Liberación Robótica Transversa del Abdominis (TAR)

CAPÍTULO 1

Hola, me llamo Eric Pauli. Soy profesor de cirugía en el Centro Médico Milton S. Hershey de Penn State en Hershey, Pensilvania. Gracias por acompañarnos. Me complace compartir el caso de hoy, que es un paciente masculino de 56 años con antecedentes de una hernia periumbilical grande por la que vino a verme en la consulta. Anteriormente había tenido una hernia umbilical que fue reparada con un trozo de malla en 2021. Él se recuperó bien después de esa reparación, pero desafortunadamente en 2023 desarrolló apendicitis aguda y se sometió a una apendicectomía laparoscópica. Fue una operación difícil. Y en el proceso, su malla de hernia umbilical se dividió. Se dejó in situ a pesar de su apendicitis bastante severa. Y como a veces ocurre, se infectó como resultado de la exposición durante la cirugía en un entorno infectado. Posteriormente, se le sometió a una excisión abierta de la malla que había colocado previamente para eliminar la infección de la malla. Y no es de extrañar que desarrollara una hernia recurrente en esa zona. Cuando lo conocí en la consulta, tenía una hernia sintomática grande y agrandante, que en la imagen preoperatoria medía unos ocho por ocho centímetros en el TAC. Muy sensible, no podía reducirlo completamente en consulta debido al tamaño, pero también a la cantidad de dolor y molestias que sentía. Tuvimos extensas conversaciones con él sobre cómo abordar esto, y hoy escucharás algunas de esas conversaciones en el quirófano con mi compañero. El debate iba desde si deberíamos hacer esto como una operación extraperitoneal total. ¿Deberíamos hacerlo como una operación intraperitoneal unilateral de muelle de acoplamiento? ¿Realmente necesita una liberación transversa del abdomen para poder gestionarlo? ¿Podríamos hacerlo abierto y hacer retrorectus solo? Y creo que este caso demuestra que no hay una única forma ideal de abordar estas hernias de alcance medio. Hay una variedad de opciones que estarás a tu disposición. Y creo que, en general, lo que el cirujano haga mejor es potencialmente una solución adecuada aquí. Lo que el paciente y yo hablamos fueron varias cosas. La primera era que entendía que esto necesitaba malla, pero con antecedentes de una infección previa por malla, queríamos mantener la malla fuera de la cavidad abdominal. Y en mi forma particular de verlo, me gusta usar mallas para reducir el peso cuando alguien ha tenido antecedentes de infección. Así que para los dos, eso significa que no hay malla pesada ni en la cavidad peritoneal. Decidimos hacer esto como una liberación robótica bilateral del transverso del abdomen en el muelle para permitirnos no solo cerrar el defecto, sino reducir todo el contenido que considerábamos que iba a ser encarcelado clínicamente y hacerlo de forma segura. Y esa es la operación que nos veréis hacer hoy. Revisaré las imágenes más adelante que muestran el tamaño y el contenido de la hernia. Los pasos básicos para realizar una operación robótica intraperitoneal son acceder a un lugar seguro donde atracar en el lado que tengas acceso a adherencias claras. Después de eso, se libera el retrorecto, seguida de una liberación transversa del abdomen con la disección lo suficientemente amplia como para cubrir no solo el defecto de la línea media, sino también cualquier defecto lateral que pueda existir. Una vez hecho esto, colocaremos los puertos en el lado contralateral. No necesariamente en una posición de imagen espejo, pero similar. Y luego completar una liberación del retrorecto en una liberación transverso del abdomen. Desde esa misma posición de acoplamiento contralateral, reconstruiremos la capa posterior y cerraremos el suelo de la reparación, lo que básicamente extraperitonealiza todo el contenido abdominal. A una presión de insuflación reducida, cerraremos la fascia anterior. Me gusta plicar cualquier saco hernial que quede por encima para reducir el tamaño de una cavidad seromática que pueda existir. Y después, colocar una malla en posición retromuscular. También verás que nuestros protocolos mejorados de recuperación incluyen el uso de un bloqueo del plano transverso del abdomen, que utiliza un medicamento liposómico de acción prolongada con bupivacaína. Se retiran los puertos, se cierran las incisiones en la piel y el paciente se dirige a la recuperación. Nuestra estancia postoperatoria suele ser durante toda la noche. Ocasionalmente, las personas cumplen los criterios y pueden ser dadas de alta el mismo día. Esta es nuestra paciente que va a tener una liberación robótica del transverso del abdomen, y quiero revisar la tomografía para mostrar algunos de los hallazgos. Para empezar, en la línea media alta, vemos que tiene algo de diástasis. Estas son imágenes axiales de tres centímetros de grosor, y esta es una gammagrafía sin contraste, sin vía intravenosa ni con contraste oral, porque no la necesitamos para el cuidado de la hernia. Pero si medimos el tamaño de la línea media aquí, tiene una diástasis de cuatro centímetros en la línea media. Y eso pudo haber contribuido al desarrollo de una hernia y luego una recurrencia tras la retirada de la malla. Al llegar a la línea media baja, tenemos un defecto de hernia de ocho centímetros. El contenido incluye el intestino delgado, partes del colon y bastante omento en este defecto. Un buen trozo de omento aquí. Sabes, también tiene una proporción cuello-saco muy alta si quieres hacer la proporción cuello-saco. Por debajo del nivel del umbilicus, la pared abdominal está más o menos unida de nuevo. Al bajar, más inferior. Tiene un trozo de malla aquí. Le habían reparado una hernia inguinal abierta. Esto es un fragmento de ePTFE. Durante un tiempo, existía ePTFE para parejas de hernia inguinal abierta. Esto ya no está en el mercado, pero eso es lo que tiene en esa ubicación. También vemos que el paciente tiene unos músculos piramidales muy bonitos justo aquí. No siempre vemos músculos piramidales en los humanos, pero ahí están. Por cierto, su línea de grampas para la apendicectomía está aquí. Cosas que no vemos en el escaneo y que tenemos que tener en cuenta son que antes tenía un trozo de malla in situ, y eso era una malla IPOM. Esa malla se infectó y fue retirada. Así que realmente no sabemos la integridad de la pared abdominal. También sabemos que con la eliminación de la malla por infección, hay que anticipar que habrá cierta cantidad de adherencias intraabdominales. Lo que hice antes fue poner algunas medidas en esto. Y diría que, desde la perspectiva de la medición, si miras el ancho de los músculos rectos y lo comparas con el ancho de la línea media, realmente está justo en el límite de esa proporción de Carbonell, donde queremos el doble de ancho del recto que la distancia de la hernia para entender dónde vamos a poner la malla y si podemos cerrar este defecto sin componentes adicionales. Así que mi preocupación al hacer este paciente solo como operación de eTEP retrorectus es la primera, tiene mucho intestino en la hernia; número dos, sé que puede que le falten algunas partes de la vaina posterior por la escisión de la malla; Tercero, el contenido, al menos en In Exam para mí, es parcialmente encarcelado; y luego, cuatro, está justo en esta proporción de Carbonell. Y esas son todas cosas que consideré al decidir hacer esto como una operación robótica intraperitoneal. Lo último que quiero señalar y que sabemos es que en su abdomen superior derecho, lo siento, vamos a obtener acceso abdominal. Tiene un poco de hepatomegalia aquí solo por enfermedad hepática grasa. Y ese hígado baja muy por debajo del margen costal. Así que, a medida que estamos accediendo, sabemos que su hígado va a quedar atascado aquí y sabemos que el hígado está en juego. Sin duda podríamos intentar un enfoque de la parte superior izquierda y simplemente tener que lidiar con algo de grasa peligronica y algo de omentum. Pero mi elección para entrar en la mayoría de mis TARs robots de acoplamiento bilateral es el cuadrante superior derecho. Así es como vamos a abordar el caso hoy.

CAPÍTULO 2

Estás lo suficientemente lejos. Toma el mío. ¿Podemos quitar la imagen en imagen de esa pantalla para Katie solo para que tenga pantalla completa y luego bajaremos las luces de la habitación? ¿Quién tiene la cámara ahí? Vamos a apagar las luces de la habitación. Vamos a enfocar bien la cámara, Ben? ¿Está bien? Vale. Sí. Vale, una mano es el acelerador, la otra es el freno, ¿vale? Muchos giros. Un poco de empujón. Hablemos de las capas sobre la marcha. Gordo, gordo, gordo. Alguna capa superficial de grasa de Scarpa. Más grasa, grasa grasa, grasa. Sí, vigila tu ángulo. Me gusta eso. Gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo, gordo. Hay algo de músculo a lo lejos. Bien, algo de capa anterior de fascia y algo de músculo. Buen músculo grueso. Alguna capa posterior de algo, sigue. Sí, aún no has entrado. Probablemente sea la grasa entre el oblicuo externo y el oblicuo interno. Así que debería haber más músculo, ¿no? Creo que sí. Sí, creo que sí. Sí. Sí, hay más músculo. Sí, sigue. Eso es un hígado a lo lejos. Aún no has pasado el peritoneo. Eso es hígado a lo lejos. Lo es, pero siento que casi... Dale un giro y se va a ir. Ahora solo estás estirando el peritoneo. ¿Crees que te apuntas? No, creo que yo también... Está bien, está bien. Sí, definitivamente, creo que simplemente estoy encima del hígado. Y eso es... Sí, déjalo pasar. Ahí lo tienes, bien. Vale, dale un poco de gas, sí. Solo retrocede un poco. Deja que el gas se rompa ahí dentro. ¿Cuál es la presión? Tiene una pequeña grieta en el hígado. Tendremos que pulsarlo. Mira hacia abajo primero, Katie. Supongo que solo tienes un poco de lodo. Está bien, haz retroceso. Solo me ha salido un pequeño bulto en el hígado. Echa atrás el puerto hasta el borde. Eso es el hígado. ¿Está completamente paralizado? Lo es. Genial, gracias. Vamos a poner un puerto y vamos a parar eso, ¿vale? Bien, ocho. Esto será un ocho. Conseguiremos un gancho en L para el Bovie. Así que es un elastico. Es un peritoneo elástico. Sí, ese era el problema. Eso es una buena señal para la separación de componentes, pero por ahora es menos bueno. Sí, mucho giro. Bien, sí, sigue girando. ¿Vale, dentro? Sí, me apunto. Vale, bien. Sí, pasa. Vamos a buscar ese borde. Encuentra el hígado. Sí, ya está hecho. Coge tu Bovie. Bovie. Tócame. Para, hazlo otra vez. Cuando queráis. Para, hazlo otra vez. Déjalo a un lado por ahora. Probablemente no lo necesitemos. Sí, creo que estaremos abiertos, ¿vale? Échale un vistazo muy bueno. Creo que queda bien. La única preocupación es... y nunca lo he hecho, pero lo he visto. Dame otro zumbido zumbido y zumbido. ¿Es que va de principio a fin? Es que pasas de largo a fin. Definitivamente lo he visto. Siento que podía notar cuando estaba cerca del hígado y luego me desviaba. Eso es exactamente lo que hiciste. Acabas de entrar. Cuando tuvimos este pequeño golpe en la cápsula, ni siquiera habías estado en el peritoneo todavía. No, no lo estaba. ¿Vale? Solo era el estiramiento de la punta que se asomaba. Vamos a tener todo el caso para analizar eso. Así que nos aseguraremos de que todo esté bien mientras trabajamos. Vale, ahora. ¿Quieres cambiar este? Podemos cambiarlo ahora si quieres, sí. Yo me quedo con un robo ocho. Vamos a mover el acelerador. Aquí, estás en el lado correcto. Tú lo cambias. Ahí vamos. Te lo voy a dar para que puedas alejarlo del hígado. Simplemente no puedo resistirme. Consigue tu sistema de centro remoto para que podamos acoplarnos enseguida cuando estés en el lugar. No quiero acercarme demasiado a su pierna y a su cabeza. Eso está cerca. Sí, yo me quedaría... Vamos a hacer, ¿dónde está tu... Así que iba a quedarme despierto un rato. Eso debería estar bien, sí. Me gusta tu enfoque. Creo que es un buen ángulo. No hace falta que te pongas demasiado empinado, pero creo que tu posición es buena. Sí, mucho giro. Aquí tiene un tejido conectivo muy bueno. Grandes giros, sí. Vale. Vale, vale, creo que tenemos sitio para atracar ahí. Vamos a apuntarlo. Agárrate a esto un segundo. Vamos a ver. Quiero decir, parece que es sobre todo impulso, ¿no? Sí. Así que la mano extra ayudará, pero tendrás espacio para entrar, atracar y bajar todo eso. Échale un vistazo y simplemente saca eso... Sí, bien. Vamos a ello. Vamos a acoplar un robot, por favor.

