Robotische Transversus Abdominis-Freisetzung (TAR)

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Eric Pauli. Ich bin Professor für Chirurgie am Penn State Milton S. Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Danke, dass Sie dabei sind. Ich freue mich, den heutigen Fall zu teilen, bei dem es sich um einen 56-jährigen männlichen Patienten handelt, der eine Vorgeschichte mit einem großen Leistenbruch im periumbibilischen Bereich hat, wegen dem er mich in der Klinik besucht hat. Er hatte zuvor einen Nabelvorfall gehabt, der 2021 mit einem Stück Netz repariert wurde. Nach dieser Reparatur lief es gut, aber leider entwickelte er 2023 eine akute Blinddarmentzündung und unterzog sich einer laparoskopischen Appendektomie. Es war eine schwierige Operation. Dabei wurde sein Nabelherniennetz gespalten. Es wurde trotz seiner ziemlich schweren Blinddarmentzündung in situ gelassen. Und wie es manchmal passiert, wurde es infolge der Exposition während der Operation in einer infizierten Umgebung infiziert. Anschließend unterzog er sich einer offenen Exzision seines zuvor eingesetzten Netzes, um die Netzinfektion zu beseitigen. Und wenig überraschend entwickelte er in diesem Bereich einen wiederkehrenden Leistenbruch. Als ich ihn in der Klinik traf, hatte er einen großen und sich vergrößernden symptomatischen Bruch, der auf der CT-Aufnahme etwa acht mal acht Zentimeter maß. Sehr empfindlich, konnte sie in der Klinik wegen der Größe, aber auch wegen der Schmerzen und Unbehagen, die er hatte, nicht vollständig reduzieren. Wir haben ausführliche Gespräche mit ihm darüber geführt, wie man das angehen sollte, und einige dieser Gespräche werden Sie heute im Operationssaal mit meinem Fellow hören. Die Debatte reichte von: Sollten wir dies als totale extraperitoneale Operation durchführen? Sollten wir das als intraperitoneales unilaterales Dock-Verfahren durchführen? Braucht das wirklich eine Auslösung von Transversus abdominis, um sie zu bewältigen? Könnten wir es einfach offen machen und Retrorectus allein machen? Und ich denke, dieser Fall zeigt, dass es keinen idealen Weg gibt, diese mittleren Hernien zu behandeln. Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, die Ihnen zur Verfügung stehen. Und ich denke im Allgemeinen, dass das, was der Chirurg am besten kann, hier potenziell die richtige Lösung ist. Worüber der Patient und ich gesprochen haben, waren ein paar Dinge. Nummer eins war, dass er verstand, dass es ein Netz braucht, aber mit einer Vorgeschichte einer früheren Netzinfektion wollten wir das Netz aus der Bauchhöhle fernhalten. Und in meiner speziellen Sichtweise verwende ich gerne Masken mit reduziertem Gewicht, wenn jemand eine Vorgeschichte einer Infektion hatte. Für uns beide bedeutet das also kein schweres Netz und nicht in der Bauchhöhle. Wir haben uns entschieden, dies als bilaterale Dock-Roboter-Transversus Abdominis-Freisetzung zu machen, um nicht nur den Defekt zu schließen, sondern auch alle Inhalte zu reduzieren, von denen wir glaubten, dass sie klinisch inhaftiert werden würden, und dies sicher zu tun. Und das ist die Operation, die ihr heute bei uns sehen werdet. Ich werde später die Bildgebung überprüfen, die die Größe und den Inhalt des Leistenbruchs zeigen. Die grundlegenden Schritte für eine robotergesteuerte intraperitoneale Operation bestehen darin, an einem sicheren Ort Zugang zum Andocken auf der jeweiligen Seite zu erhalten, um die Verwachsungen zu befreien. Danach folgt eine Retrorectus-Freisetzung, gefolgt von einer Transversus abdominis-Freigabe, wobei die Dissektion breit genug ist, um nicht nur den Mittelliniendefekt, sondern auch eventuelle laterale Defekte abzudecken. Wenn das erledigt ist, werden wir Anschlüsse auf der kontralateralen Seite platzieren. Nicht unbedingt in einer spiegelbildlichen Position, aber ähnlich. Und dann eine Retrorectus-Freisetzung in einer Transversus Abdominis-Freisetzung durchführen. Von derselben kontralateralen Andockposition aus rekonstruieren wir die hintere Schicht und schließen den Boden der Reparatur, der im Grunde den gesamten Bauchinhalt extraperitonealisiert. Bei einem reduzierten Insufflationsdruck schließen wir die vordere Faszie. Ich mag es, eventuelle verbliebene Hernieensäcke oben zu plizieren, um die Größe einer eventuell vorhandenen Seromhöhle zu verringern. Und danach ein Netz in die retromuskuläre Position zu bringen. Sie werden außerdem sehen, dass unsere verbesserten Erholungsprotokolle die Verwendung eines Transversus abdominis Plane Block mit einem langwirksamen liposomalen Bupivacain-Medikament umfassen. Die Öffnungen werden entfernt, Hautschnitte geschlossen und der Patient geht zur Aufwachhilfe. Unser erwarteter Aufenthalt nach der Operation ist meist über Nacht. Gelegentlich erfüllen Menschen die Kriterien und können am selben Tag entlassen werden. Das ist unser Patient, der eine robotergestützte Transversus Abdominis-Auslösung bekommen wird, und ich möchte die CT-Untersuchung durchscrollen, um einige der Befunde zu zeigen. Zum Beispiel sehen wir hier in der oberen Mittellinie, dass er eine gewisse Diastase hat. Das sind axiale Bilder von drei Zentimetern Dicke, und es handelt sich um einen Kontrast-Scan ohne Kontrast ohne IV, ohne PO, weil wir das für die Leistenbruchbehandlung nicht brauchen. Aber wenn wir hier die Größe der Mittellinie messen, hat er eine vier Zentimeter große Diastase in der Mittellinie. Und das könnte zur Entwicklung eines Leistenbruchs und dann zu einem Rückfall nach der Entfernung des Netzes beigetragen haben. Wenn wir uns der unteren Mittellinie annähern, haben wir einen acht Zentimeter großen Herniedefekt. Der Inhalt umfasst den Dünndarm, Teile des Dickdarms und eine beträchtliche Menge Omentum in diesem Defekt. Ein großes Omentum hier. Weißt du, er hat auch ein sehr hohes Hals-zu-Sack-Verhältnis, wenn man das Hals-zu-Sack-Verhältnis machen will. Unterhalb der Höhe des Nabels ist die Bauchwand mehr oder weniger wieder zusammengesetzt. Je weiter wir nach unten scrollen, desto minderwertiger. Er hat hier ein Stück Gitter. Er hatte eine offene Leistenbruchreparatur. Das ist ein Stück ePTFE. Eine Zeit lang gab es ePTFE für offene Leistenhernieenpaare. Das ist jetzt nicht mehr erhältlich, aber das ist es, was er an diesem Ort hat. Wir sehen auch, dass der Patient hier schöne Pyramidalis-Muskeln hat. Wir sehen nicht immer Pyramidalis-Muskeln bei Menschen, aber sie sind da. Übrigens, seine Grundnahrung für die Blinddarmoperation ist hier. Dinge, die wir im Scan nicht sehen und berücksichtigen müssen, sind, dass er früher ein Stück Mesh in situ hatte, und das war ein IPOM-Mesh. Dieses Netz wurde infiziert und entfernt. Deshalb kennen wir die Integrität der Bauchwand nicht wirklich. Wir wissen auch, dass man bei der Netzentfernung wegen einer Infektion mit einer gewissen Menge intraabdominaler Verwachsungen rechnen muss. Was ich vorhin gemacht habe, war, einige Maße darauf zu setzen. Und ich würde sagen, wenn man sich die Breite der Rectusmuskeln anschaut und das mit der Breite der Mittellinie vergleicht, liegt er wirklich genau an der Grenze des Carbonell-Verhältnisses, wo wir die doppelte Länge des Rectus-Breis wie der Hernienabstand wollen, um zu verstehen, wo wir das Netz platzieren und ob wir diesen Defekt ohne zusätzliche Komponenten schließen können. Und deshalb ist meine Sorge bei der Behandlung dieses Patienten allein als eTEP-Retrorektus-Operation Erstens: Er hat viel Darm im Hernieenbruch; Zweitens weiß ich, dass ihm möglicherweise einige Teile der hinteren Scheide durch die Netzentfernung fehlen; Drittens: Der Inhalt, zumindest in In Exam for Me, ist teilweise inhaftiert; und dann Nummer vier, er hat genau dieses Carbonell-Verhältnis. Und das sind alles Dinge, die ich berücksichtigt habe, als ich mich entschieden habe, dies als robotergestützte intraperitoneale Operation durchzuführen. Das Letzte, was ich anmerken möchte und was uns bewusst ist, ist, dass wir in seinem linken, Entschuldigung, rechten oberen Bauch, Zugang zum Bauch erhalten werden. Er hat hier ein bisschen Hepatomegalie, nur wegen einer Leberfetterkrankung. Und diese Leber liegt weit unter der Rippengrenze. Da wir hier Zugang bekommen, wissen wir, dass seine Leber hier stecken bleibt und dass die Leber im Spiel ist. Wir könnten durchaus einen linken oberen Ansatz versuchen und müssen einfach mit etwas perikolonischem Fett und etwas Omentum klarkommen. Aber meine Wahl für den Einstieg bei den meisten meiner beidseitigen Dock-Robo-TARs ist im rechten oberen Quadranten. Und so werden wir heute den Fall angehen.

KAPITEL 2

Du bist weit genug weg. Nimm meinen. Können wir das Bild-in-Bild-Bild auf dem Bildschirm für Katie loswerden, damit sie einen Vollbildbildschirm anschauen kann, und dann nehmen wir die Raumbeleuchtung runter? Wer hat da die Kamera? Lasst uns das Zimmerlicht ausschalten. Lass uns die Kamera ganz scharf stellen, Ben? Ist das in Ordnung? Gut. Ja. Okay, eine Hand ist das Gas, die andere die Bremse, okay? Viel Drehen. Ein bisschen Schieben. Sprechen wir über die Schichten, während wir weitermachen. Fett, fett, fett. Eine Schicht oberflächlichen Scarpas Fett. Mehr Fett, fettiges Fett, Fett. Ja, pass auf deinen Winkel auf. Das gefällt mir. Fett, fett, fett, fett, fett, fett, fett, fett. Da ist etwas Muskelkraft in der Ferne. Gut, eine vordere Faszienschicht und etwas Muskel. Schöner, dicker Muskel. Irgendeine hintere Schicht von irgendetwas, mach weiter. Ja, du bist noch nicht drin. Das ist wahrscheinlich das Fett zwischen der äußeren schrägen und der inneren schrägen Muskel. Also sollte mehr Muskeln kommen, oder? Ich denke schon. Ja, ich denke schon. Ja. Ja, da ist mehr Muskel. Ja, mach weiter. Das ist eine Leber in der Ferne. Du bist noch nicht durch das Peritoneum. Das ist Leber in der Ferne. Das ist es, aber ich habe das Gefühl, ich bin fast... Gib ihm eine kleine Drehung, dann geht es. Du dehnst jetzt nur noch das Peritoneum. Denkst du, du bist dabei? Nein, ich glaube, ich auch... Das ist in Ordnung, das ist in Ordnung. Ja, definitiv, ich glaube, ich bin einfach ganz oben auf der Leber. Und das ist... Ja, lass es gut sein. Da hast du es, gut. Okay, gib Gas, ja. Geh einfach ein bisschen zurück. Lass dein Gas da drin knacken. Was ist der Druck? Da ist ein kleiner Riss in der Leber. Wir müssen es abklingen. Schau zuerst nach unten, Katie. Du hast da wohl nur ein bisschen Schleim, schätze ich. Es ist in Ordnung, mach einen Rückschritt. Ich habe nur eine kleine Beule in der Leber. Drehen Sie Ihren Port bis zum Rand zurück. Das ist die Leber. Ist er völlig gelähmt? Das ist er. Super, danke. Lass uns einen Port reinbringen und das stoppen, okay. Gut, acht. Das wird eine Acht. Wir holen einen L-Haken für den Bovie. Es ist also ein Dehnbar. Es handelt sich um ein dehnbares Peritoneum. Ja, das war das Problem. Das ist ein gutes Auge für die Komponententrennung, aber im Moment weniger gut. Ja, viel Verdrehung. Gut, ja, weiter drehen. Okay, rein? Ja, ich bin dabei. Okay, gut. Ja, komm rein. Lass uns diese Kante finden. Finde die Leber. Ja, es ist schon erledigt. Hol dir deinen Bovie. Bovie. Berühr mich. Hör auf, mach es nochmal. Wann immer ihr wollt. Hör auf, mach es nochmal. Lassen Sie es vorerst beiseite. Wir brauchen es wahrscheinlich nicht. Ja, ich denke, wir haben geöffnet, okay. Schau dir das wirklich gut an. Ich finde, das sieht gut aus. Die einzige Sorge ist... und ich habe das noch nie gemacht, aber ich habe es gesehen. Gib mir nochmal ein kleines Summ-Buzz-Buzz. Geht das durch und durch? Ist, dass man durchgeht. Das habe ich definitiv schon gesehen. Ich hatte das Gefühl, ich konnte erkennen, wenn ich nahe der Leber war, und dann habe ich mich weggeschwenkt. Genau das hast du getan. Du bist einfach reingelaufen. Als wir diese kleine Delle in der Kapsel hatten, warst du noch nicht einmal im Bauchfell. Nein, war ich nicht. Okay? Es war nur die Dehnung der Spitze, die durchkam. Wir werden den ganzen Fall untersuchen können. Und wir sorgen dafür, dass es während der Arbeit in Ordnung aussieht. Okay, jetzt. Willst du diesen austauschen? Wir können es jetzt austauschen, wenn du willst, ja. Ich nehme einen Robo Acht. Lass uns das Gas bewegen. Hier bist du auf der richtigen Seite. Man tauscht es aus. Da haben wir's. Ich gebe dir das, damit du es von der Leber wegschieben kannst. Ich kann einfach nicht nach unten drücken. Richte dein Remote-Center ein, damit wir sofort andocken können, sobald du rechtwinklich ist. Ich möchte nicht zu nah an sein Bein und seinen Kopf herankommen. Das ist nah dran. Ja, ich würde bleiben... Lass uns machen, wo ist dein... Also wollte ich ein bisschen wach bleiben. Das sollte gut sein, ja. Ich mag deinen Ansatz. Ich denke, das ist ein guter Ansatz. Du musst nicht extrem steil werden, aber ich denke, deine Position ist gut. Ja, viel Verdrehung. Er hat hier wirklich gutes Bindegewebe. Große Wendungen, ja. Okay. Gut, gut, ich glaube, wir haben Platz zum Andocken. Lass uns das aufschreiben. Behalte das für eine Sekunde. Mal sehen. Ich meine, es sieht so aus, als wäre es hauptsächlich Schwung, oder? Ja. Und die zusätzliche Hand hilft, aber du hast Platz, um reinzukommen, anzudocken und das alles festzumachen. Schau mal rauf und bekomm einfach das... Ja, in Ordnung. Lass es uns tun. Lass uns bitte einen Roboter andocken.

