, rappelez-vous qu’on veut laisser un petit rebord ici pour que, comme on coud de l’autre côté, on puisse voir aussi ce rebord à suturer, d’accord ? Linea alba sera, vous savez, à peu près là où vous travaillez. Donc, vous savez, vous devriez peut-être sauter dans l’espace prépéritonéal et simplement descendre le péritoine ici maintenant. Oui, il suffit de prendre le péritoine et de l’amener un peu comme ça. D’accord, c’est prépéritonéal. Puis revenir rétrorectus. Vous allez avoir une branche de l’épigastrique, vous savez, quelque part là-dedans qui arrive jusqu’à la ligne médiane. Alors soyez simplement vigilant. Tu finiras par le voir quelque part ici. C’est la gaine du rectus postérieur. Mon dieu. Oui. Oui. Voilà ta branche. Juste là, oui. Je le vois. Je le prends ? Oui, je le ferais. Oui, prends-le maintenant pendant que tu le vois. Mais souviens-toi, tu vas bientôt passer par là, d’accord ? Donc il est possible que tu cautérises du côté proche et qu’elle saigne quand même de l’autre côté, d’accord donc... Très bien, je vous conseillerais d’ouvrir plus d’espace prépéritonéal d’abord. Facilite ta vie. Oui, baisse ça. Bipolaire, ce truc. C’est probablement le vaisseau de l’autre côté. Il n’y a rien d’important ici. Et commence à l’enlever. Penser à l’endroit où se trouve ce vaisseau. Juste là. Oui. C’est clairement cicatrisé chirurgicalement. Même s’il n’y a pas de hernie ici, son incision a dû descendre au moins à ce niveau. Dois-je ouvrir ça comme ça ? Eh bien, si tu l’ouvres comme ça, tu vas devoir la refermer. Donc, je veux dire, tu peux tout à fait. Je veux dire, tu vas devoir fermer plus de pièces. Oui. C’est le problème avec une hernie qui n’est pas si grosse, je suppose que je ne peux pas voir en bas pour la voir. Oui. D’habitude, ce que j’essaie de faire, c’est de revenir ici et de simplement lâcher le ballon par le haut. Comme ici ? Oui. Oui, laisse tomber. Tu peux le prendre de ce côté. Ouvre juste plus au milieu. Ouvrez la patte arrière. Ouvre l’arrière, désolé, ouvre le péritoine au milieu. D’accord, je pense que je vais passer en latéral. Ce n’est pas grave, tu peux passer latéralement. Tu dois le faire quand même, vas-y. Sympa, continue. Donc Alpha, vous avez déjà vu ça lors de votre service, n’est-ce pas ? Vous nous avez déjà vus faire un TAR. Oui. Peut-être pas de façon robotique. Oui, j’ai vu sur... Très bien. Alors la partie sympa... Donc techniquement, c’est plus facile de faire en mode ouvert. Je veux dire, je pense en général. Mais pour comprendre – il y a un faisceau neurovasculaire juste ici derrière, Katie. Donc vous êtes proche de la ligne semi-lunaire. Oui. Je pense... C’est sûr un point, oui. Oui. Mais en voyant toutes les couches dont on parle habituellement, tous les tracts et toutes les choses qu’on se dit : voilà, voilà ceci, voilà cela. Et en tant qu’élève, tu dis, oui, bien sûr, uh-huh, uh-huh, je comprends. Tu as une bien meilleure vue d’eux aujourd’hui, d’accord ? Et je dirais en particulier que la vue de la ligne semi-lunaire que vous allez avoir ici est vraiment impressionnante, car vous la regardez droit dedans, et vous avez une vue agrandie. Donc, tous les petits faisceaux neurovasculaires qui apparaissent à la ligne semi-lunaire, c’est une branche qui va se connecter à l’épigastrique, probablement Katie. Tu es encore au milieu de l’abdomen cependant. Tu sais, tu n’es pas très inférieur ici. La hernie, c’est vraiment juste un M2, M3, M4. Donc vous êtes probablement défoncé pour voir le coussin graisseux épigastrique, mais continuez à travailler en bas. Tu vas y arriver assez vite. Ça peut partir. Oui. Il y a donc plein de façons différentes de régler la hernie de ce gars, Alpha. Nous aurions certainement pu le faire ouvertement. Et ouvert, on aurait probablement pu sauver la majeure partie du sac de la hernie pour le retourner. Et il a des muscles rectus assez larges. Donc tu aurais probablement pu faire ça comme une opération rétrorectus ouverte, d’accord ? Je ne pensais pas que l’anatomie serait assez bonne pour qu’on fasse un rétrorectus robotique seuls. Et je me suis basé sur deux choses. Premièrement, il y avait du contenu incarcéré, et vous ne savez pas ce que c’est. Maintenant, il s’avère que c’était juste de la graisse. Mais quand il y a un intestin incarcéré et que vous faites une opération eTEP où vous ne pouvez pas vraiment voir ce qu’il y a dans la hernie avant d’y arriver, c’est un défi. En clinique, il est très difficile à examiner. Il a beaucoup de douleur et d’inconfort associés à cela. Et donc ce n’est pas facile de tout remettre en place comme je l’ai fait ici. Mais même après que nous l’ayons poussé, il y avait toujours du contenu incarcéré. Très bien, donc tu vas devoir monter et descendre, oui. Avant qu’on puisse aller plus loin. Et cela signifie probablement faire plus de manœuvres en pantalon et jambes. Donc ça doit descendre un peu dans ce sens, oui. L’exposition engendre l’exposition. Tu n’as pas besoin d’être aussi haut. Vous pouvez le prendre ici. Tu veux dire ici en bas ? Emmenez-le quelque part où vous pouvez le voir, oui. Tu as déjà l’étage en dessous de toi. Et donc plus tu t’approches de la ligne médiane, plus tu vas blesser la ligne alba, d’accord ? Oui, maintenant que tu penses à l’épigastrique, tout devrait augmenter. -Oui. Je serais surpris s’il n’avait pas un coussin graisseux très robuste autour des épigastriques, d’accord ? Oui. Nous avons donc parlé de faire cela comme une opération eTEP, mais je pense que le deuxième problème, au-delà de l’incarcération contenue, c’est que lorsque vous faites une opération eTEP, le plus difficile... En général, quand on fait ça, ça veut dire que le défaut n’est pas trop gros. Et nous pensons que lorsque nous libérons la gaine postérieure seule, deux choses : premièrement, nous avons une poche assez grande pour y mettre la maille et mesurer son rectus. Il y a au moins huit centimètres. Il y a donc beaucoup de place. Numéro deux - il y a tes épistastres là, voilà ton coussin graisseux, oui. Un coussin gras là. Oui. Le deuxième point est que le fascia se rejoindra sans TAR car il n’y a pas beaucoup de tension. Et encore une fois, son défaut n’est pas si gros. Je crois donc que ces deux choses sont vraies. Mais l’un des aspects uniques de la réalisation d’une opération eTEP est que parfois la partie la plus difficile à gérer est le plancher. Et si tu as un défaut de hernie que tu ne peux pas sauver une grande partie du sac... Alors, Katie, pause. Oui. C’est le vaisseau sanguin qui va à l’épigastrique que tu as boutonné ici. Mais si tu pousses un peu plus bas, tu vas voir que c’est ici. Appuie vers le bas pour voir. Tu la vois là-bas ? Oui. Je le ferais passer quelque part au loin, d’accord ? Parce qu’il faut le partager. Et ensuite ça va monter avec toi, d’accord ? Parce que toute cette graisse doit monter. Il y a une troisième branche qui va dans cette direction, en quelque sorte. Oui, très bien. Faites tout monter là-haut. Oui, Alpha, on voit les épistastres juste là. Oui, buzz, buzz, balay. Attrape-le là. Brûle tout le reste. Oui, d’accord. Il reste encore une branche de cette chose qui va dans cette direction. Belle manœuvre. Passe-y un coup. Donnez-lui une petite brûlure de pincement. Très bien, bien. Maintenant, je le diviserais simplement quelque part, comme là. Comme ça, ça ne se déchire pas. D’accord, les épigastriques de la rue principale sont là-bas, juste là. C’est une branche qui part, rue principale. D’accord, reculez. Regarde jusqu’où tu es en bas. Tu es plus loin que tu ne le penses, d’accord ? Quand vous êtes du côté controlatéral, regardez ici. Quand tu fais le côté controlatéral, regarde ici et tu vas l’enlever. Oui. Tu pourras baisser le reste de la jambe si tu en as besoin pour ta couverture inférieure. Mais encore une fois, ton défaut de hernie est tout au long de la région. Oui. Donc, vous savez, il n’est pas nécessaire de faire une dissection de la tige à la poupe pour un défaut central de l’abdomen. D’accord ? Oui. Alors regardez en arrière votre hernie. Il y a le bord de la hernie. Et ensuite demander : où est ma couverture inférieure ? Je veux dire, tu es bien en bas jusque-là. Vous aurez peut-être un peu plus de choses à abattre dans la ligne médiane. Oui. Mais tu pourras le faire de l’autre côté. Monter ? Oui, j’irais en haut. Mais avant cela, montre à Alpha jusqu’où cette gaine postérieure s’est rétractée. Alors Alpha, s’il n’y a pas beaucoup de sac de hernie à recruter, d’accord ? Dès que tu déconnectes ça de la ligne médiane, regarde, ça revient un peu vite. Exact. Donc maintenant tu fais une opération d’eTEP, tu as un gros trou dans le sol, et quand tu tires, tu ne peux pas assembler cette couche postérieure, d’accord ? Et le pire dans une opération eTEP ou Rives-Stoppa, juste une opération rétrorectus, c’est quand ce plancher est sous tension. J’irais juste vers la tête, Katie. Oui, donc ce sont les nerfs ? C’est ça le stress, oui. Il y en a un, il y en a un, il y en a un. D’accord. Plus facile à voir de façon robotique. Beaucoup plus facile, oui, beaucoup plus facile. Alors faites un peu de pantalon jambe. Nage dans l’espace prépéritonéal. Va vers la tête. Oui, prenez les petits vaisseaux avant qu’ils ne cassent. C’est donc pour ça que tu vas faire comme un TAR pour relâcher cette tension ? Oui, donc... Encore une fois, c’est - la hernie de ce gars est à la limite de... On pourrait le faire en ouvert... Oui. Et c’est probablement plus rapide à l’ouverture et cela nécessite un peu moins de dissection. Parce qu’à l’ouverture, vous pouvez prendre tout ce sac de hernie, le décoller et le laisser comme partie de votre couche postérieure. Ainsi, quand il y a cet espace où se trouve la hernie, il y a maintenant des éléments à combler. Et ce n’est pas sous tension parce que c’est une hernie lâche, d’accord ? Mais quand tu fais ça de façon robotique, tu fais probablement un TAR à cause du besoin de soulager la tension, ce que tu ne peux pas obtenir en tirant le sac de hernie vers le bas, d’accord ? Donc tu as une décision à prendre. Est-ce que je veux donner à ce gars une certaine morbidité liée à une libération transverse ? Vous savez, le risque de saignement dans l’avion TAR, le risque de blesser accidentellement les faisceaux neurovasculaires parce qu’on le fait mal. Ou tu veux lui donner les risques de... Et Katie, pour le dire à voix haute, c’est la ligne alba qui va dans cette direction. Oui. Alors faites attention à ne pas, vous savez, prendre cette direction et ne pas franchir la ligne blanche. Je vais tomber comme ça ? Oui, oui. Ou alors tu fais juste un rétrorectus ouvert, puis il doit subir une opération ouverte. Plus de douleur, plus d’inconfort, taux de complications plus élevé, mais aussi un peu plus rapide et moins de dissection, d’accord ? Et il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse ici. Tu sais, je pense qu’au milieu aurait été bien si on avait pu faire un eTEP. Et je suis sûr que quelqu’un, et peut-être même quelqu’un qui regarde la vidéo que nous faisons aujourd’hui, va dire : « J’aurais juste fait un eTEP sur cette personne. » Et je dirais que c’est très bien, totalement d’accord. Comme si le Dr Sodomin pouvait débarquer plus tard et dire : « J’aurais juste fait un eTEP », d’accord ? Et c’est, vous savez, si vous comprenez que le problème avec l’eTEP est l’incarcération de contenu, je ne l’accepterais pas. Est-ce que ça le ferait ? Je ne le ferais pas. Ok, c’est ce que je pensais mais ça saigne et je me dis juste... Prends juste ce petit truc qui saigne, donne juste une petite brûlure de pincement. Oui, cette toute petite chose là, oui. Oui. Bien, d’accord. Oui, buzz, buzz, balay. Oui, tu vas probablement devoir en descendre plus en tête haute. Oui. Si tu penses y aller... Suis-je... ? Tu es... Monte ici pour que je voie la meilleure direction à prendre ? Oui. Oui. Oui, de belles manœuvres, bien. Oui, j’aime bien. Donc Alpha, tu peux voir que la ligne alba est juste là. C’est là que la gaine postérieure s’attache à la ligne alba. Quand elle tire, on peut même voir le mouvement en arc de pointe. Et ce dont nous parlions, c’est que nous ne voulons pas prendre cette direction par accident. Et ton cerveau, tu dois t’assurer de suivre le rectus tout droit. Et on la regarde d’abord droit dans la direction, mais maintenant on la regarde un peu vers le haut. Donc l’angle, il faut s’assurer d’aller par là et pas vers soi-même, d’accord ? Quand vous faites cette opération en plein air, il est très facile de vous réorienter. Parce que nous nous arrêtons tous et nous regardons tous dans cette direction ensemble, et nous nous arrêtons tous et regardons dans cette direction, puis nous nous arrêtons tous et nous regardons en bas. Mais ici, on est toujours du milieu. On fait juste un peu l’angle, d’accord ? Ce n’est jamais une vision du monde vraiment montante ou descendante. Bon, encore une fois, Katie, ton objectif ici est d’avoir assez de chevauchements supérieurs, d’accord ? Votre objectif est d’avoir assez d’espace pour faire entrer vos ports de l’autre côté et d’avoir assez de place pour faire un TAR. Et je dirais que vous avez atteint la majorité de ces objectifs. Si, pendant que vous travaillez, vous décidez qu’il faut en retirer davantage, vous avez toujours la possibilité d’étendre ce rabat de dissection rétrorectus vers le haut ou le bas. D’accord ? D’accord. Je ferais un TAR ascendant parce que tu travailles un peu de ce côté-là. Alors va jusqu’en bas, et... Surveille juste ces intestins en dessous de toi. Laisse-moi conduire une seconde. Oui, je n’ai juste pas une super vue. Eh bien, tu es toujours à 30 de haut, non ? Je le suis. Vous pouvez aussi descendre 30 et voir ce qui ressemble à 30 en bas. Vous pouvez aussi faire une sorte de manœuvre de Madrid en bas ici. Théoriquement, comme vous êtes sous la ligne d’arc, vous pourriez avoir le péritoine ici et vous pouvez voir la gaine postérieure. Théoriquement, on pourrait simplement prendre cette transversalis fascia, et je veux dire, c’est comme une manœuvre à la Lower Madrid. Tu coupes tout droit. D’accord. Et ensuite tu montes parce que tu maîtrises déjà un bon péritoine. Donc peu importe ce qui est en dessous de vous à ce moment-là. Et il n’a pas d’incisions chirurgicales dans cette zone. Est-ce que c’est juste ici une ligne arquée ? Tu es probablement là-dedans, oui. Ici ? D’accord. Encore une fois, il aura un très bon fascia transvers. Ainsi, là où la gaine postérieure disparaît officiellement et où il n’y a que du fascia transversal sur lui, cela peut être moins évident chez quelqu’un d’autre. Mais je dirais que tu cherches quelque part, quelque part dans cette fourchette, d’accord ? Je veux dire, je pense... Je veux dire, c’est clairement une transversale ici. On peut admirer la belle vue des épigastriques. Donc tu es probablement partant. Et vous savez, parfois rien qu’en poussant comme ça, on a l’impression que, encore une fois, je ne dissèque rien, mais on a l’impression que je suis probablement latéral au droit droit ici. Tu sais, est-ce que j’ai vraiment fait un peu de dissection latérale ? Est-il complètement paralysé ? Est-il complètement paralysé ? Oh, oui. D’après mon moniteur, oui. D’accord, merci. Et avant de faire quoi que ce soit, je veux juste reculer et m’assurer que je n’ai pas une boucle intestinale juste en dessous de moi. Et moi, non, donc on est bien de retour ici.