CAPÍTULO 3

Ahora sigue acercándose a la cabeza del paciente. Para, ahora apunta hacia mí. Para, entra directo, sí. ¿Puedes bajar un poco la cama? ¿Bajará? Mantener el sitio. Vamos a tomar un bipolar fenestrado, un tijera caliente. Cámara. Todo tuyo, Katie, adelante.

CAPÍTULO 4

Sí, corta los fáciles, sí. Y ve poco a poco. Ese es el borde superior. Estamos un poco cerca de este lado cercano. Solo intento ayudarte a que lo escribas. Voy a tener que trabajar de arriba abajo. Estoy intentando pellizcar el saco hernial aquí sin colapsar realmente la pared abdominal. Creo que esto es el límite aquí. Sí, creo que sí. ¿El paciente está completamente paralizado? Sí, acabo de darle uno. Oh, gracias. Sí, usa rocuronio en casa, ¿vale? Vale, entendido. Así que sé consciente. Quiero decir, probablemente lo va a pasar bastante rápido. Entendido. Hablamos de ello antes de la operación, pero él no quiso dejarlo. Justo. ¿Quién es ese que está en la cabecera de la cama? Brenna. Oh, sonó como Selena Reed por un momento. Pensé que estaba como, ¿Selena ha aparecido aquí? Probablemente ese sea tu saco de ahí, Katie. Aquí mismo, ¿verdad? Sí, creo que sí, sí. Así que, quiero decir, no quemes la piel, pero ya sabes, debería barrer hacia abajo. Creo que esto empezará a hacerse evidente cuando termine esto. Sí. Sí, zumbido, zumb, barrido. (Tara hablando en voz baja) Quizá no planeo estar aquí mucho tiempo. En cuanto pase de esta cercanía, sí, ahí tienes tu filo. Sí, hazlo. Zumbido, zumbido, barre. Ahí lo tienes. No voy a estar aquí mucho tiempo. En cuanto este lado cercano baje, no necesitaré estar aquí. Vale. Y me voy a levantar. Estoy cambiando de enfoque. Ahora no hago nada. Definitivamente te estoy ayudando. Déjame agarrarme bien para poder reprimir todo esto. Sí, estoy presionando. Ahí vamos. Eso es lo mejor que puedo darte ahora mismo. Sí, trabaja el borde superior ahí, Katie, porque puedes ver todo el borde superior. Ese es el borde inferior. ¿Quieres que me vaya...? Por ahí. Sí, ese es todo el borde superior. Sí, ahí es donde se une justo ahí. No creo que haya intestino en esto, pero... No, no lo creo. Ten un poco de escepticismo saludable. Sí, ahí tienes tu filo. Sí, sería justo ahí donde me preocuparía más si va a haber algo. Sí, tío, sigue barriendo, me gusta. Tan pequeño. Sí. Tengo que volver a agarrar. Sí. Vale, sigue bajando. Se puede ver el borde. Sí, me gusta. Sí. Oh, se siente tan raro por fuera aquí. Lo voy a conseguir aquí. Voy a apuntar esto aquí rápido, luego usaré mi trastorno bipolar. Sí, matarlo con el trastorno bipolar. Yo trabajaría en lo más cercano. ¿Quieres que me acerque más? Yo solo trabajaría lo cercano... ¿Lo del medio? Sí. Tengo que relajarme, dame un segundo. Me están dando calambres en las manos. Oh, eso es difícil. Cuando quieras. Estoy listo. Porque si puedes apuntar eso, entonces no necesito estar aquí en absoluto. Una vez que cruzas la línea media, deberías poder llegar hasta allí. Sí, debería barrer la mayor parte del tiempo. Sí. No quemes la piel. Sí, tiene la piel muy fina. Puedo sentir tus instrumentos golpeándome. ¿Me sientes? Vale. Y luego creo que te necesito para esta parte, y deberías estar bien. Simplemente no veo el límite. Ahí está el borde. Oh, es tan raro. Estás luchando conmigo. Mira el suelo. Asegúrate de que no haya nada que se filtre ahí abajo. Voy a levantarme y empujar desde aquí. Agárralo, tira de él hacia ti. Sí, tómalo, está bien. No quiero acercarme demasiado a la piel. Sí. Sí, solo baja el tondor. Si dejas un poquito de grasa ahí arriba, nadie va a perder mucho sueño. Vale. Mira al suelo, estoy soltándome. Sí. Tiene muy buena pinta. Puedes hacerlo, sí, vale.