KAPITEL 3

Jetzt gehe weiter auf den Kopf des Patienten zu. Stopp, jetzt dreh dich zu mir. Stopp, komm direkt rein, ja. Kannst du das Bett ein bisschen absenken? Wird es sinken? Er behält den Platz. Wir nehmen eine fenestrierte bipolare Störung, Scissor Hot. Kamera. Alles für dich, Katie, mach es.

KAPITEL 4

Ja, streich die einfachen Punkte, ja. Und arbeite dich um. Das ist die obere Grenze. Wir sind auf dieser nahen Seite etwas nah dran. Ich versuche nur, dir das aufzuschreiben. Ich muss von oben nach unten arbeiten. Ich versuche, hier den Bruchsack zu kneifen, ohne die Bauchwand wirklich einzustürzen. Ich denke, das ist hier Edge. Ja, ich denke schon. Ist der Patient vollständig gelähmt? Ja, ich habe ihm gerade einen gegeben. Oh, danke. Ja, er benutzt zu Hause Rocuronium, okay. Okay, mach ich. Sei also einfach achtsam. Ich meine, er wird es wahrscheinlich ziemlich schnell durchgehen. Verstanden. Wir haben vor der Operation darüber gesprochen, aber er wollte nicht aufhören. Fair genug. Wer ist das am Kopfende des Bettes? Brenna. Oh, klang für einen Moment wie Selena Reed. Ich dachte, ich dachte, ist Selena hier vorbeigekommen? Das ist wahrscheinlich dein Sack, Katie. Genau hier, richtig? Ja, ich denke schon, ja. Also, ich meine, verbrenne die Haut nicht, aber weißt du, sie sollte nach unten fegen. Ich denke, das wird sich ausbreiten, sobald ich das hier hinter mir habe. Ja. Ja, summ, buzz, feg. (Tara spricht leise) Vielleicht plane ich nicht, lange hier zu bleiben. Sobald sie an dieser Nähe vorbei ist, ist das, ja, da hast du deinen Vorteil. Ja, mach es. Summ, summ, fegen. Da hast du es. Ich werde nicht lange hier sein. Sobald diese nahe Seite unten ist, muss ich nicht mehr hier sein. Okay. Und ich werde aufstehen. Ich ändere meinen Blickwinkel. Ich mache jetzt gar nichts. Ich helfe dir auf jeden Fall. Lass mich hier einen guten Griff bekommen, damit ich das alles nach unten drücken kann. Ja, ich drücke. Da haben wir's. Das ist das Beste, was ich dir im Moment geben kann. Ja, arbeite dort an der oberen Kante, Katie, denn du kannst die ganze obere Kante sehen. Das ist die untere Kante. Du willst, dass ich gehe... Da lang. Ja, das ist die ganze obere Kante. Ja, dort trifft er sich genau dort an. Ich glaube nicht, dass da Darm drin ist, aber... Nein, ich glaube nicht. Hab ein gewisses Maß an gesunder Skepsis. Ja, da ist dein Vorteil. Ja, es wäre direkt da, dass ich mir hauptsächlich Sorgen machen würde, falls es irgendetwas geben wird. Ja, Mann, feg weiter, ich mag es. So winzig. Ja. Ich muss wieder greifen. Ja. Alles klar, arbeitet weiter runter. Man sieht den Rand. Ja, das gefällt mir. Ja. Oh, es fühlt sich draußen so seltsam an. Ich werde das hier besser machen. Ich werde das hier schnell runterbringen, dann benutze ich meine Bipolarität. Ja, töte es mit bipolarer Störung. Ich würde die nahen Sachen bearbeiten. Willst du, dass ich näher komme? Ich würde einfach die nahen... Das Zeug in der Mitte? Ja. Ich muss mich entspannen, gib mir eine Sekunde. Meine Hände krampfen. Oh, das ist schwer. Wann immer du bereit bist. Ich bin bereit. Denn wenn du das aufschreiben kannst, muss ich gar nicht hier sein. Sobald du über die Mittellinie gekommen bist, solltest du dort nach oben reichen können. Ja, es sollte größtenteils fegen. Ja. Verbrenne die Haut nicht. Ja, er hat wirklich dünne Haut. Ich spüre deine Instrumente auf mich treffen. Du kannst mich fühlen? Okay. Und dann glaube ich, dass ich dich für diesen Teil hier brauche, und dann solltest du gut sein. Ich sehe einfach keinen Vorteil. Da ist der Vorteil. Oh, das ist so seltsam. Du kämpfst gegen mich. Schau dir den Boden an. Stell sicher, dass da unten nichts austritt. Ich stehe jetzt auf und schiebe von hier aus. Greif es, zieh es zu dir heran. Ja, nimm es, das ist in Ordnung. Ich möchte der Haut nicht zu nahe kommen. Ja. Ja, einfach abkühlen. Wenn du ein winziges bisschen Fett dort oben lässt, wird niemand viel Schlaf verlieren. Okay. Schau auf den Boden, ich lasse los. Ja. Sieht ziemlich gut aus. Du schaffst das, ja, okay.