CHAPITRE 6

On est dans une petite grotte, mais... Donc c’est probablement juste des trucs de transversalis, puis Katie. Alors je vais juste gratter un peu le sol. Les trucs de transversalis. Voilà ton espace prépéritonéal juste là, d’accord ? Et donc maintenant, si on entre ici, on sépare un peu le transversalis au sol du prépéri... Désolé, transversalis en haut, prépéritonéal par terre. Oui. Et si vous continuez cette dissection, en arrivant à l’endroit où se trouve la véritable ligne arquée, la ligne de Douglas, vous savez, quelque part ici où commence votre lignée de Douglas, vous allez finir par avoir... À ce moment-là, tu vas pratiquement faire le TAR. Non pas parce que vous avez changé votre position, mais parce que le fascia est passé d’une position antérieure à une postérieure et que vous êtes au bon endroit. On dirait un ancien site de drainage ou quelque chose comme ça. Un vieux côté bâbord, un ancien site de drainage comme ça ressemble à une cicatrice chirurgicale. Mais en gros, nous allons continuer à monter. Et puis, je pense que d’ici... Je veux dire, je pense qu’à partir d’ici, c’est définitivement un fascia. Alors, tu sais, c’était un ancien site portuaire ? Et c’est un peu le début de la lignée de Douglas. Probablement quelque chose comme ça. Tant que je divise la partie médialement jusqu’à ce qu’on voit clairement s’attacher. Quand je pousse vers le bas, je regarde en fait ici pour voir où cela s’attache. Et je m’assure aussi d’avoir une couche de sol que je ne coupe pas à travers le sol. Agite, gigote, bourdonne, pousse, balaye. Toutes les manœuvres de Conrad Ballecher. J’essaie de dire le nom de Conrad à chaque fois que je fais une de ces vidéos du Journal of Medical Insight, parce que je suis sponsorisée par Ballecer Industries. Je suis comme un pilote NASCAR. Bon, donc c’est probablement un peu plus de transversalis. Et tu seras là-bas. D’accord, je pense que tu es prêt à commencer. Encore ici en bas, décidons-nous de faire un peu plus de division ? Par exemple, peut-être qu’on peut certainement faire plus de choses là-bas si on sent que le maillage ne va pas s’installer ou qu’il faut un port. Mais pour l’instant, je continuerais comme ça, tu vois ? Je continuerais simplement vers le haut. Je pense que tu as une assez bonne vue là-bas et je te conseillerais juste de la monter. Et à un moment donné, il faudra déterminer où nous allons reculer vers le bas. Parce que, encore une fois, nous ne sommes pas aussi haut que nous pourrions l’être dans une hernie plus grande. Donc votre manœuvre de crosse de hockey pour revenir à la médiale peut se faire un peu plus bas que d’habitude, d’accord ? Fais d’abord la couche avant. Oui, fais d’abord la couche avant puis vois ce que tu obtiens sur la couche arrière, d’accord ? Donc Alpha, ça rejoint... La ligne arquée est un peu plus latérale. Et donc, ce qu’elle fait, c’est qu’elle met un instrument dedans. Elle se tortille pour séparer les couches. Et ensuite elle coupe pratiquement le sol, d’accord ? Deux choses importantes. Tu dois couper sur le sol. Nous ne coupons pas la latérale en entrant, nous coupons droit vers le bas. Et deuxièmement, c’est plus facile de faire ça en position ouverte. Tu ne peux pas tirer trop fort vers toi. Katie, c’est un bon exemple. Prends cette bouchée. Je veux te montrer ça. Regarde, tu vois la deuxième couche ? Vous voyez qu’il y a deux couches là ? Oui. Ainsi, le muscle transverse de l’abdomen possède en réalité deux points d’insertion. Et pendant que vous faites cette division, il est tout à fait possible que ce que vous voyiez réellement soient les points d’insertion individuels. L’une ou l’autre des lamelles transverses et postérieures de l’oblique, n’est-ce pas ? Ou c’est simplement la foliole antérieure et postérieure de l’insertion transverse. Oui, d’accord ? C’est là que tu veux être, oui. Encore une fois, votre objectif est de continuer à progresser. Ne t’éloigne pas par là. Oui. C’est la lamelle postérieure de l’oblique. Et ensuite, l’insertion transverse est en dessous de vous. Vous voyez donc les deux points d’insertion comme des couches individuelles ici. Oui, balaie comme si tu faisais ce petit balayage là-bas. C’est super. Rappelez-vous que lorsque nous ferons cette ouverture, je vous dis d’y aller latéralement. Oui. Puis on passe en latéral supérieur et ramène le doigt en arrière. Cette petite manœuvre de « venir ici, d’accord ? » Tu fais la même chose. Je sais, c’est juste que je n’aimais pas avoir à y retourner, c’est... J’ai l’impression que quand je l’ouvre, je sens les couches se détacher, donc je sais vraiment que je les sépare. Oui. Et puis, sans ça, j’ai toujours peur de faire un énorme trou dans cette couche postérieure, mais... Pousse cette ligne droite latérale. Latéral droit, voilà. Ok, parfait, oui. D’accord, reviens, continue de travailler. Centrez-vous sur l’écran. Encore une fois, ce centrage est important pour que nous sachions que nous ne nous éloignons pas dans une autre direction. Donne un petit coup de pouce à ça. Faites une petite poussée à ces éléments juste pour voir à quelle distance vous êtes de la ligne semi-lunaire. Tu es assez loin, d’accord. Oui, balayez derrière. Oui, bien. Encore une fois, ne t’égarez pas. Continue de viser... J’essaie de venir vers moi. Oui. Oui, d’accord. Tu veux surtout monter tout droit vers la tête, mais c’est difficile parce que, en balayant de bas en haut, les angles changent. Oui, balayez derrière. Bien, oui. Mets tes ciseaux derrière et montre-le. Fais la petite manœuvre du crochet. Oui, voilà. Tu peux voir ce que tu veux couper, oui. Je vois cette couche. Oui. Regarde un peu plus vers la tête, oui. Je pense que j’ai juste envie de continuer comme ça. Pas de problème. À un moment donné, à mesure que vous montez, vous commencerez à voir des fibres musculaires transverses. Donc, vous savez, quand vous commencez à ouvrir votre première couche, qui est juste le fascia, ce sera un fascia, mais ensuite la deuxième couche, qui auparavant n’était que fascia, va se transformer en muscle. Du muscle, oui. Continue. Maintenant, surveille ton angle. Nous ne voulons pas passer par là. Nous voulons continuer à remonter vers la tête. Tu peux descendre le transvers avec toi si tu veux, d’accord ? Pourquoi ne regardes-tu pas devant toi pour voir ce qui saigne et faire en sorte que ça s’arrête. D’accord. On a envie d’aller dans une direction que ça ressemble, oui. J’ai l’impression que ça fait de la fibre musculaire. Peut-être que, si c’est le cas, tu devrais pouvoir le faire en deux couches, d’accord ? Donc, si vous trouvez un rabot, vous faufilez et vous faufilez pour atteindre la lame postérieure de l’oblique, alors vous verrez le muscle en dessous. Alors Katie, mets ta main au-dessus du fascia transversal ici. Mettez cet instrument au-dessus, puis appuyez tout vers le bas, puis poussez. Voilà ta poche. Oui, fais-le. Pousse, pousse, oui. Très bien, continuez. Je dirais que tu approches, ça ressemble à la jambe du pantalon que tu as enlevée en haut. Oui. Donc si c’est le cas, il faut commencer à réfléchir à votre stratégie de sortie. Oui, je me rends à travers. Mais je suivrais parce qu’on n’est pas très bas dans l’abdomen, mais je peux continuer à monter ? Parce que nous ne sommes pas inférieurs. Oui. Normalement, à cet endroit, quand on parle de passer à travers, on a déjà perdu beaucoup de muscle. Nous n’avons pas encore vu beaucoup de muscle. Vous allez commencer à voir du transvers ici. Donc votre bord, vous savez, là où vous venez au niveau médial, sera probablement tout en haut de votre dissection, d’accord ? Encore une fois, j’ai l’impression que c’est du muscle. C’est le muscle qui commence à apparaître, oui. Encore une fois, il commence à sauter et tu te dis, oh, c’est du muscle. Je veux dire, au minimum, il y a clairement des insertions fasciales séparées qui sont assez claires. C’est la première couche et puis la deuxième couche derrière. Oui, balayez tout ce qui est derrière. Je veux dire, ce sont des fibres musculaires transverses. On les voit tous venir par là. Oui. Oui. Oui, bien. Oui, prenez-le en deux couches. Prenez d’abord votre fascia antérieur. C’est maintenant la fibre musculaire elle-même. Regarde devant, vois où tu prends cet avion. Regarde devant, regarde par ici. D’accord, donc écoute, je pense que si tu suis le long de cette crête, oui. Je pense que tu vas t’en sortir. Je prendrais simplement le fascia antérieur en premier. D’accord. Oui, donc c’est la lamelle postérieure de l’oblique interne qui vit au-dessus du transversus. Et en dessous, il y aura le point d’insertion transverse et le muscle transvers lui-même. Retourne chercher ta deuxième couche maintenant. Oui, tu es juste au bord. On peut réellement voir les fibres musculaires. Oui. Oui. On peut voir les fibres musculaires se transformer en tendon et s’insérer sur la gaine postérieure. Donc vous faites une libération de la partie tendineuse du transversus. Et donc cela devrait être un peu moins sanglant en faisant cela. Gardez juste à l’esprit que, vous savez, parfois le péritoine est mince ici. Encore une fois, en général, il semble avoir un péritoine très épais, ce qui nous est utile. Oui, alors commence à balayer. Tends la main là-bas. Pousse vers le bas, balaye vers le haut, oui. Ils devraient vraiment être minimalistes. C’est le moment où normalement on prend un bâtonnet d’éponge ou une cacahuète et on pousse. Ces petits vaisseaux qui suint, tu vas en voir beaucoup plus parce que tu as les yeux juste ici, d’accord ? Mais cela devrait être en grande partie... Sans autres incisions chirurgicales ici, cela devrait être principalement, vous savez, pousser et vous devriez être sur place. Vous voulez être, vous savez, avec des manœuvres moyennement agressives et pas beaucoup de saignements ni de risque de trous. D’accord, évidemment, à mesure que vous montez vers les marges côtières, cela va devenir un peu plus mince. Peut-être pas en lui. Parce que encore une fois, c’est un mec avec des plans tissulaires robustes. Mais on travaille de haut en bas, puis on fait en gros une forme d’arc à l’envers. Alors travaillez l’arc. C’est un fascia transvers. Tu fais juste un voyage d’avion là-bas, tu vois ? Oui, c’est juste ici. Très bien, Alpha, quels sont les objectifs ici ? Nous avons déjà une poche assez grande pour le maillage. On a probablement eu ça juste en adoptant un rétrorectus, non ? Quels sont alors les autres objectifs ? Pourquoi continuons-nous à aller latéralement ? Donc tu veux faire une poche assez grande, pour que... Quand tu te rassembles, tu pourrais... Nous avons déjà parlé de vouloir que ce plancher, la couche postérieure, ne soit pas sous tension. Et une partie de la raison pour laquelle je pensais qu’il fallait - donner un petit coup de pincement là. Oui. Une partie de la raison pour laquelle j’ai pensé qu’il fallait faire un TAR ici au départ, c’est parce que j’avais peur que le plancher avec seulement le rétrorectus soit serré, d’accord ? Et nous avons montré que c’était un peu