CAPÍTULO 5

Yo empezaría saltando preperitoneal con el Falc. Y empieza a quitarlo. ¿Quieres que se ponga de mi lado? Sí, pero quiero decir, puedes... Voy a desfregar para poder dibujar. Quiero decir, puedo venir aquí. Sí, ya sabes, solo hay que empezar ahí mismo, ya sabes. Vale. Voy a... Puedo mover esto. Solo necesito saber dibujar, así que me mudaré aquí. Sí. Sí, puedes llevar... Sí, todo eso es peritoneo. Así que puedes bajar ese peritoneo. Sí, bien. Y barrerlo. Sí. Precioso, sí. Empiezo a notar algo de músculo recto ahí atrás. Sabes, probablemente estés en el borde medial del recto ahí. Sí, probablemente esté justo ahí. Barre hacia abajo, sí. Consíguelo antes de que sangre. Está por aquí. Ese tipo, lo entiendo. Solo cógelo, sí. Vale, entonces, ya sabes, en algún lugar aquí arriba donde puedas ver el recto, salto retrorecto. Pulsa el timbre y asegúrate de que salte en algún sitio. Para mí, esto... ¿Llevarlo ahí? Sí. No, no, quiero decir, es por aquí. Vale, vale. Sí. Pero puedes quedarte más lateral, ¿verdad? Puedes salir porque ya tienes el bolsillo hecho. ¿Salta? Sí, justo ahí. Enséñame algo de músculo. De nuevo, puedes ir más lateralmente. No necesitas ser tan medial. Eso me llamó la atención. Creo que es... Sí. Sí, creo que sí. Así que haz un pequeño agujero. Enséñanos algo de músculo. Hay algo de músculo. Solo mirando su escaneo. Este no es él. Tiene un poco de diástasis, pero no es especialmente grande. Así que, mira, si no lo ves ahí, obviamente solo tienes que ir más lejos hasta que veas algo de músculo. Sabes, no dividas la línea alba. Ve hasta que... Sí, me refiero a esto... Desde ahí, ahora es saltar. Abre justo ahí, sí. Cuando pulsabas aquí, se movía por aquí abajo. Sí, hazlo. Es transversal. ¿Crees que aún necesito profundizar más? No veo su... Quiero decir, esas fibras musculares van a medial, van a mediolaterales. Y en el escaneo... No, no tiene fibras que lleguen tan lejos como median, así que... Solo intenta encontrar el espacio posterior del recto. Estás en el sitio correcto. Ya estás harto del músculo. Estás en el sitio correcto. Todo lo que haces está bien. Déjame conducir un minuto. También puedes simplemente pisar aquí, Katie. Y podríamos decir, mira, vamos aquí. O sea, aquí está el borde, ¿no? Sí. Así que podrías reiniciar tu avión aquí. Esto es preperitoneal. Y luego solo abre el avión aquí y lo llevas y lo subes. Pero te prometo que vas a estar en el lugar correcto cuando llegues a la parte superior de este borde. Todo va a encajar en ese lugar, ¿vale? Aquí es un poco preperitoneal. Definitivamente hay salto recto, ¿verdad? Ahí está nuestro recto. Así que ahora estás dentro. Yo simplemente trabajaría desde aquí y luego hacia arriba. Y de nuevo, vas a seguirlo. Quiero decir, va a acabar aquí. Vas a estar mucho más lateral de lo que crees. Vale. Sí. Así que siento que fui lateral, pero estoy como... Puede que solo sean pequeños fragmentos del transverso. Quiero decir, recuerda que a algunas personas les viene muy media, ¿vale? Sí, ahí lo tienes, hazlo. Y solo intentas conectar de esa manera. No hace falta que te quedes súper medial porque ya tienes todo este peritoneo desmontado. ¿Vale? Sí. Va a estar un poco fusionado aquí porque aquí es donde está, ya sabes, está cicatrizada quirúrgicamente por su presencia aquí. Sí. Sí. Sí, pon unas tijeras detrás, córtala. Sí, un poco de denervación del músculo ahí. Justo ahí. Sí. Sí. Así que estás haciendo un poco de pierna de pantalón. Ya tienes el peoneo aquí abajo y tú eres retrorectus aquí, así que vas un poco a correr. Sí, así que podrías haber estado muy arriba, ¿vale? Así que dónde, dónde estabas estaba totalmente bien porque estabas muy lejos. Exacto. Probablemente eran fibras transversas las que estabas viendo. De nuevo, ambos reconocimos que esas fibras iban en la dirección equivocada. Aquí es donde empezaste originalmente. Así que tú también estabas en el lugar correcto, ¿vale? Supongo que es más profundo de lo que pensaba porque sentía que si voy más profundo sería complicado, pero... Sí, tiene muy buena musculatura. Sí. Alpha acepta. Le vi negar con la cabeza. Sí, mantente alejado de tu línea alba. Muy bien, puedes empezar a ir lateral y trabajar hacia abajo. Al final vas a tener que subir un poco más, ¿vale? Pero ya sabes, yo trabajaría desde ahí y luego iría desde ahí hacia abajo, ¿vale? Es el borde medial lo que te sostiene. Así que pon tu instrumento detrás de ella. Pon la pinza detrás y corta entre medias, sí. Puedes simplemente, sí, simplemente cortar. Ahí lo tienes. Eres bueno. Todo eso puede venir contigo. Puedes quedarte aún más alto. Sí. Así que esta es grasa RP que debería venir contigo. Me gusta. Sí, ahora recuerda que queremos dejar un poco de borde aquí para que, mientras estamos en el lado opuesto cosiendo, podamos ver ese borde para suturar también, ¿vale? Linea Alba va a ser, ya sabes, más o menos donde trabajas. Así que, ya sabes, quizá quieras saltar al espacio preperitoneal y traer el peritoneo aquí ahora. Sí, solo consigue el peritoneo y haz que sea así. Vale, eso es preperitoneal. Y luego volver retrorectus. Vas a tener una rama del epigástrico, ya sabes, en algún lugar que llega hasta la línea media. Así que sé consciente. Al final lo verás por aquí en algún sitio. Esa es la vaina posterior del recto. Madre mía. Lo es. Lo es. Ahí tienes tu rama. Justo ahí, sí. Lo veo. ¿Debería cogerlo? Sí, lo haría. Sí, tómalo ahora mientras lo ves. Pero recuerda, estás a punto de pasar por ahí, ¿vale? Así que es posible que lo cauterizes por el lado cercano y siga sangrando por el otro lado, vale, entonces... Bien, yo abriría más espacio preperitoneal primero. Hazte la vida fácil. Sí, baja eso. Bipolar esa cosa. Probablemente sea el recipiente del otro lado. Aquí arriba no hay nada importante. Y empieza a quitarlo. Pensando en dónde está ese recipiente. Justo ahí. Sí. Esto está claramente cicatrizado quirúrgicamente. Aunque no hay hernia aquí, su incisión debió de haber bajado al menos a ese nivel. ¿Debería abrirlo así? Bueno, si lo abres así, tendrás que cerrarlo de nuevo. Así que, quiero decir, desde luego que puedes. Quiero decir, solo tendrás que cerrar más el suelo. Sí. Este es el problema de que tenga una hernia que no es muy grande, supongo que no puedo ver hacia abajo para verla. Sí. Normalmente lo que intento hacer es volver aquí arriba y simplemente dejarlo caer desde arriba. ¿Como aquí? Sí. Sí, déjalo. Puedes hacerlo desde este lado. Simplemente abre más por el centro. Abre la pierna trasera. Abre la parte posterior, perdón, abre el peritoneo por el centro. Vale, creo que voy a ir a la lateral. Está bien, puedes ir lateralmente. Tienes que hacerlo igualmente, adelante. Bien, sigue. Así que Alpha, ya habías visto esto antes cuando estabas en servicio anteriormente, ¿verdad? Nos has visto hacer una TAR antes. Sí. Quizá no de forma robótica. Sí, he visto en... Vale. Así que la parte buena... Así que técnicamente es más fácil hacer abierto. Quiero decir, creo que en general. Pero para entender: hay un haz neurovascular justo aquí detrás, Katie. Así que estás cerca de la línea semilunar. Sí. Creo que... Esa es una sin duda, sí. Sí. Pero viendo todas las capas de las que normalmente hablamos, todos los folletos y todas las cosas que simplemente decimos, aquí está, aquí está esto, aquí está aquello. Y como estudiante, dices, sí, claro, ajá, ajá, lo entiendo. Hoy tienes una vista mucho mejor de ellos, ¿vale? Y diría en particular, que la vista de la línea semilunar que vas a tener aquí va a ser realmente impresionante, porque básicamente estás mirando directamente hacia ella, y tienes una vista ampliada. Así que todos los pequeños haces neurovasculares que llegan en la línea semilunar, esta es una rama que va a conectar con la epigástrica, probablemente Katie. Aunque sigues en la mitad del abdomen. Sabes, aquí no eres muy inferior. La hernia es realmente solo un M2, M3, M4. Así que probablemente estés colocado por ver aún la almohadilla de grasa epigástrica, pero sigues trabajando por debajo de ti. Vas a llegar bastante rápido. Eso puede irse. Sí. Así que hay muchas formas diferentes de arreglar la hernia de este tipo, Alpha. Sin duda podríamos haberlo hecho abiertamente. Y abierto, probablemente habríamos podido salvar la mayor parte del saco de hernia para darle la vuelta hacia abajo. Y tiene los músculos rectos bastante anchos. Así que probablemente podrías haberlo hecho como una operación de retrorecto abierto, ¿vale? No pensé que la anatomía fuera a ser lo suficientemente buena como para hacer un retrorecto robótico solos. Y me basé en dos cosas. Primero, tenía contenido encarcelado en él, y no sabes qué es eso. Ahora resulta que solo era grasa. Pero cuando hay un internado intestinal y haces una operación eTEP donde no puedes ver realmente qué hay en la hernia hasta que llegas, es un reto. En la consulta, es muy difícil de examinar. Tiene mucho dolor y molestias asociados a esto. Así que no es fácil volver a meterlo todo como hice aquí. Pero incluso después de que lo presionamos, seguía habiendo contenido encarcelado. Vale, así que tendrás que subir y bajar, sí. Antes de que podamos avanzar más. Y probablemente eso signifique hacer más maniobras de piernas largas. Así que eso tiene que bajar más o menos hacia allá, sí. La exposición genera exposición. No hace falta que estés tan arriba. Puedes cogerlo aquí mismo. ¿Te refieres aquí abajo? Llévalo a algún sitio donde puedas verlo, sí. Ya tienes el piso abajo de abajo. Y cuanto más cerca de la línea media estés, más vas a dañar la línea alba, ¿vale? Sí, ahora que piensas en epigástricos, todo debería subir. -Sí. Me sorprendería que no tuviera una almohadilla grasa muy robusta alrededor de los epigástricos, ¿vale? Sí. Así que hablamos de hacer esto como una operación eTEP, pero creo que el segundo tema, más allá del contenido encarcelado, cuando haces una operación eTEP, el más difícil... Normalmente, cuando hacemos eso, significa que el defecto no es demasiado grande. Y creemos que cuando soltamos la vaina posterior, dos cosas: primero, tenemos un bolsillo lo suficientemente grande para poner la malla y poder medir su recto. Tienen al menos ocho centímetros. Así que hay mucho espacio. Número dos: ahí tienes tus epigástricos, ahí tienes tu almohadilla grasa, sí. Ahí hay almohadilla de grasa. Sí. Lo dos es que la fascia se juntará sin un TAR porque no hay mucha tensión. Y de nuevo, su defecto no es nada grande. Así que creo que esas dos cosas son ciertas. Pero una de las particularidades de hacer una operación eTEP es que a veces la parte más difícil de gestionar es el suelo. Y si tienes un defecto de hernia que no puedes salvar gran parte del saco... Así que, Katie, pausa. Sí. Este es el vaso sanguíneo que va al epigástrico que tocaste aquí atrás. Pero si presionas eso, si empujas un poco hacia abajo, verás que está aquí. Empuja hacia abajo para que puedas ver. ¿Lo ves ahí atrás? Sí. Yo lo haría pasar a la distancia, ¿vale? Porque hay que dividirlo. Y luego eso subirá contigo, ¿vale? Porque toda esta grasa tiene que subir. Hay una tercera rama que va por ahí, más o menos. Sí, bien. Ponlo todo en marcha. Sí, Alfa, puedes ver los epigástricos justo ahí. Sí, zumbido, zumb, barrido. Agárrala ahí. Quemadura de emergencia entera. Sí, vale. Todavía queda una rama más de esa cosa en esa dirección. Buena maniobra. Dale un golpe. Dale un pinzajo. Muy bien, bien. Ahora simplemente lo dividiría en algún sitio, como ahí. Así no se rasga. Vale, los epigástricos de la calle principal están ahí atrás, justo ahí. Esto es una rama que sale, avenida principal. Vale, retrocede. Mira hasta dónde estás abajo. Estás más lejos de lo que crees, ¿vale? Cuando estás en el lado contralateral, mira aquí. Cuando hagas el lado contralateral, mira aquí y vas a apuntar esto. Sí. Vas a poder bajar el resto de la pierna del pantalón si lo necesitas por tu cobertura inferior. Pero, de nuevo, tu defecto de hernia está aquí muy lejos. Sí. Así que ya sabes, no necesitas hacer una disección de talla a popa para un defecto abdominal central. ¿Vale? Sí. Así que mira atrás en tu hernia. Ahí está el borde de la hernia. Y luego preguntar: ¿dónde está mi cobertura inferior? Quiero decir, estás muy abajo hasta ahí. Puede que tengas un poco más de que derribar en la línea media. Sí. Pero podrás hacerlo desde el otro lado. ¿Subir? Sí, yo subiría. Pero antes de hacer eso, muestra a Alpha cuánto se ha retraído esta vaina posterior. Así que Alpha, si no hay mucho saco de hernia que reclutar, ¿vale? En cuanto desconectas eso de la línea media, mira, vuelve a pasar rápido. Derecha. Así que ahora estás haciendo una operación de eTEP, tienes un agujero grande en el suelo, y cuando tiras, no puedes juntar esa capa posterior, ¿vale? Y lo peor de una operación eTEP o Rives-Stoppa, simplemente una operación retrorectus, es cuando ese suelo está bajo tensión. Yo iría de cabeza, Katie. Sí, ¿entonces estos son los nervios? Esos son los nervios, sí. Hay uno, hay uno, hay uno. Vale. Más fácil de ver de forma robótica. Mucho más fácil, sí, mucho más fácil. Así que haz algo de pantalones con piernas de pantalón. Nada en el espacio preperitoneal. Ve hacia adelante. Sí, consigue los recipientes antes de que se rompan. ¿Entonces por eso vas a hacer como un TAR para aliviar esa tensión? Sí, así que... De nuevo, esto es... la hernia de este tipo está en el límite de... podríamos hacerlo abierto... Sí. Y probablemente se abre más rápido y probablemente requiera un poco menos de disección. Porque abierto, puedes quitar todo ese saco hernial y dejarlo como parte de la capa posterior. Así que cuando tienes ese hueco donde está la hernia, ahora tienes cosas que rellenar. Y no está bajo tensión porque es una hernia suelta, ¿vale? Pero cuando haces esto de forma robótica, probablemente estés haciendo un TAR como consecuencia de la necesidad de aliviar la tensión, que no puedes conseguir tirando del saco de hernia hacia abajo, ¿vale? Así que tienes que tomar una decisión. ¿Quiero darle a este tipo alguna morbosidad por conseguir una liberación transversa? Ya sabes, el riesgo de hemorragia en el plano TAR, el riesgo de que accidentalmente dañemos los haces neurovasculares porque lo hacemos mal. ¿O quieres darle los riesgos de... Y Katie, para decirlo en voz alta, esta es la línea alba yendo en esa dirección. Sí. Así que ten cuidado de no tomar esta dirección y cruzar la línea alba. ¿Voy a caer así? Sí, sí. O simplemente le haces un retrorecto abierto y luego tiene que hacerse una operación abierta. Más dolor, más molestias, mayor tasa de complicaciones en heridas, pero también un poco más rápido y con menos disección, ¿vale? Y aquí no hay una respuesta correcta o incorrecta. Sabes, creo que en medio habría estado bien si pudiéramos hacer un eTEP. Y estoy seguro de que alguien ahí fuera, e incluso alguien que vea el vídeo que estamos haciendo hoy, dirá: "Yo habría hecho un eTEP a esa persona." Y eso diría que está bien, totalmente bien. Como si el Dr. Sodomin pudiera entrar más tarde y decir: "Yo habría hecho un eTEP de eso", ¿vale? Y eso, ya sabes, si entiendes que el problema de hacer el eTEP es el encarcelamiento de contenido, yo no lo aceptaría. ¿Lo haría? Yo no lo haría. Vale, eso era lo que pensaba, pero sangraba y luego solo pienso... Solo coge esa cosita que está sangrando, dale un pequeño pinchazo. Sí, esa cosita de ahí, sí. Sí. Bien, vale. Sí, zumbido, zumb, barrido. Sí, probablemente tendrás que bajar más de esto hacia adelante. Sí. Si piensas en ir... ¿Estoy...? Tú eres... ¿Subir aquí para que pueda ver la mejor dirección para llevarlo? Sí. Sí. Sí, buenas maniobras, bien. Sí, me gusta. Así que Alpha, puedes ver que la línea alba está justo ahí. Y aquí es donde la vaina posterior se une a la línea alba. Cuando tira, se puede ver cómo se arquea. Y de lo que hablábamos es de que no queremos ir en esta dirección por accidente. Y tu cerebro, tienes que asegurarte de seguir el recto recto. Y al principio lo estamos viendo directamente, pero ahora lo estamos viendo hacia arriba. Así que el ángulo es que tienes que asegurarte de ir por aquí y no hacia ti, ¿vale? Cuando haces esta operación abierta, es muy fácil reorientarte. Porque todos nos detenemos y miramos juntos en esa dirección, y todos nos detenemos y miramos hacia aquí, y luego todos paramos y miramos hacia abajo. Pero aquí, siempre estamos en el centro. Solo estamos inclinando la vista, ¿vale? Nunca es una visión verdadera hacia arriba o hacia abajo del mundo. Vale, de nuevo, Katie, tu objetivo aquí es tener suficiente superioridad en solapamiento, ¿vale? Tu objetivo es tener suficiente espacio para meter los puertos al otro lado y para hacer un TAR. Y diría que has conseguido la mayoría de esos objetivos. Si mientras trabajas decides que necesitas bajar más, siempre tienes la opción de extender ese colgajo de disección del retrorecto hacia arriba o hacia abajo. ¿Vale? Vale. Yo haría un TAR de abajo hacia arriba porque trabajas desde ese lado. Así que ve hasta el fondo y... Solo vigila ese intestino debajo de ti. Déjame conducir un segundo. Sí, simplemente no tengo una gran vista. Bueno, sigues con 30 arriba, ¿no? Lo estoy. También puedes ir 30 abajo y ver lo que parece 30 abajo. También puedes hacer una especie de maniobra de Madrid al final aquí. Teóricamente, como estás por debajo de la línea arqueada, podrías tener aquí el peritoneo y puedes ver la vaina posterior. Teóricamente podrías tomar esa transversalis fascia y, quiero decir, es como una maniobra en el bajo Madrid. Simplemente cortas recto. Vale. Y luego subes porque ya tienes buen peritoneo dominado. Así que realmente no importa lo que haya debajo de ti en ese momento. Y no tiene incisiones quirúrgicas en esa zona. ¿Es esta línea arqueada justo aquí? Probablemente estés aquí mismo, sí. ¿Aquí mismo? Vale. De nuevo, va a tener una fascia transversa muy buena. Así que donde la vaina posterior desaparece oficialmente y donde es solo la fascia transversal en él puede no ser tan evidente en otra persona. Pero diría que lo estás buscando en algún sitio, en este rango, ¿vale? Quiero decir, creo que... Quiero decir, esto es claramente transversalis aquí. Se puede ver la bonita vista de los epigástricos. Así que probablemente estés abajo. Y sabes, a veces solo con empujar así tienes la sensación de que, de nuevo, no estoy diseccionando nada, pero tienes la sensación de que probablemente estoy lateral al recto aquí. ¿Y he hecho un poco de disección lateral? ¿Está completamente paralizado? ¿Está completamente paralizado? Oh, sí. Según mi monitor, sí. Vale, gracias. Y antes de hacer nada de eso, solo quiero retroceder y asegurarme de que no tengo un lazo intestinal colgando justo debajo. Y yo no, así que estamos bien aquí dentro.