KAPITEL 5

Ich würde damit anfangen, präperitoneal auf dem Falc zu springen. Und fang an, das zu entfernen. Willst du es auf meine Seite bringen? Ja, aber ich meine, du kannst... Ich werde mich entschrubben, damit ich zeichnen kann. Ich meine, ich kann hierher kommen. Ja, weißt du, einfach sofort anfangen, weißt du. Gut. Ich werde... Ich kann das bewegen. Ich muss nur zeichnen können, also ziehe ich hierher. Ja. Ja, du kannst nehmen... Ja, das ist alles Peritoneum. Du kannst also das Peritoneum entfernen. Ja, in Ordnung. Und fege es hinunter. Ja. Wunderschön, ja. Ich sehe da hinten etwas Rectusmuskel. Weißt du, du bist wahrscheinlich am medialen Rand des Rectus dort. Ja, es ist wahrscheinlich direkt da. Fegen Sie es runter, ja. Hol es, bevor es blutet. Es ist hier drüben. Der Typ, das verstehe ich. Hol es dir einfach, ja. Also, irgendwo hier oben, wo du den Rectus sehen kannst, spring Retrorectus. Buzz es, achte darauf, dass es irgendwo hineinspringt. Für mich ist das... Nimm das da rein? Ja. Nein, nein, ich meine, es ist alles hier durch. Richtig, okay. Ja. Du kannst aber auch weiter seitlich bleiben, oder? Du kannst hier rausgehen, weil du die Tasche schon erstellt hast. Springt es? Ja, genau da. Zeig mir etwas Muskeln. Auch hier kannst du weiter seitlich gehen. Du musst nicht so medial sein. Das kam mir sofort in den Sinn. Ich glaube, es ist... Ja. Ja, ich denke schon. Mach also ein kleines Loch. Zeig uns etwas Muskeln. Da ist etwas Muskel. Ich schaue mir nur seinen Scan an. Das ist nicht er. Er hat eine kleine Diastase, aber sie ist nicht besonders groß. Also, hör zu, wenn du es dort nicht siehst, dann geh einfach weiter nach außen, bis du Muskeln siehst. Weißt du, teile die Linea Alba nicht. Geh, bis du... Ja, ich meine das hier... Von da an ist das jetzt Sprung. Du gehst genau da auf, ja. Als du hier buzztest, zuckte es hier unten. Ja, mach es. Es ist transversas. Glaubst du, ich muss noch tiefer gehen? Ich sehe seine... Ich meine, diese Muskelfasern gehen medial, sie werden mittelseitig. Und auf dem Scan... Nein, er hat keine Fasern, die so weit medial verlaufen, also... Schau einfach, ob du den hinteren Rektusraum findest. Du bist am richtigen Ort. Du bist über dem Muskel hinweg. Du bist am richtigen Ort. Alles, was du tust, ist in Ordnung. Lass mich kurz fahren. Du kannst hier auch einfach auf Katie treten. Und wir könnten einfach sagen: Schau, lass uns einfach hierher gehen. Hier ist der Rand hier, oder? Ja. Du könntest also dein Flugzeug hier neu starten. Das ist präperitoneal. Und dann einfach hier das Flugzeug öffnen und es dann tragen und nach oben tragen. Aber ich verspreche dir, du wirst am richtigen Ort sein, wenn du den oberen Teil dieses Randes erreichst. An diesem Ort wird alles zusammenhängen, okay? Hier ist es ein bisschen präperitoneal. Es gibt definitiv Rectus-Springen, oder? Da ist unser Rectus. Jetzt bist du also dabei. Ich würde einfach von hier aus arbeiten und dann nach oben. Und auch hier wirst du es befolgen. Ich meine, es wird hier sein. Du wirst viel weiter seitlich gehen, als du denkst. Okay. Ja. Also habe ich das Gefühl, ich war seitlich, aber ich bin so... Es könnten nur kleine Teile des Transversus sein. Ich meine, denk daran, dass es bei manchen Menschen sehr medial ist, okay? Ja, da hast du es, mach es. Und du versuchst einfach, auf diese Weise eine Verbindung herzustellen. Du musst nicht super medial bleiben, weil das ganze Peritoneum schon entfernt wurde. Okay? Ja. Es wird hier ein bisschen verschmolzen sein, denn hier ist er, wissen Sie, es ist chirurgisch gezeichnet, weil sie hier sind. Ja. Ja. Ja, hol eine Schere hinten und schneid es auf. Ja, ein wenig Denervation des Muskels dort. Genau da. Ja. Ja. Also machst du ein bisschen Hosenbein. Du hast das Peroneum schon hier unten und du bist hier retrorectus, also bist du irgendwie in der Hose. Ja, du hättest also ganz oben sein können, okay? Also wo du warst, war völlig in Ordnung, weil du ganz draußen bist. Genau. Wahrscheinlich waren es einige Transversusfasern, die du gesehen hast. Wieder erkannten wir beide, dass diese Fasern in die falsche Richtung gingen. Hier hast du ursprünglich angefangen. Du warst also auch am richtigen Ort, okay? Ich schätze, es ist einfach tiefer, als ich dachte, weil ich dachte, wenn ich tiefer gehe, wäre es schwierig, aber... Ja, er hat eine sehr gute Muskulatur. Ja. stimmt Alpha zu. Ich sah, wie er den Kopf schüttelte. Ja, bleib von deiner Linea Alba fern. Okay, du kannst anfangen, seitlich zu gehen und dich nach unten zu arbeiten. Du wirst irgendwann etwas höher gehen müssen, okay? Aber weißt du, ich würde von dort aus arbeiten und dann von dort nach unten, okay? Es ist die mediale Kante, die dich aufrechterhält. Also setz dein Instrument dahinter. Hol deinen Greifer hinten, schneide dazwischen, ja. Du kannst einfach, ja, einfach schneiden. Da hast du es. Du bist gut. All das kann mit dir herunterkommen. Du kannst sogar noch höher bleiben. Ja. Das ist also RP-Fett, das mit dir kommen sollte. Ich mag es. Ja, denk daran, dass wir hier ein bisschen Rand lassen wollen, damit wir, wenn wir auf der gegenüberliegenden Seite nähen, auch die Kante zum Nähen sehen können, okay? Linea alba wird ungefähr dort sein, wo du arbeitest. Also wissen Sie, Sie sollten vielleicht in den präperitonealen Raum springen und das Peritoneum jetzt einfach hierher bringen. Ja, einfach Peritoneum holen und es so bringen. Okay, das ist präperitoneal. Und dann zurück in den Retrorectus. Irgendwo dort gibt es einen Ast des epigastrischen Epigastrismus, der bis zur Mittellinie reicht. Sei also einfach achtsam. Irgendwann wirst du es hier irgendwo sehen. Das ist die hintere Scheide rectus. Meine Güte. Das ist es. Das ist es. Da ist dein Zweig. Genau da, ja. Ich kann es sehen. Soll ich es nehmen? Ja, das würde ich. Ja, nimm es jetzt, während du es siehst. Denk aber daran, du kommst gleich da durch, okay? Und es ist möglich, dass du es auf der nahen Seite kauterisierst und es trotzdem von der anderen Seite blutet, okay, also... Okay, ich würde zuerst mehr von deinem präperitonealen Raum öffnen. Mach dir das Leben leicht. Ja, bring das runter. Bipolar, das Ding. Wahrscheinlich ist es das Gefäß auf der anderen Seite. Hier oben ist nichts Wichtiges. Und fang an, das zu entfernen. Ich denke darüber nach, wo dieses Gefäß ist. Genau da. Ja. Das ist eindeutig chirurgisch vernarbt. Auch wenn hier kein Hernie vorliegt, muss sein Schnitt mindestens so weit gelangt sein. Soll ich das so öffnen? Nun, wenn du es so öffnest, musst du es wieder schließen. Also, ich meine, du kannst es auf jeden Fall. Ich meine, du musst einfach mehr vom Boden schließen. Ja. Das Problem ist, dass er einen Leistenbruch hat, der nicht wahnsinnig groß ist – ich kann wohl nicht nach unten sehen, um ihn zu sehen. Ja. Normalerweise versuche ich, wieder hier hochzukommen und es einfach von oben fallen zu lassen. Wie hier? Ja. Ja, lass es. Du kannst es von dieser Seite übernehmen. Öffne einfach mehr in der Mitte. Öffne das hintere Bein. Öffne das Hinterteil, Entschuldigung, öffne das Peritoneum in der Mitte. Okay, ich glaube, ich gehe seitlich. Das ist in Ordnung, du kannst seitlich gehen. Du musst es sowieso machen, nur zu. Schön, mach weiter. Also Alpha, du hast das schon mal gesehen, als du vorher im Dienst warst, oder? Du hast uns schon mal eine TAR machen sehen. Ja. Vielleicht nicht robotisch. Ja, ich habe ein... Gut. Also, der schöne Teil... Also ist es technisch einfacher, offen zu machen. Ich meine, ich denke im Allgemeinen. Aber um das zu verstehen – hier hinten ist ein neurovaskuläres Bündel, Katie. Du bist also nahe an der Halbmondlinie. Ja. Ich glaube... Das ist auf jeden Fall einer, ja. Ja. Aber wenn man all die Schichten sieht, über die wir normalerweise sprechen, und all die Flugblätter und all die Dinge, die wir einfach sagen: Hier ist es, hier ist das, hier ist das. Und als Schüler sagen Sie: Ja, klar, uh-huh, uh-huh, ich verstehe. Du hast heute einen viel besseren Blick auf sie, okay? Und ich würde sagen, besonders die Sicht auf die Halbmondlinie, die man hier bekommt, ist wirklich großartig, weil man im Grunde direkt hineinschaut und eine vergrößerte Ansicht hat. Alle kleinen neurovaskulären Bündel, die an der Halbmondlinie ankommen, sind ein Ast, der wahrscheinlich mit der epigastrischen Linie verbunden ist, Katie. Du bist aber immer noch in der Mitte des Bauches. Weißt du, du bist hier nicht viel minderwertig. Der Leistenbruch ist eigentlich nur ein M2, M3, M4. Deshalb bist du wahrscheinlich schon high, um das epigastrische Fettpolster zu sehen, aber arbeite weiter minderwertig. Du wirst ziemlich schnell dorthin kommen. Das kann gehen. Ja. Es gibt also viele verschiedene Möglichkeiten, den Leistenbruch dieses Mannes zu beheben, Alpha. Wir hätten es sicherlich offen machen können. Und wenn wir es öffnen, hätten wir wahrscheinlich den Großteil des Leistenbruchsacks retten können, um ihn umzuklappen. Und er hat ziemlich breite Rectusmuskeln. Und du hättest das wahrscheinlich als offene Retrorectus-Operation machen können, okay? Ich dachte nicht, dass die Anatomie gut genug wäre, um einen robotischen Retrorectus allein zu machen. Und ich habe das auf zwei Dinge gestützt. Erstens, er hatte Inhalte darin eingesperrt, und du weißt nicht, was das ist. Jetzt stellte sich heraus, dass es einfach nur Fett war. Aber wenn ein Darm eingesperrt ist und man eine eTEP-Operation macht, bei der man erst richtig sieht, was in der Hernie ist, ist das eine Herausforderung. In der Klinik ist er sehr schwer zu untersuchen. Er hat viele Schmerzen und Unbehagen, die damit verbunden sind. Deshalb ist es nicht einfach, alles wieder hineinzuschieben, wie ich es hier getan habe. Aber selbst nachdem wir es vorangetrieben hatten, gab es immer noch inhaftierte Inhalte. Also, du musst höher und tiefer gehen, ja. Bevor wir weiterkommen. Und das bedeutet wahrscheinlich, dass man mehr Hosenbein-Manöver macht. Also muss das in diese Richtung laufen, ja. Exposure erzeugt Exposure. Du musst nicht so weit oben sein. Du kannst es hier nehmen. Du meinst hier unten? Bring es irgendwohin, wo du es sehen kannst, ja. Du hast den Boden schon unter dir. Je näher du an die Mittellinie kommst, desto mehr verletzt du die Linea alba, okay? Ja, jetzt denkst du an Epigastrik, alles sollte nach oben gehen. -Ja. Ich wäre überrascht, wenn er nicht ein sehr robustes Fettpolster um die Epigastrik hat, okay? Ja. Wir haben also darüber gesprochen, das als eTEP-Operation durchzuführen, aber ich denke, das zweite Thema neben dem Inhalt der Inhaftierung ist, wenn man eine eTEP-Operation durchführt, das schwierigste... Normalerweise bedeutet das, dass der Defekt nicht wahnsinnig groß ist. Und wir glauben, dass beim Lösen der hinteren Scheide allein zwei Dinge: Erstens haben wir eine ausreichend große Tasche, um das Netz hineinzulegen und seinen Rectus zu messen. Es sind mindestens acht Zentimeter groß. Es gibt also genug Platz. Nummer zwei – da sind deine Epigastrike, da ist dein Fettpolster, ja. Fettpolster dort. Ja. Zweitens kommt die Faszie ohne TAR zusammen, weil dort nicht viel Spannung vorhanden ist. Und nochmal: Sein Defekt ist nicht wahnsinnig groß. Deshalb glaube ich, dass diese beiden Dinge wahr sind. Aber einer der einzigartigen Aspekte einer eTEP-Operation ist, dass manchmal der schwierigste Teil zu managen der Boden ist. Und wenn du einen Herniedefekt hast, den du nicht retten kannst, kann man einen Großteil des Sacks retten... Also, Katie, eine Pause. Ja. Das ist das Blutgefäß, das zum Epigastrus führt, das du hier hinten angebuzzt hast. Aber wenn du das ein bisschen nach unten drückst, wirst du sehen, dass es hier drüben ist. Drück nach unten, damit du sehen kannst. Siehst du es da hinten? Ja. Ich würde es irgendwo in der Ferne berühren, okay? Weil du sie aufteilen musst. Und dann geht das mit dir nach oben, okay? Denn all das Fett muss hoch. Es gibt einen dritten Zweig, der in diese Richtung geht, sozusagen. Ja, in Ordnung. Bring alles da oben in Gang. Ja, Alpha, du kannst die Epigastrik direkt dort sehen. Ja, summ, buzz, feg. Greif es da. Pinch burn das ganze Ding. Ja, okay. Es gibt noch einen weiteren Zweig von diesem Ding, der in diese Richtung geht. Guter Manöver. Gib ihm einen Buzz. Gib ihm einen Pick-Burn. Sehr schön, gut. Jetzt würde ich es einfach irgendwo wie dort aufteilen. So reißt es nicht. Okay, die Haupt-Drag-Epigastrike sind da hinten, genau da. Das ist ein Ast, der von der Hauptstraße abgeht. Okay, geh zurück. Schau, wie tief du unten bist. Du bist weiter dran, als du denkst, okay? Wenn du auf der kontralateralen Seite bist, schau mal hier. Wenn du die kontralaterale Seite machst, schau hier und du nimmst das ab. Ja. Du wirst den Rest deines Hosenbeins runterbekommen können, falls du das für deine schlechtere Deckung brauchst. Aber auch hier ist dein Herniedefekt ganz hier drüben. Ja. Damit du weißt, musst du keine Dissektion von Stiel bis Heck für einen zentralen Bauchdefekt machen. Okay? Ja. Schau dir also deinen Leistenbruch an. Da ist der Rand des Leistenbruchs. Und dann fragen: Wo ist meine schlechtere Abdeckung? Ich meine, da bist du ganz weit dran. Vielleicht hast du noch etwas mehr in der Mittellinie zu entfernen. Ja. Aber das kannst du von der anderen Seite machen. Nach oben? Ja, ich würde nach oben gehen. Aber bevor du das tust, zeig Alpha, wie weit diese hintere Scheide zurückgezogen ist. Also Alpha, wenn es nicht viele Hernieensäcke zu rekrutieren gibt, okay? Sobald du das von der Mittellinie abklemmst, schau, ist es irgendwie wieder zurückgeschleudert. Rechts. Jetzt macht man eine eTEP-Operation, man hat ein großes Loch im Boden, und wenn man zieht, bekommt man die hintere Schicht nicht zusammen, okay? Und das Schlimmste an einer eTEP oder einer Rives-Stoppa-Operation – einfach eine Retrorectus-Operation – ist, wenn der Boden unter Spannung steht. Ich würde einfach kopfüber gehen, Katie. Ja, das sind also die Nerven? Das sind die Nerven, ja. Da ist einer, da ist einer, da ist einer. Okay. Leichter robotisch zu sehen. Viel einfacher, ja, viel einfacher. Also mach ein bisschen Hosenbein. Schwimm im präperitonealen Raum. Geh nach vorne. Ja, hol die kleinen Gefäße, bevor sie brechen. Ist das der Grund, warum du wie eine TAR machen willst, um diese Anspannung abzubauen? Ja, also... Nochmals, das ist – der Leistenbruch dieses Mannes liegt an der Grenze von... Wir könnten es offen machen... Ja. Und es ist wahrscheinlich schneller zu öffnen und erfordert wahrscheinlich etwas weniger Sektion. Denn als Öffnung kannst du den ganzen Leistenbruchsack nehmen, ihn abziehen und als Teil deiner hinteren Schicht belassen. Wenn man also die Lücke an der Stelle des Hernies hat, kann man die Lücke füllen. Und es steht nicht unter Spannung, weil es ein lockerer Bruchsack ist, okay? Aber wenn du das robotisch machst, machst du wahrscheinlich eine TAR, weil du die Spannung lösen musst, was du nicht erreichen kannst, indem du den Herniensack herunterziehst, okay? Du musst also eine Entscheidung treffen. Will ich diesem Typen eine makabre Fähigkeit geben, eine Transversus-Entladung zu bekommen? Sie wissen schon, das Blutungsrisiko in der TAR-Ebene, das Risiko, dass wir versehentlich neurovaskuläre Bündel verletzen, weil wir es falsch machen. Oder willst du ihm die Risiken von... Und Katie, nur um es laut zu sagen: Das ist die Linea Alba, die in diese Richtung geht. Ja. Sei also vorsichtig, dass du das nicht in diese Richtung nimmst und die Linea Alba überquerst. Ich werde so untergehen? Ja, genau. Weißt du, oder macht man einfach einen offenen Retrorectus, dann muss er eine offene Operation haben. Mehr Schmerzen, mehr Unbehagen, höhere Wundkomplikationen, aber auch etwas schneller und weniger Dissektion, okay? Und hier gibt es keine richtige oder falsche Antwort. Wissen Sie, ich denke, in der Mitte wäre schön gewesen, wenn wir ein eTEP hätten machen können. Und ich bin sicher, dass da draußen jemand und vielleicht sogar jemand, der das Video sieht, das wir heute machen, sagen wird: "Ich hätte einfach ein eTEP bei dieser Person gemacht." Und ich würde sagen: Okay, total okay. Zum Beispiel könnte Dr. Sodomin später hereinkommen und sagen: "Ich hätte das einfach eTEP gemacht", okay? Und das ist, wissen Sie, wenn Sie verstehen, dass das Problem beim eTEP die Inhaltsinhaftierung ist, würde ich das nicht akzeptieren. Würde? Ich würde es nicht tun. Okay, das habe ich auch gedacht, aber es blutet, dann denke ich nur... Nimm einfach das kleine Ding, das blutet, und gib dir einen kleinen Stich. Ja, genau das kleinste Ding da, ja. Ja. Gut, okay. Ja, summ, buzz, feg. Ja, du wirst wahrscheinlich noch mehr davon aufheben müssen, wenn du das Ganze nach oben bringst. Ja. Wenn du daran denkst zu gehen... Bin ich...? Du bist... Komm hierher, damit ich die beste Richtung sehen kann? Ja. Ja. Ja, gute Manöver, gut. Ja, das gefällt mir. Also, Alpha, du kannst die Linea Alba genau dort sehen. Und hier befestigt die hintere Scheide an der Linea alba. Wenn sie zieht, kann man tatsächlich sehen, wie es sich dreht. Und worüber wir gesprochen haben, ist, dass wir nicht versehentlich in diese Richtung gehen wollen. Und dein Gehirn, du musst sicherstellen, dass du dem Rectus direkt nach oben folgst. Anfangs schauen wir es direkt hinein, aber jetzt sehen wir es eher nach oben. Und der Winkel: Du musst sicherstellen, dass du in diese Richtung gehst und nicht zurück zu dir selbst, okay? Wenn du diese Operation offen machst, ist es sehr einfach, dich neu zu orientieren. Denn wir halten alle inne und schauen gemeinsam in diese Richtung, und wir halten inne und schauen in diese Richtung, und dann alle halten wir inne und schauen nach unten. Aber hier sind wir immer aus der Mitte. Wir richten nur die Aussicht ein bisschen, okay? Es ist niemals eine wahre Sicht auf die Welt oder eine echte Tiefe. Also, nochmal, Katie, dein Ziel ist es, genug Überlappung zu haben, okay? Dein Ziel ist, dass du genug Platz hast, um deine Ports auf der anderen Seite zu bekommen, und genug Platz für eine TAR. Und ich würde sagen, Sie haben die meisten dieser Ziele erreicht. Wenn du während der Arbeit entscheidest, dass du mehr abnehmen musst, hast du immer die Möglichkeit, die Retrorektus-Dissektionsflap nach oben oder unten zu verlängern. Okay? Okay. Ich würde eine Bottom-up-TAR machen, weil du von dieser Seite aus arbeitest. Also geh ganz nach unten, und... Achte einfach auf den Darm unter dir. Lass mich kurz fahren. Ja, ich habe einfach keine großartige Aussicht. Nun, du bist doch immer noch 30, oder? Ich bin es. Du kannst auch 30 Meter runter gehen und sehen, was wie 30 runter aussieht. Unten kannst du auch eine Art Madrid-Manöver machen. Theoretisch könntest du, weil du unterhalb der Bogenlinie bist, hier das Peritoneum haben und die hintere Scheide sehen. Theoretisch könntest du einfach diese transversalis-Faszie nehmen, und ich meine, das ist wie ein Manöver im unteren Madrid. Du schneidest einfach geradeaus. Okay. Und dann gehst du nach oben, weil du schon ein gutes Peritoneum hast. Es ist also eigentlich egal, was zu diesem Zeitpunkt unter dir ist. Und er hat keine chirurgischen Schnitte in diesem Bereich. Ist das hier eine Arcuate-Linie? Du bist wahrscheinlich genau hier dran, ja. Genau hier? Okay. Auch hier wird er eine sehr gute Transversus Faszie haben. Und so, wo die hintere Scheide offiziell verschwindet und wo es nur die transversalis Fascia ist, ist bei jemand anderem vielleicht nicht so auffällig. Aber ich würde sagen, du suchst es irgendwo, irgendwo in diesem Bereich, okay? Ich meine, ich denke... Ich meine, das ist hier eindeutig transversalis. Man kann die schöne Aussicht auf die Epigastrika sehen. Also bist du wahrscheinlich dabei. Und wissen Sie, manchmal bekommt man einfach durch dieses Drücken das Gefühl, dass ich nichts seziere, aber man hat das Gefühl, dass ich wahrscheinlich lateral zum Rectus bin. Weißt du, und habe ich tatsächlich ein bisschen von der lateralen Dissektion gemacht? Ist er völlig gelähmt? Ist er völlig gelähmt? Oh ja. Laut meinem Monitor ja. Okay, danke. Und bevor ich das mache, möchte ich einfach einen Schritt zurückgehen und sicherstellen, dass keine Darmschleife direkt unter mir hängt. Und ich nicht, also sind wir wieder hier drin in Ordnung.