ce que ça ressemblait. Donc on en a vraiment besoin, je suis d’accord. Autre chose à considérer : il nous faut assez d’espace de l’autre côté pour faire entrer nos ports, non ? Exact. Et puis, évidemment, supérieur et inférieur, nous voulons nous assurer que nous... Que nous ayons assez d’espace pour placer le maillage au-dessus et en dessous. Latéralement, on a largement de la place pour mettre du maillage ici. Exact. Alors je continue juste à travailler. Oui, j’aime ce que tu fais Katie. Je continuerais simplement à travailler en position inférieure. Tu sais, c’est latéral. Vous vous dirigez donc vers les parties latérales de la dissection inguinale dans cette direction. Donc je l’aborderais peut-être par la forme médiale, où l’on peut réellement voir les épistastres. Encore une fois, tu es toujours latéral parce que c’est ton tranchant transversal ici. Donc tu es toujours latéral au rectus. Donc tu sautes d’avion en avion. Ça va. Alors regarde, c’est une super vue, Alpha. C’est une excellente vue sur les sujets dont on parle tout le temps. C’est le prépéritonéal et ceci c’est le prétransversalis, et il y a un plan ici qui relie les deux. Et tu vois que l’avion fait un peu deux choses, d’accord ? Pour le TAR, vous ne coupez pas les muscles eux-mêmes, vous les coupez un peu comme un tendon quand ils se rassemblent ? Tout dépend exactement de l’endroit où vous travaillez. Nous avons pu rester très médiatiques, mais parfois ce n’est pas possible. Le transvers de certaines personnes est très, très médial. Pourquoi ne pas faire toute cette opération... Commence à aller dans cette direction. Pourquoi ne pas faire toute cette opération comme une opération prépéritonéale ? Pourquoi ne pas simplement attraper le péritoine et le tirer vers le bas, sans se soucier d’un rétrorectus ou d’une libération transverse ? Ce n’est pas assez épais pour retenir, par exemple, il pourrait déchirer le péritoine quand on rassemble la tension. Eh bien, le péritoine, si tu fais une grande poche prépéritonéale, il n’est généralement pas sous tension parce que tu peux aller aussi loin que tu veux, non ? Mais tu as dit, je crois que tu as dit qu’il est mince. Il est fin et aussi très collant. Il y a des parties chez l’humain où le péritoine est vraiment, vraiment coincé et il est difficile de les séparer. Et cela se passe principalement derrière les muscles droits, d’accord ? Latérale là où nous travaillons actuellement, latérale au transverse où la ligne trans- à la ligne semi-lunaire, cela se détache assez facilement. Et médialement, au milieu des humains, où il y a beaucoup de graisse prépéritonéale autour de l’ombilicus, il y a une sorte de zone de graisse en forme de sablier au milieu des humains. C’est le ligament falciforme, l’ombilic puis le lambeau de la vessie. C’est aussi très facile à maîtriser. Je me contentais de buzzer et de balayer là-bas. Oui. Oui. Bien. Vous vous séparez un peu... C’est ta transversale que tu prends, oui. Et encore, à chaque fois, tu sais, avant d’aller trop loin, je reculais et demandais exactement où j’étais ? Comme réorienter et aussi demander : dois-je être ici pour faire le placement du maillage, du port positionnant, etc., ou est-ce que je suis allé assez loin maintenant ? J’ai encore 30 de moins de points. Oui, mais je veux dire, si je devais mettre un port plus bas, tu sais, cette aiguille ici arrive à peu près à ce niveau-là. Votre appareil photo va venir à peu près ici. Tu as de la place pour un avantage, tu sais, peut-être un écart pour un avantage ici. Tu devrais probablement en faire un peu plus, d’accord ? Oui, je retirerais ça. Donc tu pourrais faire cette opération prépéritonéale. Il y a un chirurgien qui est maintenant à Chicago à Loyola - non, non à North Shore. Il s’appelle Todd Hannaford et il est probablement le numéro un. C’est déjà une côte là quand tu grimpes ? Non, pas encore. Non, je ne... C’est le mouvement transvers que je remarque. Oui, je croyais que tu te cognais une côte. C’est juste le genre de sauts transvers. Il fait des opérations prépéritonéales ouvertes, d’accord ? Au lieu de faire du TAR. Tu sais, quand il a juste besoin d’une grosse poche mais pas de soulagement de la tension. Alors, comment fait-il cela ? Eh bien, il va dans le lambeau de la vessie, il va dans le ligament falciforme, puis il se déplace latéralement et il ramène tout en arrière. Il est toujours plus facile de continuer un avion que de le démarrer. Mais ici, on travaille un peu de ce côté-là. Donc, tu pourrais faire tout ça avant le périponéal. Ici, moi aussi, là où j’ai fini mon pantalon, non ? Oui. Tu penses que je devrais y aller plus longtemps ? Mais voilà le truc, parce que tu es prépéritonéal jusqu’ici. Continue, regarde. Regarde par ici. Tout est prépéritonéal maintenant. Donc, sans libérer plus de fascia, vous pouvez simplement rester prépéritonéal. Tu peux faire tomber toute cette poche avec la libération que tu as faite, oui. J’en prendrais d’autres. Tu as un angle libre pour ça. Fais juste attention. Donc ici, Alpha, où elle travaille actuellement, le péritoine est un peu plus collé à l’arrière du transvers et il devient un peu fin ici chez beaucoup de gens. Et parfois, cela devient très, très mince. On voit que c’est très fin là-bas. Donc ce que vous pourriez vouloir faire, c’est que si elle devient vraiment fine et que vous devez continuer dans cette direction en vous arrêtant et en disant : Je vais attraper le fascia transversal et je vais la tirer intentionnellement vers le bas avec moi, d’accord ? D’accord, donc tu as demandé, tu sais, où on a coupé le transvers et pourquoi ? Parfois, ici, le transvers est très très distant, parfois très latéral. Nous voulons la diviser clairement en milieu médial par rapport à la ligne semi-lunaire pour ne rien blesser. Nous voulons aussi nous assurer que, lors de la séparation, le plancher ne soit pas trop fin ou plutôt coincé au point qu’on ne peut pas facilement faire une poche. Et enfin... Fais-le plus souvent. Il y a un vaisseau qui tournait par ici. Juste un petit vaisseau ensiforme. Un peu ensiforme. Il y a un... Le diaphragme s’insère aussi, et donc... Oui, je saigne encore. Oui. Oui, c’est ça. Le diaphragme s’insère sur le transvers en dessous du niveau du xiphoïde chez certains patients. Donc, si vous faites votre coupe transverse très haut, en approchant de la paroi thoracique, vous pouvez en fait diviser le diaphragme sans même vous en rendre compte. Tu coupes du muscle. On dirait que tu t’en sors bien. Et puis, mais en réalité, tu coupes le mauvais muscle. Ça doit être au-dessus de toi parce qu’il descend. Il doit être quelque part ici. C’est juste là. Il suffit d’utiliser le revers de vos ciseaux pour l’arrêter. Super. On va probablement rester une minute ici. Eh bien, oui, je ferais probablement un peu plus de balayage ici. Je crois que je suis sur la côte de trou. Ça doit être une rigueur, oui. Qui est déjà lavé ? Je ne vois rien. Tara. Hé Tara, tu peux me rendre un service ? Pouvez-vous aller à la cage thoracique gauche du patient et nous donner une pression d’un doigt sur les côtes, un peu au milieu des côtes. Un doigt, juste sous la côte à gauche. D’accord, je pense que tu y es. Oui, donc je me rappelle que je suis comme... Très bien, tu sais, donc tu peux aller un peu plus loin sur le côté si tu veux. Et ce que je ferais, c’est qu’à un moment donné, on voudrait aussi reculer beaucoup et regarder le sol, non ? Parce qu’on veut voir si tout ça est... À quel point est-ce lâche ? Comment ça va être quand on ferme ? On dirait que ça est posé par terre ici. Elle est probablement un peu gonflée au niveau de la cage thoracique. Mais il semble que ta couche postérieure soit assez lâche sur le sol à cet endroit. Oui. Oui, tu es trop doux. J’ai l’impression de ne pas le faire. Donc il y a un intestin en dessous de toi ici. Donc tu as définitivement la couche posée sur le sol. Alors continue à aller en bas. Oui, tire-le vers le médial, balaie latéralement. Voilà. Bien, c’est super. Bien, continue à travailler en moins. Tire, balaye, j’aime bien. On peut voir les différentes couches de graisse. Cette couche remonte. Cette couche descend. Voilà. C’est là que tu veux être, bien, oui. Oui, parfait, continue à travailler en bas. Voilà. Voilà ton avion. Balaye-le, oui, j’aime bien. Merveilleux. Oui, bien. Regarde la poche que tu as, très bien. Tu vas vers le canal inguinal, oui. Oui, ça va. D’accord, alors reviens voir. Numéro un, attrapez votre plancher et tirez. Ça a l’air assez lâche, un peu trop lâche. Oui. D’accord, maintenant, il est peut-être encore un peu ancré ici et ici, mais tu sais aussi que quand tu fais la dissection du côté opposé, ça va l’enlever, d’accord ? Oh, ça a l’air très joli, Katie. Très joli. Alors Alpha, tu vois ces petites fibrilles ici ? Je te l’avais dit. Tu peux voir des avions que tu ne vois pas habituellement. C’est le fascia transversal juste là, d’accord ? Une partie de la raison pour laquelle il est agréable de le faire baisser, c’est qu’il est plus robuste. On a une deuxième couche de choses par terre. Mais on peut aussi le voir s’entrelacer avec le muscle, non ? On peut même voir qu’il se joint au muscle transvers de l’abdomen. Et cela signifie que lorsque vous entrez dans ce plan, bien que plus robuste, car vous faites descendre une seconde couche, c’est aussi un peu plus sanglant car cela s’entrelace avec le muscle et c’est beaucoup plus difficile à descendre. Pas beaucoup, mais juste assez pour que ce soit agaçant, d’accord ? Donc on fait juste un petit voyage d’avion là-bas. Je descends juste le fascia transversalis avec moi pour prendre un peu plus de distance sur certains aspects. C’est probablement la véritable ligne arquée ici. La ligne arquée de tout le monde n’est pas en noir ou blanc. Chez certaines personnes, les couches se séparent. Ainsi, certains éléments vont vers l’avant avant d’autres éléments. C’était probablement la dernière partie, car en dessous, c’est clairement juste une transversalis fascia, d’accord ? Je voulais donc l’abaisser juste pour que la partie du bas, votre maille, s’installe très bien ici. Et encore une fois, il y a ici quelques petits détails transverses que nous pouvons supporter. Nous avons eu une bonne vue sur les épigastriques là-bas. On va tout laisser là. Je pense que ton maillage va bien se placer ici. On ne fait pas d’inguinale aujourd’hui parce qu’il n’a pas de contenu ou de plaintes de hernie inguinale. Mais du côté controlatéral maintenant, vous n’avez pas vraiment à vous inquiéter, vous savez, vous ne pourrez pas descendre ici depuis le côté controlatéral. Mais à partir de là, vous pourrez obtenir cette direction. Et donc si tout cela gêne, vous pourrez y arriver sans trop de défis, d’accord ? Très bien, alors mettons nos ports de l’autre côté. Et ce qu’on devrait aussi faire, c’est : pourquoi ne pas y déposer un rouleau et on peut mesurer notre maille, en supposant que tu fasses une dissection en miroir ici, d’accord ? Tu fais d’abord ton port supérieur, puis le haut gauche.