CAPÍTULO 6

Estamos en una especie de cueva, pero... Así que probablemente esto sea solo cosa de Transversalis y luego de Katie. Así que voy a hacer un poco de rascado en el suelo. Lo de la transversalis. Ahí está tu espacio preperitoneal, ¿vale? Y ahora, si entramos aquí, estamos separando transversalis en el suelo de preperi... Lo siento, transversalis arriba, preperitoneal en el suelo. Sí. Y si continúas con esta disección, al llegar a donde está la línea arqueada real, la línea de Douglas, ya sabes, en algún lugar aquí donde empieza tu línea de Douglas, vas a acabar teniendo... Básicamente vas a hacer el TAR en ese momento. No porque hayas cambiado tu ubicación, sino porque la fascia pasó de ser anterior a posterior y estás en la ubicación correcta. Esto parece un antiguo desagüe o algo así. Un lado antiguo de babor, un sitio de drenaje antiguo parece una cicatriz quirúrgica. Pero básicamente, vamos a seguir con esto hacia arriba. Y luego, quiero decir, creo que desde aquí... Quiero decir, creo que a partir de aquí eso es definitivamente fascia. Entonces, ¿era un antiguo sitio portuario? Y esto es como el comienzo de la línea de Douglas. Probablemente algo así. Mientras lo divida medialmente hasta donde veamos que definitivamente se adhiere. Cuando presiono hacia abajo, estoy mirando aquí para ver dónde se engancha. Y también me aseguro de tener una capa de suelo que no esté cortando a través del suelo. Movimiento, movimiento, zumbido, empuje, barrido. Todas las maniobras de Conrad Ballecher. Intento decir el nombre de Conrad cada vez que hago uno de estos vídeos del Journal of Medical Insight, porque estoy patrocinado por Ballecer Industries. Soy como un piloto de NASCAR. Vale, esto probablemente sea un poco más de transversalidad. Y vas a estar ahí fuera. Vale, creo que puedes empezar. Ahora, otra vez aquí abajo, ¿decidimos hacer un poco más de división? Quizá podamos hacer más allí abajo si sentimos que la malla no va a quedarse o necesitamos un puerto. Pero por ahora, yo seguiría con esto, ¿sabes? Yo simplemente seguiría hacia arriba. Creo que tienes una vista bastante buena y yo simplemente la iría trabajando. Y en algún momento, tenemos que decidir dónde vamos a curvar hacia atrás la media. Porque, de nuevo, no estamos tan arriba como podríamos estar en una hernia más grande. Así que tu maniobra para volver al medial puede ocurrir un poco más abajo de lo que normalmente haríamos, ¿vale? Haz primero la capa frontal. Sí, haz primero la capa delantera y luego mira qué obtienes en la capa trasera, ¿vale? Así que Alfa, eso se une... La línea arqueada está un poco más lateral. Así que lo que hace es poner un instrumento. Se mueve para separar las capas. Y luego básicamente está cortando el suelo, ¿vale? Dos cosas importantes. Tienes que bajar al suelo. No cortamos el lateral al entrar, cortamos directamente hacia abajo. Y segundo, es más fácil hacerlo abierto. No puedes tirar demasiado fuerte hacia ti. Katie, este es un buen ejemplo. Toma ese bocado. Quiero mostrarte esto. Mira, ¿ves la segunda capa? ¿Ves cómo hay dos capas ahí? Sí. Así que el músculo transverso del abdomen en realidad tiene dos puntos de inserción. Y mientras haces esta división, es totalmente posible que lo que realmente estés viendo sean los puntos de inserción individuales. ¿Es la lamina transversa y posterior del oblicuo, verdad? O simplemente es tanto el folíolo anterior como posterior de la inserción transversa. Sí, ¿vale? Ahí es donde quieres estar, sí. De nuevo, tu objetivo es seguir ascendiendo. No te vayas por ahí. Sí. Es la lámina posterior del oblicuo. Y luego la inserción transversa está debajo de ti. Así que aquí ves ambos puntos de inserción como capas individuales. Sí, barre como si estuvieras haciendo ese barrido ahí atrás. Eso es genial. Recuerda que cuando hagamos esto abierto, te digo que vayas lateralmente. Sí. Y luego haz un lateral superior y después retrocede el dedo. Esa maniobra de venir aquí, ¿vale? Tú estás haciendo lo mismo. Lo sé, solo que me gusta, no tener que volver a casa es... Siento que cuando lo hago abierto, noto cómo se deshacen las capas, así que sé con certeza que realmente las estoy separando. Sí. Y al no tener eso, siempre me preocupa estar haciendo un agujero enorme en esta capa posterior, pero... Empuja ese lateral recto. Lateral recto, ahí lo tienes. Vale, bien, sí. Vale, vuelve, sigue trabajando. Céntrate en la pantalla. De nuevo, ese centramiento es importante para que sepamos que no estamos yendo en otra dirección. Dale un pequeño empujón. Dale un pequeño empujón a esas cosas para que puedas ver a qué distancia estás de la línea semilunar. Estás bastante lejos, ¿vale? Sí, barre detrás. Sí, bien. De nuevo, no te vayas. Sigue apuntando... Estoy intentando acercarme a mí. Sí. Sí, vale. Principalmente quieres ir recto hacia la cabeza, pero es difícil porque, al barrer de abajo hacia arriba, los ángulos cambian. Sí, barre detrás. Bien, sí. Deja las tijeras atrás y enséñatelo a ti mismo. Haz la maniobra del gancho. Sí, ahí lo tienes. Puedes ver lo que quieres cortar, sí. Puedo ver esa capa. Sí. Mira un poco más hacia la cabeza, sí. Creo que quiero seguir viniendo así. Entendido. En algún momento, a medida que subas, empezarás a ver fibras musculares transversas. Así que, cuando empiezas a abrir la primera capa, que es solo la fascia, va a ser fascia, pero luego la segunda capa, que antes solo era fascia, se va a convertir en músculo. Músculo, sí. Sigue. Ahora solo mira tu ángulo. No queremos ir por aquí. Queremos seguir subiendo hacia la cabeza. Puedes bajar el transverso contigo si quieres, ¿vale? ¿Por qué no miras hacia adelante y ves qué está sangrando y lo haces parar? Vale. Quieres ir, ya sabes, en una dirección que parece, sí. Siento que esto quizá está ganando fibra muscular. Quizá, si es así, deberías poder hacerlo en dos capas, ¿vale? Así que si puedes encontrar un plano y moverte para obtener la lámina posterior del oblicuo, entonces verás el músculo debajo. Así que Katie, pon la mano por encima de la fascia transversal aquí. Pon ese instrumento arriba y luego empuja todo hacia abajo y luego empuja. Aquí tienes tu bolsillo. Sí, hazlo. Empuja, empuja, sí. Vale, bien, sigue. Diría que te acercas, esto parece la pernera del pantalón que te bajaste arriba. Sí. Así que si es así, tienes que empezar a pensar en tu estrategia de salida. Sí, se está cruzando. Pero yo seguiría porque no estamos muy abajo en el abdomen, ¿pero puedo seguir subiendo? Porque no somos inferiores. Sí. Normalmente, en este punto, cuando hablamos de cruzar, ya has estado tomando bastante músculo. Realmente no hemos visto mucho músculo todavía. Vas a empezar a ver transversos aquí. Así que tu borde, ya sabes, donde entras en la zona medial probablemente estará en la punta más alta de la disección, ¿vale? De nuevo, siento que eso es músculo. Eso es que empieza a aparecer músculo, sí. De nuevo, empieza a saltar y dices, oh, eso es, eso es músculo. Quiero decir, como mínimo, definitivamente tienes inserciones fasciales separadas que son bastante claras. Esa es la capa uno y luego la capa dos detrás. Sí, barre todo lo que hay detrás. Quiero decir, estas son fibras musculares transversas. Se les puede ver venir a todos en esa dirección. Sí. Sí. Sí, bien. Sí, tómalo en dos capas. Toma primero la fascia anterior. Eso es la propia fibra muscular ahora. Mira al frente, mira hacia dónde llevas ese avión. Mira al frente, mira hacia arriba. Vale, mira, creo que si sigues esta cresta, sí. Creo que vas a estar bien. Yo simplemente tomaría primero la fascia anterior. Vale. Sí, así que esa es la lámina posterior del oblicuo interno que vive encima del transverso. Y debajo de él va a estar el punto de inserción transverso y el propio músculo transverso. Vuelve y coge tu segunda capa ahora. Sí, estás justo al borde. De hecho, se pueden ver las fibras musculares. Sí. Sí. Se puede ver cómo las fibras musculares se convierten en un tendón e insertan en la vaina posterior. Así que estás liberando la parte tendinosa del transverso. Así que debería ser un poco menos sangriento haciendo eso. Solo ten en cuenta que, ya sabes, a veces el peritoneo aquí es delgado. De nuevo, en general, parece tener un peritoneo muy grueso, lo cual nos ayuda. Sí, entonces empieza a barrer. Saca la mano. Empuja hacia abajo, barre hacia arriba, sí. Realmente deberían ser mínimos. Esta es la parte en la que normalmente solo coges un palo de esponja o un cacahuete y empujas. Esos pequeños recipientes que supuran, los vas a ver muchos más porque tienes los ojos justo aquí dentro, ¿vale? Pero esto debería ser en su mayoría... Sin otras incisiones quirúrgicas aquí, esto debería ser mayormente, ya sabes, empujar y deberías estar en el sitio. Quieres estar con algunas maniobras medio-agresivas y sin mucho sangrado ni riesgo de agujeros. Vale, obviamente a medida que subas hacia los márgenes costales, se va a debilitar un poco. Quizá no en él. Porque, de nuevo, es un tío con planos de tejido robustos. Pero trabaja desde arriba abajo y luego, ya sabes, básicamente estás haciendo una forma de arco boca abajo. Así que trabaja el arco. Eso es fascia transversa. Solo vas de un avión a otro por ahí, ¿ves? Sí, está justo aquí. Muy bien, Alpha, ¿cuáles son los objetivos aquí? Ya tenemos un bolsillo lo suficientemente grande para la malla. Probablemente lo tuvimos solo por hacer retrorectus, ¿no? ¿Cuáles son entonces el resto de objetivos? ¿Por qué seguimos yendo lateralmente? Así que quieres hacer un bolsillo lo suficientemente grande, para que... Cuando lo juntes, podrías... Ya hablamos de que queremos que ese suelo, la capa posterior, no esté bajo tensión. Y parte de por eso pensé que necesitábamos... ponerle un pequeño pinchazo. Sí. Parte de la razón por la que pensé que teníamos que hacer un TAR aquí desde el principio era porque me preocupaba que el suelo solo con retrorecto fuera a quedar apretado, ¿vale? Y demostramos que eso es más o menos lo que se veía. Así que definitivamente necesitamos eso, estoy de acuerdo. Otras cosas a tener en cuenta son que necesitamos suficiente espacio al otro lado para meter los puertos, ¿no? Derecha. Y luego, obviamente, superior e inferior, queremos asegurarnos de que... Que tenemos suficiente espacio para poner la malla arriba y abajo. Lateralmente, tenemos mucho espacio para meter malla aquí. Derecha. Así que simplemente sigo trabajando. Sí, me gusta lo que haces, Katie. Simplemente seguiría trabajando por debajo de la situación. Eso es lateral. Así que te diriges hacia las partes laterales de la disección inguinal en esa dirección. Así que quizá lo abordaría desde el medial, donde realmente se pueden ver los epigástricos. De nuevo, sigues siendo lateral porque este es el borde transverso del corte aquí. Así que sigues siendo lateral al recto. Así que estás saltando de avión en avión. Está bien. Mira, esta es una vista genial, Alpha. Es una gran visión de cosas de las que hablamos todo el tiempo. Esto es preperitoneal y esto es pretransversalis, y hay un plano aquí mismo que conecta ambos aspectos. Y puedes ver que el avión hace dos cosas, ¿vale? Para el TAR, no cortas los músculos en sí, lo estás cortando como un tendón cuando se junta. Todo depende exactamente de dónde trabajes. Pudimos mantenernos muy mediáticos, pero a veces no se puede hacer eso. A algunas personas la persona se le hace muy, muy mediana. ¿Por qué no hacemos toda esta operación...? Empieza a ir en esta dirección. ¿Por qué no hacemos toda esta operación como una operación preperitoneal? ¿Por qué no simplemente coger el peritoneo y tirarlo hacia abajo y no preocuparse por ir a retrorecto o hacer una liberación transversa? No es lo suficientemente grueso para aguantar, por ejemplo, podría romper el peritoneo cuando juntas la tensión. Bueno, el peritoneo, si haces un gran bolsillo preperitoneal, normalmente no está bajo tensión porque puedes llegar tan lejos como quieras, ¿no? Pero dijiste, creo que dijiste que es fino. Es fino y también muy pegajoso. Hay partes en humanos donde el peritoneo está realmente, realmente atrapado y es difícil separarlas. Y eso ocurre principalmente detrás de los músculos rectos, ¿vale? Lateral donde trabajamos ahora, lateral al transverso donde el trans- a la línea semilunar, eso se despega bastante fácilmente. Y medialmente, en medio de las personas, donde hay mucha grasa preperitoneal alrededor del ombligo, hay una especie de zona de grasa en forma de un reloj de arena en el centro de los humanos. Ese es el ligamento falciforme, el ombligo y luego el colgajo de la vejiga. Eso también es muy fácil de entender. Simplemente pulsaba y barría allí. Sí. Sí. Bien. Os estáis separando un poco... Esa es tu transversalis que estás tomando, sí. Y otra vez, cada vez, ya sabes, antes de llegar demasiado abajo, retrocedía y preguntaba exactamente ¿dónde estoy? Como reorientar y también preguntar, ¿tengo que estar aquí para colocar mallas, puertos, etc., o ya he avanzado lo suficiente? Sigo con 30 menos. Sí, pero mira, si tuviera que poner un puerto más bajo, esta mano aquí entra más o menos a ese nivel. Tu cámara va a entrar más o menos por aquí. Tienes margen para una ventaja, ya sabes, quizá para una ventaja aquí arriba. Probablemente quieras subir un poco más, ¿vale? Sí, yo lo quitaría por alto. Así que podrías hacer esta operación preperitoneal. Hay un cirujano que ahora está en Chicago, en Loyola... no, no, en North Shore. Se llama Todd Hannaford y probablemente sea el número uno. ¿Eso ya es una costilla cuando subes? No, todavía no. No, no lo sé... Es el movimiento transverso lo que veo. Sí, pensé que te estabas dando un golpe en una costilla. Es simplemente el tipo de salto transverso. Hace operaciones preperitoneales abiertas, ¿vale? En lugar de hacer TAR. Ya sabes, cuando solo necesita un bolsillo grande pero no necesita aliviar la tensión. ¿Y cómo lo hace? Bueno, entra en el colgajo de la vejiga y entra en el ligamento falciforme y luego se mueve lateralmente y tira todo hacia atrás. Siempre es más fácil continuar un avión que arrancarlo. Pero aquí estamos trabajando desde este lado hacia otro lado. Así que podrías hacer todo esto preperitoneal. Aquí arriba, yo también, donde terminé mi pantalón, ¿vale? Sí. ¿Crees que necesito ir más? Pero aquí está la cuestión, porque eres preperitoneal hasta aquí. Sigue, mira. Mira hacia aquí. Ahora todo es preperitoneal. Así que sin liberar más fascia, puedes quedarte preperitoneal. Puedes derribar todo ese bolsillo con la liberación que hiciste, sí. Yo quitaría más contenidos. Tienes un ángulo libre para hacerlo. Solo ten cuidado. Así que aquí arriba, Alpha, donde está trabajando ahora, el peritoneo tiende a estar un poco más pegado a la parte trasera del transverso y se vuelve un poco fino aquí arriba en mucha gente. Y a veces esto se vuelve muy, muy fino. Puedes ver que es muy fina ahí. Así que lo que podrías querer hacer es que si realmente se está volviendo delgado y necesitas seguir en esa dirección al parar y decir, voy a agarrar la fascia transversal y la voy a tirar intencionadamente conmigo, ¿vale? Vale, preguntaste, ¿dónde cortamos el transverso y por qué? Así que a veces, aquí arriba el transverso es muy medial, otras veces muy lateral. Queremos dividirla claramente medial a la línea semilunar para no dañar nada. También queremos asegurarnos de que, al dividirlo, el suelo no sea tan fino o tan atascado porque no podemos hacer un bolsillo fácilmente. Y por último... Hazlo más. Hay un recipiente que iba en esta dirección. Solo un pequeño recipiente ensiforme. Un poco ensiforme. Hay un... El diafragma también se inserta, así que... Sí, sigo sangrando. Sí. Sí, eso es. El diafragma se inserta en el transverso por debajo del nivel del xifoides en algunos pacientes. Así que si haces el corte transverso muy alto, al acercarte a la pared torácica, puede que en realidad estés dividiendo el diafragma y ni siquiera te des cuenta. Estás cortando músculo. Parece que lo estás haciendo bien. Y luego, pero en realidad estás cortando el músculo equivocado. Tiene que estar encima de ti porque está bajando. Va a estar por aquí arriba en algún sitio. Está justo ahí. Solo usa la parte trasera de las tijeras para pararlo. Genial. Probablemente nos quedemos un minuto aquí. Bueno, sí, probablemente haría un poco más de barrido aquí. Creo que estoy en costilla. Eso tiene que ser una costilla, sí. ¿Quién está despedido actualmente? No veo. Tara. Oye Tara, ¿me haces un favor? ¿Puedes ir a la caja torácica izquierda del paciente y darnos un empujón con un dedo sobre las costillas, ya sabes, como en la mitad de la costilla? Un dedo, justo debajo de la costilla a la izquierda. Vale, creo que ya estás. Sí, así que pienso en el pasado... Vale, ya sabes, así que puedes ir un poco más lateral si quieres. Y lo que haría es que en algún momento también queremos retroceder mucho y mirar el suelo, ¿verdad? Porque queremos ver si todo esto es... ¿Qué tan suelto es esto? ¿Cómo será cuando cerremos? Parece que esto está en el suelo aquí. Probablemente esté un poco acampada en la caja torácica. Pero parece que la capa posterior está bastante suelta en el suelo. Sí. Sí, estás siendo demasiado delicado. Siento que no lo soy. Así que aquí tienes intestino debajo de ti. Así que definitivamente tienes la capa en el suelo. Así que sigue yendo por debajo de la situación. Sí, tira de la media, barre lateralmente. Ahí lo tienes. Bien, eso es genial. Bien, sigue trabajando por debajo. Tira, barre, me gusta. Puedes ver las diferentes capas de grasa. Esa capa sube. Esa capa baja. Ahí lo tienes. Ahí es donde quieres estar, bien, sí. Sí, bien, sigue trabajando por debajo de la situación. Ahí lo tienes. Aquí tienes tu avión. Barre, sí, me gusta. Maravilloso. Sí, bien. Mira el bolsillo que tienes, vale. Vas hacia el canal inguinal, sí. Sí, está bien. Vale, vuelve y mira. Número uno, agarra tu suelo y tira. Eso parece bastante flojo. Sí. Vale, puede que esté un poco atada aquí y aquí, pero también sabes que cuando haces la disección del lado opuesto, eso va a bajar, ¿vale? Oh, tiene muy buena pinta, Katie. Muy bien. Entonces, Alpha, ¿puedes ver estas pequeñas fibrillas aquí? Te lo dije. Puedes ver aviones que normalmente no ves. Esa es la fascia transversal justo ahí, ¿vale? Parte de la razón por la que está bien bajarlo es porque es más robusto. Te queda una segunda capa de cosas en el suelo. Pero también puedes verlo interdigitando con el músculo, ¿verdad? De hecho, se puede ver cómo se une al músculo transverso del abdomen. Y eso significa que cuando entras en este plano, aunque es más robusto, porque bajas una segunda capa, también es un poco más sangriento porque se entrelaza con el músculo y es mucho más difícil de bajar. No mucho, pero lo suficiente para que resulte molesto, ¿vale? Así que solo vamos saltando un poco de avión por ahí. Solo me llevo la fascia transversalis para sacar un poco más de distancia en parte de esto. Probablemente esta sea la verdadera línea arqueada aquí. No la línea arqueada de todo el mundo es en blanco y negro. En algunas personas las capas se separan. Así que algunos elementos van hacia adelante antes que otros. Probablemente eso fue lo último, porque debajo de eso, está bastante claro que es solo la fascia transversal, ¿vale? Así que quería bajar eso para que la parte inferior, tu malla, encaje muy bien aquí. Y, de nuevo, ahora hay algunos pequeños disparates transversos que podemos soportar. Allí tuvimos una buena vista de los epigástricos. Vamos a dejar todo eso puesto. Creo que tu malla va a quedar aquí en una buena posición. Hoy no vamos a hacer un inguinal porque no tiene contenido ni molestias de hernia inguinal. Pero desde el lado contralateral ahora, no tienes que preocuparte por esto, ya sabes, no podrás bajar aquí desde el lado contralateral. Pero desde ahí, podrás obtener esta orientación. Así que si algo de esto se interpone, podrás llegar a esto sin mucho reto, ¿vale? Muy bien, pongamos nuestros puertos al otro lado. Y lo que también deberíamos hacer es, ¿por qué no echas un rodillo y podemos medir la malla, suponiendo que hagas una disección en imagen eespejo aquí, vale? Primero haces el puerto superior y el superior izquierdo.