KAPITEL 6

Wir sind in einer kleinen Höhle, aber... Das ist also wahrscheinlich nur Transversalis-Dinge und dann Katie. Deshalb werde ich jetzt ein bisschen am Boden zupfen. Das Transversalis-Zeug. Da ist dein präperitonealer Raum, okay? Und wenn wir jetzt hier reingehen, trennen wir quasi Transversalis auf dem Boden von Preperi... Es tut mir leid, Transversalis oben, präperitoneal auf dem Boden. Ja. Und wenn du diese Zerlegung fortsetzt, wenn du zu dem Ort kommst, wo die eigentliche Bogenlinie ist, die Douglas-Linie, weißt du, irgendwo hier drin, wo deine Douglas-Linie beginnt, wirst du am Ende haben... Du wirst dann im Grunde die TAR machen. Nicht, weil du deinen Standort verändert hast, sondern weil sich die Faszie von vorne zu hinten verändert hat und du an der richtigen Stelle bist. Das sieht aus wie eine alte Abflussstelle oder so. Eine alte Backbordseite, eine alte Drainagestelle wie diese sieht aus wie eine chirurgische Narbe. Aber im Grunde setzen wir das einfach weiter nach oben. Und dann, ich meine, ich denke, von hier aus... Ich meine, ich denke, von hier nach oben ist das definitiv Faszien. Also, weißt du, war das ein alter Hafenstandort? Und das ist sozusagen der Anfang der Douglas-Linie. Wahrscheinlich so etwas in der Art. Solange ich es medial teile, wo wir es sehen, ist es definitiv anheftend. Wenn ich nach unten drücke, schaue ich tatsächlich hier draußen hinaus, wo das ansetzt. Und ich achte auch darauf, eine Bodenschicht zu haben, die ich nicht durchschneide. Wackel, wackel, summen, drücken, fegen. Alle Conrad Ballecer-Manöver. Ich versuche, Conrads Namen jedes Mal zu sagen, wenn ich eines dieser Journal of Medical Insight-Videos mache, weil ich von Ballecer Industries gesponsert werde. Ich bin wie ein NASCAR-Fahrer. Also, das ist wahrscheinlich ein bisschen mehr transversalis. Und du wirst da draußen sein. Okay, ich denke, du bist bereit, anzufangen. Nun, hier unten nochmal, entscheiden wir uns für ein bisschen mehr Division? Vielleicht können wir dort unten definitiv mehr machen, wenn wir das Gefühl haben, dass das Netz nicht sitzen wird oder wir einen Anschluss brauchen. Aber fürs Erste würde ich einfach weitermachen, weißt du? Ich würde einfach weiter nach oben gehen. Ich denke, du hast dort eine ziemlich gute Aussicht und ich würde es einfach aufarbeiten. Und irgendwann müssen wir herausfinden, wo wir medial zurückkurven werden. Denn wie gesagt, wir sind nicht so weit oben wie bei einem größeren Leistenbruch. Und deshalb kann dein Hockeyschläger-Manöver, um wieder medial zu sein, etwas niedriger ablaufen als sonst, okay? Mach zuerst die vordere Schicht. Ja, mach zuerst die vordere Schicht und schau dann, was du auf der hinteren Schicht bekommst, okay? Also Alpha, das verbindet... Die Bogenlinie verläuft etwas weiter seitlich. Und was sie tut, ist, dass sie ein Instrument einsetzt. Sie wackelt, um die Schichten zu trennen. Und dann schneidet sie im Grunde den Boden, okay? Zwei wichtige Dinge. Du musst auf den Boden schneiden. Wir schneiden nicht seitlich, sondern geradeaus. Und zweitens, es ist einfacher, das offen zu machen. Du kannst nicht verrückt hart zu dir ziehen. Katie, das ist ein gutes Beispiel. Nimm den Bissen. Ich will dir das zeigen. Also, siehst du die zweite Schicht? Siehst du, wie es da zwei Schichten gibt? Ja. Der Musculus transversus abdominis hat tatsächlich zwei Ansatzpunkte. Und während du diese Division machst, ist es durchaus möglich, dass du tatsächlich die einzelnen Einstichpunkte siehst. Entweder der Transversus und die hintere Lamelle des schrägen Muskels, richtig? Oder es ist einfach sowohl das vordere als auch das hintere Episusblatt des Transversus-Einsatzes. Ja, okay? Da willst du sein, ja. Auch hier ist es dein Ziel, weiter nach oben zu arbeiten. Geh nicht in diese Richtung. Ja. Das ist die hintere Lamelle der schrägen Lamelle. Und dann ist der Transversus unter dir. Du siehst also beide Einfügungspunkte hier als einzelne Schichten. Ja, feg, wie du da hinten diesen kleinen Sweep machst. Das ist großartig. Denk daran, wenn wir das öffnen, sage ich dir, du sollst seitlich gehen. Ja. Dann geht man lateral superior und bringt den Finger zurück. Dieses kleine Komm-her-Manöver, okay? Du machst dasselbe. Ich weiß, ich mag nur, nicht zurückgehen zu müssen, ist... Ich habe das Gefühl, wenn ich es offen mache, spüre ich, wie die Schichten auseinanderfallen, also weiß ich sicher, dass ich sie tatsächlich trenne. Ja. Und wenn ich das nicht habe, mache ich mir immer Sorgen, dass ich tatsächlich ein riesiges Loch in diese hintere Schicht mache, aber... Drück die gerade Seitenseite. Gerade seitlich, da hast du es. Okay, gut, ja. Okay, komm zurück, arbeite weiter. Zentriere dich auf den Bildschirm. Auch diese Zentrierung ist wichtig, damit wir wissen, dass wir nicht in eine andere Richtung gehen. Gib dem hier einen kleinen Schubs. Gib dem Zeug einen kleinen Push-up, damit du sehen kannst, wie weit du von der Halbmondlinie entfernt bist. Du bist ziemlich weit weg, okay. Ja, Sweep hinten. Ja, gut. Noch einmal: Nicht umherwandern. Weiter zielen... Ich versuche, auf mich zuzukommen. Ja. Ja, okay. Man will meistens einfach gerade nach oben zum Kopf gehen, aber das ist schwierig, weil man weiß, dass sich beim Sweepen von unten nach oben die Winkel ändern. Ja, Sweep hinten. Gut, ja. Steck deine Schere hinter dich und zeig es dir selbst. Mach das kleine Hakenmanöver. Ja, da hast du es. Du kannst sehen, was du schneiden willst, ja. Ich sehe diese Schicht. Ja. Schau ein bisschen mehr zum Kopf, ja. Ich glaube, ich will einfach so weiterkommen. Mach ich. Irgendwann, wenn du höher kommst, wirst du anfangen, Transversus-Muskelfasern zu sehen. Wenn du also anfängst, deine erste Schicht zu öffnen, die nur die Faszie ist, wird es Faszien, aber dann wird die zweite Schicht, die zuvor nur Faszien war, zu Muskeln werden. Muskel, ja. Mach weiter. Jetzt achte einfach auf deinen Blickwinkel. Wir wollen diesen Weg nicht gehen. Wir wollen immer weiter auf den Kopf zukommen. Du kannst den Transversus mitnehmen, wenn du willst, okay? Warum schaust du nicht nach vorne und siehst, was blutet, und lass es aufhören. Okay. Man möchte irgendwie in eine Richtung gehen, wie es aussieht, ja. Ich habe das Gefühl, dass das vielleicht Muskelfasern aufbaut. Vielleicht, falls ja, solltest du es dann in zwei Schichten machen können, okay? Wenn du also eine Ebene findest, dich hineinschiebst und die hintere Lamelle des schrägen Muskels bekommst, siehst du den darunterliegenden Muskel. Also Katie, leg deine Hand über die Transversalisfaszie hier. Stelle das Instrument darüber, drücke alles nach unten und drücke dann. Da ist deine Tasche. Ja, mach es. Drück, drück, ja. Alles klar, gut, mach weiter. Ich würde sagen, du näherst dich, das sieht aus wie das Hosenbein, das du oben abgenommen hast. Ja. Wenn das der Fall ist, musst du anfangen, über deine Ausstiegsstrategie nachzudenken. Ja, ich komme rüber. Aber ich würde folgen, weil wir nicht weit unten im Bauch sind, aber ich kann weiter nach oben gehen? Weil wir nicht minderwertig sind. Ja. Normalerweise hast du an dieser Stelle, wenn wir über das Kommen sprechen, schon eine Menge Muskeln abgenommen. Wir haben wirklich noch nicht viel Muskeln gesehen. Du wirst hier anfangen, Transversus zu sehen. Also wird dein Rand, weißt du, wo du mittlerweile kommst, wahrscheinlich ganz oben in deiner Dissektion sein, okay? Wieder einmal habe ich das Gefühl, das ist Muskelkraft. Das ist der Muskel, der sich zeigt, ja. Wieder beginnt es zu springen und du sagst: Oh, das ist, das ist Muskel. Ich meine, mindestens gibt es definitiv separate fasziale Einsätze, die ziemlich klar sind. Das ist die erste Schicht und dann die zweite Schicht dahinter. Ja, alles hinter sich räumen. Ich meine, das sind Transversus-Muskelfasern. Man sieht sie alle in diese Richtung kommen. Ja. Ja. Ja, gut. Ja, ich nehme es in zwei Schichten. Nimm zuerst deine vordere Faszie. Das ist jetzt die Muskelfaser selbst. Schau nach vorn, sieh nach, wohin du das Flugzeug fliegst. Schau nach vorn, schau hier rüber. Okay, also schau, ich denke, wenn du diesem Grat folgst, ja. Ich denke, du wirst das schaffen. Ich würde zuerst die vordere Faszie nehmen. Okay. Ja, das ist also die hintere Lamelle des internen Schrägmuskels, die auf dem Transversus lebt. Und darunter befindet sich der Transversus-Insertionspunkt und der Transversus-Muskel selbst. Geh zurück und hol dir jetzt deine zweite Schicht. Ja, du bist direkt am Rand. Man kann die Muskelfasern tatsächlich sehen. Ja. Ja. Man sieht, wie sich die Muskelfasern in eine Sehne verwandeln und sich an der hinteren Scheide festsetzen. Du machst also eine Freisetzung des sehnenartigen Teils des Transversus. Und so sollte es dadurch ein bisschen weniger blutig werden. Sei dir nur bewusst, dass das Peritoneum hier manchmal dünn ist. Auch hier scheint er im Allgemeinen ein sehr dickes Peritoneum zu haben, was für uns hilfreich ist. Ja, dann fang an zu fegen. Streck deine Hand raus. Drücken Sie nach unten, fegen Sie nach oben, ja. Sie sollten wirklich minimal sein. Das ist der Teil, in dem man normalerweise einfach einen Schwamm oder eine Erdnuss nimmt und einfach drückt. Diese kleinen Gefäße, die ausweichen, wirst du viel mehr sehen, weil du deine Augen hier unten hast, okay? Aber das sollte größtenteils... Ohne weitere chirurgische Schnitte hier sollte das größtenteils, wissen Sie, Drücken sein und Sie sollten an Ort und Stelle sein. Man sollte mit einigen, Sie wissen schon, mittelaggressiven Manövern und nicht viel Blutung oder Löcherrisiko haben. Okay, je näher du dich den Küstenmargen näherst, desto dünner wird es natürlich. Vielleicht nicht in ihm. Denn wie gesagt, er ist ein Typ mit robusten Gewebebereichen. Aber arbeite von oben unten und dann machst du im Grunde eine umgedrehte Bogenform. Also arbeite am Handlungsbogen. Das ist Transversus Faszie. Du fliegst da nur vom Flugzeug ab, verstehst du? Ja, genau das steht hier. Also, Alpha, was sind hier die Ziele? Wir haben schon eine ausreichend große Tasche für Mesh. Das haben wir wahrscheinlich einfach durch Retrorectus bekommen, oder? Was sind dann die restlichen Ziele? Warum gehen wir immer noch seitlich? Also willst du eine ausreichend große Tasche machen, damit ... Wenn du es zusammenbringst, könntest du... Wir haben bereits darüber gesprochen, dass wir wollen, dass der Boden, die hintere Schicht, nicht unter Spannung steht. Und ein Teil des Grundes, warum ich dachte, wir bräuchten – das hier ein bisschen verbrennen. Ja. Ein Grund, warum ich dachte, wir müssten hier überhaupt eine TAR machen, war, dass ich befürchtete, dass der Boden nur mit Retrorectus eng wird, okay? Und wir haben irgendwie gezeigt, dass es so aussah. Das brauchen wir auf jeden Fall, da stimme ich zu. Andere Dinge, über die man nachdenken sollte, sind, dass wir genug Platz auf der anderen Seite brauchen, um unsere Ports zu bekommen, oder? Rechts. Und dann natürlich überlegen und unterlegen, wir wollen sicherstellen, dass wir... Dass wir genug Platz haben, um das Netz darüber und darunter anzubringen. Seitlich haben wir hier genug Platz, um Netz zu bekommen. Rechts. Also arbeite ich einfach weiter. Ja, ich mag, was du machst, Katie. Ich würde einfach weiter schlechter arbeiten. Weißt du, das ist seitlich. Du steuerst also auf laterale Teile der Leistendissektion in diese Richtung zu. Deshalb würde ich es vielleicht von der Mitte aus angehen, wo man tatsächlich die Epigastrika sehen kann. Auch hier bist du immer noch seitlich, denn das ist hier deine Transversus-Schnittkante. Du bist also immer noch lateral zum Rectus. Also springst du von Flugzeug hinaus. Ist schon okay. Also, schau, das ist eine großartige Aussicht, Alpha. Das ist eine großartige Sicht auf die Themen, über die wir ständig sprechen. Das ist präperitoneal und das hier ist pretransversalis, und hier ist eine Ebene, die diese beiden verbindet. Und man sieht, dass das Flugzeug irgendwie zwei Dinge macht, okay? Beim TAR schneidest du nicht die Muskeln selbst ab, sondern herum, ähnlich wie die Sehne, wenn sie zusammenkommt? Es hängt ganz davon ab, wo genau du arbeitest. Wir konnten sehr medial bleiben, aber manchmal geht das nicht. Bei manchen Menschen ist das Transversus sehr, sehr medial. Warum machen wir nicht einfach die ganze Operation... Fang an, in diese Richtung zu gehen. Warum machen wir diese ganze Operation nicht als präperitoneale Operation? Warum nicht einfach das Peritoneum nehmen und herunterziehen, ohne sich Sorgen machen zu müssen, Retrorectus zu machen oder eine Transversus-Release zu machen? Es ist nicht dick genug, um das zu halten, es könnte das Peritoneum reißen, wenn man die Spannung zusammenzieht. Nun, das Peritoneum, wenn du eine große präperitoneale Tasche machst, steht sie normalerweise nicht unter Spannung, weil du so weit gehen kannst, wie du willst, oder? Aber du hast gesagt, ich glaube, du hast gesagt, es ist dünn. Es ist dünn und außerdem sehr klebrig. Es gibt Stellen beim Menschen, an denen das Peritoneum wirklich, wirklich feststeckt, und es ist schwer, diese zu trennen. Und das passiert hauptsächlich hinter den Rectusmuskeln, okay? Lateral, wo wir jetzt arbeiten, lateral zum Transversus, wo die Trans- zur Halbmondlinie abblättert, das löst sich ziemlich leicht ab. Und mittlerweile, in der Mitte der Menschen, wo viel präperitoneales Fett um den Nabelbecher herum ist, gibt es so eine sanduhrförmige Fettfläche in der Mitte des Menschen. Das ist das Falziformband, der Nabelschnabel und dann die Blasenklappe. Das ist auch sehr leicht zu verstehen. Ich habe dort einfach gesummt und gefegt. Ja. Ja. Gut. Ihr trennt euch irgendwie... Das ist dein Transversalis, den du nimmst, ja. Und jedes Mal, bevor ich zu weit unten war, bin ich zurückgegangen und habe gefragt, wo ich genau bin? Zum Beispiel neu ausrichten und auch fragen, ob ich hier draußen sein muss, um Mesh-, Port-Placement usw. zu machen, oder bin ich inzwischen weit genug gegangen? Ich bin immer noch 30 Punkte im Hintergrund. Ja, aber ich meine, wenn ich einen niedrigeren Port machen würde, dann kommt diese Hand hier ungefähr auf dieser Höhe rein. Deine Kamera wird ungefähr hier reinkommen. Du hast hier oben Platz für einen Vorteil, weißt du, vielleicht auch für einen Vorteil. Du solltest wahrscheinlich noch ein bisschen mehr machen, okay? Ja, ich würde das entfernen. Du könntest also diese Operation vor dem Peritoneal durchführen. Es gibt einen Chirurgen, der jetzt in Chicago bei Loyola ist – nein, nein an der North Shore. Sein Name ist Todd Hannaford und er ist wahrscheinlich die Nummer eins. Ist das schon eine Rippe, wenn du hochziehst? Nein, noch nicht. Nein, ich weiß nicht... Es ist das Transversus Wackeln, das ich sehe. Ja, ich dachte, du stößt eine Rippe an. Es ist einfach das Transversus-Springen. Er macht offene präperitoneale Operationen, okay? Anstatt TAR zu machen. Weißt du, wenn er nur eine große Tasche braucht, aber keine Spannungsabbau. Wie macht er das also? Nun, er geht in den Blasenlappen und ins Falciform-Band, dann windet er sich seitlich heraus und zieht alles zurück. Es ist immer einfacher, ein Flugzeug fortzusetzen, als es zu starten. Aber hier arbeiten wir irgendwie von dieser Seite aus der anderen Seite. Du könntest also das ganze Ding vor dem Peritoneal machen. Hier oben bin ich auch, wo ich mein Hosenbein fertig gemacht habe, oder? Ja. Denkst du, ich muss mehr gehen? Aber hier ist die Sache: Du bist präperitoneal bis hierher. Mach weiter, schau. Schau hierher. Jetzt ist alles präperitoneal. Ohne weitere Faszien zu lösen, kann man einfach präperitoneal bleiben. Du kannst mit der Veröffentlichung, die du gemacht hast, die ganze Tasche zu Boden bringen, ja. Ich würde noch mehr nehmen. Du hast einen freien Blickwinkel darauf. Sei einfach vorsichtig. Also hier oben, Alpha, wo sie gerade arbeitet, ist der Ort, an dem das Peritoneum eher an der Rückseite des Transversus haftet, und es wird hier oben bei vielen Menschen etwas dünn. Und manchmal wird das sehr, sehr dünn. Man sieht, dass es dort papierdünn ist. Und was du tun solltest, ist, wenn es wirklich dünn wird und du in diese Richtung weitergehen musst, während du anhältst und sagst: Ich nehme die Transversalis-Faszie und ziehe sie absichtlich mit nach unten, okay? Okay, du hast also gefragt, wo wir das Transversus geschnitten haben und warum? Manchmal kommt das Transversus hier oben sehr weit medial, manchmal sehr lateral. Wir wollen sie klar medial zur Halbmondlinie aufteilen, damit wir nichts verletzen. Wir möchten auch sicherstellen, dass der Boden beim Teilen nicht so dünn oder so dünn ist Steckt fest, dass wir nicht so leicht eine Tasche machen können. Und zuletzt... Mach es öfter. Es gibt ein Schiff, das in diese Richtung gelaufen ist. Nur ein kleines ensiformes Gefäß. Kleiner Ensiform. Da ist ein... Das Zwerchfell wird ebenfalls eingesetzt, und so... Ja, ich blute immer noch. Ja. Ja, genau so. Das Zwerchfell wird bei einigen Patienten unterhalb des Xiphoid-Niveaus am Transversus eingesetzt. Wenn du also deinen Transversus-Schnitt sehr hoch machst, teilst du beim Nähern an die Brustwand das Zwerchfell vielleicht tatsächlich und merkst es nicht einmal. Du schneidest Muskeln ab. Es sieht so aus, als würdest du dich ganz gut machen. Und dann, aber eigentlich schneidest du den falschen Muskel. Es muss über dir sein, denn es läuft runter. Es wird hier oben irgendwo sein. Es ist genau dort. Benutze einfach die Rückseite deiner Schere, um es zu stoppen. Super. Wir bleiben wahrscheinlich eine Minute hier drüben. Nun, ja, ich meine, ich würde hier wahrscheinlich noch etwas mehr fegen. Ich glaube, ich bin auf Rippen. Das muss ein Witz sein, ja. Wer ist derzeit geschrubbt? Ich kann nichts sehen. Tara. Hey Tara, kannst du mir einen Gefallen tun? Kannst du zum linken Brustkorb des Patienten gehen und uns einfach so einen Fingerdruck auf die Rippen geben, weißt du, so etwas wie die Mitte der Rippe. Ein Finger, direkt unter der linken Rippe. Okay, ich glaube, du bist da. Ja, also denke ich zurück so... Gut, weißt du, du kannst also ein bisschen weiter seitlich gehen, wenn du willst. Und was ich tun würde, ist, dass wir irgendwann auch weit zurückgehen und auf den Boden schauen wollen, richtig? Weil wir sehen wollen, ob das alles... Wie locker ist das? Wie wird es sein, wenn wir schließen? Es sieht so aus, als läge das hier auf dem Boden. Wahrscheinlich ist es am Brustkorb ein bisschen angespannt. Aber es sieht so aus, als wäre deine hintere Schicht ziemlich locker am Boden dort. Ja. Ja, du bist zu sanft. Ich habe das Gefühl, ich bin es nicht. Also ist hier unter dir ein Darm. Du hast also definitiv die Schicht auf dem Boden liegen. Also bleib weiter minderwertig. Ja, zieh es medial, feg es seitlich. Da hast du es. Gut, das ist großartig. Gut, arbeite weiter minderwertig. Ziehen, fegen, das gefällt mir. Man sieht die verschiedenen Fettschichten. Diese Schicht geht nach oben. Diese Schicht kommt herunter. Da hast du es. Da willst du sein, gut, ja. Ja, gut, arbeite weiter schlechter. Da hast du es. Da ist dein Flugzeug. Kehren Sie es, ja, ich mag es. Wunderbar. Ja, gut. Schau dir die Tasche an, die du hast, gut. Du steuerst auf den Leistenkanal zu, ja. Ja, das ist in Ordnung. Okay, dann komm zurück und schau nach. Nummer eins: Nimm deinen Boden und zieh. Das sieht ziemlich locker aus. Ja. Okay, es kann hier und hier noch ein bisschen festgebunden sein, aber du weißt auch, dass bei der Gegenseiten-Dissektion das abgebaut wird, okay? Oh, das sieht sehr schön aus, Katie. Sehr schön. Also, Alpha, du kannst diese kleinen Fibrillen hier sehen? Ich hab's dir gesagt. Man sieht Flugzeuge, die man normalerweise nicht sieht. Das ist die Transversalis-Faszie da, okay? Ein Teil des Grundes, warum es schön ist, sie herunterzubringen, ist, dass sie robuster ist. Man bekommt eine zweite Schicht auf dem Boden. Aber man kann es auch tatsächlich mit dem Muskel interdigitieren, oder? Man kann tatsächlich sehen, wie sie sich in den Musculus transversus abdominis einfließt. Das bedeutet, dass man zwar robuster ist, wenn man in diese Ebene kommt, weil man eine zweite Schicht nach unten bringt, aber auch etwas blutiger, weil sie sich mit dem Muskel vermischt und es einfach viel schwieriger ist, herunterzukommen. Nicht viel, aber gerade genug, dass es nervig ist, okay? Wir springen also nur ein bisschen über das Flugzeug. Ich nehme gerade die Transversalis-Faszie mit runter, um hier ein bisschen mehr Abstand zu bekommen. Das ist wahrscheinlich die wahre Arcuate-Linie hier. Nicht jedermanns Arcuate Line ist schwarz-weiß. Bei manchen Menschen trennen sich die Schichten. Manche Elemente gehen also vorne vor andere. Das war wahrscheinlich das letzte Stück, denn darunter ist ziemlich eindeutig nur die transversalis Fascia, okay? Deshalb wollte ich das festhalten, damit dieser untere Abschnitt, dein Netz, hier sehr gut sitzt. Und wieder gibt es hier ein paar kleine Transversus Unsinn, die wir jetzt nehmen können. Wir hatten dort einen guten Blick auf die Epigastrik. Wir lassen das alles stehen. Ich denke, dein Mesh wird hier gut sitzen. Wir machen heute keinen Leistenbruch, weil er keine Leistenleistenhernie oder Beschwerden hat. Aber von der kontralateralen Seite müssen Sie sich jetzt keine Sorgen mehr machen, wissen Sie, Sie werden von der kontralateralen Seite nicht hier runterkommen können. Aber von dort werden Sie diese Richtung bekommen können. Und wenn dir das alles im Weg steht, kannst du das ohne große Herausforderungen erreichen, okay? Also, dann setzen wir unsere Ports auf der anderen Seite ein. Und dann sollten wir auch sagen: Warum wirft du nicht eine Rolle hinein, dann können wir unser Mesh messen, vorausgesetzt, du machst hier eine Spiegelbild-Dissektion, okay? Du machst zuerst den oberen Port, den linken oberen.