CHAPITRE 7

Donc c’est à travers le rectus. Je veux que tu sois un peu plus latéral. Oui. Et encore une fois, reste haut, près de la côte. Oui, c’est un super endroit juste là. Beaucoup de torsions, un peu de poussée. Oui, c’est un super endroit. Tu es dans un endroit merveilleux. Ça ira, oui. Donc toujours les 20 d’Exparel. 20 d’Exparel. Et 90 de sérum physiologique. Faisons un total de 100. 20 et 80. Quand l’Extension est mélangée, donne à Katie les 50 premiers coups. Et Katie, je ferais juste une injection en deux ou trois points. Essaie juste de rester latéral à tes trocars là-bas. Je veux dire, tu en auras clairement plus de 30 là-dedans. Il est au moins 37 en ce moment. On peut potentiellement trop disséquer un peu. Il fera au moins 30 de large. Ça fait 15 minutes à là pour ça. Je vais couper un peu plus à gauche à droite pour que ce soit plus proche, tu sais, ça fait genre 40 par 30, quelque chose comme ça. Et encore une fois, nous avons toujours la possibilité de trop disséquer si nous le souhaitons. Si on dit, oh, c’est un peu trop grand, juste une pagaie pour chien au-dessus, une pagaie pour chien en bas, ça rentrera. D’accord, Tara, tu peux enlever mes bras. Oui. Caméra terminée. On va accoster de l’autre côté. Il va falloir qu’on fasse tourner la perche, d’accord ? D’accord.