CAPÍTULO 7

Así que eso pasa por el recto. Quiero que te pongas un poco más lateral. Sí. Y de nuevo, mantente alto, cerca de la costilla. Sí, ese es un sitio genial. Mucho giro, un poco de empujón. Sí, es un sitio genial. Estás en una ubicación maravillosa. Eso va a estar bien, sí. Así que sigue siendo el 20 de Exparel. 20 de Exparel. Y 90 de suero. Hagamos un total de 100. 20 y 80. Cuando se mezcle el Expansión, dale a Katie los primeros 50 de él. Y Katie, yo solo haría inyecciones de dos o tres puntos. Intenta mantenerte lateral a tus trocaros de allí. Quiero decir, definitivamente vas a tener más de 30 ahí. Ahora mismo son al menos 37. Podemos analizar un poco en exceso. Va a tener al menos 30 de ancho. Eso son 15 para ahí. Recorto un poco más a la izquierda derecha para que esté más cerca de, ya sabes, será como 40 por 30, algo así. Y de nuevo, siempre tenemos la opción de diseccionar en exceso si queremos. Si decimos, oh, es un poco grande, solo remo para perro arriba, remos para perritos abajo, cabrá. Vale, Tara, puedes sacarme los brazos. Sí. Cámara fuera. Vamos a atracar al otro lado. Tendremos que girar la botavara, ¿vale? Vale.

CAPÍTULO 8

[Sin diálogo.]