KAPITEL 7

Das ist also durch den Rectus. Ich will, dass du ein bisschen weiter seitlich bist. Ja. Und noch einmal: Bleib hoch, nah an der Rippe. Ja, das ist ein großartiger Platz. Viel Drehen, ein bisschen Schieben. Ja, das ist ein großartiger Platz. Du bist an einem wunderbaren Ort dort. Das wird in Ordnung sein, ja. Also immer noch die 20 von Exparel. 20 Exparel. Und 90 Grad Kochsalzlösung. Lass uns insgesamt 100 machen. 20 und 80. Wenn der Exparel verwechselt ist, gib Katie die ersten 50 davon. Und Katie, ich würde einfach eine Zwei- oder Dreipunktspritze machen. Versuche einfach, seitlich zu deinen Trokaren dort drüben zu bleiben. Ich meine, du bekommst definitiv über 30 drin. Im Moment sind es mindestens 37. Wir können eventuell etwas überanalysieren. Sie wird mindestens 30 Meter breit sein. Das sind 15 bis da. Ich schneide links-rechts noch ein bisschen mehr zu, um es näher an, weißt du, zu erreichen, es wird etwa 40 mal 30, so ungefähr. Und auch hier haben wir immer die Möglichkeit, zu überanalysieren, wenn wir wollen. Wenn wir sagen: Oh, es ist ein bisschen zu groß, nur Hundepaddel oben, Hundepaddel unten, passt es. Okay, Tara, du kannst mir die Arme rausnehmen. Ja. Kamera raus. Wir legen auf der anderen Seite an. Wir müssen den Ausleger drehen, okay? Okay.

KAPITEL 8

[Kein Dialog.]