CHAPITRE 8

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 9

Résumé de la première moitié de l’affaire. Qu’est-ce que tu penses avoir bien fait ? Qu’est-ce que tu penses qui aurait pu mieux se passer ? Je ne sais pas. Elle ne sait pas. Pour un commentaire sur les couleurs, Alpha, qu’est-ce que tu penses que ça s’est bien passé ? Tout. Tout. Tu veux que je coupe ici ? Katie, je ferais quoi, tu regardes dans quelle direction ? Tu regardes en haut ? J’ai essayé de couper à nouveau, et je ne vois tout simplement pas de muscle. Et je le vois à l’extérieur. Je sais que c’est probablement juste. C’est tellement épais. Oui, très bien. Donc ce que je ferais, c’est aller voir ta ligne médiane, me montrer le défaut de la hernie médiane. Tu veux que je te montre encore ici ? Oui. Donc, de ce côté, c’est de ce côté que tu vas suturer, non ? Donc tu n’as pas vraiment besoin de laisser une grosse lèvre. Si tu bourdonnes juste ici et qu’il saute, je l’ouvrirais juste là, d’accord ? En fait, tout cela est du péritoine qui est en train d’être remonté. Tu le vois ? Oui. Et une fois dedans, glisse juste une main dedans. C’est peut-être juste du péritoine que tu prends. Vous n’êtes peut-être pas encore rétrorectus. Je ne pense pas que tu le sois. Je pense qu’il faut aller un peu plus profondément pour montrer le muscle droit. Oui, c’est bon. Très bien, glisse tes mains, va à la tête. Tu peux l’agrandir. C’est juste prépéritonéal, mais ça va. Descends ton péritoine puis descends ton fascia. Voilà. Maintenant tu es rétrorectus. Et maintenant, réfléchissez, cela va s’incliner un peu dans cette direction. Tu essaies juste de connecter tes plans. Alors regarde en haut, montre-toi où tu vas. Oui, toute cette graisse peut descendre avec toi. Tout ça, c’est de la graisse prépéritonéale. À un moment donné, ton droit va aller dans cette direction. Oui, ça va se passer comme ça maintenant, Katie. Je veux dire, ta couche postérieure va s’étendre en gros tout droit. Vous allez en tête, vous allez monter tout droit vers la tête. Je ne passerais pas plus au prépéritonéal. Je prendrais simplement la gaine postérieure juste là, oui. Oui. Voilà, oui. Descends ta graisse d’abord. Fais ta dissection prépéritonéale. Vous savez qu’il y aura des vaisseaux ensiformes là-dedans. C’est ta chance de voir ce truc qui saignait et que tu avais une vue terrible de l’autre côté et de t’assurer... Je l’ai déjà. Tu l’as déjà, d’accord. Oui, j’ai compris. Alors continuez à nager vers la tête. Oui, c’est un vaisseau, tuez-le. Alors opte pour le prépéritonéal. Oui, c’est là que tu gagnes, tu sais, on avait déjà 37 ans. Tu fais juste un chevauchement de supériorité. Et dans la ligne médiane, c’est gratuit et facile car c’est juste prépéritonéal. D’accord, pour les sutures, il nous faudra deux V-Loc de six pouces 2-0 et un, peut-être deux, Stratafix numéro un. Et je crois que c’est un 18 pouces qui vient dans mon chariot, d’accord ? Oui. Pour l’instant, nous n’avons pas besoin de... Oh, il nous faudra deux Prolenes 2-0 coupés à six pouces. Pas Prolene. Vicryl. Vicryl, merci. Encore une fois, je ne connais pas les noms des points de suture. Je sais qu’ils ont des noms, mais... Et puis je faisais une pause et je demandais, vous savez, êtes-vous en image miroir ? À quelle hauteur est ton autre ? Oui, c’est juste ici. N’est-ce pas ? Donc tu es, parce que tu as sauté dans l’avion TAR plus tôt... Oui. Ta dissection de la gaine postérieure s’est arrêtée, tu sais. Donc vous avez une poche pour mettre du mesh sans relâcher la gaine postérieure supérieure. Et donc c’est très bien. Oui, descends petit à petit. As-tu regardé le foie par hasard ? Non, je ne vois pas, celui-ci ne l’était pas. Voilà la vésicule biliaire. Ça me semble bien. Très bien. Donc je prendrais le péritoine ici, et ensuite votre péritoine sera relié au milieu, n’est-ce pas ? Oui. Et ensuite, je laissais tomber ce péritoine. Donc tu fais un peu de dissection prépéritonéale ici. On peut voir que cela était impliqué dans l’incision initiale. Ces cicatrices ne sont pas normales. Il n’a pas eu de hernie là-bas. Il n’a pas eu de hernie là-bas, mais quelqu’un était là-dessous. Je descendrais ça ici et ta gaine postérieure sera prête à bouger, d’accord ? Rappelez-vous que quelque part ici, vous aurez ce même vaisseau sanguin qui traverse. Oui, il est juste là en fait. Je pense – je pense que ça va juste là. C’est toujours là. Oui, fais en sorte que ton autre main fasse un peu de portée, maintiens cette couche au sol, quelque chose. Voilà. Ce gars-là a une couche postérieure incroyablement épaisse. C’est tellement épais. C’est incroyable. On se demande comment on peut attraper une hernie, hein ? Oui. Oui, cela va être de la graisse prépéritonéale et une certaine quantité potentiellement de fascia transversal qui maintient les choses ensemble à mesure que vous descendrez, d’accord ? Tout cela concerne la transversalis fascia ici. Mais je veux dire, tu sais, je le laisserais tomber. Ça va se dégager. Je veux dire, ta ligne médiane de la ligne alba est ici et il n’y a aucune diastase. Ses muscles rectus sont plus ou moins en aposition. La vessie est par terre, mais elle ne devrait vraiment pas rester coincée ici. Il ne devrait vraiment rien y avoir d’inquiétant. Oui, voici votre ligne alba. Ne coupe pas. Oui, d’accord, prends ça. Voici vos jambes inférieures de pantalon. Ce n’est plus que des choses transversales maintenant. Oui, c’est presque la jambe de ton pantalon. Oui, c’est dans le véritable espace prépéritonéal là-bas. Oui. Oui, sympa, d’accord, bien. Et encore une fois, demandez-vous : jusqu’où dois-je vraiment être ici pour faire ce que je suis censé faire ? Et la réponse est, tu sais, probablement à peu près là où on est, d’accord ? Vous savez, vous pouvez voir votre symétrie, revenir en arrière, vous pouvez voir votre symétrie ici parce que vous avez retiré, je prendrais juste ce petit truc, oui. Très bien, surveillez le vaisseau à l’arrière. Oui, d’accord, ça a l’air bien. Très bien, très bien, très bien. Oui, et tu es clairement en dessous de la ligne d’arc là. Donc maintenant vous savez quand vous faites votre TAR, où votre point d’arrivée sera quelque part juste là-dedans, d’accord ? Très bien, passe latéralement. Trouve une ligne semi-lunaire. Il y a des branches d’épigastriques là-dedans. Votre appareil photo est-il sale ? Ça me semble un peu sale. Pourrions-nous faire... Ce n’est pas sur le mien, mais je le vois aussi. Faisons un nettoyage de la caméra. D’accord, c’est le port inférieur là. Tara, tu peux venir de ce côté ? Oui. Et il suffit de prendre le port inférieur et de le pousser vers le plafond. Pousse-le vers le ciel. Il suffit de le lever vers le haut. L’autre en haut. Pourboire. Oui, bascule, oui, oui, oui. Voilà. Donc ça est passé par le rectus. Ce n’est pas grave, peu importe. Tara, remue-le. Gare-toi là. Laisse tomber. Oui. Tu vas devoir faire le TAR, je pense, avant de pouvoir... Je crois. Je pense que oui. Peut-être pas, ça va. Tu sais, pour te faire bouger toute ta poche. Oui. Sympa. Lâche ta main pour ce petit puis tire-la en arrière. Tire-le en arrière, oui. Main vers le ciel. Recule, maintenant baisse-le. Oui, les deux sont passés par le droit droit. Il a des muscles droits très larges. Regarde à quel point on est latéraux. Tu es presque à l’horizon. Une partie de cela est une combinaison des choses. Il a de larges muscles droits et aussi il est insufflé, et il insuffle étrangement parce qu’il a ce gros sac herniaire, tu vois ? Oui. Le défaut n’est pas gros, il y a beaucoup de contenu, donc ces muscles sont probablement un peu plus latéraux simplement parce qu’il s’insufle dans une configuration inhabituelle. Oui, d’accord. Il faut être proche d’une ligne semi-lunaire. On dirait des nerfs qui ressortent. Vas-y... Ce port, c’est : suis-je juste à la limite de ce port ? Ça va. Mais c’est latéral au rectus. On le sait parce qu’on a traversé plus d’une couche de muscle, je crois. Vraiment ? Je ne pense pas. Peut-être pas. Je pense que c’est toujours là. Oui, peut-être pas. C’est le port là-bas ? Oui. Tara, prends le port supérieur là-bas. Déplacez-le vers le ciel, oui. Remue-le. Ondule, gigote, gigote. Bouge-le. Parfait. Lâche ça. Laisse tomber. Donc en fait, reculez un peu plus. Oui, et puis le laisser tomber intentionnellement, le pousser volontairement, oui. Eh bien, c’était stupide. Attrape-le, fais-le s’arrêter. Essaie de ne pas avoir le courage. Oui, descends un peu plus bas. Oui, d’accord, très bien. Ok, c’est tout ce que je veux faire. Oui. D’accord, alors fais ta poche. Va vers la tête, tu dois y mettre ces trucs. Très bien, Tara, tu peux laisser tomber tous les ports. On devrait s’en sortir. Pourriez-vous le reparalyser, s’il vous plaît ? Merci. C’est sûrement assez élevé, Katie. Je pense que oui, je pense que je peux commencer à faire du TAR maintenant. D’accord.