CAPÍTULO 9

Resumen de la primera mitad del caso. ¿Qué crees que hiciste bien? ¿Qué crees que podría haber salido mejor? No lo sé. Ella no lo sabe. Aquí para comentar un poco de color, Alpha, ¿qué crees que salió bien? Todo. Todo. ¿Quieres que corte aquí? Katie, ¿qué haría, hacia dónde miras? ¿Estás mirando hacia arriba? Intenté cortar de nuevo y simplemente no veo músculo. Y lo veo en el exterior. Sé que probablemente sea cierto. Es que es tan denso. Sí, bien. Así que lo que yo haría es ir directamente a tu línea media, mostrarme el defecto de la hernia mediana. ¿Quieres que te muestre aquí otra vez? Sí. Así que, en este lado, este es el lado desde el que vas a suturar, ¿no? Así que realmente no necesitas dejar un labio grande. Si pulsas el zumbido justo aquí y salta, yo lo abriría ahí mismo, ¿vale? De hecho, todo esto es peritoneo que se está levantando. ¿Lo ves? Sí. Y cuando entres, solo tienes que meter una mano ahí. Puede que solo sea peritoneo lo que estás tomando. Puede que aún no seas retrorectus. No creo que lo seas. Creo que hay que profundizar un poco para mostrar el músculo recto. Sí, lo tienes. Vale, mete las manos y ve a la cabeza. Puedes hacerlo más grande. Eso es preperitoneal, pero está bien. Baja el peritoneo y luego baja la fascia. Ahí lo tienes. Ahora eres retrorectus. Y ahora piensa, esto va a inclinarse, ya sabes, de esa manera. Solo intentas conectar tus aviones. Así que mira hacia arriba, muéstrame hacia dónde vas. Sí, toda esa grasa puede bajar contigo. Todo eso es grasa preperitoneal. Sin embargo, en algún momento, tu recto irá por ahí. Sí, ahora va a ser así, Katie. Quiero decir, tu capa posterior va a ir básicamente recta hacia arriba. Vas directo, ya sabes, vas a ir recto hacia la cabeza. No iría más preperitoneal. Yo simplemente tomaría la vaina posterior justo ahí, sí. Sí. Ahí está, sí. Baja tu grasa primero. Haz la disección preperitoneal. Sabes que va a haber algunos vasos ensiformes ahí dentro. Esta es tu oportunidad de ver esa cosa que sangraba y que tenías una vista terrible al otro lado y asegurarte... Ya lo tengo. Ya lo tienes, ¿vale? Sí, lo tengo. Así que sigue nadando hacia arriba. Sí, eso es un recipiente, mátalo. Así que ve preperitoneal. Sí, aquí es donde estáis ganando, ya teníamos 37. Solo estás haciendo que tu superioridad se solape. Y en la línea media, es libre y fácil porque es preperitoneal. Bien, en cuanto a suturas, vamos a necesitar dos V-Locs de seis pulgadas y 2-0 y uno, quizá dos, Stratafix número uno. Y creo que ese es un 18 pulgadas que viene en mi carrito, ¿vale? Sí. Por ahora no necesitamos... Oh, necesitaremos dos Prolenes 2-0 cortados a seis pulgadas. No Prolene. Vicryl. Vicryl, gracias. De nuevo, no sé los nombres de las suturas. Sé que tienen nombres, pero... Y luego me detenía un segundo y preguntaba, ¿eres imagen ecle? ¿A qué altura está tu otro? Sí, está aquí mismo. ¿Derecha? Así que tú, porque te lanzaste al avión de la TAR antes de tiempo... Sí. La disección de la vaina posterior se detuvo, ¿sabes? Así tienes un bolsillo para poner malla sin soltar la vaina posterior superior. Y eso está bien. Sí, ve bajando. ¿Has mirado el hígado por casualidad? No, no veo, este no lo era. Ahí está la vesícula biliar. A mí me parece bien. Muy bien. Así que yo tomaría el peritoneo aquí, y luego tu peritoneo estará conectado por el medio, ¿verdad? Sí. Y luego bajaría ese peritoneo. Así que estás haciendo un poco de disección preperitoneal aquí. Se puede ver que esto estaba implicado en la incisión original. Esas cicatrices no son normales. No le salió una hernia ahí. No le salió una hernia ahí, pero había alguien ahí abajo. Yo bajaría esto aquí y entonces tu funda posterior estará lista para moverse, ¿vale? Recuerda que en algún lugar de aquí va a tener ese mismo vaso sanguíneo que atraviesa. Sí, está justo ahí, de hecho. Creo que va justo ahí. Siempre está ahí. Sí, haz que la otra mano sirva, sujeta esa capa abajo, algo. Ahí lo tienes. Este tipo tiene una capa posterior increíblemente gruesa. Es tan densa. Es increíble. Te hace preguntarte cómo puedes pillar una hernia, ¿eh? Sí. Sí, eso va a ser grasa preperitoneal y cierta posible cantidad de fascia transversalis que mantiene todo unido a medida que bajas, ¿vale? Esto es todo transversalis fascia aquí. Pero bueno, yo lo dejaría caer. Eso se va a despejar. Quiero decir, tu línea media de la línea alba está aquí arriba y no hay diástasis. Sus músculos rectos están más o menos en aposición. La vejiga está en el suelo, pero realmente no debería quedarse atascada aquí. Realmente no debería haber nada preocupante. Sí, esta es tu línea alba. No lo cortes. Sí, vale, coge esto. Estos son tus pantalones inferiores aquí. Ahora solo es cuestión transversal. Sí, ese es tu casi pantalón. Sí, eso es en el verdadero espacio preperitoneal ahí. Sí. Sí, bien, vale, bien. Y de nuevo, pregúntate, ¿hasta dónde tengo que estar realmente aquí para hacer lo que se supone que debo hacer? Y la respuesta es, ya sabes, probablemente por dónde estamos, ¿vale? Sabes, puedes ver tu simetría, volver atrás, puedes ver tu simetría aquí porque has anotado, yo simplemente tomaría esa cosita, sí. Vale, vigila la nave de atrás. Sí, vale, eso tiene buena pinta. Bien, bien, bien. Sí, y claramente estás por debajo de la línea arqueada ahí. Así que ahora sabes cuándo haces tu TAR, dónde va a estar tu punto final justo ahí dentro, ¿vale? Vale, pasa lateralmente. Encuentra una línea semilunar. Hay ramas de epigástricos ahí dentro. ¿Tu cámara está sucia? A mí me parece un poco sucio. ¿Podríamos... No está en el mío, pero también lo veo. Hagamos una limpieza de cámara. Vale, ese es el puerto inferior ahí. Tara, ¿puedes venir por este lado? Sí. Y simplemente agarra el puerto inferior y empuja el puerto hacia el techo. Empuja hacia el cielo. Solo tienes que inclinarlo hacia arriba. Otro arriba. Inclina. Sí, dale la vuelta, sí, sí, sí. Ahí lo tienes. Así que eso realmente atravesó el recto. No pasa nada, no importa. Tara, muévelo de nuevo. Aparca ahí mismo. Déjalo estar. Sí. Vas a tener que hacer el TAR, creo, antes de poder hacerlo... Creo. Creo que sí. Quizá no, está bien. Ya sabes, para que te llenes el bolsillo. Sí. Bien. Baja la mano para este pequeño y luego tira de él. Tira hacia atrás, sí. Mano al cielo. Retira, ahora baja la puerta. Sí, ambos salieron por el recto. Tiene los músculos rectos muy anchos. Mira lo laterales que estamos. Estás casi en el horizonte. Parte de eso es una combinación. Tiene los músculos rectos anchos y también está insuflado y se insuffla de forma curiosa porque tiene esa enorme hernia de saco gigante, ¿sabes? Sí. El defecto no es grande, tiene mucho contenido, así que estos músculos probablemente están un poco más laterales porque está insuflando en una configuración inusual. Sí, vale. Tienes que estar cerca de una línea semilunar ahí. Esto parece que se están notando los nervios. Ve... Ese puerto es como, ¿estoy justo en el borde de ese puerto? Está bien. Pero eso es lateral al recto. Lo sabemos porque hemos pasado por más de una capa de músculo, creo. ¿Lo es? No lo creo. Quizá no. Creo que sigue ahí fuera. Sí, quizá no. ¿Ese es el puerto de ahí? Sí. Tara, toma el puerto superior allí. Muévela al cielo, sí. Muévela de nuevo. Mueve, mueve, mueve. Muévela. Perfecto. Déjalo. Déjalo ya. Así que de hecho, tira un poco más hacia atrás. Sí, y luego lo suelta intencionadamente, empujándolo hacia abajo a propósito, sí. Bueno, eso fue una tontería. Cógelo, haz que pare. Intenta no agarrar el valor. Sí, baja un poco más. Sí, vale, está bien. Vale, eso es todo lo que quiero decir. Sí. Vale, pues haz tu bolsillo. Ve hacia abajo, tienes que meter esas cosas ahí. Muy bien, Tara, puedes dejar todos los puertos. Deberíamos estar bien. ¿Podrías paralizarlo, por favor? Gracias. Eso probablemente sea bastante alto, Katie. Creo que sí, creo que puedo empezar a hacer TAR ahora. Vale.

CAPÍTULO 10

Así que hay músculo ahí. Así que, de nuevo, creo que, si empiezas tu TAR aquí. ¿Aquí? ¿Aquí? Aquí mismo. Así que solo tienes que moverte para separar el peritoneo de la vaina posterior. Muévete para separarte. Y luego un pequeño bocado. Y luego recuerda que aquí debería haber dos aviones. Debería haber... Bueno, quiero decir, debería haber varios aviones. Debe haber una lámina posterior del oblicuo, luego un transverso, luego un transversal y finalmente un peritoneo. Así que, ya sabes, intentas tomar dos o tres de esos cuatro aviones. Así que empieza con una capa a la vez y vas a ir en esa dirección. Sí. Sí. Parece que ahí es donde quieres estar. Sí, conéctalo. Sí, hazlo. Sí, deja esas cosas arriba. Así que intenta quedarte aquí en el lado medial. Sí. ¿Está teniendo algo de parálisis, verdad? Sí. Gracias. ¿Quién está ahí arriba ahora? Es Chris. Hola, Chris. ¿Qué está pasando? ¿Cómo estás? Genial. No te vi entrar. Por supuesto que seguimos avanzando aquí. Estamos en la segunda mitad de la disección, pero probablemente tengamos, no sé, dos horas. Pero avanzamos a buen ritmo. Quiero decir, para una reparación robótica de hernia. No te voy a mentir. Sí. Muy bien, sigue. Me gusta lo que haces. Va a haber un agujero debajo porque es por donde pasó tu puerto. Sí. Sí, simplemente concéntrate y ignóralo. No lo hagas más grande. Ese es el transverso. Puedes ver las fibras, sí. Sí, céntrate en la pantalla. Sí, ahí tienes tu primera capa. Sigue tomando tu primera capa. Baja del todo. Expone el músculo. Sí, sigue. Vas a tener un agujero. Sabemos de dónde sale ese tipo. Así que tenlo en cuenta. Lo primero que hay que hacer. ¿Qué es eso? ¿Voy a empezar en línea, revisarlo? Sí, quiero decir, ya tienes un agujero en algunas capas. Yo simplemente trabajaría directamente, ¿sabes? Sí. Sí, no me gusta esa tensión. Mira hacia adelante y ve más o menos hacia dónde quieres llegar. Creo que tienes un poco de suciedad para bajar ahí en el plano retrorectus. Te está obligando a ser más medial de lo que podrías querer. Así que simplemente baja un poco de esa sustancia con cuidado hasta que encuentres una línea semilunar. Sí, barre. Vale, está bien. Así que puedes mantenerte un poco más lateral. Sí, puedes quedarte un poco más lateral. Pulsa el timbre. Vale. Así que yo lo cortaría allí, ¿vale? Así que reinicia un poco. No sigas así. Yo reiniciaría tu TAR justo ahí. Sí. Sí. Ahí lo tienes. Sí, es un buen aspecto a la vuelta de la esquina. Quítalo. Tendrás una pequeña solapa para cerrar esos dos agujeros. Sí, pausa. No sigas así. Tienes que venir por aquí ahora. Sí. Esta es tu línea semilunar. Sí. Has vuelto a ello. Esas mociones realmente no están sirviendo de nada. ¿Qué movimientos? Cuando empujas hacia abajo, solo es estiramiento y luego vuelve a la normalidad. Así que si vas a hacer eso, pondría la otra mano en el avión, empujaría hacia abajo y luego empujaría hacia arriba. Aparta eso. Simplemente empuja hacia atrás. Una mano abajo, empuja la pared abdominal hacia arriba y luego retrocede, vuelve hacia ese lado. Sí, ahí lo tienes. Puedes quedarte con eso. Sí, bien. Vuelve atrás y mira hacia adelante para ver hacia dónde vas. Mira a dónde necesitas llegar. Déjame jugar unos minutos. Tenemos Vicryl, tenemos el V-Loc. Vicryl, V-Loc, Stratafix. ¿No hay desagüe? No creo que necesitemos un desagüe. Pidió un drenaje. No creo que necesitemos un desagüe. Lo recuerdo, él lo dijo. Pero él... Es propenso al seroma. Sí, pero querría un drenaje subcutanés. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. No es un drenaje retrorectus. Vale, veamos a Katie. Así que cosas. ¿Estás tan lateral como necesitas aquí? ¿Y eso es lo que te está frenando? Creo que la respuesta es quizá. Esto es una tontería ir a la vaina posterior con esa ramita que va a la principal epopástrica. Así que con eso en una buena tensión medial. La almohadilla grasa epigástrica sube. Todo eso sube. Vale. Vale, así que tu línea arqueada empieza en algún sitio como aquí, ¿sabes? Como si hubiera una capa ahí. Quiero decir, eso para mí es la línea divisoria. Esta es la línea de Douglas. Así que creo que... Quiero decir, estás a punto de llegar allí. Esto probablemente era solo que debería haberte pedido un poco más aquí, y no lo hice. Pero ahora que estás aquí abajo, puedes abrirte paso y teóricamente podrías empezar un enfoque de abajo hacia arriba. Tiene una transversalis bastante grande fascia ahí. Vale. Simplemente estaba más atrapado allí. Quiero decir, antes tenía alguna enfermedad aquí en el cuadrante inferior izquierdo, ¿sabes? Puede que simplemente se quedara atascado por eso. Quiero decir, esto todavía no se está desmoronando como al otro lado. Así que dejaría esa parte para un poco más adelante. Sabes, esto acabará bajando. Aquí puedes quedarte preperitoneal o pretransversalis. Si piensas en la superposición de la malla, es monstruosa incluso desde tu puerto. Así que yo iría a la lateral. Esto ya está en el suelo, ¿sabes? Ya está en el suelo. Sabes, cuando tiramos, está un poco apretado. Así que querrás ir hasta el horizonte, pero yo iría hasta el horizonte, iría hasta el horizonte allí, y luego simplemente volvería a subir. Un par de agujeros que arreglar. Tu TAR está básicamente terminado. Vale. Quiero decir, empezaste muy en la parte superior del abdomen e hiciste tu, ya sabes, maniobra madrileña arriba, ¿no? Sí, no estaba seguro de que tuviéramos que hacer más allí abajo. Simplemente no lo veo... Bueno, no, quiero decir, abajo bajé por la línea arqueada. Así que tienes que ir más ancho y mantenerte preperitoneal, pero no necesitas más... No debería haber más liberación formal de miofascial. Quiero decir, si necesitaras reclutar un poco de la transversalis fascia ahí abajo, desde luego podrías. Pero... Cuando empujes a Katie, pon una mano por aquí y otra justo encima y luego empuja. Sí. ¿Pero quizá sería más cerca del arco? Sí. Ahí lo tienes. Sí, eso queda bien. También me preocupa que me pongan puntos con las tijeras en el músculo. ¿Alguna vez cambias o siempre usas las tijeras? Yo solo uso las tijeras. Quiero decir, coge ese pequeño sangrado mientras lo miras. Quiero decir, no hay nada importante ahí. Normalmente, cuando estoy empujando, Katie, normalmente cuando empujo, giro las tijeras. Así que no voy a presionar con la punta de tijera. Estoy empujando con el dorso de la mano. Sí. Aquí es donde saltas de plano de pretransversalis a preperitoneal formal, ¿vale? Sí, eso es tu vuelo de avión. Sí, es muy delgado debajo de ti, ahora solo es peritoneo. Sí, puedes cortar esas cosas formalmente. Sí, bien. Sí, cógelas también mientras las miras. Y luego, como siempre, retrocedía y preguntaba, ¿estoy lo suficientemente lejos? ¿Estoy en el horizonte? Estás muy en el horizonte, ¿vale? Sí, y cuando subes aquí, en algún momento retrocede y pregunta: ¿soy un reflejo de mi otro lado? ¿Sabes? ¿He ido bastante preperitoneal por encima de las costillas? Sí, recluta algo de transversalis fascia, bien. Sí, yo miraría hacia atrás y preguntaría: ¿soy una imagen especular? Siento que eso debería bajarse. Sí, quiero decir, sí, sí. Quiero decir, esto es solo algo de grasa preperitoneal. Debería barrer hacia abajo, más o menos algunos pequeños recipientes ensiformes. Creo que estás bastante arriba. Creo que eres prácticamente una imagen especular del otro lado. Tienes un agujero ahí sobre el hígado que cerrar. Aquí tienes dos agujeros que cerrar y uno más pequeño abajo. Yo trabajaría tu, ya sabes, ya estás hasta el horizonte. Yo seguiría bajando eso hacia el orificio miopectínico, ¿vale? Eso es genial. Sí, empuja mucho, empuja hasta el final, bien. Quiero decir, ese es el ASIS al que estoy golpeando allí. Vale, hasta el horizonte, sí. Sí, eso podría ser contenido inguinal. Y también piensa un momento en dónde están los epigástricos antes de... Creo que probablemente estás lateral a ellos, pero ahora estás haciendo la parte lateral de una disección inguinal si llegas al ASIS, ¿verdad? Así que esto va a ser, ya sabes, una parte más medial de la disección inguinal y luego... Bueno, quiero decir, de nuevo, solo para que sea una imagen espejo, sí. Pero esa es realmente la única razón para reflejarlo en un reflejo. Yo lo tocaría antes de que sangre, sí. Eso es solo una ramita que va al epigástrico. Y ya sabes, no hace falta que hagas mucho más formal. Eso fue el epigástrico. ¿Es eso epigástrico? Sí. Es una rama de eso justo ahí. Intentaba levantarlo un poco más. Está ahí. Simplemente tienes un ángulo malo. Aquí estás lateral en eso, quiero decir, obviamente. Sí. Así que, de nuevo, vuelve y pregunta: ¿dónde estoy en relación con la hernia? ¿Necesito estar aquí? ¿Sabes?, ¿qué tengo que apuntar, etcétera? Tus epigástricos están justo ahí. ¿Tienes que bajar? Esto es epigástrico. Vale. Sí. Vale. Vale. Creo que ya estás bastante lejos del horizonte. Solo revisa tu trasero. Asegúrate de estar conectado por abajo como te gusta. Ya sabes, asegurarte de que la línea media vuelva a unirse a la línea media ahí. Parece que sí. Esto está en la línea media de aquí. Sí, aquí mismo. Sí, así que esos son tus pantalones. Vale, creo que tienes mucho espacio para meter la malla aquí. Parece que va a quedar bastante equilibrado. Revisamos la parte superior, la inferior, hasta el horizonte a ambos lados. Vale, Tara, puedes seguir y poner los dos Vicryls para empezar y usar uno de estos puertos de aquí como ubicación para hacerlo, ¿vale?