KAPITEL 9

Zusammenfassung der ersten Hälfte des Falls. Was denkst du, was du gut gemacht hast? Was denkst du, hätte besser laufen können? Ich weiß es nicht. Sie weiß es nicht. Hier für ein paar Farbkommentare, Alpha, was denkst du, lief gut? Alles. Alles. Willst du, dass ich hier schneide? Katie, was ich tun würde, in welche Richtung schaust du? Schaust du nach oben? Ich habe es nochmal versucht, durchzuschneiden, aber ich sehe einfach keine Muskeln. Und ich sehe es auf der Außenseite. Ich weiß, dass es wahrscheinlich richtig ist. Es ist einfach so dick. Ja, in Ordnung. Was ich also machen würde, ist, einfach zu deiner Mittellinie zu gehen und mir den Mittellinienbruchdefekt zu zeigen. Willst du, dass ich es dir nochmal hier zeige? Ja. Also, auf dieser Seite, das ist die Seite, von der du nähen wirst, richtig? Du musst also keine große Lippe lassen. Wenn du hier buzzt und es springt, würde ich es einfach dort öffnen, okay? Das ist alles Peritoneum, das wird tatsächlich hochgezogen. Siehst du es? Ja. Und sobald du drin bist, steck einfach eine Hand rein. Das könnte einfach das Peritoneum sein, das du nimmst. Du bist vielleicht noch nicht retrorectus. Ich glaube nicht, dass du es bist. Ich glaube, du musst etwas tiefer gehen, um den Musculus rectus zu zeigen. Ja, genau. Gut, schieb deine Hände rein, geh zum Kopf. Du kannst es größer machen. Das ist nur präperitoneal, aber es ist in Ordnung. Nimm dein Peritoneum runter und dann die Faszie runter. Da hast du es. Jetzt bist du retrorectus. Und jetzt denk mal darüber nach, das wird sich so ausrichten. Du versuchst nur, deine Flugzeuge zu verbinden. Also schau nach oben, zeig dir, wohin du gehst. Ja, all das Fett kann mit runterkommen. Das ist alles präperitoneales Fett. Irgendwann wird dein Rectus aber in diese Richtung gehen. Ja, jetzt wird es so laufen, Katie. Ich meine, deine hintere Schicht wird im Grunde gerade nach oben gehen. Du fährst in Fahrt, weißt du, du wirst geradeaus auf den Kopf zusteuern. Ich würde nicht noch mehr präperitoneal werden. Ich würde einfach die hintere Scheide dort nehmen, ja. Ja. Da ist es, ja. Nimm zuerst dein Fett runter. Führe deine präperitoneale Dissektion durch. Du weißt, dass da einige ensiforme Gefäße drin sein werden. Das ist deine Chance, einen Blick auf das Ding zu werfen, das blutete und das du auf der anderen Seite schrecklich sehen konntest, und sicherzustellen... Ich hab's schon. Du hast es schon verstanden, okay. Ja, ich hab's. Also schwimm weiter kopfgerichtet. Ja, das ist ein Gefäß, töte es. Also geh auf präperitoneal. Ja, hier machst du, weißt du, wir waren schon 37. Du lässt nur deine Vorgesetzten überlappen. Und in der Mittellinie ist es frei und einfach, weil es einfach präperitoneal ist. Also, was die Naht angeht, brauchen wir zwei sechs-Zoll-2-0 V-Locklocken und eine, vielleicht zwei, Nummer-eins-Stratafixe. Und ich glaube, das ist ein 18-Zoll-Spul, der in meinen Wagen kommt, okay? Ja. Im Moment brauchen wir nicht... Oh, wir brauchen zwei 2-0 Prolenes auf sechs Zoll geschnitten. Nicht Prolene. Vicryl. Vicryl, danke. Wie gesagt, ich kenne die Namen der Nähte nicht. Ich weiß, sie haben Namen, aber... Und dann habe ich kurz innegehalten und gefragt: Weißt du, bist du ein Spiegelbild? Wie hoch ist dein anderes? Ja, es ist genau hier. Rechts? Also bist du, weil du früh in das TAR-Flugzeug gesprungen bist... Ja. Die Dissektion der hinteren Scheide hat aufgehört, weißt du. So hast du eine Tasche, in der du ein Netz legen kannst, ohne dass die obere hintere Scheide gelöst wird. Und das ist in Ordnung. Ja, arbeite dich nach unten. Hast du dir zufällig die Leber angesehen? Nein, ich verstehe nicht, dieser hier war es nicht. Da ist die Gallenblase. Sieht gut aus für mich. Alles klar. Ich würde also das Peritoneum hier nehmen, und dann wird dein Peritoneum quer durch die Mitte verbunden, richtig? Ja. Und dann habe ich das Peritoneum nach unten gelassen. Du machst hier ein wenig präperitoneale Dissektion. Man sieht, dass dies am ursprünglichen Schnitt beteiligt war. Diese Narben sind nicht normal. Dort hat er keinen Leistenbruch bekommen. Dort hatte er keinen Hernie, aber jemand war unten. Ich würde das hier runterbringen und dann ist deine hintere Scheide bereit zum Schaukeln, okay? Denk daran, dass du hier irgendwo genau dieses durchquerende Blutgefäß haben wirst. Ja, es ist tatsächlich genau da. Ich glaube – ich glaube, es gehört genau dorthin. Es ist immer da. Ja, lass deine andere Hand helfen, halte die Schicht fest, irgendwas. Da hast du es. Dieser Typ hat eine wahnsinnig dicke hintere Schicht. Es ist so dick. Es ist erstaunlich. Man fragt sich, wie man einen Leistenbruch bekommen kann, oder? Ja. Ja, das wird präperitoneales Fett und eine gewisse Menge potenziell transversalis-Faszie zusammenhalten, je tiefer du kommst, okay? Das ist hier alles transversalis fascia. Aber ich meine, weißt du, ich würde es runterlassen. Das wird sich klären. Ich meine, deine Mittellinie alba ist hier oben und es gibt null Diastase. Seine Rektusmuskeln sind mehr oder weniger in Position. Die Blase liegt auf dem Boden, sollte aber wirklich nicht hier festsitzen. Es sollte wirklich nichts Besorgniserregendes geben. Ja, das ist deine Linea alba. Schneid es nicht. Ja, alles klar, nimm diese. Das sind deine unteren Hosenbeine. Es ist jetzt nur noch transversales Zeug. Ja, das ist dein fast Hosenbein. Ja, das ist in den echten präperitonealen Raum dort. Ja. Ja, schön, okay, gut. Und frag dich nochmal: Wie weit unten muss ich eigentlich hier sein, um das zu tun, was ich tun soll? Und die Antwort ist, weißt du, wahrscheinlich ungefähr da, wo wir stehen, okay? Weißt du, du kannst deine Symmetrie sehen, geh zurück, du siehst deine Symmetrie hier, weil du das runtergenommen hast, ich würde einfach dieses kleine Ding nehmen, ja. Gut, pass auf das Gefäß hinten auf. Ja, okay, das sieht gut aus. Gut, gut, gut. Ja, und du bist dort eindeutig unterhalb der Bogenlinie. Jetzt weißt du, wenn du dein TAR machst, wo dein Endpunkt irgendwo da drin sein wird, okay? Alles klar, geh seitlich. Finde eine Halbmondlinie. Da sind Äste von Epigastrik drin. Ist deine Kamera schmutzig? Für mich sieht es ein bisschen schmutzig aus. Könnten wir... Bei mir ist es nicht, aber ich sehe es auch. Lass uns eine Kamera-Reinigung machen. Also, das ist der untere Port dort. Tara, kannst du auf diese Seite kommen? Ja. Und einfach den unteren Anschluss greifen und ihn bis zur Decke drücken. Schieb es in den Himmel. Kippe es einfach nach oben. Andere hoch. Kipp es. Ja, kipp es, ja, ja, ja. Da hast du es. Das ging tatsächlich durch den Rectus. Das ist in Ordnung, das spielt keine Rolle. Tara, wackel es zurück. Parken Sie genau dort. Lass es gut sein. Ja. Du wirst das TAR machen müssen, glaube ich, bevor du das tun kannst... Glaube ich. Ich denke schon. Vielleicht nicht, es ist in Ordnung. Weißt du, besorg deine ganze Tasche. Ja. Schön. Lass deine Hand für dieses Kleine runter und zieh es dann zurück. Zieh es zurück, ja. Hand in den Himmel. Zieh zurück, jetzt lass es tief. Ja, beide kamen durch den Rectus. Er hat sehr breite Rektusmuskeln. Schau, wie weit wir seitlich sind. Du bist fast am Horizont. Ein Teil davon ist eine Kombination. Er hat breite Rectusmuskeln und außerdem ist er insufflatiert und er insufflatiert komisch, weil er diesen riesigen Leistenbruchsack hat, weißt du? Ja. Der Defekt ist nicht groß, er enthält viel Inhalt, daher sind diese Muskeln wahrscheinlich etwas weiter lateral verlaufen, einfach weil er in einer ungewöhnlichen Konfiguration insufflatiert. Ja, okay. Du musst dort in der Nähe einer halbmondaren Linie sein. Das sieht nach Nervosität aus. Geh... Dieser Port ist so: Bin ich genau an der Schwelle zu diesem Port? Es ist in Ordnung. Aber das ist lateral zum Rectus. Wir wissen es, weil wir durch mehr als eine Muskelschicht gegangen sind, glaube ich. Ist es das? Ich glaube nicht, dass es das ist. Vielleicht auch nicht. Ich glaube, es ist immer noch da draußen. Ja, vielleicht auch nicht. Ist das der Port dort? Ja. Tara, nimm den oberen Port dort. Beweg es in den Himmel, ja. Wackel es zurück. Wackel, wackel, wackel. Wackel damit. Perfekt. Lass es fallen. Lass es einfach fallen. Also zieh es tatsächlich noch etwas mehr zurück. Ja, und dann absichtlich fallen lassen, absichtlich nach unten drücken, ja. Nun, das war dumm. Hol es, lass es aufhören. Versuche, nicht an den Mut zu greifen. Ja, geh etwas tiefer drauf. Ja, okay, in Ordnung. Okay, das ist alles, was ich will. Ja. Okay, dann mach deine Tasche auf. Geh nach Hause, du musst das Zeug dort holen. In Ordnung, Tara, du kannst alle Ports freilassen. Wir sollten in Ordnung sein. Könntest du ihn bitte wieder lähmen? Danke. Das ist wahrscheinlich ziemlich hoch, Katie. Ich denke schon, ich denke, ich kann jetzt mit TAR anfangen. Okay.

KAPITEL 10

Da ist also Muskelkraft. Also denke ich nochmal, wenn du hier mit deinem TAR anfängst. Hier? Hier? Genau hier. Also wackeln Sie einfach, um das Peritoneum von der hinteren Scheide zu trennen. Wackel, um sich zu trennen. Und dann ein kleiner Bissen. Und dann denkt daran, dass es hier zwei Ebenen geben sollte. Es sollte... Nun, ich meine, es sollte mehrere Ebenen geben. Es sollte eine hintere Lamelle des schrägen Flügels sein, dann transversalis, dann transversalis, dann Peritoneum. Also wissen Sie, Sie versuchen, zwei bis drei dieser vier Flugzeuge zu nehmen. Fang also einfach mit einer Ebene nach der anderen an und gehst in diese Richtung. Ja. Ja. Sieht so aus, als wolltest du dort sein. Ja, verbinde ihn. Ja, mach es. Ja, lass die Dinger stehen. Versuche also, hier auf der medialen Seite zu bleiben. Ja. Er bekommt eine Lähmung, oder? Ja. Danke. Wer ist jetzt da oben? Hier ist Chris. Hey, Chris. Was passiert? Wie geht's dir? Pfirsich. Ich habe dich nicht reinkommen sehen. Natürlich bewegen wir uns hier weiter. Wir sind bei der zweiten Hälfte der Sektion, aber wir haben wahrscheinlich, keine Ahnung, zwei Stunden? Aber wir kommen ziemlich schnell voran. Ich meine, für eine robotische Hernienreparatur. Ich werde dich nicht anlügen. Ja. Sehr gut, mach weiter. Mir gefällt, was du machst. Unter dir wird ein Loch sein, weil dort dein Port hindurchgegangen ist. Ja. Ja, arbeite einfach drumherum, ignoriere es. Mach es nicht größer. Das ist der Transversus. Man sieht die Fasern, ja. Ja, fokussiere dich auf den Bildschirm. Ja, da ist deine erste Schicht. Nimm einfach weiter deine erste Schicht. Komm einfach ganz runter. Leg den Muskel frei. Ja, mach weiter. Du wirst ein Loch haben. Wir wissen, wo der Typ durchkommt. Behalte das also im Hinterkopf. Das Erste, was zu tun ist. Was ist das? Werde ich online anfangen, es durchgehen? Ich würde, ich meine, du hast schon ein Loch in einigen Schichten. Ich würde einfach direkt darauf zugehen, weißt du? Ja. Ja, ich mag diese Spannung nicht. Schau nach vorne und überlege ungefähr, wohin du gehen möchtest. Ich habe das Gefühl, du hast noch ein bisschen Dreck in der Retrorectus-Ebene zu bekommen. Es zwingt dich irgendwie mehr medial, als du vielleicht sein möchtest. Also nimm etwas davon vorsichtig ab, bis du eine halbmondartige Linie findest. Ja, fegen. Okay, in Ordnung. So kannst du etwas weiter seitlich bleiben. Ja, du kannst etwas weiter seitlich bleiben. Buzz es. Okay. Also würde ich es dort hinten schneiden, okay? Also sozusagen neu starten. Mach nicht so weiter. Ich würde dein TAR sofort neu starten. Ja. Ja. Da hast du es. Ja, das ist ein schöner Blick um die Ecke. Nimm es ab. Dort hast du eine kleine Klappe, um die beiden Löcher zu schließen. Ja, Pause. Geh nicht weiter in diese Richtung. Du musst jetzt hier entlang. Ja. Das ist deine Halbmondlinie. Ja. Du bist wieder dabei. Diese Bewegungen bringen wirklich nichts. Welche Bewegungen? Wenn du nach unten drückst, ist es nur ein Dehnen und dann kommt es zurück. Wenn du das machen willst, würde ich meine andere Hand ins Flugzeug legen, nach unten drücken und dann nach oben drücken. Schieb das weg. Einfach wegschieben. Eine Hand nach unten, die Bauchwand nach oben drücken und dann nach hinten arbeiten, dann so nach hinten arbeiten. Ja, da hast du es. Du kannst das nehmen. Ja, gut. Geh zurück und schau nach vorne, um zu sehen, in welche Richtung du gehst. Schau, wohin du musst. Lass mich hier ein paar Minuten spielen. Wir haben Vicryl, wir haben den V-Loc. Vicryl, V-Loc, Stratafix. Kein Abfluss? Ich glaube nicht, dass wir einen Abfluss brauchen. Er bat um einen Abfluss. Ich glaube nicht, dass wir einen Abfluss brauchen. Ich erinnere mich, er hat das gesagt. Aber er... Er neigt zu Seromen. Ja, aber er würde einen Sub-Q-Drain wollen. Weißt du, was ich meine? Ja. Kein Retrorectus-Drain. Also, mal sehen, Katie. Also Dinge. Bist du hier so weit seitlich, wie du sein musst? Und ist das das, was dich irgendwie ausbremst? Ich denke, die Antwort ist vielleicht. Das Zeug ist Unsinn, das in die hintere Scheide geht, mit dem kleinen Ast, der zum Haupt-Drag-Epigastrik führt. Also mit guter Spannung medial. Das epigastrische Fettpolster steigt auf. All das geht nach oben. Okay. Gut, also beginnt deine Bogenlinie irgendwo wie hier, weißt du? Als wäre da eine Schicht. Das ist für mich die Trennlinie. Das ist die Linie von Douglas. Also denke ich... Ich meine, du bist nur wenige Augenblicke davon entfernt, dort zu sein. Das war wahrscheinlich nur, ich hätte dich ein bisschen mehr machen lassen sollen, aber das habe ich nicht getan. Aber jetzt, wo du hier unten bist, kannst du hier durchbrechen und theoretisch einen Bottom-up-Ansatz starten. Das ist eine ziemliche transversalis Fascia, die er dort hat. Okay. Er war einfach extra festgefahren. Ich meine, er hatte hier im linken unteren Quadranten vorher eine Krankheit, weißt du? Vielleicht war es einfach irgendwie daran hängengeblieben. Ich meine, das geht immer noch nicht so auseinander, wie es auf der anderen Seite der Fall war. Also würde ich diesen Teil für etwas später aufheben. Weißt du, das wird irgendwann herunterkommen. Du kannst hier präperitoneal oder pretransversalis bleiben. Wenn du an deine Mesh-Überlappung denkst, ist sie selbst von deinem Port aus riesig. Also würde ich einfach seitlich gehen. Das liegt schon auf dem Boden, weißt du. Es liegt schon auf dem Boden. Weißt du, wenn wir ziehen, ist es ein bisschen eng. Du wirst also zum Horizont gehen wollen, aber ich würde dort zum Horizont gehen, ganz bis zum Horizont gehen, und dann würde ich dich einfach wieder nach oben arbeiten. Ein paar Löcher zu reparieren. Dein TAR ist im Grunde fertig. Okay. Ich meine, du hast ganz oben im Bauch angefangen und hast deinen ähnlichen Madrid-Manöver oben gemacht, ja? Ja, ich war mir nicht sicher, ob wir dort unten noch mehr machen mussten. Ich kann es einfach nicht sehen... Nun, nein, ich meine, unten bin ich durch die Bogenlinie gekommen. Also weißt du, du musst breiter gehen und präperitoneal bleiben, aber du musst nicht mehr machen... Es sollte keine formelle myofasziale Entlastung mehr geben. Ich meine, wenn man ein bisschen von der transversalis-Faszie dort unten rekrutieren müsste, könnte man das auf jeden Fall. Aber... Wenn du Katie drückst, leg eine Hand in diese Richtung und eine Hand direkt darüber und drück dann. Ja. Aber vielleicht wäre es näher am Arc? Ja. Da hast du es. Ja, das sieht gut aus. Ich mache mir auch Sorgen, dass ich mit meiner Schere in den Muskel nähte. Wechselst du manchmal die Schere oder benutzt du einfach immer die Schere? Ich benutze einfach die Schere. Ich meine, hol dir das kleine Bluter, während du es ansiehst. Ich meine, da ist nichts Wichtiges. Meistens, wenn ich presse, Katie, drehe ich die Schere beim Pressen. Deshalb drücke ich nicht mit der Scherenspitze. Ich drücke mit dem Handrücken. Ja. Hier springst du von der Prätranssalis zum formellen Präperitoneal, okay? Ja, das ist dein Flugzeugspringen. Ja, es ist sehr dünn unter dir, jetzt nur noch das Peritoneum. Ja, du kannst diese Dinger formell abschneiden. Ja, in Ordnung. Ja, hol die auch, während du sie dir anschaust. Und wie immer habe ich dann einen Rückschritt gemacht und gefragt: Bin ich weit genug? Bin ich am Horizont? Du bist weit am Horizont, okay? Ja, und wenn du hierher kommst, fragst du dich irgendwann und fragst: Bin ich ein Spiegelbild meiner anderen Seite? Weißt du, bin ich über den Rippen oft genug präperitoneal geworden? Ja, rekrutiere etwas transversalis Fascia, gut. Ja, ich würde einfach ganz zurückblicken und fragen: Bin ich ein Spiegelbild? Ich habe das Gefühl, das muss runter. Ja, ich meine, ja, ja. Ich meine, das ist nur etwas präperitoneales Fett. Es sollte einfach nach unten fegen, plus/minus ein paar kleine ensiforme Gefäße. Ich glaube, du bist ziemlich weit oben. Ich denke, du bist im Grunde ein Spiegelbild der anderen Seite. Du hast da ein Loch über der Leber zum Schließen. Du hast hier zwei Löcher zum Schließen und ein kleineres Loch unten. Ich würde einfach dein, weißt du, du bist ganz bis zum Horizont arbeiten. Ich würde das einfach weiter in Richtung der Myopektinalöffnung arbeiten, okay? Das ist großartig. Ja, großer Schub, drück den ganzen Weg, gut. Ich meine, das ist ASIS, auf das ich da drüben stoße. Gut, bis zum Horizont, ja. Ja, das könnte Inguinal-Content sein. Und denk auch kurz darüber nach, wo die Epigastrike hier sind, bevor du... Ich denke, du bist wahrscheinlich lateral zu ihnen, aber du machst jetzt den lateralen Teil einer leistenalen Dissektion, wenn du die ASIS triffst, richtig? Das wird also eher der mediale Teil der leistenalen Dissektion sein und dann... Nun, ich meine, nochmal, um es zu einem Spiegelbild zu machen, ja. Aber das ist wirklich der einzige Grund, es zu spiegeln. Ich würde das Buzz machen, bevor es blutet, ja. Das ist nur ein kleiner Ast, der zum Epigastrikum führt. Und weißt du, du musst nicht viel formeller sein. Das war die Epigastrike. Ist das epigastrisch? Ja. Es ist ein Zweig davon, genau da. Ich habe versucht, es ein bisschen mehr anzuheben. Es ist da. Es ist nur so, dass du einen schlechten Winkel darauf hast. Du bist hier seitlich, ich meine, offensichtlich. Ja. Also nochmal: Kommen Sie zurück und fragen: Wo stehe ich in Bezug auf den Leistenbruch? Muss ich hier sein? Weißt du, was soll ich notieren, und so weiter? Deine Epigastrik ist direkt da. Musst du runter? Das ist epigastrisch hier. Okay. Ja. Okay. Gut. Ich denke, du bist noch weit weg vom Horizont. Schau einfach auf deinen Hintern. Stelle sicher, dass du unten so verbunden bist, wie du es magst. Stellt sicher, dass eure Mittellinie wieder zur Mittellinie zusammenkommt. Sieht so aus. Das ist mittlere Linie hier drüben. Ja, genau hier. Ja, das sind also deine Hosenbeine. Okay, ich denke, du hast hier genug Platz, um dein Netz zu bekommen. Es sieht so aus, als würde es ziemlich gleichmäßig liegen. Wir überprüften den oberen Bereich, wir überprüften den unteren Bereich, bis zum Horizont auf beiden Seiten. Okay, Tara, du kannst ruhig die zwei Vicryls einbauen, um anzufangen, und du kannst einen dieser Ports hier als Standort nutzen, okay?