CHAPITRE 10

Il y a donc du muscle là. Donc encore une fois, je pense, si vous commencez votre TAR ici. Ici ? Ici ? Juste ici. Il suffit donc de bouger pour séparer le péritoine de la gaine postérieure. Faites un mouvement pour vous séparer. Et puis une petite bouchée. Et souvenez-vous qu’il devrait y avoir deux avions ici. Il devrait y avoir... Enfin, il devrait y avoir plusieurs plans. Il doit y avoir une lamelle postérieure de l’oblique, puis un transversus, puis un péritoine. Donc, vous essayez de prendre deux ou trois de ces quatre avions. Commencez donc par une couche à la fois et vous allez dans cette direction. Oui. Oui. On dirait que c’est là que tu veux être. Oui, connecte-le. Oui, fais-le. Oui, laisse ces trucs en place. Essayez donc de rester du côté médian. Oui. Il est en train de faire une paralysie, non ? Oui. Merci. Qui est là-haut maintenant ? C’est Chris. Salut, Chris. Que se passe-t-il ? Comment ça va ? Super. Je ne t’ai pas vu entrer. Bien sûr qu’on avance ici. On est dans la seconde moitié de la dissection, mais on a probablement, je sais pas, deux heures ? Mais nous avances plutôt bien. Je veux dire, pour une réparation d’une hernie robotique. Je ne vais pas te mentir. Oui. Très bien, continue. J’aime ce que tu fais. Il y aura un trou en dessous de toi parce que c’est par là que ton port est passé. Oui. Oui, il suffit de contourner ça, ignore-le. Ne la fais pas plus grande. C’est la transversale. On voit les fibres, oui. Oui, centre-toi sur l’écran. Oui, voilà ta première couche. Continue simplement à prendre ta première couche. Descends tout le long. Exposez les muscles. Oui, continue. Tu vas avoir un trou. On sait où ce type passe. Alors gardez cela en tête. La première chose à faire. Quoi donc ? Est-ce que je vais commencer en ligne, passer en revue ? Je le ferais, je veux dire, tu as déjà un trou dans certaines couches. Je travaillerais directement jusqu’à ça, tu vois ? Oui. Oui, je n’aime pas cette tension. Regardez en avant et voyez à peu près où vous voulez aller. J’ai l’impression qu’il te reste un peu de saleté à descendre là-bas dans le plan rétrorectus. Ça te force un peu à être plus médiane que tu ne le voudrais. Donc il suffit de retirer un peu de ces éléments doucement jusqu’à trouver une ligne semi-lunaire. Oui, balayez. D’accord, très bien. Donc tu peux rester un peu plus latéral. Oui, tu peux rester un peu plus latéral. Buzze. D’accord. Donc je couperais ça là-bas, d’accord ? Donc je recommence un peu. Ne continue pas comme ça. Je recommencerais votre TAR juste là. Oui. Oui. Voilà. Oui, c’est un joli look au coin de la rue. Enlève-le. Tu auras un petit rabat pour fermer ces deux trous. Oui, pause. Ne continue pas comme ça. Tu dois passer par ici maintenant. Oui. Voici ta ligne semi-lunaire, juste là. Oui. Tu y retournes. Ces gestes ne servent vraiment à rien. Quels mouvements ? Quand tu pousses vers le bas, c’est juste un étirement puis ça revient. Donc, si tu fais ça, je mettrais l’autre main dans l’avion, je pousserais vers le bas puis je pousserais vers le haut. Repousse ça. Repousse simplement. Une main vers le bas, poussez la paroi abdominale vers le haut puis revenez vers l’arrière, revenez dans cette direction. Oui, voilà. Tu peux prendre ça. Oui, bien. Revenez en arrière et regardez devant, voyez dans quelle direction vous allez. Voyez où vous devez aller. Laissez-moi jouer quelques minutes. Nous avons Vicryl, nous avons le V-Loc. Vicryl, V-Loc, Stratafix. Pas de vidange ? Je ne pense pas qu’on ait besoin d’un drain. Il a demandé un drain. Je ne pense pas qu’on ait besoin d’un drain. Je m’en souviens, il l’a dit. Mais il... Il est sujet au sérome. Oui, mais il voudrait un drain sub-cutan. Tu vois ce que je veux dire ? Oui. Ce n’est pas un drain rétrorectus. Bon, voyons bien Katie. Donc des choses. Es-tu aussi latéral que nécessaire ? Et est-ce ça qui te ralentit un peu ? Je pense que la réponse est peut-être. Ce truc est absurde d’aller à la gaine postérieure avec cette petite branche qui va à l’épigastrique principale de traînage. Donc, avec ça sur une bonne tension médiale. Le coussin graisseux épigastrique remonte. Tout cela monte. D’accord. Très bien, donc ta ligne arquée commence quelque part comme ici, tu vois ? Comme s’il y avait une couche là. Je veux dire, c’est ça la ligne de démarcation pour moi. C’est la lignée de Douglas. Donc je pense... Je veux dire, tu es à deux doigts d’y être. C’était probablement, j’aurais dû te demander de faire un peu plus ici, et je ne l’ai pas fait. Mais maintenant que vous êtes ici, vous pouvez passer par ici et théoriquement vous pourriez commencer une approche ascendante. C’est un sacré fascia transversalis qu’il a là. D’accord. Il était juste encore plus coincé là. Je veux dire, il avait déjà eu une maladie ici dans le quadrant inférieur gauche auparavant, tu vois ? Il se peut que ça soit juste un peu coincé à cause de ça. Je veux dire, ça ne se défait toujours pas comme ça l’a fait de l’autre côté. Donc je laisserais cette partie pour, vous savez, un peu plus tard. Tu sais, ça finira par tomber. Vous pouvez rester prépéritonéal ou prétransversalis ici. Si tu penses à ton chevauchement de maillages, c’est monstrueux même depuis ton port. Donc je choisirais simplement le côté latéral. C’est déjà par terre, tu sais. Il est déjà posé par terre. Tu sais, quand on tire, c’est un peu serré. Donc vous voudrez aller jusqu’à l’horizon, mais moi j’irais jusqu’à l’horizon, puis je remonterais en remontant. Quelques trous à réparer. Votre TAR est quasiment terminé. D’accord. Je veux dire, vous avez commencé très loin dans le haut de l’abdomen et vous avez fait votre sorte de manœuvre à Madrid en haut, non ? Oui, je n’étais pas sûr qu’on ait besoin d’en faire plus là-bas. Je ne peux juste pas le voir... Eh bien, non, je veux dire, en bas, je suis descendu par la ligne arquée. Donc tu sais, il faut aller plus large et rester prépéritonéal, mais tu n’as pas besoin de faire plus... Il ne devrait plus y avoir de libération myofasciale formelle. Je veux dire, si tu devais recruter un peu du fascia transversal là-bas, tu pourrais tout à fait. Mais... Quand tu pousses Katie, mets une main dans ce sens et l’autre juste au-dessus, puis pousse. Oui. Mais ce serait peut-être plus proche de l’arc ? Oui. Voilà. Oui, ça rend bien. Je m’inquiète aussi de devoir faire des points de suture avec mes ciseaux dans le muscle. Est-ce que tu changes parfois ou tu utilises toujours les ciseaux ? J’utilise juste les ciseaux. Je veux dire, prends ce petit saignement pendant que tu le regardes. Je veux dire, il n’y a rien d’important là-dedans. D’habitude, quand je pousse, Katie, quand je pousse, je tourne les ciseaux. Donc je ne pousse pas avec la pointe ciseaux. Je pousse avec le dos de la main. Oui. C’est là que tu passes du prétransversalis au prépéritonéal formellement, d’accord ? Oui, c’est ton avion qui saute en avion. Oui, c’est très mince en dessous de toi, juste le péritoine maintenant. Oui, tu peux couper ces trucs formellement. Oui, très bien. Oui, prends ça pendant que tu les regardes aussi. Et comme toujours, je reculais en demandant : suis-je assez loin ? Suis-je à l’horizon ? Tu es bien avancé là-bas, d’accord ? Oui, et en montant ici, vous savez, à un moment donné revenez en arrière et demandez-vous : suis-je le miroir de mon autre côté ? Tu sais, est-ce que je suis déjà assez allée prépéritonéale au-dessus des côtes ? Oui, recruter un peu de transversalis fascia, bien. Oui, je regarderais tout en arrière et je me demanderais : suis-je de l’image miroir ? Je pense qu’il faut que ça se calme. Oui, je veux dire, oui, oui. Je veux dire, c’est juste de la graisse prépéritonéale. Il devrait simplement balayer vers le bas, avec ou moins quelques petits vaisseaux ensiformes. Je pense que tu es assez haut dans le haut. Je pense que tu es un peu le miroir de l’autre camp. Tu as un trou là sur le foie à refermer. Tu as deux trous à fermer ici et un trou plus petit plus bas. Je travaillerais juste ton, tu sais, tu es jusqu’à l’horizon. Je continuerais juste à descendre vers l’orifice myopectinéen, d’accord ? C’est super. Oui, grosse poussée, pousse ça jusqu’au bout, bien. Je veux dire, c’est l’ASIS que je frappe là-bas. Très bien, jusqu’à l’horizon, oui. Oui, cela pourrait être du contenu inguinal. Et pense aussi un instant à l’endroit où sont les épigastriques avant de... Je pense que tu es probablement latéral à eux, mais tu fais maintenant la partie latérale d’une dissection inguinale si tu touches l’ASIS, non ? Donc ça va être, tu sais, une partie plus médiale de la dissection inguinale et puis... Eh bien, encore une fois, juste pour en faire un reflet, oui. Mais c’est vraiment la seule raison de le regarder en miroir. Je le ferais avant que ça saigne, oui. C’est juste une petite branche qui va vers l’épigastrique. Et tu sais, tu n’as pas besoin de faire beaucoup plus de formalité. C’était l’épigastrique. Est-ce que c’est épigastrique ? Oui. C’est une branche juste là. J’essayais de le soulever un peu plus. Il est là. C’est juste que tu as un mauvais angle. Tu es latéral ici, je veux dire, évidemment. Oui. Alors encore une fois, revenez, demandez-vous : où suis-je par rapport à la hernie ? Est-ce que je dois être là ? Tu sais, qu’est-ce que je dois noter, etc. ? Tes épistastres sont juste là. Tu dois descendre ? C’est l’épigastrie ici. D’accord. Oui. D’accord. Très bien. Je pense que tu es bien loin à l’horizon. Vérifie juste ton derrière. Assurez-vous d’être connecté en bas comme vous le souhaitez. Tu sais, assure-toi que ta ligne médiane se retrouve à la ligne médiane là-bas. On dirait bien. C’est la ligne médiane ici. Oui, juste ici. Oui, donc ce sont tes jambes de pantalon. D’accord, je pense que tu as largement de la place pour mettre ton maillage ici. On dirait que ça va être assez équilibré. Nous avons vérifié le haut, le bas, jusqu’à l’horizon des deux côtés. D’accord, Tara, tu peux y aller et pourquoi ne pas mettre les deux Vicryls pour commencer, et tu peux utiliser un de ces ports ici comme emplacement pour ça, d’accord ?