CAPÍTULO 11

Ese es el puerto central. Así que cuando termine con estas Tara, te haré darle dos V-Locs 2-0 y sacaremos estas dos. Vamos a meter dos agujas, dos agujas fuera, ¿vale? Podéis empezar a abrir algunas cosas. Si el pegamento no está abierto, puedes abrir 20 de sellador de fibrina Tisseel. ¿También abrirías una malla blanda de Bardo de 30 por 30? Uno de ellos está un poco debajo de la solapa, así que tengo curiosidad por saber si puedo simplemente ponerle ese de ahí. Y luego, hay uno aquí arriba. Sí, puedes parchearlo por encima si quieres, sí. O si realmente cierro los agujeros. Cerraría los agujeros y usaría ese parche para ayudar a reforzar. Así que solo tienes que poner los puntos y luego volar. Sí, ahí lo tienes. Eso lo bastará. Y luego me pican una mordida medial. Simplemente dejarlo caer como si fuera un novato. Sí, me gusta cómo se usa la aguja así. Sabes, esa es una corbata laparoscópica estándar de Halock que también funciona muy bien aquí. Así que para los que estáis aquí... No me gusta hacerlo siempre, porque siento que puedo romper algo, pero... Quiero decir, sé que ya no hacemos muchas suturas por laparoscopia. Así aprendí a atar de Randy. Lo tomas con la mano izquierda y lo apuntas hacia tu instrumento porque hace dos cosas. Uno es que te da la posibilidad de que la aguja y el instrumento se apunten el uno al otro, lo cual de otro modo sería difícil. Y segundo, porque la aguja está unida al fragmento de la sutura ahí. Solo no agarres el hígado. Porque la aguja está unida al swage de, al swage en el... Como la sutura está unida a la aguja en el ensajado, tienes un poco de capacidad para manipular la sutura en el espacio libre. No se va a mover. Está unido a algo rígido y puedes manipularlo allí con bastante facilidad. Así que átalo. ¿Conseguiste el de abajo? ¿La más baja ya? Sí. Vale. Estaban los tres de los puertos, y luego uno junto a ese puerto central. A menos que vieras a otros. No lo creo. Antes de que los repartas de nuevo, levantaremos la solapa una última vez y echaremos un vistazo. Vale, eso queda bien. Esos están cerrados. Y luego había un pequeño aquí abajo, que sí cerramos. Me gusta. Tara, vamos a dos dentro, dos fuera, ¿vale?

CAPÍTULO 12

Vale, cosas que nos quedan por hacer. Cierra el suelo, cierra el techo, malla y pega. Tenemos que bloquear el otro lado con TAP también, ¿vale? Oh, puedes dejarlo así. Alguien pondrá algunas suturas de marca en la malla. Vale. Solo voy a marcar los bordes superior e inferior. Vale. Tenía mucho miedo de romper este peritoneo. Si puedes ver el peritoneo en el borde medial, no te limites a ver la grasa. Enrolla el filo, muéstrate el peritoneo. Ahí está el peritoneo ahí atrás. Toma ese buen bocado de peritoneo, bien. Y eso es todo lo que necesitas, sí. Tara, ese Stratafix número uno puede que necesite un poco de esquí para bajar por el puerto, ¿vale? El objetivo aquí es cerrar todo esto para que no haya huecos ni agujeros. Intentamos evitar que el intestino toque la malla y también asegurarnos de que el intestino no quede atrapado ni atrapado en defectos intraparietales, que ocurren con cualquier hueco, agujero o defectos que puedan estar en la capa posterior. Así que definitivamente hay personas que no cierran los orificios de la vaina posterior de los puertos contralaterales. Si claramente no funcionara, la gente nunca lo haría. Así que la mayoría de las veces no creo que haya problema si no los cierras. Tardaron apenas 10 minutos y dos suturas de Vicryl en cerrarlas. Así que mi perspectiva es que probablemente merezca la pena hacerlo para evitar tener un problema en el periodo inmediato postoperatorio.