KAPITEL 11

Das ist der mittlere Hafen. Wenn sie mit diesen fertig ist, Tara, gibst du ihr zwei 2-0 V-Locs und wir nehmen diese beiden raus. Wir machen zwei Nadeln rein, zwei Nadeln raus, okay? Ihr könnt anfangen, ein paar Dinge zu öffnen. Wenn der Kleber nicht geöffnet ist, kannst du 20 Tisseel-Fibrin-Dichtmittel öffnen. Würdest du auch ein 30x30 Bard Soft Mesh öffnen? Eines davon ist irgendwie unter der Klappe, daher frage ich mich, ob ich einfach das da so machen kann. Und dann ist da noch dieser hier oben. Ja, du kannst das oben wieder flicken, wenn du möchtest, ja. Oder ob ich die Löcher tatsächlich schließe. Ich würde die Löcher schließen und diese Patch nutzen, um die Stützpfeiler zu unterstützen. Also steck einfach deine Stiche ein und fliege dann. Ja, da hast du es. Das reicht. Und dann einen medialen Biss machen. Einfach das Ding wie ein Pledge-Ding runterwerfen. Ja, ich mag die Verwendung der Nadel so. Weißt du, das ist eine Standard-Halock-Laparoskopkrawatte, die hier auch sehr gut funktioniert. Also, für diejenigen von euch... Ich mache es nicht immer gern, weil ich das Gefühl habe, ich könnte etwas abbrechen, aber... Ich meine, mir ist klar, dass wir nicht mehr viele laparoskopische Nähte binden. So habe ich das Binden von Randy gelernt. Man nimmt das mit der linken Hand und richtet es auf das Instrument, weil es zwei Dinge tut. Zum einen kannst du die Nadel und das Instrument aufeinander richten, was sonst schwer wäre. Und zweitens, weil die Nadel dort an der Feder der Naht befestigt ist. Nur nicht an die Leber greifen. Weil die Nadel am Swag von der, am Strain auf der... Da die Naht an der Nadel am Swag befestigt ist, hast du ein wenig Fähigkeit, die Naht im freien Raum zu bewegen. Er wird nicht herumflattern. Es ist an etwas Starrem befestigt, sodass man es dort ziemlich leicht manipulieren kann. Also binde es fest. Hast du den unteren bekommen? Schon der unterste? Ja. Okay. Da waren die drei von den Häfen, und dann einer neben diesem mittleren Hafen. Außer du hast noch andere gesehen. Ich glaube nicht. Bevor Sie diese wieder ausgeben, heben wir die Klappe ein letztes Mal hoch und schauen uns das an. Okay, das sieht gut aus. Die sind geschlossen. Und dann war da ein kleiner Kerl hier unten, den wir geschlossen haben. Ich mag es. Tara, lass uns zwei rein, zwei raus, okay?

KAPITEL 12

Also, was wir noch zu erledigen haben. Den Boden schließen, die Decke schließen, Netz und Kleber auftragen. Wir müssen auch die andere Seite TAP-blockieren, okay? Oh, du kannst es liegen lassen. Jemand wird Markierungsnähte am Netz anbringen. Okay. Ich werde einfach die oberen und unteren Ränder markieren. Okay. Ich hatte solche Angst, das Peritoneum zu zerreißen. Wenn du das Peritoneum am medialen Rand sehen kannst, nimm nicht nur das Fett. Zieh die Kante hoch, zeig dir das Peritoneum. Da hinten ist das Peritoneum. Hol dir einen guten Biss Bauchfell, gut. Und das ist alles, was du brauchst, ja. Tara, dieses Nummer eins Stratafix muss vielleicht ein bisschen gefahren werden, um in den Backbord zu kommen, okay? Das Ziel ist hier, all diese Teile so zu schließen, dass keine Lücken oder Löcher entstehen. Wir versuchen, zu verhindern, dass der Darm das Netz berührt, und wir sorgen auch dafür, dass der Darm nicht in intraparietale Defekte stecken bleibt, wie sie bei Lücken und Löchern auftreten, und Defekte könnten sich in der hinteren Schicht befinden. Es gibt also definitiv Leute, die ihre hinteren Hüllenlöcher nicht von den kontralateralen Öffnungen schließen. Wenn es eindeutig nicht funktionieren würde, würden die Leute das niemals tun. Deshalb denke ich meistens, dass es kein Problem gibt, wenn man sie nicht schließt. Es dauerte ganze 10 Minuten und zwei Vicryl-Nähte, um sie zu schließen. Und aus meiner Sicht lohnt es sich wahrscheinlich, das zu tun, um in der unmittelbaren postoperativen Phase keine Probleme zu bekommen.

KAPITEL 13

Okay, ich schrubbe mich wieder ein, damit ich dir helfen kann, die Decke runterzuschieben, damit wir das schön zusammenziehen können, okay? Das ist doch der obere Teil des Defekts, oder? Ja. Ich würde ganz unten gehen. Warum? Es ist einfach einfacher, von unten zu nähen, das ist alles. Ich würde es einfach nach vorne ziehen, okay. Diesmal nähen wir oben nach unten. Ja. Also übernähe deine Tab. Wenn wir hier fertig sind, gib ihr eine Kamerareinigung. Lass uns die Kamera rein und herausnehmen und dann den Druck so anpassen, dass die Ports drin sind. Wenn wir ihn mit reduziertem Druck rausnehmen, wird er rückwärts rausfahren, dann ist der Port raus und dann sind wir alle traurig. Alles klar, der Druck liegt bei acht. Kann ich einen Monitor haben, den ich sehen kann? Ja, das ist perfekt, danke. Also, bei diesem ersten würde ich einfach ein gutes... Mal sehen, ob ich das alles herunterrollen kann. Warte, was ist da oben? Ja, kannst du da diesen kleinen Bissen von dem Zeug abbekommen? So ungefähr in der Mittellinie. Schnapp dir einfach das Zeug da, ja. Gut, nimm den Bissen. Super, gefällt mir, gut. Ja, und dann mach deinen Beinahe-Biss auf die Faszie. Ja, alles klar, lauf ein bisschen rein, um deine Erschlaffung loszuwerden. Das meiste davon dreht sich darum, die Naht zu managen. Ja, mein am wenigsten geliebtes Thema. Perfekt, das reicht, du bist gut. Wenn wir zu den größeren Teilen der Hernie kommen, werden wir mehrere Bisse in den Sack nehmen. Weit, mittler, nah, okay? Also, auf Wiedersehen an die Faszie zum Anfang. Ja, das ist in Ordnung. Ich würde das einfach nehmen. Das ist gut. Ja, komm durch, nimm es. Ich versuche jetzt, dir etwas vom Sack zu geben. Ich muss erst meine Nadel holen. Okay. Das ist gut. Ich werde jedes Mal meine Hand aus dem Weg nehmen. Ja, gut. Das ist gut, nimm das. Und ich werde diese weit entfernte Seite so nach unten zu dir drücken. Du musst es dir holen. Ja, so macht man das. Ja, und ich bin aus dem Weg. Sehr schön. Ja, ich mag es sehr, gut. Alles klar, und dann hol die Faszie. Schau, wo dein letzter Biss... Ignoriere die Deckenstiche. Schau, wo dein Biss ist, ja, ja, wunderschön. Ja, das gefällt mir sehr. Das war gut. Alles klar, also ja, ich würde mir das Ding da holen. Das ist in Ordnung. Das ist gut, ja. Das ist ziemlich weit. Das wird irgendwie, oh... Das ist eher mittelmäßig. Ja, meine Finger sind irgendwie aus dem Weg. So ungefähr. Wenn ich jaule, bin ich es. Gut, das ist großartig. Alles klar, gut. Und dann werde ich das für dich herunterdrücken. Da oben ist etwas, schnapp es dir. Ja, das ist ein guter Biss. Ja, nimm es. Gut, dann hol dir deine Faszie, das gefällt mir. Katie, halte die Nadel das nächste Mal weiter zurück. Okay. Ziehen, ziehen, bewegen. Mittler, siehst du die Band? Ja. Hol dir dieses dicke Band. Komm jetzt noch ein bisschen weiter. Nimm deine Faszie und führe die Naht durch. Wenn du weiter vorne fest ziehst, wird es lockerer. Gut, ich lasse los. Wir werden versuchen müssen, etwas voraus zu arbeiten. Wir wollen ein bisschen weniger lateral gehen. Das ist ziemlich gutes Decken-Material, ja. Das ist die nahe Seite. Ich halte durch, bis du den Slack machst, und dann gehe ich dir wieder aus dem Weg. Weißt du, du rutschst voran, was mir gefällt. Der Sack ist größer als der Faszialdefekt, daher wollen wir vor uns selbst imbricieren. Lass uns vielleicht einen doppelten Biss machen. Das ist die Decke, also hol dir das. Lass uns hier zwei Bissen nehmen. Also einen Bissen machen. Versuchen wir, einen Bissen noch weiter zu mir zu machen. Ich werde ein bisschen nachziehen. Deine Decke bleibt jetzt größtenteils unten. Du hast hier genug Spannung, um das zu tun, was du tun musst. Ja, Faszien. Du kannst es in zwei Teilen machen, weißt du, bleib dort. Ich wollte gerade sagen, ich lasse dich ein bisschen doppelt dippen. Du bist gut. Ich wollte das hier separat nehmen, weil ich das Gefühl habe, ich möchte irgendwie... Das ist in Ordnung. Einige seitliche Sachen. Ja. Und dann... Mein letzter... Das ist in Ordnung. Und dann werde ich pressen. Dann schiebe ich das jetzt auf dich, so wie ich es bisher gemacht habe. Schau mal kurz auf die Nadel. Ja, das ist wirklich das, was du willst. Zieh das, ja. Ja, das ist großartig. Ja, du schaffst das. Du kannst noch einen Bissen nehmen. Nimm deine Nadel wieder, weißt du. Ja. Ist es nicht, ich behalte das fest. Es sollte nirgendwo hingehen. Ja, okay. Ja. Ja, ich mag es sehr. Hol deine Faszie. Ich lasse los. Wunderbar, sieht aus wie eine Maschine, oder? Ich mag es, Katie. Schöner Biss an der Faszie. Ich werde versuchen, aus dieser Ecke zu schaufeln. Ja. Zu geben als... Ich glaube, ich will das bekommen. Ja, das ist tief in dieser Ecke, ja. Du weißt, meine Hand ist wahrscheinlich im Weg, aber so ist es. Solange meine Hand nicht im Weg ist, ist das entscheidend. Ich werde versuchen, dir jetzt ein bisschen von der Decke zu geben. Ja. Ja, gut. Alles klar. Ich werde versuchen – das ist die linke untere Ecke dieses Sacks, den ich in dich schieben will. Ja, genau das ist das, ja. Halte es fest und schau dann, ob du nicht über dir greifen kannst. Achte einfach auf deine Nadel, während du auf den Boden zielst. Wenn du einen Reset brauchst, solltest du auch in Ordnung sein. Ich habe das Gefühl, ich sollte es können... Guter Manöver, gefällt mir, ja. Mit dem Sack...? Wir sind definitiv fertig mit vier Bissen, okay? Erinnerst du dich, als wir es zum ersten Mal gemacht haben, ist dein allererster Biss rübergegangen. Ja. Und bekam einen Bissen vom mittleren Teil. Wir könnten das Gleiche machen, aber das einfach einbringen. Wir können den Druck auch etwas senken, wenn Sie es brauchen. Okay, der Druck ist bei fünf. Ich werde versuchen, die Obergrenze ein bisschen zu dir zu verschieben. Ich versuche nur, etwas von der Spannung zu nehmen, weil du den Sack schließt. Mach noch ein paar Bissen und lass es dann wieder laufen, okay? Wahrscheinlich musst du noch einen Biss am unteren Ende nehmen, dann kannst du es wieder ausführen. Vielleicht noch einen ganz unten. Ja. Gut, das ist deine gegenüberliegende Seite. Ja, das ist die nahe Seite. Gut, okay. Dann würde ich das ganz straff ziehen. Wir können deinen Druck wieder auf acht erhöhen, sobald du sicher bist, dass er fest ist, und du kannst ihn einfach wieder ausführen, okay? Irgendetwas ist... Ich bin's. Ich versuche, den Sack zusammenzuklappen, aber nicht die Bauchwand zu zerquetschen, und ich schaffe es eigentlich nicht, also... Ich kann nichts sehen, ich habe keinen Arbeitsplatz. Ja. Ich sehe nichts. Nun, der Druck zeigt aus irgendeinem Grund immer noch sechs an. Nun, das ist es definitiv nicht. Nein, ich weiß, dass es das nicht ist. Gas ist noch angebracht. Das ist offen, das ist offen. Das ist geschlossen, das ist geschlossen. Gib dir eine Sekunde, Katie. Tu nichts. Lass es einfach gut sein. Noch nicht, sie ist fast bereit. Du bist gut, Katie, mach weiter. Ja, das ist großartig. Druck zurück auf acht, bitte. Okay. Musst du da für mich ein Mesh haben? Musst du für mich nähen? Du steckst einen Finger auf das Netz dort. Du kannst einen langen Schwanz lassen, damit wir ihn drinnen finden können. Lasst uns den Druck wieder auf 15 erhöhen. Ich komme durch den mittleren Port. Hier. Da hast du es. Wie sieht unser Druck dort drüben? 15? Ja. Ich muss das Netz rollen. Ich werde die Gasinsuflation auf den mittleren Anschluss rechts ändern.