CHAPITRE 11

C’est le port du milieu. Alors quand elle aura fini avec ces Tara, je vais te demander de lui donner deux V-Loc 2-0 et on enlèvera ces deux-là. On va mettre deux aiguilles dedans, deux aiguilles dehors, d’accord ? Vous pouvez commencer à ouvrir quelques sujets. Si la colle n’est pas ouverte, vous pouvez ouvrir 20 de scellant Fibrine Tisseel. Est-ce que tu ouvrirais aussi un mesh souple Barde de 30 par 30 ? L’un d’eux est un peu sous le rabat, donc je me demande si je peux juste mettre celui-là. Et puis, il y en a un ici. Oui, tu peux le patcher par-dessus si tu veux, oui. Ou si je referme vraiment les trous. Je refermerais les trous et j’utiliserais ce patch pour aider à renforcer les forces. Alors mets juste tes points de suture et tu fais voler. Oui, voilà. Ça ira. Et ensuite, j’ai une morsure médiane. Laisse tomber ça comme un pledge. Oui, j’aime bien l’utilisation de l’aiguille comme ça. Vous savez, c’est une cravate laparoscopique Halock standard qui fonctionne très bien ici aussi. Alors, pour ceux d’entre vous... Je n’aime pas toujours le faire, parce que j’ai l’impression de pouvoir casser quelque chose, mais... Je veux dire, je me rends compte qu’on ne fait plus beaucoup de sutures par laparoscopie. C’est comme ça que j’ai appris à nouer grâce à Randy. Tu prends ça de la main gauche et tu le diriges vers ton instrument parce qu’il fait deux choses. La première est que cela vous permet d’orienter l’aiguille et l’instrument l’un vers l’autre, ce qui serait autrement difficile à faire. Et deuxièmement, parce que l’aiguille est attachée à la suture à cet endroit. Ne prends juste pas le foie. Parce que l’aiguille est attachée au balayage du ... Parce que la suture est fixée à l’aiguille au niveau du swage, vous avez une petite capacité à manipuler la suture dans l’espace libre. Il ne va pas se débattre. Il est fixé à quelque chose de rigide et donc on peut le manipuler assez facilement à cet endroit. Alors attachez tout. Tu as pris le bas ? Le plus bas déjà ? Oui. D’accord. Il y avait les trois des ports, puis un à côté de ce port du milieu. À moins que vous n’en ayez vu d’autres. Je ne pense pas. Avant que vous ne les redistribuiez, nous allons soulever le rabat une dernière fois pour jeter un œil. D’accord, ça a l’air bien là. Celles-ci sont fermées. Et puis il y avait un petit gars ici, qu’on a fermé. J’aime bien. Tara, on fait deux dedans, deux dehors, d’accord ?

CHAPITRE 12

Bon, il nous reste des choses à faire. Fermez le sol, fermez le plafond, grillez et collez. On doit aussi bloquer l’autre côté avec TAP, d’accord ? Oh, tu peux le laisser tranquille. Quelqu’un va mettre des points de suture de marquage sur le maillage. D’accord. Je vais juste marquer les bords du haut et du bas. D’accord. J’avais tellement peur de déchirer ce péritoine. Si vous pouvez voir le péritoine sur le bord médial, ne vous contentez pas de la graisse. Roule le bord, montre-toi le péritoine. Il y a le péritoine là-bas. Prends cette bonne morsure de péritoine, bien. Et c’est tout ce dont tu as besoin, oui. Tara, cette Stratafix numéro un va peut-être avoir besoin d’être skiée un peu pour descendre par le port, d’accord ? Le but ici est de refermer tout cela pour éviter qu’il n’y ait pas de trous ou de trous. Nous essayons d’empêcher l’intestin de toucher le maillage et nous essayons aussi de veiller à ce que l’intestin ne soit pas incarcéré ou coincé dans des défauts intrapariétaux, qui surviennent avec des trous, des trous ou des défauts pouvant se trouver dans la couche postérieure. Il y a donc certainement des personnes qui ne ferment pas les trous de leur gaine postérieure depuis les ports controlatéraux. Si ça ne marchait clairement pas, les gens ne feraient jamais ça. Et donc, la plupart du temps, je ne pense pas qu’il y ait de problème si vous ne les fermez pas. Il n’a fallu que 10 minutes et deux points de suture Vicryl pour les refermer. Donc, de mon point de vue, cela vaut probablement la peine de le faire pour éviter d’avoir un problème immédiatement après l’opération.

CHAPITRE 13

Bon, je vais me frotter pour pouvoir t’aider à faire descendre le plafond et qu’on puisse bien plier ça, d’accord ? C’est le haut du défaut, non ? Oui. J’irais jusqu’au bas. Pourquoi ? C’est juste plus facile de coudre de bas en haut, c’est tout. Je le tirerais juste vers l’avant, d’accord. Cette fois, on coudra du haut vers le bas. Oui. Donc faites une couture arrière sur votre languette. Une fois qu’on aura fini ici, donnez-lui une caméra propre. Mettons et retirons la caméra puis changeons la pression pour que les ports soient en place. Si on le retire à pression réduite, il va reculer et alors le port sera défectueux, et alors nous serons tous tristes. Très bien, la pression est à huit. Puis-je avoir un moniteur que je peux voir ? Oui, c’est parfait, merci. Bon, donc pour la première, je prendrais juste un bon... Laisse-moi voir si je peux en faire un peu de tout ça. Attends, qu’est-ce qu’il y a là-haut ? Oui, tu peux prendre ce petit morceau de ce truc ? Un peu juste au milieu. Prends juste ces trucs, oui. Bien, prends cette bouchée. Super, j’aime bien, c’est bien. Oui, et ensuite tu fais ta quasi-morsure sur le fascia. Oui, d’accord, rentre un peu pour enlever ton mou. La plupart de ces choses porteront sur la gestion de la suture. Oui, c’est ce que je préfère le moins. Parfait, ça suffit, tu es bon. Au fur et à mesure que nous approcherons des parties plus importantes de la hernie, nous allons faire plusieurs morsures du sac. Loin, milieu, proche, d’accord ? Bon, adieu au fascia pour commencer. Oui, ça va. Je prendrais juste ça. C’est bien. Oui, roule, prenez-le. Je vais essayer de te donner un peu du sac maintenant. Je dois d’abord récupérer mon aiguille. D’accord. C’est bien. Je vais retirer ma main à chaque fois. Oui, bien. C’est bien, prends ça. Et je vais pousser ce côté vers toi comme ça. Tu vas devoir la prendre. Oui, c’est comme ça qu’il faut faire. Oui, et je me dégage. Très joli. Oui, j’aime beaucoup, tant mieux. D’accord, puis on va chercher le fascia. Regarde où ta dernière bouchée... Ignorez les morsures au plafond. Regarde où ta morsure, oui, oui, magnifique. Oui, j’aime beaucoup ça. C’était bien. D’accord, donc oui, je prendrais, oui, ce truc là-bas. Ça me va. C’est bien, oui. C’est un peu loin. Ça va être un peu, oh... Ce sera plutôt moyen. Oui, mes doigts sont un peu hors de chemin. À peu près. Si je jappe, c’est moi. Bien, c’est super. Très bien, parfait. Et ensuite, je vais refouler ça pour toi. Quelque chose là-haut, attrape-le. Oui, c’est une bonne bouchée. Oui, prends-le. Bien, alors enlève ton fascia, j’aime bien. Katie, recule ton aiguille plus loin la prochaine fois. D’accord. Tire, tire, bouge. Mid, tu vois ce groupe ? Oui. Prends ce gros épauis de bande. Maintenant, viens un peu plus. Prends ton fascia, fais la suture. À mesure que vous continuez à se serrer devant, elle va devenir plus lâche. Bien, je vais lâcher prise. Nous allons devoir essayer de nous anticiper un peu. Nous voulons aller un peu plus bas sur le côté latéral. C’est vraiment bien du plafond, oui. C’est le côté proche de ça. Je tiendrai jusqu’à ce que tu fasses le plus de lâche, puis je te laisserai encore une fois. Tu sais, tu avances, ce que j’aime. Le sac est plus grand que le défaut fascial, donc on veut un peu s’imbriquer avant nous-mêmes. On va peut-être faire une double bouchée. C’est le plafond, alors prends ça. On va en prendre deux bouchées. Alors fais une bouchée là. Essayons de faire une bouchée encore plus loin vers moi. Je vais pincer un peu plus bas. Ton plafond reste maintenant presque toujours en bas. Tu as une tension appropriée ici pour faire ce que tu dois faire. Oui, fascia. Tu peux le faire en deux, tu sais, rester là. J’allais juste dire que j’allais te faire faire un petit double dip. Tu es doué. J’allais prendre ça séparément parce que j’ai l’impression que j’ai un peu envie de... Ça me va. Quelques éléments latéraux. Oui. Et puis... Mon dernier... Ça me va. Et puis, je vais pousser. Je vais te repousser ça alors, comme je l’ai toujours fait. Regarde l’aiguille une seconde. Oui, c’est vraiment ce que tu veux. Tire dessus, oui. Oui, c’est super. Oui, tu peux le faire. Tu peux avoir une autre bouchée. Reprends ton aiguille, tu sais. Oui. Non, je le tiens sous contrôle. Ça ne devrait pas aller nulle part. Oui, d’accord. Oui. Oui, j’aime beaucoup. Prends ton fascia. Je vais lâcher prise. Merveilleux, on dirait une machine, non ? J’aime bien Katie. Belle morsure du fascia. Je vais essayer de ramasser dans ce coin. Oui. Donner comme... Je crois que je veux l’obtenir. Oui, c’est bas dans ce coin, oui. Tu sais que ma main doit être dans le chemin, mais voilà. Tant que ma main ne gêne pas, c’est ce qui compte. Je vais essayer de pousser et de te donner un peu du plafond maintenant. Oui. Oui, bien. Très bien. Je vais essayer et ensuite te donner - voici le coin inférieur gauche de ce sac que j’essaie de t’enfoncer. Oui, c’est ça, oui. Maintenez-le enfoncé puis voyez si vous ne pouvez pas vous accrocher au-dessus de vous. Regarde simplement ton aiguille en visant le sol là-bas. Si tu dois réinitialiser, tu devrais pouvoir le faire. J’ai l’impression que je devrais pouvoir... Belle manœuvre, j’aime ça, oui. Avec le sac... ? On a définitivement fini de faire quatre pour des bouchées, d’accord ? Tu te souviens quand on l’a fait la première fois, ta toute première bouchée a traversé. Oui. Et j’ai eu une bouchée de la portion du milieu. On pourrait faire la même chose mais en faire un peu de temps. Nous pouvons aussi baisser un peu la pression si vous en avez besoin. Très bien, la pression est à cinq. Je vais essayer de te pousser un peu le plafond. J’essaie juste de te soulager un peu quand tu fermes le sac. Prends encore quelques bouchées puis reprends-le, d’accord ? Il faudra probablement prendre une dernière morsure dans les basses et tu pourras le remonter. Peut-être un de plus tout en bas. Oui. Très bien, c’est ton côté caché. Oui, c’est le côté proche. Très bien, d’accord. Je tirerais ça jusqu’au fond alors. On peut remonter ta pression à huit une fois que tu es sûr que c’est bien serré et tu pourras simplement la repousser, d’accord ? Il y a quelque chose... C’est moi. J’essaie de faire plier le sac sans écraser la paroi abdominale, et je n’y arrive pas vraiment donc... Je ne vois rien, je n’ai pas d’espace de travail. Oui. Je ne vois rien. Eh bien, la pression affiche toujours six pour une raison quelconque. Eh bien, ce n’est certainement pas le cas. Non, je sais que ce n’est pas le cas. Le gaz est toujours fixé. C’est ouvert, c’est ouvert. C’est fermé, c’est fermé. Attends une seconde, Katie. Ne fais rien. Laisse tomber. Pas encore, elle est presque prête. Tu es bonne Katie, continue. Oui, c’est super. Retour à huit pression s’il vous plaît. D’accord. Tu dois te mettre là pour moi ? Tu dois coudre pour moi ? Tu mets un doigt sur le maillage là. Tu peux laisser une longue queue pour qu’on puisse la trouver à l’intérieur. Remontons la pression à 15. Je passe par le port central. Tiens. Voilà. Quelle est notre lecture de pression là-bas ? 15? Oui. Je dois rouler le maillage. Je vais changer l’infiltration de gaz vers le port central à droite.