CAPÍTULO 13

Vale, voy a fregar para poder ayudar a bajar el techo hasta ti y así poder plijar esto bien, ¿vale? Eso es la parte superior del defecto, ¿no? Sí. Yo iría hasta el fondo. ¿Por qué? Es más fácil coser de abajo hacia arriba, eso es todo. Yo simplemente lo tiraría hacia adelante, ¿vale? Esta vez coseremos la parte superior hacia abajo. Sí. Así que haz una puntada de fondo sobre tu pestaña. Cuando terminemos aquí, dale una cámara limpia. Vamos a meter y sacar la cámara y luego cambiar la presión para que los puertos queden en el sitio. Si lo sacamos a presión reducida, se va a retirar y entonces el puerto se va a estropear y todos estaremos tristes. Vale, la presión está a las ocho. ¿Puedo tener un monitor que pueda ver? Sí, perfecto, gracias. Vale, en esta primera solo conseguiría un bueno... Déjame ver si puedo bajar algo de esto. Espera, ¿qué hay ahí arriba? Sí, ¿puedes conseguir ese bocadito de eso? Más o menos en la línea central. Solo coge esas cosas de ahí, sí. Bien, prueba ese bocado. Genial, me gusta, bien. Sí, y luego consigue tu casi mordida en la fascia. Sí, vale, corre un poco para quitarte la holgura. La mayor parte de esto va a tratar de gestionar la sutura. Sí, es lo que menos me gusta. Perfecto, eso es suficiente, estás bien. A medida que avancemos en las partes más grandes de la hernia, vamos a hacer varias mordidas en el saco. Lejos, medios, cerca, ¿vale? Muy bien, adiós a la fascia para empezar. Sí, está bien. Yo simplemente aceptaría eso. Eso está bien. Sí, pasa, tómalo. Voy a intentar darte un poco del saco ahora. Primero necesito conseguir mi aguja. Vale. Eso está bien. Voy a quitar la mano cada vez. Sí, bien. Eso está bien, cógelo. Y voy a empujar este lado hacia abajo hacia ti así. Vas a tener que agarrarlo. Sí, así es como se hace. Sí, y me aparto de tu camino. Muy bien. Sí, me gusta mucho, bien. Vale, y luego saca la fascia. Mira dónde has dado tu último bocado... Ignora las mordeduras del techo. Mira dónde has picado, sí, sí, precioso. Sí, me gusta mucho. Eso estuvo bien. Vale, sí, yo cogería, sí, esa cosa de ahí. Está bien. Eso está bien, sí. Eso es un poco lejos. Esto será un poco, oh... Eso será algo medio. Sí, mis dedos están más o menos fuera del camino. Más o menos. Si hablo yo, soy yo. Bien, eso es genial. Vale, bien. Y luego voy a reprimir esto por ti. Algo ahí arriba, agárralo. Sí, es una buena mordida. Sí, tómalo. Bien, entonces ponte la fascia, me gusta. Katie, sujeta la aguja más atrás la próxima vez. Vale. Tira, tira, muévete. Mid, ¿ves esa banda? Sí. Consigue esa banda grande y gruesa. Ahora ven un poco más. Toma la fascia, haz la sutura. A medida que sigas tensando delante, se va a aflojar más. Bien, voy a soltar. Tendremos que intentar adelantarnos un poco. Queremos ir un poco más hacia un lateral inferior. Eso es bastante bueno para el techo, sí. Ese es el lado cercano. Esperaré hasta que me hagas la paz, y luego me apartaré de nuevo. Sabes, vas por delante, y eso me gusta. El saco es más grande que el defecto fascial, así que queremos ir más bien que nosotros mismos. Quizá demos un doble bocado. Ese es el techo, así que cógelo. Vamos a dar dos bocados aquí. Así que da un bocado ahí. Intentemos dar un bocado aún más hacia mí. Voy a pellizcar un poco más abajo. Ahora tu techo se mantiene mayormente bajo. Tienes la tensión adecuada aquí para hacer lo que tienes que hacer. Sí, fascia. Puedes hacerlo en dos, ya sabes, quedarte ahí. Iba a decir que solo iba a hacer que hicieras un doble dip. Eres bueno. Iba a coger esto aparte porque siento que quiero conseguir... Está bien. Algunas cosas laterales. Sí. Y entonces... Mi último... Está bien. Y luego, voy a empujar. Voy a reprimírtelo entonces, como he estado haciendo. Mira la aguja un segundo. Sí, eso es realmente lo que quieres. Tira de eso, sí. Sí, genial. Sí, puedes hacerlo. Puedes coger otro bocado. Vuelve a coger la aguja, ya sabes. Sí. No lo es, lo estoy aguantando. No debería ir a ninguna parte. Sí, vale. Sí. Sí, me gusta mucho. Ponte la fascia. Voy a soltarlo. Maravilloso, parece una máquina, ¿verdad? Me gusta, Katie. Buen mordisco en la fascia. Voy a intentar recoger de esa esquina. Sí. Dar como... Creo que quiero conseguirlo. Sí, eso está bajo en esa esquina, sí. Sabes que probablemente mi mano esté en medio, pero ahí vamos. Mientras mi mano no esté en medio, eso es lo que importa. Voy a intentar empujar y daros un poco del techo ahora. Sí. Sí, bien. Muy bien. Voy a intentarlo y luego te voy a dar - esta es la esquina inferior izquierda de este saco que intento empujar hacia ti. Sí, eso es lo que hay, sí. Mantenlo presionado y luego ve si puedes agarrarte por encima de ti. Solo mira tu aguja mientras apuntas al suelo. Si necesitas reiniciar, deberías poder reiniciar. Siento que debería poder... Buena maniobra, me gusta, sí. ¿Con el saco...? Definitivamente hemos terminado de hacer cuatro por bocados, ¿vale? ¿Recuerdas cuando lo hicimos por primera vez, tu primer bocado cruzó? Sí. Y me dio un bocado a la parte central. Podríamos hacer lo mismo, pero con eso en el proceso. También podemos bajar un poco la presión si lo necesitas. Vale, la presión es de cinco. Voy a intentar empujar un poco el techo hacia ti. Solo intento quitarte un poco de tensión al cerrar el saco. Da unas cuantas mordidas más y luego vuelve a intentarlo, ¿vale? Probablemente tengas que hacer una mordida más en el extremo grave y puedes volver a correr. Quizá uno más en la parte más baja. Sí. Vale, ese es tu lado lejano. Sí, ese es el lado cercano. Vale, vale. Entonces yo tiraría de eso hasta el fondo. Podemos volver a subir la presión a ocho cuando estés seguro de que está bien y puedes simplemente volver a correr, ¿vale? Algo está... Soy yo. Estoy intentando colapsar el saco pero sin aplastar la pared abdominal, y no puedo hacerlo así que... No puedo ver, no tengo espacio para trabajar. Sí. No veo nada. Bueno, la presión sigue marcando seis por alguna razón. Pues definitivamente no lo es. No, sé que no lo es. El gas sigue pegado. Eso está abierto, eso está abierto. Eso está cerrado, eso está cerrado. Espera un segundo, Katie. No hagas nada. Déjalo pasar. Todavía no, está casi lista. Estás bien, Katie, sigue. Sí, genial. Presión de nuevo a ocho, por favor. Vale. ¿Tienes que enredar ahí para mí? ¿Tienes que coser por mí? Ahí pones un dedo en la malla. Puedes dejar una cola larga para que la encontremos dentro. Vamos a subir la presión a 15. Voy por el puerto central. Toma. Ahí lo tienes. ¿Cuál es nuestra lectura de presión allí? 15? Sí. Tengo que enrollar la malla. Voy a cambiar la insuflación de gases al puerto central de la derecha.

CAPÍTULO 14

Vale, ¿vas a salir arriba? Voy a entrar por el puerto superior y apuntar a los pies. Deslicen las manos hacia arriba y hacia fuera para que estemos rodando desde el borde más lejano. ¿Sabes a lo que me refiero? Pellizca ambos ahí. Dando la vuelta con la malla. Oh, puedes agarrar ese borde ahí. Ese es el borde libre de la malla ahí. Sí. Voy a soltarlo. Sí. Así que céntrate arriba abajo, ¿vale? Ponlo justo en el centro. Queremos mirar, ahí está mi escena. Esta es mi escena. Sí, pero queremos asegurarnos de que esté todo lo más abajo posible. ¿Dónde está tu línea media? Justo ahí. Y debería haber una puntada en la línea media. Bien, yo sujeto esto. Ahí está tu puntada en el centro. Simplemente desenrolla. Venga, vale. Desenrolla el lado opuesto. Sí, sí. Como una alfombra, solo tienes que desenrollarla. Sí, no me desenrolles. De este lado tuyo. Bien, vale, está bien. Sí, asegúrate de que el borde superior esté metido como quieres. Y eso queda descartado. Ahí queda bastante bien, sí. Asegúrate de que tienes la línea media. Es bastante de línea media. Vale, está bien. Vuelve al fondo, asegúrate de que no la hemos movido demasiado. Mueve eso un poco. Sí, sí, estoy de acuerdo. Yo lo desenrollaría un poco más a medida que avances. Sé que eso se pasa un poco de la cabeza. De acuerdo. Solo desenrolla eso y mételo ahí fuera. Se quedará, solo para guardarlo. Debería quedarse. Vale, está bien. Podemos hacer la vuelta restante. Aunque si mantienes presionado, solo mantén el suelo abajo. Sí. Solo espera. Vale, no llego bien, tengo que empujar un poco el puerto. Así que probablemente tendremos que desplazarlo un poco. ¿Quieres que lo lleve hacia...? Pero está bien. Casi estás dentro.

CAPÍTULO 15

Nos desacoplaremos, quitaremos el robot y luego podemos saltar por puerto donde queramos, ¿vale? Vale, podemos sacar eso de aquí.

CAPÍTULO 16

No necesitamos moverlo mucho, Ben. No está muy lejos de una línea media. Y obviamente, a medida que desinflamos eso se va a deslizar, en realidad queda bastante bien. Simplemente no lo teníamos desplegado tanto como necesitábamos, ¿vale? Nos medimos bastante bien. Los puertos están todos cubiertos. Eres tú, ¿dónde estoy? Ahí soy yo. ¿Entonces los puertos están cubiertos? Sí, sí, sí, sí. Hicimos un poco más, hicimos un poco más de disección en esta esquina superior que en el otro lado. Eso está en la línea media. Así que veremos eso desde el otro lado. Sí. No subas, Eric. ¿Podemos bajar la presión, por favor? Vamos a 10. Gracias. Sí, estás bien. Déjame ver la cámara aquí. Ve al puerto inferior. Vamos a ir subiendo poco a poco. Me llevo una bala u otro tipo de garra. Cualquier tipo de agarre está bien. Vale. Esa es la línea media. Así que ahí es donde queremos que esté. Vale, dale un poco de pegamento a Ben. Despejado, conectado al puerto secundario. El puerto secundario está en bucle. ¿Tenemos a alguien en el acelerador? Sí, ¿estáis listos? Vale, adelante, pisa el pedal. Sí. ¿Cuánta cola tenemos en total? 20. Así que solo este. Sí. Tienes 10. Eso son 10 en total. Es cinco y cinco. Y cambiaremos de bando y yo iré desde aquí. Sí, bien, sigue. Oh no, he rociado la cámara. Está bien. Vale, limpiad una cámara. Cogemos el siguiente pegamento. Pon la cámara de lado para que puedas ver. Limpia una cámara. Me dispararé una bala. Muy bien, pisa el pedal, por favor. Sí. Sí. Bien. Vale. Puedes quedarte allí. Pueden quedarse en ese lado. No necesitas mover eso en absoluto. Retira esos puertos. ¿Quién tiene el pedal? Adelante. Tiene buena pinta. Vale.

CAPÍTULO 17

Deja salir el gas poco a poco. Gas fuera. Necesitaremos sutura de Monocryl para el equipo y luego un poco de Dermabond, ¿vale? Necesitaremos una carpeta al final y luego Foley podrá salir. También puede salir la sonda nasal u orogástrica. No estoy seguro de cuál es su tolerancia al dolor. Veremos cómo le va. Le daría el visto bueno con antelación y a partir de ahí vería. Es una buena opción para hacer al principio de tu práctica, ya sabes. Si tuvieras que abandonar porque las adherencias son malas, sería un retrorecto abierto solo con un montón de hernias salvadas. Si no estabas organizando esa fascia, o te preocupaba el tamaño monstruoso del saco, lo hacías de forma robótica. Abres al final, desbridas todo eso, cierras principalmente la fascia y pones una malla grande. Si te preocupaba que el hígado entrara, ponerlo en el lado opuesto habría estado totalmente bien. Casi siempre hago el acceso por el lado derecho primero. De nuevo, es la forma en que los he aprendido en la última, supongo, década ya. Si haces un PPHR robotizado, ¿lo haces en el lateral del estoma o lo haces alejándolo y primero el lado del estomia? Depende de si lo haces porque hay un parastomal solo o en la línea media. Vale. Solo parastomicamente, coloco contralateral al estoma y luego suelo hacer la disección preperitoneal, cruzo la línea mediana preperitoneal, luego salto retrorecto y después hago el TAR. Y lo hago porque quiero la malla, aunque no haya hernia en la línea media, necesitas solapamiento medial. Es la forma más fácil de conseguirlo sin hacer un TARM o algo así, o un fTAR up. Si haces TARs bilaterales, porque hay un componente de línea media, yo sigo acoplando al lado opuesto al estoma. Haz primero el lado de la estoma de la estomia. Así que cuando pongas los tres puertos en ese lado, tienen que estar alrededor del estoma. Así que tienes que bajar ese lado. Tienes que lateralizar el intestino, coserlo a la pared abdominal, cerrar el defecto fascial y luego poner los puertos en el lado opuesto. Luego haz el otro TAR y luego cierra el techo. Teóricamente, si no querías hacer nada de eso o no querías cerrar las capas posteriores o hacer nada hasta haber hecho ambos lados, podrías hacer triple dock. Seguro que sería molesto hacerlo. Si realmente no estabas cerrando la capa posterior o pensabas que necesitabas hacer la otra TAR antes de empezar, entonces podrías hacerlo. Normalmente prefiero hacerlos de forma robótica cuando es una disección ipsilateral y solo tengo que hacer un TAR en un lado.

CAPÍTULO 18

La mayor parte de esa operación salió según lo previsto. Como viste en nuestra entrada inicial en puerto, incluso antes de atravesar el peritoneo, su hígado estaba lo suficientemente bajo y también era un hígado graso, que sabíamos radiográficamente que teníamos un problema superficial muy menor relacionado con una lesión en la cápsula de Glisson. Cuando pusimos el segundo puerto, la hemorragia ya casi había terminado. Eso pasa de vez en cuando, y hablé con el paciente sobre ello después de la cirugía, así que él lo sabe. Podríamos habernos acoplado simplemente en el lado izquierdo si quisiéramos para evitar ese problema. Pero, de nuevo, ocurren lesiones menores al acceder a la cavidad abdominal. Deben ser reconocidos y gestionados de inmediato, como nos viste hacer. Sí tenía contenido encarcelado. Era principalmente la grasa mental que estaba acumulada en esa hernia. Por suerte, el intestino estaba abajo. ¿Y podríamos haberlo hecho como una operación totalmente extraperitoneal, como un eTEP, retrorecto o un eTEP TAR? Sí, probablemente. Probablemente habría sido seguro hacerlo, pero pudimos hacerlo desde una posición intraabdominal. Durante el procedimiento se vio mucha discusión sobre cuánto diseccionar, cómo cerrar ese suelo para que no haya tensión y no corramos riesgo de una ruptura de la vaina posterior. Y algunas conversaciones adicionales sobre cerrar los primeros sitios de puertos en la planta para asegurarse de que no haya contenido que acabe en la cárcel tras la operación. Por lo demás, todo salió según lo planeado y creo que en cuanto al procedimiento, viste que la mayoría de esos pasos los hicieron mis compañeros, Katie y Ben, que estuvieron conmigo durante la operación. Este vídeo se grabó a finales de julio y estos son becarios que están prácticamente listos para graduarse y operar de forma independiente. Viste que la ayuda que necesitaban para la cirugía era muy mínima y la mayor parte era yo al lado del paciente, haciendo tareas de asistencia en el paciente.