KAPITEL 14

Okay, kommst du ganz oben? Ich komme in den oberen Port und ziele auf die Füße. Schieb deine Hände hoch und raus, sodass wir vom entferntesten Rand rollen. Weißt du, was ich meine? Kneif beide dort. Mit dem Mesh herumzukommen. Oh, du kannst dich da an den Rand festhalten. Das ist dort die freie Kante des Netzes. Ja. Ich lasse los. Ja. Also richte dich oben unten in die Mitte, okay? Stell es genau in die Mitte. Wir wollen schauen, da ist meine Szene. Das ist meine Szene. Richtig, aber wir wollen schauen, wir wollen sicherstellen, dass das ganz so tief wie möglich versteckt ist. Wo ist deine Mittellinie? Genau da. Und es sollte eine Masche in der Mittellinie geben. Gut, ich halte das fest. Da ist dein Stich in der Mitte. Rollt einfach ab. Los, okay. Rollt die gegenüberliegende Seite aus. Ja, ja. Wie ein Teppich, einfach ausrollen. Ja, roll mich nicht aus. Auf dieser Seite von dir. Gut, okay, gut. Ja, achte darauf, dass die obere Kante so eingesteckt ist, wie du es möchtest. Und das fällt aus. Sieht dort ziemlich gut aus, ja. Achte auf deine Mittellinie. Es ist ziemlich mittelmäßig. Alles klar, gut. Geh zurück nach unten, stelle sicher, dass wir ihn nicht zu weit bewegt haben. Beweg das ein bisschen. Ja, ja, ich stimme zu. Ich würde das beim Lesen noch etwas weiter ausrollen. Ich weiß, das geht ein bisschen über die Grenze. Stimme zu. Lass das einfach ausrollen und verstauen. Es bleibt, ich bekomme es nur ein bisschen fest. Es sollte bleiben. Alles klar, gut. Wir können die Ruherunde machen. Wenn du aber festhältst, halte einfach den Boden fest. Ja. Halt einfach durch. Okay, ich komme nicht ganz ran, ich muss den Port ein bisschen reinschieben. Deshalb müssen wir es wahrscheinlich ein wenig verschieben. Willst du, dass ich ihn zu...? Aber es ist in Ordnung. Du bist größtenteils dabei.

KAPITEL 15

Wir docken ab, bringen den Roboter aus dem Weg und können dann überall portieren, wo wir wollen, okay? Okay, wir können das hier rausholen.

KAPITEL 16

Wir müssen es nicht viel verschieben, Ben. Es ist nicht weit von einer Mittellinie entfernt. Und offensichtlich, wenn wir das entleeren, sieht es tatsächlich ziemlich gut aus. Wir hatten es nur nicht so weit entfaltet, wie wir es gebraucht hätten, okay? Wir haben ziemlich gut gemessen. Die Anschlüsse sind alle abgedeckt. Das bist du, wo bin ich? Das bin ich dort. Sind also die Ports abgedeckt? Ja, ja, ja, ja. Wir haben ein bisschen mehr Sektion in dieser oberen Ecke gemacht als auf der anderen Seite. Das ist die Mittellinie hoch. Also schauen wir uns das von der anderen Seite an. Ja. Komm nicht hoch, Eric. Können wir bitte den Druck senken? Lass uns auf 10 gehen. Danke. Ja, du bist gut. Lass mich hier die Kamera sehen. Geh zu deinem unteren Port. Wir werden uns hocharbeiten. Ich nehme eine Kugel oder einen anderen Greifer. Jeder Greifer ist in Ordnung. Gut. Das ist die Mittellinie. Genau da wollen wir es haben. Okay, gib Ben etwas Kleber. Frei, angeschlossen an den sekundären Anschluss. Der sekundäre Port ist in einer Schleife. Haben wir jemanden am Pedal? Ja, seid ihr bereit? Alles klar, drück ruhig das Gaspedal. Ja. Wie viel Kleber haben wir insgesamt? 20. Also nur dieses eine. Ja. Du hast zehn. Das sind insgesamt zehn. Es ist fünf und fünf. Und wir wechseln einfach die Seiten und ich gehe von hier drüben weiter. Ja, gut, mach weiter. Oh nein, ich habe die Kamera besprüht. Es ist in Ordnung. Okay, mach eine Kamera sauber. Wir nehmen den nächsten Kleber. Stell die Kamera auf deine Seite, damit du sehen kannst. Lass eine Kamera sauber machen. Ich nehme eine Kugel. Alles klar, bitte aufs Gaspedal treten. Ja. Ja. Schön. Okay. Du kannst dort bleiben. Sie können auf dieser Seite bleiben. Du musst das überhaupt nicht bewegen. Setzen Sie diese Ports zurück. Wer hat das Gaspedal? Mach es. Sieht ziemlich gut aus. Okay.

KAPITEL 17

Lass das Gas langsam raus. Benzin ab. Wir brauchen etwas Monocryl-Naht für das Team und dann etwas Dermabond, okay? Wir brauchen am Ende einen Ordner und dann kann Foley rauskommen. Auch die Nasen- oder Orogastrische Sonde kann herauskommen. Ich bin mir nicht sicher, wie hoch seine Schmerztoleranz ist. Wir werden sehen, wie er sich schlägt. Ich würde ihm im Voraus Freigaben geben und dann weitermachen. Es ist gut, das man ziemlich früh in der Praxis machen sollte, weißt du. Wenn du abspringen musstest, weil die Verwachsungen schlecht sind, ist es allein ein offener Retrorektusus mit einer Menge Hernieen-Rest. Wenn du die Faszie nicht zusammengebaut hast oder dir Sorgen um die riesige Größe des Sacks gemacht hast, machst du es robotisch. Man öffnet am Ende, debridelt all das, schließt hauptsächlich die Fassade und installiert ein großes Mesh. Wenn du dir Sorgen gemacht hättest, dass die Leber reinkommt, wäre es völlig in Ordnung gewesen, sie auf der gegenüberliegenden Seite zu bekommen. Ich mache fast immer zuerst den rechten Zugriff. Auch hier habe ich sie in den letzten, schätze ich, Jahrzehnten gelernt. Wenn du ein Robo-PPHR machst, dockst du dann an der Seite des Stomas an oder dockst du weg vom Stoma und machst zuerst die Stomaseite? Es kommt darauf an, ob du es machst, weil es nur ein Parastomal oder eine Mittellinie gibt. Okay. Parastomal allein docke ich kontralateral an das Stoma an, dann mache ich normalerweise eine präperitoneale Dissektion, überquere die Mittellinie präperitoneal, dann springe ich retrorectus und mache dann den TAR. Und ich mache das, weil ich das Netz möchte, selbst wenn kein Hernie in der Mittellinie vorhanden ist, braucht man mediale Überlappung. Das ist der einfachste Weg, es zu bekommen, ohne zum Beispiel eine TARM oder Ähnliches oder einen fTAR zu machen. Wenn du bilaterale TARs machst, docke ich trotzdem gegenüber dem Stoma an, weil es eine Mittellinienkomponente gibt. Mach zuerst die Stoma-Seite. Wenn du dann deine drei Anschlüsse auf dieser Seite anbringst, müssen sie um das Stoma herum sein. Also musst du diese Seite abbauen. Man muss den Darm lateralisieren, an die Bauchwand nähen, den Fasziendefekt schließen und dann die Ports auf der gegenüberliegenden Seite einbauen. Dann mach das andere TAR und schließe dann die Decke. Theoretisch könntest du, wenn du nichts davon machen wolltest oder die hinteren Schichten nicht schließen oder irgendetwas machen wolltest, bis du beide Seiten gemacht hast, dreifach andocken. Ich bin sicher, das wäre nervig. Wenn du die hintere Schicht wirklich nicht geschlossen hast oder dachtest, du müsstest das andere TAR vor Beginn machen, dann könntest du das machen. Ich entscheide mich meist dafür, sie roboterhaft zu machen, wenn es eine ipsilaterale Dissektion ist und ich nur eine TAR auf einer Seite machen muss.

KAPITEL 18

Der Großteil dieser Operation verlief nach Plan. Wie Sie bei unserem ersten Porteintritt gesehen haben, noch bevor wir das Peritoneum durchquert hatten, war seine Leber niedrig genug und auch eine Fettleber, von der wir radiographisch wussten, dass wir ein sehr leichtes oberflächliches Problem im Zusammenhang mit einer Verletzung von Glissons Kapsel hatten. Als wir unseren zweiten Port hatten, war die Blutung größtenteils gestoppt. Das passiert gelegentlich, und ich habe nach der Operation mit dem Patienten darüber gesprochen, also weiß er Bescheid. Wir hätten einfach auf der linken Seite andocken können, wenn wir gewollt hätten, um dieses Problem zu vermeiden. Aber auch hier treten leichte Verletzungen am Zugang zur Bauchhöhle auf. Sie müssen sofort erkannt und gemanagt werden, so wie Sie gesehen haben. Er hatte tatsächlich Inhaftierungsinhalte. Es war hauptsächlich das Omentalfett, das in der Hernie steckte. Der Darm war zum Glück unten. Und hätten wir das als völlig extraperitoneale Operation machen können, als eTEP, Retrorectus oder eTEP TAR? Ja, wahrscheinlich. Es wäre wahrscheinlich sicher gewesen, aber wir konnten es aus einer intraabdominalen Position machen. Während des Eingriffs wurde viel darüber diskutiert, wie viel man zersezieren sollte, wie man den Boden schließen kann, damit er nicht unter Spannung steht und wir keine Gefahr einer Zerstörung der hinteren Scheide laufen. Und einige zusätzliche Gespräche darüber, die ersten Hafenstandorte auf der Etage zu schließen, um sicherzustellen, dass keine Inhalte nach der Operation eingesperrt werden. Ansonsten lief alles nach Plan, und ich denke, verfahrensmäßig sahst du, dass der Großteil dieser Schritte von meinen Kollegen Katie und Ben durchgeführt wurde, die während der Operation bei mir waren. Dieses Video wurde Ende Juli aufgenommen, daher sind das Fellows, die so gut wie bereit sind, ihren Abschluss zu machen und unabhängig zu arbeiten. Du hast gesehen, dass die Hilfe, die sie für die Operation brauchten, wirklich minimal war und die meiste Zeit ich am Krankenbett war, die Assistenz am Bett gemacht habe.