CHAPITRE 14

D’accord, tu vas être en haut ? Je vais entrer par le port supérieur et viser les pieds. Faites glisser vos mains vers le haut et vers l’extérieur pour qu’on roule depuis le bord le plus éloigné. Tu vois ce que je veux dire ? Pincez les deux là. On fait le tour avec le maillage. Oh, tu peux attraper ce bord là-bas. C’est le bord libre du maillage là. Oui. Je vais lâcher prise. Oui. Alors centre-toi en haut bas, d’accord ? Mets-le en plein centre. On veut voir, voilà ma scène. C’est ma scène. Oui, mais on veut regarder, on veut s’assurer que tout soit bien replié aussi bas que possible. Où est ta ligne médiane ? Juste là. Et il devrait y avoir une maille au milieu. Bien, je vais faire attention à ça. Voilà ton point au milieu. Déroulez-vous. En route, d’accord. Déroule le côté opposé. Oui, oui. Comme un tapis, il suffit de le dérouler. Oui, ne me déroule pas. De ce côté de toi. Bien, d’accord, très bien. Oui, assure-toi que le bord supérieur est rentré comme tu le souhaites. Et c’est exclu. Ça a l’air plutôt bien là-bas, oui. Assure-toi que tu es sur la ligne médiane. C’est assez médian. Très bien, d’accord. Retourne en bas, assure-toi qu’on ne l’a pas trop déplacé. Bouge ça un peu. Oui, oui, je suis d’accord. Je déroulerais un peu plus au fur et à mesure. Je sais que ça dépasse un peu les limites. Je suis d’accord. Déroule ça et mets-le dehors. Ça restera, juste pour le ranger. Ça devrait rester. Très bien, d’accord. On peut faire le reste du tour. Mais si tu maintiens le sol, tiens juste le sol enfoncé. Oui. Tiens bon. D’accord, je n’arrive pas à atteindre, je dois pousser un peu le port. Donc il faudra probablement le décaler un peu. Tu veux que je la fasse dériver vers... ? Mais ce n’est pas grave. Tu es presque dedans.

CHAPITRE 15

On va désamarrer, on va écarter le robot et on pourra ensuite sauter à bâbord où on veut, d’accord ? D’accord, on peut enlever ça d’ici.

CHAPITRE 16

On n’a pas besoin de beaucoup la déplacer, Ben. Ce n’est pas très loin d’une ligne médiane. Et évidemment, à mesure qu’on dégonfle ça, ça va glisser, en fait ça a l’air plutôt bon. On ne l’avait juste pas déployé autant qu’il le fallait, d’accord ? Nous avons plutôt bien mesuré. Les ports sont tous couverts. C’est toi, où suis-je ? C’est moi là-bas. Alors, les ports sont-ils couverts ? Oui, oui, oui, oui. Nous avons fait un peu plus, un peu plus de dissection dans ce coin supérieur que de l’autre côté. C’est le long de la ligne médiane. Nous allons donc examiner cela de l’autre côté. Oui. Ne viens pas Eric. On peut baisser la pression, s’il vous plaît ? Allons à 10. Merci. Oui, tu es bon. Montrez-moi la caméra ici. Va à ton port inférieur. On va progresser. Je prendrai une balle ou un autre morseil. N’importe quel type de pince est parfait. Très bien. C’est la ligne médiane. C’est donc là que nous voulons que ce soit. D’accord, donne de la colle à Ben. Clair, branché au port secondaire. Le port secondaire est bouclé. On a quelqu’un sur la pédale ? Oui, vous êtes prêts ? Allez, appuie sur la pédale. Oui. Combien de colle avons-nous au total ? 20. Donc juste celui-ci. Oui. Tu en as 10. Ça fait 10 au total. C’est cinq et cinq. Et on change de camp et je pars d’ici. Oui, bien, continue. Oh non, j’ai pulvérisé l’appareil photo. Ça va. D’accord, prenez une caméra propre. On prendra la prochaine colle. Mets la caméra sur le côté pour pouvoir voir. Nettoyez une caméra. Je prends une balle. Très bien, appuyez sur la pédale s’il vous plaît. Oui. Oui. Sympa. D’accord. Tu peux rester là-bas. Ils peuvent rester de ce côté. Tu n’as pas besoin de déplacer ça du tout. Reculez ces ports. Qui a la pédale ? Vas-y. Ça a l’air plutôt bien. D’accord.

CHAPITRE 17

Laissez sortir l’accélérateur lentement. Gaz coupé. Il nous faudra un peu de suture Monocryl pour l’équipe puis un peu de Dermabond, d’accord ? Il nous faudra un classeur à la fin et ensuite Foley pourra sortir. La sonde nasale ou orogastrique peut également sortir. Je ne sais pas quelle est sa tolérance à la douleur. On verra bien comment il s’en sort. Je lui donnerais les infos à l’avance et j’y verrais. C’est un bon exercice à faire un peu tôt dans ta pratique, tu sais. Si tu devais abandonner parce que les adhérences sont mauvaises, c’est un rétrorectus ouvert seul avec beaucoup de récupération de hernies. Si vous ne réussissiez pas à assembler ce fascia, ou si vous étiez inquiet de la taille monstrueuse du sac, vous le faites de façon robotique. On ouvre à la fin, on débride tout ça, on ferme principalement le fascia, et on installe un gros maillage. Si tu t’inquiétais que le foie puisse entrer, le mettre de l’autre côté aurait été tout à fait normal. Par exemple, je fais presque toujours l’accès côté droit en premier. Encore une fois, c’est la façon dont je les ai appris au cours de la dernière, je suppose, décennie maintenant. Si vous faites un robo PPHR, est-ce que vous vous attachez sur le côté de la stomie ou vous vous éloignez de la stomie et commencez par le côté de la stomie ? Cela dépend si vous le faites parce qu’il y a un parastomal seul ou une ligne médiane. D’accord. Rien que pour le parastome, je décroche le contrelatéral à la stomie, puis je fais généralement une dissection prépéritonéale, je traverse la ligne médiane du prépéritonéal, puis je fais le saut rétrorectus, puis le TAR. Et je fais ça parce que je veux le maillage, même s’il n’y a pas de hernie dans la ligne médiane, il faut un chevauchement médian. C’est la façon la plus simple de l’obtenir sans faire un TARM ou quelque chose comme ça, ou un fTAR up. Si vous faites des TARs bilatérales, car il y a une composante médiane, je m’amarre quand même en face de la stomie. Fais d’abord le côté stomie. Donc, quand vous mettez vos trois ports de ce côté, ils doivent être autour de la stomie. Donc il faut baisser ce côté-là. Il faut latéraliser l’intestin, le coudre à la paroi abdominale, fermer le défaut fascial, puis placer les ports du côté opposé. Ensuite, fais l’autre TAR et ferme le plafond. Théoriquement, si vous ne vouliez rien faire de tout cela ou si vous ne vouliez pas fermer les couches postérieures ou faire quoi que ce soit avant d’avoir fait les deux côtés, vous pourriez faire un triple dock. Je suis sûr que ce serait pénible à faire. Si vous ne referiez vraiment pas la couche postérieure ou si vous pensiez devoir faire l’autre TAR avant de commencer, alors vous pourriez le faire. Je choisis surtout de les faire de façon robotique quand c’est une dissection ipsilatérale et que je dois juste faire un TAR d’un côté.

CHAPITRE 18

La majeure partie de cette opération s’est déroulée comme prévu. Comme vous l’avez vu à notre entrée initiale sur le port, même avant que nous ayons traversé le péritoine, son foie était suffisamment bas et aussi un foie gras, ce que nous savions radiographiquement que nous avions un problème superficiel très mineur lié à une blessure à la capsule de Glisson. Au moment où nous avons installé notre deuxième port, le saignement était en grande partie arrêté. Cela arrive parfois, et j’en ai parlé avec le patient après l’opération, donc il est au courant. Nous aurions pu simplement nous amarrer sur le côté gauche si nous voulions éviter ce problème. Mais encore une fois, des blessures mineures à l’accès à la cavité abdominale surviennent. Ils doivent être immédiatement reconnus et gérés, comme vous nous avez vus le faire. Il avait bien du contenu incarcéré. C’était surtout la graisse omentale qui était coincée dans cette hernie. Heureusement, l’intestin était en baisse. Et donc, aurions-nous pu faire cela comme une opération totalement extrapéritonéale, comme une eTEP, un rétrorectus ou un eTEP TAR ? Oui, probablement. Cela aurait probablement été sans risque, mais nous avons pu le faire en position intra-abdominale. Pendant la procédure, on a vu beaucoup de discussions sur la quantité à disséquer, sur la façon de fermer ce sol pour qu’il ne soit pas sous tension et qu’on ne risque pas de rupture de la gaine postérieure. Et quelques discussions supplémentaires sur la fermeture des premiers sites de port dans le salon pour s’assurer qu’il n’y ait pas de contenu qui soit incarcéré après l’opération. Sinon, tout s’est déroulé comme prévu et je pense que pour la procédure, vous avez vu que la majorité de ces étapes ont été réalisées par mes collègues, Katie et Ben, qui étaient avec moi pendant l’opération. Cette vidéo a été enregistrée fin juillet, donc ce sont des boursiers qui sont pratiquement prêts à obtenir leur diplôme et à fonctionner de manière indépendante. Tu as vu que l’aide dont ils avaient besoin pour faire l’opération était vraiment minime et que la plupart du temps, c’était moi au chevet pour faire des tâches d’assistance au chevet.